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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.96 no.2 São Paulo Feb. 2011  Epub Nov 12, 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010005000148 

Marcadores inflamatórios e anticorpos anti-chlamydia em pacientes com síndrome metabólica

 

 

Rosecler Riethmuller FrancoI; Luiz Carlos BodaneseI; Giuseppe RepettoI; Jacqueline da Costa Escobar PiccoliII; Mario WieheI; Cassiane BonatoI; Marta Maria Medeiros Frescura DuarteIII; Thiago DuarteII

IPontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul; Porto Alegre, RS
IIUniversidade Federal Santa Maria
IIIUniversidade Luterana do Brasil, Santa Maria, RS - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A síndrome metabólica está associada ao aumento de risco de eventos cardiovasculares. Marcadores inflamatórios e anticorpos anti-Chlamydia têm sido relacionados ao desenvolvimento e à progressão da aterosclerose e dos eventos cardiovasculares.
OBJETIVO: Avaliar os marcadores inflamatórios interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-
α) e os anticorpos anti-Chlamydia pneumoniae em pacientes com síndrome metabólica (SM), com e sem eventos cardiovasculares.
MÉTODOS: Estudo transversal constituído por 147 indivíduos. Desses, 100 (68%) com SM e sem eventos cardiovasculares; e 47 (32%) com SM e com eventos cardiovasculares. Dos indivíduos que sofreram eventos cardiovasculares, 13 (6,11%) apresentam infarto agudo do miocárdio (IAM), e dez (4,7%), acidente vascular cerebral (AVC). O diagnóstico da SM foi determinado pelos critérios do NCEP-ATPIII.
RESULTADOS: A média de idade dos sujeitos com eventos cardiovasculares foi de 61,26 ± 8,5 e de 59,32 ± 9,9 nos indivíduos sem esses eventos (p=0,279), havendo predomínio do sexo feminino. O grupo com SM e sem evento apresentou maior peso, altura, IMC e circunferência abdominal. Para os indivíduos com eventos cardiovasculares (p=0,001), os marcadores inflamatórios IL-6 e TNF-
α e a doença vascular periférica foram significativamente maiores. Obtiveram-se níveis elevados de anticorpos IgG para Chlamydia pneumoniae no grupo SM, sem eventos e de IgA no grupo com eventos quando comparados os dois grupos. Com relação ao IAM e ao AVC, os anticorpos anti-Chlamydia pneumoniae não demonstraram significância estatística, comparados ao grupo sem eventos cardiovasculares. Associação foi observada com o uso de estatinas, hipoglicemiantes orais, injetáveis e anti-inflamatórios não esteroidais no grupo com esses eventos.
CONCLUSÃO: Marcadores inflamatórios encontram-se significativamente elevados em pacientes com SM, com IAM e AVC. Anticorpos anti-Chlamydia não mostraram diferença significativa em pacientes com SM, com e sem eventos.

Palavras-chave: Marcadores biológicos, anticorpos, Chlamydia, infecções por Chlamydia, síndrome metabólica.


 

 

Introdução

As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte entre adultos em todo o mundo, principalmente em países em desenvolvimento1. A síndrome metabólica (SM) - caracterizada por obesidade central, dislipidemia, hiperglicemia e hipertensão - é considerada uma epidemia mundial, em ascensão nas diversas populações e que resulta em eventos cardiovasculares e em diabete tipo 22.

A prevalência da SM aumenta com a idade, principalmente acima dos 60 anos, independentemente do sexo. Nos Estados Unidos, esse índice é similar entre homens e mulheres brancas na proporção de 25% após os 20 anos de idade e pode chegar a 43% nos indivíduos com mais de 60 anos3. No Brasil, esses índices alcançam cerca de 30% e podem aumentar para 48% acima dos 55 anos4.

A presença da SM está significativamente associada ao crescimento da mortalidade cardiovascular, independentemente de alterações na tolerância à glicose. No entanto, a resistência à insulina (RI) está relacionada à disfunção endotelial, constituindo um elo entre a SM e a inflamação5. Diante desse processo, ocorre um aumento na circulação de marcadores inflamatórios, o que um estado de inflamação crônica subclínica acompanhada por aumentados níveis da proteína C reativa5.

A disfunção endotelial é o evento inicial de inúmeras doenças de natureza inflamatória ou imune, e a aterosclerose é resultante do acúmulo de lipídios, células inflamatórias e elementos fibrosos, que são responsáveis pela formação de placas ou estrias gordurosas que podem ocasionar a própria ruptura6.

