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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.96 no.6 São Paulo June 2011  Epub Apr 29, 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000050 

Detecção de hipertensão arterial em adolescentes através de marcadores gerais e adiposidade abdominal

 

 

Diego G. D. Christofaro; Raphael M. Ritti-Dias; Rômulo A. Fernandes; Marcos D. Polito; Selma M. de Andrade; Jefferson R. Cardoso; Arli Ramos de Oliveira

Universidade Estadual Paulista, Presidente Prudente, SP; Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR; Universidade de Pernambuco, Recife, PE; Universidade Estadual Paulista, Rio Claro, SP - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A obesidade está ligada à hipertensão arterial (HA) na infância. Entretanto, o papel da gordura como preditor de HA em adolescentes permanece desconhecido.
OBJETIVO: Investigar a associação entre obesidade geral e abdominal com HA e identificar a sensibilidade e especificidade desses indicadores para detectar HA em adolescentes.
MÉTODOS: A amostra consistiu em 1.021 adolescentes com idade de 10-17 anos. Os indivíduos foram classificados como normal, sobrepeso/obesidade, de acordo com as medidas do IMC, e como não-obeso com obesidade abdominal, de acordo com as medidas da circunferência da cintura (CC). A pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foi avaliada através de um dispositivo oscilométrico. Regressão logística e curvas ROC foram usadas na análise estatística.
RESULTADOS: A prevalência geral de HA foi 11,8% (13,4% em meninos e 10,2% em meninas). A prevalência de HA em meninos e meninas com sobrepeso/obesidade foi 10% e 11,1%, respectivamente. A prevalência de HA em meninos com obesidade abdominal foi 28,6%. Para ambos os sexos, o odds ratio (OR) para HA foi mais alto na obesidade abdominal do que no sobrepeso/obesidade geral (4,09 [ORIC95% = 2,57-6,51]) versus 1,83 [ORIC95% = 1,83-4,30]). O OR para HA foi mais alto quando sobrepeso/obesidade geral e obesidade abdominal estavam agrupados (OR = 4,35 [ORIC95% = 2,68 -7,05]), do que quando identificados como sobrepeso/obesidade geral ou obesidade abdominal apenas (OR = 1,32 [ORIC95% = 0,65- 2,68]). Entretanto, ambos os tipos de obesidade apresentavam baixo poder preditivo na detecção de HA.
CONCLUSÃO: Obesidade geral e obesidade abdominal foram associadas com HA; entretanto, a sensibilidade e especificidade dessas variáveis na detecção de HA são baixas em adolescentes brasileiros.

Palavras-chave: Pressão arterial, obesidade abdominal, sobrepeso, circunferência da cintura, adolescente.


 

 

Introdução

As doenças cardiovasculares são a maior causa de mortes no mundo1,2. A hipertensão arterial (HA) é um dos maiores fatores de risco para a doença cardiovascular e, quando presente na infância, ela prediz mortalidade cardiovascular na idade adulta3. Este é uma questão importante, pois a prevalência de HA nas populações pediátricas é alta nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, variando de 3,6% a 19,4%4,5.

A obesidade infantil também é bastante prevalente nos países desenvolvidos6,7 e em desenvolvimento8, e tem sido considerada o melhor preditor para a hipertensão infantil9. Além disso, um índice de massa corporal (IMC) mais alto na infância está definitiva e significativamente relacionado aos níveis de triglicérides e pressão arterial sistólica aos 23 anos de idade10. Portanto, o diagnóstico de obesidade infantil pode fornecer uma identificação precoce do risco de HA e outras doenças crônicas.

A obesidade foi identificada em ambiente clínico usando dois métodos práticos, custo-efetivos e viáveis: circunferência da cintura (CC) e IMC. Embora a obesidade abdominal esteja mais frequentemente associada com risco cardiovascular que a obesidade geral em adultos, essa associação em populações pediátricas é pouco conhecida. Um estudo prévio que analisou a associação entre distribuição de gordura e risco cardiovascular em crianças mostrou que ambos os tipos de obesidade estão ligados à HA na infância11; contudo, o melhor preditor de HA em adolescentes permanece indeterminado.

