Cirugía de revascularización miocárdica con circulación xtracorpórea versus sin circulación extracorpórea: un metanálisis

Resúmenes

Há controvérsias quanto aos eventuais benefícios da cirurgia de revascularização miocárdica sem a técnica de circulação extracorpórea (SCEC) comparativamente à revascularização miocárdica com circulação extracorpórea (CEC). Para obter uma perspectiva melhor sobre essa importante questão, foi realizada uma metanálise de ensaios clínicos randomizados, cotejando as duas técnicas. O objectivo do presente trabalho foi verificar qual a técnica aplicada na Cirurgia de Revascularização Miocárdica, CEC ou SCEC, que oferece melhores resultados, por metanálise de estudos randomizados publicados comparando CEC com SCEC. Realizou-se uma pesquisa bibliográfica informatizada nos motores de busca PubMed, Embase, B-on e Science Direct, durante o período de março de 2009 a janeiro de 2010. Os estudos abrangidos foram recuperados de acordo com critérios predeterminados. A revisão sistematizada de estudos clínicos randomizados foi executada, de forma a avaliar as diferenças entre ambas as técnicas de revascularização (SCEC versus CEC) na mortalidade e na morbidade. Os artigos selecionados não incluem pacientes de alto risco e avaliação longitudinal a longo prazo. A metanálise incidiu em nove ensaios clínicos randomizados, correspondendo a um total de 75.086 pacientes, e comparou a CEC à SCEC. No que diz respeito à mortalidade, observou-se redução de 18% no risco de mortalidade cardiovascular (OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) e de 27% no risco de ocorrência de AVC no pós-operatório (OR - 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001), ambos a favor da técnica cirúrgica SCEC. Em relação à ocorrência de complicações associadas ao procedimento, não foram encontradas diferenças significativas entre ambas as técnicas cirúrgicas, particularmente no que se refere à ocorrência de complicações renais (OR - 0,97; IC95 - 0,84 - 1,14; p = 0,74) e de septicemia (OR - 0,98; IC95 - 0.64 - 1.51, p = 0,93, respectivamente). A revascularização miocárdica SCEC reduz significativamente a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (mortalidade e AVC), comparativamente à revascularização com CEC.

Ponte de artéria coronária sem circulação extracorpórea; revascularização miocárdica; complicações intra-operatórias; metanálise

There are controversies about the possible benefits of offpump coronary artery bypass grafting (OPCABG) compared to on-pump coronary artery bypass grafting (ONCABG). For a better perspective on this important issue, we performed a meta-analysis of randomized controlled trials, comparing the two techniques. The objective of this study was to verify which technique applied in Coronary Artery Bypass Surgery, OPCABG or ONCABG, provides better results through a meta-analysis of published randomized trials comparing the two techniques. We carried out a computer-based literature search in PubMed, Embase, B-on and Science Direct from March 2009 to January 2010. The studies covered were recovered according to predetermined criteria. A systematic review of randomized clinical trials was performed in order to evaluate the differences between the two revascularization techniques (OPCABG versus ONCABG) regarding mortality and morbidity. Selected studies did not include patients at high risk and long-term longitudinal evaluations. The meta-analysis focused on nine randomized clinical trials, corresponding to a total of 75,086 patients, and compared OPCABG to ONCABG. Regarding mortality, a reduction of 18% in the risk of cardiovascular mortality (OR: 0.82, 95%CI: 0.70 to 0.98, p = 0.03) and 27% in the risk of stroke postoperatively (OR: 0.73, 95%CI: 0.63 to 0.85, p = 0.0001) were observed, both in favor of OPCABG. Concerning the occurrence of complications associated with the procedure, no significant differences were found between the two surgical techniques, particularly with regard to the occurrence of kidney complications (OR: 0.97, 95%CI: 0.84-1.14, p = 0, 74) and sepsis (OR 0.98, 95%CI: 0.64-1.51, p = 0.93, respectively). Off-pump CABG significantly reduces the occurrence of major cardiovascular events (mortality and CVA) compared to on-pump CABG surgery.

