Prevalencia y correlatos de enfermedad vascular en el examen de ultrasonido en pacientes en hemodiálisis

Resúmenes

FUNDAMENTO: Pacientes em hemodiálise (HD) apresentam risco aumentado de morte cardiovascular. A espessura íntima-média (EIM) e a presença de calcificações arteriais são fatores de risco bem conhecidos para morte cardiovascular em pacientes em HD. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de EIM e calcificações em pacientes em HD e correlacionar achados de imagem com dados clínicos e laboratoriais. MÉTODOS: Estudo transversal de 75 pacientes em HD por > 12 meses. Os pacientes foram submetidos à ultrassonografia (US) modo-B para determinação da EIM do terço distal das artérias carótidas comuns. As calcificações arteriais foram avaliadas por US de artérias carótidas, femorais e tibiais e consideradas positivas se calcificações fossem encontradas em qualquer sítio arterial. RESULTADOS: Os pacientes tinham 52 ± 13 anos, 57% eram do sexo masculino e 16% eram diabéticos. EIM > 0,9 mm foi encontrada em 57% dos cases e calcificações arteriais na US em 48%. Envelhecimento (décadas) e tabagismo estavam associados com aumento da EIM (odds ratio ajustado [aOR] = 3,4, p < 0,001; aOR = 4,4, p = 0,045, respectivamente) e presença de calcificações vasculares (aOR = 3,0, p < 0,001; aOR = 6,8, p = 0,011, respectivamente). Altos níveis de hormônio paratireoidiano intacto (iPTH) (por 100 pg/ml) estavam associados de forma significante com aumento na EIM (aOR = 1,7, p = 0,021), mas não com calcificação vascular. Em contraste, diabete e tempo de diálise (anos) foram determinantes significantes para calcificações na US (aOR = 15,0, p = 0,009; aOR = 1,39, p = 0,020), mas não para o aumento da EIM. CONCLUSÃO: EIM aumentada e calcificações à US são achados comuns em pacientes em HD. Envelhecimento e tabagismo são determinantes consistentes para ambas as alterações de imagem. Aumento nos níveis de iPTH está associado com aumento na EIM. Diabete e tempo de diálise aumentam de forma substancial o risco de calcificação arterial.

Diálise renal; doenças vasculares; calcinose; ultrassonografia

BACKGROUND: Patients on hemodialysis present an increased risk of cardiovascular death. Intimal media thickness (IMT) and presence of arterial calcifications are well-known risk factors for cardiovascular death in hemodialysis patients. OBJECTIVE: To assess the prevalence of IMT and arterial calcifications in HD patients and to correlate image findings with clinical and laboratory data. METHODS: Cross-sectional study involving 75 patients on dialysis for >12 months. Patients underwent B-mode ultrasound scan (US) for determination of IMT of the distal third of the common carotid arteries. Arterial calcifications were assessed by US of carotids, femoral and tibial arteries, and labeled positive if calcification was found in any arterial site. RESULTS: Patients were 52±13 years old, 57% were males and 16% were diabetics. IMT > 0.9 mm was found in 57% of cases and arterial calcifications at US in 48%. Aging (decades) and smoking were associated with both increased IMT (adjusted odds ratio [aOR] = 3.4, p < 0.001; aOR = 4.4, p = 0.045, respectively) and presence of vascular calcifications (aOR = 3.0, p < 0.001; aOR = 6.8, p = 0.011, respectively). High intact parathyroid hormone levels (per each 100 pg/ml) were significantly associated with increased IMT (aOR = 1.7, p = 0.021), but not with vascular calcification. In contrast, Diabetes and time on dialysis (years) were significant determinants for calcifications at US (aOR = 15.0, p = 0.009; aOR = 1.39, p = 0.020), but not for increased IMT. CONCLUSION: Increased IMT and calcifications at US are common findings in hemodialysis patients. Aging and smoking are consistent determinants for both image alterations. Parathyroid hormone elevation is associated with increased IMT. Diabetes and time on dialysis substantially increase the risk for arterial calcification.

Hemodialysis; vascular diseases; calcinosis; Doppler ultrasonography

^IClinefron Clínica de Doenças Renais, Niterói, RJ - Brasil

^IISanto Antonio de Pádua, RJ, Divisão de Nefrologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brasil

^IIINiterói, RJ, Departamento de Estatística, Instituto de Matemática e Estatística, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Pacientes en hemodiálisis (HD) presentan riesgo aumentado de muerte cardiovascular. El espesor íntima-media (EIM) y la presencia de calcificaciones arteriales son factores de riesgo bien conocidos de muerte cardiovascular en pacientes en HD.

