Relación entre imagen adrenérgica cardíaca y ergometría en la insuficiencia cardíaca

Resúmenes

FUNDAMENTO: Na insuficiência cardíaca, o teste ergométrico (TE) avalia capacidade funcional, um determinante de prognóstico. A cintilografia com I¹²³ MIBG mostra a ativação simpática cardíaca. OBJETIVO: Avaliar a associação entre as variáveis do TE e as alterações da cintilografia com I¹²³ MIBG. MÉTODOS: Foram submetidos 23 pacientes (FEVE < 45%) à cintilografia com I¹²³ MIBG e separados em: G1) taxa de Washout < 27%; G2) > 27%. Esses pacientes realizaram TE, onde foram analisadas: pressão arterial sistólica no pico do esforço (PASP), frequência cardíaca no pico do esforço (FCP), variação da pressão arterial sistólica intraesforço (Δ PAS), reserva cronotrópica e capacidade funcional em METs. Utilizaram-se para a análise estatística, o teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney, o coeficiente de Spearman e o coeficiente de regressão linear. RESULTADOS: A PASP (G1: 181,00 ± 28,01; G2: 153,27 ± 27,71, p = 0,027), a Δ PAS [G1: 64 (47,5-80,5); G2: 36 (25-47) mmHg, p = 0,015], a FCP (G1: 136,91 ± 19,66; G2: 118,45 ± 13,98 bpm, p = 0,018), a reserva cronotrópica (G1: 70,42 ± 17,94; G2: 49,47 ± 14,89%, p = 0,006) e a capacidade funcional [G1: 8,37 (6,47-10,27); G2: 4,42 (2,46-6,38) METs, p = 0,003] foram menores no G2. Houve correlação negativa entre taxa de Washout com PASP (r = -0,505, p = 0,014), Δ PAS (r = -0,493, p = 0,017) e capacidade funcional (r = -0,646, p = 0,001). Após regressão linear, PASP (r = -0,422, p = 0,016) e capacidade funcional (r = -0,804, p = 0,004) foram associadas com taxa de Washout. CONCLUSÃO: Em pacientes com insuficiência cardíaca, PASP e capacidade funcional foram as varáveis mais associadas com a taxa de Washout.

MIBG; teste de esforço; insuficiência cardíaca

BACKGROUND: The exercise treadmill test can be used in ventricular dysfunction patients for functional capacity or predicting prognosis. The cardiac image with 123I MIBG shows cardiac sympathetic activation. OBJECTIVE: To evaluate the relationship between exercise treadmill test variables and cardiac image changes in 123I MIBG. METHODS: 23 patients with LVEF < 45% performed scintigraphy cardiac with 123I MIBG and divided into two groups. G1: Washout rate < 27%; G2: > 27%. Systolic blood pressure (SBP), heart rate (HR) and functional capacity were evaluated. It was performed Student t test or Mann-Whitney U test, Spearman coefficient and linear regression. RESULTS: SBP at exercise peak (G1: 181.00 ± 28.01; G2: 153.27 ± 27.71 mmHg, p = 0.027), SBP variation [G1: 64(47.5-80.5); G2: 36(25-47) mmHg, p = 0.015], the HR at exercise peak (G1: 136.91 ± 19.66; G2: 118.45 ± 13.98 bpm, p = 0.018) and chronotropic response (G1: 70.42 ± 17.94; G2: 49.47 ± 14.89%, p = 0.006), and functional capacity [G1: 8.37(6.47-10.27); G2: 4.42(2.46-6.38) METs, p = 0.003] were smaller in G2 group. There was negative correlation between Washout rate and SBP at exercise peak (r = -0.505, p = 0.014), variation in SBP (r = -0.493, p = 0.017) and functional capacity (r = -0.646, p = 0.001). Nevertheless, SBP at exercise peak (r = -0.422, p = 0.016) and functional capacity (r = -0.804, p = 0.004) were the only variables associated with Washout rate, after linear regression. CONCLUSION: In heart failure patients, the SBP at exercise peak and functional capacity were the variables associated with Washout rate.

MIBG; exercise test; heart failure

ARTÍCULO ORIGINAL

^IUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ

^IIHospital Procardíaco, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTOS: En la Insuficiencia Cardíaca, la Ergometría (Test Ergométrico - TE) evalúa la capacidad funcional, un determinante de pronóstico. El centellograma con I¹²³ MIBG muestra la activación simpática cardíaca.

