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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.98 no.1 São Paulo jan. 2012 Epub 15-Dez-2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000122 

Adaptação transcultural para o Brasil do Dietary Sodium Restriction Questionnaire (Questionário Restritivo da Dieta de Sódio) (DSRQ)

 

 

Karina Sanches Machado d'AlmeidaI,II; Gabriela Correa SouzaI,II; Eneida Rejane RabeloI,II

IUniversidade Federal do Rio Grande do Sul - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - Cardiologia e Ciências Cardiovasculares
IIHospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Cardiologia - Grupo de Insuficiência Cardíaca, Porto Alegre, RS, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A restrição de sódio é uma medida não farmacológica frequentemente orientada aos pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC). No entanto, a adesão é de baixa prevalência, ficando entre as causas mais frequentes de descompensação da IC. O Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ) tem como objetivo identificar fatores que afetam a adesão à restrição dietética de sódio para pacientes com IC. No Brasil, não existem instrumentos que avaliem tais fatores.
OBJETIVO: Realizar a adaptação transcultural do DSRQ.
MÉTODOS: Estudo metodológico que envolveu as seguintes etapas: tradução, síntese, retrotradução, revisão por um comitê de especialistas, pré-teste da versão final e análise de concordância interobservador. No pré-teste foram avaliados os itens e sua compreensão, além da consistência interna pelo coeficiente alfa de Cronbach. O instrumento foi aplicado por dois pesquisadores simultânea e independentemente, sendo utilizado o teste Kappa para análise da concordância.
RESULTADOS: Apenas uma questão sofreu alterações semânticas e/ou culturais maiores. No pré-teste, o alfa de Cronbach obtido para o total foi de 0,77, e para as escalas de Atitude, Norma subjetiva e Controle Comportamental obtiveram-se, respectivamente, 0,66, 0,50 e 0,85. Na etapa de concordância, o Kappa foi calculado para 12 das 16 questões, com valores que variaram de 0,62 a 1,00. Nos itens em que o cálculo não foi possível, a incidência de respostas iguais variou de 95% a 97,5%.
CONCLUSÃO: A partir da adaptação transcultural do DSRQ foi possível propor uma versão do questionário para posterior avaliação das propriedades psicométricas.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca/dietoterapia, cloreto de sódio na dieta, questionários, tradução (processo).


 

 

Introdução

A restrição dietética de sódio é uma medida não farmacológica frequentemente orientada aos pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC)1-3. No entanto, os dados disponíveis na literatura indicam que a adesão é de baixa prevalência4-6, ficando entre as causas mais frequentes de descompensação e hospitalização7-10.

Paradoxalmente, pouco se sabe sobre os fatores que levam ao descumprimento dessa orientação. A falta de conhecimento pelos pacientes, a interferência da restrição na socialização desses e a restrita variedade alimentar são frequentemente descritos como principais fatores relacionados à baixa adesão11-13. Por sua vez, em estudo de coorte conduzido pelo nosso grupo de pesquisa com pacientes internados por IC descompensada, demonstramos que o conhecimento de medidas não farmacológicas, incluindo a restrição de sal, foi superior para pacientes que apresentaram maior número de reinternações14. Esses aspectos levam à interpretação de que ter conhecimento sobre questões relacionadas ao melhor controle da doença não necessariamente implica adoção das referidas medidas.

A verificação do conhecimento dos pacientes com IC frente à restrição de sódio não parece, portanto, suficiente para permitir uma avaliação da adesão a essa medida. Nesse contexto, pesquisadores desenvolveram um instrumento denominado Dietary Sodium Restriction Questionnaire (DSRQ). O DSRQ tem como objetivo identificar os fatores que afetam a adesão à recomendação da dieta pobre em sódio para pacientes com IC baseado na teoria do comportamento planejado. Esse instrumento é composto de três subescalas que avaliam parâmetros relacionados com: 1) atitude em relação ao comportamento, 2) norma subjetiva, e 3) controle comportamental percebido15.

A inexistência de instrumentos disponíveis no Brasil que avaliem, além do conhecimento, questões relacionadas aos recursos, atitudes e barreiras em seguir uma dieta pobre em sódio e a possibilidade de facilitar o desenvolvimento de intervenções de aconselhamento e educação nos incentivou a realizar a adaptação transcultural do DSRQ para uso na língua portuguesa do Brasil.

 

Métodos

Estudo metodológico desenvolvido em um hospital universitário do Brasil. O estudo foi desenvolvido no ambulatório de IC da instituição em estudo no período de março de 2010 a março de 2011. Foram elegíveis para este estudo pacientes de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos, com diagnóstico de IC com disfunção sistólica definida por fração de ejeção menor ou igual 45%.

Previamente ao início do estudo, foi solicitada à autora, por meio de correio eletrônico, autorização para o uso do questionário no Brasil. A autorização foi concedida e a autora enviou-nos o instrumento original (DSRQ).

O DSRQ é composto por afirmativas relacionadas com as barreiras e as atitudes/crenças em seguir uma dieta pobre em sódio. Criado para refletir a teoria do comportamento planejado, é dividido nas três subescalas antes citadas, quais sejam: 1) atitude em relação ao comportamento, 2) norma subjetiva e 3) controle comportamental percebido.

