Implante de Stent guiado por ultrassom intracoronariano melhora desfechos: meta-análise de ensaios randomizados

Resumos

BACKGROUND: Intracoronary ultrasound (IVUS) has been used as an adjunctive method in order to optimize implantation of stents. However, the impact of this method in some outcomes is controversial. OBJECTIVE: To systematically review the impact of routine IVUS-guided coronary stent as compared to angiographic-guided, on clinical and angiographic outcomes. METHODS: A search of databases (MEDLINE, Cochrane CENTRAL, EMBASE) and references of published studies, from 1982 to 2010, was conducted. Randomized clinical trials (RCTs) that compared angiography plus IVUS-guided (IVUS) vs. angiography alone guided (ANGIO) coronary stent implantation were included. Minimum follow-up was 6 months and the outcomes assessed were major adverse cardiac events (MACE), target lesion revascularization (TLR) and angiographic restenosis. Two reviewers independently extracted the data. Summary risk ratio and 95% confidence intervals (CI) were calculated with random-effects models. The GRADE approach was used to determine the overall quality of evidence for each outcome. RESULTS: Out of 3,631 articles identified, 8 RCTs evaluating a total of 2,341 patients were included. There was a 27% reduction in angiographic restenosis (95%CI: 3%-46%) and a 38% reduction in TLR (95%CI: 17%-53%) in favor of IVUS vs. ANGIO. However, MACE were not reduced by IVUS (RR: 0.79; 95%CI: 0.61-1.03). The MACE data represent only 47% of the optimal information size required to reliably detect a plausible treatment effect. CONCLUSIONS: We observed that IVUS-guided coronary stenting provides significant reductions in TLR and angiographic restenosis compared to angiographically-guided stenting, but it does not reduce MACE.

Ultrasonography, interventional; meta-analysis; randomized controlled trials

FUNDAMENTO: El ultrasonido intracoronario (USIC) ha sido utilizado como método Complementario para optimización del implante de stents. Entre tanto, el impacto de ese método en algunos desenlaces es controvertido. OBJETIVO: Revisar sistemáticamente el impacto de la adición del USIC a la angiografía para optimización del implante de stents sobre los desenlaces clínicos y angiográficos MÉTODOS: Fue conducida búsqueda en las bases MEDLINE, Cochrane CENTRAL y EMBASE y referencias de estudios publicados, de 1982 a 2010. Fueron incluidos ensayos clínicos randomizados (ECRs) que compararon USIC adicionado a angiografía coronaria (USIC) vs. Angiografía aislada (ANGIO) como guía para implantación de stents. El seguimiento mínimo fue de 6 meses y los desenlaces analizados fueron eventos cardiovasculares mayores (ECVM), revascularización del vaso blanco (RVB) y reestenosis angiográfica. Dos revisores independientes extrajeron los datos. El riesgo relativo y el intervalo de confianza (IC) de 95% fueron calculados con efectos randómicos. El GRADE fue usado para determinar la calidad global de la evidencia para cada desenlace. RESULTADOS: De los 3.631 artículos identificados, 8 ECRs totalizando 2.341 pacientes fueron incluidos. Hubo una reducción de 27% en la reestenosis angiográfica (IC95%: 3%-46%) y una reducción de 38% en la RVB (IC95%: 17%-53%) en favor del USIC vs. ANGIO. Entre tanto, ECVM no fueron reducidos por el USIC (RR: 0,79; IC95%: 0,61-1,03). Los datos de ECVM representan solamente 47% del tamaño óptimo de la información necesaria para detectar un efecto plausible de tratamiento. CONCLUSIONES: Fue observado que el implante de stents guiado por USIC promueve reducciones significativas en la RVB y reestenosis angiográfica cuando es comparado a angiografía aislada, sin embargo no reduce ECVM.

Ultrasonografía de intervención; enfermedad de las coronarias; revisión

Implante de Stent guiado por ultrassom intracoronariano melhora desfechos: meta-análise de ensaios randomizados

Graciele Sbruzzi^I; Alexandre Schaan de Quadros^I; Rodrigo Antonini Ribeiro^I; Aníbal Pereira Abelin^I; Otávio Berwanger^IV; Rodrigo Della Meã Plentz^{I, II}; Beatriz DAgord Schann^{I, III}

^IInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil

^IIUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

^IIIHospital de Clínicas de Porto Alegre/Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

^IVInstituto de Ensino e Pesquisa do HCor (Hospital do Coração), São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: Ultrassom Intracoronariano (USIC) tem sido usado como um método auxiliar a fim de otimizar o implante de stents. No entanto, o impacto desse método em alguns resultados é controverso.

