Níveis de PCR são maiores em pacientes com síndrome coronariana aguda e supradesnivelamento do segmento ST do que em pacientes sem supradesnivelamento do segmento ST

Resumos

FUNDAMENTO: Hay gran interés en el uso de proteína C-reactiva de alta sensibilidad (PCR-as) para evaluación de riesgo. Altos niveles de PCR-as en el comienzo del síndrome coronario agudo (SCA), antes de la necrosis tisular, puede ser un marcador sustituto para comorbilidades cardiovasculares. OBJETIVO: De esa forma, nuestro objetivo fue estudiar diferentes medidas de seguimiento de niveles de PCR-as en pacientes con SCA y comparar las diferencias entre infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) con pacientes presentando elevación del segmento ST (STEMI). MÉTODOS: Este es un estudio observacional. De los 89 pacientes reclutados, 60 presentaban infarto agudo de miocardio (IAM). Tres niveles seriados de PCR-us, a nivel basal en la hospitalización antes de 12 horas después del inicio de los síntomas, niveles de pico 36-48 horas después de hospitalización y niveles de control después de 4 a 6 semanas fueron analizados y comparados entre pacientes con (IAMCSST) y sin supradesnivel del segmento ST (IAMSSST). RESULTADOS: Pacientes con IAMCSST tenían IMC significativamente más alta cuando fueron comparados con pacientes IAMSSST. Los niveles de creatinoquinasa fracción MB (CK-MB) y aspartato aminotransferasa (AST) eran significativamente más altos en pacientes con IAMCSST cuando fueron comparados con pacientes con IAMSSST (p<0,05). Los niveles de PCR a nivel basal y en el control no difirieron de forma significativa entre los dos grupos (p= 0,2152 y p=0,4686 respectivamente). Hubo una diferencia significativa en los niveles de pico de PCR entre los dos grupos. En el grupo de pacientes con IAMCSST los niveles fueron significativamente más altos cuando fueron comparados a los pacientes con IAMSSST (p=0,0464). CONCLUSIÓN: Pacientes con IAMCSST presentan picos significativamente más elevados de PCR cuando son comparados a pacientes IAMSSST. Esos datos sugieren que el proceso inflamatorio tiene un papel independiente en la patogénesis del infarto de miocardio. De esa forma, los niveles de PCR pueden ayudar en la estratificación de riesgo después del infarto de miocardio.

Proteína C-reactiva; infarto agudo de miocardio; síndrome coronario agudo; inflamación

Níveis de PCR são maiores em pacientes com síndrome coronariana aguda e supradesnivelamento do segmento ST do que em pacientes sem supradesnivelamento do segmento ST

CRP levels are higher in patients with ST elevation than non-ST elevation acute coronary syndrome

Syed Shahid Habib; Mohammad Ibrahim Kurdi; Zohair Al Aseri; Mohammad Owais Suriya

Department of Physiology, College of Medicine & KKUH, King Saud University, Department of Cardiology KKUH, King Saud University, Department of Emergency Medicine KKUH, King Saud University, Riyadh

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: Há grande interesse no uso de proteína C-reativa de alta sensibilidade (PCR-as) para avaliação de risco. Altos níveis de PCR-as no início da síndrome coronária aguda (SCA), antes da necrose tecidual, pode ser um marcador substituto para comorbidades cardiovasculares.

OBJETIVO: Dessa forma, nosso objetivo foi estudar diferentes medidas de seguimento de níveis de PCR-as em pacientes com SCA e comparar as diferenças entre infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI) com pacientes apresentando elevação do segmento ST (STEMI).

MÉTODOS: Este é um estudo observacional. Dos 89 pacientes recrutados, 60 apresentavam infarto agudo do miocárdio (IAM). Três níveis seriados de PCR-us, a nível basal na hospitalização antes de 12 horas após inicio dos sintomas, níveis de pico 36-48 horas após hospitalização e níveis de acompanhamento após 4 a 6 semanas foram analisados e comparados entre pacientes com (IAMCSST) e sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).

