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Valor prognóstico da glicemia de jejum em pacientes idosos com síndrome coronariana aguda

Resumos

FUNDAMENTO: O exame da glicose plasmática de jejum (GPJ) é preditor de complicações após Síndrome Coronariana Aguda (SCA). No entanto, seu valor prognóstico ainda não está plenamente estabelecido em diferentes faixas etárias. OBJETIVO: Avaliar o papel da glicose plasmática de jejum (GPJ) como preditor de evolução, 30 dias após a SCA, e comparar a associação da hiperglicemia com eventos cardiovasculares maiores (ECM): óbito, reinfarto e revascularização, em dois diferentes grupos etários (<65 anos e > 65 anos de idade). MÉTODOS: Coorte contemporânea de pacientes hospitalizados por SCA no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (região sul do Brasil). Nas primeiras 24 horas de internação, os pacientes responderam a um questionário com informações clínicas e foram coletadas amostras de sangue periférico para a medição da GPJ. Os pacientes foram acompanhados durante a internação e por 30 dias para verificar a presença de ECM. A análise estatística foi realizada utilizando o SPSS 15.0 com o teste do qui-quadrado ou Exato de Fisher (variáveis categóricas) e o teste t de Student (variáveis numéricas). Análise multivariável foi utilizada para definir preditores independentes. RESULTADOS: 580 pacientes foram incluídos no estudo. A idade média foi 61,2 (± 12,3) anos, com 38,6% dos pacientes (224) com >65 anos de idade, sendo que 67,7% (393) eram do sexo masculino. A análise multivariada mostrou que, após 30 dias de acompanhamento, apenas a GPJ (OR = 1,01, 95% CI: 1,00-1,01, P = 0,001) esteve associada à ECM nas duas faixas etárias. CONCLUSÃO: A GPJ na internação foi preditor independente de ECM na fase precoce da SCA.

Síndrome coronariana aguda; glicemia; idade de início; prognóstico


BACKGROUND: The fasting plasma glucose (FPG) test is a predictor of complications after Acute Coronary Syndrome (ACS). However, its prognostic value is not yet fully established in different age groups. OBJECTIVE: To evaluate the role of admission fasting plasma glucose (FPG) as a predictor of 30 days after ACS, and the association of hyperglycemia with major cardiovascular events (MACE): death, reinfarction and coronary artery bypass grafting, in two different age groups (<65 year and >65 year-old patients). METHODS: Contemporary cohort of patients hospitalized for ACS in the Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul (Southern Brazil). In the first 24 hours of admission, patients answered a questionnaire with clinical information and had peripheral blood collected for measurement of FPG. Patients were followed up during hospitalization and for 30 days for the presence of MACE. Statistical analyses were performed using the SPSS 15.0 with the chi-square or Fisher Exact test (categorical variables) and the Student t test (numerical variables). Multivariate analysis was performed. RESULTS: 580 patients were included in the study. Mean age was 61.2 (±12.3) years, with 38.6% of the patients (224) >65 years old, and 67.7% (393) were male. Multivariable analysis showed that, after 30 days of follow-up, only FPG (OR= 1.01, 95% CI:1.00-1.01, P= 0.001) was associated with MACE in both age groups. CONCLUSION: Admission FPG was an independent predictor for MACE in the early phase of ACS.

Acute coronary syndrome; blood glucose; age of onset; prognosis


FUNDAMENTO: El examen de la glucosa plasmática de ayuno (GPA) es predictor de complicaciones después de Síndrome Coronario Agudo (SCA). Mientras tanto, su valor pronóstico aun no está plenamente establecido en diferentes franjas etáreas. OBJETIVO: Evaluar el papel de la glucosa plasmática en ayuno (GPA) en la internación como predictor de 30 días después de la SCA, y la asociación de la hiperglicemia con eventos cardiovasculares mayores (ECM): óbito, reinfarto y revascularización, en dos diferentes grupos etáreos (<65 años y > 65 años de edad). MÉTODOS: cohorte contemporánea de pacientes hospitalizados por SCA en el Instituto de Cardiología de Rio Grande do Sul (región sur de Brasil). En las primeras 24 horas de internación, los pacientes respondieron un cuestionario con informaciones clínicas y fueron recolectadas muestras de sangre periférica para la medición de la GPA. Los pacientes fueron controlados durante la internación y por 30 días para verificar la presencia de ECM. Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el SPSS 15.0 con el test del chi-quadrado o Exacto de Fisher (variables categóricas) y el test t de Student (variables numéricas). Fue realizado análisis multivariado. RESULTADOS: 580 pacientes fueron incluidos en el estudio. La edad media fue 61,2 (± 12,3) años, con 38,6% de los pacientes (224) con >65 años de edad, siendo que 67,7% (393) eran del sexo masculino. El análisis multivariado mostró que, después de 30 días de control, apenas la GPA (OR = 1,01, 95% CI: 1,00-1,01, P = 0,001) estuvo asociada a la ECM en las dos franjas etáreas. CONCLUSIÓN: La GPA en la internación fue predictor independiente de ECM en la fase inicial de la SCA.

