Hipotensão pós-exercício em indivíduos hipertensos: uma revisão

Resumos

Post-exercise hypotension (PEH) may follow a session of physical exercises. This effect has high clinical relevance for hypertensive individuals. Although there are several studies on the subject, an analysis is still lacking on a state-of-art approach considering different types of exercises. Using a review of literature, the aim of this paper was to verify the relationship between aerobic exercise and resistance exercise in PEH in hypertensive people. For the purpose of this study, Scielo and Medlinedatabases were surveyed, and the main inclusion criteria were studies on the subject in English language and a sample of hypertensive adults. One hundred and twenty-six studies were found. However, only 32 papers, 5 of which on resistance exercise and 27 on aerobic exercise were used for this study. Although the studies surveyed used different prescription models for resistance exercise, PEH was observed mainly in the laboratory setting. After aerobic exercise, it was noted that PEH occurred for longer periods. However, there are differences of opinion as to the best intensity and duration of the exercise to be prescribed. Therefore, in hypertensive individuals declines in arterial pressure following aerobic exercise are apparently greater than those observed with resistance exercise. Nevertheless, in order to achieve sounder conclusions, further studies on ambulatory blood pressure monitoring should be conducted.

Hypertension; exercise; hypotension

Después de una sesión de ejercicios físicos, puede ocurrir hipotensión post-ejercicio (HPE). Ese efecto posee una elevada relevancia clínica en los hipertensos. Aunque la literatura reporte varios estudios sobre el tema, todavía nos queda realizar un análisis más profundo teniendo en cuenta los diferentes tipos de ejercicios.Por tanto, el objetivo de este estudio fue verificar, por medio de una revisión en la literatura, la relación entre el ejercicio aeróbico y el resistido en la HPE en hipertensos. Para eso se realizaron búsquedas en las bases Scielo y Medline, considerando los estudios en inglés y en la muestra de humanos adultos hipertensos los principales criterios de inclusión. Fueron encontrados 126 estudios. Sin embargo, formaron parte de los análisis 32 artículos, de los cuales cinco involucraban el ejercicio resistido y 27 el ejercicio aeróbico. Sobre el ejercicio resistido, aunque los estudios utilizasen modelos diferentes de prescripción, hubo HPE principalmente en el ambiente laboratorial. Después del ejercicio aeróbico, se observó HPE por mayores períodos de tiempo. Pero también ocurren conflictos sobre la mejor intensidad y duración para la prescripción de esa actividad. Aparentemente, ocurren mayores reducciones en la presión arterial después del ejercicio aeróbico en comparación con el ejercicio resistido en hipertensos. Sin embargo, para arribar a conclusiones más efectivas, se hacen precisos estudios que acompañen la presión arterial de forma ambulatorial.

Hipertensión; ejercicio; hipotensión

ATUALIZAÇÃO CLÍNICA

Hipotensão pós-exercício em indivíduos hipertensos: uma revisão

Paulo Gomes Anunciação; Marcos Doederlein Polito

Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Após uma sessão de exercícios físicos, pode ocorrer hipotensão pós-exercício (HPE). Esse efeito possui elevada relevância clínica em hipertensos. Embora a literatura reporte vários estudos sobre o tema, ainda falta uma análise sobre o estado da arte, considerando-se os diferentes tipos de exercícios.

Assim, o objetivo deste estudo foi verificar, por meio de uma revisão na literatura, a relação entre o exercício aeróbio e o resistido na HPE em hipertensos.

Para tanto, realizaram-se buscas nas bases Scielo e Medline, considerando os estudos em inglês e a amostra de humanos adultos hipertensos os principais critérios de inclusão. Foram encontrados 126 estudos. Porém, fizeram parte das análises 32 artigos, dos quais cinco envolveram o exercício resistido, e 27, o exercício aeróbio. Sobre o exercício resistido, embora os estudos utilizassem modelos diferentes de prescrição, houve HPE principalmente no ambiente laboratorial. Após o exercício aeróbio, observou-se HPE por maiores períodos de tempo. Contudo, ocorrem conflitos sobre a melhor intensidade e duração para a prescrição dessa atividade.

