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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.96 no.4 São Paulo Apr. 2011  Epub Mar 18, 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000030 

Perfil cardiovascular em pacientes com apneia obstrutiva do sono

 

 

Fátima CintraI, II; Sergio TufikI; Angelo de PaolaII; Marcia C. FeresI; Luciane Mello-FujitaI; Wercules OliveiraII; Camila RizziI; Dalva PoyaresI

IDepartamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, São Paulo, SP - Brasil
IIDepartamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) é um fator de risco para várias condições cardiovasculares incluindo aumento na mortalidade cardiovascular. Sendo assim, é essencial o conhecimento das principais repercussões cardiovasculares dos distúrbios respiratórios do sono durante uma avaliação clínica.
OBJETIVO: Analisar as características cardiovasculares de pacientes com AOS.
MÉTODOS: Pacientes submetidos a polissonografia basal foram consecutivamente selecionados do banco de dados do Instituto do Sono entre março de 2007 e março de 2009. Todos os pacientes foram orientados a comparecer ao ambulatório para coleta de sangue, exame físico, eletrocardiograma de 12 derivações, espirometria, teste cardiopulmonar em esteira ergométrica e ecocardiograma transtorácico. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa e registrado no site http://clinicaltrials.gov/ sob o número: NCT00768625.
RESULTADOS: Foram analisados 261 pacientes e 108 controles. As principais características dos pacientes com AOS foram: obesidade, hipertensão, baixos níveis plasmáticos de lipoproteínas de alta densidade (HDL) e aumento no diâmetro do átrio esquerdo quando comparados com controles (3,75 ± 0,42; 3,61 ± 0,41, p = 0,001), respectivamente. Essas características associadas correspondem a um acréscimo de 16,6 vezes na probabilidade de ocorrência de AOS independentemente do relato de algum sintoma dessa desordem, como sonolência ou ronco.
CONCLUSÃO: Na amostra avaliada, o perfil cardiovascular dos pacientes com AOS mais encontrado foi: obesidade, hipertensão arterial, baixos níveis plasmáticos de HDL e átrio esquerdo com diâmetro aumentado.

Palavras-chave: Apneia do sono tipo obstrutiva, obesidade, hipertensão, dislipidemia


 

 

Introdução

A Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) é uma condição comum causada por colapso intermitente da via aérea durante o sono que resulta em hipóxia repetitiva, despertar, piora na qualidade de sono e sonolência excessiva diurna. AOS é um fator de risco para várias condições cardiovasculares como hipertensão arterial1,2, insuficiência cardíaca congestiva3, acidente vascular cerebral4, doença arterial coronariana5, síndrome metabólica6 e arritmias cardíacas7. Recentemente, a AOS foi associada ao aumento na mortalidade cardiovascular8-10 em pacientes com a forma grave da doença sem tratamento. Além disso, tratamento adequado com CPAP (Continuos Positive Airway Pressure) pode melhorar a sobrevida8. Dessa forma, torna-se essencial o conhecimento das principais repercussões cardiovasculares dos distúrbios respiratórios do sono durante uma avaliação clínica.

Além disso, é relatada baixa taxa de diagnóstico realizada por cardiologistas11. Isso pode ser parcialmente explicado pelo fato de inventários de investigação de distúrbios do sono não serem incluídos nas avaliações cardiológicas e as características cardiovasculares desses pacientes ainda estarem em investigação. Sendo assim, o objetivo deste estudo é analisar o perfil cardiovascular de pacientes com AOS.

 

Métodos

População

Pacientes submetidos a polissonografia basal foram consecutivamente selecionados do banco de dados do Instituto do Sono, São Paulo, Brasil, entre março de 2007 e março de 2009. Os critérios de inclusão foram: idade superior a 30 anos, sedentários, ausência de hospitalizações recentes ou troca de medicações. Foram considerados critérios de exclusão: IMC>40, doença pulmonar crônica definida como FEV1/FVC abaixo de 0,712 durante a espirometria, tabagismo, doenças sistêmicas graves e gravidez. Um índice de apneia/hipopneia (IAH) >5 foi considerado diagnóstico para AOS. O grupo controle foi formado por pacientes com IAH <5. Pacientes foram divididos de acordo com o IAH em: leve (5 a 15 eventos/h); moderado (15 a 30 eventos/h) e grave (>30 eventos/h).

