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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.97 no.1 São Paulo July 2011  Epub May 27, 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000065 

Colesterol total e fatores associados: estudo de base escolar no sul do Brasil

 

 

Mauren Lúcia de Araújo BergmannI; Gabriel Gustavo BergmannII; Ricardo HalpernI; Ricardo Rodrigo RechIII; Cristine Boom ConstanziI; Lidiane Requia AlliI

IUniversidade Luterana do Brasil - Ulbra, Canoas
IIUniversidade Federal do Pampa (Unipampa), Uruguaiana, RS
IIIUniversidade de Caxias do Sul - UCS, Caxias do Sul, Rio Grande do Sul - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Evidências têm sugerido que uma parcela importante de crianças e adolescentes apresenta níveis elevados de colesterol total.
OBJETIVO: Estimar a prevalência de hipercolesterolemia e fatores associados em escolares de 7 a 12 anos de idade.
MÉTODOS: Estudo transversal de base escolar de uma amostra aleatória composta por 1.294 escolares de 7 a 12 anos, de Caxias do Sul (RS). Os escolares responderam a uma entrevista com informações sobre nível socioeconômico, hábitos alimentares e hábitos de atividade física e de lazer. Foram realizadas medidas de colesterol total, de aptidão cardiorrespiratória, de massa corporal, estatura para o cálculo do índice de massa corporal. Para o tratamento dos dados foram utilizadas as análises univariada, bivariada e multivariada.
RESULTADOS: A análise multivariada identificou que indivíduos com o nível socioeconômico alto (OR: 1,70; IC: 1,05-2,75), do sexo feminino (OR: 1,32; IC: 1,03-1,67), e com excesso de peso (OR: 1,40; IC: 1,10-1,77) apresentam chances aumentadas de terem colesterol total aumentado (> 3º tercil).
CONCLUSÃO: Elevados níveis de colesterol total em escolares de 7 a 12 anos estão associados ao nível socioeconômico alto, ao sexo feminino e ao excesso de peso. O incentivo a um estilo de vida ativo e a hábitos alimentares adequados pode auxiliar no controle dos níveis de colesterol e diminuir os fatores de risco.

Palavras-chave: Colesterol, fatores de risco, criança, adolescente, hipercolesterolemia.


 

 

Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) lideram as causas de morte em países desenvolvidos, sendo responsáveis por milhares de mortes a cada ano1. No Brasil, essas doenças determinam um terço das mortes e são a principal causa de gasto com assistência médica, acarretando por isso um aumento substancial nas despesas do orçamento de saúde2.

Um dos principais fatores de risco para DCV é a hipercolesterolemia. Estudos epidemiológicos mostram que elevadas concentrações de colesterol total (CT) aumentam a probabilidade do desenvolvimento de doenças cardiovasculares, sendo potencializadas no decorrer da vida pela obesidade e por uma série de outros fatores, como tabagismo, hipertensão arterial, hábitos alimentares, histórico familiar e sedentarismo3.

Evidências de estudos indicam que a deposição de gordura nas paredes das artérias inicia na infância e é mais provável com maiores níveis de colesterol no sangue4. Porém, raramente conduz a resultados adversos na saúde infantil, mas seus efeitos de longo prazo podem ser consideráveis, já que alterações do metabolismo lipídico, presentes na infância e adolescência, tendem a persistir na idade adulta, colaborando para o desenvolvimento de DCV5.

Evidências de uma série de estudos mostram uma elevada prevalência de hipercolesterolemia em crianças e adolescentes6-9. Considerando que as DCV se desenvolvem de forma lenta e progressiva, começando a atuar desde os primeiros anos de vida, e que o CT é uma importante interveniente nesse processo, torna-se relevante a realização de estudos sobre a prevalência de hipercolesterolemia em crianças e adolescentes. Todavia, é fundamental que esses estudos, além de diagnosticar a prevalência, também se preocupem em identificar os fatores associados à hipercolesterolemia. A detecção precoce desse problema pode disponibilizar instrumentos para a criação de políticas de prevenção desses fatores na faixa etária pediátrica e impedir ou retardar as DCV em adultos.