Recentemente, Genovesi e cols.11 observaram que a CC melhorava a capacidade do IMC em detectar a HA em crianças italianas de 5 a 11 anos de idade, sugerindo que a avaliação dos dois tipos de obesidade é melhor para a avaliação de crianças com risco de HA. Contudo, considerando que esse estudo foi realizado em crianças de um país específico, seus resultados não podem ser generalizados para adolescentes de outras nações12, sabendo-se que possuem hábitos de vida diferentes.

Portanto, o propósito deste estudo foi (i) investigar a associação da obesidade geral e abdominal com a HA e (ii) identificar a sensibilidade e especificidade destes indicadores para detectar HA em adolescentes brasileiros.

 

Métodos

Amostra

Este estudo transversal foi realizado em Londrina, região Sul do Brasil. A amostra consistiu de 1.021 adolescentes provenientes tanto de escolas públicas quanto de escolas particulares, com idades entre 10 e 17 anos. O tamanho de amostra de 1.021 indivíduos foi estimado pela prevalência esperada de HA de 10%, erro de 3%, poder de 80%, intervalo de confiança de 95%, e dados adicionais para perda de 15% (baseado em um estudo piloto que encontrou 10,2% de perdas). A amostragem foi feita por meio de um procedimento multiestágio randômico com base em todas as regiões da cidade (leste, oeste, norte, sul e centro) e no número total de escolas (respeitando a proporção de estudantes de escolas públicas e privadas em cada região da cidade). O consentimento informado foi obtido de cada pai ou guardião legal dos voluntários. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de Estudos em Humanos da Universidade Estadual de Londrina.

Variáveis antropométricas

Todas as medidas antropométricas foram realizadas por técnicos treinados, em uma sala reservada da escola. O peso corporal foi medido usando-se uma balança digital portátil com precisão de 0,1 kg e capacidade máxima de 150 kg. Foi solicitado aos indivíduos que usassem roupas leves e que ficassem de pé descalços no centro da plataforma da balança. A altura foi medida usando-se um estadiômetro portátil com precisão de 0,1 cm e altura máxima de 2,0 metros. Foi solicitado aos adolescentes que ficassem de pé descalços, com as costas viradas para o estadiômetro e a cabeça posicionada no plano de Frankfurt. A parte móvel do estadiômetro foi conduzida tocando o vértice, com a compressão do cabelo de acordo com os procedimentos descritos por Gordon e cols.13. O IMC foi calculado como o peso (kg)/altura ao quadrado (m). A CC foi determinada pela média de duas medidas da circunferência mínima entre a crista ilíaca e a caixa torácica, usando uma fita de metal com precisão em milímetros (mm).

Obesidade geral e abdominal

O sobrepeso/obesidade geral foi classificado de acordo com os pontos de corte sugeridos por Cole e cols.14, enquanto a obesidade abdominal foi identificada de acordo com o critério proposto por Taylor e cols.15. Adicionalmente, baseado nos dois índices de adiposidade, a amostra foi estratificada em: (i) nenhum sobrepeso/obesidade ou obesidade abdominal, (ii) somente sobrepeso/obesidade geral, (iii) somente obesidade abdominal, e (iv) sobrepeso/obesidade geral e obesidade abdominal.

Medidas de pressão arterial

As pressões arteriais sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram avaliadas usando um aparelho oscilométrico Omron HEM 742-E, o qual foi calibrado e previamente validado para adolescentes16. Para medidas de pressão arterial, o medidor foi ajustado à circunferência do braço (9 x 18 cm e 12 x 23 cm), segundo as recomendações da American Heart Association (AHA)17. Após a avaliação da circunferência do braço, um medidor de 9 x 18 cm foi usado para a avaliação de indivíduos com circunferências de braço entre 16 e 22 cm, enquanto um medidor de 12 x 23 cm de largura foi empregado para a avaliação de indivíduos com circunferência de braço entre 23 e 34 cm, respectivamente.

Um dia antes da avaliação da pressão, foi solicitado aos indivíduos que não praticassem atividade física18 e evitassem bebidas com cafeína19. A medida de pressão arterial foi feita em uma sala sem ruídos. Após 5 minutos de descanso na posição sentada, um avaliador previamente treinado realizou duas medidas de pressão arterial (com 2 minutos de intervalo entre as medidas) e a média das duas foi utilizada para a análise.

