Avaliação não invasiva de pacientes submetidos à intervenção percutânea no infarto do miocárdio

Resumos

BACKGROUND: Restenosis after primary percutaneous coronary intervention (PPCI) remains an important clinical problem, even with stent implantation. The ability of noninvasive testing to diagnose restenosis has had only inconsistent demonstration. OBJECTIVE: Our objective was to evaluate the ability of exercise treadmill testing (ETT) and myocardial perfusion imaging (MPI) to diagnose restenosis in patients treated by PPCI within 12 hours of ST-elevation myocardial infarction (STEMI). METHODS: From August 2003 to January 2006, 64 patients (mean age of 56.2±10.2 years, 53 males) were enrolled after PPCI. Only patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) > 40%, as assessed by resting transthoracic echocardiography (TTE), were included. ETT with 12-lead ECG monitoring and right precordial leads, as also MPI were performed at 6 weeks, 6 months, and one year after intervention. Coronary angiography was performed at six months. RESULTS: Single-vessel disease was observed in 46.9% of the patients. The left anterior descending coronary artery was treated in 48.4% of the patients. Angiographic restenosis occurred in 28.8%. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), and accuracy of ETT in detecting restenosis were not significant. Right precordial leads did not add information. MPI sensitivity, specificity, PPV, NPV, and accuracy correlated with restenosis only in the 6-month follow-up, both when considering summed difference score >2 (p=0.006) and >4 (p=0.014). CONCLUSION: ETT did not discriminate restenosis in this population. MPI performed at 6 months correlated with restenosis and proved useful during follow-up.

Coronary restenosis; angioplasty; stent; myocardial infarction; critical pathways

Avaliação não invasiva de pacientes submetidos à intervenção percutânea no infarto do miocárdio

Rica Dodo Delmar Buchler; Expedito E. Ribeiro; Antonio de Padua Mansur; Paola Smanio; Romeu Sergio Meneghelo; William Azem Chalela; Carlos Alberto Buchpiguel; Jorge Roberto Buchler; Eric R. Bates; Eulogio E. Martinez

Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, University Of Michigan - AnnArbor - Michigan

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A reestenose pós-intervenção coronariana percutânea primária permanece um problema de relevância clínica, mesmo com o implante de stents. A capacidade das provas não invasivas para detecção de reestenose não foi totalmente demonstrada.

OBJETIVO: Avaliar a habilidade do teste ergométrico (TE) e da cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) no diagnóstico de reestenose em pacientes com infarto agudo do miocárdio, e supradenivelamento do segmento ST, submetidos à angioplastia coronariana percutânea primária (ACPP), com implante de stent nas primeiras 12 horas de evolução.

MÉTODOS: De Ago/2003-Jan/2006, foram selecionados 64 pacientes (ps) (56,2 ± 10,2 anos, 53 homens) submetidos à ACPP. Apenas ps com fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 40,0%, definida por ecocardiograma de repouso, foram incluídos. Teste ergométrico, com as 12 derivações do ECG associadas a precordiais direitas, e CPM foram realizados 6 semanas, 6 meses e um ano após o tratamento. Foi realizada cinecoronariografia no 6º mês.

RESULTADOS: Doença uniarterial ocorreu em 46,9% dos ps, sendo a artéria descendente anterior tratada em 48,4%. Reestenose angiográfica ocorreu em 28,8%. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia do TE para detecção de reestenose não foram significativos. A adição de derivações precordiais direitas não proporcionou informações adicionais. Sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia da CPM apresentaram correlação com reestenose apenas no 6º mês, considerando-se summed difference score > 2 (p = 0,006) e > 4 (p = 0,014).

CONCLUSÃO: O TE não discriminou reestenose. A CPM realizada no 6º mês foi relacionada à reestenose e mostrou-se útil durante a evolução.

Palavras-chave: Reestenose coronária, angioplastia, stent, infarto do miocárdio, procedimentos clínicos.

Introdução

A angioplastia coronariana percutânea primária (ACCP) é superior ao tratamento fibrinolítico no tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST¹. Devido aos elevados índices de reestenose, os stents coronários surgiram como nova estratégia, porém a reestenose permanece como fator limitante, com índices entre 20,0%-25,0%^2,3, quando utilizados stents sem eluição de medicamentos.