Diante das informações apresentadas e discutidas, o presente estudo teve por objetivo estimar a prevalência de hipercolesterolemia em escolares de 7 a 12 anos de idade e verificar as possíveis associações com indicadores sociodemográficos, de estilo de vida, e de aptidão física relacionada à saúde (ApFRS).

 

Métodos

Estudo transversal de base escolar, realizado com escolares de 7 a 12 anos de idade matriculados no turno diurno das redes de ensino privada e pública da cidade de Caxias do Sul (RS). Para o cálculo do tamanho da amostra foram adotados os seguintes critérios: a) população de 33.241 escolares dessa faixa etária de acordo com informações das secretarias estadual e municipal de educação; b) prevalência de hipercolesterolemia estimada em 20%; c) intervalo de confiança de 95% (IC95%); d) poder estatístico de 80%; e) erro amostral aceitável de 3%; f) efeito de delineamento (deff) igual a 1,5 para controle de fatores de confusão; e g) acréscimo de mais 15% para suprir possíveis perdas e recusas. Com a adoção desses critérios foi estimada a necessidade de avaliar 1.154 escolares. O critério de amostragem adotado foi probabilístico por conglomerados, onde cada escola foi considerada um conglomerado. Todas as escolas do município (153) participaram do sorteio tendo as mesmas chances de participarem do estudo de acordo com o número de alunos matriculados na faixa etária de 7 a 12 anos. Todos os escolares entre 7 e 12 anos das oito escolas sorteadas foram convidados a participar do estudo. Participaram da composição da amostra apenas aqueles que apresentaram o termo de consentimento livre e esclarecido assinado por um responsável e que manifestaram vontade de participar. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição onde o estudo foi conduzido (protocolo 2006-365H). A coleta de dados ocorreu no período de abril a agosto do ano de 2007, sendo realizada por quatro estudantes de pós-graduação (três profissionais de educação física e um fisioterapeuta) previamente treinados para a coleta dos dados.

Inicialmente foi realizada uma entrevista estruturada em blocos com cada um dos indivíduos que compuseram a amostra para a avaliação de informações sociodemográficas, dos hábitos alimentares e dos hábitos de atividade física e de lazer. Informações referentes ao nível socioeconômico foram estratificadas conforme a classificação sugerida por Barros e Victora10, que considera a utilização de 13 variáveis para produzir o Indicador Econômico Nacional.

Os valores de CT (variável dependente) foram obtidos mediante utilização do monitor portátil Accutrend® GCT (Roche Diagnostics), que utiliza o método de fotometria de reflexão. O método de coleta seguiu as instruções preconizadas pelo fabricante. Os intervalos de medição foram de 150-300 mg/dl e o tempo necessário para a medição foi de 180 segundos. O sangue foi retirado através da punção da face palmar da falange distal do dedo anelar por meio do lancetador (softclix pró) e respectivas lancetas descartáveis, graduado de 1 a 3 em grau crescente de profundidade de penetração (profundidade: 1 = menor; 2 = média; 3 = maior). Como padronização, foi utilizado o grau 2 de penetração para todos os exames. Para início do procedimento, o dedo deveria estar limpo e, após a punção, o avaliado recebia um algodão para pressionar sobre o local. Não foi exigido que os escolares estivessem em jejum, já que a o CT não apresenta variação significativa com o indivíduo estando ou não em jejum11. Essa forma de medida do CT (monitor portátil Accutrend® GCT Roche Diagnostics) e esse procedimento (não jejum) foram utilizados em campanha no Brasil, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, em mais de 81 mil indivíduos12. O CT foi dividido em tercis, sendo o primeiro (1ºT) e o segundo tercis (2ºT) agrupados e considerados como "normalidade", e o tercil superior (3ºT) sendo considerado "aumentado".

