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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.98 no.4 São Paulo Apr. 2012 Epub Mar 27, 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000028 

Função diastólica do ventrículo esquerdo em obesos graves em pré-operatório para cirurgia bariátrica

 

 

Irlaneide da Silva TavaresI,III; Antonio Carlos Sobral SousaI; Raimundo Sotero Menezes FilhoII; Manuel Hermínio de Aguiar-OliveiraI; José Augusto Barreto-FilhoI; Amanda Ferreira de BritoI; Joselina Luzia Menezes OliveiraI

IUniversidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE – Brasil
IIDIMESE, Aracaju, SE – Brasil
IIIHospital do Coração de Aracaju, Aracaju, SE – Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Obesidade é uma doença crônica, multifatorial, associada a aumento do risco cardiovascular, especialmente a insuficiência cardíaca diastólica.
OBJETIVO: Avaliar a função diastólica do ventrículo esquerdo em obesos graves em pré-operatório para cirurgia bariátrica, relacionando com os fatores de risco cardiovascular e a estrutura cardíaca.
MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal, com 132 pacientes candidatos a cirurgia bariátrica, submetidos a avaliação ecocardiográfica transtorácica e dos fatores de risco cardiovascular, sendo: 97 mulheres (73,5%), idade média de 38,5 ± 10,5 anos e IMC de 43,7 ± 7,2 Kg/m². Foram divididos em três grupos: 61 com função diastólica normal, 24 com disfunção diastólica leve e 47 com disfunção diastólica moderada/grave, dos quais 41 com disfunção diastólica moderada (padrão pseudonormal) e seis com disfunção diastólica grave (padrão restritivo).
RESULTADOS: Hipertensão arterial sistêmica, idade e gênero foram diferentes nos grupos com disfunção diastólica. Os grupos com disfunção tiveram maior diâmetro do átrio esquerdo, do ventrículo esquerdo, volume do átrio esquerdo em quatro e duas câmaras, índice de volume atrial esquerdo e índice de massa do ventrículo esquerdo corrigido para a superfície corpórea e para altura.
CONCLUSÃO: A elevada frequência de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo na fase pré-clínica em obesos graves justifica a necessidade de uma avaliação ecocardiográfica criteriosa, com o objetivo de identificar indivíduos de maior risco, para que medidas de intervenção precoce sejam adotadas.

Palavras-chave: Obesidade mórbida, insuficiência cardíaca, cuidados pré-operatórios, cirurgia bariátrica


 

 

Introdução

Obesidade é uma doença crônica, multifatorial, que representa risco elevado para a saúde1. É um problema de saúde pública que vem atingindo proporções epidêmicas em adultos e crianças2. Está frequentemente associada a condições que aumentam o risco cardiovascular3, incluindo: dislipidemia, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), intolerância a glicose, Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE), hiperuricemia, elevação do fibrinogênio, Síndrome Metabólica (SM) e apneia do sono (SAOS). Os obesos têm um aumento do risco de 104% de desenvolver Insuficiência Cardíaca (IC), comparados com os não obesos4. A distribuição centrípeta do tecido adiposo está relacionada com maiores concentrações de lipoproteínas plasmáticas e níveis de pressão arterial sistêmica em ambos os sexos, independentemente da quantidade de gordura corporal5.

Alterações hemodinâmicas, da estrutura e da função cardiovascular, podem decorrer do excesso de peso6. O prejuízo do relaxamento ventricular esquerdo é um dos efeitos da obesidade na função ventricular esquerda, independentemente da existência de outras comorbidades7. A presença de disfunção diastólica do Ventrículo Esquerdo (VE), na população em geral, está associada ao desenvolvimento de IC e à menor sobrevida8.

A alta prevalência de obesidade, o maior risco de desenvolvimento de Insuficiência Cardíaca Diastólica (ICD), a frequente associação com comorbidades que aumentam o risco cardiovascular e por ser um fator de risco independente e modificável para o desenvolvimento de diversas doenças, tornam necessária uma investigação ecocardiográfica criteriosa nos obesos, respeitando suas peculiaridades, objetivando a identificação de pacientes de maior risco, para que medidas de intervenção sejam adotadas precocemente.