RESULTADOS: Pacientes com IAMCSST tinham IMC significantemente mais alta quando comparados com pacientes IAMSSST. Os níveis de creatino quinase fração MB (CK-MB) e aspartato aminotransferase (AST) eram significantemente mais altos em pacientes com IAMCSST quando comparados com pacientes com IAMSSST (p<0,05). Os níveis de PCR a nível basal e no acompanhamento não diferiram de forma significante entre os dois grupos (p=0,2152 e p=0,4686 respectivamente). Houve uma diferença significante nos níveis de pico de PCR entre os dois grupos. No grupo de pacientes com IAMCSST os níveis foram significantemente mais altos quando comparados aos pacientes com IAMSSST (p=0,0464).

CONCLUSÃO: Pacientes com IAMCSST apresentam picos significantemente mais elevados de PCR quando comparados a pacientes IAMSSST. Esses dados sugerem que o processo inflamatório tem um papel independente na patogênese do infarto do miocárdio. Dessa forma, os níveis de PCR podem ajudar na estratificação de risco após o infarto do miocárdio.

Palavras-chave: Proteína C-reativa, infarto agudo do miocárdio, síndrome coronariana aguda, inflamação.

ABSTRACT

BACKGROUND: There is intense interest in the use of high-sensitivity C-reactive protein (hsCRP) for risk assessment. Elevated hsCRP concentrations early in acute coronary syndrome (ACS), prior to the tissue necrosis, may be a surrogate marker for cardiovascular co-morbidities.

OBJECTIVE: Therefore we aimed to study different follow up measurements of hsCRP levels in acute coronary syndrome patients and to compare the difference between non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) and ST myocardial infarction (STEMI) patients.

METHODS: This is an observational study. Of the 89 patients recruited 60 patients had acute myocardial infarction (AMI). Three serial hsCRP levels at baseline on admission to hospital before 12 hours of symptom onset, peak levels at 36-48 hours and follow up levels after 4-6 weeks were analyzed and compared between non-ST elevation AMI and ST elevation AMI.

RESULTS: STEMI patients had significantly higher BMI compared to NSTEMI patients. Creatine kinase myocardial bound (CKMB) and Aspartate aminotransferase (AST) levels were significantly higher in STEMI patients compared to NSTEMI patients (p<0.05). CRP levels at baseline and at follow up did not significantly differ between the two groups (p= 0.2152, p=0.4686 respectively). There was a significant difference regarding peak CRP levels between the two groups, as STEMI patients had significantly higher peak CRP levels compared to NSTEMI patients (p=0.0464).

CONCLUSION: STEMI patients have significantly higher peak CRP levels compared to NSTEMI patients. These data suggest that inflammatory processes play an independent role in the pathogenesis of myocardial infarction. Thus, CRP assessment may assist in risk stratification after myocardial infarction.

Key words: C-reactive protein; acute myocardial infarction; acute coronary syndrome; inflammation.

Introdução

Um grande número de evidências tem sugerido que a inflamação tem um papel principal na patogênese da aterosclerose. O processo inflamatório crônico pode tornar-se um evento clínico agudo pela indução da ruptura da placa, levando às síndromes coronárias agudas (SCA)¹. Mais de 20 grandes estudos prospectivos tem demonstrado que a proteína C-reativa ultra-sensível (PCR-us), um biomarcador inflamatório, é um preditor independente de futuros eventos cardiovasculares, além de predizer o risco de incidência de hipertensão e diabetes². Em SCA, a ruptura da placa é induzida pelo processo inflamatório no tecido aterosclerótico. A patogênese da aterosclerose é influenciada pelos mecanismos inflamatórios e diferentes marcadores plasmáticos de inflamação tem sido estudados. A PCR tem sido o mais extensivamente estudado deles. Inicialmente, foi sugerido que a PCR era um marcador inflamatório espectador³, mas estudos subsequentes demonstraram que era um marcador de risco em SCA e em pacientes com isquemia miocárdica^4,5. Os níveis de PCR aumentam após o infarto agudo do miocárdio (IAM), mas suas alterações no processo de ataque isquêmico agudo tem sido estudadas principalmente em pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST^6,7. Dessa forma, é interessante discutir o valor das dosagens de PCR-us durante o acompanhamento de pacientes com doença arterial coronariana (DAC).

Portanto, nosso objetivo foi estudar as diferenças nos níveis de PCR-us em pacientes com duas formas clínicas de SCA: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) comparados a pacientes com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).