A realização apropriada de provas não invasivas após ACPP não foi sistematicamente investigada. Dentre as provas não invasivas, o teste ergométrico (TE) e a cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) têm sido utilizados para a identificação de reestenose. O TE é seguro, simples e facilmente realizado. A adição de derivações precordiais direitas tem sido adotada para melhorar a sensibilidade do TE⁴. Por outro lado, a sensibilidade da CPM para identificação de reestenose pode variar entre 39,0%-100,0% e 46,0%-100,0%, respectivamente, e aumenta com o tempo decorrido após a revascularização⁵.

O objetivo deste estudo foi determinar o valor prognóstico do TE e da CPM na detecção de reestenose intrastent durante o seguimento clínico após ACPP.

Material e métodos

A angioplastia primária com implante de stent durante a fase aguda do infarto do miocárdio foi conduzida em dois centros por operadores experientes. Os pacientes realizaram TE e CPM com 6 semanas, depois com 6 meses e, por último, um ano após a intervenção. Os TE foram realizados em vigência da medicação prescrita, inclusive com betabloqueadores. Cineangiocoronariografia foi realizada durante o 6º mês de evolução. O ecocardiograma transtorácico com o paciente em repouso foi realizado previamente à alta hospitalar, com a finalidade de avaliar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) para inclusão do paciente no protocolo.

O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética de ambas as Instituições e todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi conduzido de acordo com os princípios clínicos da declaração de Helsinki para investigações em humanos.

População ou casuística

Durante o período compreendido entre ago/2003-jan/2006, em acompanhamento prospectivo, foram selecionados 80 pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST tratados por angioplastia coronariana primária com implante de stent durante as primeiras 12 horas de evolução, no Instituto do Coração da FMUSP-InCor e no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia em São Paulo. Os critérios de inclusão foram: idade < 75 anos, ausência de infarto prévio, classe Killip 1⁶, FEVE > 40,0% avaliado por ecocardiograma transtorácico em repouso e capacidade para realizar teste ergométrico em esteira.

Stents sem eluição de medicamentos foram utilizados em todos os pacientes. Dezesseis pacientes (20,0%) foram excluídos: 5 por não preencherem os critérios ecocardiográficos de elegibilidade, 11 por não completarem o protocolo de estudo até o final. Sendo assim, 64 pacientes foram acompanhados por pelo menos um ano.

Todas as intervenções foram realizadas de acordo com as diretrizes atuais, inclusive com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa a critério do operador⁷. Os critérios de sucesso angiográfico foram estenose residual do vaso tratado < 30,0% e presença de fluxo TIMI 3⁸. Foi tratado apenas o vaso relacionado ao infarto.

Protocolo do estudo ou métodos

Ecocardiogramas

Os exames doppler ecocardiográficos foram realizados previamente à alta hospitalar com equipamento Ultramark -9 HDI da marca ATL (Advanced Technology Laboratories Inc., Cherry Hills, NJ). O método de Simpson foi utilizado para obtenção da FEVE⁹. Este exame definiu a inclusão e a posterior permanência do paciente no protocolo de estudo.

Testes ergométricos

Todos os pacientes realizaram TE sintoma limitante, de acordo com o protocolo de Bruce¹⁰, e cintilografia de perfusão miocárdica com captação tomográfica (SPECT) sincronizada ao ECG (Gated–SPECT). A monitorização foi realizada com as 12 derivações do ECG associadas às derivações precordiais direitas, V3R, V4R e V5R com a finalidade de aumentar a sensibilidade e a especificidade da prova de esforço. O TE foi realizado em concordância com diretrizes previamente descritas¹¹. A capacidade funcional foi avaliada pela duração do exercício em minutos e pelo número de METS atingido, aplicando-se a equação descrita por Bruce¹² (um MET = 3,5 ml O₂/kg/minuto).