Portanto, aparentemente, ocorrem maiores reduções na pressão arterial após o exercício aeróbio em comparação com o exercício resistido em hipertensos. Não obstante, para maiores conclusões, são necessários estudos que acompanhem a pressão arterial de forma ambulatorial.

Palavras-chave: Hipertensão, exercício, hipotensão.

Introdução

A hipertensão arterial (HA) atinge parte significativa da população adulta mundial¹ e é fator de risco para doenças cardíacas e disfunção renal². Mudanças no estilo de vida, como redução no consumo de álcool e tabaco, hábitos alimentares adequados e manutenção do peso corporal, são sugeridas como prevenção e tratamento não medicamentoso da HA^2,3. Além desses fatores, a prática regular de exercícios físicos é recomendada como meio de reduzir os valores de pressão arterial (PA) de repouso⁴.

Independentemente da possível redução da PA de repouso em decorrência do exercício regular (efeito crônico), pode existir redução abaixo dos valores de repouso nos momentos após a realização de uma sessão de exercícios, o que se denomina hipotensão pós-exercício (HPE)⁵. Um dos primeiros dados científicos sobre a ocorrência desse fenômeno foi descrito em 1981 por William Fitzgerald⁶, cuja PA encontrava-se sistematicamente reduzida após um exercício aeróbio (corrida, 25 min, 70% da frequência cardíaca máxima).

A HPE pode ser considerada uma importante estratégia para auxiliar no controle da PA de repouso, principalmente em hipertensos⁵. Sobre o exercício físico, o aeróbio é o mais estudado e recomendado para promover HPE em hipertensos e normotensos⁷. Porém, em hipertensos, informações quanto ao efeito das variáveis duração e intensidade ainda são controversas.

Além do exercício aeróbio, o exercício resistido também é recomendado como parte de um programa de treinamento para hipertensos, como forma de aumentar a força muscular⁴. Contudo, pesquisas sobre a ocorrência de HPE em hipertensos que empregaram esse modelo de exercício, embora tenham mostrado resultados promissores, ainda são em pequeno número^8-12. Mais ainda, existem diferenças nos protocolos experimentais, como carga, repetições e quantidade de exercícios.

Assim, considerando as potenciais lacunas identificadas no entendimento dos diferentes exercícios sobre a HPE em hipertensos, torna-se relevante investigar essa temática. Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi revisar a literatura sobre os efeitos dos exercícios aeróbio e resistido na HPE em hipertensos. Adicionalmente, mecanismos fisiológicos envolvidos foram apresentados e comentados.

Métodos de busca e inclusão de artigos

Foram realizadas buscas nas bases Medline e Scielo por dois pesquisadores independentes. No Medline, para a busca das referências relacionadas com o exercício aeróbio, foram utilizados, separadamente, os termos dynamic exercise e aerobic exercise, associados com os termos hypotension, hypertension, post-exercise, postexercise, blood pressure e acute response no título ou no resumo. Para a busca de referências sobre o exercício resistido, foram utilizados, separadamente, os termos resistance exercise e strength exercise, seguidos dos demais termos já descritos. No Scielo, a busca ocorreu com os termos descritos separadamente no título.

Os critérios de inclusão de artigos foram: 1) artigos que verificaram respostas da PA após o exercício aeróbio ou resistido por um período mínimo de 30 minutos; 2) duração do exercício igual ou superior a 15 minutos (para o exercício aeróbio); 3) publicação em inglês até setembro de 2009; 4) amostra composta por adultos e hipertensos, ou seja, média de PA do grupo estudado maior ou igual a 140 mmHg para a pressão arterial sistólica (PAS) ou 90 mmHg para a pressão arterial diastólica (PAD)².

Após o filtro das buscas com as palavras-chave, foram encontrados 126 estudos. Desses, ainda foram excluídos os experimentos sobre efeito crônico do exercício, modelos animais, respostas da PA durante o exercício, amostra normotensa/pré-hipertensa, estresse ortostático, revisão de literatura e os que tiveram duração de exercício menor que 15 min (Figura 1). Assim, 32 estudos fizeram parte das referências do presente estudo, dos quais, cinco abordaram o exercício resistido (amostra total de 72 indivíduos), e 27, o exercício aeróbio (amostra total de 638 indivíduos). Os principais achados dos estudos que envolveram exercício resistido estão resumidos na Tabela 1. Além disso, a Tabela 2 apresenta os principais resultados dos estudos que abordaram o exercício aeróbio.