Foram consideradas variáveis independentes: a) o nível socioeconômico (alto, médio ou baixo); b) a escolaridade do chefe da família (> 13 anos, 9-12 anos ou < 8 anos); c) tipo de residência (casa ou apartamento); d) faixa etária (7-9 ou 10-12 anos); e) sexo (masculino ou feminino); d) hábitos alimentares (café da manhã - sim ou não; almoçar todos os dias - sim ou não; repetir a porção - sim ou não; jantar - sim ou não - comer após o jantar - sim ou não); e) hábitos de atividade física e de lazer (ir para a escola caminhando/bicicleta - sim ou não; prática de esporte no lazer - sim ou não; tempo diário assistindo televisão, no videogame e no computador - < 1 hora, 1-3 horas ou > 3 horas); f) aptidão cardiorrespiratória (adequada ou baixa); g) e estado nutricional (normalidade ou excesso de peso). Com exceção das duas últimas variáveis aqui descritas, as demais variáveis independentes foram coletadas mediante a entrevista estruturada.

A aptidão cardiorrespiratória foi estimada a partir do teste de corrida/caminhada de 9 minutos seguindo os procedimentos de medida e avaliação sugeridos pelo Projeto Esporte Brasil13. O estado nutricional foi estimado a partir dos valores de índice de massa corporal (IMC), sendo os escolares classificados (normalidade ou excesso de peso) de acordo com os pontos de corte sugeridos pelo Projeto Esporte Brasil13. Para o cálculo do IMC foram realizadas as medidas de estatura e massa corporal seguindo procedimentos padronizados13.

Para o controle de qualidade dos dados foram refeitas 5% das avaliações via telefone de forma aleatória, bem como a dupla digitação dos dados. Os dados foram armazenados em um banco de dados formatado em EPIDATA. Após a verificação da consistência dos dados, o banco de dados foi exportado para o programa SPSS 13.0 onde foi analisado. Foram realizadas as análises univariada, bivariada e multivariada.

Na análise univariada foram utilizadas as frequências absolutas e relativas (proporções) em cada uma das variáveis estudadas seguidas pelo IC95%. Para a análise bivariada foram utilizados os testes Qui-Quadrado para heterogeneidade e Qui-Quadrado para tendência. Nessa análise, cada variável independente foi associada à variável dependente dicotomizada (CT "normalidade" ou "aumentado").

Na análise multivariada foi utilizada a regressão logística binária tendo o CT dicotomizado como desfecho. Somente as variáveis que apresentaram valor de nível de significância (p) igual ou inferior a 0,2 na análise bivariada foram incluídas ao modelo multivariado. A entrada de cada uma das variáveis independentes na análise multivariada ocorreu conforme o modelo teórico hierarquizado construído (fig. 1). O modelo teórico adotado considerou três blocos de determinação causal (proximal, intermediário e distal). No primeiro bloco (indicador sociodemográfico) foram incluídos o nível socioeconômico, a escolaridade do chefe da família, o tipo de residência, a faixa etária e o sexo. No bloco intermediário (indicadores de estilo de vida) foram incluídos os hábitos alimentares e os hábitos de atividade física e de lazer. No último nível (indicadores de ApFRS) foram incluídos a aptidão cardiorrespiratória e o estado nutricional. O modelo multivariado final considerou como fatores associados ao CT aumentado as variáveis independentes que apresentaram valor de p igual ou inferior a 0,05.

 

 

Resultados

Das 1.154 crianças estimadas para o estudo, 1.460 foram avaliadas. Dessas, 18 foram excluídas por estarem fora da faixa etária estudada. Das 1.442 crianças com dados consistentes coletados, 1.294 permitiram a realização da coleta de sangue. A tabela 1 apresenta os resultados descritivos das variáveis estudadas. O valor de CT que correspondeu ao início do 3ºT foi de 170 mg/dl com 34,4% da amostra com valor igual ou superior. Chama a atenção ainda o elevado número de escolares com baixa aptidão cardiorrespiratória (62,2%).

