Resúmenes
Lactococcus garvieae, patógeno zoonótico emergente, es responsable por mastitis en rumiantes y septicemia en peces. Aunque sea considerado oportunista y raramente cause infecciones en humanos, su incidencia debe estar subestimada debido a la dificultad del diagnóstico. Hay poquísimos relatos de osteomielitis, absceso hepático y peritonitis, y apenas nueve casos descriptos en la literatura mundial de endocarditis. Relatamos el primer caso de endocarditis por Lactococcus garvieae de América Latina en paciente portadora de prótesis valvar metálica, con cuadro de fiebre diaria, escalofríos, nódulos de Osler y seis hemocultivos positivos para Lactococcus garvieae, que llenaban los criterios de Duke para el diagnóstico de "endocarditis infecciosa definitiva"
Endocarditis bacteriana; diagnóstico; Lactococcus garvieae; prótesis valvares cardíacas
Lactococcus garvieae, patógeno zoonótico emergente, é responsável por mastite em ruminantes e septicemia em peixes. Embora seja considerado oportunista e raramente causar infecções em humanos, sua incidência deve estar subestimada devido à dificuldade do diagnóstico. Há pouquíssimos relatos de osteomielite, abscesso hepático e peritonite, e apenas nove casos descritos na literatura mundial de endocardite. Relatamos o primeiro caso de endocardite por Lactococcus garvieae da América Latina em paciente portadora de prótese valvar metálica, com quadro de febre diária, calafrios, nodos de Osler e seis hemoculturas positivas para Lactococcus garvieae, que preenchiam os critérios de Duke para o diagnóstico de "endocardite infecciosa definitiva"
Endocardite bacteriana; diagnóstico; Lactococcus garvieae; próteses valvares cardíacas
Lactococcus garvieae, an emerging zoonotic pathogen, is responsible for mastitis in rodents and sepsis in fish. Although deemed opportunistic and hardly ever causing infections in humans, its incidence is probably underestimated due to the difficulty in diagnosis. There are very few reports of osteomyelitis, liver abscess, and peritonitis, and only nine cases of endocarditis described in worldwide literature. We describe the first case of Lactococcus garvieae endocarditis in Latin America, in a female patient with metallic prosthetic heart valve who presented with daily fever, chills, Osler nodes and six positive blood cultures for Lactococcus garvieae, which met Duke's criteria for the diagnosis of "definitive infective endocarditis"
Endocarditis, bacterial; diagnosis; Lactococus garvieae; heart valve prosthesis
CASO CLÍNICO
IFGM - Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares, São Paulo, SP - Brasil
IIHospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
RESUMEN
Lactococcus garvieae, patógeno zoonótico emergente, es responsable por mastitis en rumiantes y septicemia en peces. Aunque sea considerado oportunista y raramente cause infecciones en humanos, su incidencia debe estar subestimada debido a la dificultad del diagnóstico. Hay poquísimos relatos de osteomielitis, absceso hepático y peritonitis, y apenas nueve casos descriptos en la literatura mundial de endocarditis. Relatamos el primer caso de endocarditis por Lactococcus garvieae de América Latina en paciente portadora de prótesis valvar metálica, con cuadro de fiebre diaria, escalofríos, nódulos de Osler y seis hemocultivos positivos para Lactococcus garvieae, que llenaban los criterios de Duke para el diagnóstico de "endocarditis infecciosa definitiva".
Palabras clave: Endocarditis bacteriana, diagnóstico, Lactococcus garvieae, prótesis valvares cardíacas.
Introducción
Lactococcus garvieae, patógeno zoonótico emergente, originalmente aislado en mastitis de rumiantes y responsable por septicemias en peces, es considerado oportunista y de baja virulencia en humanos, con rarísimos casos descriptos de endocarditis (nueve casos en la literatura mundial)1-7, osteomielitis8, absceso hepático9, septicemia y peritonitis5. Entre tanto, la dificultad del diagnóstico para diferenciarlo del Enterococcus puede subestimar una incidencia mayor y desvalorizar su real importancia. En este estudio, relatamos el primer caso de endocarditis por Lactococcus garvieae de América Latina y décimo caso mundial.
