Patología de bloqueo auriculoventricular en la miocardiopatía por depósito de desmina

Resúmenes

Geralmente, a cardiomiopatia restritiva por deposição de desmina é caracterizada pela restrição ao enchimento diastólico ventricular e por diferentes graus de bloqueio atrioventricular (BAV). Neste relato, são descritas as alterações anatomopatológicas do sistema de condução cardíaco relacionadas ao BAV. O nó sinusal, o nó compacto e o feixe penetrante (feixe de His) não apresentavam anormalidades, entretanto, havia extensa fibrose das porções terminais do feixe ramificante e do início dos feixes esquerdo e direito, no topo do septo ventricular. A patogenia dessa substituição fibrosa é provavelmente a mesma que origina a extensa fibrose do miocárdio ventricular contrátil, e permanece por ser elucidada.

Bloqueio atrioventricular; cardiomiopatia restritiva; desmina; sistema de condução cardíaco

Generally, restrictive cardiomyopathy due to desmin deposition is characterized by restriction to ventricular diastolic filling and different degrees of atrioventricular block (AVB). In this report, we describe the pathological changes of the cardiac conduction system related to AVB. The sinus node, the compact node, and the penetrating bundle (bundle of His) had no abnormalities, however, there was extensive fibrosis of the terminal portions of the branching bundle and the beginning of the left and right bundles at the top of the ventricular septum. The pathogenesis of this fibrous replacement is probably the same that leads to extensive fibrosis of the working ventricular myocardium, and remains to be elucidated.

Atrioventricular block; restrictive cardiomyopathy; desmin; heart conduction system

CASO CLÍNICO

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas (InCor) - FMUSP, São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

En general, la miocardiopatía restrictiva, debido a la deposición de desmina se caracteriza por la restricción de llenado diastólico ventricular y por los distintos grados de bloqueo auriculoventricular (BAV). En este informe, se describen los cambios anatómicos y patológicos del sistema de conducción cardiaco relacionado con BAV. El nodo sinusal, el nodo compacto y haz penetrante (haz de His) no tuvo alteraciones, sin embargo, había fibrosis extensa de las porciones terminales del haz en porción ramificante y del comienzo de los haces izquierda y derecha, en la parte superior del tabique ventricular. La patogenia de esta sustitución fibrosa es probablemente la misma que origina la fibrosis extensa del miocardio ventricular contráctil, y queda por dilucidar.

Palabras clave: Bloqueo auriculoventricular/patología, miocardiopatía restrictiva, desmina, sistema de conducción cardiaco.

Introducción

La miocardiopatía restrictiva por la deposición de desmina es una rara enfermedad genética que se caracteriza por depósitos de material granulofilamentoso, electrón-denso, inmunorreactivo para desmina, en el citoplasma de los cardiomiocitos. Además de la restricción al llenado ventricular diastólico, los pacientes por lo general se presentan con miopatía esquelética clínica o subclínica y diversos grados de bloqueo auriculoventricular (BAV)^1-3. Pese a vários casos de esta enfermedad haber sido referidos previamente, no se vienen estudiando las bases morfológicas para el desarrollo del BAV.

En nuestro estudio, se describen los hallazgos anatómicos y patológicos del sistema de conducción cardiaca en un paciente que falleció por miocardiopatía restrictiva debido a la deposición de desmina con BAV.

Caso clínico

Después de episodios recurrentes de síncope, a un niño de 13 años de edad, se le diagnosticó un BAV completo (Fig. 1A) y se le trató con la implantación de un marcapaso definitivo bicameral. No había antecedentes familiares de cardiomiopatía o trastornos de los músculos esqueléticos. El paciente permaneció asintomático durante 7 años, después de los cuales se desarrolló los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca progresiva. En este momento, el electrocardiograma mostró flutter auricular y la actividad normal del marcapaso (Figura. 1B). El paciente fue tratado con medicamentos para la insuficiencia cardiaca y mostró una mejora clínica.

 

A los 25 años de edad, el paciente presentó descompensación de la insuficiencia cardiaca y fue admitido para la investigación y el tratamiento. En esa ocasión, la ecocardiografía transtorácica mostró las aurículas ampliadas, sobre todo la derecha y la insuficiencia de la válvula tricúspide. El ventrículo izquierdo tenía un volumen normal, hipertrofia moderada, función sistólica conservada y disfunción diastólica restrictiva. El ventrículo derecho presentaba dilatación, hipertrofia e hipocinesia moderada. La presión sistólica de la arteria pulmonar fue estimada en 46 mmHg. La angiografía pulmonar fue negativa para embolia pulmonar. El diagnóstico clínico fue de miocardiopatía restrictiva con BAV, probablemente secundaria la enfermedad infiltrativa del miocardio. Trató de realizar una biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho, pero no fue posible retirar fragmentos lo suficiente para su análisis. Aunque la terapia con medicamentos para la insuficiencia cardíaca, el paciente falleció por shock cardiogénico, siendo que se le pidió la necropsia para la aclaración de la etiología de cardiopatía.