OBJETIVO: Evaluar la asociación entre las variables del TE y las alteraciones del centellograma con I¹²³ MIBG.

MÉTODOS: Se sometieron 23 pacientes (FEVI < 45%) a centellograma con I¹²³ MIBG y se separaron en: G1) tasa de Washout < 27%; G2) > 27%. Estos pacientes realizaron TE, en el que se analizaron: presión arterial sistólica en el pico del esfuerzo (PAS P), frecuencia cardíaca en el pico del esfuerzo (FCP), variación de la presión arterial sistólica intraesfuerzo (Δ PAS), reserva cronotrópica y capacidad funcional en MET. Para el análisis estadístico se utilizaron el test t de Student o el test U de Mann-Whitney, el coeficiente de Spearman y el coeficiente de regresión lineal.

RESULTADOS: La PAS P (G1: 181,00 ± 28,01; G2: 153,27 ± 27,71, p = 0,027), la Δ PAS [G1: 64 (47,5-80,5); G2: 36 (25-47) mmHg, p = 0,015], la FCP (G1: 136,91 ± 19,66; G2: 118,45 ± 13,98 lpm, p = 0,018), la reserva cronotrópica (G1: 70,42 ± 17,94; G2: 49,47 ± 14,89%, p = 0,006) y la capacidad funcional [G1: 8,37 (6,47-10,27); G2: 4,42 (2,46-6,38) MET, p=0,003] fueron menores menores en el G2. Hubo una correlación negativa entre la tasa de Washout con PASP (r = -0,505, p = 0,014), Δ PAS (r = -0,493, p = 0,017) y capacidad funcional (r = -0,646, p = 0,001). Después de la regresión lineal, PASP (r = -0,422, p = 0,016) y capacidad funcional (r = -0,804, p = 0,004) se asociaron con la tasa de Washout.

CONCLUSIÓN: En pacientes con insuficiencia cardíaca, la PASP y la capacidad funcional fueron las variables más asociadas con la tasa de Washout. (Arq Bras Cardiol 2011;96(5):370-376)

Palabras clave: MIBG, prueba de esfuerzo, insuficiencia cardíaca.

Introducción

En la insuficiencia cardíaca (IC), el test ergométrico (TE) es indicado para evaluar la capacidad funcional, presencia de síntomas y la terapéutica¹. Algunos de los parámetros empleados en el TE son el comportamiento de la presión arterial sistólica (PAS) intraesfuerzo y la reserva cronotrópica, que son reconocidos predictores de pronóstico^2-4. La hiperactividad adrenérgica, característica de la IC, puede conducir a incompetencia cronotrópica, a la disminución de la respuesta contráctil cardíaca a las catecolaminas, y a la disminución de la reserva simpática durante el ejercicio. Una inadecuada respuesta de la PAS y de la frecuencia cardíaca (FC) se ha asociado a un riesgo dos veces mayor de mortalidad y eventos cardiovasculares adversos^2,5-7. Tanto para la población general⁸, como para la población con IC^2,9, la capacidad funcional es un importante predictor de pronóstico y no está relacionada con medidas de la función ventricular en reposo y tampoco con la fracción de eyección ventricular izquierda¹⁰.

La actividad y la inervación simpática cardíaca pueden evaluarse por centellograma con meta-yodo bencil guanidina marcada con yodo 123 (I¹²³ MIBG)^11-13. Estudios han demostrado^13-16 que la imagen precoz representa la integridad de los terminales nerviosos presinápticos y la densidad de los beta receptores. La captación neuronal presináptica contribuye para la imagen tardía, combinando informaciones de la función neural, incluyendo captación, liberación y almacenamiento de la noradrenalina en las vesículas presinápticas. La tasa de Washout es un parámetro que evalúa el grado de actividad simpática. Pacientes con IC pueden presentar: (1) reducida captación del trazador debido a la pérdida de neuronas simpáticas y/o disturbios en la captación primaria de noradrenalina; y (2) aumento de la tasa de Washout, reflejando el desborde de noradrenalina para la corriente sanguínea^11,14,17-19. Una tasa de Washout inferior al 27% es descriptor de fuerte predictor de sobrevida²⁰.