OBJETIVO: Analisar sistematicamente o impacto dos stents coronarianos guiados por USIC, em comparação com os stents guiados angiograficamente, sobre os resultados clínicos e angiográficos.

MÉTODOS: Foi realizada uma busca em bases de dados (MEDLINE, Cochrane CENTRAL, EMBASE) e referências de estudos publicados entre 1982 e 2010. Foram incluídos Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) que compararam o implante de stents coronarianos guiados por angiografia e USIC versus implante de stents coronarianos guiados apenas por angiografia (ANGIO). O seguimento mínimo foi de seis meses e os resultados avaliados foram eventos cardíacos adversos importantes (MACE), Revascularização da Lesão-alvo (RLA) e reestenose angiográfica. Dois revisores extraíram os dados de forma independente. Razão de risco sumário e intervalos de confiança de 95% (CI) foram calculados com modelos com efeitos aleatórios. A abordagem GRADE foi utilizada para determinar a qualidade geral de evidências para cada resultado.

RESULTADOS: Dos 3.631 artigos identificados, oito ECR avaliando um total de 2.341 pacientes foram incluídos. Houve uma redução de 27% na reestenose angiográfica (95% IC: 3% -46%) e uma redução de 38% em RLA (95% IC: 17% -53%) em favor de USIC versus ANGIO. No entanto, os MACE não foram reduzidos por USIC (RR: 0,79; 95%CI: 0,61-1,03). Os dados MACE representam apenas 47% do tamanho ótimo de informações necessárias para detectar com segurança um efeito de tratamento plausível.

CONCLUSÕES: Observamos que o implante de stent coronariano guiado por USIC oferece reduções significativas em RLA e reestenose angiográfica em comparação com implante de stent guiado por angiografia, porém não reduz casos de MACE.

Palavras-chave: Ultrassonografia de intervenção / utilização, metanálise, ensaios clínicos controlados aleatórios.

Introdução

O implante de stent coronariano representa o principal método de revascularização percutânea na prática atual, pois reduz reestenose e eventos cardíacos adversos importantes (MACE)¹ quando comparado à angioplastia com balão. Para avaliar a adequação da implantação do stent durante o procedimento, pode-se usar a angiografia coronariana quantitativa e o ultrassom intracoronariano (USIC). Em comparação com o procedimento guiado por ultrassom intracoronariano, o primeiro método é mais barato, mais fácil de executar e disponível em todos os centros. Por outro lado, o USIC pode fornecer informações diagnósticas adicionais importantes não avaliadas pela angiografia.

Após a intervenção coronariana percutânea, as taxas de reestenose são fortemente influenciadas por um pequeno diâmetro luminal e a área seccional transversal reduzida da artéria tratada. A estrutura conceitual para a hipótese de que a intervenção coronariana percutânea guiada pelo USIC resultaria em melhores resultados angiográficos e clínicos de longo prazo, quando comparados à estratégia padrão (procedimentos guiados apenas por angiografia), se baseia na observação de que o exame de USIC após o implante de stent permite uma pós-dilatação agressiva segura e controlada com grandes diâmetros finais^2,3. Colombo e cols.⁴ estiveram entre os primeiros a mostrar que o implante de stent coronariano guiado por USIC é seguro, viável e proporciona uma melhor justaposição da prótese à parede vascular do que o resultado obtido no procedimento sem USIC. Em seu trabalho seminal, o USIC utilizado para guiar a implantação do stent coronariano esteve associado com maior diâmetro luminal final e menor estenose residual em comparação com a não utilização do USIC durante o procedimento, com uma redução significativa das taxas de trombose. Estudos subsequentes apresentaram resultados semelhantes^5,6 e também indicaram os efeitos benéficos do USIC nos casos de MACE^6,7. No entanto, outros autores não mostraram grandes benefícios clínicos do ultrassom intravascular guiada implante de stent^8,9.

Na última década, uma série de estudos observacionais e randomizados tem investigado o benefício do stent guiado por USIC em resultados de longo prazo, mas esses estudos possuem amostras de pequenas dimensões e resultados conflitantes. Neste estudo avaliamos o impacto da implantação rotineira de stent coronariano guiado por USIC nos resultados clínicos e angiográficos de longo prazo por meio de uma análise sistemática dos ensaios clínicos randomizados.

