Anticuerpos contra LDL-ox y síndrome coronario agudo

Resúmenes

FUNDAMENTO: A oxidação da lipoproteína de baixa densidade (LDL-ox) induz à formação de epítopos imunogênicos na molécula. A presença de autoanticorpos contra a LDL-ox tem sido demonstrada no soro de pacientes com doença arterial coronariana (DAC). Contudo, o papel desses autoanticorpos na fisiopatologia das síndromes coronarianas agudas (SCA) e o seu significado clínico permanecem indefinidos. OBJETIVO: Avaliar a associação entre autoanticorpos contra a LDL-ox e SCA. MÉTODOS: Os títulos de imunoglobulina G autoanticorpos contra a LDL-ox por cobre (antiLDL-ox) e contra o peptídeo sintético D derivado da apolipoproteína B (antipeptD) foram determinados por ensaio imunoenzimático (ELISA) em 90 pacientes, nas primeiras 12h de SCA (casos) e em 90 pacientes com DAC crônica (controles). RESULTADOS: Os resultados mostraram que os títulos de antiLDL-ox foram significativamente mais elevados (p = 0,017) nos casos (0,40 ± 0,22), do que nos controles (0,33 ± 0,23). Por outro lado, os títulos de antipeptD foram significativamente menores (p < 0,01) nos casos (0,28 ± 0,23) do que nos controles (0,45 ± 0,30). A diferença dos títulos de ambos anticorpos entre os dois grupos estudados foi independente de idade, sexo, hipertensão arterial, diabete melito, dislipidemia, índice de massa corporal, tabagismo, perfil lipídico, uso de estatinas e história familiar de DAC. CONCLUSÃO: Os resultados mostraram que os títulos de antiLDL-ox foram significativamente mais elevados nos pacientes com síndrome coronariana aguda quando comparados aos pacientes com doença arterial coronariana e podem estar associados à instabilidade da placa aterosclerótica.

Lipoproteínas LDL; anticorpos; síndrome coronariana aguda

BACKGROUND: The oxidation of low-density lipoprotein (oxLDL) induces the formation of immunogenic epitopes in molecules. The presence of autoantibodies against oxLDL has been demonstrated in the serum of patients with coronary artery disease (CAD). However, the role of these autoantibodies in the pathophysiology of acute coronary syndromes (ACS) and their clinical significance remain undefined. OBJECTIVE: To evaluate the association between antibodies against oxLDL and ACS. METHODS: Titers of IgG autoantibodies against oxLDL by copper (anti-oxLDL) and anti-D synthetic peptide derived from apolipoprotein B (antipeptD) were determined by Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) in 90 patients, in the first 12 hours of ACS (cases) and in 90 patients with chronic CAD (controls). RESULTS: The results showed that the titers of anti-oxLDL were significantly higher (p = 0.017) in cases (0.40 ± 0.22) than in controls (0.33 ± 0.23). On the other hand, the titers of antipeptD were significantly lower (p < 0.01) in cases (0.28 ± 0.23) than in controls (0.45 ± 0.30). The difference in the titers of both antibodies between the two groups was independent of age, sex, hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, body mass index, smoking, lipid profile, statin use and family history of CAD. CONCLUSION: The results showed that the titers of anti-oxLDL were significantly higher in patients with acute coronary syndrome as compared to patients with coronary artery disease and may be associated with atherosclerotic plaque instability.

Lipoproteins, LDL; autoantibodies; acute coronary syndrome

ARTÍCULO ORIGINAL

Anticuerpos contra LDL-ox y síndrome coronario agudo

Ana Maria Brito Medeiros^I; Carlos Alberto von Mühlen^I; Magnus Ake Gidlund^II; Rodrigo Bodanese^I; Maria G. V. Gottlieb^I; Luiz C. Bodanese^I

^IFaculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RS

^IIUniversidade de São Paulo - USP, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondencia}

RESUMEN

FUNDAMENTO: La oxidación de la lipoproteína de baja densidad (LDL-ox) induce a la formación de epítopos inmunogénicos en la molécula. La presencia de autoanticuerpos contra la LDL-ox ha sido demostrada en el suero de pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC). No obstante eso, el papel de esos autoanticuerpos en la fisiopatología de los síndromes coronarios agudos (SCA) y su significado clínico permanecen indefinidos.