Se a pressão arterial diferisse mais que 5 mmHg entre as medidas, duas medidas adicionais eram executadas e a média destas medidas usadas para a análise (este evento ocorreu em menos de 1% da amostra).

A HA foi definida como pressão arterial > percentil 95, ajustado por idade e peso, de acordo com os critérios do National High Blood Pressure Education Program20. Os indivíduos com HA receberam aconselhamento que incluía aumento dos níveis de atividade física, como previamente sugerido21. Além disso, os adolescentes foram orientados a procurar um médico em uma Unidade Básica de Saúde (Sistema Público de Saúde).

Procedimentos estatísticos

Estatísticas descritivas foram expressas como média, desvio padrão (DP), máximo e mínimo para idade, peso, altura, IMC, CC, PAS e PAD. Diferenças entre os sexos nas variáveis contínuas foram analisadas usando o teste t de Student para amostras independentes. O teste qui-quadrado foi usado para avaliar a associação entre as variáveis categóricas, enquanto a regressão logística binária, representada pelos valores de odds ratio (OR) e intervalos de confiança de 95% (ORIC95%), foi usada para determinar a magnitude destas associações. A curva ROC e seus parâmetros (sensibilidade, especificidade, área sob a curva [ASC], valor preditivo positivo [VPP] e valor preditivo negativo [VPN] foram aplicados para avaliar o sobrepeso/obesidade geral e as características diagnósticas de obesidade abdominal. As análises estatísticas foram realizadas com o software SPSS (versão 13.0) e o nível de significância estabelecido foi 0,05.

 

Resultados

A maior parte da amostra foi composta por indivíduos do sexo feminino (52%). Sessenta e cinco por cento da amostra tinha entre 11 e 13 anos de idade, e a idade média de todos os adolescentes foi de 12,3 ± 1,5. Os valores de IMC e CC foram maiores nos homens que nas mulheres (p < 0,05). Não houve diferenças significativas em quaisquer outras variáveis (Tabela 1).

A prevalência de sobrepeso/obesidade geral foi de 21,9% e 14,8% para homens e mulheres (p = 0,004), respectivamente. A prevalência da obesidade abdominal foi de 15,2% e 8,5% em homens e mulheres (p = 0,001), respectivamente. Considerando os indivíduos que apresentaram sobrepeso/obesidade geral e obesidade abdominal, a prevalência foi de 13,8% e 8,0% em homens e mulheres, respectivamente. Na amostra geral, 76 indivíduos (7,4% [40 meninos e 36 meninas]) apresentaram sobrepeso/obesidade geral, mas não obesidade abdominal, 10 indivíduos (1% [7 meninos e 3 meninas]) tinham obesidade abdominal, mas não sobrepeso/obesidade geral e 110 indivíduos (10,8% [68 meninos e 42 meninas]) apresentaram os dois resultados.

A prevalência geral de HA foi de 11,8% (IC = 7-13%) e a prevalência de sobrepeso e obesidade foi de 18,2% (IC = 14,2-20,1%). As prevalências de HA entre meninos e meninas que apresentaram exclusivamente sobrepeso/obesidade geral foram de 10% e 11,1%, respectivamente. A prevalência de HA entre meninos com obesidade abdominal, exclusivamente, foi de 28,6% (n = 2). Considerando os indivíduos que apresentaram sobrepeso/obesidade geral e obesidade abdominal, a prevalência de HA em meninos e meninas foi de 30,9% e 28,6%, respectivamente. Em nossa amostra pediátrica, somente 2% (n = 20) da amostra geral tinham pressão arterial sistólica ou diastólica maior que 139 mmHg e 89 mmHg, respectivamente.

O OR da HA foi maior na obesidade abdominal que no sobrepeso/obesidade geral (4,09 [ORIC95 = 2,57-6,51]) versus 1,83 [ORIC95% = 1,83-4,30]). O OR da HA foi maior quando o sobrepeso/obesidade e obesidade abdominal estavam agrupados (OR = 4,35 [ORIC95% = 2,68-7,05]) do que quando identificados como ou sobrepeso/obesidade geral ou obesidade abdominal isoladamente (OR = 1,32 [ORIC95% = 0,65-2,68]) (Tabela 2).