Foi considerado critério eletrocardiográfico de isquemia miocárdica a presença de infradesnivelamento do segmento ST de morfologia ascendente ou horizontal > 1 mm, 80 ms após o ponto J em mais de três complexos QRS consecutivos, em presença ou não de dor precordial. O infradesnivelamento de morfologia descendente foi avaliado em nível de ponto J. A angina foi considerada critério clínico de isquemia miocárdica. O escore de Duke foi calculado, segundo fórmula previamente descrita¹³.

No pico do exercício, foram injetados por via endovenosa, em bolus, de 444 a 555 mBQ de sestamibi, marcados com tecnécio 99-m. Os pacientes continuaram a exercitar-se por um minuto antes da interrupção do esforço. Antes da fase de esforço, a mesma dose de sestamibi foi injetada em repouso. A cintilografia foi realizada de acordo com a técnica de Gated SPECT, entre 60 e 90 minutos após a injeção do radiofármaco.

Cintilografia de perfusão miocárdica - protocolo de aquisição das imagens

As aquisições foram realizadas segundo a metodologia descrita previamente¹⁴. O SPECT(Single Photon Emission Computed Tomography) foi realizado com gama câmara rotatória (CardioMD, Philips Medical Systems, Milpitas, CA, USA) e as imagens foram adquiridas com matriz 64 x 64 e janela de 20,0% com fotopico em 140 keV foi utilizada.

A perfusão miocárdica foi avaliada por análise qualitativa e semiquantitativa. Para a análise qualitativa, a perfusão foi classificada em normal, isquemia transitória (hipocaptação apenas no esforço), fibrose ou hipoperfusão fixa (hipocaptação em ambas as fases) e hipoperfusão fixa e transitória (coexistência de tecido isquêmico e fibrótico, hipocaptação durante a fase de estresse e com melhora parcial durante a fase de repouso).

Dois observadores independentes e experientes avaliaram as imagens. Para a análise semiquantitativa, o ventrículo esquerdo foi dividido em 17 segmentos e os defeitos de perfusão foram analisados com a utilização do sistema de escores de zero a 4: 0 - captação normal; 1 - redução discreta da perfusão; 2 - diminuição moderada da perfusão; 3 - redução acentuada da perfusão miocárdica; e 4 - ausência de captação do marcador.

O Summed Stress Score foi obtido com o somatório dos escores atribuídos a cada segmento derivado das imagens obtidas ao esforço (estresse físico). O Summed Rest Score foi obtido pelo somatório dos escores atribuídos a cada segmento derivado das imagens obtidas em repouso. O Summed Difference Score, que representa a magnitude da isquemia miocárdica, foi definido como a diferença entre os escores de estresse e repouso¹⁵ e foi considerado defeito reversível quando foi > 2.

A análise de todos os segmentos permitiu identificar áreas de isquemia relacionadas a vasos não tratados.

Reestudo angiográfico

Todos os estudos foram realizados utilizando-se a técnica de Judkins, 6 meses após a ACPP, com cateteres 5 ou 6 French. Reestenose intrastent foi definida como lesão quando foi > 50,0%, avaliada por angiografia coronária quantitativa.

Desfechos

Óbito, infarto do miocárdio ou revascularização do vaso tratado foram considerados eventos maiores. Infarto agudo do miocárdio foi definido segundo critérios previamente descritos¹⁶. Considerou-se revascularização do vaso alvo a repetição do tratamento (percutâneo ou cirúrgico) decorrente de lesão localizada no vaso tratado.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram expressas em média e desvio-padrão e foram comparadas utilizando-se o teste t Student. As variáveis categóricas foram descritas através de frequências absolutas e relativas. Índices de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia foram calculados para TE e CPM considerando-se os resultados do reestudo angiográfico. As associações entre variáveis categóricas foram verificadas através dos testes qui-quadrado ou teste exato de Fischer. O teste t Student ou o teste não paramétrico de Mann-Whitney foram utilizados para variáveis contínuas que não apresentaram normalidade. O nível de significância foi estabelecido em 0,05. A concordância interobservadores para interpretação das CPM foi avaliada pela medida estatística Kappa.

