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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.95 no.6 São Paulo Dec. 2010  Epub Nov 19, 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010005000151 

ARTIGO ORIGINAL

 

Qualidade de vida em pacientes com doença ateroclerótica coronariana grave e estável

 

 

Gisele MorielI; Meliza Goi RoscaniII; Luiz Shiguero MatsubaraII; Ana Teresa de A. Ramos CerqueiraII; Beatriz Bojikian MatsubaraII

IHospital Santa Marcelina São Paulo, SP - Brasil
IIFaculdade de Medicina de Botucatu - UNESP São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Existem poucas informações sobre fatores agravantes da qualidade de vida em pacientes com doença arterial coronariana (DAC), antes da intervenção coronária percutânea (ICP).
OBJETIVO: Associar variáveis clínicas com escores de qualidade de vida (EQV) em pacientes com DAC estável, antes da ICP e com desfechos desfavoráveis, 12 meses após o procedimento.
MÉTODOS: Trata-se de estudo longitudinal incluindo 78 pacientes (43 homens e 35 mulheres), antes da ICP eletiva. As associações entre EQV (questionário SF-36) e idade, sexo, peso, índice de massa corpórea, diabete melito (DM), hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo atual, evento cardiovascular ou ICP prévios, controle da glicemia e da pressão arterial foram analisadas por meio de regressão logística multivariada. Também se analisaram as associações entre esses atributos clínicos e os desfechos desfavoráveis (morte por qualquer causa, insuficiência cardíaca ou infarto não fatal). O nível de significância foi p < 0,05.
RESULTADOS: As medianas dos EQV estiveram abaixo de 70 percentuais em todos os domínios. Sexo feminino, idade < 60 anos, evento cardiovascular ou ICP prévios, IMC > 25 kg/m², DM e pressão arterial elevada foram associados a maior prejuízo de, pelo menos, um dos EQV. Sexo feminino (OR: 7,19; IC95%: 1,55 - 33,36; p = 0,012), evento cardiovascular prévio (OR: 3,97; IC95%: 1,01 - 15,66; p = 0,049) e insucesso na ICP (OR: 10,60; IC95%: 1,83 - 61,46; p = 0,008) foram associados com risco aumentado de desfecho combinado.
CONCLUSÃO: Na presença de DAC, mulheres e pacientes com comorbidades têm maior prejuízo da qualidade de vida. Os desfechos desfavoráveis após 12 meses da ICP estão associados com o sexo feminino, evento prévio ou insucesso do procedimento.

Palavras-chave: Qualidade de vida, depressão, doença da artéria coronariana, mulheres.


 

 

Introdução

Estilo de vida e estresse emocional são fatores de risco para doenças cardiovasculares que têm merecido destaque na literatura. Estudos mostraram uma maior incidência de eventos cardiovasculares na população com sintomas depressivos ou baixos escores de indicadores de qualidade de vida. Além disso, pacientes com doença aterosclerótica coronariana (DAC) já instalada apresentam qualidade de vida prejudicada e nível elevado de estresse, impostos pela própria condição de doença, limitação física e risco de morte, fechando um círculo vicioso que intensifica a progressão da doença1-4. Presume-se que, além da gravidade da doença, a associação de comorbidades, como diabete melito (DM), hipertensão arterial (HA) e obesidade, frequentemente presentes nesses pacientes, poderia representar uma agravante no declínio da qualidade de vida5.

A definição global de qualidade de vida leva em conta as condições externas de vida e as experiências subjetivas do indivíduo6. Não é tarefa fácil quantificar qualidade de vida. Para tanto, existem várias propostas de instrumentos que foram validados por diversos estudos. A avaliação do estado de saúde pelo Questionário de Angina de Seattle (QAS)7 é uma metodologia utilizada para avaliar qualidade de vida relacionada às limitações nas atividades diárias proporcionadas pela intensidade da angina, bem como a satisfação com o tratamento realizado. Um questionário mais abrangente e mais bem aplicado a pacientes com doenças crônicas, incluindo a DAC é o Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey (SF-36)1,8-10, traduzido e validado no Brasil11.

Norris e cols.12 avaliaram 3.392 pacientes com DAC, um ano após estudo hemodinâmico, utilizando o questionário QAS, e observaram que as mulheres, em relação ao sexo masculino, apresentaram prejuízo nos índices de qualidade de vida em vários quesitos, tais como: menor satisfação com o tratamento realizado, maior frequência dos episódios de angina e menor capacidade para exercício físico.