Agentes infecciosos, como a Chlamydia pneumoniae, têm sido vistos como contribuidores para a patogênese na formação da placa aterosclerótica7,8. Estudos revelam que esse patógeno microbiano dissemina-se sistematicamente dos pulmões por meio do sangue periférico de células mononucleares. A Chlamydia pneumoniae localiza-se nas artérias - em que infectaria células endoteliais, células da musculatura lisa, monócitos e macrófagos - e pode promover o processo inflamatório aterogênico7.

Por desconhecer o envolvimento completo desse patógeno com doenças cardíacas, pesquisas buscam elucidar se a formação da lesão deve-se à gravidade do processo infeccioso ou, caso haja uma placa, se esse agente favoreceria o seu desenvolvimento9.

O objetivo deste estudo é avaliar os níveis séricos de biomarcadores inflamatórios, interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), bem como dos anticorpos anti-Chlamydia pneumoniae em pacientes com síndrome metabólica com e sem eventos cardiovasculares.

 

Métodos

O estudo do tipo transversal envolveu pacientes com síndrome metabólica divididos em dois grupos, com e sem eventos cardiovasculares. A população do estudo foi constituída por indivíduos pertencentes ao banco de dados e atendida regularmente no ambulatório cardiometabólico do serviço de cardiologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Esses participantes foram selecionados de acordo com os critérios do NCEP/ATP III para SM, independentemente de sexo ou de raça, e mediante consentimento informado pelo próprio paciente ou por parente próximo. Sujeitos que aceitaram participar da pesquisa responderam a uma entrevista estruturada por avaliação sociodemográfica, clínica e de histórico familiar. Foram excluídos do estudo sujeitos com as seguintes características: idade inferior a 18 anos, gestantes, obesos mórbidos (IMC > 40 kg/m²) e todos aqueles que estavam em tratamento para doenças da tireoide, inflamatórias crônicas, reumatismais, hepáticas e neoplásicas. Também foram excluídos os pacientes que não concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Amostras de sangue dos pacientes que concordaram em participar do estudo foram coletadas após jejum de 12 horas. Essas amostras foram imediatamente centrifugadas para a obtenção de soro e de plasma - estocados em freezer a -80ºC para a posterior realização das dosagens laboratoriais. As análises bioquímicas para avaliação do perfil lipídico, anticorpos anti-chlamydia pneumoniae IgG e IgA e proteína C reativa ultrassensível (PCR-us) foram realizadas no Laboratório de Imunologia do Hospital São Lucas da PUC-RS. As análises laboratoriais dos marcadores inflamatórios IL-6 e TNF-alfa foram realizadas pelo Laboratório de Análises Clínicas Labimed de Santa Maria/RS. A concentração de IL-6 e TNF-alfa foi determinada por ensaio imunoenzimático (ELISA) por meio de kits reagentes imunológicos específicos para humanos, marca eBioscience - Human IL-6 (Interleukin-6) ELISA - www.ebioscience.com.br. A sensibilidade e a curva padrão estabelecida para a IL-6 foram, respectivamente, 2 pg/ml e 2-200 pg/ml, enquanto para o TNF-alfa a sensibilidade foi de 4 pg/ml e a curva padrão de 4-500 pg/ml. A determinação quantitativa da PCR-us foi executada por meio da utilização do reagente hsCRP VITROS Chemistry Products com sensibilidade analítica de 0,02. A detecção de anticorpos humanos de Chlamydia pneumoniae IgG/IgA foi realizada por meio de ensaio imunoenzimático (ELISA), cujos resultados foram obtidos pela absorbância das amostras, avaliadas por espectrofotometria com comprimento de onda de 405 nm. Para a avaliação dos resultados, foram utilizadas a curva padrão e a tabela de valores, com as quais a atividade do anticorpo presente poderia ser atribuída a cada valor OD existente na preparação do teste. Na tabela de avaliação, estava indicado o valor teórico do soro padrão, assim como sua gama de validade. Além disso, o valor médio OD do soro padrão deveria encontrar-se dentro da gama de validade indicada no certificado de controle de qualidade específico para o lote, após a dedução do valor vazio do substrato.