Resultados

As características clínicas dos pacientes encontram-se na Tabela 1. O tempo médio de dor, desde o inicio dos sintomas até o atendimento, foi de 4 horas, e o tempo porta-balão foi de 75 minutos.

Cinecoronariografia

A artéria descendente anterior foi tratada em 31 ps (48,4%), a coronária direita em 22 (34,4%), a circunflexa em 7 (10,9%), o tronco de coronária esquerda em duas (3,1%), o grande ramo diagonal em uma (1,56%) e a ponte safena em uma (1,56%). Doença multiarterial (outras lesões coronárias > 50,0%) foi observada em 34 pacientes (53,1%). Revascularização completa foi realizada com sucesso em 30 ps com lesão uniarterial e, em três pacientes, multiarteriais previamente revascularizados. O diâmetro de referência média do vaso pré e pós-procedimento foi de 2,9 ± 0,5 mm e 3,2 ± 0,4 mm, respectivamente. O diâmetro luminal mínimo pré e pós-procedimento foi respectivamente de 0,34 ± 0,4 mm e 2,81 ± 0,4 mm.

O grau de estenose pré e pós-procedimento foi de 87,7% ± 14,6% e 7,5% ± 4,2%, respectivamente.

O reestudo angiográfico foi realizado em 59/64 pacientes, três antes de 6 meses (um deles, durante o terceiro mês de evolução, devido a angina e dois, durante o 4º mês, devido a síndrome coronária aguda). Reestenose angiográfica ocorreu em 17 pacientes (28,8%), 8 com estenose de 50,0%-70,0% e 9 com estenose > 70,0%. Uma nova revascularização do vaso alvo ocorreu em 18,6% dos casos. O diâmetro de referência final foi de 2,63 ± 0,72 mm e o diâmetro luminal mínimo foi de 1,95 ± 0,90 mm. A estenose final média foi 39 ± 25,0%. Não houve diferença quanto à reestenose em pacientes com doença uni ou multiarterial.

Ecocardiogramas

A FEVE média observada ao exame realizado para inclusão do paciente no protocolo foi de 0,55.

Testes ergométricos

Os exames foram realizados em vigência da terapêutica prescrita após a alta hospitalar. O uso de betabloqueadores esteve presente em 85,0%, 79,0% e 66,7% dos casos, durante os TE realizados 6 semanas, 6 meses e 12 meses, respectivamente. Clopidogrel ou ticlopidina foram prescritos em 45,9%, 7,5% e 7,5%, respectivamente. Os dados dos testes ergométricos seriados encontram-se na Tabela 2.

Os valores de sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia dos TE, quando comparados aos achados no reestudo angiográfico, podem ser observados na Tabela 3. Quando considerados os pacientes que atingiram 85,0% da frequência cardíaca máxima prevista, os índices de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo e acurácia para detecção de reestenose foram 63,6%, 67,7%, 41,2%, 84,0% e 66,7%, respectivamente, com 6 semanas (p = 0,086); 55,6%, 83,3%, 55,6%, 83,3% e 75,7%, aos 6 meses (p = 0,073); e 40,0%, 66,7%, 30,8%, 75,0% e 59,4%, aos 12 meses após o tratamento do infarto (p = 0,716).

Não houve correlação entre reestenose e escore de Duke, tempo de exercício, angina ao esforço, depressão do segmento ST ou alterações em derivações precordiais direitas. Foi observado maior tempo de exercício entre o primeiro e o segundo TE (p = 0,004) e entre o primeiro e o terceiro TE (p = 0,004) nos 46 ps que realizaram as três provas consecutivas. O mesmo foi observado em relação aos METS atingidos (p = 0,002 e p = 0,004, respectivamente).

Cintilografia miocárdica

Os resultados da análise qualitativa podem ser observados na Tabela 4.

A análise semiquantitativa considerou isquemia transitória o Summed Difference Score > 2, e para a mesma casuística foi também avaliado o escore > 4; os dados resultantes dessa análise estão na Tabela 5. A análise interobservadores foi significativamente concordante, com medida Kappa = 0,762 ( 95% IC, 0,51- 1,0) p < 0,001¹⁷.