OBJETIVO: Evaluar la asociación entre autoanticuerpos contra la LDL-ox y SCA.

MÉTODOS: Los títulos de inmunoglobulina G autoanticuerpos contra la LDL-ox por cobre (antiLDL-ox) y contra el péptido sintético D derivado de la apolipoproteína B (antipeptD) fueron determinados por ensayo inmunoenzimático (ELISA) en 90 pacientes, en las primeras 12h de SCA (casos) y en 90 pacientes con EAC crónica (controles).

RESULTADOS: Los resultados mostraron que los títulos de antiLDL-ox fueron significativamente más elevados (p =0,017) en los casos (0,40 ± 0,22), que en los controles (0,33 ± 0,23). Por otro lado, los títulos de antipeptD fueron significativamente menores (p < 0,01) en los casos (0,28 ± 0,23) que en los controles (0,45 ± 0,30). La diferencia de los títulos de ambos anticuerpos entre los dos grupos estudiados fue independiente de edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, índice de masa corporal, tabaquismo, perfil lipídico, uso de estatinas e historia familiar de EAC.

CONCLUSIÓN: Los resultados mostraron que los títulos de antiLDL-ox fueron significativamente más elevados en los pacientes con síndrome coronario agudo cuando fueron comparados a los pacientes con enfermedad arterial coronaria y pueden estar asociados a inestabilidad de la placa aterosclerótica.

Palabras clave: Lipoproteínas LDL, anticuerpos, síndrome coronario agudo.

Introducción

La lipoproteína de baja densidad (LDL) es la principal partícula transportadora de colesterol del plasma humano. La LDL posee un núcleo lipofílico formado de ésteres de colesterol y triglicéridos y una superficie polar constituida por colesterol no esterificado y fosfolípidos. Los fosfolípidos están envueltos por la apolipoproteína B-100 (apoB). La molécula de LDL contiene también antioxidantes liposolubles, como vitamina E, α y β caroteno, ubiquinol, entre otros¹. Mientras, bajo condiciones de stress oxidativo las partículas de LDL, que contienen ácidos grasos poliinsaturados (PUFA), son fácilmente oxidadas y, consecuentemente, la apoB es modificada a través de la oxidación lipídica².

Debido a sus propiedades pro-inflamatorias y pro-aterogénicas, la lipoproteína de baja densidad oxidada (LDL-ox) es un marcador de riesgo para las enfermedades cardiovasculares (ECV), pudiendo ocurrir su acción en el espacio subendotelial^3,4. Aunque atractivas, evidencias relevantes de que la hipótesis de que la LDL-ox contribuye a la aterosclerosis humana permanecen todavía no definitivamente establecidas, mereciendo nuevos estudios bien delineados, que puedan establecer su contribución en la fisiopatología de la aterosclerosis⁵.

Algunas evidencias sugieren que autoanticuerpos IgG para la LDL-ox están asociados con propiedades pro-aterogénicas y autoanticuerpos IgM para la LDL-ox desempeñan un papel ateroprotector⁶. La clase IgM, que reconoce epítopos específicos para la oxidación, puede estar envuelta en la captación y desintoxicación de lípidos oxidados pro-inflamatorios³. De este modo, los autoanticuerpos IgG e IgM pueden tener acciones antagónicas.

Estudios recientes mostraron que pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), incluyendo infarto agudo de miocardio (IAM) y angina inestable (AI), presentan niveles más elevados de antiLDL-ox que pacientes con angina estable (AE) y controles (p < 0,05)⁷. Otros estudios cuestionan la efectiva contribución de los antiLDL-ox en la aterogénesis, no habiendo sido observadas diferencias significativas entre los títulos de estos anticuerpos en controles normales y en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) crónica o aguda⁸.

Dentro de ese contexto, el objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre autoanticuerpos contra la LDL-ox y SCA.

Métodos

Se realizó un estudio transversal controlado, en el cual fueron incluidos individuos de ambos sexos, con más de 40 años de edad, con diagnóstico de EAC, aguda o crónica, atendidos en el Hospital São Lucas de la PUCRS, de manera consecutiva, en el período de mar/2001-dec/2003.

