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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.96 no.1 São Paulo Jan. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011000100019 

ATUALIZAÇÃO CLÍNICA

 

Aplicações do ecocardiograma intracardíaco no laboratório de eletrofisiologia

 

 

Eduardo B. SaadI,II; Ieda Prata CostaIII; Luiz Eduardo M. CamanhoI

IHospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ
IIInstituto Nacional Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ
IIIHospital de Messejana, Fortaleza, CE - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

O ecocardiograma intracardíaco (EIC) proporciona uma visualização detalhada das estruturas cardíacas, combinada a informações hemodinâmicas, permitindo posicionamento acurado e em tempo real do posicionamento dos cateteres, redução do tempo de exposição à fluoroscopia, e a monitorização de complicações agudas durante o procedimento eletrofisiológico (ex. formação de trombos, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco). Por isso, a sua utilização tem sido crescente, principalmente na ablação da fibrilação atrial e das arritmias ventriculares. Na ablação de fibrilação atrial demonstra grande utilidade por fornecer dados anatômicos do átrio esquerdo e veias pulmonares, auxiliar nas punções transeptais, localizar o óstio e antro das veias pulmonares, monitorizar a lesão tecidual durante a aplicação de radiofrequência (RF), prevenir injúria esofágica através da monitorização das lesões por RF na parede posterior do átrio esquerdo e avaliar o fluxo das veias pulmonares.

Palavras-chave: Ecocardiografia/utilização, monitorização, ecocardiografia, Doppler.


 

 

Introdução

O ecocardiograma intracardíaco (EIC) é um método que proporciona uma visualização detalhada das estruturas cardíacas, combinada a informações hemodinâmicas. Por isso seu uso é crescente em vários procedimentos intervencionistas cardiológicos, entre eles: punção transeptal, fechamento do defeito do septo interatrial1, detecção de trombo intracardíaco, valvoplastia por balão2, diagnóstico/biópsia de massa intracardíaca e procedimentos eletrofisiológicos: ablação de fibrilação atrial3, flutter atrial e taquicardia ventricular4 e oclusão do apêndice atrial esquerdo5.

O EIC é utilizado por via venosa percutânea, usualmente através de introdutor vascular 10 a 11French na veia femoral, sendo posicionado nas cavidades direitas. Os Sistemas de 2ª geração ou 64 cristais (Acunav®, Siemens Medical Solutions, USA e ViewMate®, EPMedSystems, USA) operam numa frequência de 5 a 10 MHz e permitem a visibilização de imagens bidimensionais, Modo M e Doppler colorido. Os cateteres são multidirecionais, podendo ser manipulados em dois planos (anteroposterior e direito-esquerdo). Esses sistemas oferecem penetração de 12 cm de profundidade, permitindo a visibilização de estruturas do lado esquerdo do coração quando posicionadas no lado direito. Através de rotações (horária e anti-horária) e deflexões obtém-se imagens de diversas estruturas cardíacas. Mais raramente, o posicionamento do cateter na cavidade ventricular direita ou no interior do seio coronariano também pode ser útil na visualização (Figura 1).

No laboratório de eletrofisiologia, o EIC tem uso crescente na prática, pois possui vantagens importantes com redução do tempo de exposição à fluoroscopia, permite uma informação mais acurada e atualizada do posicionamento dos cateteres e suas relações com estruturas anatômicas6, além de possibilitar a monitorização de complicações agudas durante o procedimento (formação de trombo, tamponamento cardíaco, embolia gasosa etc) (Tabela 1).

 

 

O EIC pode servir para detectar a presença de trombos antes ou durante intervenções no lado esquerdo do coração. Além disso, detecta a presença de contraste espontâneo (Figura 2), assim como a redução da velocidade de enchimento do apêndice atrial esquerdo < 20 cm/s, fatores associados a um risco aumentado de eventos tromboembólicos7.

As imagens registradas pelo EIC alocado no átrio direito permitem uma acurada visibilização do septo interatrial, facilitando a punção transeptal (inclusive o seu direcionamento posterior, o que facilita muito o acesso as veias pulmonares e a parede posterior do átrio esquerdo) e aumentando a segurança desta intervenção. Com isso, há menor risco de complicações relacionadas ao acesso transeptal, como a ocorrência de perfuração aórtica, perfuração pericárdica, tamponamento cardíaco e embolia sistêmica (Figura 3).

A localização precisa de importantes estruturas endocárdicas, e a relação dos cateteres com estas estruturas é essencial para o sucesso da ablação. O EIC facilita o entendimento da anatomia cardíaca, sendo superior a fluoroscopia simples (Tabela 2). Zanchetta e cols.6 demonstraram uma excelente acurácia das imagens de estruturas intracardíacas fornecidas pelo EIC quando comparadas a ressonância magnética cardíaca.