Coronary artery bypass; off pump; myocardial revascularization; intraoperative complications; meta-analysis

ARTÍCULO DE REVISIÓN

^IEscola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias, Castelo Branco

^IIEscola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Coimbra, Portugal

Correspondencia

RESUMEN

Hay controversias en cuanto a los eventuales beneficios de la cirugía de revascularización miocárdica sin la técnica de circulación extracorpórea (SCEC) comparativamente a la revascularización miocárdica con circulación extracorpórea (CEC). Para obtener una perspectiva mejor sobre esa importante cuestión, fue realizada un metanálisis de ensayos clínicos randomizados, cotejando las dos técnicas.

El objetivo de este estudio fue verificar cual es la técnica aplicada en la Cirugía de Revascularización Miocárdica, CEC o SCEC, que ofrece mejores resultados, por metanálisis de estudios randomizados publicados comparando CEC con SCEC.

Se realizó una investigación bibliográfica informatizada en los motores de búsqueda PubMed, Embase, B-on y Science Direct, durante el período de marzo de 2009 a enero de 2010. Los estudios abarcados fueron recuperados de acuerdo con criterios predeterminados. La revisión sistematizada de estudios clínicos randomizados fue ejecutada, de forma de evaluar las diferencias entre ambas técnicas de revascularización (SCEC versus CEC) en la mortalidad y en la morbilidad. Los artículos seleccionados no incluyen pacientes de alto riesgo y evaluación longitudinal a largo plazo.

El metanálisis incidió en nueve ensayos clínicos randomizados, correspondiendo a un total de 75.086 pacientes, y comparó la CEC a la SCEC. En lo que se refiere a la mortalidad, se observó reducción de 18% en el riesgo de mortalidad cardiovascular (OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) y de 27% en el riesgo de ocurrencia de ACV en el postoperatorio (OR - 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001), ambos a favor de la técnica quirúrgica SCEC. En relación a la ocurrencia de complicaciones asociadas al procedimiento, no fueron encontradas diferencias significativas entre ambas técnicas quirúrgicas, particularmente en lo que se refiere a la ocurrencia de complicaciones renales (OR - 0,97; IC95 - 0,84 - 1,14; p = 0,74) y de septicemia (OR - 0,98; IC95 - 0.64 - 1.51, p = 0,93, respectivamente).

La revascularización miocárdica SCEC reduce significativamente la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores (mortalidad y ACV), comparativamente a la revascularización con CEC.

Puente de Arteria Coronaria sin Circulación Extracorpórea, Revascularización Miocárdica, Complicaciones Intraoperatorias, Metanálisis.

Palabras Clave: Puente de arteria coronaria sin circulación extracorpórea, revascularización miocárdica, complicaciones intraoperatorias, metanálisis.

Introducción

La circulación extracorpórea (CEC) como método de soporte en cirugía cardíaca es, bajo el punto de vista histórico, relativamente nueva. Entre los varios procedimientos de revascularización miocárdica (RM), apenas el método de Vineberg¹ demostró resultados promisorios, habiendo sido realizado sin el conocimiento de la anatomía de las arterias coronarias¹. Más tarde, René Favaloro fue pionero en la cirugía de RM con el uso de la vena safena, utilizando la CEC y la parada cardíaca². La familiaridad de los cirujanos con los circuitos de la CEC y el desarrollo de las estrategias de protección miocárdica llevó a la realización de los procedimientos de RM con esa técnica³.

Una de las más importantes tendencias de los años 1990 fue la búsqueda de métodos capaces de permitir la reducción del trauma que acompaña a los procedimientos de la RM con la CEC. La primera iniciativa en ese sentido fue el redescubrimiento de los procedimientos de RM sin el uso de la CEC, inicialmente descritos por Kolesov^4-6, en 1967, pero popularizados apenas en la penúltima década por Benetti^4,7, en la Argentina, y por Buffolo^4,8, en el Brasil.