Pacientes e métodos

Este estudo prospectivo observacional foi conduzido no Departamento de Fisiologia e Cardiologia da Faculdade de Medicina & Hospital Universitário King Khalid, Universidade King Saud, Riyadh, Arábia Saudita, de Agosto de 2006 a Dezembro de 2007. Pacientes elegíveis consecutivos com IAMCSST ou IAMSSST admitidos no Hospital Universitário King Khalid foram recrutados. Dos 89 pacientes recrutados, 60 apresentavam evidência de IAM com base nos critérios mencionados anteriormente. Os outros 29 indivíduos compuseram o grupo controle. Desses, 11 manifestaram sinais de angina instável (AI), 8 tinham doença cardíaca isquêmica crônica e 10 tinham doenças não-isquêmicas. Os níveis de PCR-us desses pacientes com síndrome coronária aguda (SCA) foram medidos em três momentos: na hospitalização antes de 12 horas após inicio dos sintomas, níveis de pico após 36-48 horas e níveis do período de acompanhamento após 4 a 6 semanas.

Esse projeto teve apoio financeiro do Centro de Pesquisas da Faculdade de Medicina (CMRC). O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do CMRC. Os indivíduos selecionados foram informados sobre os detalhes do estudo e consentimento informado foi obtido. Os critérios de inclusão foram: pacientes de ambos os sexos com síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST e com supradesnivelamento do segmento ST. O diagnóstico de infarto do miocárdio foi feito baseado na presença de pelo menos dois desses critérios: (1) história de dor ou desconforto característicos prolongados (> 30 min) (2) Aumento nos níveis de creatinofosfoquinase excedendo duas vezes o limite superior da normalidade (ou CK-MB > 50% do nível de CK total). Presença de novas ondas Q ou novas características ST-T anormais⁸.

Os pacientes com IAMCSST precisavam apresentar: (1) dor torácica contínua na apresentação, refratária à nitratos e com duração > 30 min; (2) supradesnivelamento do segmento ST > 0,2 mV em > 2 derivações precordiais contíguas , ou > 0,1 mV em > 2 derivações de membros contíguas ou novo (ou presumivelmente novo) bloqueio de ramo esquerdo no eletrocardiograma de admissão; (3) apresentação nas primeiras 12 horas após dor inicial. Os pacientes com IAMSSST precisavam apresentar dor torácica semelhante à angina em repouso nas ultimas 24 horas com duração > 5 min, associada com infradesnivelamento do segmento ST > 0,1mV em > 2 derivações contíguas na apresentação⁹. Pacientes com (1) angina de etiologia secundária, (2) cirurgia recente, (3) infecção ativa ou doenças inflamatórias crônicas (doenças da tireoide, infecção aguda, derrame, cetoacidose diabética, hiperosmolaridade não-cetótica, doenças reumáticas, doenças hepáticas crônicas, doenças renais, câncer e sepse), (4) disfunção hepática ou renal significante e (5) malignidade não foram incluídos bem como (5) indivíduos com temperatura corporal > 37.8°C na admissão (6) aqueles que apresentaram um evento coronário ou cerebral no mesmo período, aqueles com bloqueio completo do ramo esquerdo, aqueles em ritmo de marcapasso e aqueles com doença valvular aórtica grave, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e indivíduos com doença terminal ou doenças infecciosas recentes ou atuais (< 1 mês) (7) e pacientes submetidos a procedimento cirúrgico nos últimos 3 meses foram excluídos. Foram utilizadas as diretrizes da American Heart Association para a dosagem, avaliação e expressão dos níveis de PCR-us¹⁰.

Amostras de sangue colhidas em jejum foram analisadas para dosagem de níveis lipídicos, incluindo colesterol total (CT), triglicérides (TG), lipoproteína de baixa densidade (LDL) e lipoproteína de alta densidade (HDL), Lipoproteína(a) [Lp(a)] e PCR-us. Os níveis de CT, TG, LDL e HDL foram analisados através de método enzimático colorimétrico. O equipamento utilizado foi um auto-analisador Dimension (EUA) e os kits foram fornecidos pelo mesmo fabricante. Os níveis de PCR-us e Lp(a) foram medidos através de ensaio turbidimétrico com kits comerciais (Quantex Lp(a) fornecidos por BIOKIT, S.A., Barcelona, Espanha) em um equipamento Hitachi 911, (ROCHE Diagnostics, EUA). O kit apresenta uma variação que vai de 0,10 a 20,0 mg/l para a PCR-us. Um atributo importante da proteína C-reativa é sua estabilidade com o tempo e a disponibilidade de técnicas automatizadas de ensaio. Além disso, novos ensaios são bastante sensíveis e fornecem dosagens de proteína C-reativa a níveis substancialmente mais baixos do que os medidos através de outros métodos tradicionais. Para a Lp(a) o Limite de Quantificação (LQ) foi 1,3 mg/dl e o Limite de Detecção (LD) foi 0,4 mg/dl. O auto-analisador utilizado foi o Hitachi 911, fabricado pela ROCHE Diagnostics, EUA.