 

 

O EIC permite também a monitorização do contato dos cateteres com o tecido e da formação das lesões realizadas pela radiofrequência. Há uma boa correlação entre a imagem ultrassonográfica e a patologia da lesão, conforme modelo canino8. O EIC demonstra edema e/ou aumento da ecogenicidade no sítio de ablação9-11.

Os procedimentos eletrofisiológicos realizados sob visibilização do EIC apresentam maior segurança e permite a identificação imediata de complicações inerentes ao procedimento, como a detecção precoce de perfuração cardíaca, derrame pericárdico ou tamponamento (Figura 4).

A formação de trombos e eventos embólicos é uma complicação temida, principalmente durante procedimentos no lado esquerdo do coração. O EIC permite documentar esta complicação precocemente, facilitando a tomada de medidas imediatas para prevenção de embolia sistêmicas12,13 (figura 5).

 

EIC na ablação de fibrilação atrial

A ablação por cateter da FA foi inicialmente descrita por Chen e Haissaguere14, e tem como objetivo primário, a eliminação de focos ectópicos deflagadores no interior das veias pulmonares, através do isolamento elétrico das conexões das veias pulmonares com átrio esquerdo.

Em contraste com outras ablações de taquicardia supraventricular, a ablação de FA necessita de acesso ao átrio esquerdo através de duas punções transeptais, com o paciente plenamente anticoagulado e de uma abordagem mais extensa através de múltiplas lesões de radiofrequência; desta forma, a ablação de FA apresenta um tempo mais prolongado e um risco maior de complicações (tromboembólicas, estenose de veias pulmonares, ou injúria esofágica)15.

Diversas estratégias para guiar o isolamento das veias pulmonares foram descritas. Dentre estas se destacam a ablação guiada pela angiografia, o mapeamento eletroanatômico e o mapeamento eletrofisiológico guiado pelo ecocardiograma intracardíaco (EIC).

O EIC fornece informações precisas sobre a anatomia das veias pulmonares e demonstra com clareza a presença de variações anatômicas como a drenagem comum e veias acessórias.

O Consenso de Ablação de Fibrilação Atrial do HRS/EHRA/ECAS16 recomenda a utilização do EIC baseado nas seguintes vantagens:

1. Realização mais segura das punções transeptais (pela visualização direta do septo interatrial, sem necessidade de contraste iodado). O EIC permite que tais punções sejam realizadas em pacientes já plenamente anticoagulados, o que diminui a probabilidade da formação de trombo no interior do átrio esquerdo e diminui a incidência de tamponamento cardíaco.

2. Define a anatomia das veias pulmonares.

3. Permite o posicionamento preciso dos cateteres circulares de mapeamento no óstio das veias pulmonares, auxiliando na determinação dos locais de aplicação de radiofrequência, evitando aplicações no interior das veias pulmonares (que aumenta o risco de estenose das veias). Packer e cols.17 demonstraram que a técnica guiada pela angiografia pode apresentar uma discrepância > 10 mm em definir precisamente o óstio das veias pulmonares, quando comparado com o EIC (Figura 2); fato importante visto que a estenose de veias pulmonares é uma condição grave e com elevada taxa de morbimortalidade.

4. Avalia o contato entre o cateter e o tecido cardíaco, fundamental para promover a transmuralidade das lesões ablativas18.

5. Reconhecimento precoce da formação de trombos no interior do átrio esquerdo12,13.

6. O sucesso da ablação da FA depende da transmuralidade da lesão para garantir o isolamento elétrico17-20, cateteres com pontas largas (8 mm) ou com irrigação proporcionam alta potência liberada e maior lesão tecidual e, consequentemente, maior risco de complicações21,22. O EIC promove a monitorização da formação de microbolhas, que refletem superaquecimento tecidual, com consequente titulação da potência da aplicação de radiofrequência, quando utiliza-se cateter de ponta 8 mm23,24.

7. Identifica e prediz estenose das veias pulmonares, através da medida de velocidade de fluxo no óstio das veias pulmonares antes e após o procedimento25.

8. Prevenção de injúria esofágica através da localização do esôfago e visibilização de mudanças morfológicas na parede posterior do átrio em contiguidade com a parede anterior do esôfago. A energia de radiofrequência pode ser titulada baseada na ecogenicidade da lesão formada26,27.

A ocorrência de estenose das veias pulmonares pode ser monitorizada pelo EIC através da medida dos óstios das veias pulmonares e velocidades de fluxos sistólico e diastólico antes e após ablação por cateter para fibrilação atrial. Geralmente, alterações agudas na velocidade de fluxo das veias pulmonares se resolvem em três meses, porém casos de estenose severa podem ocorrer28. Mudanças agudas de leve a moderada intensidade na hemodinâmica e medidas dos óstios das veias pulmonares parecem não se correlacionar com estenose tardia das veias pulmonares25.

