Sospecha de apnea obstructiva del sueño definida por el cuestionario de Berlín predice eventos en pacientes con síndrome coronario agudo

Resúmenes

FUNDAMENTO: De um ponto de vista mecanístico, a apneia obstrutiva do sono (SAOS) pode causar distúrbios extras à homeostase cardiovascular na presença de síndrome coronariana aguda (SCA). OBJETIVO: Investigar se um diagnóstico clínico padronizado de SAOS, em pacientes com SCA, prediz o risco de eventos cardiovasculares durante hospitalização. MÉTODOS: Em um estudo de coorte prospectivo, um grupo de 200 pacientes com diagnóstico de SCA estabelecido entre Setembro de 2005 e Novembro de 2007, foram estratificados pelo Questionário de Berlim (QB) para o risco de SAOS (alto ou baixo risco). Foi testado se o subgrupo de alto risco para SAOS apresenta maior tendência à eventos cardiovasculares. O endpoint primário avaliado foi um desfecho composto de morte cardiovascular, eventos cardíacos isquêmicos recorrentes, edema pulmonar agudo e acidente vascular cerebral durante a hospitalização. RESULTADOS: Noventa e quatro (47%) dos pacientes identificados pelo QB apresentavam suspeita de SAOS. Alto risco para SAOS estava associado com uma mortalidade mais elevada, embora sem diferença estatística (4,25% vs 0,94%; p=0,189), mas com uma estatisticamente significante maior incidência de desfecho composto de eventos cardiovasculares (18,08% vs 6,6%; p=0,016). No modelo de regressão logística, os preditores multivariados de desfecho composto de eventos cardiovasculares foram idade (OR = 1,048; IC95%: 1,008 a 1,090; p=0,019), fração de ejeção do VE (OR = 0,954; IC95%: 0,920 a 0,989; p=0,010), e risco mais elevado de SAOS (OR = 3,657; IC95%: 1,216 a 10,996; p=0,021). CONCLUSÃO: O uso de um questionário simples e validado (QB) para identificar pacientes com risco mais elevado de SAOS pode ajudar a prever o desfecho cardiovascular durante a hospitalização. Além disso, nossos dados sugerem que SAOS é muito comum em pacientes com SCA.

Apneia obstrutiva do sono; questionários; síndrome coronariana aguda

BACKGROUND: From a mechanistic standpoint, obstructive sleep apnea (OSA) may further disturb cardiovascular homeostasis in the setting of acute coronary syndrome (ACS). OBJECTIVE: We sought to investigate if a standardized clinical diagnosis of OSA, in acute coronary syndrome patients, predicts the risk of cardiovascular events during hospitalization. METHODS: In a prospective cohort study, a group of 200 patients diagnosed with ACS between September 2005 and November 2007 were stratified by the Berlin Questionnaire (BQ) regarding the risk for OSA (high or low risk). We tested if the subgroup of high risk for OSA was prone to a higher frequency of cardiovascular events. The primary endpoint evaluated was a composite outcome of cardiovascular death, recurrent cardiac ischemic events, acute pulmonary edema and stroke during hospitalization. RESULTS: Ninety four (47%) patients assessed by the BQ were likely to have OSA. High risk for OSA was associated with a non-significant higher mortality (4.25% vs 0.94%; p=0.189), but a significant higher incidence of composite cardiovascular events (18.08% vs 6.6%; p=0.016). In the logistic regression model, multivariate predictors of composite cardiovascular events were age (OR= 1.048; 95% CI 1.008 to 1.090; p=0.019), left ventricular ejection fraction (OR= 0.954; 95% CI 0.920 to 0.989; p=0.010), and higher risk for OSA (OR= 3.657; 95% CI 1.216 to 10.996; p=0.021). CONCLUSION: The use of a simple and validated questionnaire (BQ) to identify patients with higher risk for OSA may help in the prediction of cardiovascular outcome during hospitalization. Moreover, our data suggests that OSA is very common in patients with ACS.

Sleep apnea, obstructive; questionnaires; acute coronary syndrome

ARTÍCULO ORIGINAL

^IDepartamento de Cardiologia da Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE

^IIServiço de Cardiologia da Clínica e Hospital São Lucas

^IIIDepartamento de Estatística da USP - Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Desde un punto de vista mecanístico, la apnea obstructiva del sueño (SAOS) puede ocasionar disturbios extras a la homeostasis cardiovascular en la presencia del síndrome coronario aguda (SCA)

OBJETIVO: Investigar si un diagnóstico clínico estandarizado de SAOS, en pacientes con SCA, predice el riesgo de eventos cardiovasculares durante la hospitalización.