Hasta el momento, no hay evidencias de si la hiperactivación adrenérgica en reposo se asocia con alteraciones hemodinámicas en el ejercicio, o si las variables del TE se asocian con las variables del centellograma. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es evaluar si las variables del TE convencional en la IC pueden detectar pacientes que presentan disfunción simpática en el centellograma con I¹²³ MIBG. Estos hallazgos podrían permitir la evaluación del riesgo con una técnica más disponible en nuestro medio, seleccionando los pacientes con mayor probabilidad de presentar alteraciones en el centellograma.

Métodos

Se seleccionaron 23 pacientes consecutivos atendidos en el ambulatorio especializado en IC del Hospital Universitario Antônio Pedro, de la Universidad Federal Fluminense. Los pacientes seleccionados presentaban IC y fracción de eyección ventricular izquierda menor o igual al 45%, medida por ecocardiografía por la técnica de Simpson. Se excluyeron del estudio los pacientes que presentaban: fibrilación atrial, diabéticos, portadores de dispositivo de estimulación ventricular, endocrinopatías, enfermedad de Parkinson, mujeres embarazadas o en período de lactancia. No se suspendió ninguna medicación para la realización del estudio y todos se encontraban en tratamiento con dosis optimizadas de los medicamentos estándar para IC, incluyendo el uso de betabloqueador (carvedilol). Los voluntarios firmaron un término de consentimiento libre e informado, concordando en formar parte del proyecto. El proyecto fue aprobado por el comité de ética en investigación del Hospital Universitario Antônio Pedro, con el número 011/09.

Los pacientes realizaron TE limitada por síntomas (software ErgoPC 13 versión 2.2) en cinta, marca Imbramed, debidamente calibrada según las orientaciones del fabricante, en protocolo de Rampa. Se evaluaron el comportamiento de la PAS, de la FC intraesfuerzo y la capacidad funcional. La medida de la presión arterial se realizó por método indirecto con utilización de esfigmomanómetro con columna de mercurio, debidamente calibrado, medido en el brazo izquierdo de los pacientes en posición ortostática. La medida de la frecuencia cardíaca se realizó mediante el intervalo RR del trazado del ECG a través del propio software. Se evaluaron la PAS y la FC en el pico del esfuerzo, la variación de la PAS en el pico del esfuerzo con relación al reposo (Δ PAS), el índice de reserva cronotrópica, mediante la fórmula: ("{[FC en el pico del esfuerzo - FC de reposo / (220 - Edad) - FC de reposo] x 100}")⁴. La capacidad funcional se estimó por el software de acuerdo con la carga de trabajo alcanzada.

Los pacientes realizaron el centellograma miocárdico con I¹²³ MIBG, para evaluar la inervación adrenérgica cardíaca, a través de la captación del radiotrazador, con estudio de la relación corazón/mediastino (C/M) para las imágenes precoces (30 minutos) y tardías (4 horas), además del cálculo de la tasa de Washout {[(C/M precoz - C/M tardía) / (C/M precoz)] x 100}¹¹. Todos los exámenes centellográficos se realizaron en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Pró-Cardíaco de Rio de Janeiro, en cámara de centelleo tipo Anger tomográfica digital (Single Photon Emission Computed Tomography) marca Siemens, modelo E-Cam de detector doble, con colimador de baja energía y alta resolución.

Los pacientes se dividieron en dos grupos de acuerdo con la tasa de Washout: Grupo 1 (G1), tasa de Washout < 27% (normal); Grupo 2 (G2), tasa de Washout > 27% (alterado)²¹. Para el análisis estadístico, se utilizó el software SPSS versión 15. Para evaluación de las variables cualitativas se utilizó el test chi-cuadrado. Para evaluación de las variables cuantitativas se utilizó el test t de Student o test U de Mann-Withney, conforme a la distribución de los datos. Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman para evaluar la correlación de las variables del ejercicio con la WO. Empleamos la regresión lineal stepwise para identificar las variables asociadas con hipertonía simpática evaluada por la tasa de Washout. Se consideró con significancia estadística el valor de p < 0,05.

Resultados

Las características de los pacientes se muestran en la Tabla 1. No hubo diferencias significativas en la edad, sexo, índice de masa corporal, etiología de la IC, fracción de eyección ventricular izquierda, uso de medicaciones y dosis de carvedilol, entre los grupos.