Hipotensão pós-exercício resistido

Houve grande discrepância entre os protocolos de exercícios resistidos, em que a variação ocorreu em relação à execução (convencional^8,10,12 e circuito^9,11); à intensidade (desde leves^8,9,11 a elevadas^10,12), às repetições (entre 8 e 20) e ao intervalo de recuperação (entre 30 e 120 segundos). Por outro lado, o número de exercícios utilizados apresentou pouca variação (entre 4 e 7), solicitando, principalmente, grandes grupos musculares. Assim, de forma geral, uma comparação entre os estudos fica fragilizada, haja visto a diversidade dos protocolos utilizados na prescrição do exercício.

Em todos os estudos, foi observada queda nos valores de PAS após a sessão de exercício. Tal redução ocorreu, principalmente, na primeira hora após a realização da atividade e foi independente do protocolo empregado. No estudo de Melo e cols.⁸, além de a queda ser verificada em todo o período no ambiente laboratorial, a mesma perdurou por dez horas quando a amostra foi liberada para as atividades diárias, assemelhando-se a alguns estudos que envolvem o exercício aeróbio^13-16. Vale ressaltar que, nesse experimento, a amostra utilizava medicação para o controle da PA (captopril). Esse resultado possui grande validade externa, pois o exercício resistido aplicado concomitantemente ao uso do medicamento pode potencializar a duração da redução da PA.

Em relação à PAD, somente três estudos^8,11,12 verificaram HPE, apesar de utilizarem protocolos distintos. Moraes e cols.¹¹ observaram queda nos valores de PAD em momentos isolados (5º, 10º e 60º minutos) do período de acompanhamento após circuito com pesos, fato esse que reduz a relevância clínica da HPE por não causar queda constante na PA. Mediano e cols.¹², utilizando o método convencional, também verificaram reduções em momentos isolados (30º e 50º minutos). Porém, nesse estudo, foi empregada intensidade elevada (10RM), e os indivíduos faziam uso de medicamento. A prescrição de intensidade elevada reduz a validade externa, visto que, para indivíduos hipertensos, a recomendação é de intensidade leve a moderada, pelo fato de provocar menores elevações nos valores de PA durante a realização do exercício⁴.

Além desses, um estudo⁸ observou diminuição na PAD (45º e 75º minutos) em ambiente controlado. Contudo, os valores de PAD permaneceram reduzidos por dez horas após a realização do exercício em relação ao dia controle. Resultados como esse estudo⁸ são relevantes, pois possibilitam aos indivíduos hipertensos, por exemplo, menor tempo de exposição a valores pressóricos elevados, tanto para a PAS quanto para a PAD. Contudo, independentemente dos resultados descritos por Melo e cols.⁸, é importante considerar que a redução da PA não ocorreu em relação aos valores de repouso obtidos no dia de exercício, mas somente em relação ao dia em que não houve exercício (controle). Dessa forma, considerando que a HPE é a redução da PA em relação aos valores pré-exercício, são necessários mais estudos que investiguem a PA por longos períodos para maiores esclarecimentos.

Por fim, um estudo⁹ com indivíduos treinados não observou redução na PAD. Considerando que o treinamento crônico pode provocar ajustes hemodinâmicos no organismo¹⁷, é possível que isso interfira sobre a HPE em indivíduos treinados. Nesse sentido, o benefício causado pela prática do exercício já teria sido adquirido pelo efeito crônico e, dessa forma, não seria observado após uma única sessão de exercício. Porém, não foram encontrados estudos que tenham analisado a influência do estado de treinamento de hipertensos sobre a HPE, por isso, maiores inferências seriam especulativas. De forma semelhante, estudos^18,19 que envolvem normotensos treinados também não encontraram reduções significativas na PAD após uma sessão de exercícios resistidos.

