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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.95 no.2 São Paulo Aug. 2010  Epub July 23, 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010005000096 

ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

 

Correlação entre qualidade de vida e capacidade funcional na insuficiência cardíaca

 

 

Ivan Daniel Bezerra NogueiraI, II; Denise Maria ServantesI; Patrícia Angélica de Miranda Silva NogueiraII; Amália PelcermanI; Xiomara Miranda SalvettiI; Fernando SallesI; Dirceu Rodrigues AlmeidaI; Marco Túlio de MelloI; Orlando Campos FilhoI; Japy Angelini Oliveira FilhoI

IUniversidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo, SP - Brasil
IIUniversidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN, Natal, RN - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) apresentam progressiva incapacidade e declínio na qualidade de vida, ambos relacionados com dispneia e fadiga. Dessa forma, há interesse crescente em mensurar a qualidade de vida (QV), seja por instrumento genérico, tal como o 36-item Short-Form Health Survey (SF-36), seja por específico, tal como o Minnesota Living with Heart Failure (MLHFQ).
OBJETIVO: Este estudo objetivou correlacionar os questionários de QV, SF-36 e MLHFQ, com a capacidade funcional de pacientes com IC, expressa pelo teste cardiopulmonar e o TC6M.
MÉTODOS: Utilizaram-se os questionários SF-36 e MLHFQ para avaliação da QV. Para avaliação da capacidade funcional, utilizou-se o teste cardiopulmonar, sendo executado em esteira com protocolo de Weber, bem como a distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos (TC6M).
RESULTADOS: Foram selecionados 46 pacientes com diagnóstico de IC (22 homens, idade média de 52 anos), classes II e III da New York Heart Association. Observou-se correlação fraca entre os domínios aspectos físico e emocional do SF-36 e o VE/VCO2pico (r=-0,3; p<0,05) e a distância percorrida no TC6M (r=0,4; p<0,05), respectivamente. Observaram-se ainda correlações de fraca a moderada do escore total do MLHFQ com o VO2pico (r=-0,5; p<0,05), o limiar anaeróbio (r=-0,4; p<0,05) e a distância percorrida no TC6M (r=-0,5; p<0,05).
CONCLUSÃO: Os dados sugerem que a aplicação de ambos os instrumentos de avaliação da QV, genérico (SF-36) e específico (MLHFQ) em pacientes com IC, evidenciaram de fraca a moderada correlação com as variáveis do teste cardiopulmonar e a distância percorrida no TC6M.

Palavras-chave: Qualidade de vida, insuficiência cardíaca, dispneia, fadiga, testes de função respiratória.


 

 

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo, apresentando níveis de incidência e prevalência crescentes com o avançar da idade1,2. No Brasil, a IC é a primeira causa entre as doenças cardiovasculares de internação pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em pacientes acima de 65 anos, elevando os custos com hospitalização e medicamentos3,4.

Os pacientes com IC sofrem de vários sintomas, muitos dos quais são não específicos e frequentemente resultam em redução da capacidade funcional e em piora da qualidade de vida (QV), ambos relacionados com dispneia e fadiga durante as atividades diárias5,6.

Qualidade de vida é uma discrepância entre satisfação ou descontentamento com determinadas áreas da vida, de acordo com a percepção do próprio indivíduo, sendo essa percepção considerada o melhor indicador de QV. Na linguagem convencional, satisfação com a vida refere-se ao cumprimento de necessidades, expectativas, anseios e desejos7.

Há o esforço da comunidade científica em quantificar o impacto da IC na vida dos pacientes. Apesar da existência de fatores determinantes da capacidade funcional, tais como o consumo de oxigênio medido no pico do exercício (VO2pico), o equivalente ventilatório do dióxido de carbono no pico do esforço (VE/VCO2pico), a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6M), bem como a classificação funcional da New York Heart Association (NYHA), é relevante a avaliação de instrumentos que possam indicar a QV de pacientes com IC e dessa forma corroborarem aos indicadores de capacidade funcional8-10.

Para avaliação da QV na IC, a literatura apresenta questionários genéricos e específicos, dos quais o 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) e o Minnesota Living with Heart Failure Questionnarie (MLHFQ) são os mais utilizados respectivamente. Entretanto, dentre os questionários genérico e específico supracitados, não está bem estabelecido qual aquele que melhor manifesta a capacidade funcional de pacientes com IC.

O objetivo do presente estudo foi correlacionar os questionários de QV, genérico (SF-36) e específico (MLHFQ), com a capacidade funcional de pacientes com IC, expressa pelo teste cardiopulmonar e o TC6M.