 

EIC na ablação de flutter atrial

A ablação do flutter típico é realizada através de uma linha de bloqueio no istmo cavo-tricuspídeo. Por vezes, há diversidades anatômicas que dificultam a ablação deste istmo. O EIC proporciona a visibilização direta deste istmo e suas variações, como a presença de cristas, recessos, bolsas, trabeculações, facilitando a ablação do flutter istmal10,29. O EIC torna-se bastante útil nos pacientes com anomalia de Ebstein que frequentemente apresentam anomalias do istmo cavo-tricuspídeo, devido a baixa implantação da valva tricúspide.

O EIC também auxilia no posicionamento do cateter de ablação, na visualização do contato do cateter com o tecido e na observação da lesão por radiofrequência em recessos profundos e trabeculações proeminentes.

 

EIC na ablação de taquicardia ventricular

O uso do EIC na ablação de taquicardia ventricular apresenta as seguintes vantagens:

1. Identificação do substrato arritmogênico: cicatrizes, aneurismas, acinesias ou discinesias

2. Contínuo monitoramento de complicações durante a ablação: perfuração cardíaca e tamponamento, dano valvar, eventos tromboembólicos.

3. Localização acurada do cateter e do contato com o endocárdio.

4. Identificação dos óstios das artérias coronárias e sua relação com o posicionamento do cateter de ablação em casos de taquicardia ventricular relacionada à via de saída do ventrículo esquerdo4 (Figura 6)

5. Monitoramento da lesão tecidual pela radiofrequência através da formação de microbolhas.

6. Auxiliar em procedimentos realizados na superfície epicárdica através da orientação na punção pericárdica subxifoide, visibilização de complicações relacionadas a punção (perfuração ventricular) e da localização acurada do cateter27.

 

Outras aplicações do EIC nas arritmias cardíacas

1. Localização do óstio do seio coronariano para implantes de cateteres e eletrodos de marcapasso ressincronizadores: o EIC fornece imagens da anatomia do seio coronariano (pode apresentar válvulas em vários pontos) e demonstra alterações dinâmicas de acordo com o ciclo cardíaco que podem dificultar sua canulação30.

2. Auxílio na oclusão do apêndice atrial esquerdo: a oclusão do apêndice atrial esquerdo por próteses via percutânea é uma terapêutica adicional em desenvolvimento nos pacientes com fibrilação atrial e alto risco de eventos embólicos. O EIC facilita a execução desta técnica localizando o apêndice atrial esquerdo e auxiliando o posicionamento da prótese, além de facilitar a punção transeptal31.

 

Limitações

Na adoção rotineira de qualquer nova tecnologia, devemos considerar suas limitações na prática da comunidade. Para o EIC, 3 itens merecem discussão:

a) Custos adicionais - o uso do EIC aumenta o custo do procedimento ablativo, porém este aumento é comparável a outras tecnologias largamente adotadas como por exemplo o mapemanto eletroanatômico. Na verdade, já está disponível no mercado um sistema que integra estas duas tecnologias (Carto Sound® - Biosense Webster).

b) Morbidade - com esta técnica, há necessidade de uma punção venosa adicional com bainha vascular de grosso calibre (11F), que pode em teoria ocasionar complicações vasculares; a experiência dos autores porém não comprova esta preocupação, pois não há casos de complicações vasculares importantes relacionados ao diâmetro da bainha em mais de 500 casos realizados.

c) Facilidade de aplicação - o EIC necessita de uma curva de aprendizado para o operador tornar-se independente e confortável no seu manuseio, o que pode ser conseguido com um breve treinamento (estimamos em torno de 10 a 15 casos). Em geral, a manipulação é fácil e rápida, sendo também comparável a outras tecnologias adotadas no laboratório de eletrofisiologia.

Com a experiência adquirida com o método, os autores recomendam fortemente o uso rotineiro do EIC em particular para a ablação de FA, mesmo reconhecendo que seu uso não é imprescindível. Este procedimento é frequentemente realizado na comunidade em serviços com pouca experiência neste procedimento.

 

Conclusões

O EIC é uma ferramenta muito útil na realização de procedimentos eletrofisiológicos complexos, pois proporciona uma visibilização precisa e em tempo real dos cateteres, com fácil manuseio e aprendizado. Seu uso ajuda na detecção precoce de complicações e, principalmente, na redução destes eventos adversos.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

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Correspondência:
Eduardo B. Saad
Rua Visconde de Pirajá 351, sala 623 - Ipanema
22410-906 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
E-mail: eduardobsaad@hotmail.com

Artigo recebido em 22/07/09; revisado recebido em 20/09/09; aceito em 26/10/09.

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