Todos os participantes foram orientados a evitar cafeína e fumo e a comparecerem ao serviço com 8 horas de jejum para a coleta de sangue, exame físico, preenchimento da escala de sonolência de Epworth (ESE), eletrocardiograma de 12 derivações, espirometria, teste cardiopulmonar em esteira ergométrica, e ecocardiograma transtorácico. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Federal de São Paulo e registrado no site http://clinicaltrials.gov/ sob o número: NCT00768625.

Polissonografia

A polissonografia foi realizada utilizando o sistema digital EMBLA® (17 canais, Medicare Medical Devices). As seguintes variáveis foram monitoradas: eletroencefalograma (4 canais: C3-A2, C4-A1, O1-A2, O2-A1), eletro-oculograma, (2 canais: LOC-A2, ROC-A1), eletromiograma (2 canais: submentoniano e músculo tibial anterior), eletrocardiograma (1 canal), ronco e sensor de posição corporal.

O fluxo aéreo foi monitorado utilizando um termistor e cânula e o esforço respiratório, através de cintas torácicas e abdominais. A saturação de oxigênio e o pulso foram registrados por oxímetro de pulso (Nonin®, model 9500, Plymouth, USA). Todas as polissonografias foram executadas e analisadas por técnicos segundo as diretrizes para estudos do sono13, e foram revisados por um médico especialista em fisiologia do sono. Os despertares foram definidos de acordo com diretrizes da Sleep Disorders Atlas Task Force of the American Sleep Disorders Association14, e os eventos respiratórios classificados usando critérios da American Academy of Sleep Medicine15.

Testes laboratoriais

Foram coletados 30 ml de sangue venoso para determinação dos seguintes parâmetros: Brain Natriuretc Peptide (BNP), hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), glicemia de jejum, colesterol e frações, triglicérides, ureia, creatinina, sódio e potássio.

Avaliação cardiológica

Pacientes e controles foram submetidos a avaliação cardiológica, em até três meses após a realização da polissonografia, incluindo: exame físico, pressão arterial, eletrocardiograma (ECG) com 12 derivações e índice tornozelo-braço (ITB). O ECG de 12 derivações foi realizado com avaliações de frequência cardíaca basal e intervalo de QT corrigida pela frequência cardíaca (QTc) usando a "fórmula de Bazzet". O ITB foi obtido após 10 min de repouso na posição supina e a pressão sistólica realizada pelo Doppler no tornozelo, na artéria tibial e na artéria braquial. A pressão arterial sistólica mais elevada em cada perna foi então dividida pela pressão média sistólica em ambos os braços. Em caso de uma diferença de >10 mmHg entre os dois braços, o procedimento foi repetido, considerando-se a média das duas medidas.

Parâmetros antropométricos como peso, altura, circunferência abdominal e Índice de Massa Corpórea (IMC) foram também obtidos.

Teste cardiopulmonar em esteira ergométrica

Uma subgrupo de 70 homens não obesos, definidos com um Índice de Massa Corporal (IMC) <28, foi selecionado e submetido ao teste cardiopulmonar (ErgoPC13, Micromed ®, Brasília, Brasil), sob monitorização eletrocardiográfica, pressórica e com oxímetro de pulso (Nonin ®, modelo 9500, Plymouth, EUA), sendo analisadas as seguintes variáveis: consumo de oxigênio (VO2), produção de dióxido de carbono (VCO2), ventilação/ minuto (VE), frequência respiratória (RR), e o volume corrente (VC) através de uma máscara (Vista CPX ®, Vacumed, Ventura, CA, EUA).

Ecocardiograma transtorácico

Todos os pacientes foram submetidos a ecocardiografia transtorácica bidimensional (iE33 -Philips Electronics,Ò Holanda), de acordo com as diretrizes da American Society of Echocardiography16. Medidas lineares dos diâmetros sistólicos e diastólicos finais do ventrículo esquerdo foram obtidas, assim como a sua fração de ejeção, utilizando-se o método de Teichholz. O diâmetro ântero-posterior do átrio esquerdo foi medido da borda posterior da parede da raiz aórtica até a borda posterior do átrio esquerdo no final da sístole ventricular, num corte paraesternal longitudinal.