 

 

Os critérios para sobrepeso/obesidade geral mostraram maior sensibilidade (34,2%), enquanto os critérios para obesidade abdominal mostraram maior ASC (0,599 ± 0,030) para detectar HA. Os VPP foram baixos em todas as análises, mas a utilização dos dois indicadores de obesidade agrupados melhorou sensivelmente os escores (Figura 1).

Comparações pareadas de ASC indicaram que as diferenças médias eram similares entre o sobrepeso/obesidade geral e a obesidade abdominal (diferenças médias = 0,0083 ± 0,021 [IC95% = -0,034; 0,051]; p = 0,703), e entre os dois indicadores de obesidade agrupados e o sobrepeso/obesidade geral (diferenças médias = 0,0044 ± 0,020 [IC95% = -0,034; 0,043]; p = 0,826) ou somente obesidade abdominal (diferenças médias = 0,0038 ± 0,009 [IC95% = -0,014; 0,021]; p = 0,671). O sobrepeso/obesidade geral ou obesidade abdominal apresentaram acurácia menor que ambos os indicadores agrupados (p = 0,012).

Nos dois sexos, a obesidade abdominal apresentou maior sensibilidade. Os escores de sensibilidade foram maiores nos meninos que nas meninas, enquanto a especificidade foi maior nas meninas que nos meninos. Em uma análise geral, os índices antropométricos foram mais precisos nos meninos do que nas meninas (Tabela 3).

 

Discussão

Os principais resultados deste estudo transversal foram: (i) obesidade abdominal e sobrepeso/obesidade geral estão associados com HA nos adolescentes brasileiros; (ii) as propriedades diagnósticas do sobrepeso/obesidade geral ou obesidade abdominal são baixas; e (iii) a utilização agrupada do sobrepeso/obesidade geral e obesidade abdominal aumentaram a sensibilidade para detectar HA.

A ligação entre hipertensão e obesidade não é completamente entendida. Diversos fatores como o aumento na secreção de angiotensinogênio, renina, e outras substâncias pelos adipócitos, bem como o aumento do fator de necrose tumoral-α, tem sido sugeridos como os fatores que ligam a obesidade à hipertensão. Além disso, o aumento da gordura visceral leva à resistência à insulina22 e vasoconstrição23,24. De fato, o IMC infantil é um fator preditor poderoso de doença cardiovascular, pois está positivamente relacionado a valores aumentados de insulina de jejum, triglicérides e pressão arterial sistólica, assim como a escores menores de lipoproteínas de alta densidade em adultos10. Portanto, os índices de adiposidade parecem indicar crianças e adolescentes com maior risco de hipertensão e outras doenças crônicas.

No entanto, o papel da distribuição da gordura no risco cardiovascular em crianças e adolescentes permanece inconclusivo. No presente estudo, nem o sobrepeso/obesidade ou a obesidade abdominal, quando analisados individualmente, estavam associadas com HA. Estes resultados são diferentes de um estudo anterior que identificou uma associação entre o sobrepeso/obesidade geral ou obesidade abdominal e a HA entre adolescentes11. A principal razão para esta controvérsia é que o estudo anterior não descreveu quantos indivíduos apresentavam os dois tipos de obesidade. No presente estudo, aproximadamente 28% dos adolescentes com HA apresentavam obesidade geral e abdominal, enquanto apenas alguns adolescentes tinham exclusivamente sobrepeso/obesidade geral (6,6%) ou obesidade abdominal (1,6%).

Os resultados do presente estudo mostraram que o sobrepeso/obesidade geral e a obesidade abdominal simultâneos estavam associados com a HA em adolescentes. Estes resultados estão em acordo com Genovesi e cols.11, que observaram, em 4.177 crianças, que a associação dos indicadores de obesidade geral e abdominal eram melhores preditores de HA que o uso de apenas um dos indicadores. A associação entre a obesidade geral e a abdominal foi descrita anteriormente25, sugerindo que a obesidade central e a geral agem conjuntamente no desenvolvimento da HA nesta população.