Em relação aos mecanismos fisiológicos envolvidos na queda da PA após o exercício resistido, foram encontrados somente dois estudos^11,20, mas um¹¹ utilizou como amostra indivíduos hipertensos, e o outro²⁰, normotensos. Moraes e cols.¹¹ identificaram que a HPE está relacionada com a liberação do vasodilatador calicreína²¹. Porém, essa substância é pouco estudada no contexto da HPE e não se sabe, por enquanto, sua real contribuição na redução da PA após o exercício. Em normotensos, Rezk e cols.²⁰ analisaram a resistência vascular periférica (RVP) e o débito cardíaco (DC) após o exercício resistido com intensidades de 40 a 80% de 1RM. O exercício de menor intensidade ocasionou HPE tanto para PAS e PAD, porém o mecanismo observado foi a redução do DC com manutenção da RVP. Em contrapartida, o exercício de maior intensidade promoveu HPE somente para a PAS, a qual se relacionou principalmente com a redução do DC, já que a RVP aumentou após a realização do exercício. No entanto, foram utilizados como amostra jovens saudáveis, o que não permite, de forma segura, a extrapolação dos dados para hipertensos.

Hipotensão pós-exercício aeróbio

No exercício aeróbio, a maioria dos estudos utilizou o cicloergômetro^{11,13-15,23-25,28-32,39,41-43}, alguns utilizaram a esteira ergométrica^{16,22,26,27,33-38,40}, e somente um estudo utilizou a corrida na água³⁶.

Em relação à HPE e exercício aeróbio, observou-se que somente dois estudos^25,26 não verificaram reduções na PAS e PAD, tanto em relação ao repouso quanto em relação ao dia controle. Além desses, alguns estudos^{11,22,33,34,36-40,42,43} verificaram HPE em curtos períodos de tempo (30-120 minutos), tanto para a PAS quanto para a PAD. Reduções da PA por períodos curtos causam menor impacto para a saúde cardiovascular de um indivíduo hipertenso, visto que a duração da queda da PA é o fator mais importante na ocorrência desse fenômeno⁴⁴. Porém, desses 11 estudos, oito^{22,33,34,36-40} utilizaram o método auscultatório, e dois^42,43 utilizaram a medida intra-arterial da PA, o que impossibilita o acompanhamento da PA fora do ambiente laboratorial.

Nesse contexto, aproximadamente 50% dos estudos^{13-16,23,24,27-32,35,41} que envolveram exercício aeróbio verificaram reduções na PAS e PAD por longos períodos. Contudo, para a PAS, somente dois estudos^14,15 observaram reduções em relação aos valores pré-exercício, fato que caracteriza o fenômeno da HPE. Os resultados de algumas pesquisas^{13,16,23,27,31,32,35} foram significantes em relação ao dia controle, mas não em comparação aos valores de repouso. Mais ainda, alguns estudos^24,28-30,41 encontraram aumento nos valores de PAS em relação ao repouso, no entanto, esses valores foram menores em comparação ao dia controle.

Por outro lado, para a PAD, a HPE ocorreu em seis estudos^{14,15,24,28-30}. Reduções somente em relação ao dia controle foram verificadas em oito estudos^{13,16,23,27,31,32,35,41}, e, diferentemente da PAS, nenhum estudo observou aumento em relação aos valores pré-exercício para a PAD. A comparação da PA em relação ao dia controle é importante, pois permite visualizar o comportamento dos valores pressóricos sem a realização do exercício. Todavia, como já citado, o conceito de HPE é a redução dos níveis de PA em relação aos valores de repouso e, dessa maneira, seria interessante quantificar e qualificar o comportamento da amostra no dia controle para maiores inferências.

Parece não haver uma coesão dos resultados obtidos nos estudos no que diz respeito à intensidade e queda da PA após o exercício. Dessa forma, HPE pode ser observada após exercício de baixa^23,27,36,39, moderada^15,22,30,31 e elevada intensidades^35,38. Nesse sentido, alguns estudos^{13,14,16,24,28,29,34,41} tentaram comparar diretamente a intensidade com a redução da PA, mas os resultados são conflitantes. Algumas pesquisas^16,34 demonstraram que intensidades mais elevadas (70-75% do VO_2máx.) promovem maiores reduções nos valores pressóricos do que intensidades mais leves (50% do VO_2máx.). Em contrapartida, alguns estudos^{13,14,24,28,29,41} não verificaram diferenças quanto à resposta da PA e à intensidade do exercício.