Análise estatística

Os dados foram analisados através do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS versão 10, Chicago). As características descritivas e o perfil lipídico dos pacientes do estudo foram calculados como Médias ± DP (desvios-padrão) ou EPM (erro padrão da média) para variáveis contínuas. A análise de variância (ANOVA) foi utilizada para avaliar diferenças em idade, níveis de PA, CT, LDL, HDL, TG e IMC. Dados de PCR-us, Lp(a) e enzimas cardíacas, devido à sua extrema obliquidade (skewness), foram analisados pelo Teste U Não-Paramétrico de Mann-Whitney e Teste de Wilcoxon (Kruskal-Wallis) para comparar dois ou três grupos, respectivamente. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

Resultados

Características clínicas, perfil lipídico, níveis de Lp(a) e PCR-us dos grupos IAMCSST e IAMSSST são mostrados na Tabela 1. Não houve diferenças significantes entre a idade e níveis de pressão arterial entre indivíduos controle e pacientes com DAC. Os níveis de colesterol total (CT) e LDL não diferiram de forma significante entre os dois grupos. Os níveis de Lp(a) eram significantemente mais altos em ambos os grupos de pacientes IAMCSST e IAMSSST quando comparados aos indivíduos controle, mas a diferença era não-significante entre os dois grupos.

Pacientes IAMCSST tinham IMC significante mais alto quando comparados aos pacientes IAMSSST. Também observamos níveis significantemente mais altos de PCR-us nos pacientes do grupo IAMCSST (1,59 ± 1,47) quando comparados aos pacientes do grupo IAMSSST (0,75 ± 0,99) (p = 0,0472).

A Tabela 2 mostra as diferenças em enzimas cardíacas entre os dois grupos. Foi observado que os níveis da fração MB da creatinofosfoquinase (CK-MB) e do aspartato aminotransferase (AST) eram significantemente mais altos nos pacientes com IAMCSST quando comparados aos pacientes com IAMSSST (p<0,05).

Os níveis basais de PCR e no período de acompanhamento não diferiram de forma significante entre os dois grupos (p= 0,2152 e p=0,4686 respectivamente). Havia uma diferença significante entre os níveis de pico de PCR entre os dois grupos. Nos pacientes com IAMCSST, os níveis eram significantemente mais altos quando comparados aos pacientes com IAMSSST (p = 0,0464) [Figure 1].

Discussão

Em pacientes com SCA, níveis de PCR elevados na hospitalização estão associados com um pior prognóstico a curto e longo prazo. A maioria dos autores concorda que o valor da PCR na hospitalização reflete o estado inflamatório basal do paciente; assim, pacientes com SCA e níveis elevados de PCR na hospitalização geralmente experimentam complicações cardiovasculares mais importantes durante o período de acompanhamento¹¹.

Um estudo com desenho similar, conduzido em pacientes com SCA relatou que, embora os níveis de PCR fossem similares em todos os grupos, o padrão da liberação da PCR e níveis de pico observados eram claramente diferentes em pacientes com IAMCSST quando comparados aos pacientes com IAMSSST. O nível de pico da PCR era 67 (36-112) mg/l no grupo IAMCSST, 29 (20-87) mg/l no grupo IAMSSST e 18 (12-36) mg/l no grupo com angina instável. Em nosso estudo, a diferença nos níveis de PCR foi significante entre os grupos IAMCSST e IAMSSST somente nos níveis de pico, mas a diferença foi não-significante nos níveis basais e de acompanhamento. Isso sugere que ela pode ser influenciada pelo grau de necrose precoce do tecido miocárdico. Assim, essa variação na cinética da PCR deve ser levada em consideração ao estabelecer o desenho de futuros estudos¹².