Embora a avaliação da pressão arterial seja a melhor maneira de identificar os indivíduos com HA, ela é executada de forma muito deficiente na prática clínica devido a diversas razões. Primeiro, é uma prática que consome tempo, pois os indivíduos precisam descansar por um período e a pressão arterial precisa ser avaliada pelo menos três vezes em cada braço. Segundo, para executar a medida de pressão arterial os indivíduos devem seguir uma série de recomendações, que incluem evitar cafeína e alcool19 e não realizar atividade física no dia anterior à avaliação, pois a hipotensão pós-exercício pode se manter por várias horas18. Portanto, estas recomendações precisam ser fornecidas aos indivíduos pelo menos um dia antes das medições. Terceiro, a avaliação da pressão arterial depende de um aparelho apropriado. Finalmente, a interpretação da medida de pressão arterial é bastante difícil, pois envolve a análise de diversas tabelas. Portanto, os resultados deste estudo têm importantes aplicações práticas. Baseado em nossos resultados, a medida da obesidade geral e abdominal pode ser útil para avaliar crianças com risco aumentado de HA. Dessa forma, em ambientes com um grande número de crianças (ex. escolas) nos quais a medida de pressão arterial não é factível, o uso de medidas antropométricas pode ser considerado. Além disso, como este estudo foi realizado em um país em desenvolvimento, no qual a medida de pressão arterial não é comum, especialmente no sistema público de saúde, os resultados obtidos podem ser facilmente incorporados na prática clínica, reforçando a aplicação prática dos resultados.

Este estudo apresenta diversas limitações que podem ser consideradas na interpretação dos resultados. Ele foi limitado pelo modelo transversal, o qual não nos permitiu analisar o efeito de causalidade. As medições de outros indicadores de risco cardiovascular, como a tolerância à glicose, composição corporal e atividade física não foram avaliadas. Com efeito, essa questão é importante, pois estudos anteriores reportaram que estes fatores também estavam associados com HA26. A ausência de medidas da composição corporal limitou nosso entendimento sobre se a classificação fornecida pelo IMC refletia a adiposidade nos adolescentes. Os indicadores de maturação não foram coletados e não foi possível estabelecer inferências a respeito da associação entre os indicadores antropométricos e HA, de acordo com o estado de maturação.

Além disso, este estudo tem limitações relacionadas à avaliação da pressão arterial. A pressão arterial foi obtida usando-se dois tamanhos de medidores que eram adequados para avaliar indivíduos com circunferências de braço entre 16 e 22 cm e entre 27 e 34 cm. Portanto, a avaliação da pressão arterial em indivíduos com circunferências de braço entre 23 e 26 cm foi feita usando o tamanho maior de manguito, o que pode ter subestimado os níveis de pressão sanguínea desses indivíduos. Foi recomendada a avaliação da pressão arterial auscultatória em indivíduos com HA de acordo com o aparelho automático19. Neste estudo, este procedimento não foi executado devido ao grande número de indivíduos estudados. Portanto, embora o equipamento usado para avaliar a pressão arterial mostrasse sensibilidade e especificidade altas, alguns casos de falso positivo podem ter ocorrido. Finalmente, neste estudo os dados referentes à obesidade e hipertensão dos pais não foram avaliados. Considerando que a genética parece ter um papel importante na ocorrência de obesidade e HA em crianças e adolescentes27,28, esta pode ser uma variável potencial para avaliação de adolescentes com risco de HA, e deveria ser investigada em estudos futuros.

Como conclusão, a obesidade geral e abdominal estão associadas à HA; entretanto, a sensibilidade e especificidade dessas variáveis para detectar HA é baixa em adolescentes brasileiros.

 

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Correspondência:
Raphael Mendes Ritti Dias
Rua Arníbio Marques, 310 - Santo Amaro
50100-130 - Recife, PE - Brasil
E-mail: rdias@usp.br

Artigo recebido em 28/05/10; revisado recebido em 30/11/10; aceito em 09/12/10.

 

 

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