Endocardite marântica e adenocarcinoma de sítio primário oculto

RELATO DE CASO

Endocardite marântica e adenocarcinoma de sítio primário oculto

Luis Alberto Schlittler; Viviane Weiller Dallagasperina; Claudia Schavinski; Ana Paula Baggio; Nícolas Silva Lazaretti; Rodrigo Ughini Villaroel

Hospital da Cidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS - Brasil

^{Correspondência}

Palavras-chave: Endocardite, embolia e trombose, acidente cerebral vascular, adenocarcinoma, pâncreas.

A endocardite trombótica não bacteriana é caracterizada pela deposição de trombos e fibrina sobre valvas cardíacas normais ou degeneradas na ausência de germes. A patologia está relacionada a estados inflamatórios crônicos, com maior incidência de fenômenos embólicos quando comparada à endocardite infecciosa. Os autores relatam o caso de um paciente masculino, 63 anos, com adenocarcinoma de sítio primário oculto e embolia sistêmica.

Introdução

Em 1865, Trousseau expôs a associação entre câncer e tromboembolismo¹. Em 1988, Ziegler descreveu a endocardite trombótica não bacteriana (ETNB) como deposição de trombos e fibrina sobre valvas cardíacas. Estudos posteriores identificaram a relação entre ETNB e estados inflamatórios crônicos, incluindo malignidades, septicemia e queimaduras extensas².

Os níveis elevados do fator de necrose tumoral e interleucina 1, presentes no câncer, podem causar dano ao endotélio valvar e formação de trombos³.

A incidência de fenômenos embólicos é maior que a observada na endocardite infecciosa². Além disso, o quadro clínico é decorrente do sítio de embolia, sendo incomum o achado de um novo sopro cardíaco.

O diagnóstico é constituído pela visibilização de uma vegetação endocárdica associada à ausência de germes viáveis no sangue².

O manejo da ETNB consiste no tratamento da malignidade subjacente associado à anticoagulação sistêmica⁴.

Os autores relatam o caso de um paciente com adenocarcinoma de sítio primário oculto que desenvolveu sintomas neurológicos associados à embolia periférica. Na avaliação da origem dos êmbolos, diagnosticou-se ETNB.

Relato do caso

Paciente masculino, 63 anos, relatou dor epigástrica em aperto há seis meses, exacerbada há quatro dias, acompanhada de náuseas, vômitos e emagrecimento de dez quilos nos últimos dois meses. O paciente era alccolista e realizou cirurgia para implantação de prótese total de quadril há três meses sem intercorrências.

Ao exame, apresentava-se em bom estado geral, lúcido, afebril, ictérico +/4+, extremidades bem perfundidas. Exame abdominal: espaço de traube ocupado, borda hepática palpável na região epigástrica, cinco centímetros abaixo do rebordo costal direito, com consistência endurecida e dolorosa, baço não palpável. Ao exame cardíaco: Ictus palpável no 5º espaço intercostal, linha hemiclavicular, 1,5 cm, bulhas normofonéticas, ritmo regular em dois tempos, sem sopros. Demais sistemas sem alterações.

Laboratório - Hemoglobina 11,9 g/dl; hematócrito 37,1%; VCM 84,13fL; CHCM 32,08; plaquetas 500.000/mm³; leucócitos totais 15200/mm³ com 35% de neutrófilos 1% de bastões; Proteína C reativa< 7; sedimento urinário: bilirrubina (+); gama glutamil transferase 128U/l; fosfatase alcalina 145 U/l; bilirrubina total 0,91 mg%; bilirrubina direta 0,58 mg%; desidrogenase lática 719 U/l; demais exames laboratoriais sem alterações.

Ultrassonografia de abdome - lesão expansiva no lobo hepático esquerdo, hipoecoide, heterogênea, com 12,3 cm no seu maior diâmetro. Demais órgãos com aspecto normal.

Tomografia computadorizada (TC) de abdome total - Ascite de pequeno volume, formação expansiva macrolobulada, de limites imprecisos no lobo hepático esquerdo, envolvendo os segmentos II, III e IV, a qual apresenta-se hipodensa, impregnando-se heterogeneamente pelo contraste. Lobo hepático direito com volume diminuído, contornos bocelados e densidade parenquimatosa heterogênea, além de múltiplas pequenas áreas hipodensas, esparsas no parênquima. Trombo intraluminal estendendo-se da veia femoral direita até a veia cava inferior. Demais estruturas sem alterações.