Síndrome Coronario Agudo; Glucemia; Edad de Inicio; Pronóstico


ARTIGO ORIGINAL

Valor prognóstico da glicemia de jejum em pacientes idosos com síndrome coronariana aguda

Adriane Monserrat Ramos; Lucia Campos Pellanda; Pedro Lima Vieira; Daniel Pinto Ribeiro; Eduardo Menti; Vera Lúcia Portal

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia - IC/FUC, Rio Grande do Sul, RS, Brasil

Correspondência Correspondência: Vera Lúcia Portal Av. Princesa Isabel, 370 - Bairro Santana CEP 90620-000 - Porto Alegre - RS- Brasil E-mail: veraportal@cardiol.br, verap.pesquisa@cardiologia.org.br, vera.portal@hotmail.com

RESUMO

FUNDAMENTO: O exame da glicose plasmática de jejum (GPJ) é preditor de complicações após Síndrome Coronariana Aguda (SCA). No entanto, seu valor prognóstico ainda não está plenamente estabelecido em diferentes faixas etárias.

OBJETIVO: Avaliar o papel da glicose plasmática de jejum (GPJ) como preditor de evolução, 30 dias após a SCA, e comparar a associação da hiperglicemia com eventos cardiovasculares maiores (ECM): óbito, reinfarto e revascularização, em dois diferentes grupos etários (<65 anos e > 65 anos de idade).

MÉTODOS: Coorte contemporânea de pacientes hospitalizados por SCA no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (região sul do Brasil). Nas primeiras 24 horas de internação, os pacientes responderam a um questionário com informações clínicas e foram coletadas amostras de sangue periférico para a medição da GPJ. Os pacientes foram acompanhados durante a internação e por 30 dias para verificar a presença de ECM. A análise estatística foi realizada utilizando o SPSS 15.0 com o teste do qui-quadrado ou Exato de Fisher (variáveis categóricas) e o teste t de Student (variáveis numéricas). Análise multivariável foi utilizada para definir preditores independentes.

RESULTADOS: 580 pacientes foram incluídos no estudo. A idade média foi 61,2 (± 12,3) anos, com 38,6% dos pacientes (224) com >65 anos de idade, sendo que 67,7% (393) eram do sexo masculino. A análise multivariada mostrou que, após 30 dias de acompanhamento, apenas a GPJ (OR = 1,01, 95% CI: 1,00-1,01, P = 0,001) esteve associada à ECM nas duas faixas etárias.

CONCLUSÃO: A GPJ na internação foi preditor independente de ECM na fase precoce da SCA.

Palavras-chave: Síndrome coronariana aguda, glicemia, idade de início, prognóstico.

Introdução

A principal causa de morbimortalidade no Brasil e em todo o mundo são as doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença arterial periférica)1,2.

O envelhecimento é o fator de risco mais importante para a mortalidade após a SCA3-5. Em 2004, 35% de todos os óbitos entre indivíduos com idade > 65 anos nos EUA foram devido à SCA3,4. As taxas de mortalidade por SCA estão em torno de 2,1% para os indivíduos com menos de 55 anos, mas em torno de 26,3% para aqueles com mais de 85 anos3,4. Entre aqueles que sobrevivem à fase aguda, o risco de mortalidade permanece alto no seguimento de longo prazo. O escore prognóstico GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events; em português: Registro Global de Eventos Coronarianos Agudos) mostrou que a taxa de mortalidade entre os indivíduos entre 75 e 84 anos de idade foi de 15% durante o primeiro ano após a SCA, com taxas de 25% para pacientes com > 85 anos de idade. A probabilidade de óbito um ano após um episódio agudo para pacientes com 75 anos foi de uma em cinco, e para os pacientes com > 85 anos de idade, a probabilidade passou de um em cada quatro3-5.