O índice de massa corporal (IMC) foi calculado por meio do índice de Quetelet, dividindo-se o peso (kg) pela altura elevada ao quadrado (m²). Foram considerados normais os valores entre 18,5 a 24,9 com baixo risco de comorbidades; entre 25 a 29,9, sobrepeso; de 30,0 a 34,9, obesidade de grau I, com moderado risco de comorbidades; de 35,0 a 39,9, obesidade de grau II, com alto risco de comorbidades; e maior ou igual a 40 kg/m², obesidade de grau III com altíssimo risco de comorbidades. A circunferência abdominal (CA) foi medida com o auxílio de fita métrica (cm), em posição vertical, na metade da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior, com abdome relaxado.

A análise dos dados obtidos foi realizada utilizando-se o programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Windows, versão 12.0. Foi utilizado o teste t de Student para comparar as médias das variáveis entre os indivíduos com SM com e sem eventos cardiovasculares. A comparação dos dados assimétricos de amostras independentes foi feita por meio do teste de Mann Whitney. A associação entre as variáveis categóricas foi calculada pelo teste do qui-quadrado (χ²) ou exato de Fischer. Para verificar a independência das variáveis, foi utilizada a análise de regressão logística pelo método de Backward Conditional. Foram calculados odds ratios (OR) com intervalo de confiança de 95% (IC95%) para estimar o grau de associação entre categorias de medicamentos utilizados e eventos. As associações das variáveis foram mostradas em tabelas. Todos os testes foram considerados estatisticamente significativos quando p < 0,05.

O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUC-RS, Protocolo nº 09/04724. Os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a Resolução nº 196/96 do conselho Nacional de Saúde, que estabelece as normativas envolvendo pesquisa com seres humanos.

 

Resultados

A amostra global do estudo foi de 147 indivíduos, dos quais 100 (68%) com SM e sem eventos cardiovasculares, e 47 (32%) com SM e eventos cardiovasculares, em que 13 (6,11%) tiveram IAM, e dez (4,7%), AVC. Do total de participantes, 108 (72,8%) pertenciam ao sexo feminino, e 39 (26,5%) pertenciam ao sexo masculino. A idade média dos sujeitos com eventos foi de 61,26 ± 8,5 e de 59,32 ± 9,92 para os indivíduos sem eventos cardíacos, não havendo diferença estatística entre os grupos (p=0,279).

Variáveis como HAS, dislipidemia, intolerância à glicose e tabagismo apresentaram médias mais elevadas no grupo de SM com eventos quando comparados ao grupo de SM sem eventos, sem demonstrar significância estatística. Doença vascular periférica foi a única variável que apresentou diferença estatística entre os grupos. As demais características estão expressas na Tabela 1.

 

 

Após ajustes, a análise de regressão logística foi realizada obtendo-se OR para as diferentes classes medicamentosas em conjunto com os grupos de SM com eventos e de SM sem eventos cardíacos. Associação positiva foi observada com o uso de estatinas, hipoglicemiantes orais, injetáveis e anti-inflamatórios não esteroidais no grupo com eventos (Tabela 2), demonstrando que esses pacientes do grupo de SM com eventos são tratados de forma mais efetiva por apresentarem maior risco.

 

 

Posteriormente, marcadores inflamatórios e anticorpos anti-Chlamydia pneumoniae foram comparados aos grupos de indivíduos que possuíam SM com e sem eventos cardíacos prévios. De acordo com a Tabela 3, os marcadores IL-6 e TNF-alfa apresentaram níveis significativamente maiores nos indivíduos com eventos cardíacos (p=0,001). Para a presença de anticorpos IgG para Chlamydia pneumoniae, observaram-se níveis mais elevados de positividade no grupo controle (63%), enquanto a IgA estava presente no grupo com eventos cardiovasculares (13%). Níveis séricos para PCR-us foram semelhantes entre os grupos e não apresentaram diferenças estatísticas.

 

 

Diante da importância em comparar os grupos que apresentavam SM, com e sem eventos cardíacos, foi realizada uma análise entre os marcadores inflamatórios e a positividade para os anticorpos anti-Chlamydia pneumoniae IgG e IgA, e entre dois eventos cardiovasculares, o IAM e o AVC, comparando-se com indivíduos portadores de SM sem eventos cardiovasculares (Tabela 4). Um total de 13 sujeitos compõe o grupo dos portadores de SM e IAM. A média de idade desses indivíduos foi de 56,31 ± 10,4 anos, sendo seis (46,2%) do sexo feminino e sete (53,8%) do sexo masculino. Além disso, a média de idade dos indivíduos com SM e AVC foi de 64,6 ± 7,6 anos, sendo sete (70,0%) do sexo feminino, e três (30,0) do sexo masculino.