Métodos

Critérios de elegibilidade

Foram incluídos Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) que compararam o implante de stent coronariano guiado por angiografia mais ultrassom intracoronário (doravante designado USIC) versus implante de stent coronariano guiado apenas por angiografia (doravante designado ANGIO) em pacientes com lesão coronariana sintomática ou isquemia silenciosa, tendo avaliado os seguintes resultados: MACE, revascularização e/ou reestenose angiográfica. Ensaios com acompanhamento inferior a seis meses foram excluídos. Em casos de ensaios com várias publicações (ou subestudos), o estudo foi incluído apenas uma vez.

Estratégia de busca e seleção do estudo

Procuramos de forma independente e duplicada, entre o período de 1982 e março de 2010, as seguintes bases de dados eletrônicas: MEDLINE (acessada pelo PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Trials (Cochrane CENTRAL) e EMBASE. Além disso, buscamos as referências de estudos publicados. A pesquisa foi realizada em março de 2010 e foi composta pelos seguintes termos: "ultra-som intravascular", "ultra-som intracoronário", "USIC", "doença arterial coronária", associada a uma estratégia de alta sensibilidade para a busca de ensaios clínicos randomizados¹⁰. As buscas foram limitadas a artigos em inglês, espanhol e português. As estratégias detalhadas utilizadas podem ser disponibilizadas mediante solicitação.

Extração de dados

Os títulos e resumos de todos os artigos identificados pela estratégia de busca foram avaliados independentemente por dois investigadores (G.S. e A.P.A.), de forma duplicada. Nenhum dos resumos forneceu informações suficientes sobre os critérios de inclusão e exclusão selecionados para a avaliação do texto integral. Na segunda fase, os mesmos revisores, de maneira independente, avaliaram os artigos na íntegra e fizeram a sua seleção de acordo com os critérios de elegibilidade. Desacordos entre os revisores foram resolvidos por consenso, e, em casos de persistência do desacordo, a avaliação era feita por um terceiro revisor (A.S.Q.). Para evitar possíveis duplas contagens de pacientes incluídos em mais de um relatório dos mesmos autores/grupos de trabalho, foram avaliados os períodos de recrutamento de pacientes e áreas de recrutamento, e os autores foram contatados para esclarecimentos. Caso não fossem encontrados no relatório publicado os dados necessários, o respectivo autor era contatado para fornecer os dados faltantes.

Dois revisores (G.S. e R.A.R.) conduziram, de forma independente, a extração dos dados no que diz respeito às características metodológicas dos estudos, intervenções e resultados por meio de formulários padronizados; os desacordos foram resolvidos por consenso ou por um terceiro revisor (A.S.Q.). O parâmetro primário extraído foi o MACE, definido como morte, infarto do miocárdio ou procedimento de revascularização [conforme estabelecido pelos autores, incluindo Intervenção Coronariana Percutânea (nova ICP), Cirurgia de Revascularização Miocárdica cirúrgica (CRM), Revascularização do Vaso Alvo (RVA) ou revascularização da lesão alvo (RLA)]. (Tabela 1). Além disso, a reestenose angiográfica (definida como estenose de diâmetro >50% em seis meses), bem como todos os componentes de MACE acima descritos também foram analisados individualmente como parâmetro secundário.

Avaliação do risco de viés

A avaliação da qualidade do estudo incluiu a geração de sequência, ocultação de alocação, cegamento dos avaliadores dos resultados, o uso da análise intenção de tratar e descrição das perdas e exclusões. Estudos sem uma descrição clara de uma geração sequência adequada foram considerados como não tendo atendido a esses critérios. Considerou-se que a falta de descrição de como a lista de alocação foi ocultada (o que pode incluir termos como "central", "baseado na web" ou "randomização por telefone", ou uma afirmação clara de que a lista de alocação foi ocultada) caracterizava ausência de ocultação de alocação. O uso da análise intenção de tratar foi considerado como: confirmação sobre a avaliação de estudo de que o número de participantes randomizados e analisados eram idênticos, exceto para os pacientes que perderam o seguimento ou que retiraram seu consentimento para participação no estudo. Considerou-se que estudos sem essa característica não haviam atendido esse critério. A avaliação da qualidade foi realizada de forma independente por dois revisores (G.S. e R.A.R.).