También fueron incluidos pacientes con cuadro clínico de SCA sin supradesnivel persistente del segmento ST (SCASSST). El diagnóstico de SCASSST fue definido así: dos episodios de angina pectoris, o un episodio de angina pectoris en reposo, con más de 20 minutos de duración en las 24 horas precedentes a la hospitalización; sin supradesnivelamiento encima de 0,05 mV persistente del segmento ST; presencia o no de elevación de marcadores séricos de necrosis miocárdica o microembolización (creatina quinasa con fracción de MB encima de 20 U/l y/o troponina I encima de 0,05 mg/ml). El cuadro clínico en el momento de la internación hospitalaria fue estratificado según la clasificación de Braunwald⁹. El grupo control fue constituido por pacientes con EAC establecida, asintomáticos o con angina pectoris estable clase I, según la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society¹⁰.

Fueron definidos como pacientes inelegibles aquellos que presentaron: presencia de bloqueo completo de rama izquierda; supradesnivel encima de 0,05 mV del segmento ST en el ECG de reposo, cirugía hace menos de tres meses, incluyendo cirugía de revascularización miocárdica; angioplastía coronaria percutánea hace menos de tres meses; neoplasias; disturbios hematológicos e inmunológicos conocidos; enfermedades del tejido conjuntivo o inflamatorias asociadas a la elevación de marcadores séricos. Se excluyeron, aún, pacientes en uso de medicación inmunosupresora, enfermedades inmunológicamente activas, neoplasias, SIDA, enfermedades de la tiroides y enfermedades gastrointestinales debilitantes e individuos que se negaron a firmar el término de consentimiento libre y aclarado.

Variables clínicas de interés

Sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), hipertensión arterial (HA), diabetes mellitus (DM), dislipidemia, exposición crónica al tabaco (tabaquismo activo), historia familiar de EAC, uso de estatinas y dosaje sérico de la proteína-C-reactiva ultra-sensible(PCR-us).

El IMC fue calculado por la fórmula: peso, en quilogramos, dividido por la altura al cuadrado, en metros. Fue considerado obeso el individuo con índice > 30 kg/m². Se consideró portador de HA al paciente con diagnóstico previo y/o en uso de fármacos antihipertensivos. Se consideró portador de DM al paciente con diagnóstico previo y/o en uso de terapia hipoglucemiante (dietética, insulinoterapia o en tratamiento con fármacos hipoglucemiantes orales). Se consideró portador de dislipidemia al paciente con diagnóstico previo de alteraciones del perfil lipídico sérico y/o en uso de fármacos hipolipemiantes.

Los tabaquistas fueron estratificados en: fumantes activos, aquellos individuos con hábito de fumar actual y que habían fumado en el último año; ex-fumantes, los individuos que habían abandonado el hábito de fumar hace más de un año; y no fumantes.

La historia familiar de EAC fue considerada positiva en aquellos individuos cuyos familiares en primer grado tuviesen presentado mortalidad cardiovascular precoz (< 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).

Variables de laboratorio

Anticuerpos IgG contra la LDL-ox y contra el peptD y PCR-us fueron medidos en el plasma de casos y de controles por ensayo inmunoenzimático (ELISA).

El perfil lipídico y la composición proteica de la LDL fueron determinados por el método de Lowry¹¹. El contenido de colesterol total y de triacetilglicerol fue dosado por método enzimático¹². La detección de anticuerpos IgG contra la LDL-ox generados en el suero de casos y controles, así como anticuerpos IgG contra el péptido sintético D derivado de la apoB (antipeptD IgG) y el dosaje de la IgG total, fue hecho por técnica de ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay)¹³.

Los análisis de laboratorio fueron determinados por ensayo inmunoenzimático en las primeras 12 horas después de definido el cuadro clínico de SCA, almacenadas en freezer a -70ºC y posteriormente encaminadas para análisis en el Instituto de Inmunofisiopatología de la Universidad de San Pablo.