Outro estudo13 mostrou que mulheres acima de 65 anos e com sintomas depressivos apresentavam evolução clínica desfavorável, com pior prognóstico, 6 meses após evento cardiovascular.

Em nosso meio, Favarato e cols.14 descreveram prejuízo mais acentuado da qualidade de vida em mulheres com DAC, após tratamento clínico, cirúrgico ou ICP, quando comparadas aos homens. Esses resultados foram consistentes com o estudo Rita-215, que incluiu casuística numerosa e que também identificou o gênero feminino como fator associado à piora da qualidade de vida em pacientes com DAC.

Uma vez que a literatura nacional é pobre em informações sobre tal aspecto, o objetivo do presente estudo foi associar variáveis clínicas e escores de qualidade de vida (EQV) em pacientes com DAC grave e estável, antes da ICP, e avaliar desfechos desfavoráveis, 12 meses após procedimento.

 

Métodos

Todos os procedimentos foram submetidos à apreciação, sendo aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP (OF.78/2005-CEP). Não houve fontes de financiamento para esta pesquisa.

Foi realizado estudo prospectivo longitudinal em uma população de pacientes encaminhados para realizar ICP.

Foram incluídos 78 pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos e sem outros limites de idade, com diagnóstico de DAC, independente de diagnóstico prévio de infarto agudo do miocárdio (IAM) e submetidos à angioplastia de uma ou mais artérias coronárias, em procedimento eletivo e agendado com antecedência. Todos concordaram em participar e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Esses pacientes foram encaminhados pelos ambulatórios regionais  de cardiologia, no período de agosto de 2004 a junho de 2006. Todos os pacientes passaram por avaliação clínica cardiológica completa.

Foram adotados os seguintes critérios de exclusão: 1) instabilidade hemodinâmica, caracterizada por pressão sistólica menor de que 100 mmHg e/ou dispneia de repouso, dor precordial no momento da avaliação, arritmias graves; 2) pacientes com diagnóstico de síndrome isquêmica aguda.

Avaliação clínica

As variáveis demográficas e clínicas foram: procedência, situação conjugal, sexo, escolaridade, situação em relação à ocupação, idade, história prévia de IAM ou outro evento cardiovascular (síndrome isquêmica aguda, doença arterial periférica, ou acidente vascular encefálico), diabete melito, hipertensão arterial ou tabagismo, número de artérias coronárias com lesão grave (> 70% de obstrução da luz), peso, altura, índice de massa corpórea, pressão arterial. Após a angioplastia, foram consideradas as seguintes variáveis: artéria coronária submetida ao procedimento e resultado da angioplastia (o sucesso no procedimento foi definido como fluxo TIMI 3 na artéria submetida à ICP).

As variáveis laboratoriais foram: glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicérides, ureia, creatinina sérica, hematócrito e hemoglobina.

Foram adotados os seguintes valores para definição de controle dos fatores de risco: pressão arterial sistólica < 140 mmHg e diastólica < 90 mmHg (em pacientes diabéticos, esses valores foram reduzidos para 130 e 80 mmHg, respectivamente); glicemia de jejum < 126 mg/dl; LDL-colesterol < 100 mg/dl; IMC < 25 kg/m²; e triglicérides < 150 mg/dl13,16,17.

Avaliação da qualidade de vida

Foi aplicado o questionário padrão SF-36, sempre pela mesma entrevistadora, nas dependências do HC, em sala especificamente destinada para este fim, em ambiente calmo, silencioso e privativo. Esse instrumento contém 36 itens que englobam 8 domínios: capacidade funcional (10 itens); desempenho físico (4 itens); dor (2 itens); estado geral de saúde (5 itens); vitalidade (4 itens); aspectos sociais (2 itens); aspectos emocionais (3 itens); e saúde mental (5 itens). A partir das respostas obtidas, foram calculados os escores de qualidade de vida, segundo a recomendação da literatura6,7,18.

As medianas dos valores dos escores foram tomados como referência para categorização dos escores "maiores" e "menores", em cada aspecto.

Desfechos clínicos

Após 12 meses da realização da angioplastia, foram realizados contatos por telefone e consultas aos prontuários médicos para o registro de desfechos. Foram considerados como "desfechos clínicos desfavoráveis": óbito por qualquer causa, internação por insuficiência cardíaca (IC) ou IAM não fatal.

