Circunferência abdominal como preditor de evolução em 30 dias na síndrome coronariana aguda

Resumos

FUNDAMENTO: La circunferencia abdominal (CA) es la medición que se correlaciona con los factores de riesgo y la muerte por enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el impacto de la obesidad en el pronóstico de los pacientes con enfermedades cardiovasculares sigue siendo controvertido y requiere una mayor clarificación. OBJETIVO: Evaluar la CA como un predictor de evolución en 30 días en pacientes que fueron hospitalizados con síndrome coronario agudo (SCA), en un hospital de referencia para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. MÉTODOS: Cohorte contemporánea con 267 pacientes que fueron hospitalizados por SCA y que fueron seguidos durante 30 días después del alta, teniendo en cuenta los eventos cardiovasculares mayores - MACE - (muerte, reinfarto, rehospitalización por procedimientos de revascularización). En las primeras 24 horas del ingreso, los pacientes respondieron a un cuestionario y se midió posteriormente la CA. El análisis estadístico se realizó con SPSS 17.0, mediante la prueba de Chi-cuadrado para variables categóricas y prueba t de Student para las variables numéricas, con un nivel de significación de p < 0,05. Las variables que presentaron valores de p < 0,10, en el análisis bivariado, se incluyeron en un modelo de regresión logística para evaluar el papel de la CA como un predictor independiente de MACE. RESULTADOS: Tras el análisis multivariante, solamente el sexo femenino (RC = 8,86; 95% IC:4,55-17,10; p < 0,00), hipertensión arterial sistémica (RC = 2,06; 95% IC:1,10-3,87; p = 0,02) e historia familiar de cardiopatía isquémica (RC = 2,10; 95% IC:1,17-3,74; p = 0,01) permanecieron asociados con los MACE. CONCLUSIÓN: En nuestro estudio, la CA alterada no se asoció a una mayor incidencia de MACE a los 30 días de seguimiento. (Arq Bras Cardiol 2011;96(5):399-404)

Síndrome coronario agudo; circunferencia abdominal; obesidad; factores de riesgo

BACKGROUND: Abdominal circumference (WC) is the measure that correlates most closely with the risk factors and death from cardiovascular disease. However, the impact of obesity on the prognosis of patients with cardiovascular disease remains controversial and requires further clarification. OBJECTIVE: To evaluate WA as a predictor of 30-day outcome in patients who were hospitalized with acute coronary syndrome (ACS), in a referral hospital for the treatment of cardiovascular diseases. METHODS: Contemporary cohort 267 patients who were hospitalized for ACS and who were followed for 30 days after discharge, taking into account the major cardiovascular events - MACE - (death, reinfarction, rehospitalization for coronary artery bypass grafting procedures). In the first 24 hours of admission, patients answered a questionnaire and were subsequently measured for WC. The statistical analysis was performed with SPSS 17.0, using the chi-square test for categorical variables and Student t test for numerical variables, with significance level of p < 0.05. The variables that had p < 0.10 in the bivariate analysis were included in a logistic regression model to evaluate the WC role as an independent predictor of MACE. RESULTS: After multivariate analysis, only the female gender (OR = 8.86; 95% CI: 4.55-17. 10, p < 0.00), hypertension (OR = 2.06; 95% CI: 1.10-3.87; p = 0.02) and family history of ischemic heart disease (OR = 2.10; 95% CI: 1.17-3.74; p = 0.01) remained associated with the MACE. CONCLUSION: In our study, the modified AC was not associated with increased incidence of MACE over the 30 days of follow-up.

Acute coronary syndrome; abdominal circumference; obesity; risk factors

ARTIGO ORIGINAL

Circunferência abdominal como preditor de evolução em 30 dias na síndrome coronariana aguda

Priscilla Azambuja Lopes de Souza; Ana Paula Trussardi Fayh; Vera Lúcia Portal

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/FUC (IC/FUC), Porto Alegre, RS - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A circunferência abdominal (CA) é a medida que mais se correlaciona com os fatores de risco e morte por doença cardiovascular. Entretanto, o impacto da obesidade no prognóstico de pacientes com doenças cardiovasculares permanece controverso e requer maiores esclarecimentos.

OBJETIVO: Avaliar a CA como preditor de evolução em 30 dias em pacientes que internaram com síndrome coronariana aguda (SCA), em hospital de referência no tratamento de doenças cardiovasculares.