Cálculo de tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra fue calculado a priori. Para detectar una diferencia de por lo menos 70 unidades en la densidad óptica del título sérico medio de IgG antiLDL-ox entre casos y controles, fue estimado un tamaño de muestra de 86 pacientes por grupo de estudio, considerándose el desvío estándar para IgG antiLDL-ox de 140 unidades, α = 0,05 y poder estadístico de 90% (β = 0,10).

Análisis estadístico

La adherencia a la distribución normal (gaussiana) de la distribución de los valores de antiLDL-ox y de antipeptD en los dos grupos de estudio fue evaluada por el test de Kolmogorov-Smirnov (K-S). El test de Mann-Whitney fue usado para comparar los resultados de la determinación sérica media de anticuerpos IgG contra la LDL-ox, IgG contra el péptido D y de la IgG total entre casos y controles.

La significancia de las asociaciones entre variables categóricas fue analizada por el test exacto de Fischer y, entre variables continuas, por el test de Mann-Whitney. Las variables intervinientes fueron controladas por regresión lineal múltiple. Los análisis de sensibilidad y de especificidad de valores de corte de antiLDL-ox para diagnóstico de SCA fueron hechos por curva ROC (receiver operating characteristic).

Los resultados fueron expresados como medias, más o menos el desvío estándar de la media. Las diferencias fueron consideradas significativas cuando el valor de p < 0,05.

Aspectos éticos

El estudio fue sometido y aprobado por el CEP del Hospital São Lucas de la PUCRS (ID: 03/01533, aprobado el 13/06/2003).

Resultados

La Tabla 1 muestra las características demográficas, la prevalencia de factores de riesgo conocidos y los determinantes pronósticos seleccionados entre los dos grupos de estudio, así como la significancia entre las diferencias en los valores de tales variables entre los grupos. No se observó diferencia estadísticamente significativa en relación a la faja etaria de casos y controles, 62 ±12 años y 64 ± 9 años, respectivamente (p = 0,18).

La distribución por sexo entre los grupos fue igualmente comparable, siendo que 49,0% de los casos y 53,0% de los controles eran del sexo masculino (p = 0,65). Los dos grupos tampoco difirieron en relación a la obesidad, siendo que un cuarto de los casos y un quinto de los controles presentaban índices de masa corporal > 30 kg/m² (p = 0,59). De la misma forma, no se observó diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con relación al hábito actual de fumar (12,0% de fumantes activos en casos y 12,0% también en controles) y ni en referencia a la historia familiar de EAC (p = 0,17).

El diagnóstico previo de dislipidemia (p = 0,12), los valores medios de la colesterolemia (p = 0,09), de la trigliceridemia (p = 0,76) y el uso de fármacos reductores de la colesterolemia (estatinas) (p = 0,11) tampoco difirieron significativamente entre casos y controles.

La frecuencia de HA fue significativamente mayor en los casos que en los controles, 80,0% y 45,0%, respectivamente (p < 0,01), así como el diagnóstico previo de DM, presente en 35,0% de los casos y en 18,0% de los controles (p = 0,01). Más de la mitad del grupo control y un quinto del grupo de los casos eran ex-fumantes (p < 0,01). Los valores séricos de la PCR-us fueron significativamente mayores en los casos que en los controles (p < 0,01).

La concentración de IgG total no difirió significativamente entre los grupos (p = 0,74), como se ve en la Figura 1 y en la Tabla 2.

El título medio de IgG antiLDL-ox fue significativamente mayor en los casos (0,40 ± 0,22) que en los controles (0,33 ± 0,22), (p = 0,017) (Figura 2), y esta diferencia fue independiente de la distribución de otros factores de riesgo coronario en las muestras estudiadas (p = 0,032), (Tabla 2). El título medio de IgG antipeptD fue significativamente menor en los casos (0,28 ± 0,23) que en los controles (0,45 ± 0,30), (p < 0,01) (Figura 3), y esta diferencia fue independiente de la distribución de otros factores de riesgo coronario en las muestras estudiadas (p < 0,01), (Tabla 2).

La Tabla 3 presenta la significancia de las variables del modelo de regresión lineal múltiple adoptado en el análisis, donde el antiLDL-ox y el antipeptD, fueron usados independientemente. La hipertensión arterial, la diabetes, la dislipidemia, la condición de ex-fumante, la obesidad, la colesterolemia y la historia familiar de EAC fueron considerados como variables explicativas.