O Summed Difference Score durante o primeiro ano, em 46 pacientes que realizaram todas as CPM sequenciais, não evidenciou índices estatisticamente significativos (p = 0,194). A comparação entre os Summed Difference Score observados 6 semanas, 6 meses e um ano após a ACPP e a reestenose não atingiu significância (p = 0,056). Os Summed Stress Scores e os Summed Rest Scores foram comparados com reestenose em todas as CPM e foram subdivididos em 0 a 4, 4 a 8 e >8, de acordo com a extensão do miocárdio acometido. Houve correlação entre a extensão de miocárdio afetado e reestenose no exame de um ano, em repouso (p = 0,0019) e após estresse físico (p = 0,004).

Evolução

Reestenose angiográfica ocorreu em 17/59 pacientes (28,8%). Trombose subaguda do stent foi observada em um paciente, 27 dias após a ACPP. Síndrome coronária aguda sem supradenivelamento de segmento ST ocorreu em dois pacientes durante o 4º mês (um deles foi tratado por revascularização cirúrgica e outro por angioplastia com balão). A reestenose foi tratada em 11 pacientes (18,6%). Revascularização cirúrgica em três (um com reestenose > 50,0% e < 70,0% e angina) e angioplastia em 8 (dois com reestenose > 50,0% e < 70,0% e angina). Em 6 pacientes com reestenose, não foi realizado nenhum procedimento. Em 7 pacientes, foi realizada angioplastia em artérias não relacionadas ao infarto. Não ocorreram óbitos durante o follow-up.

Quarenta e quatro pacientes evoluíram assintomáticos durante o primeiro ano, 11 apresentaram dor precordial até o 6º mês (7 com reestenose, dos quais 5 com lesão > 70,0%) e 9 relataram sintomas após 6 meses de evolução.

Discussão

Reestenose angiográfica ocorreu em 17 pacientes (28,8%). Nos estudos PAMI-PILOT¹⁸, STENT-PAMI¹⁶ e CADILLAC³, as taxas foram 27,0%, 23,0% e 22,0%, respectivamente. Como descrito por Cutlip e cols.¹⁹, acompanhamos os pacientes durante um ano para estimar o índice real de sucesso¹⁹. Nos estudos STENT-PAMI e CADILLAC, o seguimento foi realizado por 6 meses, e, no GRAMI²⁰ e STENTIM²¹, foi mantido durante um ano.

A reintervenção tardia após ACPP ocorre em 3,6% a 22,7% dos casos^3,16,22. No presente estudo, a revascularização do vaso alvo foi de 18,6%. A indicação apropriada das provas não invasivas para detecção de reestenose após ACPP ainda permanece discutível. O TE é utilizado rotineiramente para detecção de isquemia residual, determinação da capacidade funcional e estratificação de risco após infarto agudo do miocárdio, além de ser o exame mais frequentemente realizado para avaliar pacientes submetidos à intervenção percutânea^23-25.

É descrito que o exercício agudo pode induzir estado protrombótico transitório em pacientes com doença coronária²⁶. Casos de trombose do stent, ocorridos horas após a realização do TE, foram previamente descritos^27,28. Em nosso estudo, os TE foram realizados sem complicações.

As diretrizes atuais para realização de TE após intervenções percutâneas não recomendam a realização rotineira da prova para detecção de reestenose¹¹, porém não há dados suficientes para determinar a correta estratégia, especialmente em pacientes com elevado risco de reestenose como em lesões proximais de DA.

O racional da estratégia de indicação rotineira de provas funcionais após ICP baseia-se na teoria de que o diagnóstico de isquemia silenciosa permite estratificar os pacientes de pior prognóstico⁵. Estudos previamente realizados demonstraram que o TE apresenta baixa sensibilidade e limitada capacidade para localização da isquemia^11,29. A dor precordial não representa índice confiável de desenvolvimento de reestenose após intervenções percutâneas, uma vez que aproximadamente 50,0% dos pacientes com reestenose permanecem assintomáticos e, inversamente, até 45,0% dos pacientes que desenvolvem dor precordial não têm reestenose angiográfica⁵. Por esse motivo, não realizamos o estudo apenas com pacientes assintomáticos.