Espirometria

Foram realizados testes de função pulmonar com espirômetro computadorizado (Koko, Pulmonary Data Service Instrumentation, Inc., Louisville, KY, EUA), seguindo as recomendações vigentes12 para excluir a doença pulmonar. O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF) e a relação VEF1/CVF foram avaliados para cada individuo e registrados em valores absolutos e percentual do predito.

 

Análise estatística

Os resultados foram apresentados com média e desvio-padrão. Os grupos foram comparados usando testes de ANOVA e Chi quadrado. Teste Post hoc de Bonferroni foram aplicados quando necessários. Valor de p < ou = 0,05 foi considerado significante.

Foi usada regressão logística para estimar a razão de chance (Odds Ratios). O modelo final foi aplicado aos pacientes com AOS moderada e severa (IAH >15), incluindo as variáveis que permaneceram significativas após ajuste para fatores de confusão, como: IMC, sexo e idade.

 

Resultados

Foram selecionados 380 indivíduos. Onze foram excluídos; 2, em razão de história de asma brônquica; 8, por tabagismo; e 1, por suspeita clínica de angina instável. Um total de 261 pacientes (IAH >5) e 108 controles foi analisado.

As características basais da população são apresentadas na Tabela 1. Não houve diferenças quanto a idade, sexo, frequência de hipertensão arterial ou diabetes. Pacientes com AOS apresentaram maior IMC (29,6 ± 5,9; 27,1 ± 4,3) e circunferência abdominal (98,7 ± 14,2; 91,0 ± 11,1) quando comparados com o grupo controle (p < 0,001), respectivamente.

 

 

Os parâmetros polissonográficos são apresentados na Tabela 2. Como esperado, o IAH foi maior em pacientes com AOS quando comparados com controles (28,0 ± 22,2 e 2,9 ± 1,4, respectivamente, p < 0,001). A porcentagem de sono REM e estágio 1 do sono NREM diferiu entre os grupos (pacientes: 96,9 ± 15,4; controles: 99,9 ± 5,9, p = 0,05 e pacientes: 5,3 ± 4,8; controles: 4,2 ± 3,1, p = 0,02, respectivamente).

 

 

A saturação mínima foi menor nos pacientes do que controles (82,9 ± 1,4, 89,4 ± 3,8, respectivamente, p < 0,001). A latência do sono REM foi maior em pacientes com AOS do que os controles (121,1 ± 73,3, 104,8 ± 57,8, p = 0,04). Pacientes com AOS foram caracterizados por níveis elevados de pressão arterial sistólica e diastólica, quando comparados ao grupo controle. A frequência cardíaca basal, o intervalo QT corrigido e o ITB não apresentaram diferenças (tab. 3).

 

 

O diâmetro do átrio esquerdo foi maior em pacientes com AOS quando comparados com os controles (3,75 ± 0,42 e 3,61 ± 0,41, respectivamente, p = 0,001). Outros parâmetros ecocardiográficos não apresentaram diferenças significativas.

As análises sanguíneas entre os grupos estão apresentadas na Tabela 4. Foi observado maior glicemia em pacientes comparados aos controles (110,51 ± 30,79 e 103,24 ± 22,40, respectivamente, p = 0,002). A fig. 1A mostra o nível de glicemia de jejum de acordo com a gravidade da AOS. Lipoproteína de alta densidade (HDL) foi menor em pacientes com AOS comparados aos controles (53,25 ± 11,43 e 56,80 ± 14,23, respectivamente, p = 0,001). Análises post hoc novamente mostraram uma diferença significativa entre pacientes com AOS graves e controles (p = 0,001) e AOS moderada e controles (p = 0,002).

 

 

 

 

A fig. 1B mostra os níveis de HDL de acordo com a gravidade da AOS.