El corazón pesaba 392 g. Había aumento moderado de las aurículas, principalmente de la derecha. Los ventrículos presentaban volumen normal y el miocardio era firme, el grosor de los ventrículos izquierdo y derecho era de 11 y 4 mm, respectivamente. Los cables del marcapaso estaban correctamente impactados, uno en la pared atrial derecha y otro en el ápex del ventrículo derecho. El examen histológico del miocardio reveló hipertrofia difusa de los cardiomiócitos, que presentaban focos de desarreglo y degeneración vacuolar citoplasmática. Hubo fibrosis extensa del miocardio, con haces de fibras de colágeno que rodean los grupos de cardiomiócitos, especialmente en la porción medio-mural del ventrículo izquierdo. Estudio ultraestructural (microscopia electrónica de transmisión) reveló extensos depósitos de material granulofilamentoso, electrón-denso, en el citoplasma de los cardiomiocitos (Figura 2A). El estudio inmunohistoquímico para desmina mostró positividad granular, irregular, en el citoplasma de los cardiomiocitos en correspondencia con los depósitos observados en la microscopía electrónica (Figura 2B). El diagnóstico anatomopatológico fue de miocardiopatía restrictiva debido a la desmina.

 

La unión de la vena cava superior y la aurícula derecha en la topografía del nodo sinusal y el área de la unión auriculoventricular se retiró en bloque, se cortaron en serie y se procesó para su inclusión histológica de rutina en parafina. Corte en serie a 4 µm de grosor de cada bloque de parafina fueron teñidos con hematoxilina-eosina y tricrómico de Masson. El nodo sinusal mostraba apariencia histológica normal, con destacada matriz fibrosa y áreas de infiltración adiposa (Figura 2C). El nodo auriculoventricular compacto y el haz penetrante (haz de His) no tuvo alteraciones (Figura 2D). Hubo fibrosis extensa de la porción terminal del haz ramificante (Figura 2E) y del topo del tabique ventricular, en la proyección de los segmentos iniciales de los haces izquierdo y derecho (Figura 2F), con una interrupción de la continuidad del eje de conducción auriculoventricular. No hubo la calcificación de las estructuras cardiacas relacionadas con el área de la unión auriculoventricular ni la enfermedad coronaria obstructiva.

Discusión

La miocardiopatía restrictiva por el depósito de desmina se asocia generalmente con anomalías electrofisiológicas de la conducción del estímulo cardiaco, en particular los diferentes grados de BAV^1-3. Taquicardias ventriculares también pueden suceder en esta enfermedad, habiendo sido relatado previamente caso de implante profiláctico de desfibrilador cardiaco⁴. A pesar de las arritmias ventriculares estar probablemente relacionadas a extensa fibrosis del miocardio, la base morfológica del BAV es incierta, habiendo sido descrita previamente en solamente un caso: calcificación focal en el haz de His en paciente de 57 años de edad con miopatía severa esquelética y BAV completo sin insuficiencia cardíaca⁵.

El BAV completo se asocia generalmente con una interrupción anatómica del sistema de conducción auriculoventricular y puede suceder en varias enfermedades. En una serie de 200 pacientes fallecidos con BAV completo y sometidos a necropsia, la localización más frecuente de interrupción fue el haz ramificante o el segmento inicial de los haces izquierdo y derecho, que representan el 66% de los casos^6,7. La interrupción de la continuidad del eje del sistema de conducción ventricular con sustitución fibrosa es generalmente adquirida y raramente es congénita. Cuando adquirida, podrá tener origen isquémico, consecuente a la enfermedad arterial coronaria obstructiva o ser idiopática. Esta última constituye la forma más común de BAV completo en el adulto^6,7.

En nuestro Caso Clínico, caracterizamos la ubicación y los cambios morfológicos que refuerzan el BAV en el caso de la cardiomiopatía restrictiva debido al depósito de la desmina, es decir, la fibrosis de la porción terminal del haz ramificante de la porción inicial de los haces izquierdo y derecho, en la parte superior del tabique ventricular. La patogenia de esta sustitución fibrosa es probablemente la misma que origina la fibrosis extensa del miocardio ventricular contráctil, y queda por dilucidar.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias

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• 3. Silva CP, Bacal F, Benvenuti LA, Bocchi EA. Desmin-related restrictive cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2007;89(6):165-8.
• 4. Luethje LG, Boennemann C, Goldfarb L, Goebel HH, Halle M. Prophylactic implantable cardioverter defibrillator placement in a sporadic desmin related myopathy and cardiomyopathy. Pacing Clin Eletrophysiol. 2004;27(4):559-60.
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Patología de bloqueo auriculoventricular en la miocardiopatía por depósito de desmina

Luiz Alberto Benvenuti; Vera Dermarchi Aiello; Breno Alencar Araripe Falcão; Silvia Gelás Lage

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  08 Feb 2012
• Fecha del número
  Ene 2012

Histórico

• Recibido
  11 Ago 2010
• Acepto
  29 Nov 2010
• Revisado
  18 Oct 2010