OBJETIVO:Evaluar la prevalencia de EIM y calcificaciones en pacientes en HD y correlacionar hallazgos de imagen con datos clínicos y de laboratorio.

MÉTODOS:Estudio transversal de 75 pacientes en HD por >12 meses. Los pacientes fueron sometidos a ultrasonografia (US) modo-B para determinación de la EIM del tercio distal de las arterias carótidas comunes. Las calcificaciones arteriales fueron evaluadas por US de arterias carótidas, femorales y tibiales y consideradas positivas si fuesen encontradas calcificaciones en cualquier sitio arterial.

RESULTADOS:Los pacientes tenían 52±13 años, 57% eran del sexo masculino y 16% eran diabéticos. EIM > 0,9mm fue encontrada en 57% de los casos y calcificaciones arteriales en la US en 48%. Envejecimiento (décadas) y tabaquismo estaban asociados a aumento de la EIM (odds ratio ajustado [aOR] = 3,4, p < 0,001; aOR = 4,4, p = 0,045, respectivamente) y presencia de calcificaciones vasculares (aOR = 3,0, p < 0,001; aOR = 6,8, p = 0,011, respectivamente). Altos niveles de hormona paratiroidea intacta (iPTH) (por 100 pg/ml) estaban asociados de forma significativa a aumento en la EIM (aOR = 1,7, p = 0,021), pero no a calcificación vascular. En contraste, diabetes y tiempo de diálisis (años) fueron determinantes significativos para calcificaciones en la US (aOR = 15,0, p = 0,009; aOR = 1,39, p = 0,020), pero no para el aumento de la EIM.

CONCLUSIÓN:EIM aumentada y calcificaciones en la US son hallazgos comunes en pacientes en HD. Envejecimiento y tabaquismo son determinantes consistentes para ambas alteraciones de imagen. Aumento en los niveles de iPTH está asociado a aumento en la EIM. Diabetes y tiempo de diálisis aumentan de forma sustancial el riesgo de calcificación arterial.

Palabras clave: Diálisis renal, enfermedades vasculares, calcinosis, ultrasonografía.

Introducción

Pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) presentan alta tasa de mortalidad, principalmente relacionada a enfermedad cardiovascular (ECV)¹. El desarrollo de estrategias no invasivas para detección precoz de enfermedad vascular puede proveer oportunidad para un abordaje precoz de pacientes. La ultrasonografia (US) modo B, que tiene el potencial de detección de niveles iniciales de enfermedad vascular, puede ser usada para medir el espesor íntima-media (EIM), considerado un marcador de aterosclerosis y para detección de calcificaciones arteriales², que ha demostrado una asociación con menor tasa de sobrevida en diálisis^3,4. Actualmente, otros métodos diagnósticos están disponibles para identificación de calcificaciones arteriales en el ambiente clínico, incluyendo rayos-x, ecocardiografía y tomografía computada por haz de electrones^5-7. Entre tanto la US modo B es una técnica de bajo costo y de fácil ejecución.

Los objetivos del presente estudio fueron evaluar la prevalencia del aumento de la EIM y presencia de calcificaciones utilizando la US modo B y correlacionar los hallazgos con los datos clínicos y de laboratorio.

Métodos

Este es un estudio transversal, unicéntrico, en el cual pacientes de un único centro de diálisis, con edad entre 18 y 75 años, que estaban siendo sometidos a diálisis por al menos 12 meses fueron invitados a participar del estudio. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética local y todos los pacientes firmaron el Término Consentimiento Libre e Informado. La evaluación fue realizada entre Marzo de 2006 y Setiembre de 2007.