Foi instituída anticoagulação plena com heparina não fracionada associada à varfarina.

Biópsia hepática - parênquima hepático infiltrado por tecido neoplásico, constituído por ácinos glandulares, revestidos por células cúbicas e cilíndricas, com células em anel de sinete. Na análise imuno-histoquímica apresentou reatividade para anti-CK7 e anti-CEA. Não houve positividade para anti-CK20, anti-CDX2, anti-TTF1, anti-CA19.9 e anti-Heppar. Conclui-se tratar de adenocarcinoma de sítio primário oculto.

No terceiro dia de internação o paciente passou a apresentar desorientação e agressividade alternados com períodos de lucidez.

TC de crânio - lesões hipodensas difusas, sem realce pelo contraste, localizadas na substância branca, adjacentes aos cornos dos ventrículos laterais, redução volumétrica encefálica global.

No quadragésimo dia de internação o paciente desenvolveu cianose tanto na porção distal do membro inferior direito, quanto nos dedos da mão direita, com diminuição da temperatura local (Figura 1). Devido à ocorrência deste quadro na vigência de anticoagulação plena, o tratamento foi mantido.

Foi realizado Doppler-ecocardiograma transtorácico uni e bidimensional, que evidenciou valva aórtica espessada com estrutura ecogênica móvel, de 11 mm, compatível com vegetação, importante fluxo regurgitante nesta valva, regurgitação mitral leve, disfunção ventricular esquerda segmentar de grau moderado; o paciente apresentou também disfunção diastólica ventricular esquerda padrão restritivo e dilatação de câmaras cardíacas (Figura 2).

Após o ecocardiograma, institui-se tratamento com gentamicina e ampicilina. Foram realizadas seis coletas de sangue para hemocultura automatizada com o aparelho Bactec, em sítios diferentes. Não houve desenvolvimento de germes em cinco dias de cultura.

O paciente não apresentou melhora com a antibioticoterapia, tendo apresentado necrose das extremidades, concomitante ao desenvolvimento de falência ventilatória, e evoluindo, assim, para óbito.

Discussão

A endocardite trombótica não bacteriana, anteriormente nomeada endocardite marântica, é caracterizada pela deposição de trombos em valvas cardíacas e ausência de bactérias viáveis na corrente sanguínea².

A incidência é desconhecida. Uma série de autópsias revelou 10 casos em 1.640 adultos, prevalência de 1,25% nos pacientes com câncer e 0,2% na população geral. Pacientes com adenocarcinoma, principalmente adenocarcinoma de pâncreas, tiveram uma prevalência maior⁴. Autores relatam que as malignidades mais associadas com ETNB são os tumores de pulmão, pâncreas, estômago e adenocarcinoma de sítio primário desconhecido².

A ETNB é mais comum entre a quarta e oitava décadas de vida e não há predileção por gênero. A incidência de embolia sistêmica varia de 14% a 91%^4,5.

Os sítios mais frequentes de embolia arterial são o baço, o rim e extremidades, porém, embolia cerebral e coronariana alertam para o seu diagnóstico, devido à maior morbidade e mortalidade que causam. Além disso o déficit neurológico súbito e focal é a manifestação clínica mais comum².

Quando presentes, sopros cardíacos são sistólicos e com maior intensidade na borda esternal esquerda².

Há embolia pulmonar em 50% dos casos, porém todos foram observados em pacientes com neoplasias avançadas e trombofilia sistêmica concomitante à ETNB⁶.

Ecocardiografia transesofágica é o método mais sensível para o diagnóstico de vegetações⁶.

As valvas mais afetadas em ordem decrescente são: valva aórtica, valva mitral e o acometimento simultâneo da valva aórtica e mitral. As vegetações localizam-se na superfície de coaptação dos folhetos, na face atrial das valvas mitral e tricúspide e na face ventricular das valvas aórtica e pulmonar, em geral sem prejudicar a função valvar^2,4.

