Prevalencia y valor pronóstico de la disincronía ventricular en la miocardiopatía chagásic

Resúmenes

FUNDAMENTO: A cardiomiopatia chagásica é uma causa importante de insuficiência cardíaca na América Latina. A dissincronia ventricular pode ser um fator de descompensação no curso da doença, mas não há dados sobre sua prevalência e principais implicações prognósticas, ainda. OBJETIVO: Descrever a prevalência e valores prognósticos da dissincronia ventricular na cardiomiopatia chagásica. MÉTODOS: 56 pacientes com cardiomiopatia chagásica foram selecionados consecutivamente através de dois testes sorológicos positivos e uma fração de ejeção (FE) < 45% no ecocardiograma. O ecocardiograma avaliou a presença de dissincronia intraventricular utilizando três critérios e dissincronia interventricular utilizando 1 critério. Os pacientes foram seguidos por 21 ± 14 meses e os eventos cardíacos foram definidos como a combinação de morte e hospitalização. RESULTADOS: A média da idade da população era de 56 ± 10 anos, sendo 50% do sexo masculino. A FE média era de 30 ± 8% e 87% dos pacientes apresentavam classe funcional I/II (NYHA). A prevalência de dissincronia interventricular era de 34% (IC95%: 22%-48%) e a dissincronia intraventricular tinha uma prevalência de 85% (IC95%: 75%-93%). A prevalência de dissincronia intraventricular era similar em pacientes com duração do QRS < 0,12 s ou > 0,12 s (85% e 89%, respectivamente, p = 0,66). Vinte eventos foram registrados. A incidência de eventos combinados foi similar em pacientes com ou sem dissincronia intraventricular (35% versus 38%, p = 0,9) e aqueles com ou sem dissincronia interventricular (39% versus 34%, p = 0,73). CONCLUSÃO: Pacientes com cardiomiopatia chagásica apresentam alta prevalência de dissincronia intraventricular e moderada prevalência de dissincronia interventricular. A alta prevalência independe da largura do QRS. A dissincronia ventricular não tem qualquer valor prognóstico em pacientes com cardiomiopatia chagásica.

Cardiomiopatia chagásica; disfunção ventricular; prevalência; prognóstico

BACKGROUND: Chagas cardiomyopathy is one important cause of heart failure in Latin America. Ventricular dyssynchrony may be a factor of decompensation in the course of this disease, but there are no data on its prevalence and its main prognostic implications yet. OBJECTIVE: Describe prevalence and prognostic value of ventricular dyssynchrony in Chagas cardiomyopathy. METHODS: 56 patients with Chagas cardiomyopathy were consecutively selected by two positive serologies and an ejection fraction < 45% in the echocardiogram. The echocardiogram evaluated the presence of intraventricular dyssynchrony using 3 criteria and interventricular dyssynchrony using 1 criterion. Patients were followed for 21 ± 14 months and cardiac events were defined as the combination of death and hospitalization. RESULTS: The average age of the population was 56 ± 10 years, 50% males. Mean ejection fraction was 30 ± 8% and 87% presented functional class I/II (NYHA). The prevalence of interventricular dyssynchrony was 34% (95% CI: 22%-48%) and intraventricular dyssynchrony had a prevalence of 85% (95% CI: 75%-93%). The prevalence of intraventricular dyssynchrony was similar among patients with QRS duration < 0.12 s or > 0.12 s (85% and 89%, respectively, p = 0.66). Twenty events were recorded. The incidence of combined events was similar in patients with or without intraventricular dyssynchrony (35% versus 38%, p = 0.9) and those with or without interventricular dyssynchrony (39% versus 34%, p = 0.73). CONCLUSION: Patients with Chagas cardiomyopathy have high intraventricular and moderate interventricular prevalence of dyssynchrony. The high prevalence is independent from the QRS width. The ventricular dyssynchrony does not have any prognostic value in patients with Chagas cardiomyopathy.

Chagas cardiomyopathy; ventricular dysfunction; prevalence; prognosis

^IEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - Brasil

^IIHospital Universitário Professor Edgar Santos - UFBA, Salvador, BA - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La miocardiopatía chagásica es una causa importante de insuficiencia cardíaca en América Latina. La disincronía ventricular puede ser un factor de descompensación en el curso de la enfermedad, pero todavía no hay datos sobre su prevalencia e implicaciones pronósticas importantes.