 

 

Níveis inflamatórios foram significativamente maiores (p=0,001) nos grupos com eventos cardíacos quando comparados ao controle. Marcador de fase aguda (PCR-us), assim como a presença de anticorpos anti-Chlamydia IgG e IgA, predominaram nos pacientes com IAM e AVC. No entanto, os resultados não foram estatisticamente significativos entre os grupos de indivíduos.

 

Discussão

O presente estudo avaliou um grupo de pacientes que faz parte de uma coorte de um banco de dados de um ambulatório de risco cardiometabólico. Quando comparamos indivíduos portadores de SM, com e sem eventos cardíacos, houve um predomínio de positividade de imunoglobulina da classe G nos sujeitos sem eventos cardiovasculares. Porém, quando se associam os anticorpos IgG ao IAM e ao AVC, as proporções de positividade foram maiores no grupo com eventos cardíacos, mas sem significância estatística. Provavelmente, isso tenha ocorrido por eventualidade, em virtude do pequeno número de sujeitos com eventos cardíacos presentes na amostra estudada.

Segundo Maia e cols.10; a IgG é uma imunoglobulina que tem uma vida média de 20 a 30 dias e é o anticorpo que mais bem expressa a atividade do processo infeccioso, em decorrência de reinfecções prévias. A presença do processo infeccioso poderia estar restrita apenas aos mecanismos de instabilidade da placa, pois o grupo sem eventos poderia desenvolver um processo aterosclerótico em andamento10.

Ustunsoy e cols.11 avaliaram em seu estudo a soroprevalência de anticorpos IgG em pacientes que foram submetidos à cirurgia para aterosclerose periférica em comparação a pacientes saudáveis. Foram encontrados 60% de soroprevalência de IgG para Chlamydia pneumoniae no grupo em estudo e 40% no grupo controle. Resultados semelhantes foram obtidos em nosso estudo quando avaliamos pacientes com IAM (61,5%) e com AVC (60%).

Essa associação também foi encontrada em estudo de soroprevalência realizado com pacientes que apresentavam idade inferior a 45 anos, no sul da Índia, acometidos de derrame agudo isquêmico. Foi encontrada uma positividade de anticorpos IgG para Chlamydia pneumoniae de 27,5% e 5% de anticorpos IgA nos mesmos pacientes, sempre comparados a um grupo controle12. Em nossa pesquisa, foram encontrados valores bem superiores de anticorpos para os pacientes com AVC em comparação aos pacientes com SM sem evento cardiovascular, não havendo significância estatística. Nosso estudo não avaliou pacientes em fase aguda e não os comparou a um grupo saudável, o que provavelmente dificultou a detecção desses anticorpos e a observação de poder estatístico.

Entretanto, a consideração dos resultados limítrofes encontrados em nosso estudo como positivos possibilitaria a observação de uma maior proporção de IgG em pacientes com evento cardíaco. Optou-se por considerar estatisticamente esses resultados devido ao pequeno número amostral de pacientes com evento cardiovascular, e a utilização do método laboratorial referido deve-se a sua disponibilidade em nosso hospital.

Além disso, desde a década de 80, a associação entre infecção e aterosclerose tem sido investigada, em que a Chlamydia pneumoniae (Cp) é um dos patógenos que apresentava maiores evidências na presença de doença aterosclerótica estável, no IAM e no AVC. Estudo de metanálise que buscava artigos publicados entre janeiro de 1966 e outubro de 2002 observou que a Cp possui associação com aterosclerose por meio de estudos soroepidemiológicos e patológicos, em que se mostravam elevados títulos desse agente e evidências de lesão aterosclerótica13. No entanto, estudo utilizando azitromicina após implante de stent intracoronariano não demonstrou atenuar desfechos angiográficos tardios, mas atenuou os níveis de PCR-us, o que pode indicar um efeito anti-inflamatório14.

Em outro momento, Razin e cols.15 por meio de necropsia, visualizaram uma grande quantidade de células infectadas pela Cp em placas de ateroma, com identificação da presença de outro agente patógeno chamado Mycoplasma pneumoniae (Mp), que se caracterizaria como um superantígeno com necessidades de colesterol para sobreviver15. A partir desse momento, surge uma hipótese de que a MP funcionaria como um gatilho para a ativação da Cp, ocasionando a instabilidade da placa aterosclerótica15.