A subescala de atitude apresenta seis itens que avaliam as crenças do paciente sobre os resultados da realização do comportamento, com escore variando de 6 a 30. Na escala de norma subjetiva, composta por três itens, se avalia se é importante a aprovação ou reprovação de outros para a realização do comportamento, com escore variando de 3 a 15. Já na etapa de controle comportamental, composta por sete itens, se avalia a capacidade do paciente de identificar facilitadores e barreiras referentes ao comportamento; nessa etapa o escore é invertido e varia de 7 a 35.

Foram realizados os procedimentos metodológicos de adaptação transcultural de acordo com as recomendações da literatura, seguindo as seguintes etapas: tradução, síntese, retrotradução, revisão por um comitê de especialistas, pré-teste da versão final e análise de concordância interobservador16.

A tradução inicial do DSRQ para a língua portuguesa deu-se por dois tradutores independentes, que tinham como língua materna o português, e que apresentavam perfis profissionais diferenciados das pesquisadoras.

Posteriormente às traduções, foi elaborada pelas pesquisadoras uma síntese por meio da análise conjunta do instrumento original e das versões produzidas pelos tradutores, resultando em uma única versão consensual. As possíveis divergências entre palavras ou expressões foram discutidas e obteve-se consenso sobre elas. A versão de síntese resultante foi submetida a uma nova tradução do português para o inglês (retrotradução). Os tradutores que participaram dessa etapa, diferentemente dos da etapa anterior, possuíam como língua materna a do instrumento original (inglês) e não estavam orientados quanto aos objetivos e conceitos a respeito do conteúdo do instrumento.

Essa etapa faz parte do processo da validação, realizado para verificar se a versão obtida reflete o conteúdo dos itens do instrumento original. A versão final da retrotradução foi submetida à autora do instrumento original para avaliação, que a aprovou.

A avaliação do DSRQ pelo Comitê de Especialistas (três nutricionistas, um enfermeiro e um profissional da área de Linguística) foi realizada por meio de reunião presencial, em que todos os itens do instrumento foram avaliados levando-se em consideração as equivalências (semântica, idiomática, cultural e conceitual) e os itens que sofreram alterações foram justificados. Esse material foi submetido à autora principal para sua avaliação e contribuições, a fim de consolidar a versão final para ser utilizada no pré-teste.

A versão final com intento de pré-teste foi aplicada a uma amostra de 44 pacientes em nível ambulatorial. Adicionalmente, foi avaliada a concordância interobservador em outra amostra de 40 pacientes. Essa aplicação foi realizada pela pesquisadora da etapa anterior e um segundo pesquisador, previamente treinado.

No pré-teste foram avaliados todos os itens e sua compreensão, assim como calculada a consistência interna do DSRQ e de suas três subescalas, com avaliação pelo coeficiente alfa de Cronbach. Para a avaliação da concordância entre os observadores foi utilizado o teste Kappa.

O estudo obteve aprovação do comitê de ética da instituição. Todos os pacientes foram incluídos no estudo após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 

Resultados

Dentre os itens do instrumento, apenas a questão 21, pertencente à escala de percepção de controle comportamental, sofreu alterações semânticas e/ou culturais.

O DSRQ apresenta, além dos 16 itens avaliados, 11 em que as respostas fornecem informações sobre a prescrição ou não da dieta com pouco sódio, quão fácil ou difícil é o seguimento dessa orientação, e o quanto se acredita que a dieta tem ajudado no controle da doença. Como esses itens são para fins unicamente descritivos, e não fazem parte de nenhuma subescala, não foram analisados neste estudo.

Os itens avaliados da escala original e da versão adaptada podem ser observados na tabela 1.

Em relação aos escores, uma escala likert de cinco pontos é utilizada para a pontuação de cada questão. No instrumento original, nas escalas de atitude e norma subjetiva é avaliado o quanto o indivíduo concorda ou discorda com cada item, onde 1 correspondente a "strongly disagree" e 5 a "strongly agree". Na escala de controle comportamental, a graduação indica o quanto os itens os impedem de seguir uma dieta com pouco sal, em que 1 corresponde a "not at all" e 5 a "a lot". Na versão brasileira do instrumento, foram adaptadas para "discordo totalmente - concordo totalmente" e "de jeito nenhum - muito".

Para a realização do pré-teste, foram selecionados 44 pacientes atendidos na clínica de IC da instituição em estudo. Na avaliação da consistência interna da versão adaptada do DSRQ foi calculado o alfa de Cronbach e o valor obtido para o total do instrumento foi de 0,773.

Foram avaliadas ainda cada escala do questionário obtendo-se Cronbach de 0,657, 0,502 e 0,849 para Atitude, Norma subjetiva e Controle Comportamental, respectivamente. Os valores de Cronbach para cada item e o coeficiente de correlação item-total estão dispostos na tabela 2.