Actualmente, la RM sin CEC adquirió identidad propia, con todo, a pesar de las evidencias de la viabilidad y de la seguridad de esa técnica, a RM convencional continúa a ser utilizada por la mayoría de los cirujanos⁴.

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de mortalidad⁹, siendo la enfermedad coronaria (EC) la cuarta causa de años de vida perdidos, razón por la cual constituye un importante problema de salud pública¹⁰.

Hoy, están disponibles diversas opciones terapéuticas en el contexto de la cardiopatía isquémica. En lo que concierne a las opciones quirúrgicas, varias técnicas han sido desarrolladas, permaneciendo controversias en lo que se refiere a los beneficios de las diferentes modalidades disponibles¹¹.

La revascularización miocárdica con CEC aun permanece como referencia en ese contexto; sin embargo, limitaciones importantes son reconocidas en esa técnica. En las últimas dos décadas, a pesar de un drástico aumento en los factores de riesgo de los pacientes, la morbilidad y las complicaciones en el postoperatorio han disminuido significativamente. Esas mejoras son atribuidas a los avances sistemáticos en las técnicas quirúrgicas, en las técnicas anestésicas y en las estrategias de protección miocárdica^11,12. A pesar de eso, las complicaciones neurológicas continúan siendo un riesgo para enfermos sometidos a la CEC. Contemporáneamente, el uso de ese método aun es reconocido como principal causa de una compleja respuesta inflamatoria sistémica orgánica (RISO), que contribuye bastante para varios efectos adversos en el postoperatorio, a saber, complicaciones renales, pulmonares o neurológicas, hemorragias, entre otras^13,14.

A lo largo de los últimos diez años, hubo gran interés en la realización de revascularización quirúrgica recurriendo a la SCEC, impulsado por el reconocimiento de los efectos perjudiciales de la CEC^12-18. En ese sentido, la SCEC viene ganando alguna aceptación y se ha vuelto un procedimiento ampliamente realizado, en una tentativa de reducir la morbilidad y la lesión neurológica relacionada a la CEC^12,19-25. En contrapartida, según otros autores, a SCEC envuelve riesgos de inestabilidad hemodinámica intraoperatoria y de revascularización incompleta, aumentando, así, la mortalidad y la morbilidad a largo prazo^26-31. Mientras tanto, el real impacto clínico de esa técnica quirúrgica alternativa aun permanece limitado por la escasez de estudios que comparen los dos métodos^26-31. Según Gerola et al³², no existen diferencias estadísticamente significativas en el peligro de mortalidad y de morbilidad en pacientes de bajo riesgo. Por otro lado, algunos estudios documentaron importantes efectos de la SCEC, aunque las evidencias disponibles aun no sean suficientes para definir la eventual relevancia de esa técnica en la práctica clínica, por lo que permanece la controversia en cuanto a los reales beneficios de su uso^23-37.

De esa forma, se elaboró el metánalisis de ensayos clínicos randomizados, comparando la CEC a la SCEC, de forma de evaluar los beneficios relativos en términos de mortalidad, morbilidad y complicaciones inherentes a los procedimientos.

Métodos

Investigación

Se realizó una investigación bibliográfica informatizada en los motores de búsqueda PubMed, Embase, B-on y Science Direct, localizando artículos que contuviesen las combinaciones de las expresiones: coronary artery bypass grafting, on-pump versus off-pump, complications, morbidity, mortality, cardiopulmonary bypass, revascularización miocárdica, CEC versus off-pump, complicaciones, morbilidad, mortalidad, bypass cardiopulmonar. La investigación tuvo inicio en el mes de marzo de 2009 y final el mes de enero de 2010.

Criterios de inclusión

Se analizaron los títulos y los resúmenes de los artículos, siendo incluidos en la revisión todos aquellos que hiciesen referencia a la cirugía de revascularización miocárdica en el contexto de CEC y de SCEC. Apenas fueron considerados estudios con pacientes adultos sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con y sin CEC. Las investigaciones con animales constituyeron criterio de exclusión de esta revisión, así como trabajos cuyo idioma no fuese inglés, español o portugués.

