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Implementando diretrizes clínicas na atenção ao infarto agudo do miocárdio em uma emergência pública

Resumos

FUNDAMENTO: A implementação de diretrizes clínicas na atenção ao infarto agudo do miocárdio (IAM) produz melhores resultados. OBJETIVO: Apresentar um programa multidisciplinar de implementação dessas diretrizes em uma grande emergência pública e verificar seu impacto. MÉTODOS: Estudo de avaliação de serviços de saúde, com desenho do tipo "antes e após", para avaliar os indicadores da qualidade da atenção ao IAM antes e após a implementação de estratégias de treinamento e de facilitação da adesão das equipes da emergência a diretrizes clínicas. Isso inclui a elaboração de material didático e de sensibilização e a supervisão continuada. Estimativa de risco relativo (RR) e intervalos de confiança (IC95%). RESULTADOS: Grupo pré-programa de diretrizes clínicas, 78 casos de IAM; grupo pós-programa, 66 casos de IAM. A maioria dos casos foi tratada apenas na emergência, por limitação de vagas na unidade coronariana. Observou-se aumento significativo (p<0,05) no uso de diversas intervenções avaliadas (indicadores de processo): betabloqueadores, 83%; inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio, 22%; hipolipemiantes, 69%; nitrato intravenoso, 55%; reperfusão coronariana em IAM com supradesnivelamento de segmento ST, 98%. O uso de ácido acetilsalicílico desde o primeiro dia do IAM alcançou 95,5% dos casos. A perda de oportunidade de reperfusão coronariana, nos casos com essa indicação, reduziu de 71,4% para 17,6% pós-treinamento. CONCLUSÃO: O programa obteve um impacto expressivo e a sua multiplicação para outras unidades pode contribuir para melhorar a assistência ao IAM no SUS.

Guias de prática clínica; diretrizes; infarto do miocárdio; urgências; qualidade da assistência à saúde; gestão em saúde


BACKGROUND: The implementation of clinical guidelines on acute myocardial infarction (AMI) care produces better results. OBJECTIVE: To present a multidisciplinary program to implement these guidelines in a large public emergency center and check its impact. METHODS: Evaluation study on health services, with "before and after" type design, to assess the indicators of quality of AMI care before and after implementation of training strategies and to facilitate emergency teams' acceptance of clinical guidelines. This includes the development of educational and awareness-raising materials and continued supervision. Relative risk estimate (RR) and confidence intervals (95%). RESULTS: Pre-program group, 78 cases of AMI; post-program group, 66 cases of AMI. Most cases were treated only in the emergency room, due to small number of vacancies in the coronary care unit. We observed a significant increase (p<0.05) in the use of various interventions evaluated (process indicators): beta-blockers, 83%; angiotensin-converting enzyme inhibitors, 22%; lipid-lowering agents, 69%; intravenous nitrate, 55%; coronary reperfusion in acute myocardial infarction with ST-segment elevation, 98%. The use of aspirin from the first day of the IAM reached 95.5% of cases. The loss of opportunity of coronary reperfusion in patients with this indication, reduced from 71.4% to 17.6% post-training. CONCLUSION: The program achieved a significant impact and its propagation to other units may contribute to better assist IAM in the public health system.

Practice guidelines; guidelines; myocardial infarction; emergencies; quality of health care; health management