MÉTODOS: En un estudio de cohorte prospectivo, un grupo de 200 pacientes con diagnóstico de SCA elecido entre Septiembre de 2005 y Noviembre de 2007, fueron estratificados por el Cuestionario de Berlín (CB) para el riesgo de SAOS (alto o bajo riesgo). Se probó si el subgrupo de alto riesgo para SAOS presenta mayor tendencia a eventos cardiovasculares. El endpoint primario evaluado fue un desenlace conformado por muerte cardiovascular, eventos cardíacos isquémicos recurrentes, edema pulmonar agudo y accidente vascular cerebral durante la hospitalización.

RESULTADOS: Noventa y cuatro (47%) de los pacientes identificados por el CB presentaban sospecha de SAOS. Alto riesgo para SAOS estaba asociado con una mortalidad más elevada, aunque sin diferencia estadística (4,25% vs 0,94%; p=0,189), pero con una estadísticamente significativa mayor incidencia de desenlace conformada por eventos cardiovasculares (18,08% vs 6,6%; p=0,016). En el modelo de regresión logística, los predictores multivariados de desenlace conformado por eventos cardiovasculares fueron edad (OR= 1,048; IC95%: 1,008 a 1,090; p=0,019), fracción de eyección del VI (OR= 0,954; IC95%: 0,920 a 0,989; p=0,010), y riesgo más elevado de SAOS (OR= 3,657; IC95%: 1,216 a 10,996; p=0,021).

CONCLUSIÓN: El uso de un cuestionario sencillo y validado (CB) para identificar a pacientes con riesgo más elevado de SAOS puede ayudar a prever el desenlace cardiovascular durante la hospitalización. Además de ello, nuestros datos sugieren que SAOS es mucho común en pacientes con SCA.

Palabras clave: Apnea obstructiva del sueño/complicaciones, cuestionarios, síndrome coronario agudo.

Introducción

La apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un factor de riesgo cardiovascular emergente. Desde un punto de vista epidemiológico, variadas evidencias apoyan el hecho de que SAOS ocasiona hipertensión^1,2, ACV³, insuficiencia cardiaca^4,5 y puede aumentar el riesgo de fibrilación atrial^6,7. Además de esto, la SAOS está asociada a marcadores precoces de aterosclerosis⁸. Además de esto, las características distintas de la patofisiologia de la SAOS respecto al desequilibrio de abastecimiento y demanda de oxígeno sugieren que la hipoxemia asociada a la apnea puede representar un riesgo adicional SAOS a los pacientes que presentan síndromes coronarios agudos (SCA)^9-12. Sin embargo, es sorprendente que poco se sepa acerca del impacto de SAOS en la evolución de SCA.

La polisonografía es un método "patrón-oro" para diagnosticar la SAOS; no obstante, presenta limitaciones potenciales a su amplio uso en práctica clínica^6,13.

El Cuestionario de Berlín (CB) es un método sencillo y validado para diagnosticar SAOS en la población en general¹³ y, recientemente, se ha validado también en pacientes con enfermedades cardiovasculares. De esta forma, probamos el impacto de la sospecha clínica a través del CB en la predicción de eventos cardiovasculares durante la hospitalización de pacientes con SCA.

Métodos

Diseño del estudio

En este estudio prospectivo y observacional, todos los pacientes remitidos a la Unidad de Dolor Torácico en el Hospital São Lucas en Sergipe, Brasil, de septiembre de 2005 a Noviembre de 2007 y diagnosticados con SCA han sido invitados a responder el CB y seguidos hasta el alta hospitalaria. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética Institucional y todos los participantes firmaron el formulario de consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio.