O número de estudos com amostras de pacientes idosos suficientes para se obter uma estimativa confiável dos resultados ainda é baixo6. Na última década, mais da metade de todos os estudos com pacientes com SCA não incluíram indivíduos com > 75 anos de idade. Esse grupo etário esteve presente em apenas 9% dos estudos de grande porte7. Após 1990, a tendência de exclusão dos indivíduos mais velhos de estudos de grande porte diminuiu, mas ainda persiste8.

A maioria dos estudos avaliou a associação entre os níveis de glicemia na internação e o prognóstico após o episódio de SCA9-18. Publicações mais recentes têm mostrado a relevância clínica da glicemia de jejum na SCA19-27. Estudos que avaliaram adequadamente os níveis de glicose plasmática de jejum (GPJ) nos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) mostram que esses níveis são preditores de complicações após o IAM podendo ser até melhores do que os níveis de GPJ na internação para prever a mortalidade intra-hospitalar e de curto prazo19,25,27. Outro estudo também mostrou que a GPJ foi um bom preditor de mortalidade de longo prazo em pacientes não-diabéticos com IAM19. Em alguns outros estudos, no entanto, nenhuma associação foi observada entre a GPJ na internação e eventos adversos após a SCA no seguimento de longo prazo28,29.

De acordo com o nosso conhecimento, nenhum estudo avaliou o papel da GPJ como preditor de progressão para SCA entre as diferentes faixas etárias. O presente estudo tem como objetivo avaliar a associação entre os níveis de glicemia de jejum e grandes eventos cardiovasculares (óbito, reinfarto e revascularização cirúrgica e/ou percutânea) em pacientes com SCA de acordo com a idade (<65 anos e > 65 anos).

Métodos

Este estudo de coorte contemporânea avaliou 580 pacientes consecutivos internados por SCA (angina instável ou infarto do miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST) no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Entre esses 580 pacientes, 199 foram selecionados entre março de 2002 a novembro de 2002, e os outros 381 pacientes foram selecionados entre novembro de 2006 a janeiro de 2008, com a mesma metodologia. Os seguintes critérios foram utilizados para o diagnóstico de SCA: 1) angina instável: quadro clínico, eletrocardiograma de repouso anormal (depressão do segmento ST maior que 1 mm em duas derivações no mínimo, ou inversão de onda T), não tendo havido alteração das enzimas cardíacas (creatinofosfoquinase ou CK total e isoenzima creatinafosfoquinase ou CK-MB); 2) IAM sem supradesnivelamento do segmento ST: quadro clínico, ausência de supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma de repouso e elevação das enzimas cardíacas (CK total e CK-MB); e 3) IAM com infradesnivelamento do segmento ST: quadro clínico, alterações no eletrocardiograma de repouso (supradesnivelamento do segmento ST de pelo menos 2 mm em duas derivações posteriores) e elevação das enzimas cardíacas (CK total e CK-MB).

Pacientes com qualquer tipo de doença inflamatória sistêmica (colagenoses), neoplasia maligna, pacientes soropositivos (conforme relatado) ou com uso atual ou recente (menos de um mês) de corticóides ou fármacos antiinflamatórios não-hormonais, foram excluídos. Devido a problemas técnicos, os níveis de glicemia não puderam ser determinados em três dos 583 pacientes inicialmente avaliados, de modo que a amostra final foi composta de 580 pacientes. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IC/FUC em 01/12/06 UP 3881.

Durante as primeiras 24 horas após a internação, os pacientes assinaram um consentimento informado, que foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, e responderam a um questionário. As variáveis avaliadas foram: idade, sexo, cor da pele, peso, altura (relatados pelo paciente) e circunferência abdominal. O índice de massa corporal foi calculado pela fórmula peso/altura ao quadrado. A circunferência da cintura foi medida de acordo com as diretrizes estabelecidas pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica, da Sociedade Brasileira de Cardiologia30.