FUNDAMENTO: La implementación de directrices clínicas en la atención al infarto agudo de miocardio (IAM) produce mejores resultados. OBJETIVO: Presentar un programa multidisciplinario de implementación de estas directrices en una grande emergencia pública y verificar su impacto. MÉTODOS: Estudio de evaluación de servicios de salud, con diseño del tipo "antes y después", para evaluar los indicadores de la calidad de la atención al IAM antes y después de la implementación de estrategias de entrenamiento y para facilitar la adhesión de los equipos de la emergencia a directrices clínicas. Esto incluye la elaboración de material didáctico y de sensibilización y la supervisión continuada. Estimación de riesgo relativo (RR) e intervalos de confianza (IC95%). RESULTADOS: Grupo pre programa de directrices clínicas, 78 casos de IAM; grupo pos programa, 66 casos de IAM. La mayoría de los casos se trató solamente en la emergencia, por limitación de vagas en la unidad coronaria. Se observó aumento significativo (p<0,05) en el uso de diversas intervenciones evaluadas (indicadores de proceso): betabloqueantes, el 83%; inhibidores de la enzima convertidora del angiotensinógeno, el 22%; hipolipemiantes, el 69%; nitrato intravenoso, el 55%; reperfusión coronaria en IAM con supradesnivelación de segmento ST, el 98%. El uso de ácido acetilsalicílico desde el primer día del IAM alcanzó un 95,5% de los casos. La pérdida de oportunidad de reperfusión coronaria, en los casos con esa indicación, redujo de un 71,4% para un 17,6% pos entrenamiento. CONCLUSIÓN: El programa obtuvo un impacto expresivo y su multiplicación para otras unidades puede contribuir a la mejora de la asistencia al IAM en el Sistema Único de Salud (SUS).

Guías de práctica clínica; directrices; infarto de miocardio; urgencias; calidad de la atención a la salud; gestión en salud


Implementando diretrizes clínicas na atenção ao infarto agudo do miocárdio em uma emergência pública

Claudia Caminha EscosteguyI; Alfredo Brasil TeixeiraII; Margareth Crisostomo PortelaIII; Artur Eduardo Cotrim GuimarãesII; Sheyla Maria Lemos LimaIII; Vanja Maria Bessa FerreiraIII; Claudia BritoIII

IHospital dos Servidores do Estado/Ministério da Saúde, Rio de janeiro, RJ - Brasil

IIHospital Geral de Bonsucesso/Ministério da Saúde, Rio de janeiro, RJ - Brasil

IIIEscola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz, Rio de janeiro, RJ - Brasil

Correspondência Correspondência: Claudia Caminha Escosteguy Serviço de Epidemiologia Rua Sacadura Cabral, 178 - Saúde 20221-903 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail: c.escosteguy@cardiol.br cescosteguy@hse.rj.saude.gov.br

RESUMO

FUNDAMENTO: A implementação de diretrizes clínicas na atenção ao infarto agudo do miocárdio (IAM) produz melhores resultados.

OBJETIVO: Apresentar um programa multidisciplinar de implementação dessas diretrizes em uma grande emergência pública e verificar seu impacto.

MÉTODOS: Estudo de avaliação de serviços de saúde, com desenho do tipo "antes e após", para avaliar os indicadores da qualidade da atenção ao IAM antes e após a implementação de estratégias de treinamento e de facilitação da adesão das equipes da emergência a diretrizes clínicas. Isso inclui a elaboração de material didático e de sensibilização e a supervisão continuada. Estimativa de risco relativo (RR) e intervalos de confiança (IC95%).

RESULTADOS: Grupo pré-programa de diretrizes clínicas, 78 casos de IAM; grupo pós-programa, 66 casos de IAM. A maioria dos casos foi tratada apenas na emergência, por limitação de vagas na unidade coronariana. Observou-se aumento significativo (p<0,05) no uso de diversas intervenções avaliadas (indicadores de processo): betabloqueadores, 83%; inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio, 22%; hipolipemiantes, 69%; nitrato intravenoso, 55%; reperfusão coronariana em IAM com supradesnivelamento de segmento ST, 98%. O uso de ácido acetilsalicílico desde o primeiro dia do IAM alcançou 95,5% dos casos. A perda de oportunidade de reperfusão coronariana, nos casos com essa indicação, reduziu de 71,4% para 17,6% pós-treinamento.

CONCLUSÃO: O programa obteve um impacto expressivo e a sua multiplicação para outras unidades pode contribuir para melhorar a assistência ao IAM no SUS.

Palavras-chave: Guias de prática clínica, diretrizes, infarto do miocárdio, urgências, qualidade da assistência à saúde, gestão em saúde.