Análise de dados

Os índices de risco sumário (RR) e intervalos de confiança de 95% (CI) foram calculados com modelos de efeito aleatório (Mantel-Haenszel) de acordo com o número de eventos relatados na análise de intenção de tratar dos estudos originais ou subestudos. Para o resultado de reestenose angiográfica, foi utilizada a análise de caso disponível¹¹. Para esse resultado, a análise de sensibilidade foi realizada considerando a análise de intenção de tratar. A heterogeneidade estatística dos efeitos de tratamento entre os estudos foi avaliada pelo teste de Cochran Q e a inconsistência pelo teste I², em que se considerou que valores acima de 25% e 50% indicavam heterogeneidade moderada e alta, respectivamente¹². Todas as análises foram realizadas utilizando o Review Manager versão 5.0 (Colaboração Cochrane)¹³.

As análises de sensibilidade foram realizadas considerando as características metodológicas dos estudos (análise de intenção de tratar, geração adequada de sequência, ocultação da alocação e cegamento dos avaliadores de resultados).

Os autores tinham pleno acesso aos dados e assumiram total responsabilidade por sua integridade. Todos os autores deram sua aprovação para a apresentação do manuscrito final.

Resumo dos resultados

Apresentamos a qualidade geral das evidências usando a abordagem GRADE conforme recomendado pelo Cochrane Handbook para Revisões Sistemáticas de Intervenções. Para cada resultado específico, a qualidade das evidências baseou-se em cinco fatores: (1) limitações do desenho do estudo; (2) consistência dos resultados; (3) objetividade; (4) precisão e (5) potencial de viés de publicação. A qualidade foi reduzida em um nível para cada um dos fatores não atendidos. A abordagem GRADE resultou em quatro níveis de qualidade da evidência: alta, moderada, baixa e muito baixa¹⁴. O software GRADE Profiler (versão 3.2) foi utilizado¹⁵.

Confiabilidade e conclusividade dos dados

O dimensionamento ideal das informações de evidências disponíveis sobre o implante de stent por USIC versus ANGIO baseou-se no resultado composto de MACE^16,17. O tamanho de amostra necessário para uma meta-análise confiável e conclusiva seria o tamanho necessário para um ECR único ideal alimentado, então calculamos o tamanho de amostra ideal para a nossa meta-análise. Utilizamos essa dimensão ideal de informações como uma maneira de determinar se as evidências em nossa meta-análise eram confiáveis e conclusivas.

Resultados

Descrição dos estudos

De 3.631 citações potencialmente relevantes recuperadas de bancos de dados eletrônicos e pesquisas de listas de referência, oito RCT^5-9,18-20 preencheram os critérios de inclusão. A figura 1 mostra o diagrama de fluxo de estudos nesta revisão. Os estudos incluídos tinham um total de 2.397 pacientes (1.182 no grupo de implante de stent guiado por USIC). A tabela 1 resume as características desses estudos.

Risco de viés

Dos estudos incluídos, 37% apresentaram geração de sequência adequada, 62% relataram ocultação de alocação, 62% haviam cegado a avaliação dos resultados, 87% descreveram perdas de seguimento e exclusões, e 100% utilizaram o princípio da análise de intenção de tratar para análises estatísticas (Tabela 2).

Efeitos das intervenções

Parâmetro primário: eventos cardíacos adversos importantes

Sete artigos^5-9,18,19 (n = 2,186) avaliaram MACE (Figura 2). O implante de stent guiado por USIC esteve associado a uma redução não significativa de 21% de MACE em comparação com o implante de stent guiado pela ANGIO (RR: 0,79; 95% IC: 0,61-1,03; I²: 44%). Com base na abordagem GRADE, a qualidade das evidências para este resultado foi considerada baixa, principalmente por causa da imprecisão e inconsistência dos resultados (Tabela 3).

Analisando-se os resultados de forma individual, observamos que o implante de stent guiado por USIC estava associado a um aumento não significativo de 35% na mortalidade por todas as causas^5-9,18-20 (RR: 1.35; 95% IC: 0.73-2.48; I²: 0%) e uma redução significativa de 39% no infarto do miocárdio^5-9,18,19 (RR: 0.61; 95% IC: 0.29-1.26; I²: 37%) em comparação com o implante de stent guiado por ANGIO (fig. 2). Com base na abordagem GRADE, a qualidade geral das evidências apresentou-se moderada pela mortalidade por todas as causas (com base na imprecisão dos resultados) e baixa pelo infarto do miocárdio (com base na imprecisão e na inconsistência dos resultados) (Tabela 3).