La diferencia entre los valores medios de los títulos séricos de antiLDL-ox en los dos grupos estudiados (Tabla 2), aunque estadísticamente significativa, fue pequeña (p = 0,08, IC 95% = 0,04 - 0,12). Además de eso, el tamaño del efecto estandarizado, de aproximadamente 0,35, es considerado bajo.

El análisis de la curva ROC (Figura 4) no sugiere ningún punto de corte específico que tenga ventajas notorias sobre los otros (mayores sensibilidad y especificidad) para el diagnóstico de SCA a partir de la determinación de los títulos de antiLDL-ox en individuos con EAC, siendo el área bajo la curva igual a 0,603 (IC 95% = 0,520 - 0,686).

Discusión

Los conocimientos contemporáneos cuestionan y sugieren nuevos paradigmas sobre la fisiopatología y la historia natural de la aterosclerosis y sus complicaciones clínicas. Considerando las evidencias de estudios de biología celular y molecular y de investigaciones clínicas y experimentales, la aterosclerosis entendida como un proceso resultante del depósito crónico, pasivo y focal de lípidos en la pared arterial, dio lugar a la noción de una respuesta inflamatoria, inmunomediada y sistémica^3,6,14.

Al concepto actual de placa vulnerable, se asocia la caracterización del paciente vulnerable, con alta probabilidad de presentar un evento cardiovascular futuro, y cuya identificación es uno de los principales desafíos clínicos¹⁵.

Un tercio de los casos de muerte súbita y de IAM ocurre en individuos previamente asintomáticos, que tienen enfermedad silenciosa y/o factores de riesgo asociados. Estudios epidemiológicos, de observación y de intervención evidenciaron la contribución de factores como HA, tabaco, DM y dislipidemias para el riesgo de enfermedad vascular, especialmente para la EAC. Con todo, 20% de los individuos con EAC no presentan ninguno de los factores de riesgo clásicos¹⁶. Además de eso, cerca de la mitad de los casos de IAM ocurre en personas con niveles de colesterol plasmático dentro de los límites considerados normales¹⁷.

En el estudio de la historia natural de la aterosclerosis y de sus determinantes, muchos marcadores inflamatorios fueron identificados y, en muestras poblacionales seleccionadas, varias de estas sustancias se muestra capaces de ejercer un papel modulador en el riesgo de la enfermedad y de sus complicaciones. Entre ellas, se citan la PCR-us, CD40 vinculante, V-CAM-1, MCP-1, IL-6 y IL-7¹⁸.

Recientemente, un número creciente de evidencias sugiere que la activación local y sistémica del sistema inmunológico pueda estar relacionada con el proceso de inestabilidad de la placa aterosclerótica y de sus manifestaciones clínicas. Aunque haya una elevación crónica de inmunoglobulinas circulantes en pacientes con EAC crónica estable, un incremento transitorio de activación de las células T ha sido descripto por varios autores en pacientes con SCA, llevándolos a creer que eso pueda ser uno de los determinantes en la fisiopatología de las complicaciones agudas¹⁹.

Ammirati et al¹⁹ observaron que pacientes con SCA tenían un número restricto de segmentos génicos, en la cadena β de los receptores de células T(RCT) activadas, en relación a controles con EAC crónica.

En el grupo control, los RCT eran altamente polimórficos. Además de eso, solamente linfocitos T de pacientes con SCA proliferaban en respuesta a proteínas autólogas, presentes en especímenes de las lesiones culpadas por el evento agudo y/o en respuesta a la LDL-ox. La proliferación linfocitaria en respuesta a la LDL-ox era más intensa en los pacientes con SCA que presentaron mayor morbilidad que en aquellos con evolución clínica favorable.

Los autores sugieren que, en la fase aguda de inestabilidad de la lesión, la respuesta inmunológica policlonal, característica de la EAC crónica, de lugar a la activación mediada por un número restricto de epítopos inmunogénicos presentes en la placa, y diferentes de aquellos relacionados a la activación linfocitaria observada en la fase crónica de la enfermedad. También llama la atención, el hecho de que 68,0% de los segmentos génicos monotípicos u oligotípicos, encontrados en la fase aguda, ya no hayan sido detectados tres meses después del evento coronario, reforzando la idea de que una población antígeno-específica de células T había sido transitoriamente activada en ese período.