Introdução

Apesar da observação de uma tendência à redução da mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) no Brasil, esse grupo de doenças permanece a primeira causa de mortalidade proporcional no país, responsável por aproximadamente 32% dos óbitos. Apresentam um elevado impacto sobre os custos da assistência médica e sobre a qualidade de vida. A doença isquêmica do coração (DIC), que inclui o infarto agudo do miocárdio (IAM), é o componente principal da mortalidade cardiovascular em várias cidades das Regiões Sul e Sudeste, inclusive no município do Rio de Janeiro1,2.

Embora estudos recentes mostrem que a taxa de letalidade hospitalar do IAM tenha caído para, aproximadamente, 6%, diversos países relatam taxas que variam de 16,7% a 21%, bem acima daquelas observadas nos ensaios clínicos3-8. Possíveis explicações para essa variação incluem os critérios de seleção adotados nos ensaios clínicos, a não aplicação de tratamento otimizado na prática clínica, treinamento das equipes de saúde, recursos existentes, gravidade e condições sociais dos pacientes.

Para a atenção ao IAM, há inúmeras opções terapêuticas eficazes, divulgadas através de diretrizes clínicas (DC) por sociedades internacionais, bem como pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)9-11. Entretanto, é grande a variação do uso dessas terapêuticas, o que pode evidenciar, inúmeras vezes, a não adesão a protocolos bem estabelecidos12-17.

Hoje é internacionalmente aceita a pressuposição de que a implementação de DC definidas a partir da evidência científica disponível acerca da eficácia e efetividade de intervenções, produz melhores resultados na população assistida16-20. Coloca-se ainda o desafio da incorporação da gestão da clínica como dimensão da gestão nas organizações de saúde e o entendimento de que as iniciativas voltadas para a melhoria da qualidade assistencial precisam ser integradas e conduzidas no nível organizacional21-27. Nesse sentido, este artigo tem como objetivo apresentar uma experiência de implementação de DC para a atenção ao IAM em um hospital geral público no município do Rio de Janeiro, focalizando as estratégias empregadas e os resultados assistenciais obtidos.

Métodos

O estudo envolve desenho de avaliação "antes e após", contemplando indicadores da qualidade da atenção ao IAM, em período anterior e posterior à implantação de um programa de implementação de DC na emergência do Hospital Geral de Bonsucesso (HGB), no município do Rio de Janeiro. O programa incluiu estratégias de capacitação e de facilitação da adesão das equipes a condutas baseadas em evidência científica, definidas, em formato sintético, a partir da III Diretriz sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio da SBC11. A equipe do estudo promoveu inicialmente uma oficina de trabalho com representantes da Associação Médica Brasileira (AMB), cardiologistas da SBC e da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro, para pactuar uma agenda de trabalho com relação à necessidade e à viabilidade de atualização das diretrizes. As dificuldades para implementação dessa agenda foram incompatíveis com o cronograma do estudo. Portanto optou-se pela Diretriz publicada pela SBC, que, na sua maior parte, continha conteúdo atual com recomendações para o tratamento do IAM baseadas em evidência científica.

Com vistas à rápida identificação e intervenção sobre pacientes com diagnóstico potencial de IAM, a capacitação e a produção de materiais educativos específicos tiveram como alvo não somente profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e técnicos de eletrocardiograma), mas também, recepcionistas, maqueiros e vigilantes envolvidos no atendimento aos pacientes. Os materiais produzidos e utilizados como facilitadores da adesão às DC incluíram: livreto contendo a síntese das diretrizes, distribuído entre os profissionais de saúde de nível superior, particularmente médicos; folder de bolso contendo resumo do livreto, com as recomendações terapêuticas consideradas mais relevantes e um fluxograma de atendimento ao IAM, direcionado aos médicos; e crachás específicos com conteúdo adaptado às diversas categorias profissionais. Os crachás continham informação técnica compatível com o nível da função de cada categoria profissional envolvida na recepção e atendimento ao paciente com dor torácica na emergência. Confeccionou-se ainda um bóton alusivo ao programa. Tanto os crachás como o bóton foram fator de motivação e integração da equipe. Incorporou-se, também, material de treinamento previamente desenvolvido pela equipe de cardiologistas do HGB sobre diagnóstico diferencial das síndromes coronarianas agudas, voltado para médicos e enfermeiros.