 

Métodos

Seleção de pacientes

Pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca foram recrutados do ambulatório especializado em insuficiência cardíaca de um hospital de alta complexidade em cardiologia.

Foram considerados elegíveis os casos que apresentavam estabilidade clínica, sintomáticos (classe funcional II e III de acordo com a NYHA), fração de ejeção < 40%, sem períodos de internação por três meses antes da entrada no estudo. Foram excluídos do estudo pacientes com infarto agudo do miocárdio há pelo menos três meses do início do estudo, angina instável com dor não controlada por tratamento medicamentoso ou presença de infra ou supradesnivelamento do segmento ST em repouso, resposta inapropriada da pressão arterial ou frequência cardíaca durante o teste de esforço, arritmias ventriculares induzidas pelo esforço no teste ergométrico prévio, doença valvar obstrutiva, cardiopatia congênita, hipertensão pulmonar grave ou outra doença pulmonar grave, confusão ou demência, limitação ortopédica e/ou déficit cognitivo que pudessem dificultar a execução dos testes.

Previamente, os pacientes foram informados quanto à finalidade do estudo e foi solicitada a aquiescência com a assinatura do termo de consentimento aprovado pelo Comitê de Ética da instituição sob o número 0897/07.

Dinâmica do estudo

Neste estudo prospectivo e transversal, os pacientes selecionados foram submetidos a uma avaliação clínica para ingresso no protocolo, incluindo a análise do eletrocardiograma de repouso, teste ergométrico e ecocardiograma.

Todos os pacientes realizaram o teste cardiopulmonar (TCP) e o teste da caminhada de seis minutos (TC6M), além de serem entrevistados para avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde, por meio dos questionários SF-36 e MLHFQ. Os testes da caminhada de seis minutos foram realizados no período máximo de quatro dias após a realização do teste cardiopulmonar.

Ecocardiograma

O ecocardiograma foi realizado em cortes paraesternais (longitudinal e transversal) e apicais (quatro e duas câmaras), em aparelho Ultramark 4 CV, com transdutor de 3 megahertz. Calculou-se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo pelo método de Simpson.

Teste cardiopulmonar

Os testes cardiopulmonares foram realizados em laboratório com temperatura variando de 19º a 24º C e umidade relativa do ar entre 40% e 60%. Foi seguido o protocolo de Weber em esteira rolante com análise metabólica pelo sistema Medgraphics CPX Ultima System Operating BreezeSuite 6.4.1 Software (Minneapolis, Minn, USA). O consumo de oxigênio (VO2) foi medido respiração-a-respiração, sendo considerado VO2pico o maior valor de VO2 obtido no teste. O limiar anaeróbio foi estimado pelas técnicas V-Slope11 e ventilatória12.

Foram analisadas as seguintes variáveis: consumo de oxigênio no pico do esforço (VO2pico), equivalente ventilatório do dióxido de carbono no pico do esforço (VE/VCO2pico), e limiar anaeróbio (LA).

A monitorização eletrocardiográfica de doze derivações foi obtida em repouso, na posição deitada e durante o esforço, de forma contínua (Welch Allyn Cardioperfect - Skaneatles, NY, USA). A pressão arterial foi medida por esfigmomanômetro Tycos® e estetoscópio Littmann® em repouso, durante esforço a cada três minutos e recuperação.

Teste de caminhada de seis minutos

Em um mesmo dia, foram realizados dois TC6M com intervalo de 1 hora entre eles, o primeiro teste foi apresentado ao paciente objetivando a adaptação e o aprendizado da metodologia deste.

Os testes foram realizados num percurso de 30 metros, por um único examinador, acompanhado por um dos médicos do serviço, segundo o protocolo proposto pela American Thoracic Society (ATS)13.

Os pacientes foram orientados a caminhar de acordo com sua tolerância ao exercício no período de seis minutos. Frases de incentivo foram proferidas durante a caminhada. Antes do início de cada teste, foram obtidas a frequência respiratória, a frequência cardíaca medida por frequencímetro da marca POLAR - modelo FS1 e a pressão arterial medida por esfigmomanômetro da marca Tycos® e estetoscópio da marca Littmann®, bem como a percepção de esforço por meio da Escala de Borg (6-20). Ao final de cada teste, registraram-se novamente os mesmos parâmetros. O resultado final do TC6M foi a medida da distância total percorrida em metros durante seis minutos.

Instrumentos de avaliação da qualidade de vida

Utilizaram-se os questionários genérico e específico de avaliação da QV, o SF-36 e o MLHFQ, respectivamente.