Extracción de datos

Los criterios de selección de los métodos descritos fueron aplicados a los 94 estudios que identificamos en la investigación bibliográfica en los motores de búsqueda mencionados encima. A partir de un análisis crítico por dos observadores independientes, en que se ocultó la identificación de los autores, los artículos fueron admitidos o no. En una primera fase, los títulos y los resúmenes de los 94 estudios fueron analizados, determinando la elegibilidad potencial para posterior evaluación. Recogimos, así, todos los estudios que estuviesen en conformidad con los siguientes criterios: estudio prospectivo randomizado y estudio comparativo entre cirugía de revascularización con o sin CEC. En esa primera fase, se verificó que 32 estudios estaban duplicados, 6 presentaban procedimientos combinados, 11 eran estudios no aleatorios, 6 no poseían grupo SCEC y 5 no contenían grupo con CEC, permaneciendo apenas 34 estudios.

En una segunda fase, los 34 estudios seleccionados fueron evaluados más detalladamente, de los cuales 19 contenían datos insuficientes, 4 no cumplieron los criterios de inclusión, y 2 aun estaban en curso. Permanecieron, entonces, 9 estudios, que presentaron las características potencialmente adecuadas para ser incluidos en el metanálisis. De esos artículos, fueron retirados los siguientes endpoints: mortalidad, accidente cerebro vascular (ACV), complicaciones renales y septicemia.

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados por el programa estadístico Review Manager Version 5.0 (Copenhagen, The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008), utilizando modelos de efectos fijos y efectos aleatorios. La heterogeneidad fue evaluada por el test Q y complementada con el I², que indica la proporción de la variabilidad entre los estudios, proporcionando una medida de heterogeneidad^38-40.

Los resultados fueron examinados como variables dicotómicas, para las cuales el odds ratio (OR) y los intervalos con 95% de confianza (IC) fueron calculados⁴¹. El criterio de significación estadística utilizado fue un valor de p inferior o igual a 0,05, para un intervalo de confianza de 95%.

Resultados

Estudios seleccionados

Los criterios de selección descritos fueron aplicados a los 94 estudios examinados; sin embargo, apenas nueve artículos fueron seleccionados y evaluados de forma más profunda. Fueron publicadas todas las investigaciones incluidas, cuyas características clínicas están relatadas en la Tabla 1 a continuación^42-50.

Metanálisis

Mortalidad

La mortalidad fue relatada en siete estudios (23.163 pacientes, Figura 1)^42,44-48,50 y, según el análisis realizado, fue significativamente menor en el grupo sin CEC (OR = 0,82; IC95: 0,70 - 0,98; p = 0,03), existiendo heterogeneidad en cuanto al efecto global de la muestra (Chi² = 24,51; p = 0,0004). El OR traduce una reducción de 18% en el riesgo de mortalidad, a favor de la técnica quirúrgica SCEC, teniendo que ser valorizado con algún cuidado en el contexto de heterogenia entre los estudios ya referidos anteriormente.

Accidente cerebro vascular

La incidencia de ACV fue mencionada en cinco estudios (64.713 pacientes, Figura 2)^{42,43,45,47,48}. El análisis aplicado demostró que esa incidencia fue significativamente menor en el grupo sin CEC y que no existe heterogeneidad, o sea, los estudios son homogéneos en cuanto al efecto global de la muestra (Chi² = 3,86; p = 0,43). El metanálisis mostró una importante diferencia en el riesgo de ACV, con OR de 0,73 (IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001), indicando una reducción de 27% en el riesgo de ocurrencia de ACV en el postoperatorio, a favor de la SCEC.

Complicaciones renales

Las complicaciones renales fueron descritas en cinco estudios (59.410 pacientes, Figura 3)^43-45,47,50, y el análisis aplicado demostró que existe heterogeneidad en cuanto al efecto global de la muestra (Chi² = 10,01; p = 0,04). El metanálisis mostró no haber diferencia significativa en las complicaciones renales, indicando un OR de 0,97 (IC95 - 0,84 - 1,14; p = 0,74).