Vale ressaltar que alguns experimentos^32,33 compararam o exercício contínuo com o exercício intervalado, sugerindo que o exercício contínuo possui pequena vantagem em relação ao exercício intervalado. Portanto, não há consenso na literatura a respeito da relação de intensidade e HPE para indivíduos hipertensos. No entanto, a recomendação do Colégio Americano de Medicina do Esporte⁴ indica a prescrição de intensidade leve/moderada (40-60% do VO_2máx.), justamente por provocar menores elevações da PA durante o esforço e, por isso, proporcionar maior segurança.

Outra variável que pode interferir na HPE é a duração do esforço, porém foi observada redução da PA tanto em exercícios com menor duração (15-20 minutos)^30,41 quanto com maiores durações (50 minutos)^22,27,37,40. Bennett e cols.³⁷ verificaram a resposta da PA com a realização de exercício intermitente, em que os indivíduos exercitavam-se durante dez minutos e descansavam por três minutos. Essa rotina foi repetida cinco vezes, e, dessa forma, os autores verificaram que a queda da PA sofria influência da duração do esforço. Contudo, um estudo²⁶ empregou uma metodologia muito semelhante, mas não observou redução da PA após o exercício. Nesse contexto, estudos que comparam diretamente a resposta da PA com a duração do exercício possuem resultados conflitantes, já que há indícios de que maiores durações proporcionam maiores reduções nos valores pressóricos⁴⁵. Por outro lado, outros resultados sugerem não haver diferença na HPE com a realização de exercícios com menores (dez minutos) ou maiores durações (30 minutos)⁴⁶. Guidry e cols.⁴¹, estudando indivíduos hipertensos, observaram pequena vantagem para o exercício de maior duração (30 minutos versus 15 minutos) para a PAD. Portanto, parece não haver uma relação entre duração do exercício e HPE, por isso, mais estudos são necessários nesse contexto, pois dois^45,46 dos três estudos que investigaram a influência da duração do esforço sobre a HPE utilizaram como amostra indivíduos pré-hipertensos.

Os mecanismos envolvidos na queda da PA após o exercício aeróbio podem ser diferentes daqueles envolvidos em relação ao exercício resistido. Curiosamente, Rueckert e cols.³⁸ observaram um padrão bifásico na HPE, em que inicialmente a queda da PA é determinada pela redução da RVP, seguida por diminuição do DC. Além disso, alguns estudos^23,34 observaram que a HPE é determinada somente pela redução do DC, a qual está relacionada com a redução do volume sistólico. Ademais, Hagberg e cols.³⁴ verificaram que, em indivíduos idosos, a HPE seja provavelmente mediada pela redução do DC, já que, com o avanço da idade, ocorre aumento na rigidez arterial. Consequentemente, há menor capacidade de vasodilatação⁴⁷.

Por outro lado, alguns estudos^15,39 verificaram que a queda da PA tem influência da diminuição da RVP, a qual pode estar relacionada com a liberação de substâncias vasodilatadoras como o óxido nítrico^44,48, prostaglandinas^49,50 e adenosina⁵¹. Contudo, estudos que bloquearam a síntese de óxido nítrico e prostaglandinas continuaram observando a queda da PA^52,53. Mais ainda, a diminuição da RVP pode estar atrelada a uma redução da atividade nervosa simpática, que foi observada tanto em humanos^54,55 quanto em modelos animais⁵⁶. Franklin e cols.⁵⁷ verificaram que a termorregulação é outro fator que poderia estar relacionado com a ocorrência da HPE. No entanto, alguns estudos sugerem que há pouca contribuição da termorregulação⁷ e das circulações esplânica⁵⁸, cutânea⁵⁹ e cerebral⁶⁰ para a HPE. Por fim, outro mecanismo que pode estar relacionado com a HPE é a função barorreflexa, a qual parece estar aumentada após uma sessão de exercício^61,62. Esse mecanismo age de duas maneiras, havendo diminuição da RVP e da frequência cardíaca com o aumento da PA e, em contrapartida, aumento dessas variáveis com a diminuição dos valores pressóricos⁶³.