Utilizando anticuerpos monoclonales contra epítopos de la LDL-ox oriundos de ratones genéticamente modificados, varios autores observaron que los títulos de LDL-ox eran significativamente más elevados en pacientes con SCA que en portadores de EAC crónica^7,20.

Tsimikas et al²¹ encontraron una elevación de 60,0% en los títulos de autoanticuerpos contra una serie de epítopos generados en modelos de oxidación de la LDL, en pacientes durante la fase aguda y en hasta un mes después del IAM. Se admite que, en la fase aguda del evento coronario, el sustrato antigénico se origine de la liberación directa de la lipoproteína modificada, sea por la ruptura o aumento de permeabilidad de la placa, o sea por ruptura de las membranas celulares decurrente de lesión isquémica aguda o después de reperfusión²².

La LDL-ox desempeña un papel crucial en el desarrollo de la aterosclerosis y datos experimentales sostienen que está asociada a múltiples factores de riesgo cardiometabólicos²³. Esos autores reportaron que altas concentraciones de LDL-ox fueron asociadas con el aumento de la incidencia de síndrome metabólico, así como sus componentes, obesidad abdominal, hiperglicemia e hipertrigliceridemia.

La modificación oxidativa de la LDL induce la formación de epítopos inmunogénicos en la molécula de LDL, lo cual lleva a la formación de anticuerpos contra la LDL-ox, que puede ser detectada en el suero²⁴. Estudios han demostrado que la molécula de antiLDL-ox puede bloquear la captación de LDL-ox por los macrófagos en lesiones ateroscleróticas, sugiriendo un posible papel protector para la formación de células espumosas²⁵.

En el presente estudio, se observó que los títulos séricos medios de antiLDL-ox fueron significativamente superiores en pacientes con SCA en relación a individuos con EAC crónica. La diferencia encontrada permaneció significativa e independiente de factores de riesgo cardiovascular establecidos, como HA, tabaco, DM y dislipidemia. Tal diferencia fue específica para los anticuerpos IgG antiLDL-ox, una vez que la concentración de IgG total no difirió significativamente entre casos y controles.

Por otro lado, los títulos séricos medios de antipeptD fueron significativamente menores en pacientes con SCA que en los individuos con EAC crónica, y la diferencia encontrada fue también independiente de los factores de riesgo cardiovascular y de la concentración de IgG total entre los dos grupos estudiados.

Teniendo en vista el delineamiento de la investigación, y por desconocerse los valores del antiLDL-ox y del antipeptD, antes del comienzo del cuadro isquémico agudo, no se puede afirmar que tales anticuerpos contribuyan a la inestabilidad de las lesiones coronarias, aunque su elevación represente un epifenómeno resultante de la ruptura de la placa.

Con todo, algunas hipótesis son generadas para interpretar el comportamiento de la respuesta inmunológica observada. Es posible que ocurra, durante la fase aguda del evento coronario, in vivo, una mayor y más rápida formación de anticuerpos a partir de clones específicos de linfócitos B, pre-existentes durante la fase crónica de la EAC, en respuesta a una mayor presentación antigénica. La respuesta inmunológica podría tanto desempeñar un papel protector como contribuir al desarrollo del evento isquémico agudo. El papel protector de los antiLDL-ox es evaluado a partir de evidencias experimentales.

Shoenfeld et al²⁶ inmunizaron ratones knock out con LDL-ox homóloga y observaron que el procedimiento determinaba aumento de los títulos de antiLDL-ox y reducción en el ritmo de progresión de lesiones ateroscleróticas en esos animales. Los investigadores proponen la participación de los anticuerpos contra la LDL-ox en la depuración de la lipoproteína oxidada, tanto de la circulación como de la placa, a partir de la formación de inmunocomplejos, los cuales serían eliminados por el sistema monocítico-fagocitario, vía receptor Fc.

