"Hiper-resposta" avaliada pelo eco 3D após terapia de ressincronização cardíaca

Resumos

Cardiac resynchronization therapy consists of a promising treatment for patients with severe heart failure, but about 30% of patients do not exhibit clinical improvement with this procedure. However, approximately 10% of patients undergoing this therapy may have hyperresponsiveness, and three-dimensional echocardiography can provide an interesting option for the selection and evaluation of such patients.

Echocardiography, three-dimensional; heart failure; left ventricular reverse remodeling; cardiomyopathy, dilated

La terapia de resincronización cardíaca consiste en un tratamiento promisorio para pacientes con insuficiencia cardíaca grave, sin embargo cerca de un 30% de los pacientes, no presentan una mejoría clínica con ese tratamiento. Por otro lado, aproximadamente un 10% de los pacientes sometidos a esa terapia pueden presentar hiperrespuesta, y la ecocardiografía tridimensional puede ser una opción interesante para la selección y la evaluación del tratamiento de esos pacientes.

Ecocardiografia tridimensional; insuficiência cardíaca; terapia de ressincronização cardíaca; remodelamento reverso ventricular esquerdo

RELATO DE CASO

"Hiper-resposta" avaliada pelo eco 3D após terapia de ressincronização cardíaca

Viviane Tiemi Hotta^I,II; Marcelo Luiz Campos Vieira^I,III; Daniela do Carmo Rassi^I; Silvana Angelina D'orio Nishioka^I; Martino Martinelli Filho^I; Wilson Mathias Jr^I

^IInstituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^IIFleury Medicina e Saúde

^IIIHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

VIDEO 1

^{"Hiper-resposta" avaliada pelo eco 3D após terapia de ressincronização cardíaca} (video_(1).wmv)

VIDEO 2

^{"Hiper-resposta" avaliada pelo eco 3D após terapia de ressincronização cardíaca} (video_(2).wmv)

"Hiper-resposta" avaliada pelo eco 3D após terapia de ressincronização cardíaca

"Hyper-response" evaluated by 3D echocardiography after cardiac resynchronization therapy

"Hiperrespuesta" evaluada por el eco 3D después de la terapia de resincronización cardíaca

Viviane Tiemi Hotta; Marcelo Luiz Campos Vieira; Daniela do Carmo Rassi; Silvana Angelina D'orio Nishioka; Martino Martinelli Filho; Wilson Mathias Jr

Arq Bras Cardiol 2011; 96(6)

"Hiper-resposta" avaliada pelo eco 3D após terapia de ressincronização cardíaca

"Hyper-response" evaluated by 3D echocardiography after cardiac resynchronization therapy

"Hiperrespuesta" evaluada por el eco 3D después de la terapia de resincronización cardíaca

Viviane Tiemi Hotta; Marcelo Luiz Campos Vieira; Daniela do Carmo Rassi; Silvana Angelina D'orio Nishioka; Martino Martinelli Filho; Wilson Mathias Jr

Arq Bras Cardiol 2011; 96(6)

RESUMO

A terapia de ressincronização cardíaca consiste em tratamento promissor para pacientes com insuficiência cardíaca grave, porém cerca de 30% dos pacientes não apresentam melhora clínica com este tratamento. Por outro lado, aproximadamente 10% dos pacientes submetidos a essa terapia podem apresentar hiper resposta, e a ecocardiografia tridimensional pode oferecer uma opção interessante para a seleção e avaliação de tratamento desses pacientes.

Palavras-chave: Ecocardiografia tridimensional, insuficiência cardíaca, terapia de ressincronização cardíaca, remodelamento reverso ventricular esquerdo.

Introdução

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tem sido utilizada para tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 0,35), distúrbio da condução intraventricular (QRS > 120 ms) e classe funcional III ou IV (NYHA), a despeito de tratamento medicamentoso otimizado¹. A TRC leva à redução dos volumes ventriculares e melhora do padrão diastólico e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, além de diminuir o refluxo mitral que se traduz em melhora clínica e funcional e redução da mortalidade^2,3.

O ecocardiograma tridimensional (Eco 3D) tem se mostrado muito útil na avaliação dos volumes e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e, principalmente, na avaliação da dissincronia cardíaca^4,5. Será apresentado o caso de uma paciente tratada com TRC que evoluiu com melhora importante da FEVE, redução dos volumes ventriculares e dos índices de dissincronia avaliados pelo Eco 3D.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 64 anos, com diagnóstico de insuficiência cardíaca há cinco anos evoluiu com piora progressiva dos sintomas (em classe funcional III (NYHA) na avaliação inicial) apesar do uso regular de medicação otimizada. Refere antecedentes de hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia em tratamento regular. Em uso de: enalapril 20 mg 2x/dia, carvedilol 25 mg 2x/dia, espironolactona 25 mg/dia, furosemida 40 mg/dia e digoxina 0,25 mg ½ cp/dia.