Os fatores de risco (histórico familiar de doença cardíaca isquêmica, tabagismo, diabete, dislipidemia, hipertensão, sedentarismo e uso de álcool), doenças prévias, medicações atuais e tratamento recebido durante a hospitalização também foram registrados. Os pacientes foram considerados como tendo histórico familiar de doença cardíaca isquêmica na apresentação de um parente de primeiro grau com menos de 55 anos ou 65 anos (quando do sexo masculino ou feminino, respectivamente) com diagnóstico de doença arterial coronariana ou outros tipos de doença aterosclerótica; foram definidos fumantes caso tivessem o hábito de fumar, e como ex-fumantes se tivessem parado de fumar pelo menos um ano antes. Os pacientes foram considerados como diabéticos ao apresentar um diagnóstico prévio de doença e/ou usar medicamentos antidiabéticos. A classificação da hipertensão arterial sistêmica dependia de diagnóstico antes da internação e/ou uso de medicamentos anti-hipertensivos. Os indivíduos foram considerados sedentários em caso de não-relato de atividade física regular (mais de 3 vezes por semana ou mais de 30 minutos de cada vez). Entre os pacientes dislipidêmicos estavam aqueles que usassem estatinas e/ou apresentavam colesterol LDL> 130 mg/dL e/ou colesterol HDL <40 mg/dL ou <45 mg/dL (para homens ou mulheres, respectivamente) e/ou triglicerídeos > 150 mg/dL. Indivíduos com índice de massa corporal > 30 kg/m2 foram considerados obesos. Os pacientes também foram avaliados para o consumo regular de bebidas alcoólicas.

Depois de responder ao questionário, foram coletadas amostras de sangue com o paciente em posição supina. As amostras foram analisadas para se verificar os níveis de GPJ, CK total e CK-MB, entre outros exames, no laboratório clínico do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Os níveis de glicemia foram medidos através de kits disponíveis comercialmente (Boehringer Mannheim Diagnostics). CPK e CPK-MB foram avaliadas pelo método cinético.

Todos os exames laboratoriais foram realizados em uma única amostra, coletada após 12 horas de jejum, dentro das primeiras 24 horas do início de isquemia coronariana (determinado pelo quadro clínico associado com quadro enzimático e/ou eletrocardiograma, como descrito anteriormente).

Os pacientes foram acompanhados por 30 dias após a SCA, e os eventos cardiovasculares maiores, incluindo óbito, reinfarto e revascularização cirúrgica e/ou percutânea foram registrados. Reinfarto foi definido como a ocorrência de pelo menos dois dos seguintes episódios: recorrência da dor inicial com duração de mais de 30 minutos e/ou novo aumento do segmento ST na parede acometida e/ou novo aumento dos níveis enzimáticos para, no mínimo, o dobro do nível anterior, caso já normalizado, ou pelo menos 50% do valor anterior, enquanto ainda não normalizado e revascularização cirúrgica e/ou percutânea.

O tamanho da amostra foi calculado utilizando o software PEPI (Programs for Epidemiologists) versão 4.0, com base em um estudo de Duarte e cols20. O tamanho mínimo necessário da amostra para atingir um poder de 90%, um nível de significância de 5%, um desvio padrão médio de glicose de 65 mg/dL em cada grupo (com e sem eventos cardiovasculares maiores) e uma diferença de 24,9 mg/dL entre as médias, foi determinado como no mínimo 149 pacientes em cada grupo, totalizando 298 pacientes.

A análise estatística foi realizada com o software SPSS, versão 15.0. As variáveis numéricas foram descritas como média e desvio padrão. Variáveis categóricas foram descritas como frequências absolutas e relativas. O teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher foram usados para variáveis categóricas e o teste t de Student foi utilizado para as variáveis numéricas. Os níveis de glicose de jejum foram analisados como uma variável contínua.

Inicialmente, foram comparados os resultados obtidos durante os dois períodos de coleta diferentes (2002 e 2006-2008). Uma vez que não foram observadas diferenças significativas entre eles, principalmente em relação à descrição da amostra, optou-se por apresentar os resultados unificados.

As variáveis com valores de P <0,10 na análise bivariada foram incluídas em um modelo de regressão logística para avaliar o papel da GPJ como um preditor independente de desfechos clínicos. P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Foram utilizados modelos de regressão logística bivariada e multivariada para calcular a razão de chances (OR).

Avaliou-se o efeito das interações das variáveis incluídas no modelo de regressão logística com a faixa etária.