Para monitorar a adesão às diretrizes e os resultados assistenciais decorrentes, o estudo utilizou a supervisão das equipes pelos cardiologistas líderes e a avaliação de indicadores pré e pós-implementação de DC. A avaliação do efeito do programa de implementação das DC foi realizada a partir da coleta de dados em prontuários, através de questionário próprio para construção de indicadores da qualidade do processo da atenção ao IAM, selecionados e adaptados a partir dos estudos do projeto GAP (Guidelines Applied in Practice)20,25-27 e da III Diretriz da SBC11. Os indicadores selecionados levaram em consideração a eficácia documentada por evidências científicas e a disponibilidade no local do estudo. Foram estimados os riscos relativos (RR) de uso das intervenções selecionadas no período pós-implementação das DC em relação ao período pré, e seus intervalos de confiança (IC 95%).

O critério de inclusão no estudo foi o registro do diagnóstico de IAM. Os critérios de exclusão foram os registros de dor torácica não configurando IAM e caso afastado durante a evolução. A definição do diagnóstico de IAM obedeceu à III Diretriz da SBC8, contemplava o aumento característico e a diminuição gradual da troponina, ou o aumento e a diminuição mais rápidos para CK fração MB (CK-MB), com, pelo menos, um dos seguintes critérios: sintomas isquêmicos; desenvolvimento de ondas Q patológicas no eletrocardiograma; ou alterações eletrocardiográficas indicativas de isquemia (elevação ou depressão do segmento ST).

A amostra foi não probabilística, com período de coleta operacionalmente limitado de agosto/2005 a junho/2006, pré-implementação das diretrizes clínicas (pré-DC), de agosto/2006 a dezembro/2006, pós-implementação das diretrizes clínicas (pós-DC). Compreendeu 78 casos de IAM no grupo pré-DC, para os quais havia informação disponível quanto ao atendimento na emergência, coletada retrospectivamente; e 66 casos no grupo pós-DC, coletados prospectivamente.

Os dados foram digitados em base eletrônica construída em Access e analisados através dos programas EpiInfo 3.2.2. e SAS®. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da ENSP/FIOCRUZ e do HGB.

Resultados

A Tabela 1 apresenta a distribuição dos casos segundo variáveis demográficas e clínicas nos dois grupos estudados. Houve uma melhora no preenchimento dos dados para hipertensão arterial, diabete, tabagismo e classe Killip à admissão, refletida no menor percentual de ignorados. O tempo médio de permanência no setor de emergência foi 6,7 dias no grupo pré-DC e 8,3 dias no pós-DC, diferença não significativa.

A Tabela 2 apresenta o uso de intervenções terapêuticas preconizadas pelas DC, e indica, de modo geral, melhora significativa na adesão pós-DC. Para o uso do ácido acetilsalicílico (AAS), desde o primeiro dia, observou-se uma melhora não significativa. Entre os casos sem registro de uso de AAS, apenas um (pós-DC) apresentava história de alergia explicitada no prontuário.

O uso de betabloqueador aumentou significativamente pós-DC, não sendo prescrito em apenas quatro dos 66 casos deste grupo, todos com contraindicação explicitada. Parte desse aumento pode estar relacionada à maior proporção de casos em classe Killip I à admissão nesse grupo (Tabela 1). O uso foi via oral em todos os casos, exceto em um caso de via intravenosa pré-DC.

A utilização de inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio (ECA) aumentou significativamente no grupo pós-DC, assim como de nitrato intravenoso e de hipolipemiantes.

A utilização de reperfusão coronariana aumentou significativamente no grupo pós-DC. A Tabela 2 analisa o indicador primeiramente para o conjunto de todos os casos de IAM com supradesnível de segmento ST, ou bloqueio de ramo esquerdo (IAM com supra/BRE). Em seguida, considera apenas o "paciente ideal" para trombólise farmacológica, ou seja, o referente da intervenção (IAM com supra/BRE, dentro da janela de tempo de até 12 horas do início dos sintomas e sem contraindicações)9-11. A não realização neste caso é referida como "perda de oportunidade".