Análise estatística

Foram calculados os valores médios, com os respectivos desvios-padrão para variáveis contínuas e com distribuição normal. Os EQV foram expressos como medianas e amplitudes interquartílicas. A análise exploratória univariada foi efetuada por meio dos testes "t" de student ou de Mann-Whitney. As diferenças entre proporções foram analisadas pelo teste do qui-quadrado. As associações com probabilidade menor de que 0,20 de serem devidas ao acaso foram introduzidas no modelo de regressão logística multivariada.

A análise de regressão logística multivariada foi aplicada para identificar quais atributos clínicos estiveram associados a prejuízo dos EQV categorizados. Nessa análise, assumiu-se como variável dependente a categoria "maior" ou "menor", em cada um dos 8 quesitos estudados. As seguintes variáveis independentes foram categorizadas e incluídas no modelo: sexo (masculino e feminino), idade (> 60 anos ou < 60 anos), IMC (< 25 kg/m² ou > 25 kg/m²), diabete melito (sim/não), glicemia de jejum aumentada (sim/não), evento cardiovascular prévio (sim/não), angioplastia prévia (sim/não), tabagismo atual (sim/não). Também foram incluídas as seguintes variáveis contínuas: pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD).

A mesma análise foi efetuada para identificar quais atributos clínicos foram associados com desfecho clínico combinado.

Em todos os casos, o nível de significância adotado foi p < 0,05.

 

Resultados

Trinta e cinco pacientes da casuística estudada eram do sexo feminino e 43 do sexo masculino. Na Tabela 1, são apresentados as médias e os desvios-padrão da idade, peso, altura, pressão arterial e variáveis bioquímicas. A distribuição dos EQV está ilustrada na Figura 1. As medianas e os intervalos interquartílicos dos escores nos 8 domínios foram: 65; 40-85 (capacidade funcional); 25, 0-50 (aspectos físicos); 52, 30-72 (dor); 62, 47-77 (estado geral de saúde); 62, 45-75 (vitalidade); 50, 37-100 (aspectos sociais); 67, 33-100 (aspectos emocionais); e 66, 40-80 (saúde mental).

 

 

 

 

Na Tabela 2, são apresentados as medianas e os percentis 25 e 75 dos escores dos 8 domínios que compõem o SF-36, nos homens e mulheres.

 

 

As associações significantes entre os diversos aspectos dos EQV e as variáveis clínicas foram:

1. Capacidade funcional - idade > 60 anos (OR: 0,18; IC95%: 0,05 a 0,72; p = 0,04) e sexo masculino (OR: 0,18; IC95%: -3,0 a -0,44; p = 0,009) foram fatores de proteção reduzindo o risco de prejuízo de EQV. PAS mais elevada (143 ± 23 mmHg vs 133 ± 16 mmHg; p = 0,032) e IMC > 25 kg/m² foram associados a escores mais baixos (OR: 1,05; IC95%: 0,01-0,09; p = 0,01 e OR: 3,8; IC95%: 1,06-13,8; p = 0,04, respectivamente).

2. Aspectos físicos - a única variável associada de forma independente a menor EQV foi a presença de evento cardiovascular prévio (OR: 3,7; IC95%: 1,2-11,4; p = 0,02).

3. Dor - somente o sexo masculino mostrou-se como fator protetor e associado a escores maiores neste quesito (OR: 0,26; IC95%: 0,08-0,78; p = 0,017).

4. Estado geral de saúde - a presença de DM e evento cardiovascular prévio foram associados de forma significante ao prejuízo adicional da qualidade de vida (OR: 11,2; IC95%: 1,29-97,8; p = 0,028 e OR: 5,6; IC95%: 1,4-22,7; p = 0,015, respectivamente).

5. Vitalidade - nenhuma das variáveis incluídas no modelo de regressão logística foi associada de forma independente com prejuízo adicional do escore, na amostra estudada.

6. Aspectos sociais - ICP prévia foi associada com escores menores (OR: 10,3; IC95%5: 3,9-33,1; p = 0,001).

7. Aspectos emocionais - não se identificou qualquer variável clínica contribuindo de forma significante para a modificação deste escore.