Resultados

A idade média dos 580 pacientes avaliados foi 61,2 (± 12,3) anos, com 38,6% dos pacientes (224) com > 65 anos de idade, sendo que 67,7% (393) eram do sexo masculino.

A análise da distribuição dos tipos de SCA mostrou que 65,3% (379) dos pacientes foram hospitalizados devido a IAM com supradesnivelamento do segmento ST, com maior frequência de IAM anterior extenso (98 pacientes, 25,9%), seguida por IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (103 pacientes, 17,7%) e angina instável (98 pacientes, 16,9%).

Nesta amostra, 79,6% (462) dos pacientes eram sedentários, 68,3% (396) eram hipertensos, 46,9% (272) eram dislipidêmicos, 41,5% (241) apresentavam histórico familiar de doença cardíaca isquêmica, 40% (232) fumavam, 23,8% (138) eram diabéticos, 20,3% (118) ingeriam álcool regularmente e 20% (116) eram obesos. Entre os 580 pacientes, 3,1% (18) não puderam ser acompanhados por 30 dias, e foram considerados como perdas. Esses pacientes foram posteriormente contatados por telefone ou tiveram seus registros médicos analisados para verificação de eventos.

Durante os 30 dias de acompanhamento, 49,8% (289) dos pacientes tinham pelo menos um dos resultados (óbito, reinfarto, revascularização, arritmia com instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca ou aparecimento de angina após a internação) e 14,8% (86) apresentaram um dos eventos cardiovasculares maiores (morte, reinfarto ou revascularização). A incidência de reinfarto foi de 4,1% (24); revascularização percutânea e/ou cirúrgica, 5,3% (31), insuficiência cardíaca, 23,1% (134), arritmias com instabilidade hemodinâmica, 16,5% (96), e a incidência de um novo episódio de angina após a internação foi de 25,2% (146). A mortalidade em 30 dias foi de 6,4% (37). O valor médio do Δ t foi de 10 horas.

Sessenta e três por cento (368) dos pacientes foram submetidos a angioplastia primária com colocação de stent e 18,6% (108) receberam apenas o tratamento médico.

As características clínicas dos pacientes de acordo com a faixa etária estão descritas na Tabela 1.

A frequência significativamente maior de pacientes do sexo masculino (p <0,001), histórico de acidente vascular cerebral prévio (AVC) (p <0,001), insuficiência cardíaca (p = 0,004), insuficiência renal (p = 0,011), hipertensão (p = 0,002), bem como maior uso de anticoagulantes orais (p = 0,005), nitrato (p <0,001), beta-bloqueadores (p = 0,037), antiagregante plaquetário (p = 0,010) e digitais (p = 0,006) foi observada em pacientes com idade maior ou igual a 65 anos. Esse mesmo grupo mostrou frequências significativamente menores de IAM com supradesnivelamento do segmento ST (p = 0,013), consumo de álcool (p <0,001), obesidade (p <0,001), histórico familiar de doença cardíaca isquêmica (p = 0,001) e tabagismo ( p <0,001).

A análise dos resultados (Tabela 2) mostrou que os pacientes com idade > 65 anos apresentaram uma proporção significativamente maior de eventos combinados (p <0,001), óbito (p <0,001) e insuficiência cardíaca (p<0,001), e frequências significativamente menores de procedimentos de revascularização (p = 0,014).

Após o ajuste para as variáveis com valor de p <0,10 na análise bivariada (GPJ, tipo de SCA, idade, hipertensão prévia, acidente vascular cerebral prévio e insuficiência renal prévia), apenas a glicose plasmática de jejum (OR 1,005; IC 95% 1,002-1,009; p <0,001) permaneceu associada a eventos cardiovasculares maiores em 30 dias de seguimento. O risco de eventos cardiovasculares maiores foi 1% mais alto para cada unidade (mg/dL) de elevação dos níveis de glicemia de jejum (p <0,001). Esses dados são apresentados na Tabela 3.

Esse mesmo tipo de análise estatística mostrou que, quando a amostra foi estratificada de acordo com a idade, apenas a GPJ permaneceu significativamente associada com eventos cardiovasculares maiores em 30 dias de seguimento, em ambos os grupos. O risco de eventos cardiovasculares maiores foi 1% mais alto para cada unidade (mg/dL) de elevação dos níveis de glicemia de jejum (p <0,001) para pacientes com <65 anos de idade (p = 0,018), bem como aqueles com idade > 65 anos (p = 0,026). Esses dados são apresentados na Tabela 4. Quando os níveis de GPJ foram aumentados em 10 mg/dL, o risco de eventos cardiovasculares maiores foi 5% mais alto para ambas as faixas etárias (p = 0,026).