Parâmetros secundários

Reestenose angiográfica

A figura 3 mostra uma comparação entre o implante de stent guiado por USIC versus ANGIO em comparação com a reestenose angiográfica^5-8,18,20. A estratégia guiada por USIC determinou uma redução de 27% na reestenose angiográfica (RR: 0.73; 95% IC: 0.54-0.97; I²: 51%). O número de pacientes que precisavam de tratamento (NNT) iara evitar uma reestenose angiográfica foi 11. De acordo com a abordagem GRADE, a qualidade das evidências para esse resultado apresentou-se moderada com base na inconsistência dos resultados obtidos nessa análise (Tabela 3).

Revascularização de lesão alvo e revascularização de vaso alvo

Cinco ECR^5,6,9,18,19 avaliaram RLA e dois artigos^5,7 avaliaram RVA (Figura 4). Houve uma redução de 38% nos casos de RLA (RR: 0,62; 95% IC: 0,47-0,83; I²: 0%) em pacientes submetidos a implante de stent guiado por USIC versus ANGIO. O NNT para prevenir uma RLA era 20. Com base na abordagem GRADE, as evidências para RLA era de alta qualidade (Tabela 3). Além disso, houve uma redução não significativa de 42% nos casos de RVA (RR: 0,58; 95% IC: 0,30-1,12; I²: 0%) em favor do USIC. De acordo com a abordagem GRADE, havia evidências de qualidade moderada para esse resultado com base na imprecisão dos resultados (Tabela 3).

Novos procedimentos de intervenção coronária percutânea e cirurgia de revascularização miocárdica

Dois artigos^7,8 avaliaram nova ICP e três avaliaram a cirurgia de revascularização miocárdica^7,9. O implante de stent guiado por USIC determinou uma redução não significativa de 43% nos casos de re-PCI (RR: 0,57; 95% IC: 0,16-2,01; I²: 84%) e uma redução não significativa de 4% nos casos de cirurgia de revascularização miocárdica (RR: 0,96; 95% IC: 0,52-1,77; I²: 0%) em comparação com o implante de stent guiado por ANGIO. Com base na abordagem GRADE, re-PCI e cirurgia de revascularização miocárdica apresentaram evidências de qualidade muito baixa e moderada, respectivamente (Tabela 3).

Confiabilidade e conclusividade dos dados

Para determinar a dimensão ideal das informações, assumimos uma taxa de eventos nos controles de 20% (a taxa de evento nos controles em nossa meta-análise para MACE) e uma redução do risco relativo em 20%, com poder de 90% e α bilateral de 0,01. Esse cálculo indica que a dimensão ideal de informações necessárias para detectar com segurança um efeito de tratamento plausível para esse resultado é de no mínimo 4.655 pacientes.

Análises de sensibilidade

As análises de sensibilidade foram realizadas para os resultados, MACE e reestenose angiográfica.

Para MACE, não foi realizada análise de sensibilidade considerando-se a análise de intenção de tratar, devido ao fato de que todos os estudos incluídos nessa meta-análise incluíram essa característica metodológica. Sobre ocultação da alocação, os estudos de Frey e cols.¹⁸ e Oemrawsingh e cols.⁶ foram removidos da meta-análise pois não atendiam ao critério, embora o resultado da análise permanecesse inalterado (RR: 0,85, 95% IC: 0,64 -1,13; I²: 35%). Também observamos o mesmo padrão em relação à descrição adequada da sequência de randomização, quando, após a retirada dos estudos^5,6,8,19 que não atendiam a essa característica, não havia alteração no resultado da análise (RR: 0,83, 95% IC: 0,63-1,09, I²: 36%). Além disso, considerando o cegamento dos avaliadores dos resultados, dois artigos^7,19 foram retirados da meta-análise e não houve diferença no resultado (RR: 0,81, IC 95%: 0,59-1,11; I²: 52%). Com a retirada do estudo que utilizou stents farmacológicos¹⁹ a partir da análise, nenhuma mudança foi observada nos resultados (RR: 0,76, IC 95%: 0,57-1,03; I²: 53%).