Até o momento, desconhecemos a existência de publicações que investigaram obesos graves segundo os critérios das diretrizes de quantificação das câmaras cardíacas9 e de disfunção diastólica10; portanto, o objetivo deste estudo é avaliar a função diastólica do ventrículo esquerdo em obesos graves candidatos a cirurgia bariátrica, seguindo essas orientações, relacionando os fatores de risco cardiovascular e a estrutura cardíaca.

 

Métodos

O experimento foi realizado no ambulatório de cardiologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe e de uma instituição privada de Aracaju (SE), o Hospital do Coração, no período de agosto de 2009 a outubro de 2010. Trata-se de um estudo transversal e analítico, com a amostra selecionada por conveniência, de obesos graves encaminhados concomitantemente para avaliação pré-operatória para cirurgia bariátrica. Foram excluídos portadores de janela ecocardiográfica inadequada e das seguintes doenças: aterosclerose estabelecida, doença valvar com graduação maior do que leve, presença de prótese valvar, doença pericárdica, fibrilação atrial, extrassistolia frequente, disfunção sistólica ventricular, hipertireoidismo e hipotireoidismo.

Para identificação do perfil da população estudada foi elaborada uma entrevista semiestruturada, por ocasião da avaliação clínica. Foi considerado tabagista aquele que tenha fumado pelo menos um cigarro nos últimos trinta dias e, sedentário, o que realize menos de 30 minutos de atividade física, três vezes por semana. A medida da circunferência abdominal foi realizada com o paciente em pé, ao final da expiração, no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca ântero-superior, com fita inelástica, na posição horizontal11. Foram calculados o IMC12 (IMC: peso/altura²) e a superfície corpórea13 [SC: w0,425 x h0,725 x 71,84 x 10-4]. A aferição da pressão arterial seguiu as recomendações preconizadas pela Sociedade Brasileira de Hipertensão14, definindo-se HAS como valores de pressão arterial sistólica > 140 mmHg e/ou de pressão arterial diastólica > 90 mmHg, ou pelo uso de anti-hipertensivo; a frequência cardíaca foi obtida com o paciente sentado, após cinco minutos de repouso, contados os batimentos cardíacos em 60 segundos, utilizando o pulso radial. Para detectar diabete, seguiu-se o preconizado pela Sociedade Americana de Diabete15; para dislipidemia, seguiu-se o orientado na IV Diretriz Brasileira de Dislipidemia16; para caracterização de SM, seguiu-se o preconizado pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica11.

Todos os ecocardiogramas foram realizados por um profissional experiente, mediante ecocardiógrafo TOSHIBA, modelo Istyle, ou um GE, modelo Vivid 3; com transdutor setorial de 2,5 MHz, imagens obtidas em segunda harmônica, com varredura de 100 mm/s, utilizando-se a ecocardiografia modo unidimensional, bidimensional e Doppler (pulsátil, colorido e tecidual); nas janelas acústicas paraesternais (longitudinal e transversal) e apicais (duas, quatro e cinco câmaras). Para cada variável foi utilizada a média de três medidas. A avaliação das dimensões das câmaras cardíacas e das funções sistólica e diastólica do VE foi baseada nas recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia9,10.

As variáveis ecocardiográficas analisadas foram: dimensões cardíacas (aorta, átrio esquerdo, ventrículo esquerdo em sístole e diástole, septo interventricular e parede posterior), percentual de encurtamento sistólico (%), fração de ejeção FEVE), massa ventricular esquerda indexada para superfície corpórea em g/m2 (IMVEsc) e para altura em g/m (IMVEa), padrão geométrico do ventrículo esquerdo, volume atrial esquerdo em quatro e duas câmaras (VolAE4c e VolAE2c) e indexado para superfície corpórea (IVolAE - ml/m²), velocidades (cm/seg.) das ondas E e A do fluxo mitral, velocidades das ondas E e A dos anéis septal e lateral da valva mitral, relação E/A e E/e, tempo (ms) de relaxamento isovolumétrico (TRIV), tempo (ms) de desaceleração (TD), duração (ms) da onda A (Adur), velocidade (cm/s) e duração (ms) do reverso atrial em fluxo pulmonar (Ar e Ardur), relação (ms) da duração do reverso atrial subtraída da duração de A do fluxo mitral (Ardur - Adur), velocidade (cm/s)da onda sistólica (S) e diastólica (D) do fluxo pulmonar e relação S/D.