Alguns estudos sugerem sinergia entre a lesão valvar, trombocitose e atividade dos fatores de coagulação². Análises genéticas evidenciaram que o oncogene MET causa aumento da atividade do inibidor do fator ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI-1) e dos genes da cicloxigenase 2 (cox 2), contribuindo para a formação de trombos⁷.

A distinção entre endocardite trombótica e infecciosa pode tornar-se um dilema diagnóstico. Vegetações na superfície de coaptação sem destruição do tecido valvar e o acometimento de valvas em sentido bilateral ou apenas do lado direito do coração são altamente sugestivos de ETNB^5,8. Na ressonância magnética por difusão é possível demonstrar que pacientes com ETNB tendem a desenvolver múltiplos infartos no sistema nervoso central, amplamente distribuídos, enquanto lesões únicas ou infartos focais são mais característicos da endocardite infecciosa^2,5,8,9. No presente caso, embora sem comprovação histopatológica, a ausência de febre, a negatividade persistente das hemoculturas e a ausência de melhora clínica com a antibioticoterapia sugerem evidências fortes de ETNB.

Pacientes com câncer que desenvolvem sintomas neurológicos devem ser avaliados, sendo a ressonância magnética nuclear o exame com maior sensibilidade para o diagnóstico de metástases e acidentes vasculares encefálicos. Além disso, a ressonância magnética por difusão é capaz de diferenciar se a origem do êmbolo está ligada à endocardite bacteriana ou à ETNB⁹.

O manejo da ETNB consiste no tratamento da malignidade subjacente e anticoagulação sistêmica. O anticoagulante mais efetivo é a heparina não fracionada, com redução da recorrência de tromboembolismo quando usada de forma contínua¹⁰. Fenômenos tromboembólicos recorrentes foram observados com o uso de antagonistas da vitamina K, mas essa associação necessita de maiores estudos para confirmação².

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 18/07/09; revisado recebido em 09/12/09; aceito em 24/02/10.

• 1. Trousseau A. Clinique medicale de l'Ho^tel- Dieu de Paris. 2nd Ed. Paris: Ballie're; 1865. p. 654-712.
• 2. Shami K, Griffiths E, Streiff M. Nonbacterial thrombotic endocarditis in cancer patients: pathogenesis, diagnosis, and treatment. The Oncologist. 2007; 12: 518-23.
• 3. Nakanishi K, Tajima F, Nakata Y, Osada H, Ogata K, Kawai T, et al. Tissue factor is associated with the nonbacterial thrombotic endocarditis induced by a hypobaric hypoxic environment in rats. Virchows Arch.1998; 433: 375-9.
• 4. Gonzalez Quintela A, Candela MJ, Vidal C, Román J, Aramburo P. Non-bacterial thrombotic endocarditis in cancer patients. Acta Cardiol. 1991; 46: 1-9.
• 5. Amaral G, Santos EH, Azevedo LCP, Azevedo LAP, Pimenta J. Endocardite trombótica não-bacteriana. Arq Bras Cardiol. 1997; 68 (5): 373-5.
• 6. Joffe II, Jacobs LE, Owen AN, Ioli A, Kotler MN. Noninfective valvular masses: review of the literature with emphasis on imaging techniques and management. Am Heart J. 1996; 131: 1175-83.
• 7. Boccaccio C, Sabatino G, Medico E, Girolami F, Follenzi A, Reato G, et al. The MET oncogene drives a genetic programme linking cancer to haemostasis. Nature. 2005; 434: 396-400.
• 8. Borowski A, Ghodsizad A, Cohnen M, Gams E. Recurrent embolism in the course of marantic endocarditis. Ann Thorac Surg. 2005; 79: 2145-7.
• 9. Singhal AB, Topcuoglu MA, Buonanno FS. Acute ischemic stroke patterns in infective and nonbacterial thrombotic endocarditis: a diffusionweighted magnetic resonance imaging study. Stroke. 2002; 33: 1267-73.
• 10. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, Bussey HI, Horstkotte D, Miller N, et al. Antithrombotic therapy in valvular heart disease-native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126: 457S-482S.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Abr 2011