Pacientes

Los criterios de inclusión consistieron en diagnóstico de SCA definido por el histórico médico y como mínimo uno de los siguientes hallazgos: alteraciones electrocardiográficas consistentes con SCA, aumentos seriados en los marcadores de necrosis cardíaca y enfermedad arterial coronaria documentada (angiografía coronaria o detección de isquemia miocárdica a través de método no invasivo). Los pacientes han sido diagnosticados con infarto del miocardio con supradesnivelamiento del segmento ST (STEMI), sin supradesnivelamiento del segmento ST (NSTEMI) o angina inestable, de acuerdo con las directrices actuales^14,15. Los pacientes que se recusaron a participar en el estudio, aquellos que no fueron transferidos para otro centro hospitalario o no fueron capaces de responder al cuestionario se excluyeron.

Evaluación basal

Los datos sobre las características demográficas, histórico médico y habitación se obtuvieron a través de un cuestionario estandarizado aplicado por un médico residente entrenado (EVSJ) y corroborado por apuntes en el prontuario médico. Los datos sobre los factores de riesgo incluyeron el histórico de hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, hábito de fumar o enfermedad cardiovascular previa, relatados en el registro médico o basados en la terapia actual utilizada por el paciente. Insuficiencia renal fue definida por los niveles de creatinina superiores al límite superior de la normalidad al ingreso.

La altura y el peso de los pacientes se registraron y se utilizaron para calcular el índice de masa corporal (IMC). La obesidad se definió como un IMC > 30 kg/m². Los hallazgos bioquímicos y electrocardiográficos, los tratamientos y datos del desenlace hospitalario se recolectaron. La ecocardiografía se llevó a cabo a petición del médico responsable del paciente y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se analizó de acuerdo con las directrices actuales.

Los pacientes se tuvieron en consideración como aquellos que tenían signos clínicos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) aguda al ingreso en la presencia de estertores o crepitaciones en los pulmones, galope S3 y presión venosa yugular elevada, franco edema agudo de pulmón (EAP) o shock cardiogénico (definido como hipotensión, medida como presión arterial sistólica < 90 mmHg y evidencia de vasoconstricción periférica).

Riesgo de SAOS (Cuestionario de Berlín)

El riesgo de SAOS se evaluó a través del Cuestionario de Berlín. Los pacientes se dividieron en alto y bajo riesgo de SAOS, con base en las respuestas de preguntas de síntomas agrupadas en tres categorías. Un paciente se consideraba como de alto riesgo para apnea del sueño si 2 de los 3 siguientes criterios se observaran: 1) ronco con dos de las siguientes características; más alto que el habla, 3 a 4 veces por semana, como mínimo, quejas de otros sobre el ronco, pausas respiratorias testigos menos 3 a 4 veces por semana, como mínimo; 2) fatiga al inicio de la mañana y durante el día, más de 3 a 4 veces por semana o adormecer al volante; y 3) presencia de hipertensión o obesidad¹³.

Desenlace

Los pacientes se siguieron para desenlaces (endpoints) clínicos y eventos adversos durante la hospitalización índice. Los eventos cardiovasculares de interés fueron muerte cardiovascular, eventos isquémicos recurrentes (angina, infarto o reinfarto), edema pulmonar agudo (EPA) y ACV. El diagnóstico de isquemia miocárdica recurrente se basó en síntomas isquémicos recurrentes, nuevas alteraciones electrocardiográficas y/o subsiguiente elevación en los niveles de CK-MB tras una disminución a partir de un valor de pico^14,15. EPA se clasificó como un desenlace cardiovascular relevante debido a la asociación epidemiológica y patofisiológica entre SAOS e insuficiencia cardiaca⁴. EPA se definió como la presencia de signos clínicos de insuficiencia ventricular izquierda, manifestación de disnea, signos de hipoxia y fluido en los pulmones (esto es, ausculta pulmonar revelando estertores y radiografía de tórax mostrando infiltrados pulmonares bilaterales consistentes con congestión). ACV se definió como el desarrollo rápido de signos clínicos de disturbio focal (o global) de la función cerebral que duran más de 24 horas sin otra causa aparente que no el origen vascular.

Análisis estadístico

Las características basales de los pacientes en los dos grupos se expresan como promedios (con desviaciones-estándar) y números (con porcentajes). Pacientes con CB sugestivo de SAOS se compararon a pacientes con baja probabilidad de presentar SAOS a través de la prueba T a dos colas y prueba Chi-cuadrado o prueba Exacto de Fisher.