Em pacientes com revascularização incompleta, a resposta isquêmica pode ser consequente à reestenose ou à isquemia miocárdica não relacionada ao vaso tratado.

Dados de metanálise relatam sensibilidade e especificidade do TE, em 46,0% e 77,0%, respectivamente, para lesão reestenótica > 50,0% e 50,0% e 84,0%, respectivamente, para reestenose > 70%²⁹. O TE realizado 6 semanas após o infarto evidenciou baixa sensibilidade e especificidade moderada. Embora o TE para identificação de reestenose seja realizado no 6º mês, não encontramos sensibilidade e especificidade superiores aos obtidos no TE precoce, porém o elevado valor preditivo negativo ressalta a importância da prova não isquêmica na abordagem clínica desses pacientes.

Foram relatados resultados semelhantes de sensibilidade e especificidade, com menor valor preditivo negativo (61,0%) em pacientes sintomáticos após intervenção percutanea²⁵. O primeiro estudo comparativo entre a estratégia rotineira e seletiva para realização do TE após intervenções percutâneas foi o estudo ADORE, que avaliou pacientes submetidos à revascularização completa sem reestudo angiográfico durante a evolução. A realização rotineira dos TE não demonstrou benefícios sobre a estratégia seletiva em que os pacientes realizaram TE desencadeados por sintomas³⁰.

No presente estudo, não houve associação com reestenose em presença de revascularização completa ou incompleta, mesmo nos pacientes que ultrapassaram 85,0% da frequência cardíaca máxima prevista. Nossos dados confirmam a baixa sensibilidade da angina e as alterações eletrocardiográficas desencadeadas pelo esforço para detecção de reestenose³¹.

Não observamos melhor sensibilidade do TE com a adição das derivações precordiais direitas, semelhante ao descrito em outros estudos^32,33 e contrariamente aos resultados obtidos por Michaelides e cols.⁴.

A média de METS obtidos foi de 8, o que pode ser explicado pelos rigorosos critérios de inclusão como fração de ejeção > 40,0%. Em pacientes após infarto, a capacidade funcional > 4 METS em associação à fração de ejeção de ventrículo esquerdo > 40,0% apresentou correlação com boa evolução³⁴. De acordo com o estudo DANAMI-2, pacientes com baixa capacidade funcional após infarto agudo do miocárdio apresentam maiores índices de mortalidade³⁵.

O TE associado à CPM apresenta melhor desempenho diagnóstico que a prova de esforço isolada²⁵. A CPM é frequentemente realizada após intervenções percutâneas para detectar reestenose e identificar outras áreas de isquemia miocárdica correspondentes a vasos não tratados³⁶. Em nosso estudo, a CPM realizada na 6ª semana evidenciou baixa sensibilidade que pode ser explicada por lesões intermediárias ou por uso de medicações. A especificidade e valor preditivo negativo apresentaram valores moderados.

Devido aos elevados índices falso positivos, a cintilografia miocárdica precoce, realizada durante os primeiros três meses após intervenções percutâneas, não deve ser rotineiramente indicada⁵. Rodes Cabau e cols.³⁷ observaram defeitos reversíveis em 17,0% dos pacientes submetidos à CPM uma semana após ACPP, com sensibilidade de 50,0% e especificidade de 54,0%. Todavia esse fato pode não excluir a possibilidade de reestenose. Em dois casos de nossa amostra, em que os pacientes apresentaram síndrome coronária aguda durante o 4º mês de evolução, não foi observada isquemia reversível 6 semanas após a ACPP.

Em nosso estudo, a CPM realizada aos 6 e 12 meses mostrou baixa sensibilidade, porém elevada especificidade, especialmente no 6º mês, considerando-se o summed difference score > 2 e > 4. Dados de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo podem ter sofrido influência da terapêutica vigente. A acurácia da CPM realizada 6 meses após a intervenção é geralmente muito boa⁵.