OBJETIVO:Describir la prevalencia y valores pronósticos de la disincronía ventricular en la miocardiopatía chagásica.

MÉTODOS:56 pacientes con cardiomiopatía chagásica se seleccionaron de forma consecutiva en dos pruebas serológicas positivas y una fracción de eyección (FE) < 45% en el ecocardiograma. El ecocardiograma evaluó la presencia de disincronía intraventricular usando tres criterios y disincronía interventricular con un criterio. Los pacientes fueron seguidos durante 21 ± 14 meses, y los eventos cardíacos se definen como la combinación de muerte y hospitalización.

RESULTADOS:La media de edad de la población fue de 56 ± 10 años, y el 50% hombres era del sexo masculino. La fracción de eyección (FE) media fue de 30 ± 8% y el 87% de los pacientes tenía clase funcional I/II (NYHA). La prevalencia de disincronía interventricular fue del 34% (IC 95%: 22%-48%) y la disincronía intraventricular tenía una prevalencia del 85% (IC 95%: 75%-93%). La prevalencia de disincronía intraventricular era similar en pacientes con duración del QRS < 0,12 s ó > 0,12 s (85% y 89% respectivamente, p = 0,66). Veinte eventos se registraron. La incidencia de eventos combinados fue similar en pacientes con o sin la disincronía intraventricular (35% versus 38%, p = 0,9) y aquellos con o sin la disincronía interventricular (39% versus 34%, p = 0,73).

CONCLUSIÓN:Pacientes con miocardiopatía chagásica tienen alta prevalencia de disincronía intraventricular y moderada prevalencia de disincronía interventricular. La alta prevalencia independiente de la anchura del QRS. La disincronía ventricular no tiene algún valor pronóstico en pacientes con miocardiopatía chagásica.

Palabras clave: Disincronía, miocardiopatía chagásica, enfermedad de Chagas, pronóstico.

Introducción

Actualmente se estima que entre 10 y 18 millones de personas están infectadas con la Enfermedad de Chagas (EC) en América Latina¹. La mortalidad a causa de la miocardiopatía chagásica está íntimamente relacionada al grado de compromiso miocárdico². Además de ello, el riesgo de muerte no es el mismo para todos los pacientes y muchos autores vienen tratando de identificar las características clínicas que señalen a los pacientes con mayor riesgo. Recientemente, Rassi et al³ publicaron una puntuación de riesgo con una precisión pronóstica, teniendo en cuenta el sexo, el bajo voltaje en el ecocardiograma, la cardiomegalia en la radiografía de tórax, taquicardia ventricular no sostenida, la clase funcional y la fracción de eyección reducida en el electrocardiograma. Además de la cuantificación del grado de disfunción ventricular, el ecocardiograma ha surgido recientemente como una herramienta para determinar la presencia de disincronía ventricular, que se relaciona con un peor pronóstico en las miocardiopatías debido a otras etiologías^4-6. El valor pronóstico de la disincronía ventricular en pacientes con miocardiopatía chagásica no es conocido. Recientemente, un controvertido estudio denominado PROSPECT ha descrito el valor y la alta variabilidad inter-observador del ecocardiograma en el análisis de la disincronía, y ello es un tema que se analiza en este estudio con pacientes chagásicos⁷. Dada la necesidad de nuevos marcadores de riesgo en esta enfermedad que puedan añadir valor pronóstico al score de Rassi y la falta de datos sobre la prevalencia de disincronía ventricular en esta población, evaluamos la disincronía por ecocardiograma en 56 individuos con miocardiopatía chagásica, que se siguieron por 21 ± 14 meses.

Métodos

Población del estudio

El estudio se llevó a cabo en la Clínica de Miocardiopatía en la Universidad Federal de Bahía. La miocardiopatía chagásica fue definida como dos pruebas serológicas positivas para la Enfermedad de Chagas (inmunofluorescencia y hemaglutinación) y la fracción de eyección (FE) < 45% en el ecocardiograma. Los nuevos pacientes con estas características fueron seleccionados de forma consecutiva desde junio 2005 a agosto de 2008. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética local. Todos los pacientes firmaron un Formulario de Consentimiento Informado. Se excluyó a los pacientes con condiciones cardíacas asociadas con (cardiopatía hipertensiva, valvar o isquémica). Se excluyó a los pacientes con fibrilación auricular o extrasístoles frecuentes debido a que estas arritmias pueden afectar la evaluación de la disincronía mediante el ecocardiograma.