8. Saúde mental - sexo masculino foi associado com menor risco de redução deste domínio (OR: 0,21; IC95%: 0,06-0,71; p = 0,01). ICP prévia e sobrepeso/obesidade contribuíram para o prejuízo dessa variável (OR: 3,3; IC95%: 1,08-10,07; p = 0,035 e OR: 4,3; IC95%: 1,19-15,85; p = 0,02, respectivamente).

Doze meses após o procedimento, foram obtidas as informações completas referentes a 74 indivíduos. Quatro casos foram excluídos pela falta de dados nos prontuários médicos e pela indisponibilidade do contato telefônico. Nesse período, 13 dos 74 stents apresentaram reestenoses identificadas em nova coronariografia. Foram realizadas novas intervenções em 11 vasos.

Dezessete pacientes apresentaram, pelo menos, um dos desfechos clínicos desfavoráveis. Cinco pacientes foram a óbito, 7 necessitaram de internação devido à IC, 10 apresentaram IAM não fatal.

O sexo feminino (OR: 7,19; IC95%: 1,55-33,36; p = 0,012), evento cardiovascular prévio (OR: 3,97; IC95%: 1,01-15,66; p = 0,049) e insucesso na ICP (OR: 10,60; IC95%: 1,83-61,46; p = 0,008) foram associados com risco aumentado de desfecho combinado.

 

Discussão

O presente estudo teve como objetivo avaliar os fatores associados com prejuízo da qualidade de vida em pacientes com doença arterial coronária grave e estável. Também foram analisadas as associações entre atributos clínicos e desfechos desfavoráveis após a angioplastia.

A população incluída era caracteristicamente idosa, com sobrepeso e sem controle ideal de fatores de risco cardiovascular modificáveis. Esse achado é relevante, tendo em vista que tais pacientes já apresentavam lesão de órgão-alvo. Identificou-se falta de controle ideal da pressão arterial em 51,0% dos pacientes, da glicemia em 44,0% e do perfil lipídico em 68,0%. Além disso, foram identificados 36 casos com sobrepeso e 14 casos com obesidade.

Essa dificuldade para controlar todos os fatores de risco cardiovascular é frequentemente descrita na literatura19. Em um levantamento feito pelo Ministério da Saúde e Organização Pan-Americana da Saúde, intitulado "Avaliação do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus no Brasil", 36,0% dos indivíduos rastreados apresentavam níveis de pressão arterial maiores ou iguais a 140 x 90 mmHg; 16,4% dos indivíduos apresentaram glicemia alterada. O estado nutricional, avaliado por meio do índice de massa corporal, mostrou que 30,8% apresentavam sobrepeso (IMC > 25 e < 30 kg/m2) e que 19,4% eram obesos (IMC > 30,0 kg/m2)20.

Na casuística avaliada neste estudo, os EQV mostraram-se diminuídos em todos os quesitos, levando-se em conta os valores obtidos em indivíduos normais e descritos na literatura21-23. Os valores observados são semelhantes aos observados por outros autores nacionais que avaliaram pacientes com DAC1. Especialmente, o quesito Aspectos Físicos esteve bastante prejudicado, com 50,0% dos pacientes apresentando escore abaixo de 50.  Nossos dados não permitem concluir sobre todas as causas dessa alteração, mas estariam em acordo com o estudo de Spertus e cols.4, que descreveram prejuízo do estado funcional relacionado à doença em pacientes com CAD e sintomas depressivos.

As mulheres apresentaram menor capacidade funcional, além de referirem mais dor e terem a saúde mental prejudicada. Há relatos na literatura de que, durante a experiência da doença, as mulheres têm maior comprometimento da saúde mental24-26. Pode ser que essa característica esteja associada à maior capacidade de verbalização das mulheres, durante a avaliação27. Também pode estar associada a fatores socioculturais que implicam em maior jornada de trabalho, preconceitos e outros fatores.

Foi surpreendente a observação de que indivíduos com idade maior ou igual a 60 anos referiram melhor Capacidade Funcional. Uma possível explicação para esse resultado pode ser o maior impacto que a doença fisicamente limitante causa nos indivíduos mais jovens. Isto é, pacientes previamente mais ativos, quando comparados com pacientes já aposentados e menos ativos, podem experimentar maior dificuldade com a imposição de repouso ou incapacidade para o trabalho.