Para establecer los efectos independientes del alto riesgo de SAOS en los desenlaces primarios, identificamos potenciales variables confundidoras a través de la aplicación del análisis univariada, al comparar a pacientes con alto y bajo riesgo de SAOS y pacientes con y sin compuesto de eventos cardiovasculares. Factores confundidores significantes (p<0,10) identificados en el análisis univariado se incluyeron en el modelo de regresión logística multivariada. Una regresión logística stepwise se utilizó para desarrollar un modelo multivariado que identificó el mejor conjunto de variables asociadas con el compuesto de eventos cardiovasculares. El modelo multivariado se construyó utilizando la prueba de Hosmer-Lemeshow. El procedimiento forward stepwise se utilizó para identificar el modelo final. La significancia estadística se estableció como p<0,05. Todos los análisis se llevaron a cabo con el programa estadístico SPSS para Windows, versión 16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

Resultados

Características de la población del estudio

Un total de 273 pacientes se seleccionó para inclusión en el estudio. De estos, 50 se recusaron a participar, 19 no fueron capaces de responder al cuestionario y 4 fueron trasladados hacia otro hospital, resultando en una población final de 200 pacientes. Las características basales de los pacientes excluidos eran similares a aquellas de los participantes del estudio (datos no mostrados).

Las características basales de la población se evidencian en la Tabla 1. Alto riesgo de SAOS se identificó en 94 (47%) pacientes. Pacientes con alto riesgo de SAOS presentaron una mayor prevalencia de hipertensión (92,55 versus 59,43 %; p<0,001), obesidad (40,42% versus 15,09%; p<0,001) y una tendencia a presentar menor fracción de eyección (54,67% ± 13,67 versus 58,29% ± 13,06, p=0,083). Signos de ICC en la llegada al Pronto-Socorro, forma de presentación de la SCA y marcadores de necrosis cardíaca positivos no fueron diferentes. Noventa y un por ciento de todos los pacientes (181 pacientes) se sometieron a la angiografía coronaria. No hubo diferencias significantes entre los grupos con relación a la prevalencia de enfermedad multiarterial y enfermedad arterial coronaria (EAC). Además de ello, ninguna diferencia se observó entre los dos grupos con relación a tratamientos basados en evidencia (Tabla 1).

Características de pacientes con eventos cardiovasculares

Del número total de pacientes, 24 (12%) presentaron eventos cardiovasculares durante la hospitalización (Tabla 2). La mortalidad total de la población fue de un 2,5% (05 pacientes). El grupo con mayor riesgo de SAOS presentó un 4,25% (04 pacientes) de mortalidad comparado con un 0,94% (01 paciente) en el grupo con baja probabilidad clínica de SAOS (p=0,189).

El grupo con SAOS presentó un 18,08% (n=17) de compuesto de eventos cardiovasculares comparado con un 6,6% (n=07) en el grupo sin sospecha de SAOS (p=0,016) (Tabla 1). Pacientes con eventos cardiovasculares presentaron mayor prevalencia de hipertensión (p=0,011), mayor prevalencia de historia de ICC previa (p=0,021) y signos de ICC en la llegada al hospital (p=0,025), menor fracción de eyección (p<0,001), mayor prevalencia de SCA con supradesnivelamiento del segmento ST (p=0,028) y edad más avanzada (p=0,016). No hubo diferencias significantes entre pacientes con y sin eventos cardiovasculares con relación a la prevalencia de enfermedad multiarterial y la enfermedad coronaria de la arteria principal izquierda. Ninguna diferencia se observó en las estrategias de tratamiento al comparar los dos grupos (Tabla 2).

Asociación de sospecha de SAOS y eventos cardiovasculares

Un riesgo mayor de SAOS definido por el CB permaneció significantemente asociado a compuesto de eventos cardiovasculares durante la hospitalización tras ajustes (Tabla 3). Las variables edad y fracción de eyección también fueron independientemente asociadas con eventos CV en el modelo multivariado.

Discusión

El nuevo hallazgo del presente estudio es que el subgrupo de pacientes con SCA y alta sospecha clínica de SAOS por el CB presenta mayor riesgo de compuesto de eventos cardiovasculares durante la hospitalización. Además de ello, el estudio también confirma que la incidencia de SAOS en la presencia de SCA es mucho mayor que en la población en general^6,16,17.

