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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.96 no.3 São Paulo Mar. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011000300019 

PONTO DE VISTA

 

Triagem pré-participação do atleta jovem: é essa a hora para um consenso?

 

 

Roberto PeidroI; Victor FroelicherII; Ricardo SteinIII

IUniversidad de Buenos Aires, Buenos Aires - Argentina
IIStanford University School of Medicine, VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto - Estados Unidos
IIILaboratório de Fisiopatologia do Exercício, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil

Correspondência

 

 


Palavras-chave: Exercício, esportes, exames médicos.


 

 

Introdução

Em cada nova temporada, os médicos são indagados sobre a necessidade de triagem pré-participação (TPP) para atletas jovens. No início de um novo semestre escolar, com a maior demanda de esportes recreacionais em academias e parques, há um aumento nos pedidos de autorização médica para sua prática. A razão para que a avaliação médica seja feita antes do início da prática de exercícios/esportes é a detecção de problemas cardiovasculares, que poderiam ter sérias consequências com a atividade física intensa. Essas consequências incluem morte súbita, que tem ocorrido até mesmo nos campos de esportes.

Morte súbita em atletas jovens (13 a 35 anos) é uma ocorrência rara (0,5 a 2,0/100.000 atletas/ano), mas parece ocorrer em atletas, duas vezes mais frequentemente do que em não-atletas da mesma idade1. Os esportes competitivos por si só não são responsáveis pelo evento cardiovascular quando o mesmo ocorre, sendo apenas o fator desencadeante em alguém com doença cardiovascular oculta2.

Quando a TPP é planejada, passos importantes devem ser tomados: 1) o teste deve ser validado e geralmente aceito; 2) muito embora a doença esteja em sua fase assintomática, os exames devem ser vistos como necessários; 3) não devem causar nenhum dano ao paciente; 4) devem ser custo-efetivos e 5) as características do teste devem ser aceitáveis. É digno de nota o fato de que os itens 4 e 5 são os mais frequentemente discutidos quando a TPP atlética é a questão.

Os avanços tecnológicos nos oferecem uma variedade de exames complementares, os quais tornam possíveis maior número de diagnósticos. Assim, a implementação dessas práticas deve seguir critérios rigorosos, sempre assegurando-se que o resultado final seja para ajudar o atleta.

Sabe-se que há controvérsias acerca de qual deveria ser o modelo mais adequado para a TPP. Além disso, não está totalmente claro se há uma real necessidade de estender a TPP para indivíduos que praticam esportes por recreação, se crianças devem ser rotineiramente avaliadas e qual seria o melhor intervalo entre as TPP. Na Itália, uma Lei Federal de 1982 tornou mandatório que a TPP seja estendida a todos os cidadãos que pratiquem esportes organizados e competitivos. Os italianos tem um modelo que inclui histórico clínico, exame físico e eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações em repouso.

Pelliccia e cols. 3 demonstraram que a inclusão do ECG à TPP foi efetiva na detecção das doenças estruturais mais comuns, principalmente displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD) e cardiomiopatia hipertrófica (CMH). Entretanto, atletas de todas as equipes nacionais italianas são submetidos a um ecocardiograma como o primeiro passo durante a TPP. Corrado e cols. 4, em um estudo não-randomizado, mostraram uma redução de 89% na morte súbita em atletas italianos na região do Vêneto de 1981 a 2004.

Por outro lado, nos Estados Unidos da América (EUA), o modelo de TPP italiano, o qual é aceito pela FIFA e pelo Comitê de Esportes Olímpicos, entre outros, não foi implementado pela Sociedade Americana de Cardiologia e Sociedade Americana de Medicina Esportiva. Sua principal objeção à ele reside no fato de que eles consideram que a inclusão do ECG em todas as TPP atléticas (para mais de 10 milhões de atletas) não seria custo-efetiva, devido à sua alta taxa de resultados falso-positivos. Entretanto, considerando-se os dados europeus, Wheeler e cols. 5 avaliaram a custo/efetividade da incorporação do ECG de 12 derivações em repouso à TPP em atletas americanos. Eles evidenciaram que a TPP com a adição do ECG foi capaz de salvar 2,06 vidas/ano por 1.000 atletas avaliados, a um custo adicional de U$ 89,00 por atleta e a uma taxa de custo/efetividade de U$ 42.900 por ano de vida salva.

Maron e cols. 6 descreveram a morte súbita de 1.866 jovens atletas entre 1980 e 2006, o que levou a um aumento anual de 6%, considerando a prevalência antes e depois de 1993. Essa porcentagem mais alta de morte súbita pode estar relacionada a um aumento no número de notificações devido aos avanços tecnológicos (por ex. , a Internet). Os autores acima consideraram que a taxa de morte súbita entre atletas norte-americanos não é mais alta do que aquela encontrada na região do Vêneto (Itália) nos últimos anos, mesmo que o ECG não seja mandatório nos EUA7. Além disso, a incidência de morte súbita no Vêneto foi mais alta do que aquela observada nos EUA no período anterior àquele que precedeu a TPP mandatória na Itália. Entretanto, a prevalência de morte súbita foi similar nesses últimos anos em ambos os países. Alguns aspectos relevantes devem ser considerados: 1) a incidência real de morte súbita nos EUA poderia ter sido subestimada devido à falta de registro compulsório; 2) não é possível saber se a implementação da TPP italiana nos EUA iria ou não diminuir a já baixa incidência de morte súbita7.