Protocolo del estudio

Se empleó un sistema de ultrasonido disponible comercialmente (Vingmed system FiVi/Seven, General Electric- Vingmed, Milwaukee, WI, EE.UU.). Las imágenes fueron obtenidas con un transductor de 3,5 MHz a una profundidad de 16 cm en los cortes paraesternal y apical. Los parámetros del Doppler tisular se midieron a partir de imágenes en color de tres latidos del corazón consecutivos, mediante el análisis off-line. El observador no tenía conocimiento de la condición clínica de los pacientes. La disincronía intraventricular fue definida por los siguientes criterios: 1) desviación estándar (DE) de la demora entre el inicio de la onda R en el electrocardiograma y la velocidad pico de la onda S medida en 12 segmentos del ventrículo izquierdo > 33 ms^8-10, 2) intervalo máximo (IM), medido entre 2 segmentos cualesquiera > 100 ms¹¹; 3) demora entre los segmentos septo-basal y basal-lateral (SLD) > 60 ms¹². Para disincronía interventricular, se utilizó el Doppler pulsado. Se determinó como la diferencia en los intervalos de tiempo de la onda Q hasta el inicio del flujo en la arteria pulmonar, en comparación con lo intervalo de tiempo de la onda Q hasta el comienzo del flujo aórtico, respectivamente. Un valor > 40 ms es considerado anormal¹³. La FE se calculó a través del método de Simpson modificado. Además de ello, un registro Holter de 24 horas se llevó a cabo en todos los pacientes. La puntuación de Rassi se calculó como previamente validado³. Resumidamente, ese score tiene en cuenta el sexo, el bajo voltaje en el electrocardiograma, la cardiomegalia en el rayo-X de tórax, la taquicardia ventricular no sostenida, la clase funcional III/IV y la FE reducida en el ecocardiograma.

Los pacientes fueron controlados de forma regular, cada 3 meses, por consultas en la clínica y llamadas telefónicas. Los eventos clínicos tales como la muerte total, la muerte cardiovascular y la hospitalización por insuficiencia cardíaca o arritmias se registraron.

Análisis estadístico

La frecuencia relativa de disincronía intraventricular e interventricular se describió con un intervalo de confianza del 95%. Para identificar los factores predictivos en el análisis univariado, los datos clínicos, ecocardiográficos, incluidos los criterios de disincronía, se compararon entre los pacientes con y sin eventos. Las variables categóricas fueron comparadas usando la Prueba de Chi-cuadrado de Pearson y las variables numéricas mediante la prueba t de Student o la prueba de Mann-Whitney; las variables asociadas a los eventos (p < 0,10) se incluyeron en el análisis de regresión logística para evaluar los predictores independientes. El score de Rassi se eligió en lugar de los predictores independientes. Basado en un estudio piloto de 28 personas, donde había una prevalencia del 70% de disincronía, 56 sujetos fueron considerados como suficientes, debido a un equívoco de precisión de ± 12% e intervalo de confianza del 95%. En cuanto al valor pronóstico, basado en el estudio de Rassi et al. para definir los factores pronósticos independientes en DC y en caso de eventos combinados, se estimó un riesgo absoluto de 40%. Por lo tanto, 56 pacientes también fueron considerados insuficientes, de los cuales 39 presentaron disincronía y 17 no tenían disincronía. Para el grupo con disincronía, este riesgo alcanza el 60% y para el grupo sin disincronía, este riesgo sería del 20%. El poder del 80% y un alfa del 5% fueron datos del estudio. En el análisis de variabilidad intra-observador e inter-observador, el coeficiente de variabilidad (CV) se calculó entre las medidas en cuanto a los criterios de disincronía intraventricular e interventricular. Para este análisis, aproximadamente el 10% de la muestra se utilizó un total de 6 pacientes, con dos observadores durante los últimos seis pacientes del estudio. Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo. El software de SPSS 14.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, II) se utilizó para el análisis estadístico.

No hubo relaciones financieras o personales entre los autores y otras personas u organizaciones que puedan influir en sus acciones de manera inapropiada.