O teste ergoespirométrico foi realizado em 44 pacientes não obesos, com AOS, e 26 controles. Não foram encontradas diferenças quanto a idade (51,13 ± 8,59, 48,16 ± 9,16, p = 0,18), IMC (25,49 ± 2,35, 25,27 ± 1,85, p = 0,69), pressão arterial sistólica (123,48 ± 14,74, 120,60 ± 11,30, p = 0,40), pressão arterial diastólica (81,27 ± 8,93, 82,00 ± 8,29, respectivamente, p = 0,74), ou frequência cardíaca (78,41 ± 14,42, 79,64 ± 10,39, p = 0,71) entre os grupos. Os dados relacionados ao pico de esforço são apresentados na Tabela 5. Não houve diferença nas variáveis analisadas. Casos de isquemia do miocárdio ou arritmia cardíaca não foram observados. Associações univariadas entre as características cardiovasculares e AOS são apresentadas na Tabela 6. A Tabela 7 mostra a razão de chance, após o ajuste para fatores confundidores.

 

 

 

 

 

 

Discussão

A AOS está relacionada a vários mecanismos fisiopatológicos deflagrados pela hipóxia17-19 e fragmentação do sono9,20,21; incluindo ativação simpática17,22, inflamação23,24, disfunção endotelial25-27, alteração na coagulabilidade28, dentre outros. Esses mecanismos podem levar a consequências cardiovasculares, como hipertensão arterial29, arritmias cardíacas30, síndrome metabólica31 e insuficiência cardíaca32. Portanto, é difícil determinar uma característica cardiovascular única nos pacientes com AOS.

Este é o primeiro estudo que avaliou simultaneamente as características cardiovasculares em pacientes com AOS, incluindo a contribuição individual de cada parâmetro analisado, tais como: dados clínicos, antropométricos, ecocardiográficos e cardiopulmonares. Como resultado, o perfil cardiovascular dos pacientes com AOS inclui: obesidade, hipertensão, baixos níveis plasmáticos de HDL e aumento do diâmetro do átrio esquerdo. Juntas, essas características correspondem a 16,6 vezes mais chance para ocorrência de OSA, independentemente de investigação de qualquer sintoma dessa desordem (por exemplo, sonolência ou ronco).

Como esperado, as variáveis de polissonografias diferiram entre indivíduos AOS e não AOS. Indivíduos AOS apresentaram menor saturação de oxigênio e maiores IAH, estágio 1 do sono não REM e latência do sono REM. O último achado é provavelmente associado com a diminuição do sono REM nesse grupo. Interessantemente, o grupo AOS não foi significativamente mais sonolento do que indivíduos não AOS. Acreditamos que uma possível explicação para esse achado é que a escala de sonolência de Epworth não está adequadamente adaptada à nossa população. No entanto, a pontuação média do grupo AOS foi ligeiramente superior ao dos não AOS e ficou acima do valor limite para a sonolência.

A hipertensão arterial é a mais comum consequência de AOS na prática clínica. Peppard e cols.29 encontraram uma relação entre distúrbios respiratórios do sono e hipertensão, após ajuste para hábitos, idade, sexo, tabagismo e uso de álcool. Pacientes com sono leve e com grave transtorno respiratório tiveram cerca de duas a três vezes maior chance de apresentar hipertensão arterial quando comparados com indivíduos sem apneia ou hipopneia. Em um estudo caso-controle33, os investigadores estudaram a associação entre hipertensão resistente e distúrbios do sono avaliado pelo Questionário de Berlim e pela ESE, e demonstraram que alto risco para o diagnóstico de AOS foi altamente associado a hipertensão resistente.

Quando, porém, a hipertensão arterial foi considerada isoladamente, nossos resultados mostraram que o risco de um diagnóstico de AOS aumentou apenas 1,8 vez. Embora a hipertensão arterial seja a consequência mais comum da AOS, a obesidade é um achado muito frequente nesses pacientes; assim, a possibilidade de ocorrência de AOS é reduzida quando a amostra é ajustada. Baixos níveis de HDL isoladamente correspondem a 2,7 vezes mais chances para o diagnóstico de AOS. Quando o cálculo leva em consideração a hipertensão e os níveis mais baixos de HDL em conjunto, no entanto, ocorre um aumento na probabilidade de AOS em 4,8 vezes em nosso estudo, para ambos os sexos.