Estudios de imagen

La US modo B fue realizada siempre por el mismo médico con experiencia en el área, utilizando aparatos de US de modo B de alta resolución con transductor de 7,5 MHz (Medison 8000 y Esaote Caris Plus). Las medidas de la EIM fueron realizadas en el tercio distal de las arterias carótidas comunes, como fue sugerido anteriormente². Casos con cualquier valor > 0,9 mm, un valor de corte anteriormente asociado con aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares en una población no sometida a diálisis^8,9, fueron considerados positivos. En la evaluación ultrasonográfica de calcificaciones vasculares, una pared vascular altamente ecogénica o estructura intraluminal produciendo ecos brillantes con sombras fueron considerados calcificaciones¹⁰. Los lugares investigados fueron: el tercio distal de las arterias carótidas comunes; carótida y tercio proximal de los ramos interno y externo; toda la extensión de las arterias femorales comunes; tercio proximal de las arterias femorales profundas y superficiales; y mitad distal de las arterias tibiales posteriores¹⁰. Si una calcificación fuese encontrada en cualquier sitio arterial, el caso era considerado positivo¹¹.

Datos demográficos, clínicos y de laboratorio

Datos demográficos y clínicos fueron obtenidos a través de examen de historias clínicas. Hipertensión fue definida como presión arterial sistólica (PAS) prediálisis actual > 140 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) > 90 mmHg y/o uso de medicamentos antihipertensivos. Los pacientes fueron clasificados como diabéticos se presentasen diabetes anteriormente a la terapia de sustitución renal (TSR). Niveles de hemoglobina, creatinina y Kt/V equilibrado (eKt/V) representan la media de las tres últimas determinaciones antes de la evaluación. Para estimar mejor el impacto de los disturbios de metabolismo mineral en nuestros hallazgos, la exposición acumulativa fue evaluada a través del cálculo de la media de todos los valores séricos de calcio, fósforo y hormona paratiroidea intacta (i-PTH) durante un período de 36 meses exactamente antes de la evaluación, o desde el inicio de la diálisis para pacientes en TSR por menos de 3 años. Los niveles séricos de calcio y fósforo fueron medidos mensualmente y los niveles de i-PTH cada seis meses. Análisis de sangre de rutina fueron realizados en el mismo laboratorio. Un ensayo inmunoturbidimétrico ultrasensible para proteína C-reactiva (PCR) fue realizado específicamente para el estudio y los valores mostrados corresponden a una única determinación, hecha al momento de la inclusión en el presente estudio.

Análisis estadístico

Variables continuas son presentadas como medias ± DE o mediana y variación, como apropiado. Variables categóricas son mostradas como frecuencias. Diferencias entre las frecuencias fueron analizadas por el test de Chi-cuadrado. Las asociaciones entre las variables fueron evaluadas por análisis de regresión logística con procedimiento backward, en la cual todas las variables potencialmente relevantes eran incluidas en la primera fase. Solamente variables que presentaban valores de p < 0,10 fueron mantenidas en la fase siguiente. En caso de colinealidad significativa entre dos variables, solamente la más relevante persistía en la fase siguiente. Las decisiones sobre cuales variables serían excluidas del análisis en cada fase fueron realizadas por el software. Valores de p < 0,05 fueron considerados significativos. El software SPSS, versión 17.0 fue utilizado en el análisis estadístico.

Resultados

De 128 pacientes en hemodiálisis, 75 fueron incluidos en el presente estudio. Las principales razones para exclusión fueron: tiempo de diálisis < 1 año (18 pacientes); edad > 75 años (14 pacientes); y rechazo a participar del estudio (12 pacientes). Los pacientes incluidos en el estudio tenían 52 ± 13 años, 43 (57%) eran del sexo masculino, estaban hacía 59 ± 34 meses en hemodiálisis (HD) y 12 (16%) eran diabéticos. Las características demográficas y clínicas de los pacientes son mostradas en la Tabla 1. Los pacientes presentaban una amplia variación de edad (Figura 1) y tiempo de diálisis. Cuarenta pacientes (53%) estaban bajo HD por menos de 5 años, 30 (40%) por 5 a 10 años y 5 (7%) por más de 10 años. Los datos de laboratorio son mostrados en la Tabla 2.

La US modo B fue realizada en los 75 pacientes. EIM aumentada estaba presente en 43 (57%) y calcificaciones arteriales fueron detectadas en 36 pacientes (48%), Tabla 3. Calcificaciones estaban presentes en más de tres arterias en 23 de esos 36 pacientes y 33 de ellos también presentaban aumento de la EIM. Diez pacientes (22%) con aumento de la EIM no presentaban calcificaciones a la US.