O SF-36 foi validado para o português por Ciconelli e cols.14. Esse questionário é uma ferramenta que pode ser aplicada em pessoas a partir de 12 anos de idade e que objetiva pesquisar o estado de saúde física e mental na prática clínica individualmente e na população geral.

O questionário é composto por 36 questões que abordam oito domínios (ou dimensões) em dois grandes componentes: o componente físico que envolve a capacidade funcional (CF), a dor, o estado geral de saúde (EGS) e o aspecto físico (AF); e o componente mental que contempla a saúde mental (SM), o aspecto emocional (AE), o aspecto social (AS) e a vitalidade (V). A finalidade das questões foi transformar medidas subjetivas em dados objetivos, que permitissem análises de forma específica, global e reprodutível.

Cada domínio apresenta um escore final de zero a 100, no qual zero corresponde ao pior estado geral de saúde e 100, ao melhor estado de saúde.

O questionário MLHFQ foi validado para o português por Carrara15 e é constituído por 21 questões objetivas, as quais avaliam as condições física, socioeconômica e as limitações emocionais. Oito questões apresentam uma forte relação com os sintomas de dispneia e fadiga e são referidas como medidas de dimensão física. Cinco outras questões estão fortemente relacionadas a questões emocionais e são referidas como medidas de dimensão emocional, e as demais questões correspondem à dimensão socioeconômica. Para cada questão, o paciente seleciona um número de 0 a 5. Zero indica que a insuficiência cardíaca não exerce limitação e 5 indica limitação muito grande. O escore final do MLHFQ varia de 0 a 105. Ao contrário do SF-36, escore elevado do MLHFQ indica pior QV.

Esse instrumento de QV vem fornecendo informações valiosas em pesquisas, permitindo que a resposta a várias terapêuticas seja quantificada.

Ambos os instrumentos para avaliação da QV, SF-36 e o MLHFQ, foram elaborados para serem instrumentos autoadministráveis, podendo, entretanto, ser aplicados nos formatos de entrevistas. Esse recurso foi aplicado neste estudo, visto que a entrevista detectou variabilidade de escolaridade entre nossos pacientes.

Análise estatística

Os dados foram analisados com o programa estatístico SPSS versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). A análise descritiva foi apresentada em média e desvio padrão (DP).

O teste de normalidade para as variáveis estudadas indicou distribuição normal dos dados pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, o que permitiu a utilização de teste paramétrico para os dados.

A validade do MLHFQ, bem como dos domínios presentes no SF-36 em associação ao VO2pico, VE/VCO2pico, LA e distância percorrida no TC6M foi avaliada por meio do coeficiente de correlação de Pearson, classificando a correlação em perfeita (r=1), forte (r>0,75), moderada (r>0,5), fraca (r<0,5) e inexistente (r=0). O nível de significância para o teste foi de 5%.

 

Resultados

As características clínicas da amostra encontram-se na tabela 1. Dos 46 pacientes estudados, 22 (47,8%) eram do sexo masculino e 24 (52,2%) eram do sexo feminino. A idade média da amostra estudada foi de 52 anos (DP 9,0), com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30,74% (DP 5,6).

 

 

Todos os pacientes da nossa amostra foram capazes de completar o TC6M sem parar ou interromper o exame. Também não foi constatada a presença de arritmias que, porventura, pudessem impedir a realização dos testes.

Os pacientes incluídos neste estudo apresentaram, no entanto, uma capacidade física deteriorada (VO2pico menor que 20 ml/kg/min) e um escore do MLHFQ elevado. Nessa amostra estudada, 38 pacientes (82,6%) apresentavam classe funcional II, segundo a NYHA (tab. 1 e 2).

 

 

Ao correlacionar os valores obtidos nos domínios do questionário SF-36 e as variáveis cardiopulmonares, observou-se correlação fraca em todos os domínios daquele questionário, tal como demonstra a tabela 3. A correlação foi significativa em apenas dois dos oito aspectos avaliados pelo questionário SF-36 entre duas das variáveis cardiopulmonares, quanto ao aspecto físico e VE/ VCO2pico, bem como no aspecto emocional e a distância percorrida no TC6M, como demonstra a tabela 3.

Foram observadas correlações de fraca a moderada do escore total do MLHFQ com o VO2pico, o LA e a distância percorrida no TC6M, como demonstra a tabela 4.

 

 

Discussão

A QV vem assumindo importância, sob vários aspectos nos últimos anos como uma ferramenta que demonstra a eficácia de várias intervenções terapêuticas na IC16.

A maioria dos estudos que envolvem avaliação da QV emprega questionários genéricos para tal, podendo limitar assim a sensibilidade do estudo. Dessa forma, empregamos, além do questionário genérico, SF-36, o questionário específico, MLHFQ, dentre os quais o questionário mais utilizado para avaliação do impacto da IC frente à QV17-19.