MÉTODOS: Coorte contemporânea com 267 pacientes que internaram por SCA e que foram seguidos por 30 dias após a alta levando em consideração os eventos cardiovasculares maiores - MACE - (óbito, reinfarto, reinternação para procedimentos de revascularização). Nas primeiras 24 horas da admissão, os pacientes responderam a um questionário e posteriormente tiveram a CA mensurada. A análise estatística foi realizada com SPSS 17.0, utilizando o teste do Qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste t de Student para as variáveis numéricas, com o nível de significância de p < 0,05. As variáveis que apresentaram valores de p < 0,10, na análise bivariada, foram incluídas em um modelo de regressão logística para avaliar o papel da CA como preditor independente de MACE.

RESULTADOS: Após análise multivariável, apenas o gênero feminino (RC = 8,86; 95% IC:4,55-17,10; p < 0,00), hipertensão arterial sistêmica (RC = 2,06; 95% IC:1,10-3,87; p = 0,02) e história familiar de cardiopatia isquêmica (RC = 2,10; 95% IC:1,17-3,74; p = 0,01) permaneceram associados com os MACE.

CONCLUSÃO: Em nosso estudo, a CA alterada não se associou à maior incidência de MACE em 30 dias de seguimento.

Palavras-chave: Síndrome coronariana aguda, circunferência abdominal, obesidade, fatores de risco.

Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) são responsáveis por 17 milhões de mortes, cerca de um terço das mortes anuais mundiais¹. No Rio Grande do Sul (RS) essa tendência também é observada², principalmente no que se refere à doença arterial coronariana (DAC).

A síndrome coronariana aguda (SCA) é caracterizada por um espectro de manifestações clínicas e laboratoriais de isquemia miocárdica aguda, sendo classificada em três formas: angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio (IAM) com e sem supradesnível do segmento ST³.

Diversos estudos demonstram a relação entre obesidade, principalmente abdominal, e o desenvolvimento de doenças cardiovasculares^4-7. Os pacientes com excesso de peso possuem maior risco para o desenvolvimento DAC, principalmente como consequência de condições relacionadas com a obesidade tais como diabete, hipertensão e dislipidemia⁴.

Os riscos associados à obesidade abdominal são melhores identificados por variáveis antropométricas que possam refletir a distribuição da gordura corporal, como a circunferência abdominal (CA) e a relação cintura-quadril (RCQ)⁸_. Esses têm demonstrado maior correlação com o risco cardiovascular do que indicadores de obesidade generalizada como o índice de massa corporal (IMC)^9,10. Entretanto, a CA é a medida que mais se correlaciona com os fatores de risco e morte por doença cardiovascular^9,11,12.

No que diz respeito ao prognóstico de pacientes após eventos cardiovasculares, os dados ainda são controversos: a grande maioria demonstra uma associação inversa entre obesidade geral (paradoxo da obesidade), mortalidade após IAM e intervenção coronária percutânea^13,14. Por outro lado, existem estudos demonstrando a relação direta entre obesidade e eventos cardiovasculares maiores - MACE - (óbito, reinfarto, reinternação para procedimentos de revascularização)^15,16 e que sugerem que a obesidade abdominal atue como fator prognóstico em curto e longo prazo na DCV. Pacientes com baixo IMC e com CA alterada fariam parte do grupo de maior risco¹⁷.

Embora a associação entre excesso de adiposidade e risco cardiovascular na população geral esteja bem estabelecida, o impacto da obesidade no prognóstico de pacientes com DCV permanece controverso e requer maiores esclarecimentos. Por isso, esse estudo tem como objetivo avaliar a circunferência abdominal como preditor de evolução em 30 dias em pacientes que internaram com síndrome coronariana aguda, em hospital de referência no tratamento de doenças cardiovasculares, em Porto Alegre/RS.

Métodos

Pacientes

Estudo de coorte contemporânea com pacientes que internaram por SCA no período de novembro de 2006 a janeiro de 2008. A pesquisa foi realizada a partir de um banco de dados pré-existente, contendo 412 indivíduos. Desses, foram excluídos todos com idade superior a 65 anos, sendo a amostra final constituída então por 267 pacientes. Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (UP 4173/08).

Foram incluídos na pesquisa pacientes com diagnóstico de SCA: infarto agudo do miocárdio (IAM) com e sem supradesnivelamento do segmento ST, angina instável (AI) com alteração eletrocardiográfica (infradesnivelamento do segmento ST superior a 1 mm, em pelo menos duas derivações, ou inversão de onda T).