En busca de determinantes de los hallazgos de imagen, dos modelos de análisis de regresión condicional con procedimiento backward fueron desarrollados utilizando en cada uno de ellos EIM > 0,9 mm y calcificaciones a la US como las variables dependientes. Los datos clínicos y de laboratorio fueron utilizados como las variables independientes. Edad (odds ratio ajustado [aOR] = 3,36 por década, p < 0,001), tabaquismo (aOR = 4,49, p = 0,046), y altos niveles de iPTH (1,67 por 100 pg/ml) estaban significativamente asociados con EIM > 0,9 mm (Tabla 4). Edad (aOR = 2,96 por década, p < 0,001) y tabaquismo (aOR = 6,77, p = 0,011) también estaban asociados con calcificaciones a la US (Tabla 5). Diabetes (aOR = 1,67, p = 0,021) y tiempo de diálisis (aOR = 1,39, p = 0,020) estaban asociados con riesgo significativo de calcificaciones a la US (aOR = 1,67, p = 0,021 y aOR = 1,39, p = 0,020, respectivamente), pero no con aumento de la EIM. Niveles de fósforo, calcio, producto Ca x P y iPTH no fueron identificados como factores de riesgo para calcificación vascular a la US. Niveles de PCR no estaban asociados con EIM > 0,9 mm o calcificaciones a la US.

Para explicar mejor la relación entre los niveles de iPTH y la EIM, un modelo adicional de análisis de regresión multivariada fue utilizado, en el cual los niveles de iPTH fueron estratificados en tres franjas categóricas: < 150 pg/ml, 150 - 300 pg/ml y > 300 pg/ml. En ese análisis, un riesgo elevado significativo estaba restringido a la franja más alta (> 300 pg/ml), en comparación con la franja media (aOR = 6,26 [1,05 - 37,50], p = 0,045).

Discusión

Se sabe que pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (ECV), lo que representa la mayor causa de muerte en esa población¹. La enfermedad arterial es generalizada y la presencia de defectos estructurales de la carótida^2,8, así como enfermedad vascular periférica^2,12 están fuertemente correlacionadas con enfermedad coronaria y mortalidad. El objetivo de este estudio fue evaluar enfermedad vascular en pacientes con ERCT a través del uso de estudios de imagen no invasivos y correlacionar los hallazgos con los datos clínicos y de laboratorio. El perfil de nuestros pacientes es aproximadamente similar a la población general sometida a diálisis en Brasil¹³.

La frecuencia de EIM > 0,9 mm, un conocido marcador de aterosclerosis, fue muy alta, afectando 43 (57%) de los pacientes. Aunque varios estudios ya hayan evaluado la cuestión de la determinación de la EIM en pacientes con DRCT^14,15, no encontramos la incidencia de EIM > 0,9 mm en una muestra no seleccionada sometida a HD para comparación apropiada de prevalencia. Debe ser enfatizado que la tasa de 57% fue obtenida con un punto de corte de 0,9 mm, que está asociado con aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares⁸, pero que es, de alguna forma, conservador. En un estudio reciente, por ejemplo, fue demostrado que los limites superiores (percentil 97,5) de la EIM en una población sana con edad de 50 a 59 años y 60 a 75 años, eran 0,71 y 0,81 mm, respectivamente¹⁶.

Calcificaciones a la US también fueron hallazgos comunes, afectando 36 (48%) de los pacientes, una proporción comparable a aquellas relatadas en estudios anteriores, las cuales variaban de 50 a 64%^17-19. Treinta y tres de nuestros 36 pacientes con calcificaciones también presentaban aumento de la EIM, mientras que 10 pacientes con aumento de la EIM no presentaban calcificaciones a la US. Esos hallazgos son consistentes con el presente escenario de que el aumento de la EIM puede ser visto como un marcador preclínico de la aterosclerosis que precede a la formación de la placa^2,20.