Los grupos se muestran similares en reposo. En el pico de esfuerzo, hubo una diferencia significativa entre el G1 y el G2,, siendo que este último presentó menores valores absolutos de PAS y de la FC, menor variación de la PAS intraesfuerzo, menor índice de reserva cronotrópica y una menor capacidad funcional. Los parámetros del ejercicio se muestran en la Tabla 2, y la Figura 1 presenta las diferencias en el comportamiento de la PAS durante el esfuerzo.

A pesar de estar divididos por la tasa de Washout, no hubo diferencia significativa en la relación C/M precoz de I¹²³ MIBG (G1: 1,78 ± 0,25 vs G2: 1,74 ± 0,22; p = 0,710) y en la relación C/M tardía (G1: 1,74 ± 0,20 vs G2: 1,60 ± 0,22; p = 0,129). La Figura 2 ilustra la imagen cardíaca con I¹²³ MIBG de un paciente con IC que presenta parámetros de ejercicio normales (capacidad funcional de 8,23 MET, variación de laPAS intraesfuerzo de 65 mmHg e índice de reserva cronotrópica del 68%). La captación del MIBG fue normal y la tasa de Washout fue del 21%.

Cuando analizamos la correlación entre las variables del ejercicio y la tasa de Washout, observamos una correlación negativa significativa entre la tasa de Washout y las siguientes variables: PAS en el pico del esfuerzo, variación de la PAS intraesfuerzo y la CF (Tabla 3). No se observó significancia estadística en la correlación con la FC en el pico del esfuerzo y del índice de reserva cronotrópica con WO (Tabla 3).

Después de la regresión lineal stepwise, las variables asociadas con disautonomía por la tasa de Washout fueron: la PAS en el pico del esfuerzo (r = -0,422; p = 0,016) y la capacidad funcional en MET (r = -0,804; p = 0,004).

Discusión

En nuestro estudio observamos que en pacientes con IC, la PAS en el pico del esfuerzo y la capacidad funcional, medida a través del número de MET alcanzado, están asociadas a alteraciones en la inervación adrenérgica cardíaca, conforme fuera evidenciado por la tasa de Washout obtenida mediante centellograma miocárdico con I¹²³ MIBG. Durante el TE, en los pacientes con tasa de Washout alterada (estado de hipertonía adrenérgica en reposo), verificamos que la PAS en el pico del esfuerzo y el número de MET presentaron menores valores al compararlos con los de los pacientes con tasa de Washout normal. No hay, hasta el presente momento, descripción en la bibliografía de esta asociación entre tal comportamiento anormal de la PAS y alteraciones en la inervación adrenérgica cardíaca por el I¹²³ MIBG.

La variación de la PAS durante el ejercicio se asocia directamente con el débito cardíaco durante el esfuerzo: una menor elevación de la PAS intraesfuerzo puede ser resultado de déficit inotrópico durante el ejercicio, que es un fenómeno común en pacientes con disfunción ventricular, estando este hallazgo asociado a un peor pronóstico². Fargard et al²², en una muestra de pacientes candidatos a trasplante cardíaco, demostraron que una variación inadecuada de la PAS en respuesta al ejercicio submáximo es predictora de eventos cardíacos.

Willians et al²³ evaluaron pacientes con IC de diferentes clases funcionales, demostrando que parámetros simples obtenidos en el test, como la duración y la PAS pico del esfuerzo, son fuertes predictores de pronóstico mediante análisis multivariado, superando la fracción de eyección ventricular izquierda y fracción N terminal proBNP (NT-proBNP).

Nishiyama et al² evaluaron la respuesta de la PAS durante el ejercicio como predictor de pronóstico en pacientes con IC. Por análisis univariado, PAS y FC en el pico del esfuerzo, además de sus variaciones durante el ejercicio (Δ PAS/Δ FC = pico del esfuerzo - reposo) fueron predictores de mortalidad. En este estudio, el grupo no sobreviviente presentó menores valores de tales variables. Después del análisis multivariado, el Δ PAS y la capacidad funcional, obtenida a través del número de MET alcanzado, fueron los mejores predictores de mortalidad, independiente del uso de betabloqueante.