O resultado de reestenose angiográfica foi apresentado utilizando-se a análise de caso disponível. Portanto, foi realizada análise de sensibilidade utilizando a análise de intenção de tratar por meio da imputação de dados¹¹. Para esse resultado, a não utilização da análise de intenção de tratar por parte dos autores não influenciou o resultado da meta-análise (RR: 0,80, 95% IC: 0,64-0,98; I²: 45%).

Discussão

No presente artigo, realizamos uma revisão sistemática e uma meta-análise para avaliar o impacto do implante de stents coronarianos guiados por USIC em resultados de longo prazo. Nossos resultados demonstraram uma redução significativa de 38% nos casos de RLA e 27% na reestenose angiográfica com essa estratégia, mas nenhuma diferença estatisticamente significativa no total de casos de MACE, óbito ou infarto do miocárdio.

Na prática de cardiologia intervencionista atual, a penetração do USIC apresentou-se bastante heterogênea, de acordo com a experiência e preferência de cada centro e cada cirurgião. As mais recentes Diretrizes para Intervenção Coronariana Percutânea atribuem a recomendação classe IIa nível de evidência B para o implante de stent coronariano guiado por USIC²¹. Nossos resultados podem servir para fortalecer essa recomendação, tendo em vista que reestenoses angiográficas e clínicas foram significativamente reduzidas com o emprego de USIC.

O custo dessa tecnologia, contudo, também deve ser levado em conta. Considerando o NNT para evitar uma RLA (20) e o custo adicional para incluir o USIC em um procedimento de ICP (em torno de R$ 2 mil), seriam necessários R$ 40 mil para evitar uma RLA.

Também é importante considerar se o USIC deve ser feito em todos os pacientes, ou apenas naqueles com alto risco de reestenose. A nossa análise não fornece nenhuma informação sobre a existência de subgrupos com maiores benefícios, porém sugere que pacientes com maior complexidade podem se beneficiar mais. A relação custo-benefício das intervenções destinadas a reduzir a repetição das revascularizações também é favorável naqueles com elevados riscos basais de reestenose²².

Atualmente, os stents farmacológicos são recomendados para a redução da reestenoses/reoclusão, contanto que não haja contraindicação para terapias antiplaquetárias duplas prolongadas^23-26. Nosso estudo não abordou a questão sobre se o implante rotineiro de stent guiado por USIC é melhor do que a angiografia isolada quando um stent farmacológico é implantado¹⁹. Embora alguns preditores da reestenose a implantação de stents farmacológicos ou stents de metal simples sejam similares^27,28, a extrapolação dos dados de uma população para outra pode não ser apropriada. Contudo, deve-se considerar nos nossos resultados que nem todos os pacientes, na prática diária, serão bons candidatos para receber um stent farmacológico. Pacientes com contraindicações ou baixa adesão à terapia antiplaquetária dupla de longo prazo, cirurgia não cardíaca planejada e comorbidades associadas com risco elevado de hemorragia representam algumas dessas situações^24,29-32.

As análises de sensibilidade realizadas não alteraram os resultados globais da meta-análise. Frey e cols.¹⁸ realizaram um estudo clínico randomizado com implante de stent provisório guiado por USIC versus tratamento convencional, mas nem todos os pacientes receberam o implante de stent. Decidimos incluir esse ensaio nessa meta-análise, e a análise de sensibilidade que promoveu a retirada desse estudo não alterou os resultados para MACE, mortalidade, infarto do miocárdio, reestenose angiográfica e RLA. O estudo realizado por Jakabcin e cols.¹⁹ adotou implante de rotina de stent farmacológico por protocolo. Sendo assim, também decidimos incluir os dados desse ensaio. Na análise de sensibilidade onde esse estudo foi removido, os resultados não se alteraram.

Nosso estudo apresenta diversos pontos fortes do ponto de vista metodológico, a saber: 1. Perguntas direcionadas de revisão; 2. Pesquisa bibliográfica abrangente e sistemática; e 3. A colaboração de uma equipe multidisciplinar de cardiologistas intervencionistas, pesquisadores de saúde e metodólogos, que utilizaram critérios de elegibilidade explícitos e reprodutíveis e duplicaram decisões de elegibilidade altamente independentes e reprodutíveis, além de abstrações de dados. A meta-análise foi utilizada para expressar quantitativamente os resultados obtidos e avaliar a qualidade das evidências para cada resultado analisado. Outro ponto forte importante deste relatório é que calculamos o tamanho da amostra (número ideal de informações) necessário para a nossa meta-análise de forma a determinar se as evidências apresentadas em nossa meta-análise eram confiáveis e conclusivas.