Es posible que la respuesta monoclonal contra algunos epítopos antigénicos sea más específica²⁷, lo que explicaría la razón por la cual, en el presente estudio, hubo elevación de los títulos de LDL-ox (respuesta policlonal) y reducción de los títulos de antipeptD (respuesta monoclonal) en los pacientes con SCA en relación a los controles con EAC crónica. Se presume que la reducción de los títulos de antipeptD, asociada a los eventos isquémicos agudos, traduzca la mayor velocidad con que esos antígenos se agrupan.

Por otro lado, no se puede excluir que el aumento en la formación de inmunocomplejos se asocie directamente al proceso de inestabilización de la placa. Virella et al²⁸ sugieren que, en humanos, complejos antiLDL-ox/LDL-ox serían ávidamente digeridos por macrófagos, creando un acúmulo macizo de ésteres de colesterol intracelular, responsable por la inestabilidad de la placa.

Mangueira et al²⁹ evaluaron los títulos de antipeptD y de antiLDL-ox en 66 pacientes con diagnóstico de artritis reumatoidea, enfermedad inflamatoria crónica, cuya principal causa de mortalidad es la EAC. Los autores observaron buena correlación entre los títulos de los dos anticuerpos, pero solamente los títulos de antiLDL-ox fueron más elevados en los enfermos en relación a los controles.

Trabajos que analizan elevaciones en los títulos de antiLDL-ox, relacionan el aumento de esos títulos con la ruptura de la placa, y su reducción con la fase de estabilización de las lesiones³⁰.

En estudio reciente, Doo et al³¹ evaluaron el valor pronóstico de los antiLDL-ox como predictores de eventos coronarios en una cohorte de 60 pacientes hospitalizados por AI. Observaron que los individuos cuyos títulos de anticuerpos eran más elevados en la admisión hospitalaria tuvieron un número significativamente mayor de nuevos eventos coronarios, durante el período de observación de 16 meses, concluyendo que la determinación de antiLDL-ox puede ser útil como forma de identificación de grupos de mayor riesgo.

La mayoría de los estudios comparan la respuesta inmunológica a la LDL-ox en pacientes con SCA en relación a controles sin evidencias clínicas de coronariopatía⁷. Con todo, aún individuos asintomáticos pueden presentar formas subclínicas de la enfermedad con compromiso vascular severo y difuso³². Se optó por comparar los títulos de anticuerpos entre individuos con SCA y con EAC crónica, estable y bien definida, una vez que el objetivo es, no el diagnóstico, sino el papel de la respuesta autoinmune en la caracterización de cuadros clínicos distintos de la enfermedad.

Otra diferencia es que algunos trabajos comparan formas agudas y crónicas de EAC por medio de la determinación de los títulos de la LDL-ox circulantes. Tal metodología utiliza anticuerpos monoclonales contra epítopos específicos en la molécula de la LDL-ox, no estando disponible en nuestro medio y presentando dificultades previsibles.

La determinación directa de la LDL-ox en el plasma, o en el suero, se complica por la posibilidad de modificaciones in vivo de las muestras y por la variedad de partículas, en diferentes niveles de oxidación, que pueden ser identificadas y cuya significancia, en términos predictivos de enfermedad, es también potencialmente variable. De esa manera, se explica por que la reproductibilidad de la preparación de referencia de la LDL-ox, usada como estándar en el test, genera resultados inconsistentes, aún en una misma población. Los niveles circulantes de LDL-ox son muy bajos debido a la alta concentración de sustancias antioxidantes presentes en la sangre. Además de eso, pueden no correlacionarse con la cantidad de la lipoproteína oxidada presente en la placa aterosclerótica, protegida en la intimidad del subendotelio.

En individuos sanos, se estima que la concentración plasmática media de LDL-ox sea de aproximadamente 0,1 ng/µg de la porción proteica de la LDL³³. Así, la localización primaria del análisis de interés podría no ser la circulación.

Las muestras analizadas parecen ser representativas de la población de cardiópatas isquémicos severos, atendidos en servicios de atención terciaria de la enfermedad. Con todo, ciertas diferencias entre los dos grupos deben ser consideradas. La exposición a algunos factores de riesgo para EAC difirió significativamente entre casos y controles. Se sabe que los títulos de antiLDL-ox son más elevados en diabéticos³⁴ y en hipertensos³⁵ que en individuos sin tales diagnósticos. Pacientes con esas patologías fueron más prevalentes en el grupo con SCA. Así, los títulos medios de antiLDL-ox, significativamente más elevados en los casos, podrían estar asociados no al evento agudo, sino a la mayor frecuencia de factores de riesgo en ese grupo. De la misma forma, se sugiere que los títulos de antiLDL-ox sean más elevados en individuos con síndrome metabólico³⁶.