Por tratar-se de uma coorte que avalia também resposta inflamatória, os critérios de exclusão foram: presença de doença inflamatória sistêmica, neoplasia maligna diagnosticada com ou sem tratamento, HIV+, uso recente (menos de um mês) ou atual de anti-inflamatórios ou corticoide, tempo de evolução da SCA maior do que 12h, ausência de jejum de 12 h, idade superior a 65 anos e paciente impossibilitado ou com alguma patologia que dificulte aferição das medidas antropométricas.

Procedimento de coleta de dados

Após assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, os pacientes permaneceram em jejum para a coleta dos exames bioquímicos (colesterol total, HDL-c, LDL-c triglicerídeos e glicemia de jejum). Ainda, responderam a um questionário onde informaram idade, sexo, fatores de risco cardiovasculares - sedentarismo, tabagismo, história familiar de cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial sistêmica, obesidade, diabete, dislipidemia e uso de álcool - e doenças prévias. A coleta das medidas antropométricas (peso, altura e CA) foi realizada nas primeiras 72h.

Foram considerados sedentários os pacientes que não praticavam atividade física regular (< 3 vezes/semana por no mínimo 30 minutos)¹⁸. Foram definidos como tabagistas os que eram fumantes regulares, e como ex-tabagistas os que haviam suspendido o cigarro há pelo menos um ano. História familiar para cardiopatia isquêmica incluiu aqueles que apresentaram familiar de primeiro grau com idade inferior a 55 anos, quando do sexo masculino e inferior a 65 anos, quando do sexo feminino com diagnóstico de doença arterial coronariana ou outro tipo de doença aterosclerótica¹⁸.

Hipertensão arterial sistêmica foi considerada naqueles que possuíam esse diagnóstico previamente à internação e/ou faziam o uso de drogas anti-hipertensivas¹⁹. Dislipidemia incluiu aqueles que possuíam valores de colesterol total, triglicerídeos, LDL e HDL colesterol alterados conforme a IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose¹⁸. Foram classificados como diabéticos os indivíduos que apresentavam o diagnóstico prévio da doença e/ou estavam em uso de drogas antidiabéticas²⁰. Quanto ao uso de álcool, foram utilizadas as recomendações da V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial¹⁹. Uso regular de álcool foi considerado para aquele indivíduo que consumisse até 30 g etanol/dia para os homens e 15 g etanol/dia para as mulheres.

As medidas de peso e altura foram feitas em balança antropométrica Filizola (capacidade máxima de 150 kg e variação de 100 g) com estadiômetro acoplado, estando o paciente sem sapatos e com roupas leves. O IMC foi calculado pela razão peso (kg)/altura² (m), sendo considerado obeso o paciente com IMC igual ou superior a 30 kg/m².

A CA foi mensurada através de fita antropométrica flexível com precisão de 0,1 cm, no ponto médio entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior²¹. Foram utilizados os pontos de corte segundo NCEP-ATP III (homens > 102 cm e mulheres > 88 cm)²².

Todos os exames laboratoriais foram coletados em uma única amostra, com 12 horas de jejum, dentro das primeiras 24 horas do início do quadro isquêmico coronariano. A análise foi realizada no laboratório de análises clínicas do próprio hospital.

Após a alta hospitalar, foram feitos contatos telefônicos e revisão de prontuário em busca de MACE (óbito, reinfarto, reinternação para procedimentos de revascularização), além de outras complicações tais como insuficiência cardíaca (IC), arritmia e angina, ocorridas no prazo de 30 dias.

Análise estatística

Os dados foram analisados no programa Statistical Package for Social Sciences versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA, 2008) para Windows. As variáveis coletadas foram apresentadas em forma descritiva, com utilização de média e desvio padrão para variáveis numéricas e frequência (absoluta e relativa) para variáveis categóricas. Foram utilizados o teste do Qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste t de Student para as variáveis numéricas.

As variáveis que apresentaram valores de p < 0,10 na análise bivariada foram incluídas em um modelo de regressão logística para avaliar o papel da CA como preditor independente de desfechos clínicos. Foram considerados estatisticamente significativos valores de p < 0,05.

Os modelos de regressão logística bivariada e multivariada foram utilizados para o cálculo da razão de chances (RC) e foram realizados os ajustes para as seguintes variáveis: gênero, hipertensão arterial sistêmica (HAS), tabagismo, história familiar de cardiopatia isquêmica, angina e IC.

A Curva ROC foi realizada considerando a CA uma variável contínua.