No grupo pré-DC, em oito dos 53 casos de IAM com supra/BRE não havia informação quanto à presença de contraindicação para reperfusão farmacológica, e desses, três receberam trombolítico. Do grupo pós-DC, em todos os 34 casos de IAM com supra/BRE foi possível identificar se constituíam ou não referente para trombólise farmacológica. Incluíram-se na análise dois casos de angioplastia primária (um pré-DC e outro pós-DC), pois essa modalidade de reperfusão foi decisão da equipe, e não configurava perda de oportunidade. Foi realizada uma angioplastia primária fora do referente inicial de supradesnível ST ou BRE pré-DC. No grupo pós-DC, não houve caso sem indicação que recebeu qualquer modalidade de terapêutica de reperfusão.

A Tabela 3 apresenta os intervalos médios de tempo transcorrido entre o início dos sintomas de IAM, admissão na emergência e a reperfusão coronária, em que foi analisado o retardo hospitalar até a reperfusão. Essa tabela incluiu um caso adicional de angioplastia coronária realizada fora do referente no grupo pré-DC, pois a finalidade é analisar a logística intra-hospitalar de utilização de recursos para reperfusão coronária. Este caso foi excluído da Tabela 2, que só analisou a reperfusão nos candidatos em que havia indicação. Embora o número de casos seja pequeno, observou-se uma redução do retardo médio intra-hospitalar até o início da reperfusão pós-DC de 112 minutos (IC 95%=27,9; 196,0). O uso de reperfusão mecânica foi excepcional, e com retardo maior do que o observado para estreptoquinase.

Outras intervenções observadas, apesar de não integrarem o grupo de indicadores selecionados foram: aumento significativo no uso de clopidogrel de 14,1% pré-DC para 78,8% pós-DC (RR=5,59; IC95%=3,19;9,80); aumento significativo no uso de cateterismo cardíaco durante a internação do IAM, de 19,2% pré-DC para 92,4% pós-DC (RR=4,81; IC95%=3,03;7,61); e aumento não significativo no uso de unidade coronariana de 17,9% pré-DC para 25,6% pós-DC (RR=1,41; IC95%=0,77;2,69).

O Gráfico 1 sintetiza o impacto do programa de implementação de DC sobre os indicadores de processo selecionados, e configura uma melhora substantiva e estatisticamente significativa.


Discussão

Este estudo apresentou os resultados de um programa multidisciplinar de implementação de DC na atenção ao IAM em uma grande emergência pública do Rio de Janeiro. De forma geral, os indicadores de processo selecionados documentaram uma melhora de desempenho expressiva e estatisticamente significativa no HGB.

Para a seleção dos indicadores de qualidade, levou-se em consideração a realidade do HGB. Os indicadores abrangeram basicamente a assistência na unidade de emergência, e não estava disponível a informação sobre a prescrição da alta. Recomendações recentemente publicadas para a padronização de indicadores de qualidade no contexto da atenção ao IAM enfatizam o uso da aspirina na admissão e na prescrição da alta, de terapia de reperfusão no IAM com supra/BRE até 12 horas de início dos sintomas, e do retardo até a fibrinólise ou angioplastia primária28. Em relação ao uso de betabloqueadores, estatinas e inibidores da ECA, a recomendação é monitorar o indicador através da prescrição da alta29. A comparação de estudos de avaliação de qualidade pressupõe a necessidade de padronizar os indicadores, inclusive quanto à correta especificação do denominador, que pode envolver todos os casos ou um subgrupo particular.

Os alvos de qualidade a serem atingidos no projeto GAP foram definidos por grupos de experts e constam de: AAS nas primeiras 24 horas e na alta (95%); betabloqueador nas primeiras 24 horas (78%) e na alta; retardo mediano até trombólise (30 minutos); retardo mediano até angioplastia (80 a 120 minutos); inibidor da ECA na alta (78%); aconselhamento antitabágico (78%)25-27.