Es razonable presumir que la SAOS es un factor de riesgo cardiovascular emergente^{1,3,4,6-10,18,19}. Sin embargo, esa hipótesis no es universalmente aceptada¹⁶. Además de ello, hay informaciones limitadas sobre el rol de la SAOS como factor agravante en la enfermedad cardiovascular ya establecida.

La SCA es ocasionada generalmente por la disminución de la perfusión miocárdica como consecuencia de un trombo que se desarrolla en una placa rota. El signo característico de la patofisiología de las SAOS son los episodios intermitentes de hipoxia, ocasionados por el mecanismo de interrupción de flujo de aire por las vías aéreas superiores^10,17. La respuestas cardiovascular durante la hipoxia, a fin de compensar la desaturación de oxigeno sistémico, es compleja y puede estar alterada en condiciones patológicas^20,21. En pacientes con SCA y SAOS, la asociación entre a) severa disminución en el flujo de sangre coronario, b) desaturación aguda de oxigeno durante los episodios apneicos, c) respuesta coronaria disminuida durante la hipoxia ocasionada por disfunción endotelial y aterosclerosis y d) elevación de la presión arterial durante la hipoxemia, aumentando la demanda de oxígeno miocárdico, puede conjuntamente agravar la isquemia miocárdica y resultar en más daños a la función cardíaca. Aunque es tentador suponer que la SAOS pueda ser un factor de riesgo para la aterotrombosis y agravar el pronóstico de la SCA, el concepto todavía se hace necesario ser probado.

La SAOS está asociada con vías sustitutas (surrogate) y marcadores de aterosclerosis prematura^8,22. La EAC es más prevalente en pacientes con SAOS^18,19 y el índice de disturbio respiratorio es un predictor de mortalidad cardiovascular en pequeñas cohortes⁹. La apnea del sueño se viene implicando como causa de angina nocturna en pacientes. La angina nocturna y la infradesnivelación del segmento ST presentan disminución durante el tratamiento de la apnea del sueño a través de CPAP^10,23. De forma similar, Hanly et al²⁴ notaron que la infradesnivelación del segmento ST ocurrió en cerca de un tercio de los pacientes con SAOS severa. El infradesnivelación del segmento ST estaba acentuadamente atenuado durante CPAP nasal. Sin embargo, estos pacientes no presentaban enfermedad arterial coronaria comprobada y alteraciones en el segmento ST ocasionadas por artefactos relacionadas a estándares de respiración pueden haber contribuido. Araújo et al²⁵, al estudiar a un grupo de 53 pacientes con enfermedad coronaria estable, no observaron diferencia significativa en el número o duración de los episodios isquémicos durante el sueño entre pacientes con SAOS y controles. Además de esto, en este estudio no hubo alteración en el estándar circadiano de la isquemia miocárdica en la SAOS o relacionadas con apnea del sueño y variabilidad de la frecuencia cardíaca o arritmias.

En estudios a largo plazo, SAOS en pacientes con EAC se asoció con un aumento significante en el desenlace compuesto de muerte, infarto del miocardio (IM) y eventos cerebrovasculares durante un intervalo de seguimiento mediano de 5 años²⁶. Sin embargo, ni el índice de desaturación de oxígeno ni el IAH fueron independientemente predictivos de los desenlaces únicos de IM o muerte. En un estudio de caso-control, hubo una disminución graduada en la probabilidad de infarto agudo de miocardio (IAM) con el aumento de la gravedad de la apnea del sueño, aun tras el ajuste para posibles factores confundidores²⁷.

En un estudio de grande cohorte, la SAOS estaba asociada con riesgo de muerte y ACV, aun tras ajuste por la hipertensión y otros confundidores³. Se observó que el riesgo de pacientes con SAOS presentar muerte cardíaca súbita estaba aumentado durante el sueño²⁸. El mismo grupo también mostró que pacientes con IAM de inicio nocturno presentaban una mayor probabilidad de haber SAOS²⁹. Colectivamente, los datos señalan hacia el SAOS como una condición que puede desencadenar muerte cardiovascular, ACV y SCA. Aunque mucho se sepa sobre la asociación entre SAOS y EAC, isquemia miocárdica e infarto, los datos suministren en su mayoría informaciones observacionales, sin embargo valiosas.