Septicemia

La septicemia fue relatada en tres estudios (58.457 pacientes, Figura 4)^43,44,47, los cuales, según el análisis realizado, son homogéneos en cuanto al efecto global de la muestra (Chi² = 3,09, p = 0,21). El metanálisis mostró no haber diferencia significativa en la septicemia (OR = 0,98; IC95 - 0,64 -1,51; p = 0,93).

Discusión

La SCEC es una técnica quirúrgica con irrelevancia en el contexto actual, aunque el uso y la difusión en la práctica clínica aun carezcan de sustentación científica, no obstante todo el perfeccionamiento realizado a lo largo de los últimos años, a fin de reducir la mortalidad y la morbilidad en el postoperatorio, atribuibles a la CEC^51-54. Mientras tanto, debido a las dificultades en la realización de estudios prospectivos randomizados en esa área y, consecuentemente, al reducido número de pacientes registrados, el poder estadístico de los estudios disponibles es relativamente bajo. Además de eso, a ese aspecto, se suma la baja incidencia de mortalidad y morbilidad en la población de enfermos sometidos a la revascularización miocárdica⁵⁵.

En los últimos años, se publicaron diversos estudios, pero el número de ensayos clínicos randomizados disponibles aun es limitado^56-58. Así, en lo que se refiere a los endpoints fundamentales (muerte y ACV), apenas los estudios randomizados con muestras de grandes dimensiones consiguen demostrar, concluyentemente, diferencias en los resultados entre los grupos de tratamiento de enfermos de bajo riesgo⁵⁴. Por otro lado, la casuística de los estudios tiende a excluir los pacientes de mayor riesgo, por ventura los más susceptibles a beneficiarse de la técnica SCEC, subsistiendo, así, dudas en cuanto a la seguridad de esa técnica en ese contexto^51,56-58. A eso, también se acrece la existencia de estudios que efectivamente demuestran una reducción en la mortalidad y en la morbilidad en el operatorio y en el postoperatorio por la cirugía de revascularización sin CEC en comparación a la técnica de CEC. Entre tanto, se cuestiona la generalización de los resultados por la delicada validez externa de los estudios^26,51,57,58. Además de la controversia ya existente, algunos estudios aun defienden que los enfermos sometidos a la SCEC presentan mayor riesgo de oclusión de bypass en el postoperatorio. De esa forma, se discute la durabilidad de la revascularización apoyada por esa técnica, no obstante haber el reconocimiento de que el riesgo de obstrucción en el primer año es bajo y superponible en los dos procedimientos^58,59.

Con vistas a contribuir para el esclarecimiento de las principales cuestiones que han polarizado la discusión de ese tópico, varios metanálisis han sido conducidos, recurriendo a los datos disponibles en la literatura científica, con el objetivo central de proveer fundamentos estadísticos adicionales que esclarezcan el posicionamiento de la revascularización sin CEC relativamente a la con CEC^54-57. El presente estudio es una tentativa de contribuir para ese esclarecimiento. En este sentido, los resultados obtenidos indican una ventaja clínica de la SCEC, indicando una reducción de 18% en el riesgo de mortalidad (OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) y una reducción de 27% en el riesgo de ocurrencia de ACV en el postoperatorio (OR - 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001). En lo que concierne a la ocurrencia de complicaciones en el postoperatorio, a saber, septicemia y complicaciones renales, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, a pesar de que gran parte de los estudios incluidos sugieren mayor impacto de la revascularización con CEC en nivel renal. Ese aspecto tiene expresión en los resultados obtenidos en el metanálisis (OR - 0,97; IC95 - 0.84 - 1,14; p = 0,74), esbozando una tendencia sugestiva de menor riesgo de complicaciones asociada a la SCEC^29,57,60-62.