Durante a investigação, foram realizadas sorologia para Chagas (não reagente) e cinangiocoronariografia (coronárias normais). Ao exame físico, a paciente encontrava-se em regular estado geral, eupneica em repouso, PA de 122 x 68 mmHg e FC de 68 bpm. Constataram-se ainda: bulhas rítmicas a dois tempos com sopro mitral discreto, ausculta pulmonar sem alterações e edema +/4+ de membros inferiores.

Realizou-se eletrocardiograma (fig. 1A) que evidenciou ritmo sinusal, bloqueio atrioventricular de primeiro grau, bloqueio divisional anterossuperior e bloqueio de ramo esquerdo. O ecocardiograma transtorácico evidenciou dilatação moderada de câmaras esquerdas, FEVE reduzida em grau importante (FEVE estimada em 28% pelo Eco 3D; vídeo 1 à custa de hipocinesia difusa e dissincronia significativa avaliada pelo Eco 3D (índice de dissincronia: 13,38% na análise de 16 segmentos; VN < 5%) (fig. 2A e 2B).

 

 

A paciente recebeu marcapasso àtriobiventricular (MPaBiv) para TRC, evoluindo com melhora importante dos sintomas e dos parâmetros clínicos. Seis meses após o implante de MPaBiv, houve melhora da classe funcional (NYHA), da qualidade de vida (avaliada pelo Questionário de Qualidade de Vida de Minnesota), e o eletrocardiograma (ECG) da paciente (fig. 1B) evidenciou redução da duração do QRS em relação ao traçado pré-operatório. O Eco 3D mostrou redução significativa dos volumes diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo, além de aumento importante da FEVE e melhora dos índices de dissincronia (fig. 2C e 2D; vídeo 2).

Discussão

Até o momento, os estudos clínicos a respeito da TRC mostram taxas ao redor de 30% de pacientes não respondedores quando avaliada a classe funcional (NYHA). Quando se consideram parâmetros ecocardiográficos ou métodos de imagem para avaliação dos volumes ventriculares e da FEVE, essa taxa aumenta, podendo chegar a até 50%. Tem havido muita discussão a respeito das causas para a "não resposta" desses pacientes, porém pouco se comenta sobre os pacientes com "hiper-resposta", ou seja, pacientes que apresentam praticamente normalização da FEVE após TRC.

Em estudo recente para a avaliação da prevalência de pacientes hiper-respondedores após TRC, foi encontrada taxa de 13% de pacientes que apresentam normalização da FEVE (FEVE: 0,55 ± 2DP) da FEVE com a TRC. Neste estudo, o único fator independente associado aos pacientes hiper-respondedores foi a etiologia da miocardiopatia. Todos os pacientes hiper-respondedores eram portadores de miocardiopatia dilatada não isquêmica. Nenhum paciente portador de miocardiopatia isquêmica apresentou normalização da FEVE⁶.

Este caso ilustra uma situação pouco comum após a TRC. A paciente apresentou melhora importante da FEVE, normalização dos volumes ventriculares e índices de dissincronia ao Eco 3D após o implante de MPaBiv. Essa paciente era provavelmente portadora de miocardiopatia dilatada secundária à hipertensão arterial sistêmica, apresentava dilatação moderada do ventrículo esquerdo, além de função sistólica ventricular direita preservada e ausência de sinais de hipertensão pulmonar. Essas características, além do importante distúrbio da condução intraventricular (QRS > 150 ms), e da presença de dissincronia cardiaca significativa (avaliada ao Eco 3D) podem estar associadas a essa resposta expressiva após a TRC.

De qualquer forma, à luz dos conhecimentos atuais, os fatores preditores de boa resposta à TRC ainda estão em discussão, e o Eco 3D surge como método promissor e muito útil na avaliação da dissincronia de pacientes candidatos à TRC, assim como método acurado na avaliação dos volumes ventriculares e da FEVE.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte da tese de Doutorado de Viviane Tiemi Hotta pela Faculdade de Medicina da USP.

Artigo recebido em 06/08/09; revisado recebido em 26/01/10; aceito em 25/03/10.

• 1. American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA). Heart faliure: 2009 focused update: ACC/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults heart failure focused update. J Am Coll Cardiol 2009;53:1343-82.
• 2. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. Cardiac resynchronization - heart failure (CARE-HF) study investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352(15):1539-49.
• 3. Kapetanakis A, Kearney MT, Siva A, Gall N, Cooklin M, Monaghan MJ. Real-time three-dimensional echocardiogra¬phy: a novel technique to quantify global left ventricular mechanical dyssynchrony. Circulation. 2005;112(7):992-1000.
• 4. Sonne C, Sugeng L, Takeuchi M, Weinert L, Childers R, Watanabe N, et al. Real-time 3-dimensional echocardiographic assessment of left ventricular dyssynchrony: pitfalls in patients with dilated cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(7):802-12.
• 5. Castellant P, Fatemi M, Bertault-Valls B. Cardiac resynchronization therapy: "nonresponders" and "hyperresponders". Heart Rhytm. 2008;5(2):193-7.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Out 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Revisado
  26 Jan 2010
• Recebido
  06 Ago 2009
• Aceito
  25 Mar 2010