 

 

Para realizar as associações entre o CT e as variáveis que compõem o modelo teórico proposto (fig. 1) foi utilizado o teste Qui-Quadrado. Nessa análise, das 15 variáveis independentes estudadas e associadas à variável dependente, apenas seis apresentaram nível de significância menor ou igual a 0,20. Das variáveis que compuseram o bloco de indicadores sociodemográficos, o nível socioeconômico, a faixa etária e o sexo apresentaram associação com nível de significância que atendesse o critério previamente definido para serem inseridas no modelo multivariado. Os resultados apontaram para o nível socioeconômico alto, a menor faixa etária (7-9 anos), e o sexo feminino associados com CT aumentado (tab. 2).

No bloco dos indicadores de estilo de vida, apenas a variável ir para a escola caminhando/bicicleta apresentou nível de significância suficiente para ser acrescentado na análise multivariada. Escolares que informaram não ir à escola caminhando/bicicleta apresentaram associação com CT aumentado. No último bloco, indicadores de ApFRS, as duas variáveis apresentaram valores de nível de significância para participarem da análise multivariada. Escolares com baixa aptidão cardiorrespiratória e com excesso de peso apresentaram associação com o CT aumentado (tab. 2).

Para a realização da análise multivariada, a ordem de entrada dos fatores associados ao modelo foi realizada conforme exposto na tabela 3, ou seja, respeitando o modelo teórico hierarquizado (fig. 1). As análises de regressão logística binária, nos valores de odds ratio (OR) bruta, confirmam os resultados das análises de Qui-Quadrado. Escolares provenientes de famílias de nível socioeconômico intermediário e alto, de menor faixa etária, do sexo feminino, que não vão à escola caminhando/bicicleta, que apresentam baixa aptidão cardiorrespiratória e excesso de peso têm chances aumentadas de apresentarem CT aumentado. Ao serem analisadas em conjunto (odds ratio ajustada), algumas das variáveis anteriormente citadas perdem significância estatística e não compõem o modelo multivariado final. Os resultados da análise de regressão logística binária ajustada indicam que o nível socioeconômico alto, o sexo feminino e o excesso de peso estão associados ao CT aumentado em escolares de 7 a 12 anos de idade (tab. 3, figura 2).

 

 

Discussão

Os resultados para CT aumentado na população estudada apontaram para uma prevalência de 34,4%. Considerando que o CT elevado foi definido como os valores iguais ou superiores ao 3ºT da distribuição e que este valor foi de 170 mg/dl, mesmo valor recomendado para classificação do CT como limítrofe em indivíduos com idade inferior a 18 anos11, é possível confrontar nossos resultados com alguns estudos disponíveis na literatura. Resultados semelhantes foram encontrados em diferentes estudos6-9, até mesmo em regiões geograficamente próximas e com hábitos e cultura semelhantes à da população do estudo em questão7. Além disso, existem evidências sugerindo prevalências de hipercolesterolemia ainda superiores às encontradas no presente estudo14.

Além dos resultados referentes de CT aumentado, outras características preocupantes foram encontradas na população do presente estudo. As elevadas prevalências de baixa aptidão cardiorrespiratória e de excesso de peso são similares às reportadas por outros estudos em diferentes regiões do Brasil15-20. A preocupação com tais resultados se deve à associação apresentada por essas duas características com CT aumentado, evidenciada no presente estudo e em uma série de outro21-24.

A partir da análise bivariada foi possível identificar as variáveis, dentre aquelas utilizadas neste estudo, que se associaram ao CT aumentado. Semelhante ao encontrado por Gerber e Zielinsky7, no presente estudo o nível socioeconômico alto apresentou associação com o CT aumentado. Esses resultados merecem destaque, pois os dois estudos foram realizados em cidades geograficamente próximas, na qual as populações apresentam características culturais semelhantes, o que pode contribuir para a similaridade dos resultados. Todavia, conforme destaca Grillo e cols.25, mesmo havendo resultados que apontam não existir influência do nível socioeconômico9, há um predomínio de estudos demonstrando associação entre nível socioeconômico elevado e CT aumentado em crianças e adolescentes.