Como mencionado anteriormente, um dos maiores obstáculos frequentemente citados a fim de não adicionar o ECG de 12 derivações à TPP americana está relacionado à sua especificidade sub-ótima8. Seu uso poderia gerar um alto número de exames falso-positivos, o que resultaria em demanda por testes adicionais, fato este que poderia causar danos psicológicos aos atletas e um incremento nos custos.

No entanto, um documento recente da Sociedade Europeia de Cardiologia9 estabeleceu novos critérios para reduzir a taxa de eletrocardiogramas falso-positivos. Nessa linha, ao serem utilizados tais critérios, a especificidade do ECG aumentou de 90% para 96% em atletas da Universidade de Stanford10.

Há algumas particularidades nos EUA: a) o ECG é muito caro; b) há um grande número de atletas recreacionais; c) o número de médicos especializados em cardiologia esportiva e/ou medicina esportiva é pequeno em relação à população de atletas. Sendo assim, o modelo da TPP italiana seria difícil de implementar no país todo.

Da mesma forma, em países como Argentina e Brasil, o número de médicos com proficiência na interpretação do eletrocardiograma do atleta também é menor do que o desejável. Ainda assim, se somente os dados de Wheeler e cols. 5 forem considerados, o fardo econômico do uso do ECG em países em desenvolvimento seria muito mais baixo do que aquele nos EUA e Europa.

Entretanto, como a triagem pré-participação é vista em países como Argentina e Brasil? Na verdade, as associações desportivas e clubes tem diferentes estratégias em relação a essa questão. Algumas associações não pedem nada e outras exigem apenas um atestado médico no qual a palavra "apto" está escrita. Por outro lado, há algumas que exigem uma variedade de testes, que variam de ECG e exames laboratoriais e de imagem a teste ergométrico e/ou ecocardiograma.

Sabendo com antecedência que não será uma tarefa fácil, sugerimos que o governo trabalhe e dê forte apoio a: associações médicas, responsáveis por instituições esportivas, políticos, agentes de saúde pública, epidemiologistas e parceiros da iniciativa privada, entre outros. Isso significa unir esforços para produzir um modelo uniforme de TPP, como a Itália já fez, de forma bem sucedida.

Um primeiro passo pode ser a adoção do padrão de exame/triagem cardiovascular de 12 pontos da AHA (Tabela 1) ou algo similar e, onde possível, tornar o ECG disponível.

 

 

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

Referências

1. Corrado D, Pellicia A, Bjornstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Eur Heart J. 2005;26(5):516-24.         [ Links ]

2. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol. 2003;42(11):1959-63.         [ Links ]

3. Pelliccia A, Di Paolo FM, Corrado D, Buccolieri C, Quattrini FM, Pisicchio C, et al. Evidence for efficacy of Italian national pre-participation screening programme for identification of hypertrophic cardiomyopathy in competitive athletes. Eur Heart J. 2006;27(18):2196-200.         [ Links ]

4. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA. 2006;296(13):1593-601.         [ Links ]

5. Wheeler M, Heidenreich P, Froelicher V, Hlatky M, Ashley E. Cost-effectiveness of preparticipation screening for prevention of sudden cardiac death in young athletes. Ann Intern Med. 2010;152(5):276-86.         [ Links ]

6. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006. Circulation. 2009;119(8):1085-92.         [ Links ]

7. Maron BJ, Haas TS, Doerer JJ, Thompson PD, Hodges JS. Comparison of USA and Italian experiences with sudden cardiac deaths in young competitive athletes and implications for preparticipation screening strategies. Am J Cardiol. 2009;15(2):276-80.         [ Links ]

8. Baggish AL, Hutter AM Jr, Wang F, Yared K, Weiner RB, Kupperman E, et al. Cardiovascular screening in college athletes with and without electrocardiography: a cross-sectional study. Ann Intern Med. 2010;152(5):269-75.         [ Links ]

9. Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H, Sharma S, Link M, Basso C, et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J. 2010;31(2):243-59.         [ Links ]

10. Le VV, Wheeler MT, Mandic S, Dewey F, Fonda H, Perez M, et al. Addition of the electrocardiogram to the preparticipation examination of college athletes. Clin J Sports Med. 2010;20(2):98-105.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
Ricardo Stein
Rua João Caetano 20/402 - Petrópolis
90470-260 - Porto Alegre, RS - Brasil
E-mail: rstein@cardiol.br, ristein@pq.cnpq.br

Artigo recebido em 05/06/10; revisado recebido em 10/06/10; aceito em 14/09/10.