Otros indicios relevantes para esa problemática, previamente abordados en otros estudios, se refieren a la necesidad de transfusión, al tiempo de internación y al costo del procedimiento quirúrgico. En ese sentido, las evidencias disponibles actualmente indican que la SCEC se caracteriza por la menor necesidad de transfusión sanguínea, por el menor tiempo de internación y, por consiguiente, por el menor costo hospitalario^{45,46,48-50,55-57,63}. Esos aspectos fueron bien reforzados en un reciente metánalisis⁵⁴, en la cual se demostró que la SCEC es menos dispendiosa en comparación a la CEC. Aun en esa línea, otro estudio⁶⁴ demostró que los costos de los pacientes sometidos a la SCEC fueron significativamente menores cuando eran comparados a la CEC (SCEC 6.515 ± 926 € vs. CEC 9.872 ± 1.299 €; p < 0,0001). Esa diferencia se debe esencialmente a la disminución de las complicaciones operatorias y a la reducción de la permanencia en la unidad de cuidados intensivos. Mientras tanto, se debe considerar que los pacientes en un contexto de cirugía de revascularización miocárdica sin CEC que necesiten transición emergente para a CEC, tienen mayor riesgo de mortalidad en el postoperatorio y de falencia múltiple de órganos, en comparación a los enfermos sometidos, inicialmente, a la revascularización con CEC^43,65. Eso refuerza la necesidad de seleccionar bien los pacientes para la técnica quirúrgica que mejor se adecue al perfil clínico individual.

Limitaciones

Los estudios incluidos en el presente metanálisis fueron publicados entre 2002 y 2007, por lo que podrán traducir realidades prácticas no representativas de las prácticas quirúrgicas y anestésicas más contemporáneas. Aunque favorezcan, en términos globales, a la SCEC, los resultados deberán ser interpretados con alguna cautela, en la medida en que cuatro de los nueve estudios no contenían información en cuanto a las características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio.

A pesar de que el presente metanálisis delinea el panorama actual, también sirve para destacar algunas de las lagunas que permanecen. Lo más notable es la falta de investigación clínica a largo plazo, así como la falta de investigación en pacientes de alto riesgo, por lo que se vuelve difícil posicionar la técnica de SCEC en términos de relevancia clínica en pacientes de alto riesgo quirúrgico⁵⁷.

Conclusión

La cirugía de revascularización miocárdica con CEC, de las dos técnicas quirúrgicas estudiadas, es la más antigua y la más utilizada en la práctica clínica actual, y los avances tecnológicos y quirúrgicos han permitido que ese procedimiento se presente con bajísima mortalidad y morbilidad, habiendo excelentes resultados. Por otro lado, la cirugía de revascularización sin CEC, técnica más reciente, presenta beneficios comparativos, en la medida en que mantienen excelentes resultados, pero con tasas de mortalidad, morbilidad y complicaciones potencialmente menores, así como con menores costos. Esos aspectos fueron bien ilustrados en el presente metanálisis de los estudios randomizados disponibles, demostrando que a SCEC está asociada a la menor tasa de mortalidad y al menor riesgo de ocurrencia de ACV. Con todo, esa aparente superioridad clínica de la SCEC en comparación a la CEC en la cirugía de revascularización miocárdica aun carece de demostración en contextos clínicos particulares. Ambas técnicas están en evolución y presentan ventajas y desventajas específicas en determinados subgrupos de pacientes⁶⁵, en que los riesgos y los beneficios de ambos abordajes precisan ser considerados, de forma que la elección de la estrategia para el paciente permita maximizar el beneficio a largo plazo y minimizar los riesgos a corto plazo^55,58.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de libre docencia de Ana Sofia Gomes Godinho, por la Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias.

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Cirugía de revascularización miocárdica con circulación xtracorpórea versus sin circulación extracorpórea: un metanálisis

Ana Sofia Godinho^I; Ana Sofia Alves^I; Alexandre José Pereira^I; Telmo Santos Pereira^II

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  08 Feb 2012
• Fecha del número
  Ene 2012

Histórico

• Recibido
  25 Mayo 2011
• Acepto
  05 Set 2011
• Revisado
  22 Ago 2011