As dimensões da aorta e do átrio esquerdo foram avaliadas utilizando o modo unidimensional (Modo M) no corte paraesternal longitudinal. As medidas dos diâmetros sistólico e diastólico finais, espessuras do septo e da parede posterior do VE foram realizadas no corte paraesternal transversal. O volume atrial quantificado pelo método de Simpson, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo pela fórmula de Teichholz17, mediante o modo M, a massa do VE pela fórmula de Deveraux modificada18: 0,8 [1,04 (SIVD + DDVE + PPVE)3 - (DDVE)3] + 0,6 e a espessura relativa da parede (ERP) foi calculada pela relação de duas vezes a parede posterior dividida pelo diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo9 (ERP = 2PP/DD).

Na caracterização do padrão geométrico do ventrículo esquerdo foi considerada a massa relacionada a altura9, e padrão normal se massa e ERP estavam normais, remodelamento concêntrico se massa normal e ERP elevada, hipertrofia concêntrica se massa e ERP elevadas, e hipertrofia excêntrica se massa elevada e ERP normal.

A disfunção diastólica foi considerada quando as velocidades de e septal < 8 cm/s e lateral < 10 cm/s. Classificada como leve se E/A < 0,8, TD > 200 ms, E/e < 8 e Ardur - Adur < 0 ms; moderada se E/A = 0,8 a 1,5, TD = 160 a 200 ms, E/e > 13 e Ardur - Adur > 30 ms; e grave se E/A > 2, TD < 160, E/e > 13 e Ardur - Adur < 30 ms10.

Os 132 pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a função diastólica do VE: normal (N), disfunção diastólica leve (DD leve) e disfunção diastólica moderada ou grave (DD M/G). A inclusão dos pacientes com padrão restritivo no terceiro grupo ocorreu devido ao seu pequeno número (seis pacientes).

Para os cálculos estatísticos, foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 18.0. As variáveis numéricas foram descritas como média e desvio padrão e as categóricas, por meio de frequências simples e relativas. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliar o pressuposto de normalidade. Para o teste de hipóteses relativas às variáveis categóricas utilizou-se o teste Qui-quadrado de Pearson, ou exato de Fisher quando mais adequado. A comparação entre os grupos (N vs DD leve vs DD M/G) foi realizada através do modelo linear geral com um fator (disfunção ventricular), ajustando para as variáveis. O nível de confiança foi de 0,05 para o erro α, poder de 0,80, e os testes foram assumidos como bicaudais. Para a análise dos fatores associados à variável desfecho (presença de disfunção diastólica) foi utilizada a técnica de regressão logística pelo método "forward stepwise", considerando-se para entrada no modelo p = 0,25 e para permanência no mesmo p = 0,05, sendo calculadas as razões de chances (Odds Ratio) simples e ajustadas.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (UFS) (CAAE- 0121.0.107.000-09) e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 

Resultados

A amostra foi composta por 132 pacientes, sendo 97 (73,5%) do gênero feminino, perfazendo a proporção de 2,7 mulheres para cada homem. A média de idade foi de 38,5 ± 10,5 anos e variou de 16 a 62 anos. O IMC médio foi de 43,7 ± 7,2 Kg/m² e variou de 35,2 a 71,2 Kg/m². Quarenta e oito (36,4%) pacientes apresentavam obesidade grau II, e 84 pacientes (63,6%) apresentavam obesidade grau III. A frequência de DD do VE foi de 53,8% (71 pacientes), e a DD M/G foi mais frequente do que a leve. A análise comparativa das variáveis clínicas e antropométricas que demonstraram diferença significativa entre os grupos foi: idade, gênero e circunferência abdominal (tab. 1).

Os portadores de DD leve e M/G eram mais idosos e apresentaram média da PAS significativamente maior (p < 0,001) que o grupo N. Quanto a circunferência abdominal o grupo DD M/G apresentou valores médios superiores (p = 0,02) ao grupo N. Observou-se associação positiva entre o aumento da circunferência abdominal e o grau de DD do VE (fig. 1).

Com relação aos fatores de risco cardiovascular (FRCV) constatou-se que os grupos DD leve e DD M/G exibiram significativamente mais diabete (p < 0,0001), HAS (p < 0,0001) e SM (p < 0,001), comparativamente ao N, sem, todavia, apresentarem diferença entre si (tab. 2). Dentre os FRCV, apenas a idade, o gênero e a HAS se correlacionaram, independentemente, com a presença de DD mediante a análise multivariada.

