Hospitalização e mortalidade por insuficiência cardíaca em hospitais públicos no município de São Paulo

Resumos

BACKGROUND: Advances in the treatment of heart failure (HF) have resulted in reduced mortality and hospitalization rates. On the other hand, when hospitalized, patients are at high risk of death. OBJECTIVE: As there are few studies in this group of patients in Brazil, we analyzed the numbers of hospitalization and deaths due to HF in the Brazilian Public Health System (SUS) in the city of São Paulo. METHODS: Historical prospective study carried out between 1992 and 2010. The data were obtained from DATASUS. We used Chi-square and t tests for comparison between the periods 1992-1993 and 2008-2009 and logistic regression models when appropriate. The level of significance was set at 5%. RESULTS: There was a 32% decrease in the number of hospitalizations for HF between 1992-1993 and 2008-2009 (p = 0.002). The in-hospital mortality rate for HF was 15%, with a 15% increase in the period (p = 0.004). Between 1992 and 1993, the mean time of hospitalization for HF was 8.8 days. Between 2008 and 2009, it was 11.3 days (p = 0.001). August was the month with the highest incidence of hospitalizations for HF, 20% higher than in February, the month with the lowest incidence (p = 0.041). CONCLUSION: This study showed changes in trends of hospitalization for HF and mortality over the last two decades. We emphasize important implications: 1: 32% decrease in the number of hospitalizations for HF in SUS hospitals in São Paulo; 2: 25% increase in hospitalization time, and 3: seasonal pattern of hospitalization for HF, with a peak in the third quarter.

Heart failure; hospitalization; hospitals; municipal; hospitals; public

Hospitalização e mortalidade por insuficiência cardíaca em hospitais públicos no município de São Paulo

Henrique L. Godoy; José A. Silveira; Eduardo Segalla; Dirceu R. Almeida

Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: Os avanços no tratamento da insuficiência cardíaca (IC) resultaram em redução da taxa de mortalidade e de hospitalização. Por outro lado, quando hospitalizados, os pacientes apresentam alto risco de óbito.

OBJETIVO: Como são poucos os estudos com esse grupo de pacientes no Brasil, analisamos os números de internação e óbito por IC no SUS do município de São Paulo.

MÉTODOS: Estudo prospectivo histórico realizado entre 1992 e 2010. Os dados foram obtidos no DATASUS. Utilizamos os testes qui-quadrado e T para a comparação entre os períodos 1992-1993 e 2008-2009 e modelos de regressão logística quando apropriado. O nível de significância considerado foi de 5%.

RESULTADOS: Houve redução de 32% no número de internações por IC entre 1992-1993 e 2008-2009 (p = 0,002). A taxa de mortalidade hospitalar por IC foi de 15%, com aumento de 15% no período (p = 0,004). Entre 1992-1993, o tempo médio de hospitalização por IC foi de 8,8 dias. Entre 2008-2009, 11,3 dias (p = 0,001). Agosto foi o mês com maior incidência de internações por IC, 20% maior do que fevereiro, mês de menor incidência (p = 0,041).

CONCLUSÃO: Este estudo apresentou as modificações nas tendências de hospitalização e mortalidade hospitalar por IC ao longo das duas últimas décadas. Ressaltamos importantes implicações: 1º: redução em 32% no número de internações por IC em hospitais do SUS no município de São Paulo; 2º: aumento de 25% no tempo de hospitalização; e 3º: padrão sazonal de internação por IC, com pico no terceiro trimestre.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca/mortalidade, hospitalização, hospitais municipais, hospitais públicos.

INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, a insuficiência cardíaca (IC) emergiu como um problema de saúde pública¹. Kannel², a partir de dados epidemiológicos obtidos no Framinghan Heart Study, estima que, nos Estados Unidos, existam cinco milhões de portadores de IC, com incidência de aproximadamente 400 mil novos casos por ano. No Brasil, presume-se que o problema tenha a mesma magnitude. Dados do Ministério da Saúde de 2006 sugerem prevalência de dois milhões de portadores de IC, sendo esta uma das principais causas de hospitalização entre as doenças cardiovasculares no Sistema Único de Saúde (SUS)³.

Por outro lado, diversos ensaios clínicos demonstraram que o uso de betabloqueadores (ßBloq), inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA) e de inibidores de aldosterona, associado ao uso de cardioversores implantáveis e ressincronizadores cardíacos, pode aumentar a sobrevida e reduzir as taxas de hospitalização^4-8.

Pacientes que necessitam de hospitalização, contudo, apresentam alto risco para óbito e reinternação^9,10. São poucos os estudos direcionados especificamente a esse grupo de pacientes, e as informações sobre as características clínicas e o prognóstico nessa população ainda são limitadas. Desse modo, o presente estudo tem por objetivo analisar o número de internações e óbitos por IC entre 1992 e 2010 em hospitais do SUS do município de São Paulo.

Métodos

Estudo prospectivo histórico realizado entre 1992 a 2010. Os dados epidemiológicos foram obtidos no banco de dados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), oriundos do formulário "Autorização de Internação Hospitalar" (AIH), documento preenchido pelo médico responsável no momento da internação hospitalar. Foram incluídos os dados referentes a pacientes com idade superior a 20 anos, cujo diagnóstico primário de internação tenha sido IC. As estimativas populacionais foram obtidas a partir dos censos demográficos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

A taxa de mortalidade hospitalar por IC foi considerada a razão entre a quantidade de óbitos por IC e o número de pacientes internados com diagnóstico primário de IC no período correspondente. O cálculo de coeficiente de mortalidade populacional por IC foi obtido dividindo-se o número de óbitos hospitalares por IC pela população do município no período correspondente. Foram utilizados os teste qui-quadrado ou teste T para a comparação entre os períodos 1992-1993 e 2008-2009 e modelos de regressão logística quando apropriado. O nível de significância considerado foi 5%.