Resultados

De um total de 267 pacientes avaliados, 75,3% (201) eram do gênero masculino, desses, 24,3% (49) tinham CA alterada, enquanto o percentual observado no gênero feminino foi de 74,2% (49). A média de CA encontrada no gênero masculino foi de 96,6 cm ± 12,96 cm e no feminino 94,8 ± 15,11 cm.

A idade média dos homens com CA alterada foi de 55,0 ± 8,2 anos e das mulheres de 54,1 ± 6,91 anos, não apresentando diferença estatisticamente significativa entre os indivíduos com CA normal e alterada nos diferentes gêneros.

As características gerais, conforme as categorias de circunferência abdominal, nos diferentes gêneros estão dispostas na Tabela 1. Os valores apresentados em percentual são de acordo com o fator de risco (CA).

Em relação ao tipo de SCA, 38,8% (19) dos pacientes do gênero masculino e 44,9% (22) do gênero feminino com CA alterada internaram por IAM sem supradesnivelamento do segmento ST ou AI e 61,2% (30) dos homens e 55,1% (27) das mulheres por IAM com supradesnivelamento do segmento ST (p = 0,45; p = 0,68, respectivamente).

Não se observou diferença estatisticamente significativa entre as doenças prévias apresentadas pelos pacientes e as categorias de CA em ambos os gêneros.

Quanto aos fatores de risco, observou-se diferença estatisticamente significativa para homens com CA alterada em relação à HAS (p = 0,03), obesidade (p = 0,00) e história familiar de cardiopatia isquêmica (p = 0,01), enquanto que nas mulheres essa diferença foi observada somente para obesidade (p = 0,00).

Durante os 30 dias de seguimento, 7,9% (21) dos indivíduos apresentaram um dos MACE, sendo que 16,4% (8) dos homens e 2% (1) das mulheres tinham CA alterada. O único desfecho que se correlacionou com as categorias de CA foi IC (p = 0,01), onde 11,1% (5) dos homens com CA alterada apresentaram essa complicação durante os primeiros 30 dias, incluindo a internação. No gênero feminino, o mesmo não foi observado. As incidências de desfechos cardiovasculares em relação às categorias de CA estão apresentadas na Tabela 2.

Após o ajuste para as variáveis que apresentaram valor de p < 0,10 na análise bivariada (gênero, HAS, tabagismo, história familiar de cardiopatia isquêmica, angina e IC), apenas o gênero feminino (RC = 8,86; 95% IC:4,55-17,10; p < 0,00), HAS (RC = 2,06; 95% IC:1,10-3,87; p = 0,02) e história familiar (RC = 2,10; 95% IC:1,17-3,74; p = 0,01) permaneceram associados com os MACE. Esses dados estão apresentados na Tabela 3.

Quando a CA foi avaliada como variável contínua, para ambos os sexos, através da curva ROC, observamos uma área sob a curva pequena (0,60), o que demonstra a baixa sensibilidade e especificidade.

Discussão

No presente estudo, a grande maioria dos pacientes que internaram por SCA era do gênero masculino (75,3%), percentuais parecidos (73,4%²³; 60,8%²⁴) também são observados em outros estudos abordando esse grupo de pacientes.

A média da CA encontrada no nosso estudo, no gênero masculino (96,62 cm ± 12,96) é semelhante à de outras pesquisas que correlacionam a CA com risco cardiovascular (92,7 cm ± 12,96²⁵; 93,3 cm ± 11,3²⁶; 95,9 cm ± 9,8²⁷), entretanto a média de CA feminina (94,88 cm ± 15,11) ficou bem acima do observado na literatura (84,1 cm ± 12,50²⁵; 85,9 cm ± 12,00²⁶; 82,4 ± 10,80²⁷). Essa diferença deve-se provavelmente ao fato de a maioria dos estudos ser realizada com a população geral para predizer risco cardiovascular e não por pacientes, após um evento cardiovascular. Assim, os valores de CA alterada foram maiores no gênero feminino (74,2%) em relação ao masculino (24,4%). Essa predominância também foi observada por Hauner e cols. ¹² (41,5%/36,4%) e por Ingelsson e cols. ⁵ (67,0%/49,5%). Já Koutsovasilis e cols. ²⁸, comparando um grupo controle com pacientes que tiveram o primeiro evento de SCA, encontraram associação entre CA alterada e SCA em ambos os sexos.