El consumo de oxígeno (VO₂) máximo es un parámetro utilizado para evaluar, en pacientes con IC, candidatos al trasplante cardíaco²⁴, siendo también un poderoso predictor de pronóstico^24-26. Willens et al²⁷, estudiando 40 pacientes con IC, clase funcional II y III de la New York Heart Association (NYHA), demostraron que el VO₂ máximo, tanto por medida indirecta (de acuerdo con el tiempo del ejercicio), como por medida directa, a través de la Prueba Cardiopulmonar del Ejercicio, es un importante predictor de sobrevida, ofreciendo informaciones útiles para el seguimiento de los pacientes. Otra forma de evaluar el VO₂ máximo por medida indirecta es a través del número de MET alcanzado en el TE².

En un estudio involucrando individuos saludables, Snader et al⁸ demostraron que la capacidad funcional fue un poderoso predictor de mortalidad cardiovascular. En este trabajo, la tasa de mortalidad cardiovascular fue mayor en el grupo que no consiguió alcanzar 06 MET en el TE, y su asociación con defectos diagnosticados en la perfusión por el centellograma miocárdico con talio, colocó a estos pacientes en un nivel de riesgo aun mayor para eventos adversos.

Jeng et al²⁸ evaluaron la influencia de la tolerancia al ejercicio sobre la calidad de vida en pacientes con IC. Los pacientes que obtuvieron una capacidad funcional mayor o igual a 05 MET, o un tiempo de TE mayor o igual a 180 segundos, presentaban una mejor calidad de vida, mostrando que el TE es seguro, disponible y efectivo para evaluar la tolerancia al ejercicio en esta población. Rubim et al²⁹ demostraron que el número de MET alcanzado en el TE se correlaciona significativamente con la mortalidad.

Myers et al³⁰, evaluando scores de calidad de vida, test de caminata de 06 minutos y números de MET alcanzado en el TE en pacientes con IC, y correlacionando estas variables con VO₂ máximo obtenido a través de la Prueba Cardiopulmonar del Ejercicio, concluyeron que ambos reflejan, a su manera, el estado clínico del pacientes y tienen su importancia en este contexto clínico, sin, no obstante, que uno sustituya al otro. Cuando se compara con la distancia recorrida en el test de caminata de 06 minutos, la capacidad funcional determinada por el número de MET en el TE se correlacionó significativamente mejor con el VO₂ máximo obtenido por medida directa.

Chandrashekhar et al³¹ analizaron la capacidad de las variables comúnmente empleadas en el TE en predecir el VO₂ máximo. Después del análisis de regresión stepwise, el mejor predictor del VO₂ máximo fue el número de MET alcanzado. A pesar de afirmar los autores que el número de MET no tenga una precisión elevada, aun así es mejor predictor clínico que las otras variables obtenidas, como por ejemplo, el comportamiento de la FC durante el esfuerzo.

Una de las modificaciones más significativas en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca fue la introducción de los betabloqueantes. Parikh et al³², en pacientes con IC, clase funcional del NYHA III y IV, evaluaron el efecto del betabloqueante metoprolol sobre el número de MET alcanzado en el TE, concluyendo que la optimización del betabloqueante mejora el desempeño en el ejercicio, evaluado tanto por el tiempo de ejercicio, como por el número de MET.

Algunos estudios sugieren que la mejora, que no es universalmente observada, puede ser, en parte, oriunda de la mejora de la función endotelial, debido al uso de los betabloqueantes asociado con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina³³.

Otra vertiente de marcadores de riesgo en la IC es a través de la imagen neuronal. El centellograma con I¹²³ MIBG fue validado como marcador de pronóstico, según meta-análisis con 1.755 pacientes, publicado por Verbene et al¹⁹, que demostró que una reducción de la relación C/M en la imagen tardía o aumento de la tasa de Washout en el centellograma miocárdico con I¹²³ MIBG se asocia a un peor pronóstico, al compararlo con pacientes que presentan normalidad de estos parámetros. En una publicación reciente, Jacobson et al³⁴, en un estudio multicéntrico con pacientes con clase funcional II y III del NYHA y fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 35%, demostraron que la evaluación adrenérgica directa del corazón, a través de centellograma miocárdico con I¹²³ MIBG, fue predictora de mayor mortalidad cardíaca y de eventos arrítmicos, de modo independiente de factores pronósticos conocidos como la fracción de eyección ventricular izquierda, péptido natriurético cerebral y de la clase funcional del NYHA.