A faixa etária também apresentou associação com o CT. Os resultados indicaram que indivíduos de menor faixa etária apresentam associação com o CT aumentado. Esses resultados vão ao encontro dos resultados de um estudo longitudinal que encontrou reduções médias de 19 mg/dl ao ano dos 9 aos 16 anos de idade26. Também indicando que escolares de menor faixa etária apresentam associação com valores mais altos de CT, os resultados de um estudo realizado em Belo Horizonte (MG) indicaram que as crianças (até 11 anos) apresentam média significativamente maior de colesterol total que os adolescentes (de 12 a 18 anos)27. Todavia, mesmo com grande parte dos resultados de diferentes estudos indicando a associação entre o aumento da idade e a redução no CT, existem evidências que não sustentam esses achados8.

Ainda com relação às variáveis que compuseram o bloco de indicadores sociodemográficos, o sexo também apresentou associação com o CT. Da mesma forma que as duas variáveis anteriores, onde as associações com o CT apresentam suporte na literatura, as informações referentes ao sexo sugerem, assim como o encontrado no presente estudo, que o sexo feminino apresenta associação com CT aumentado6,8,18,27-29.

Com relação às variáveis referentes aos hábitos alimentares e aos hábitos de atividade física e de lazer, consideradas como indicadores de estilo de vida, apenas ir para escola caminhando/bicicleta apresentou associação com o CT. Os resultados indicaram que escolares que não vão para a escola caminhando/bicicleta apresentam associação com o CT aumentado. Tais resultados corroboram achados de outros estudos que indicam que níveis mais baixos de atividade física habitual estão associados a valores mais elevados de CT28,30,31. Além disso, é importante relatar que alguns estudos têm considerado a importância do deslocamento para escola como componente relevante do estilo de vida ativo de crianças e adolescentes32,33.

Diferentemente do que foi reportado por outros estudos34,35, não foram encontradas associações entre hábitos alimentares e CT. Essas diferenças podem estar relacionadas com a forma pela qual os hábitos alimentares foram operacionalizados no presente estudo. Nesta investigação os escolares foram questionados apenas em relação a realizar ou não as principais refeições do dia (café da manhã, almoço e jantar) e se costumavam repetir a porção no almoço e se alimentar após o jantar, enquanto em outros estudos as questões se referiam ao tipo de alimento e aos nutientes34,35. Essa característica pode ser considerada uma limitação do presente estudo.

No que se refere ao bloco dos indicadores de ApFRS, as duas variáveis apresentaram associação com o CT. Esses achados são similares aos encontrados por uma série de outros estudos21-24,30,31,36. Tais resultados evidenciam a necessidade de ações voltadas ao controle do excesso de peso, e para o incentivo a prática de exercícios físicos por parte de crianças e adolescentes, estimulando-os a adotarem um estilo de vida que os auxiliem na prevenção primária de doenças cardiovasculares37,38.

Após as análises bivariadas, todas as variáveis independentes que se associaram à variável dependente fizeram parte da análise multivariada. Os resultados desta análise identificaram que apenas o nível socioeconômico, o sexo e o estado nutricional permaneceram no modelo. Escolares pertencentes a famílias de nível socioeconômico elevado tiveram 70% mais chances de apresentarem o CT aumentado que seus pares provenientes de famílias de baixo nível socioeconômico (OR = 1,70; IC95% = 1,05-2,75), reforçando as já discutidas informações disponíveis na literatura quanto às associações entre nível socioeconômico e CT7,25.