Não foi observada qualquer interação entre a idade e a incidência de GPJ (p = 0,477), AVC (p = 0,683), tipo de SCA (p = 0,090), hipertensão (p = 0,882) e insuficiência renal (p = 0,678). Independentemente da idade, pacientes com eventos cardiovasculares maiores apresentaram maiores níveis de GPJ média, como mostrado na Figura 1.


Quando a idade foi analisada como uma variável contínua, apenas os níveis de GPJ (OR 1,005; IC 95% 1,002-1,009, p <0,001) e AVC (OR=2,16; IC 95% 1,03-4,52) mantiveram-se associados a eventos cardiovasculares maiores em 30 dias de seguimento para todo o grupo de pacientes (dados não mostrados).

Como a pesquisa foi realizada em períodos diferentes (2002 e 2006/2008), é importante observar que não foram observadas diferenças na proporção de eventos cardiovasculares maiores nos dois períodos (χ2 = 0,00, p = 0,999). Em 2002, 14,6% (29/199) dos pacientes tiveram eventos cardiovasculares maiores, ao passo que durante o período entre 2006 e 2008 esse resultado foi observado em 15% (57/381) dos pacientes.

Quando os pacientes foram classificados como diabéticos e não diabéticos (OR 1,01; IC 95% 1,00-1,01), o mesmo tipo de análise estatística mostrou que os níveis de GPJ associaram-se com eventos cardiovasculares maiores apenas para o grupo de não diabéticos (OR 1,00; IC 95% 1,00-1,01). Nenhuma das outras variáveis esteve associada com eventos cardiovasculares maiores.

Discussão

Este estudo de coorte mostrou que os níveis de GPJ de pacientes que internaram por SCA foram preditores de eventos cardiovasculares maiores em 30 dias de seguimento, independente da idade.

Nosso grupo de pesquisa demonstrou previamente, numa amostra menor (n=199), uma associação estatisticamente significativa entre a proteína-C-reativa ultrassensível (PCR-us) e altos níveis de GPJ e eventos intra-hospitalares (re-infarto angina pectoris, insuficiência cardíaca, fibrilação ventricular e óbito) após SCA20. Um estudo publicado recentemente avaliou 13.526 pacientes do Registro Global de Eventos coronarianos Agudos (GRACE) e mostrou que, após o ajuste para as variáveis do escore GRACE, maiores níveis de GPJ estiveram associados com maiores taxas de mortalidade durante a hospitalização, bem como seis meses após a SCA (IAM com ou sem supradesnivelamento do segmento ST e angina instável).

Embora a maioria dos estudos investigue o papel dos níveis de glicemia na admissão como preditor de complicações após IAM9-18, analisamos o papel da glicemia de jejum como preditor de desfecho após a SCA. Outros estudos indicam a provável superioridade da glicemia de jejum como um preditor de desfecho após a SCA. Vivas D e cols avaliaram 547 pacientes que foram internados devido a episódios de SCA e observaram que a glicemia de jejum era mais importante do que a glicemia na internação como preditor de óbito e reinfarto durante a internação. A superioridade de glicemia de jejum, em comparação com a glicemia na internação na previsão de eventos adversos após a SCA pode ser explicada por diferentes fatores. Modificações nos ritmos circadianos e no período desde a última refeição podem afetar os valores glicêmicos na internação, mas não os níveis de glicemia plasmática de jejum, que podem representar de forma mais adequada o estado metabólico real do paciente. Além disso, em pacientes que apresentam curso clínico muito desfavorável durante as primeiras horas após a SCA, um aumento crescente na GPJ poderia refletir um agravamento do estado metabólico e estaria normalmente associado a situações mais graves27,31-33.