Estudiamos a pacientes con SCA que se admitieron en un único centro cardiovascular. Al aplicar el CB, se identificó que 47% de la población en general presentaban alta probabilidad de tener SAOS. Esto está de acuerdo con estudios recientes que muestran alta prevalencia de SAOS en esta escena (57% y 66,6%)^16,18,19 . Considerados juntos, esos números resaltan la alta frecuencia de SAOS en pacientes con SCA y la necesidad de conducir más investigaciones para entender la interacción SAOS-SCA.

Además de ello, el modelaje de la asociación entre SAOS y eventos cardiovasculares para covariadas que se aceptan generalmente como factores confundidores demostró que la sospecha clínica de la SAOS estaba independientemente asociada a eventos cardiovasculares durante la hospitalización. En nuestra población, diferencias en las estrategias de tratamiento no explican la mayor prevalencia de eventos cardiovasculares en pacientes con SAOS (Tabla 1).

Comparados a pacientes con bajo riesgo de SAOS, se demostró que alto riesgo de SAOS estaba asociado a un aumento en el riesgo del compuesto de eventos cardiovasculares adversos (por ej., mortalidad cardiovascular, eventos isquémicos miocárdicos recurrentes, EPA y ACV). Se hace necesario enfatizar que el tamaño de la muestra era relativamente pequeño para detectar diferencia en la mortalidad cardiovascular entre pacientes con y sin SAOS. Sin embargo, eventos isquémicos cardíacos recurrentes y EPA (Tabla 1) fueron más prevalentes en pacientes con SAOS. Además del potencial rol de los episodios hipoxicos al precipitar eventos cardíacos isquémicos, también se viene documentando la asociación de SAOS, insuficiencia cardiaca y disminución de la función cardíaca^4,30. Además de esto, la hipoxia puede aumentar la permeabilidad vascular pulmonar a través de un mecanismo relacionado a la endotelina, aumentando el riesgo de edema pulmonar³¹.

Esta evidencia ha servido como base para nuestra opción de incluir EPA como un endpoint cardiovascular en este estudio prospectivo y puede explicar nuestro hallazgo de una prevalencia más alta de EPA en pacientes con SAOS.

En un estudio de cohorte prospectivo, pacientes con y sin SAOS fueron comparados con relación a la frecuencia de IM durante intervalos diferentes del día, con base en el horario de inicio del dolor toracico²⁹. La probabilidad de tener SAOS en los pacientes cuyo infarto del miocardio (IM) se produjo entre media-noche y 6 horas de la mañana era seis veces mayor que en los pacientes en quien el IM se produjo entre las 18 horas remanentes del día (intervalo de confianza del 95%: 1,3 a 27,3, p > 0,01). Entre todos los pacientes que tuvieron un IM entre media-noche y 6 horas de la mañana, el 91% tenía SAOS. Estos hallazgos sugieren que la SAOS puede ser el factor desencadenante del IM.

Cassar et al¹⁹ relataron en un estudio retrospectivo y observacional, que pacientes con SAOS sometidos a la ICP y que siguieron adherentes al tratamiento de la SAOS con CPAP, presenan menor mortalidad cardiovascular cuando comparados con el grupo control no-tratado, durante un período de seguimiento de 5 años. Se hace necesario enfatizar que el 70% de los pacientes se sometieron a la ICP durante el curso de un evento de SCA, mostrando que la SAOS puede tener un impacto negativo en pacientes que sufrieron una SCA.

En otro estudio, Yumino et al¹⁸ realizaron estudios del sueño en todos los pacientes que fueron sometidos a la ICP durante el curso de la SCA. Ellos demostraron que la incidencia de eventos cardíacos mayores (ECAM) (muerte cardíaca, reinfarto y revascularización de vaso blanco) era mayor en pacientes con SAOS (23,5 vs 5,3%; p=0,02).

Además de esto, ellos documentaron que SAOS era un predictor independiente de ECAM, mayor pérdida angiográfica tardía y mayor tasa de reestenosis binaria.

Un segundo estudio observacional prospectivo evaluó la incidencia de eventos cardiovasculares fatales y no-fatales en varones sanos, roncadores y pacientes con SAOS tratada y no-tratada. En varones con SAOS severa no-tratada, (IAH > 30), los eventos cardiovasculares fatales y no-fatales estaban aumentados de forma acentuada. En contraste, los eventos cardiovasculares fatales y no-fatales en pacientes con SAOS tratada se aproximaban de los niveles observados en pacientes roncadores³².