Em nosso estudo, a QV medida pelo SF-36 encontrou-se alterada em quase todos os domínios (AF, AE, CF, Dor, EGS, V), mas especialmente mostrou comprometimento maior no aspecto físico, o qual avalia como a saúde física interfere nas atividades do trabalho, mostrando dessa forma que a limitação funcional imposta pela doença está associada à piora da QV20. Nossos achados são semelhantes aqueles evidenciados no estudo de Sneed e cols.21, que revelaram escores baixos para todos os domínios do SF-36, especialmente quanto ao aspecto físico de pacientes com IC.

Evidenciamos um escore total elevado para o MLHFQ (41,86), o que implica piora da QV da nossa amostra. Estudos recentes concluíram que a variação do escore total do MLHFQ entre 27,7 a 42,7 apresenta associação com a classe funcional II e III proposta pela NYHA, respectivamente22. Esse fato corrobora com nossos dados, no qual a classe funcional (NYHA) variou entre II a III.

No entanto, ao se analisar ambos os questionários, genérico (SF-36) e específico (MLHFQ), em razão das variáveis do teste cardiopulmonar, bem como da distância percorrida no TC6M, observamos que o MLHFQ apresentou valores de associação relativamente maiores com aquelas variáveis, evidenciando correlação de fraca a moderada com VO2pico (r=-0,5), LA (r=-0,4) e distância percorrida no TC6M (r=-0,5). Demais estudos também demonstraram associação da QV avaliada pelo MLHFQ com as variáveis do teste cardiopulmonar, bem como com a distância percorrida no TC6M1,23.

O MLHFQ foi desenvolvido especificamente para IC, o que o torna mais próximo à realidade desse tipo de paciente, avaliando sua condição de enfermidade. Por sua vez, o questionário genérico SF-36 foi desenvolvido para avaliar a condição de saúde em pacientes com doença crônica14, o que pode ter determinado os valores encontrados em nosso estudo. No entanto, neste estudo ambos os questionários apresentaram correlações baixas quando associados às variáveis estudadas, o que pode ser justificado pelo tamanho amostral.

Quanto às variáveis cardiopulmonares avaliadas no estudo, os nossos dados sugerem uma limitação funcional quando se avalia os valores médios do VO2pico (17,27 ml/kg/min) e do VE/VCO2pico (33,39). O VO2pico, além de ser um indicador da capacidade funcional, é um índice considerado importante na indicação do transplante cardíaco por ser um forte preditor de morbidade e mortalidade em pacientes com IC avançada. Um VO2 menor que 14 ml/kg/min caracteriza uma importante limitação funcional, e quando associado a outros indicadores de gravidade da IC pode auxiliar na indicação do transplante cardíaco24. Outros estudos apontam não apenas o VO2, mas o VE/VCO2 como sendo fortes preditores independentes do prognóstico de pacientes com IC10. Este último apresenta um valor superior a 34 para a estratificação do risco de mortalidade para IC25, com risco crescente à medida que se aumenta o valor do VE/VCO226.

Além das variáveis inerentes ao teste cardiopulmonar, a distância percorrida no TC6M vem apresentando interesse crescente da comunidade científica, no que diz respeito a avaliação da capacidade funcional27 e na obtenção de estratificação prognóstica28, muito em virtude da sua fácil metodologia, bem como a associação ao VO2pico obtido no teste cardiopulmonar29. Em nossa amostra, a média da distância caminhada mais elevada do que a relatada na literatura pode ser atribuída ao fato da população estudada ter apresentado menor gravidade (82,6% em CF II - NYHA) e do exame ter sido realizado sob incentivo verbal (teste estimulado). Porém, recentemente Rubim e cols.30 encontraram resultados semelhantes ao nosso, quando atribuíram um valor de corte de 520 metros, como aquele com maior probabilidade de óbito.

 

Conclusão

Os dados sugerem que a aplicação de ambos os instrumentos de avaliação da QV, genérico (SF-36) e específico (MLHFQ), em pacientes com IC, evidenciou de fraca a moderada correlação com as variáveis do teste cardiopulmonar e distância percorrida no TC6M.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Ivan Daniel Bezerra Nogueirapela Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP.

 

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Correspondência:
Ivan Daniel Bezerra Nogueira
Rua Ataulfo Alves, 1904/1101 - Candelária
59064-570 - Natal, RN - Brasil
E-mail: idpa01@hotmail.com
idpa02@ufrnet.br

Artigo recebido em 10/10/09; revisado recebido em 02/02/10; aceito em 12/02/10.

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