Nosso estudo alcançou o alvo do GAP para uso de AAS nas primeiras 24 horas, mas os demais indicadores de utilização de intervenções não podem ser diretamente comparados, pois os momentos de mensuração diferem. A média do retardo hospitalar até reperfusão com estreptoquinase foi 80 minutos, e a mediana, 66 minutos, acima do dobro do alvo do GAP.

No grupo pré-DC, houve grande subutilização da reperfusão coronariana, configurando perda de oportunidade igual a 71,4%. Após a implementação das diretrizes, a realização de reperfusão no referente aumentou quase três vezes e a perda de oportunidade foi reduzida para 17,6% (Tabela 2), perda essa menor do que os 25,8% relatados no estudo multicêntrico Grace expandido. Nesse estudo, 74,4% dos casos de IAM com supra ST/BRE foram admitidos até 12 horas do início dos sintomas, em que 74,2% receberam alguma terapêutica de reperfusão17.

A mediana do retardo intra-hospitalar até o início da reperfusão farmacológica informada no estudo Grace foi de 32 minutos, menor do que o retardo para angioplastia primária (mediana=110 minutos)17. Os retardos no HGB foram maiores, mas se reduziram pós-DC; observou-se também um retardo intra-hospitalar maior com a angioplastia primária.

Outro estudo nacional30 relatou o impacto da adoção de protocolos institucionais de atenção ao IAM em hospital terciário universitário, e apontava uma melhor adesão médica a condutas baseadas em evidência científica e redução de letalidade hospitalar. Os autores compararam duas séries de casos admitidos na unidade de terapia intensiva, e a segunda foi no período em que houve incorporação de protocolos clínicos para a atenção ao IAM. As estratégias não foram especificadas, mas para a formulação do protocolo foram necessárias reuniões semanais com as equipes das unidades de emergência e terapia intensiva, além de uma reestruturação da emergência para agilizar o atendimento aos pacientes com dor torácica. Houve aumento na utilização de trombolíticos de 39% para 61,5%; AAS de 70,9% para 96,5%; betabloqueador de 34,9% a 67,8%; IECA de 45,9% para 74,8%; nitratos de 61% para 85%. A comparação direta desses percentuais com os do HGB é limitada, pois o artigo não descreve a proporção de casos no referente.

Para alguns indicadores, o HGB alcançou percentuais próximos ou maiores do que os relatados por vários estudos recentes. Os percentuais de utilização de intervenções eficazes no grupo pós-DC estão bem acima dos relatados em um estudo norte-americano que comparou estados implementadores de políticas de educação médica continuada ou não31. O uso de AAS foi de 79,4% e 79,9% respectivamente em estados com e sem programa oficial de educação médica continuada; betabloqueador - 63,3% e 61,6%; uso de trombolítico no paciente ideal - 42,6% e 47,2%; uso de trombolítico ou angioplastia primária (qualquer estratégia) - 52,8% e 58,2%.

Entre o período de 2001 a 2007, o estudo Grace expandido documentou, para os pacientes com IAM com supra ST/BRE, um aumento modesto nos usos de AAS nas primeiras 24 horas, de betabloqueadores e de inibidores da ECA; no ano de 2007, o uso de AAS na admissão atingiu 90,0%, de betabloqueador 75% e de IECA, 60%. De 2001 a 2007, a utilização de qualquer estratégia de reperfusão nos casos admitidos até 12 horas do início dos sintomas foi igual a 74,2%17.

Relato recente de uma instituição norte-americana que, além de aderir ao GAP, implementou um sistema continuado de monitoramento de qualidade e documentou uma utilização hospitalar na síndrome coronariana aguda de: inibidores da ECA - 72,7%; betabloqueadores - 93,0%; AAS - 96,2% e estatinas - 81,2%16.

A dosagem do colesterol LDL nas primeiras 24 horas da admissão do IAM é proposta por alguns estudos como um indicador de processo25,26. A partir da consideração de que a dosagem não estava disponível na emergência do HGB e que estudos recentes têm recomendado o uso de estatinas em todos os pacientes28,10, a equipe médica responsável pela implementação das DC decidiu recomendar o uso em todos os casos de IAM.