Caso clínico
Paciente del sexo femenino, 58 años, blanca, previamente hipertensa, diabética tipo 2, dislipidémica y ex tabaquista, fue sometida a reemplazo de válvula mitral por prótesis metálica hacía seis meses, debido a una estenosis mitral severa de etiología reumática. Con historia de fiebre diaria hacía seis días (38,5º C), escalofríos, sudoración, nódulos eritematosos en las manos y en los miembros inferiores, mialgia y debilidad, dio entrada al hospital. Como hábito alimentario, consumía diversos tipos de peces con frecuencia y refería haber ingerido un queso blanco recientemente. A pesar de negar tratamiento odontológico en los últimos meses, es portadora de prótesis dentaria y perforó su encía con una "espina de pescado" cinco días antes del comienzo de los síntomas.
En la admisión, se presentaba febril (38,2º C), con nódulos de Osler en la mano izquierda, miembros inferiores y dentición con estado de conservación precario, sin otras alteraciones en el examen físico. Exámenes de laboratorio evidenciaron alteraciones de pruebas inflamatorias, PCR = 81,9 y VHS = 47,1, sin leucocitosis. Ningún foco de infección fue identificado, a pesar de exhaustiva investigación diagnóstica.
Hemocultivos recogidos en tres lugares diferentes aislaron cocos gram-positivos, identificados como Lactococcus garvieae por medio de examen bioquímico y confirmado con estudio genético. Fue nuevamente aislado en otras tres muestras de hemocultivos, recogidas con intervalo de cinco días. El antibiograma demostró resistencia apenas a la clindamicina, con sensibilidad a la penicilina, gentamicina, vancomicina y demás antibióticos.
Fueron realizados dos ecocardiogramas transesofágicos, sin embargo, no se visibilizó vegetación, y la prótesis mitral se presentaba competente. Mientras tanto, según los criterios modificados de Duke, la paciente recibió el diagnóstico de endocarditis y fue medicada con vancomicina 1g de 12 en 12 horas durante 28 días, debido a la alergia confirmada a la penicilina. Evolucionó con remisión completa de las señales y de los síntomas, normalización de los exámenes de laboratorio y negativación de los hemocultivos.
En la tentativa de identificar el origen de la infección, el queso blanco consumido por la paciente fue enviado para examen microbiológico. En la búsqueda de una "puerta de entrada", debido a la historia familiar de pólipos intestinales, la paciente fue sometida a un enema opaco. Sin embargo, ambos exámenes parecían dentro de la normalidad.
La paciente recibió alta asintomática después de 30 días de internación, y fue encaminada para control ambulatorio por cardiólogo.
Discusión
Lactococcus garvieae es una de las ocho especies pertenecientes al género Lactococcus, originalmente conocido como el grupo láctico del género Streptococcus, siendo separado de éste en 1985, después de análisis genético10.
Formado por cocos Gram positivos, catalasa negativa y de crecimiento anaeróbico facultativo, son bacterias productoras de ácido láctico, que les atribuye capacidad de fermentación y propiedad bactericida, siendo utilizadas por la industria alimenticia para fermentación y como conservantes de alimentos10.
Mientras tanto, se sabe que algunas especies pueden ser patogénicas a animales y humanos, principalmente el Lactococcus garvieae y el Lactococcus Lactis10.
Considerado un patógeno zoonótico emergente, el Lactococcus garvieae es responsable por mastitis de rumiantes y septicemia en peces. Peces infectados que no desarrollan la enfermedad pueden contribuir a la diseminación5.