Resultados

Entre 1992 e 2010, em hospitais do SUS do município de São Paulo, 194.098 pacientes foram hospitalizados por IC (10.783 pacientes/ano; ± 2.740), sendo 95.219 do sexo feminino (49,0%), com predomínio de pacientes com idade entre 60 e 79 anos (Tabela 1). Na série histórica, considerando-se os períodos 1992-1993 e 2008-2009, observou-se redução de 32% no número de internações por IC (p = 0,002) (Figura 1).

A taxa de mortalidade hospitalar por IC no período foi de 15% (± 1,02%), com aumento de 15% ao longo do período de observação (p = 0,004) (Figura 2). O coeficiente de mortalidade populacional por IC apresentou redução de 71% no período: de 1,91 óbitos por IC/10.000 habitantes entre 1992-1993 para 1,36/10.000 habitantes em 2008-2009 (p = 0,03) (Figura 3).

O tempo médio de internação por IC foi de 10 dias (± 1,0), com aumento progressivo ao longo do período de observação (Figura 4). No biênio 2008-2009, o tempo médio de hospitalização foi de 11,3 dias, 25% maior do que no biênio 1992-1993 (8,8 dias) (p = 0,001).

Como se observa na Figura 5, houve variação sazonal no número de internações por IC no município de São Paulo, com maiores índices em julho, agosto e setembro. O mês de maior incidência de internações foi agosto, com 18.466 internações, 20% maior do que fevereiro, mês de menor incidência (p = 0,041).

Discussão

Esta análise evidenciou significativa redução no número de internações hospitalares e no coeficiente de mortalidade populacional por IC no município de São Paulo. Como nosso estudo abrangeu o período da consolidação da moderna terapia para IC, em que a redução da mortalidade e da necessidade de hospitalização foi reiteradamente demonstrada^4-8, é plausível supor que esses resultados tenham sido obtidos pela maior adequação às diretrizes de tratamento da IC¹¹ oferecido pelos médicos na rede pública do município. No estudo MAHLER¹², observou-se que a simples adesão dos médicos prescritores às recomendações das diretrizes europeias foi preditor prognóstico em pacientes com IC. Apesar de diversos estudos internacionais demonstrarem que a prescrição dos tratamentos recomendados para IC ainda é subótima^13,14, no estudo EVEREST¹⁵, no momento da randomização, 93% dos pacientes sul-americanos utilizavam IECA e 56%, ßBLOQ. Em uma observação brasileira, Baliero e cols.¹⁶ observaram utilização de IECA e ßBLOQ em mais de 70% dos pacientes com diagnóstico de IC.

Ao longo do período analisado, observamos aumento da taxa de mortalidade hospitalar e do tempo de internação por IC. De forma inversa, Bueno e cols.¹⁷ observaram que, em pacientes norte-americanos, houve redução do tempo de hospitalização e da mortalidade hospitalar por IC ao longo de 14 anos. Porém, esses autores encontraram significativo aumento da mortalidade domiciliar e da taxa de reospitalização. Tais achados sugerem a crescente complexidade nos pacientes hospitalizados por IC, particularmente naqueles que apresentam maior risco, como os pacientes mais idosos, com insuficiência renal e doença pulmonar crônica¹⁸. Por outro lado, observações do registro ADHERE¹⁹ fornecem pistas sobre como melhorar a qualidade do serviço médico oferecido. Neste estudo, a redução das taxas de mortalidade e de tempo de internação foi obtida concomitantemente ao aumento do cumprimento das recomendações de qualidade no atendimento de IC, como avaliação da função ventricular durante a internação e prescrição precoce de IECA²⁰.

Também observamos aumento significativo de internações por IC nos meses de inverno, padrão previamente relatado em estudos realizados em países de clima temperado^21-23. Diversos mecanismos estão envolvidos com esse padrão: maior ativação neuro-humoral em temperaturas mais baixas, redução de perda hídrica por transpiração e perspiração e, principalmente, aumento na incidência de infecções respiratórias²⁴. Esses dados reforçam a necessidade de haver um controle rigoroso da ingestão hidrosalina no inverno e da vacinação contra Influenza e Pneumococcus, sobretudo nas localidades de grandes modificações climáticas entre as estações do ano, conforme orientado na III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica⁴.

Nosso estudo apresenta limitações: a confiabilidade das informações apresentadas pelo banco de dados do DATASUS é restringida pelo nível de acurácia e de completitude das AIH preenchidas. Além disso, as observações obtidas neste estudo não podem ser generalizadas para todo o município de São Paulo, visto que apenas os hospitais do SUS do município foram incluídos na análise. A despeito dessas limitações, nosso estudo apresentou, de forma única, a possibilidade de se avaliarem as modificações nas tendências de hospitalização e mortalidade hospitalar por IC ao longo das duas últimas décadas. Tais observações permitem acompanhar a eficácia do atendimento médico oferecido, com o objetivo de adequar as políticas referentes ao tratamento do paciente com IC.

Nesse contexto, ressaltamos três importantes implicações: 1º: redução em 32% no número de internações por IC em hospitais do SUS no município de São Paulo; 2º: aumento de 25% no tempo de hospitalização e 3º: padrão sazonal de internação por IC, com pico no terceiro trimestre.

Artigo recebido em 15/02/11; revisado recebido em 05/06/11; aceito em 21/06/11.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Out 2011
• Data do Fascículo
  Nov 2011

Histórico

• Aceito
  21 Jun 2011
• Revisado
  05 Jun 2011
• Recebido
  15 Fev 2011