Brunetti e cols.¹³ relataram que as concentrações plasmáticas de PCR mostraram uma curva de liberação diferente com IAM com onda Q e com AI. As concentrações de pico da PCR não se correlacionaram com a fração de ejeção e achados angiográficos, mas se correlacionaram com a incidência de eventos cardíacos adversos maiores. O maior aumento nos níveis de PCR durante o IM com onda Q quando comparado ao IM sem onda Q parece estar ligado à extensão do dano miocárdico, ao invés da inflamação pré-existente¹³. Quanto maior o nível máximo de PCR registrado, mais grave é o infarto sofrido, maior a probabilidade de remodelamento ventricular, menor a fração de ejeção e maior o risco de insuficiência cardíaca, ruptura cardíaca e morte¹⁴.

Os resultados do presente estudo acrescentam informação aos relatos anteriores, os quais demonstraram diferenças não-significantes nos níveis basais de PCR em pacientes com SCA e que tendiam a ser mais altas em amostras consecutivas¹⁵.

Tem sido relatado que após o IAM, os níveis de fibrinogênio, PCR e IL-6 são significantemente mais altos em pacientes com complicações, como indicadores prognósticos hospitalares e do período de acompanhamento^16,17. O nível de PCR pode ser utilizado para identificar pacientes com as lesões coronárias mais graves e o maior grau de trombose intracoronariana, mas também pode auxiliar a identificar pacientes com lesões aparentemente não-complexas que são suscetíveis à ruptura - um problema que pode levar à instabilidade do paciente^18-20.

Um estudo conduzido por Jahn e cols²¹ mostrou que a maioria dos eventos no período de observação de 3 anos ocorreu em pacientes com níveis de PCR-us no período de acompanhamento > 60% da nível inicial. Sendo assim, especulou-se que uma repetição da dosagem dos níveis de PCR-us em pacientes com DAC poderia ajudar a discriminar aqueles com alto risco de eventos futuros²¹.

A dosagem de PCR apresenta muitas vantagens. Primeiramente, é um componente estável e segundo, pode ser medido a qualquer hora do dia, sem sofrer influência do relógio biológico. Diferente dos resultados de dosagens de citoquinas tais como IL-6, parece não existir nenhuma variação circadiana para PCR-us. Dessa forma, o teste da PCR-us pode ser feito sem preocupação com o horário²².

Há uma resposta inflamatória intracardíaca na SCA que parece ser o resultado da evolução da necrose miocárdica, como demonstrado pelos níveis mais altos de PCR, TNFα, IL-6 e Troponina T em pacientes com eventos cardíacos adversos maiores, comparados àqueles sem esses eventos^23,24. Isso sugere que a resposta inflamatória sistêmica pode ser o resultado da evolução do infarto do miocárdio, dessa forma demonstrando maior pico no infarto transmural.

Estudos adicionais são necessários para elucidar o processo inflamatório na SCA, o que pode levar a novas abordagens terapêuticas e melhores aplicações das terapias disponíveis atualmente. O presente estudo pode nos ajudar a entender melhor a importância dos valores da PCR, melhorar as terapias farmacológicas e melhorar o desenho dos projetos de pesquisa direcionados à avaliação da importância prognóstica dos níveis de PCR no espectro das SCA.

Conclusão

Os níveis de pico da PCR são significantemente mais elevados em pacientes com IAMCSST, quando comparados aos pacientes com IAMSSST. Esses dados sugerem que os processos inflamatórios tem um papel independente na patogênese do infarto do miocárdio. Portanto, a dosagem dos níveis de PCR pode ajudar na estratificação de risco após o infarto do miocárdio.

Agradecimentos

Os autores são gratos ao Sr. Mujeebul Haq por sua ajuda na coleta dos dados e à Sra. Ester pelo suporte técnico.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pela College of medicine Research Center of Kind Sand University.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 18/04/09; revisado recebido em 07/11/09; aceito em 16/12/09.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Dez 2010
• Data do Fascículo
  Jan 2011

Histórico

• Recebido
  18 Abr 2009
• Aceito
  16 Dez 2009
• Revisado
  07 Nov 2009