A fin de verificar determinantes potenciales de hallazgos de imagen en nuestro estudio, utilizamos dos modelos de análisis de regresión logística, usando datos clínicos y de laboratorio seleccionados como variables independientes contra cada uno de los hallazgos de imagen. La edad uniformemente influenció los parámetros de imagen de forma que cada década de edad estaba asociada a un aumento de aproximadamente 3 veces la posibilidad de que hubiera un hallazgo positivo en los parámetros de imagen estudiados. Ese hallazgo es consistente con la extensa información disponible en la literatura, enfatizando el papel de la edad en el desarrollo de la enfermedad vascular^16,21. De la misma forma, el tabaquismo influenció ambos parámetros de imagen, con un aumento de 4 veces la posibilidad de EIM positiva y un aumento de casi 7 veces la posibilidad de calcificación. Estudios evaluando el tabaco como factor de riesgo para calcificación vascular en pacientes con ERCT son escasos, pero el hábito de fumar es un factor de riesgo tradicional para ECV, con el riesgo siendo fuertemente dosis-relacionado²². Los efectos del tiempo de diálisis, así como los de la diabetes, entre tanto, solamente fueron vistos con la presencia de calcificaciones. Un estudio reciente mostró que pacientes en HD tiene aproximadamente un riesgo ocho veces aumentado de presentar calcificación vascular, cuando son comparados con individuos en la población general²³. Diabetes es un factor de riesgo bien conocido para calcificaciones vasculares²⁴ y la ausencia de su influencia en la EIM aumentada permite especular si el ambiente urémico puede prevalecer sobre disturbios del metabolismo de la glucosa en la fase inicial de las anormalidades estructurales vasculares en pacientes con ERCT²⁵. Entre tanto, se debe tener cautela en relación a esa cuestión, considerando que el tamaño de la muestra puede haber contribuido a la falta de impacto de ese factor sobre el aumento de la EIM. Altos niveles de iPTH estaban asociados con aumento de la EIM. A fin de aclarar mejor esa cuestión, utilizamos un modelo de regresión adicional usando estratificación de los niveles de iPTH. Asociaciones significativas entre niveles de iPTH y aumento de la EIM estaban restringidas a la comparación entre el grupo con niveles de iPTH > 300 pg/ml y el grupo con niveles de i-PTH entre 150 y 300 pg/ml.

Es interesante notar que no encontramos una correlación entre calcificaciones vasculares y disturbios acumulativos del metabolismo mineral en nuestro estudio. Entre tanto, ese hallazgo no puede ser visto como un argumento contra el papel relatado de la sobrecarga de fosfato en el desarrollo de la calcificación vascular^26,27, considerando que los niveles séricos de fosfato pueden no ser un marcador preciso de la carga oral de fosfato²⁸. Además de eso, no refuta la extensa literatura que coloca los disturbios de metabolismo mineral como factores de riesgo cruciales para la alta mortalidad cardiovascular de pacientes con ERCT^29,30, considerando que la mortalidad no fue analizada en el presente estudio.

Es digno de señalar el hecho de que, en concordancia con nuestros hallazgos, la ausencia de correlación entre el producto Ca x P y la EIM ya había sido relatada¹⁵.

Nuestro estudio presenta limitaciones y los datos negativos deben ser interpretados con cuidado. La característica transversal del diseño y pequeño tamaño de la muestra pueden haber contribuido a la falta de significación de algunos datos estadísticos. Entre tanto, los hallazgos positivos refuerzan el papel de algunos factores de riesgo tradicionales como envejecimiento, tabaquismo y diabetes como determinantes de enfermedad vascular en la población con enfermedad renal en nivel final (ERNF). Ellos también muestran que algunos factores no tradicionales como tiempo de diálisis y aumento en los niveles de iPTH pueden tener impacto en las anormalidades vasculares en tales pacientes.

Conclusiones

Ambos, el aumento en el espesor íntima-media (EIM) y calcificaciones en la ultrasonografía son hallazgos comunes en pacientes sometidos a diálisis, pero el aumento en la EIM fue más frecuente. Tabaquismo fue un determinante consistente para ambos hallazgos de imágenes. El mayor impacto fue visto con el envejecimiento, de forma que cada década de edad estaba asociada a un aumento de 3 veces la posibilidad de haber un hallazgo positivo en cualquier de los estudios de imagen.

Diabetes y tiempo de diálisis aumentaron sustancialmente el riesgo de calcificación arterial.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Sebastião Baptista Miguel, por la Universidad Federal Fluminense.

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Prevalencia y correlatos de enfermedad vascular en el examen de ultrasonido en pacientes en hemodiálisis

Sebastião Baptista Miguel^{I, II}; Jair Baptista Miguel^{I, II}; Luis Guillermo Velarde^III; Elisa de Albuquerque Sampaio^II; Jorge Paulo Strogoff de Matos^II; Jocemir Ronaldo Lugon^II

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  04 Mar 2011
• Fecha del número
  Abr 2011

Histórico

• Recibido
  05 Jul 2010
• Acepto
  30 Nov 2010
• Revisado
  20 Oct 2010