Fatores de risco para mortalidade em octogenários submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica

Resumos

FUNDAMENTO: Edad mayor a 80 años no es, por si sola, el único factor de riesgo para la mortalidad en revascularización miocárdica. OBJETIVO: Identificar factores de riesgo para la mortalidad en pacientes octogenarios sometidos a revascularización miocárdica. MÉTODOS: Estudiamos 164 pacientes, con edad igual o mayor a 80 años. Las variables estudiadas fueron: sexo, edad (en años), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), reoperación, cirugía de emergencia, número de arterias revascularizadas, uso de la arteria torácica interna izquierda (ATII), uso de circulación extracorpórea (CEC), cirugía asociada, revascularización de la arteria interventricular anterior (AIVA) y uso de balón intraaórtico (BIA). El análisis estadístico fue hecho por medio de análisis descriptivo, univariado y multivariado por regresión logística. Fueron considerados de significación estadística los valores de p < 0,05, y el análisis multivariado fue realizado con variables cuyo valor era p < 0,20. RESULTADOS: La mortalidad fue de 11%. En el análisis univariado, se evidenció que baja FEVI (p=0,008), cirugía de emergencia (p < 0,001) y uso de balón intraaórtico (p=0,049) se relacionaron a mayor posibilidad de mortalidad. Al ajustar por regresión logística, se reveló que la edad encima de 85 años se correlacionó con una posibilidad de mortalidad 6,31 veces mayor (p=0,012) y que la cirugía de emergencia estuvo relacionada a una posibilidad de mortalidad 55,39 veces mayor (p < 0,001). CONCLUSIÓN: En octogenarios sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, edad superior a 85 años y cirugía de emergencia son factores predictivos importantes de mayor mortalidad.

Revascularización miocárdica; añoso de 80 años o más; medición de riesgo

BACKGROUND: The complexity of reentrant circuits related to ventricular tachycardias decreases the success rate of radiofrequency ablation procedures. OBJECTIVE: To evaluate whether the epicardial mapping with multiple electrodes carried out simultaneously with the endocardial mapping helps in ablation procedures of sustained ventricular tachycardia (VT) in patients with nonischemic heart disease. METHODS: Twenty-six patients with recurrent sustained VT, of which 22 (84.6%) presenting chronic chagasic cardiomyopathy, 2 (7.7%) with idiopathic dilated cardiomyopathy and 2 with right ventricular arrhythmogenic dysplasia (RVAD), were submitted to epicardial mapping with two or three microcatheters, with 8 electrodes each, simultaneously to the conventional endocardial mapping. A catheter with a 4-mm tip was used for the ablation by radiofrequency (RF) carried out during the induced VT. RESULTS: Of the 33 induced VT, 25 were mapped and 20 had their origin defined. Eleven had epicardial and 9 had endocardial origin. The programmed ventricular stimulation did not induce sustained VT in 11 (42.0%) of the 26 patients after the ablation. Events such as VT recurrence and death occurred in 10.0% of the patients submitted to successful ablation and in 59.0% of the unsuccessful cases, during a mean ambulatory follow-up of 357 ± 208 days. CONCLUSION: Subepicardial circuits are frequent in patients with nonischemic heart disease. The epicardial mapping with multiple catheters carried out simultaneously with the endocardial mapping contributes to the identification of these circuits in a same procedure.

heart diseases; arrhythmias, cardiac; catheter ablation; factores de riesgo

Fatores de risco para mortalidade em octogenários submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica

Isaac Newton Guimarães; Fernando Moraes; João Paulo Segundo; Igor Silva; Tamyris Guimarães Andrade; Carlos R. Moraes

Instituto do Coração de Pernambuco, Recife, PE - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: Idade maior a 80 anos não é, por si só, o único fator de risco para a mortalidade em revascularização miocárdica.

OBJETIVO: Identificar fatores de risco para a mortalidade em pacientes octogenários submetidos a revascularização miocárdica.

MÉTODOS: Estudamos 164 pacientes, com idade igual ou maior a 80 anos. As variáveis estudadas foram: sexo, idade (em anos), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), reoperação, cirurgia de emergência, número de artérias revascularizadas, uso da artéria torácica interna esquerda (ATIE), uso de circulação extracorpórea (CEC), cirurgia associada, revascularização da artéria interventricular anterior (AIVA) e uso de balão intra-aórtico (BIA). A análise estatística foi feita por meio de análises descritiva, univariada e multivariada por regressão logística. Foram considerados significância estatística os valores de p < 0,05, e a análise multivariada foi realizada com variáveis cujo valor era p < 0,20.