Diante dos resultados disponibilizados pela análise multivariada, as associações entre o sexo e CT apresentadas e discutidas anteriormente ficam reforçadas6,8,18,27-29. A razão de chances ajustadas indicou que escolares do sexo feminino tiveram 32% a mais de chance de apresentarem CT aumentado que os escolares do sexo masculino (OR = 1,32; IC95% = 1,03-1,67).

A última variável a permanecer no modelo após a análise multivariada foi o estado nutricional. Escolares classificados com excesso de peso tiveram chances aumentadas (40%) de apresentar CT aumentado em relação aos escolares classificados com normalidade nutricional (OR = 1,40; IC95% = 1,10-1,77). Esses achados reforçam a já bem estabelecida associação entre o estado nutricional e o CT21-24,30,31.

É importante, contudo, destacar que estes resultados vão de encontro com informações de alguns dos estudos aqui citados. Stabeline Neto e cols.21 identificaram que mesmo após a correção pelo IMC, a aptidão cardiorrespiratória continuou apresentando associação significativa com o CT em meninos. Um estudo realizado com escolares pré-púberes sobre a participação da aptidão cardiorrespiratória, do percentual de gordura e do nível de atividade física na determinação dos níveis de CT (e outros fatores de risco biológico para doenças cardiovasculares) indicou que a aptidão cardiorrespiratória apresenta a maior capacidade de explicação na variação dos resultados do CT30. Por sua vez, os resultados provenientes da análise multivariada do presente estudo são reforçados por evidências de estudos que indicam o estado nutricional como variável mais associada ao CT que à aptidão cardiorrespiratória23.

Antes de serem apresentadas as conclusões é necessário considerar algumas limitações do estudo. Além da já comentada limitação referente à forma utilizada para a obtenção das informações referentes aos hábitos alimentares, outras limitações devem ser destacadas. Embora tenham existido associações significativas entre diferentes variáveis independentes com o CT, não é possível estabelecer causalidade, por tratar-se de um estudo transversal. Ainda que a dosagem isolada de CT não necessite de jejum11 e já tenha sido utilizada como estratégia em outros estudos12, essa característica deve ser observada, visto que os valores de referência foram obtidos mediante jejum de 12 horas. Além disso, alguns resultados estão sujeitos ao viés de memória dos escolares que, por serem crianças, podem ter fornecido informações equivocadas, especialmente sobre seu estilo  de vida. Ainda, é necessário destacar a não inclusão do histórico familiar como uma das variáveis independentes do estudo. Algumas evidências sugerem associação dessa característica com os níveis de CT de crianças e adolescentes9,39. Não obstante, independentemente das limitações, os achados deste estudo são representativos e reforçam o corpo de conhecimento sobre o CT e as variáveis a ele associadas em crianças de 7 a 12 anos de idade.

 

Conclusões

Diante dos resultados encontrados ficam evidências que elevados níveis de CT em escolares de 7 a 12 anos estão associados ao nível socioeconômico alto, ao sexo feminino e ao excesso de peso. Os resultados encontrados trazem ainda algumas repercussões. Existe a necessidade de criação de medidas preventivas para a diminuição dos fatores de risco na população, em geral, e na população jovem, em específico. A eficiência dessas medidas advém da identificação precoce dos riscos na população e da implementação de programas educativos. Dentre outras possibilidades, esses programas educativos devem estar centrados em orientações acerca dos hábitos alimentares, do incentivo a prática regular de exercícios físicos, e do encorajamento para verificação periódica da aptidão cardiorrespiratória e do estado nutricional em crianças e adolescentes. Essas medidas poderão auxiliar na detecção precoce de indivíduos jovens com chances aumentadas de apresentarem fatores de risco para DCV e, consequentemente, minimizar as chances de desenvolver complicações coronárias ao longo da vida. Num país com as dimensões do Brasil, onde existem fortes diferenças culturais e regionais, estudos como este podem contribuir para o conhecimento dessas características.

 

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Correspondência:
Gabriel Gustavo Bergmann
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Artigo recebido em 11/09/10, revisado recebido em 11/09/10, aceito em 08/02/11.

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