Aunque, en el presente estudio, el IMC no haya diferido significativamente entre casos y controles, no se puede excluir que diferencias de resistencia a la insulina entre los dos grupos puedan haber contribuido a los resultados encontrados. Fármacos inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) tienen propiedades inmunomodulatorias y reducen los niveles de antiLDL-ox circulantes.

Una vez que el uso de estatinas no difirió entre los grupos, se presume que la diferencia encontrada en los títulos medios de antiLDL-ox no surge de la utilización de esa terapéutica, aunque no se disponga de datos relativos a las formulaciones, posología y tiempo de utilización de esos fármacos en las muestras estudiadas, tampoco la colesterolemia media difirió entre casos y controles, lo que confirma el resultado de investigaciones previas que no encontraron correlación positiva entre las concentraciones séricas de lipoproteínas y los títulos de antiLDL-ox.

El valor medio de la PCR-us fue, como esperado, más elevado en casos que en controles. La PCR-us es considerada un marcador inflamatorio y sus niveles séricos pueden tener aplicabilidad clínica en la detección y prevención de la enfermedad cardiovascular³⁷. El estudio JUPITER, recientemente concluido, demostró que pacientes con riesgo cardiovascular, pero con niveles normales de LDL (< 130 mg/dl) y con PCR-us elevada (> 2 mg/dl), que hicieron uso de rosuvastatina, comparados contra placebo, tuvieron significativamente menos desenlaces cardiovasculares³⁸.

Los antiLDL-ox serían marcadores de autoinmunidad y estudios que correlacionan valores de PCR-us con títulos de antiLDL-ox, en SCA, muestran que ambos son independientes entre sí. Mientras tanto, cuando son simultáneamente elevados, aumentan el valor predictivo para el diagnóstico del evento coronario agudo³⁹.

Se procuró controlar los diferentes sesgos de confusión por el análisis estadística. El modelo de regresión incluyó variables que difirieron o no significativamente entre los grupos, y evidenció que tanto los títulos de antiLDL-ox como los de antipeptD se asociaban de forma independiente a los eventos coronarios agudos en la muestra analizada.

El mejor conocimiento de la inflamación y aterotrombosis, así como la evidencia de autoanticuerpos LDL-ox, podrá establecer nuevas estrategias preventivas, entre ellas la feasibilidad de la vacuna para prevención primaria en individuos con factores de riesgo cardiovascular.

Limitantes

En la muestra estudiada, no se estableció un valor de corte de los títulos de antiLDL-ox, encima del cual se podría discriminar con suficiente sensibilidad y especificidad los casos de SCA. El método inmunoenzimático para dosaje de los antiLDL-ox es de difícil estandarización y ejecución, lo que puede inducir a resultados discrepantes, según se observa en diferentes estudios. La aplicabilidad clínica de su determinación dependerá de futuras investigaciones, así como de evaluación costo-beneficio.

Conclusión

Los resultados mostraron que los títulos de antiLDL-ox fueron significativamente más elevados em los pacientes con SCA comparados a los pacientes con EAC y pueden estar asociados a la inestabilidad de la placa aterosclerótica.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Daniel Francisco Jacob Ketelhuth, por el valioso apoyo logístico en la realización de los tests suerológicos.

Potencial conflicto de interés

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de financiamiento

El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.

Vinculación académica

Este artículo es parte de tesis de Doctorado de Ana Maria Brito Medeiros por la Pontifícia Universidade Católica de Rio Grande do Sul.

Referencias

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Artículo recibido el 17/12/09; revisado recibido el 30/11/09; aceptado el 28/12/09.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  11 Jun 2010
• Fecha del número
  Jul 2010

Histórico

• Revisado
  19 Dic 2009
• Recibido
  17 Dic 2009
• Acepto
  28 Dic 2009