Para a realização da avaliação de concordância entre observadores, foram selecionados outros 40 pacientes, sendo o instrumento aplicado por dois pesquisadores simultânea e independentemente. Dentre as questões do questionário foi possível realizar o cálculo para 12 das 16 questões. Quatro questões não foram calculadas pelo Kappa, uma vez que não houve ocorrência de todos os escores pelo menos uma única vez. A tabela 3 ilustra os valores de Kappa encontrados para os itens do questionário.

Nos itens em que o cálculo não foi possível, a incidência de respostas iguais obtidas pelos dois pesquisadores foi de 97,5% para o item 12; 95,0% para o item 13; 95% para o item 14 e 97,5% para o item 17.

 

Discussão

Esse é o primeiro estudo que desenvolveu a adaptação transcultural de um instrumento para verificação de facilitadores e barreiras referente ao seguimento de uma dieta pobre em sódio em pacientes com IC para uso na língua portuguesa do Brasil, assim como a primeira adaptação transcultural do DSRQ para outra língua. As mudanças realizadas envolveram alterações de termos ou expressões, em que o objetivo foi facilitar a compreensão dos itens do instrumento pelos profissionais interessados na sua utilização. Assim como, para assegurar a equivalência cultural.

Diante da avaliação pelo comitê de especialistas, apenas um item teve modificação maior (questão 21). Nessa questão, considerou-se necessária explicação adicional, com a finalidade de melhor entendimento do paciente durante a aplicação do instrumento. Essas adaptações possibilitaram um instrumento com mais clareza e adequação para ser utilizado na etapa do pré-teste. Ainda, a troca de informações realizadas com o autor da escala permitiu que modificações fossem realizadas sem perder o sentido original do mesmo.

Na avaliação da consistência interna foi constatado alfa de Cronbach de 0,66, 0,50 e 0,85 para as escalas de Atitude, Norma subjetiva e Controle Comportamental, respectivamente, e os valores obtidos foram inferiores aos do instrumento original nas duas primeiras subescalas (0,88 e 0,62) e superior na terceira (0,76)15. O alfa de Cronbach varia de 0 a 1; contudo, não há limite inferior para o coeficiente. Alguns autores sugerem uma classificação para avaliar a consistência interna dos itens de uma determinada escala: valores iguais a 9 são considerados excelentes; iguais a 8 são bons; iguais a 7 são aceitáveis; iguais a 6 são questionáveis; iguais a 5 são pobres; e menores que 5 são inaceitáveis17. O alfa obtido para o total do instrumento foi de 0,77 no pré-teste (n = 44) e, diante dessa consistência, nenhum item do instrumento foi excluído.

Além disso, foi avaliada a correlação item-total para verificar a homogeneidade do instrumento. Um coeficiente de correlação item-total superior a 0,30 é considerado aceitável, significando que os itens contribuem para a medida. Na versão brasileira, a maioria dos itens obteve coeficiente superior a 0,3 (0,35 - 0,69), evidenciando que os itens estão correlacionados entre si e que medem o mesmo atributo.

Na etapa de concordância interobservador, para que cálculo do Kappa fosse possível em um maior número de itens, optou-se por agrupar as respostas. A escala de 5 pontos passou a apresentar 3, sendo agrupados 1 e 2, e 4 e 5. Com essa modificação, foi possível o cálculo para 12 das 16 questões. O teste Kappa mede o grau de concordância além do que seria esperado tão somente pelo acaso. Essa medida de concordância tem como valor máximo 1, em que valores entre 0,60 e 0,79 apontam concordância substancial, e de 0,80 a 1,00 apontam concordância quase perfeita. Na versão brasileira, todos os itens do questionário tiveram valores superiores a 0,6 (0,62 - 1,00), demonstrando que o instrumento é confiável e que os resultados são reprodutíveis.

Estudos têm se concentrado em medir ou aumentar o conhecimento como um meio de avaliar ou aumentar a adesão18,19; no entanto, no cenário da IC, a verificação do conhecimento parece não ser suficiente. A utilização de instrumentos, como o DSRQ, que identifiquem outros fatores relacionados com a adesão, virá a favorecer o trabalho dos profissionais de saúde inseridos na assistência aos pacientes, auxiliando no desenvolvimento de estratégias de educação e tratamento.

 

Conclusão

Os resultados deste estudo sugerem que o DSRQ é um instrumento confiável para avaliação de facilitadores e barreiras relacionados à adesão à recomendação da dieta pobre em sódio, com uso na língua portuguesa do Brasil.

A partir da tradução e adaptação transcultural do DSRQ, originou-se uma versão em português. Após essa etapa, o instrumento está disponível para avaliação das propriedades psicométricas como validade e confiabilidade em uma amostra maior de pacientes, estudo esse que está em desenvolvimento e oportunamente será apresentado.

 

Referências

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Correspondência:
Eneida Rejane Rabelo
Av. Para, 1165 / 03 - São Geraldo
90240-592 - Porto Alegre, RS, Brasil
E-mail: eneidarabelo@gmail.com

Artigo recebido em 16/05/11; revisado recebido em 01/08/11; aceito em 01/08/11.