Resultados

Características basales

Un grupo de 56 pacientes con miocardiopatía chagásica fueron estudiados, con una edad media 56 ± 10 años (36 a 79 años), y 50% hombres, 82% de ascendencia africana. Habían sido tratados de manera efectiva con relación a la presión arterial, frecuencia cardíaca, función renal y los electrolitos. En general, los pacientes se estaban sometiendo a tratamiento médico con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, betabloqueantes y bloqueantes de aldosterona, con el 93% de uso regular de medicamentos y el 87% tenían clase funcional I/II. Esta buena clase funcional se puede explicar por la clínica específica (Clínica de Miocardiopatía), con diferentes profesionales de la salud y el uso regular de medicamentos. Un número significativo de los pacientes eran portadores de marcapasos (25%), el 23% tenía bloqueo de rama derecha y el 14% tenía bloqueo de rama izquierda. El grado de disfunción ventricular izquierda era severo, medido por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 30 ± 8%. Las cavidades se presentaron dilatadas, con una media de diámetro ventricular diastólico de 66 ± 8 mm. Disturbios segmentarios de la contractilidad ventricular eran muy comunes en esta población (73%) y el segmento más comúnmente afectado era el segmento posterior (56%). Estas características están detalladas en la Tabla 1.

Prevalencia de disincronía

Cuando cualesquier de los 3 criterios se tuvieron en cuenta, una prevalencia significativa del 85% (IC del 95%: 75%-93%) de disincronía intraventricular se observó. Con base en la desviación estándar de 12 segmentos en forma aislada, tuvieron una prevalencia del 75% (IC 95%: 62%-86%), el criterio de intervalo máximo estuvo presente en el 79% (IC 95%: 65%-88%) y el retraso septo-lateral, en menor medida, el 48% (IC 95%: 35%-62%). La prevalencia de disincronía interventricular fue del 34% (IC 95%: 22%-48%) - Tabla 2. La disincronía intraventricular permaneció alta independiente de la anchura del QRS. Estaba presente en el 89% (IC95%. 74%-97%) de los pacientes con QRS > 0,12 s y en el 84% (IC95%: 62%-96%) de los pacientes con QRS < 0,12 s (p = 0,66) - Tabla 3. Cuando los tres criterios se analizaban separadamente, ninguna diferencia significativa se observó con relación al porcentaje, teniendo en cuenta la anchura del QRS en los dos grupos - desviación-estándar - 81% vs 70% (p = 0,31), intervalo máximo - 81% vs 75% (p = 0,85) y retraso septo-lateral - 47% vs 50% (p = 0,78). La disincronía interventricular era similar entre los subgrupos de QRS < ó > 0,12 s (15% vs 44%, p = 0,30). La Tabla 3 detalla la media de los 4 criterios y valores de p. Cuando comparado el porcentaje, no hubo diferencia. Sin embargo cuando se compararon las medias, el valor fue significativo en el criterio de la desviación estándar (p = 0,03) y la diferencia casi significativa en el criterio de VE-VD (p = 0,052).

En el momento de la evaluación de la disincronía, todos los pacientes con marcapaso presentaban estimulación ventricular, con un electrodo ventricular en el ápex del VD. En comparación con los pacientes portadores de marcapaso, la disincronía intraventricular no presentó diferencia cuando los porcentajes y las medias se compararon (p = 0,09). Sin embargo, con relación a la disincronía interventricular, hubo diferencia cuando se compararon los porcentajes (57% vs 24%, p = 0,04), y las medias (26 ± 22 ms vs 48 ± 33 ms, p = 0,007). Cuando los pacientes sin marcapaso (n = 42) se analizaron, la prevalencia de disincronía intraventricular fue del 90% y la disincronía interventricular fue del 24%, lo que podría explicar estos resultados.

Otra observación es que los trastornos segmentarios de la contractilidad ventricular fueron significativamente más prevalentes en los pacientes con disincronía intraventricular cuando comparados con el grupo sin disincronía (81% versus 57%, p = 0,01). Los trastornos segmentarios de contractilidad ventricular fueron un predictor de disincronía intraventricular (análisis multivariado, p = 0,01).