A relação entre o HDL-colesterol e AOS tem sido estudada. Tan e cols.34 mostraram alteração no HDL em pacientes com AOS, sendo o IAH o principal determinante dessa alteração. Em protocolos experimentais, Savransky e cols.35 investigaram se a hipóxia intermitente crônica poderia induzir a aterosclerose em camundongos. Nove em cada dez ratos expostos a hipóxia intermitente e uma dieta rica em colesterol desenvolveram lesões ateroscleróticas, juntamente com aumentos significativos nos níveis de colesterol total e LDL-colesterol e uma diminuição nos níveis de HDL-colesterol. Por sua vez, nossos achados não foram reproduzidos por outros autores. Kono e cols.36 não encontraram diferenças nos níveis de HDL-colesterol em pacientes com AOS comparados aos controles.

Outro achado interessante é o aumento significativo do diâmetro do átrio esquerdo nos indivíduos AOS, em comparação com os não AOS. Os mecanismos envolvidos na ampliação do átrio esquerdo permanecem sob investigação. Oliveira e cols.37 relataram um prejuízo na função ventricular esquerda diastólica em indivíduos com AOS não hipertensos. O aumento na pressão de enchimento ventricular esquerdo poderia dificultar o esvaziamento atrial esquerdo, o que acabaria por iniciar um processo de remodelação estrutural e funcional no átrio esquerdo. Orban e cols.38 estudaram as alterações agudas nos diâmetros cardíacos esquerdos durante uma simulação de AOS utilizando a manobra de Mueller. Imposição repentina da pressão negativa intratorácica grave levou a uma queda abrupta do volume atrial esquerdo e uma redução no desempenho sistólico do ventrículo esquerdo. As mudanças repetidas da pós-carga e volumes de câmara podem ter aumentado o diâmetro do átrio esquerdo em nosso grupo de pacientes, uma vez que a dimensão do átrio esquerdo pode ser contemplada como uma expressão morfológica do aumento das pressões de enchimento ventricular, que por sua vez está diretamente relacionado ao aumento da pós-carga39. Além disso, Khan e cols.40 identificaram retrospectivamente 47 pacientes com AOS recebendo CPAP que tinham ecocardiograma realizado antes e depois da polissonografia. O volume do átrio esquerdo não diminuiu significativamente (p = 0,65) com uso de CPAP, ao passo que houve aumento dessa cavidade (p < 0,006) nos pacientes que abandonaram o tratamento. Além disso, no grupo não tratado, o aumento do volume do átrio esquerdo não foi associado a alterações significativas na pressão arterial.

As medidas antropométricas mostraram uma diferença significativa no IMC, bem como a circunferência abdominal entre os grupos. Há um crescente debate sobre o papel da obesidade na OSA, com foco específico sobre se a obesidade é parte da síndrome OSA. A razão de chance da obesidade para a AOS foi de 1,9, semelhante à da hipertensão. Dessa forma, se a equipe médica cardiológica analisar o IMC por si só, pode estar subestimando a suspeita de AOS. É importante salientar que o grupo controle foi formado por indivíduos sem AOS (AIH < 5), o que é considerado uma limitação do estudo, uma vez que poderia incluir algumas formas leves de distúrbios respiratórios durante o sono.

Como conclusão, um marcador único e poderoso é improvável que seja encontrado em uma doença multifatorial como a AOS. Assim, as associações de características como obesidade, hipertensão arterial, baixos níveis plasmáticos de HDL e aumento do diâmetro do AE representam o perfil cardiovascular dos pacientes com AOS.

 

Agradecimentos

Este estudo foi realizado com suporte da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), e da Associação Fundo de Incentivo a Psicofarmacologia (AFIP), São Paulo, Brasil

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pela FAPESP / AFIP.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Fátima Cintra pela Universidade Federal de São Paulo.

 

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Correspondência:
Fatima Dumas Cintra
Av. Marcos Penteado de Ulhoa Rodrigues, 1001 - 91B – Tamboré
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E-mail: fatimacintra@cardiol.br, fatimacintra@interair.com.br

Artigo recebido em 28/04/10; revisado recebido em 07/12/10; aceito em 13/12/10.

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