Portanto, não há evidências sobre o exato mecanismo envolvido na HPE, pois parece haver contribuição de vários fatores para a ocorrência do fenômeno. Vale ressaltar que grande parte dos estudos que envolvem mecanismos relacionados com a queda da PA utilizou como amostra indivíduos normotensos ou modelos animais. Dessa forma, os resultados devem ser analisados com certo cuidado, pois a extrapolação dos resultados para a população hipertensa fica fragilizada.

Monitorização da pressão arterial pós-exercício

Sobre a monitorização da PA após exercícios aeróbio e com pesos, dois estudos^9,12 utilizaram somente o método auscultatório após o exercício resistido e oito estudos^{22,33,34,36-40} após o exercício aeróbio. Nesses experimentos, os pesquisadores acompanharam a PA entre 30-120 minutos, e as medidas foram mensuradas, na maioria das vezes, a cada dez minutos. Além disso, dois estudos^42,43 utilizaram a medida direta de PA. Esses procedimentos são interessantes, pois permitem ao investigador analisar o comportamento cardiovascular na ausência de variáveis intervenientes, mas diminui a validade externa dos resultados.

Por outro lado, três estudos^8,10,11 que envolveram exercícios com pesos e dezessete^{11,13-16,23-32,35,41} que empregaram o exercício aeróbio utilizaram a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). Contudo, em alguns casos, a informação traduzida pelos resultados da MAPA pode causar confusão no entendimento. Por exemplo, um estudo³² concluiu que a PA ficou reduzida significativamente na média das 24 horas de monitorização. No entanto, a redução significativa da PA ocorreu apenas nas medidas realizadas no período noturno. Dessa forma, pode parecer ao leitor que o exercício proporcionou redução em todas as 24 horas.

Além da análise no período de 24 horas, a MAPA pode ser utilizada pela divisão dos períodos do dia, isto é, 24 horas, vigília e sono^2,3. Dessa forma, a MAPA pode ser empregada para detecção de pacientes com hipertensão refratária, por exemplo. Assim, a utilização desse método é bastante interessante, pois torna possível a comparação entre valores de PA no consultório e no período de vigília, em que tais medidas comparativas podem favorecer a detecção de hipertensos com efeito do avental branco⁶⁴.

Conclusão

Aparentemente, o exercício aeróbio proporciona reduções de maior magnitude e duração na PA em comparação ao exercício resistido. No entanto, são necessários mais estudos que apliquem o exercício resistido em indivíduos hipertensos. Não há um modelo de prescrição para o exercício com pesos que promova maiores reduções nos valores pressóricos de hipertensos. Contudo, no que diz respeito à segurança dos indivíduos, a intensidade deve ficar em torno de 50% de 1RM, com intervalos mínimos de um minuto (entre as séries e os exercícios), e devem-se utilizar exercícios que solicitem principalmente os grandes grupos musculares. Além disso, deve-se evitar a utilização de séries longas que levem até a exaustão, fato que pode causar maiores elevações na PA.

A prescrição da maioria dos estudos em relação às atividades aeróbias variou entre 50-60% do VO_2máx., com durações entre 30-45 minutos, sendo realizadas de forma contínua. Vale ressaltar que ainda há resultados conflitantes em relação à melhor intensidade e à duração para esse modelo de exercício.

O exato mecanismo envolvido na HPE permanece obscuro, havendo um mecanismo compensatório. Ou seja, a redução da PA deve-se à redução da RVP ou do DC, mas, quando não há redução de uma dessas variáveis, ocorre uma compensação da outra, a fim de promover a redução dos níveis de PA. Por fim, são necessários estudos que investiguem o comportamento da PA, em relação aos valores pré-exercício, por longos períodos de tempo, para proporcionar maiores esclarecimentos sobre essa questão.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Paulo Gomes Anunciação pela Universidade Estadual de Londrina.

Artigo recebido em 02/10/09; revisado recebido em 11/12/09; aceito em 12/02/10.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Mar 2011
• Data do Fascículo
  Maio 2011

Histórico

• Revisado
  11 Dez 2009
• Recebido
  02 Out 2009
• Aceito
  12 Fev 2010