Un estudio reciente relató conclusiones diferentes de nuestras. Mehra et al¹⁶ analizaron a 104 pacientes con SCA y con estudios del sueño completos llevados en hasta 72 horas tras el ingreso hospitalario. Similar a los nuestros datos, ellos observaron una alta prevalencia de SAOS (66,4%) en la presencia de SCA. Sin embargo, ellos no demostraron SAOS como siendo un factor predictivo de eventos cardiovasculares durante un período de seguimiento de 6 meses. A pesar del mérito por haber realizado polisonografía para diagnosticar SAOS, la ausencia de una definición objetiva de los eventos cardiovasculares relevantes puede haber mascarado el real impacto de la SAOS en la presencia de SCA.

Otra gran limitación de nuestro estudio es el hecho de no haber sido posible usar la polisonografía, como método "patrón-oro" para confirmar nuestros datos. En el estudio de Mehra et al¹⁶, ni la probabilidad pre-prueba para apnea del sueño a través del cuestionario Cleveland, el CB expandido, ni el grado de somnolencia subjetiva fueron capaces de predecir la SAOS. Araújo et al²⁵ observaron que 23 pacientes (43,4%) de los 53 clasificados como presentando alto riesgo de SAOS por el CB tenían un IAH < 15. Sin embargo, el CB ya se validó en varias escenas clínicas y se viene utilizando en la identificación de pacientes con sospecha de SAOS con razonable sensibilidad y especificidad^6,13,33. Gami et al⁶ relataron que el riesgo de FA estaba aumentado en pacientes con SAOS identificados a través del CB. Recientemente, estos datos fueron confirmados por el mismo grupo en un estudio mayor, usando polisonografía, apoyando el rol del CB en la escena clínica⁷.

Además de ello, debido a la importancia epidemiológica de la SCA y los grandes obstáculos económicos y logísticos para el amplio uso de estudios del sueño en pacientes con SCA, nuevos métodos, sencillos y asequibles para identificar a pacientes con SAOS son urgentemente necesarios.

Uno de los puntos fuertes del presente estudio incluye la alta prevalencia de SCA, la creciente importancia epidemiológica de la SAOS y los grandes obstáculos logísticos y económicos para la amplia utilización de estudios del sueño en todos los pacientes con SAOS.

Conclusiones e implicaciones clínicas

El primer grande hallazgo del presente estudio es que casi el 50% de los pacientes con SCA también pueden presentar SAOS. El segundo mayor hallazgo es que nuestros datos sugieren que la apnea obstructiva del sueño es un factor agravante de riesgo cardiovascular en pacientes con SCA. De esta forma, investigaciones futuras se hacen necesarias para que se confirmen nuestros datos y, lo más importante, para probarse los efectos del tratamiento de la SAOS en los desenlaces (endpoints) cardiovasculares durante el curso de la SCA. Un estudio clínico randomizado direccionado a este asunto será esencial para que se conteste esta cuestión fundamental, especialmente si se tiene en consideración los potenciales efectos dañinos de la Presión Positiva Continua en las Vías Aéreas (CPAP) que también agravan la isquemia miocárdica³⁴.

Finalmente nuestros datos demuestran la posibilidad de mejorar nuestro modelo de previsión de eventos cardiovasculares durante la hospitalización ocasionada por SCA a través de la utilización de un método simple y asequible.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los cardiólogos de la Unidad de Dolor Torácico y a la Unidad coronaria del Hospital São Lucas, cuya cooperación volvió este estudio posible.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio fue parcialmente financiado por el Proyecto PIBIC (Programa de Iniciación Científica) del CNPq /UFS.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

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Sospecha de apnea obstructiva del sueño definida por el cuestionario de berlín predice eventos en pacientes con síndrome coronario agudo

Eryca Vanessa S. de Jesus^I; Euvaldo B. Dias-Filho^I; Bethania de M. Mota^I; Luiz de Souza^III; Celi Marques-Santos^II; João Bosco G. Rocha^II; Joselina L. M. Oliveira^{I, II}; Antônio C. S. Sousa^{I, II}; José Augusto Barreto-Filho^{I, II}

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  06 Ago 2010
• Fecha del número
  Set 2010

Histórico

• Acepto
  24 Nov 2009
• Revisado
  01 Nov 2009
• Recibido
  11 Ago 2009