Es considerado patógeno raro en humanos, oportunista y de baja virulencia. Hay poquísimos casos descriptos en la literatura, en los cuales el Lactococcus garvieae es el agente causal de endocarditis1-7, osteomielitis8, absceso hepático9, septicemia y peritonitis5. Existen nueve casos de endocarditis relatados en la literatura mundial, de los cuales cuatro atacan prótesis valvulares1,3 y cinco válvulas nativas2,4,5,7.
Este es el primer relato de caso de endocarditis causada por Lactococcus garvieae en América Latina en paciente portadora de prótesis valvular metálica en posición mitral que llenó los criterios modificados de Duke para el diagnóstico de "endocarditis definitiva" (Tabla 1).
La patogenicidad e infectividad del Lactococcus garvieae aun permanecen inconclusivas. Se sabe que los Lactococcus típicamente no hacen parte de la flora humana3, pero el consumo de leche o peces contaminados pueden ser fuentes de infección5. También fueron aislados en alimentos manufacturados, debido a su utilización en productos alimenticios. Mientras tanto, acidez gástrica, enzimas pancreáticas, secreciones biliares e intestinales, peristalsis e integridad de las células epiteliales son factores protectores de la infección oral y gastrointestinal. La existencia de desórdenes gastrointestinales como úlceras, pólipos o divertículos puede actuar como facilitadoras de la infectividad bacteriana.
En el caso descripto, es posible que la fuente de infección sean los peces consumidos habitualmente por la paciente y la puerta de entrada sea la herida perforante causada por la "espina de pescado", así como su dentición precaria. Sin embargo, no hay datos que confirmen esa hipótesis.
Hay dificultad en la distinción con los Enterococcus, pues sus fenotipos son semejantes. Otro desafío está en aislar el Lactococcus garvieae del lactis. Algunos estudios sugieren la utilización del antibiograma, caracterizando el garvieae como resistente a la clindamicina, en cuanto el lactis es siempre sensible; hipótesis sostenida en ese caso.
En relación al ecocardiograma, encontramos en la literatura escasos relatos de pacientes que presentaban vegetaciones en válvula nativa2 y casos con ausencia de alteraciones, tanto en el examen transtorácico como en el transesofágico, de pacientes con endocarditis en prótesis valvulares8, semejante al aquí descripto.
El examen gold standard para el aislamiento del Lactococcus garvieae, a pesar del alto costo, es el estudio genético, con el reconocimiento de su secuenciamiento de DNA10.
Conclusión
Endocarditis causada por Lactococcus garvieae es extremadamente rara, siendo este el décimo caso descripto en la literatura mundial, y su patogenia aun permanece inconclusiva. Posibles fuentes de infección son leche y peces contaminados, con relatos de crecimiento de esa bacteria en alimentos manufacturados. Comorbilidades gastrointestinales y condición bucal precaria pueden facilitar la infectividad de ese patógeno, así como prótesis valvulares son factores predisponentes, lo que demanda la necesidad de orientar a los pacientes sobre la importancia de la higiene oral y del tratamiento dentario en la prevención de endocarditis, así como investigar disturbios gastrointestinales cuando sea necesario.
Las semejanzas fenotípicas entre el Lactococcus y el Enterococcus dificultan mucho su diagnóstico microbiológico, siendo aun necesario el estudio genético para el aislamiento de seguridad del Lactococcus garvieae. La indisponibilidad de esos exámenes en la mayoría de los centros médicos del mundo probablemente genera un subdiagnóstico del Lactococcus garvieae, que puede representar una significación clínica mucho mayor de la que le es atribuida.
PotencialConflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
Vinculación Académica
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
Referencias
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Endocarditis por lactococcus garvieae: primer relato de caso de América Latina
Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
20 Dic 2011 -
Fecha del número
Nov 2011
Histórico
-
Revisado
20 Ago 2010 -
Recibido
05 Jun 2010 -
Acepto
09 Set 2010