Quanto ao cateterismo cardíaco, o aumento de sua utilização no grupo pós-DC pode ter sido excessivo. Uma explicação seria a pouca disponibilidade de testes de estratificação de risco no HGB, o que levou a equipe a optar pelo cateterismo para tal finalidade. O estudo Grace também relatou um aumento do uso de cateterismo de 2001 a 2007, atingindo 60% nesse último ano para IAM com supra ST ou BRE17. A utilização de unidade coronariana foi reduzida, refletindo provavelmente limitação de vagas.

Em relação às estratégias utilizadas, algumas foram adaptadas da experiência do projeto GAP16,21, que foi lançado com o objetivo de incorporar diretrizes nacionais ao processo assistencial. Esse projeto focalizava profissionais de saúde e pacientes, através de ferramentas capazes de sistematicamente promover a adesão a intervenções baseadas em evidências científicas consideradas estratégicas. O GAP foi desenhado como uma intervenção multifacetada, e incluía a capacitação de profissionais; a identificação de líderes locais médicos e de enfermagem; visitas amplas e gerais às unidades hospitalares; e medida de indicadores antes e após a intervenção. A identificação de líderes e o programa de capacitação foram fatores importantes15,21-23. Também no HGB, a existência de cardiologistas líderes no hospital foi fundamental, que eram responsáveis diretamente pela capacitação e supervisão das diversas equipes médicas, além da sensibilização dos demais profissionais de saúde.

A proposta de utilização das DC baseadas em evidência científica veio ao encontro da percepção da equipe de cardiologistas da emergência do HGB quanto à necessidade de capacitação dos profissionais para o diagnóstico diferencial da dor torácica aguda. A proposta local do HGB era mais abrangente no sentido de incorporar todo o espectro da síndrome coronariana aguda, mas não contemplava sensibilização para a utilização de DC. Assim, esse estudo contribuiu para ampliar e viabilizar a proposta local do hospital participante. A utilização dessa metodologia em outras emergências do SUS necessita de adaptação frente às especificidades de cada unidade.

As limitações do estudo estão relacionadas ao desenho antes e após, à parcela retrospectiva da coleta de dados e ao tamanho da amostra. O estudo não contemplou estratégias voltadas à adesão do paciente. Além disso, a discussão sobre a necessidade de atualização das diretrizes é relevante e deve ser objeto de estudos específicos.

Conclusão

Em conclusão, o programa de implementação de diretrizes clínicas para a atenção ao IAM na emergência do HGB apresentou impacto positivo no sentido de melhorar a adesão em curto prazo a condutas baseadas em evidências. Fatores relevantes para esse resultado incluíram o trabalho em equipe multidisciplinar, o sentimento de pertencimento de profissionais e de gestores ao processo de melhoria da qualidade da assistência e o envolvimento de lideranças locais.

A manutenção da adesão alcançada deve ser avaliada, através do monitoramento dos indicadores de processo e estratégias de supervisão. Metodologias de supervisão e de monitoramento que garantam a preservação dos resultados satisfatórios necessitam ser desenvolvidas e testadas.

A multiplicação dessas estratégias para outras unidades de emergência, ainda que com adaptações locais, pode contribuir para melhorar a assistência ao IAM em nosso meio.

Agradecimentos

À Lúcia Regina Pantojo de Brito, pela concepção gráfica do material (livreto, folder, crachás, bóton) empregado no estudo.

À Ana Paula Lucas Caetano, pelo apoio gerencial provido ao estudo.

Ao CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico pelo financiamento do projeto "Construindo Estratégias e Avaliando a Implementação de Diretrizes Clínicas no SUS", edital 37/2004, no qual este estudo se inclui.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado pelo CNPq.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 25/01/10; revisado recebido em 27/05/10; aceito em 28/06/10.

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  • Correspondência:
    Claudia Caminha Escosteguy
    Serviço de Epidemiologia
    Rua Sacadura Cabral, 178 - Saúde
    20221-903 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
    E-mail:
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      12 Nov 2010
    • Data do Fascículo
      Jan 2011

    Histórico

    • Aceito
      28 Jun 2010
    • Revisado
      27 Maio 2010
    • Recebido
      25 Jan 2010
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