Valor pronóstico de la disincronía

Durante un período de seguimiento de 21 ± 14 meses, se registraron 20 eventos (11 muertes y 9 hospitalizaciones). La incidencia de eventos combinados entre pacientes con y sin disincronía intraventricular era similar (35% vs 38%, p = 0,9). Cuando solo se tuvieron en cuenta las muertes, la incidencia fue del 19% y el 25%, respectivamente (p = 0,68). En el análisis de la presencia o ausencia de disincronía interventricular, la incidencia de eventos fue del 39% y el 34%, respectivamente (p = 0,73). Cuando solamente las muertes se tuvieron en cuenta, la incidencia era del 28% comparada con el 16% en pacientes sin disincronía (p=0,29).

En el análisis univariado, las siguientes variables eran prevalentes en individuos con eventos cuando comparados a los que están libres de eventos: clase funcional III / IV (30% vs 6%, p = 0,02), índice cardiotorácico > 50% (70% vs 36%, p = 0,02). La media del score de Rassi era más alta en pacientes con eventos (8) cuando comparada con los pacientes remanentes (6, p = 0,01) y la FE era más baja en pacientes con eventos (27% ± 7% vs 32% ± 8%, p = 0,02). Cuando examinamos los cuatro criterios para disincronía, el retraso septo-lateral y la diferencia VD-VE mostraron un valor de p = 0,10 (Tabla 4).

El análisis multivariado por regresión logística mostró que el score de Rassi fue el único predictor de eventos combinados (odds ratio - OR-1.19; IC95%: 1,02 a 1,40, p=0,01). Las variables de disincronía - retraso septo-lateral (intraventricular) y diferencia VD-VE (interventricular) no fueron significantes- retraso septo-lateral - OR = 0,98 (IC95%: 0,97-1.00) y diferencia VI-VD -1,01 (IC95%: 0,98 a 1,04) - Tabla 5.

Variabilidad interobservador e intra-observador

Para las variables de desviación estándar y rango máximo, había una baja variabilidad intra-observador (el 9% y el 10% respectivamente) y una variabilidad interobservador moderada (el 23% y el 18% respectivamente). En cuanto al retraso septo-lateral y la diferencia VI-VD, ambas las variabilidades intra-observador e interobservador eran moderadas a altas (23% al 64%). La variabilidad intra-observador (del 9% al 27%) era mucho menor en comparación con la variabilidad interobservador (del 18% al 64%) en cualquiera de las cuatro variables.

Discusión

Este es el primer estudio para evaluar la prevalencia de la disincronía ventricular y sus implicaciones clínicas en pacientes con miocardiopatía chagásica. En primer lugar, observamos que la disincronía es una condición altamente prevalente; y en segundo, la presencia de disincronía no puede afectar el pronóstico de los pacientes con miocardiopatía chagásica.

La prevalencia del 85% de disincronía intraventricular se debe considerar como significativamente alta, especialmente cuando se la compara con otras etiologías, tales como la miocardiopatía isquémica y dilatada, con una prevalencia relatada del 58% en pacientes con bloqueo de rama izquierda y el 42% en pacientes con bloqueo de la rama derecha asociado con bloqueo divisional¹⁴. Posibles explicaciones para esta prevalencia más alta en pacientes chagásicos serían las alteraciones segmentarias secundarias a las áreas de fibrosis asociadas con el proceso inflamatorio crónico y difuso, que es persistente e inherente a esta enfermedad^15,16. En cuanto a la disincronía interventricular, nuestros hallazgos fueron similares a aquellos relatados en otras etiologías¹⁷. En esta población, ninguna diferencia significativa se observó con relación a la prevalencia basada en la anchura del QRS, solamente en algunos valores de medias de criterios de disincronía intraventricular. Con relación al criterio interventricular, esta diferencia fue más evidente, pero sin alcanzar significación estadística sólo en los pacientes con marcapasos. En la literatura, la prevalencia de disincronía intraventricular e interventricular está relacionada con la anchura del QRS en otras etiologías¹⁷.

El grado de fibrosis en pacientes con Enfermedad de Chagas (EC) en contradicción con los beneficios de la resincronización, como el referido para miocardiopatía isquémica con áreas de cicatrices transmurales^18,19. El criterio septo-lateral en esta población era menos prevalente, pero no había relación con el área de fibrosis. Esta medición se realiza en la porción anterior, un área que normalmente no es afectada por la EC. Por otra parte, todos los demás criterios fueron muy frecuentes y podrían ser un factor a favor de la terapia, ya bien establecida en importantes estudios clínicos en otras etiologías (CARE-HF y COMPANION)^20-23 y en estudios pequeños en la población chagásica. Silva et al²⁴ describieron una población de 29 pacientes, la mitad de los cuales eran chagásicos, que recibieron terapia de resincronización y evolucionaron con mejora clínica y de fracción de eyección (FE). Estos individuos pueden beneficiarse de la terapia, pero esto no se puede afirmar en este momento y un nuevo estudio clínico es necesario para determinar esta cuestión.