Casella e cols.³³ também conduziram uma meta-análise nesse campo, que foi publicada há muitos anos. O trabalho consistia apenas de cinco ECR (n = 1.883), ao passo que a presente revisão consistiu de três ECR adicionais, totalizando oito ensaios clínicos (n = 2.341). Considerando apenas a análise os ECR da primeira revisão³³, o implante de stent guiado por USIC não reduziu os casos de MACE (OR: 0,82, 95% IC: 0,64-1,04), óbitos (OR: 1,27, 95% IC: 0,47-3,42) ou infarto do miocárdio (OR: 0,96, 95% IC: 0,59-1,56), semelhante aos resultados do presente estudo. No entanto, não observamos taxas menores de reestenose com implante de stent guiado por USIC em comparação ao implante de stent guiado por angiografia, o que não foi reportado por Casella e cols.³³ (OR: 0,81, 95% IC: 0,62-1,06). Deve-se ressaltar que a nossa revisão sistemática incluiu apenas ERC e apresentou maior número de estudos em comparação com o estudo de Casella e cols.³³, o que deve ter contribuído para uma melhor estimativa dos dados encontrados pelo nosso grupo.

Parise e cols.³⁴ também realizaram uma revisão sistemática desse tópico recentemente. Em seu artigo, os resultados relacionados a reestenose foram semelhantes, porém os autores também encontraram um benefício do USIC na redução dos casos de MACE (OR 0,72, 95% IC 0,52-0,99), o que não foi apresentado na nossa análise. A principal diferença entre essas duas meta-análises é a omissão dos dados de casos de MACE no ensaio RESIST em nossos cálculos²⁰, o que, em sua publicação, não apresentou a definição de MACE. De fato, uma publicação secundária do ensaio sugere que os números usados por Parise e cols.³⁴ em seu artigo incluíram apenas revascularização e óbito, o que não insere na nossa definição (e na definição de outros ensaios) de MACE, que incluía infarto do miocárdio³⁵. Ademais, a nossa análise baseada na abordagem GRADE sugere evidências de baixa qualidade para esse resultado, e o nosso cálculo do número ideal de informações mostra que a questão sobre o benefício do USIC em relação a MACE está longe de ser respondida de forma adequada.

Algumas limitações presentes no nosso estudo merecem ser destacadas. Primeiramente, a maioria dos estudos incluídos na nossa revisão sistemática podem não representar a prática de ICP atual, tendo em vista que os stents utilizados nos ensaios são os stents empregados atualmente. Técnicas de ICP mudaram consideravelmente, os cardiologistas intervencionistas possuem mais experiência hoje do que antes, a terapia antiplaquetária é mais agressiva e a complexidade dos casos aumentou²⁵. Além disso, a dimensão da amostra não era a ideal, tendo em vista que o total de dados disponíveis sobre MACE representa apenas 47% do número ideal de informações necessárias para detectar, com confiabilidade, um efeito de tratamento plausível. No entanto, com mais estudos e com um número maior de pacientes, o implante de stent guiado por USIC pode reduzir significativamente os casos de MACE, tendo em vista que o valor de p para esta análise foi 0,08.

Conclusões

Esta revisão sistemática e meta-análise demonstra que o implante de stent guiado por USIC reduz a reestenose angiográfica e RLA em comparação com o implante de stent guiado por angiografia, porém não reduz os casos de MACE. Esses dados podem fornecer um suporte maior ao uso de USIC, mas a realização de ECRs de maior escala e de alta qualidade é necessária a fim de elucidar o possível benefício do USIC em relação aos hard endpoints (desfechos duros).

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado pelo CNPq e CAPES.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 06/04/11; revisado recebido em 25/05/11; aceito em 14/06/11.

Este artigo sofreu alterações por solicitação do editor em Jan/2012 conforme ERRATA publicada no Volume 98 Número 1 do periódico. (http://www.scielo.br/pdf/abc/v98n1/v98n1a21.pdf)

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Dez 2011
• Data do Fascículo
  Jan 2012

Histórico

• Recebido
  06 Abr 2011
• Aceito
  14 Jun 2011
• Revisado
  25 Maio 2011