RESULTADOS: A mortalidade foi de 11%. Na análise univariada, evidenciou-se que baixa FEVE (p = 0,008), cirurgia de emergência (p < 0,001) e uso de balão intra-aórtico (p = 0,049) relacionaram-se à maior chance de mortalidade. Ao ajustar pela regressão logística, revelou-se que a idade acima de 85 anos correlacionou-se com uma chance de mortalidade 6,31 vezes maior (p = 0,012) e que a cirurgia de emergência esteve relacionada a uma chance de mortalidade 55,39 vezes maior (p < 0,001).

CONCLUSÃO: Em octogenários submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, idade superior a 85 anos e cirurgia de emergência são fatores preditivos importantes de maior mortalidade.

Palavras-chave: Revascularização miocárdica/mortalidade, fatores de risco, idoso de 80 anos ou mais, medição de risco.

Introdução

Desde o início da cirurgia de revascularização miocárdica, a idade avançada (> 65 anos) é considerada um fator de risco operatório^1,2. Isso vem tornando-se cada vez mais relevante graças ao aumento da expectativa de vida da população mundial, inclusive brasileira³, levando um número crescente de idosos, sobretudo acima de 80 anos, a ter indicação cirúrgica⁴. Esse grupo de doentes, pelo próprio processo de envelhecimento, apresenta comorbidades que aumentam o risco da operação^5,6. Um dos escores de risco mais utilizados atualmente, o EuroSCORE^7,8, aplica à idade acima de 60 anos um significativo peso no cálculo final do risco de mortalidade. Entretanto, não parece aceitável considerar todos os pacientes idosos um grupo homogêneo e a idade, por si só, um determinante de maior risco^9,10.

O objetivo do presente trabalho é identificar outros fatores de risco, além da própria idade, em um grupo de octogenários submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio no Instituto do Coração de Pernambuco.

Métodos

Analisamos os prontuários de 164 pacientes com idade maior ou igual a 80 anos, submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio no Instituto do Coração de Pernambuco, no período de janeiro de 1991 a agosto de 2008. As variáveis estudadas foram: sexo, idade, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, reoperação, cirurgia de emergência, número de artérias revascularizadas, uso da artéria torácica interna esquerda, uso da circulação extracorpórea, cirurgia associada, revascularização da artéria interventricular anterior e uso do balão intra-aórtico.

Foram considerados estatisticamente significantes os resultados cujos níveis descritivos (valores de p) foram inferiores a 0,05. Utilizaram-se, na elaboração do relatório técnico, os softwares: MSOffice Excel, versão 2003, para o gerenciamento do banco de dados; Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows, versão 12.0, para a execução dos cálculos estatísticos. Na elaboração e na edição dos gráficos, bem como na elaboração das tabelas e na redação, usou-se o MSOffice Word, versão 2003.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Instituto do Coração de Pernambuco, sob o Protocolo nº 0009/09.

Análise estatística

A análise estatística foi dividida em três partes: análise descritiva da amostra, análise univariada e análise multivariada por modelo de regressão logística.

Com o objetivo de caracterizar a amostra estudada, apresentamos o número total de pacientes, as frequências relativa (percentual) e absoluta (N) das classes de cada variável qualitativa. Para a variável quantitativa (idade), utilizaram-se médias e medianas para resumir as informações e os desvios padrão, mínimo e máximo, para indicar a variabilidade dos dados.

Com o objetivo de identificar os principais fatores (variáveis) que alteram o risco de morte, fizemos uma análise univariada. No caso de variáveis qualitativas, comparamos a proporção de óbitos nas diferentes categorias por meio do teste qui-quadrado de Pearson¹¹. O teste exato de Fisher foi utilizado nas situações em que os valores esperados foram inferiores a cinco, tais como: o número de pacientes em cada uma das categorias; o percentual de óbito em cada subgrupo; o odds ratio e seu respectivo intervalo de confiança de 95%, considerando categoria de base aquela na qual se esperava o menor risco para a mortalidade; e a significância da associação entre a variável em questão e o óbito.

Para obter uma análise global, optamos pela técnica de regressão logística¹², que permite avaliar, ao mesmo tempo, todos os efeitos.

Foram incluídas, na regressão, todas as variáveis que apresentaram valor de p < 0,20 na análise univariada, ou seja, as variáveis: idade, fração de ejeção do VE, cirurgia de urgência, cirurgia associada e uso de BIA. As variáveis selecionadas tiveram as eventuais interações examinadas em uma matriz de correlação, sendo incorporadas ao modelo todas as interações com coeficiente de correlação maior ou igual a 0,5.