Los datos previos refirieron una relación entre la disincronía y un pronóstico peor en otras miocardiopatías. Cho et al⁶ evaluaron la disincronía en 106 pacientes con insuficiencia cardiaca y verificaron que la disincronía era un fuerte predictor de eventos clínicos severos⁶. De forma similar, Bader et al⁴, al describir un grupo de 104 pacientes, mostraron que la presencia de disincronía intraventricular es un factor determinante de eventos cardíacos adversos, independientemente de la FE y del QRS⁴. En oposición, en el presente estudio, la disincronía no evidenció ser un marcador en pacientes con miocardiopatía chagásica. Posibles explicaciones pueden ser la alta prevalencia, con casi todos presentando disincronía, y probablemente la esperada variabilidad del método utilizado para evaluar la disincronía. Al analizar la exactitud de las mediciones de disincronía, podemos observar una variabilidad intra-observador más baja cuando comparada con la variabilidad interobservador menor. Estas mediciones reflejan, de cierta manera, la alta variabilidad de estos valores, ya bien establecida en la literatura^7-25. La reciente publicación del estudio PROSPECT evidenció un bajo valor predictivo del ecocardiograma con relación a la disincronía Este estudio corriente mostró un resultado muy similar con respecto a la variabilidad, teniendo en cuenta la misma variable. Además de ello, puede explicar el resultado negativo en relación con el pronóstico. Una sugerencia es que los criterios del ecocardiograma en la miocardiopatía chagásica podrían ser diferentes de los criterios utilizados en otras miocardiopatías. Esto se puede observar en la evaluación de los altos valores de medias en pacientes con enfermedad de Chagas y QRS < 0,12 s.

Se decidió incluir a pacientes con marcapaso, ya que son muy comunes en la práctica clínica y reflejan un porcentaje significativo de pacientes con EC. Cuando se analizaron a los pacientes sin marcapaso, la prevalencia de disincronía intraventricular se mantuvo alta. La principal limitación de este estudio podría ser la variabilidad del método de evaluación de la disincronía. El número de pacientes puede ser un problema, pero el número de eventos clínicos son altos. Al final del estudio, se observó que sólo 8 pacientes no presentaban disincronía, lo que llevó a un menor poder estadístico de lo que se calculó anteriormente. Por otra parte, refleja un grupo seleccionado de pacientes con enfermedad de Chagas avanzada, con fuertes marcadores de pronóstico, que no reflejan la población chagásica en su conjunto. Sin embargo, estos resultados pueden tener implicaciones terapéuticas, como se mencionó anteriormente.

Conclusión

En conclusión, los pacientes con miocardiopatía chagásica tienen una alta prevalencia de disincronía intraventricular y moderada prevalencia interventricular. La alta prevalencia es independiente de la anchura del QRS y se mantiene alta en el subgrupo sin marcapasos.

En este grupo de pacientes seleccionados con miocardiopatía chagásica, no observamos valor pronóstico de la disincronía ventricular. Estudios más amplios son necesarios para investigar mejor este tema.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Jussara de Oliveira Pinheiro Duarte, por la Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - Fundação Bahiana para o Desenvolvimento da Ciência.

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Prevalencia y valor pronóstico de la disincronía ventricular en la miocardiopatía chagásica

Jussara de Oliveira Pinheiro Duarte^{I, II}; Luiz Pereira de Magalhães^II; Oto Oliveira Santana^II; Leandro Barros da Silva^I; Monique Simões^II; Darluce Oliveira de Azevedo^II; Octávio Alencar Barbosa Júnior^II; Alexsandro Alves Fagundes^II; Francisco José Farias Borges dos Reis^II; Luis Cláudio Lemos Correia^I

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  01 Abr 2011
• Fecha del número
  Abr 2011

Histórico

• Recibido
  01 Mayo 2010
• Acepto
  21 Set 2010
• Revisado
  02 Set 2010