Analizando las informaciones funcionales obtenidas por la imagen neuronal con las de la Prueba Cardiopulmonar del Ejercicio, Cohen-Solal et al¹⁴ correlacionaron el VO₂ máximo con la captación de I¹²³ MIBG y diversas otras variables (fracción de eyección ventricular izquierda, parámetros hemodinámicos, como índice cardíaco y presión capilar pulmonar). Observaron una correlación significativa entre los hallazgos centellográficos adrenérgicos en el I¹²³ MIBG y el VO₂ máximo en el ejercicio. Analizando sus desenlaces (muerte cardiovascular y trasplante cardíaco), el mayor determinante de pronóstico fue el VO₂ máximo. El VO₂ máximo se correlacionó mejor con la relación C/M para imagen tardía que con la relación C/M para imagen precoz y con la tasa de Washout. En contrapartida, nuestro estudio encontró una mayor correlación de la tasa de Washout con el número de MET alcanzado, y no con la relación C/M tardía, como en el estudio de Cohen-Solal et al¹⁴.

Mientras tanto, existen significativas diferencias entre los estudios: en nuestra casuística, evaluamos el VO₂ máximo por medida indirecta a través del número de METs alcanzados, mientras que Cohen-Solal et al utilizaron medida directa del VO₂. En el estudio de Cohen-Solal et al¹⁴, solamente 13 % de los pacientes estaban usando betabloqueantes, mientras que en el nuestro todos los pacientes estaban en uso de esta medicación. Los betabloqueantes tienen como una de sus acciones la resensibilización de los beta receptores, lo que puede influir en la relación C/M, hecho que explicaría las divergencias de los hallazgos^5,35.

Limitaciones del estudio

La principal limitación del estudio fue el número reducido de pacientes. No obstante, en un estudio piloto con 16 pacientes, se realizó un cálculo muestral y el número de 23 pacientes tiene un poder estadístico del 90% para identificar el 50% de diferencia en la capacidad funcional y un poder estadístico del 80% para identificar el 50% de diferencia en la PAS en el pico del esfuerzo.

Otra limitación significativa fue el haber empleado en la capacidad funcional el número de MET alcanzado, y no el VO₂ máximo calculado directamente a través de la Prueba Cardiopulmonar del Ejercicio, pues no disponíamos del equipamiento necesario en nuestra institución al momento de la realización de este estudio. No obstante, como el TE es una herramienta simple y ampliamente presente en nuestro medio, creemos que las informaciones derivadas de este examen puedan ser útiles para los cardiólogos involucrados con la práctica clínica en pacientes con IC, puesto que se correlacionaron con el sofisticado análisis de la inervación cardíaca. Otra variable importante observada como significativa en nuestro estudio, que fue la PAS en el pico del esfuerzo, también se deriva del TE y no requiere complejas metodologías para análisis.

Conclusión

Los pacientes con IC y tasa de Washout alterada en el centellograma miocárdico con I¹²³ MIBG presentaron menor respuesta inotrópica, cronotrópica y una menor capacidad funcional. La PAS en el pico del esfuerzo y el número de MET alcanzados fueron las variables del TE que más se asociaron con esta hipertonía adrenérgica evaluada por el centellograma. El TE convencional, a través de la evaluación de esas dos variables, puede utilizarse como una forma de prever la presencia de hiperactividad adrenérgica cardíaca en paciente con IC.

Agradecimiento

Agradecimiento a la FAPERJ y al CNPq por el apoyo a los proyectos de investigación de la Universidade Federal Fluminense.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Leandro Rocha Messias, por la Universidad Federal Fluminense.

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Relación entre imagen adrenérgica cardíaca y ergometría en la insuficiencia cardíaca

Leandro Rocha Messias^I; Maria Ângela M. de Queiroz Carreira^I; Sandra Marina Ribeiro de Miranda^I; Jader Cunha de Azevedo^I,2; Isabela Ambrósio Gava^I; Ronaldo Campos Rodrigues^I; Elizabeth Maróstica^I; Antônio Claudio Lucas da Nóbrega^I,II; Claudio Tinoco Mesquita^I,II

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  15 Abr 2011
• Fecha del número
  Mayo 2011

Histórico

• Revisado
  09 Nov 2010
• Recibido
  22 Ago 2010
• Acepto
  20 Dic 2010