Pesquisas revelam que proteínas de choque térmico (Hsp) originárias de agentes inflamatórios como a Cp, são consideradas homólogas às Hsp endoteliais de 60 kilodaltons (kDa). Essas participam diretamente da aterogênese ao estimular a migração de células musculares lisas para a camada íntima e ativarem monócitos. Anticorpos cruzados anti-Hsp poderiam acelerar o dano endotelial autoimune16. Concentrações de biomarcadores inflamatórios, TNF e IL6, entre os pacientes portadores de SM com e sem eventos cardíacos foram mensurados uma vez. Evidenciou-se um aumento com significância estatística desses níveis, principalmente quando verificamos seu comportamento diante dos eventos cardiovasculares, em concordância com a literatura. Segundo Volp e cols.17; indivíduos com doença cardíaca apresentam níveis elevados de IL-6 e podem apresentar risco relativo de 2,11 para óbito dentro de 24 meses. Nesse contexto, níveis dessa citocina podem predizer morbidade em pessoas saudáveis e mortalidade em pessoas que já apresentaram algum evento cardíaco.

Sujeitos com excesso de peso (> 27 kg/m²) possuem níveis mais elevados de TNF-alfa em comparação a pessoas com peso normal. Contudo, a TNF-alfa possui correlação com os componentes da SM e pode predizer risco de doenças cardiovasculares e infarto, com risco relativo de 3,09 para óbito dentro de 24 meses de acordo com a literatura, embora fosse um marcador independente para IAM18.

Nesse estudo, a maioria dos participantes eram obesos, seguidos por pacientes que estavam com sobrepeso, e os marcadores inflamatórios mostraram-se realmente elevados. Quanto ao marcador de fase aguda, níveis séricos de PCR-us mantiveram-se iguais nos dois grupos, sem mostrar significância estatística. A hipótese que justificaria esse resultado deve-se ao fato de esses indivíduos estarem sob rígido tratamento medicamentoso, principalmente com estatinas Essas agem para melhoria da função endotelial, redução da inflamação vascular, estabilização da placa aterosclerótica, entre outras funções19; e constituem-se um fator protetor desses eventos. A eficácia da terapia com estatinas está diretamente relacionada à diminuição dos níveis de colesterol LDL e PCR. Pacientes que sofreram algum tipo de evento normalmente são tratados de forma mais efetiva, com uma diversidade de medicamentos, como visto neste estudo, a fim de controlar e evitar outros eventos. Por outro lado, pacientes que se encontram na faixa de risco são controlados e orientados de forma a prevenir eventos cardíacos futuros.

Estudo realizado por Marcinkowski e cols.20; com avaliação de marcadores inflamatórios dez semanas depois do IAM, observou que pacientes com episódios recorrentes tinham aumentos significativos de marcadores inflamatórios, entre os quais a PCR, nas dez semanas seguintes ao IAM. Porém, pacientes com eventos coronarianos entre o décimo dia e a décima semana não apresentaram aumento desses marcadores, o que pode mostrar que eles são considerados fatores de risco independente para eventos cardiovasculares recorrentes.

Doença vascular periférica e tabagismo prévio também mostraram resultados significativos quando comparados os dois grupos. Infecções por Chlamydia pneumoniae são mais comuns em pacientes fumantes do que em não fumantes. Estudo de estimativa de risco relativo realizado na Finlândia para soropositividade de Cp mostrou que fumantes possuem 1,5 vezes mais chances de ter infecção por esse patógeno do que indivíduos que nunca fumaram. Além disso, a presença de título de anticorpos positivos para IgG e IgA é mais comum em fumantes e ex-fumantes do que em não fumantes, independentemente da idade21.

 

Conclusão

Existe associação entre níveis elevados de marcadores inflamatórios - IL6 e TNF-alfa - à SM, em pacientes com eventos cardiovasculares, comparados aos que não apresentavam eventos cardiovasculares. A PCR-us não demonstrou ser um marcador de risco para esses eventos.

Por meio da avaliação dos pacientes com SM, com IAM e AVC, verificou-se que não há diferenças estatisticamente significantes nos níveis de anticorpos anti-Chlamydia pneumoniae IgG e IgA em relação ao grupo sem eventos cardiovasculares.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Rosecler Riethmuller Franco pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS.

 

Referências

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Correspondência:
Rosecler Riethmuller Franco
Rua Sete de Setembro, 243 Apto. 301Centro
98700-000 - Ijui, RS - Brasil
E-mail: rosecler.franco@unijui.edu.br

Artigo recebido em 23/02/10; revisado recebido em 16/04/10; aceito em 16/06/10.

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