Galassi e cols.³¹ encontraram acurácia semelhante (83,0%) em pacientes que atingiram ou não a frequência cardíaca máxima durante TE associado à CPM. Os autores concluíram que o mais importante é a homogeneidade da população, semelhante ao presente estudo, quanto ao tipo de estresse e tempo decorrido entre o procedimento percutâneo e a cintilografia e entre a cintilografia e o reestudo angiográfico. A inclusão de territórios com infarto prévio não afetou a acurácia da CPM. Diferentemente de nosso estudo, os autores avaliaram apenas revascularizações completas.

Isaaz e cols.³⁸ relataram, em recente estudo, baixa correlação entre cintilografia com SPECT e reestenose angiográfica no 6º mês em 149 pacientes tratados por ACPP, que permanecem assintomáticos durante o follow up. Para a detecção de reestenose, a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo e acurácia foram 48,0%, 61,0%, 35,0%, 72,0% e 57,0%, respectivamente³⁸. Por dois anos e meio, os autores acompanharam 78 pacientes, apenas os uniarteriais.

Nossos resultados evidenciaram uma melhor especificidade e um valor preditivo negativo. Kosa e cols.³⁹ relataram que alterações preexistentes da perfusão miocárdica em territórios com infarto prévio podem acarretar em menores índices de sensibilidade e especificidade. Populações heterogêneas podem ser responsáveis por algumas discrepâncias observadas nos estudos.

A sensibilidade e a especificidade da com, observada em tempos diferentes após intervenções percutâneas, variam entre 39,0% a 100,0%, e entre 46,0% a 100,0%, aumentando proporcionalmente ao tempo decorrido após a revascularização⁵.

A presença de defeitos reversíveis à CPM realizada entre 12 e 18 meses após intervenções percutâneas está associada ao maior risco de eventos durante a evolução. A extensão e a severidade dos defeitos reversíveis da perfusão ao SPECT possuem elevado valor preditivo para sobrevida tardia após intervenções percutâneas¹⁵. Esse dado justificou a realização da cintilografia um ano após o procedimento em nosso estudo.

A fração de ejeção determinada pelo GATED-SPECT quando < 40,0% foi relacionada a mau prognóstico durante o seguimento clínico⁴⁰. Em nossa casuística, a boa evolução pode ser explicada pela fração de ejeção > 45,0% observada nas cintilografias evolutivas. Sabemos que pacientes com fração de ejeção > 40,0% não representam a totalidade do mundo real, mas, em centros terciários, a ACPP pode ser realizada durante as primeiras horas de evolução do IAM, assim é possível encontrar pacientes com fração de ejeção preservada e obter dados de provas não invasivas, semelhantes aos obtidos após intervenções eletivas.

Implicações clínicas

O valor preditivo negativo da CPM realizada 6 meses após ACPP é elevado. A ausência de isquemia reversível pode ser considerada indicativa de ausência de reestenose (ou da expressão funcional da reestenose) nesta amostra selecionada de pacientes.

Limitações do estudo

Citamos o pequeno número da amostra, a inclusão de pacientes que evoluíram em classe Killip 1, fração de ejeção > 40,0% e a manutenção da medicação prescrita durante todo o protocolo. A amostra foi pequena devido à coexistência de vários protocolos em andamento em ambas as Instituições, o que não tornava possível a inclusão do mesmo paciente em vários protocolos.

A escolha de pacientes com fração de ejeção > 400% foi feita para garantir a realização dos testes ergométricos. A manutenção de medicações como betabloqueadores pode afetar a resposta da frequência cardíaca ao esforço, mas nossa intenção foi avaliar a amostra do mundo real dos pacientes após ACPP.

Conclusões

Podemos concluir que o TE evidenciou baixa sensibilidade para detectar reestenose após ACPP durante o seguimento clínico. A adição de derivações precordiais não proporcionou informações adicionais. A CPM realizada 6 meses após o procedimento apresentou correlação com reestenose, evidenciando alta especificidadee VPNnesta população de pacientes.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Rica Dodo Delmar Buchler pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Artigo recebido em 20/05/09; revisado recebido em 04/04/10; aceito em 13/05/10.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Out 2010
• Data do Fascículo
  Out 2010

Histórico

• Recebido
  20 Maio 2009
• Aceito
  13 Maio 2010
• Revisado
  04 Abr 2010