As demais variáveis associadas com prejuízo dos EQV, de fato, refletem a presença de comorbidades ou doença coronariana mais antiga ou mais grave. A presença de DM, hipertensão arterial não controlada, sobrepeso/obesidade e eventos cardiovasculares repetidos são condições que contribuem para o agravamento de saúde e afetam as atividades cotidianas dos indivíduos28. Assim, embora os resultados obtidos fossem esperados, chamou atenção o pequeno número de referências na literatura que abordassem tal aspecto no caso específico de pacientes com doença aterosclerótica coronariana. Miralda e cols.26 avaliaram pacientes após cirurgia de revascularização miocárdica e encontraram que a presença de múltiplos fatores de risco e o sexo feminino estavam relacionados a prejuízo da qualidade de vida. Em publicação posterior, esses autores identificaram qualidade de vida preservada nos pacientes após a angioplastia27.

Diferentemente, nosso estudo não avaliou a associação dos escores de qualidade de vida com desfechos após a angioplastia, pois teve como objetivo avaliar o prejuízo da qualidade de vida em pacientes com DAC antes do procedimento.

Um aspecto que merece discussão é a possível implicação do prejuízo da qualidade de vida e sintomas depressivos no prognóstico desses pacientes. Três mecanismos fisiopatológicos podem estar envolvidos29. Primeiramente, a depressão pode ser acompanhada de hipercortisolemia, componente pró-aterosclerótico já bem conhecido30. Em segundo lugar, indivíduos depressivos podem apresentar maior agregação plaquetária e liberação de componente pró-inflamatórios31. Finalmente, podem também apresentar menor variabilidade da frequência cardíaca e tônus vagal diminuído, favorecendo a maior incidência de eventos arritmogênicos32,33. Há aumento da pressão arterial, vasoconstrição e disfunção endotelial, acelerando fenômenos ateroscleróticos34,35.

Foi relevante a observação de maior risco de desfecho combinado em mulheres, pacientes com evento cardiovascular prévio ou insucesso na ICP, mesmo numa casuística relativamente pequena como esta apresentada. Evento prévio e insucesso no procedimento são fatores de fácil entendimento, visto que refletem a doença mais grave. Por outro lado, a questão de maior risco em mulheres deve ser analisada melhor, já que é menos compreendida.

Há diversos fatores que podem explicar a associação do sexo feminino ao maior risco de desfecho cardiovascular desfavorável. Em geral, as mulheres com DAC são mais idosas e apresentam maior número de comorbidades36. Vários mecanismos têm sido implicados, como a diminuição de secreção de estrógeno na pós-menopausa. O estrógeno é o fator responsável pelo retardo da atividade aterosclerótica durante a idade fértil, com aumento dos níveis do HDL e proteção cardiovascular.

Um aspecto interessante é que as mulheres também apresentaram maior risco de prejuízo de qualidade de vida. Essa observação poderia sugerir que os dois fenômenos estão relacionados. Isto é, o maior risco de eventos em mulheres poderia estar associado, em parte, ao fato apresentarem mais sintomas depressivos e com ajustamento psicossocial mais pobre frente a um evento cardiovascular11. No entanto, a associação entre prejuízo da qualidade de vida e desfechos desfavoráveis não foi avaliada no presente estudo. Isto se deu porque a ICP foi realizada após a definição dos escores, o que poderia se constituir em viés de interpretação. Apesar disso, vale a pena ressaltar as evidências de que mulheres com menor convívio e integração social e sintomas depressivos têm maior o risco de desfechos clínicos desfavoráveis na presença de DAC37,38. Além disso, má qualidade de vida e estresse emocional causariam disfunção ovariana, menor secreção estrogênica, ativação neuroendócrina e hipercortisolemia, acelerando o processo aterosclerótico39,40 e fechando o ciclo vicioso.

 

Conclusão

A qualidade de vida encontra-se prejudicada em pacientes com DAC grave e estável. Esse prejuízo é acentuado em mulheres e pacientes com outras comorbidades, como DM, sobrepeso, obesidade, hipertensão não controlada e evento cardiovascular ou ICP prévios. Doze meses após a ICP, houve maior risco de desfechos desfavoráveis em mulheres e em pacientes com evento cardiovascular prévio ou com insucesso no procedimento.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

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Correspondência:
Meliza Goi Roscani
Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
Distrito de Rubião Júnior, s/nº - 18618- 970 - Botucatu, SP - Brasil
E-mail: meliza10@hotmail.com

Artigo recebido em 22/11/09; revisado recebido em 17/06/10; aceito em 15/07/10.

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