Um fator importante a ser considerado no presente estudo é que, diferente da maioria dos grandes estudos, este estudo inclui um número significativo de pacientes idosos (quase 40% da amostra tinha idade > 65 anos). As informações sobre os idosos são, geralmente, inferidas a partir de dados obtidos em estudos com indivíduos mais jovens, o que pode diminuir sua importância. Neste estudo, a inclusão de um número considerável de pacientes idosos teve como objetivo investigar uma possível influência da idade sobre essa associação. Em um estudo retrospectivo incluindo um grande número de idosos (141.680), foi investigado apenas o papel no nível de glicemia na internação como preditor de eventos adversos após IAM14. Foi observada uma associação entre a glicemia na internação e mortalidade pós-IAM tanto no seguimento de 30 dias quanto no seguimento de um ano, principalmente para pacientes sem histórico de diabete melito. No entanto, de acordo com o nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a avaliar o valor prognóstico da glicemia de jejum após SCA em uma amostra com um número representativo de pacientes idosos.

Alterações no metabolismo da glicemia são frequentemente observadas nos casos de SCA. Verges e cols.26, em um relatório recente, mostraram que 25% de uma coorte de 2.353 pacientes com IAM apresentava glicemia de jejum entre 100-126 mg/dL. Além disso, demonstraram que os níveis glicêmicos entre 110-126 mg/dL foram um importante preditor para o aparecimento de insuficiência cardíaca congestiva grave após infarto do miocárdio e mortalidade cardiovascular em 30 dias, mesmo com o ajuste para possíveis fatores de confusão26. Portanto, a identificação dos fatores prognósticos para a SCA é de grande importância, permitindo um acompanhamento mais próximo e tratamento de pacientes com risco elevado de eventos adversos, possivelmente, melhorando as taxas de sobrevida. Além disso, a GPJ representa um marcador de boa aplicabilidade, uma vez que é fácil de determinar e tem baixo custo.

Algumas perguntas sobre a associação entre a GPJ e a taxa de mortalidade e/ou complicações após a SCA ainda precisam ser respondidas. Os valores ou intervalos glicêmicos exatos que representam maior risco de eventos adversos não são conhecidos. Outra questão é se a hiperglicemia seria um mediador direto do aumento da mortalidade e das taxas de complicação ou apenas um marcador de maior gravidade da doença. Quais seriam os métodos mais adequados para a sua determinação? Como isso deve ser monitorado? Haveria benefícios clínicos relacionados a uma redução dos níveis glicêmicos? Quais metas devem ser definidas? Uma vez que a hiperglicemia parece ter maior impacto entre os não-diabéticos, será que o tipo de intervenção e valores glicêmicos que representam maior risco de complicações após SCA diferem entre pacientes diabéticos e não diabéticos?31-33

Em recente publicação, Kosiborod32 analisou os resultados de diversos estudos e sugeriu que os níveis glicêmicos na internação que indicam maior risco de mortalidade de curto prazo devem ser superiores a 110-120 mg/dL para os não-diabéticos e 200 mg/dL para os diabéticos. As diretrizes da American Heart Association (AHA) recomendam o controle glicêmico intensivo para pacientes criticamente enfermos que apresentam glicemia > 180 mg/dL na internação para IAM31. Estudos recentes enfatizam a importância da hiperglicemia persistente, avaliada por meio de avaliações frequentes de glicemia, como preditor de complicações pós-IAM34. Essas observações, no entanto, devem ser confirmadas em ensaios clínicos34

A maioria dos estudos avaliou a mortalidade somente após IAM. O presente estudo incluiu a investigação de complicações ocorridas após episódios de angina instável. Desfechos clínicos avaliados foram de grande relevância e interesse. Além disso, não só a mortalidade, mas também outros resultados importantes, como o re-infarto e a revascularização, foram avaliados. Embora o período de seguimento tenha sido de apenas 30 dias, observou-se uma frequência significativa de complicações, representada por quase metade da amostra (49,8%).

Outro aspecto a se considerar no presente estudo é o rigor da metodologia, com coleta de amostras após jejum de 12 horas para todos os pacientes e um período de, no máximo, 24 horas do início da SCA.

Conclusão

O presente estudo demonstrou que a glicemia de jejum, de pacientes que internaram por SCA, é um preditor independente de eventos cardiovasculares maiores , em seguimento de 30 dias, nas duas faixas etárias.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Adriane Monserrat Ramos pelo Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC).

Artigo recebido em 31/05/11, revisado recebido em 04/08/11; aceito em 20/09/11.

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  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      23 Abr 2012
    • Data do Fascículo
      Mar 2012

    Histórico

    • Recebido
      31 Maio 2011
    • Aceito
      20 Set 2011
    • Revisado
      04 Ago 2011
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