Resultados

Na Tabela 1, estão os valores absoluto e relativo das dez variáveis, avaliadas na população de 164 pacientes operados. Verifica-se que 60% dos pacientes eram do sexo feminino, 12% tinham FE < 50%, 3% eram reoperações e 8% foram cirurgias de emergência. Três ou mais artérias foram revascularizadas em 37% dos casos, enquanto a artéria torácica interna esquerda foi usada em 57% dos pacientes. A operação foi realizada com CEC somente em 31% dos pacientes, e em 3,7% houve cirurgia associada. Na grande maioria dos pacientes, a artéria interventricular anterior foi revascularizada, e em apenas 2,4% se utilizou balão intra-aórtico.

A idade dos pacientes variou de 80 a 89 anos (média 82,46), mediana de 82,00 e desvio padrão de ± 2,31. A mortalidade hospitalar foi de 11% (18 pacientes). As causas de óbito (Tabelas 2) incluíram: infecção respiratória e sepse (oito casos), síndrome de baixo débito cardíaco (quatro casos), insuficiência renal aguda (três casos), acidente vascular cerebral (dois casos) e dissecção aórtica intraoperatória (um caso). Na Tabelas 3, observam-se os detalhes da análise univariada realizada com as 11 variáveis envolvidas no estudo. Foram estatisticamente significativas: baixa fração de ejeção do VE, cirurgia de emergência e uso de balão intra-aórtico.

Na Tabelas 4, estão os dados da regressão logística, com as variáveis que foram analisadas, sendo estatisticamente significativas tanto a idade acima de 85 anos como a cirurgia de emergência.

Discussão

O envelhecimento da população e o crescente número de pacientes octogenários com indicação cirúrgica de revascularização miocárdica motivaram-nos a avaliar retrospectivamente os resultados em uma série de 164 pacientes, com mais de 80 anos, operados em nossa instituição nos últimos 18 anos. Evidentemente, esse longo período de avaliação constitui uma limitação ao estudo, mas, na realidade, ao fazer uma análise de modificações na técnica que eventualmente poderiam alterar a mortalidade, identificamos apenas duas: expansão do emprego da artéria torácica interna e expansão da cirurgia sem CEC.

A mortalidade, em nossa série de casos (11%), foi semelhante à relatada na literatura^13,14. A análise de nossa casuística mostrou que 61 pacientes (37%) tiveram três ou mais artérias revascularizadas e que, em 97% dos casos, houve envolvimento da artéria interventricular anterior. Entretanto, ao contrário de outros relatos^15,16, nos quais a artéria torácica interna esquerda foi utilizada em mais de 95% dos casos, em nossa série, esse tipo de enxerto foi utilizado em 57% dos pacientes operados. O baixo percentual deve-se ao fato de que, até o ano 2000, não utilizávamos rotineiramente a ATIE em pacientes com mais de 75 anos e continuamos a não utilizar em operações de emergência com instabilidade hemodinâmica. Outras variáveis avaliadas no presente estudo, tais como reoperação, cirurgia associada e uso de balão intra-aórtico, apresentaram baixa prevalência, o que eventualmente pode ter influído nas análises univariada e multivariada.

Apesar do intervalo de confiança alargado, provavelmente pelo reduzido número de eventos, a análise univariada observou que fração de ejeção do VE maior que 50%, cirurgia de emergência e uso de balão intra-aórtico aumentam, respectivamente, 5, 35 e 9 vezes o risco de morte, o que é corroborado por dados da literatura¹⁷.

Já na análise multivariada, foi possível identificar, tal como tem sido descrito¹⁸, que a idade mais avançada é um preditor independente da mortalidade. Ao dividir nossos doentes em dois grupos, conforme a idade, evidenciamos que aqueles com mais de 85 anos tinham chance de óbito seis vezes maior. Outro dado independente, apesar de amplo intervalo de confiança, foi a constatação de que os pacientes operados de emergência têm chance de óbito maior (55 vezes) do que aqueles operados eletivamente. Esses pacientes operados de emergência representam um grupo de alto risco, com EuroSCORE elevado devido à má função ventricular, à creatinina elevada e a outros fatores de risco, como foi demonstrado em recente estudo canadense¹⁹.

Em conclusão, o estudo estatístico de nosso material por análise multivariada de regressão logística permite identificar que apenas a idade acima de 85 anos e a cirurgia de emergência são realmente importantes fatores de risco em pacientes octogenários submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica. Assim sendo, não se deve considerar apenas a idade avançada um importante fator de risco, mas devem-se levar em consideração outras variáveis do quadro clínico.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 14/05/10; revisado recebido em 09/07/10; aceito em 10/08/10.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011

Histórico

• Recebido
  14 Maio 2010
• Revisado
  09 Jul 2010
• Aceito
  10 Ago 2010