Quando a variável gênero foi incluída na análise bivariada, verificou-se que as mulheres com CA alterada possuem maior risco de MACE em 30 dias (RC = 8,86; 95% IC:4,55-17,10; p < 0,00). Na literatura, não há estudos que correlacionam CA com desfechos em 30 dias em pacientes com SCA. Bonarjee e cols. ²⁹, avaliando a sobrevida em curto e longo prazo de pacientes com IAM, constataram que as mulheres possuem maior risco de morte por qualquer causa e por doença cardiovascular, re-IAM e nova internação para revascularização (p < 0,00). Entretanto, Tarastchuk e cols. ³⁰ encontraram associação entre CA alterada (masculino 90 cm e feminino 80 cm) e desfechos cardíacos, após intervenção coronariana percutânea, apenas no sexo masculino.

Quanto aos fatores de risco, há evidências na literatura que os homens com CA alterada têm maiores índices de hipertensão do que as mulheres^27,12,31. Após a análise bivariada (RC = 2,06; 95% IC:1,10-3,87; p = 0,02), observou-se o papel da HAS como preditor de MACE em 30 dias. Pesquisas têm demonstrado que excesso de tecido adiposo é um dos principais fatores de risco associados à hipertensão^4,32. No Brasil, estudo mostra que para os homens, o impacto da obesidade abdominal sobre a hipertensão arterial foi maior do que o impacto da obesidade total, e que a CA é a única medida antropométrica que se relaciona com essa patologia³². Ainda, há evidencias de que pacientes hipertensos possuem maiores chances de ter SCA²⁸ e MACE³³.

Outro fator de risco que mostrou associação significativa com CA alterada nos homens foi história familiar precoce de cardiopatia isquêmica (RC = 2,10; 95% IC:1,17-3,74; p = 0,01). Canoy e cols. ²⁷ ao realizarem um estudo avaliando a relação entre a distribuição da gordura corporal e risco para DAC em homens e mulheres, não encontraram associação entre CA alterada e história familiar, neste caso, a única medida antropométrica que foi significativa foi a RCQ. Tarastchuk e cols. ³⁰ verificaram que 43,8% dos pacientes que tiveram desfechos após intervenção coronariana percutânea tinham história familiar de cardiopatia isquêmica.

O percentual de pacientes com CA alterada que apresentaram um dos MACE durante os 30 dias de seguimento (16,4% gênero masculino e 2,0% gênero feminino), fica próximo do observado em uma coorte realizada com 6.364 indivíduos e em estudo randomizado com 456 pacientes após intervenção coronariana percutânea, onde 5,7% apresentaram algum MACE nos primeiros 30 dias de evolução^34,35.

A IC foi o único desfecho cardiovascular que se associou com CA alterada nos homens (11,1%) durante os primeiros 30 dias. Na literatura não há artigos que descrevam esta relação. No entanto, Pinheiro e cols. ³⁶ observaram que 70% das mulheres brasileiras com IC tinham CA alterada, enquanto nos homens a incidência foi bem menor (24,2%). Já O'Meara e cols. ³⁷ comparando as características de homens e mulheres com IC, constataram que a maioria tem sobrepeso e os homens são mais propícios a ter IAM e morte por doença cardiovascular.

Limitações do estudo

Trata-se de um estudo observacional e com tempo de seguimento reduzido, fato que poderia reduzir a chance de identificação de eventos cardiovasculares adversos e o poder estatístico das associações. Outro aspecto a considerar é que aqueles pacientes que não compareciam à consulta de revisão em 30 dias tinham o seguimento realizado por telefone, aumentando a chance de interpretação equivocada da informação e impossibilidade de confirmação dos dados. Embora a coorte completa fosse constituída por 412 pacientes, foram incluídos nesta análise somente 267. Isso ocorreu porque tivemos a preocupação de excluir aqueles indivíduos com mais de 65 anos de idade já que estudos mostram que há mudanças na distribuição corporal de acordo com a idade, com maior acúmulo na região abdominal de idosos.

Conclusão

Em conclusão, na amostra estudada, a CA alterada não foi associada a MACE, em 30 dias de seguimento, em pacientes com SCA. Os MACE foram associados ao gênero feminino, hipertensão arterial sistêmica e história familiar de cardiopatia isquêmica.

Artigo recebido em 15/03/10; revisado recebido em 22/10/10; aceito em 02/12/10.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Abr 2011
• Data do Fascículo
  Maio 2011

Histórico

• Recebido
  15 Mar 2010
• Revisado
  22 Out 2010
• Aceito
  02 Dez 2010