As variáveis ecocardiográficas (DAE, DDVE, VolAE4c, VolAE2c, VolAEm, IVolAE, IMVEsc e IMVEa) apresentaram valores significativamente maiores nos grupos com DD comparativamente ao grupo N (tab. 3). Verificou-se, também, uma tendência linear crescente entre essas variáveis e a gravidade da disfunção diastólica, conforme pode ser apreciado na figura 2. Quanto às dimensões do AE, foi possível discriminar, também, os dois grupos com DD. O índice de massa do VE indexado para altura foi também maior no grupo com DD; contudo, apenas o grupo DD M/G foi estatisticamente diferente (p < 0,001) do grupo N (tab. 3).

Hipertrofia ventricular esquerda foi diagnosticada em 20% da amostra quando a massa foi indexada para superfície corpórea, e 55,3% se indexada para altura. O padrão geométrico registrou a seguinte distribuição quando indexada a massa do VE para superfície corpórea e para altura, respectivamente: normal em 102 (77,3%) e 58 (43,9%), remodelamento concêntrico em 1 (0,8%) e hipertrofia concêntrica em 7 (5,3%) para ambos e hipertrofia excêntrica em 22 (16,7%) e 66 (50%) pacientes. Verificou-se associação significativa do padrão geométrico tipo excêntrico (p = 0,03) com a presença de disfunção diastólica e maior prevalência desse nos grupos de DD leve (62,5%) e M/G (50,9%), em relação ao grupo N.

 

Discussão

Os achados do presente estudo demonstram predomínio de pacientes do gênero feminino, o que parece apontar para uma procura maior de tratamento entre as mulheres. No que se refere a idade, os dados assemelham-se a outros estudos19-22, como um estudo desenvolvido por Matos e cols.23 com 50 pacientes, sendo 10 homens e 40 mulheres, que registrou IMC de 40 a 81,7 kg/m2 (média = 52,2 ± 9,2 kg/m²) e idade entre 18 e 56 anos (média de 38,5 ± 9,7). Quanto ao IMC, observa-se resultado semelhante em um estudo realizado por Okawa24, com 104 pacientes obesos mórbidos em pré-operatório para cirurgia bariátrica, o qual demonstrou IMC médio de 42,8% ± 5,45 Kg/m².

Ao analisar a função diastólica do ventrículo esquerdo, observou-se redução da função diastólica em 53,8% dos pacientes, fato que não é comum na faixa etária jovem, como a da amostra estudada, 38,5 anos (±10,5). O estudo de Okawa24, com 104 obesos mórbidos, encontrou 62,4% de disfunção diastólica; enquanto um outro estudo, realizado por Rocha e cols.25 encontrou, em 30 pacientes em pré-operatório para cirurgia bariátrica, 54,6% de disfunção diastólica. Estudos de prevalência da disfunção diastólica em obesos diabéticos demonstraram prevalência de 47% quando utilizado o fluxo mitral26; Boyer e cols.27, quando associaram ao fluxo mitral a propagação de fluxo do modo M colorido e a análise do Doppler tissular, encontraram uma prevalência de 75% de disfunção diastólica do VE, e o Doppler tecidual detectou a disfunção diastólica em 63% dos pacientes.

Quanto à gravidade da disfunção, houve predomínio da disfunção diastólica moderada, provavelmente em detrimento do padrão restritivo, por causa do critério diagnóstico utilizado, sendo caracterizado esse padrão quando todas as variáveis estavam alteradas em conjunto (E/A > 2, DT < 160 ms, E/e' > 13 e Ar - A < 30 ms).

Em relação à função sistólica do ventrículo esquerdo, que foi um critério de exclusão, nenhum dos pacientes encaminhados para avaliação apresentou disfunção sistólica. Diversos estudos em indivíduos obesos demonstram função sistólica preservada28-32, sendo encontrada disfunção sistólica apenas em pacientes obesos de longa data. A fração de ejeção do VE é um índice confiável, porém pode manter-se nos limites da normalidade ainda que haja modificações compensatórias significativas do estado contrátil.

A HAS constitui a comorbidade mais prevalente quando avaliada de forma isolada. Vários autores têm descrito a associação entre o IMC e a maior prevalência de SM, indicando que a obesidade relaciona-se com um perfil de risco desfavorável para a doença cardiovascular. Dados semelhantes foram encontrados em outros estudos que apontaram a HAS como a comorbidade isolada de maior ocorrência20,21. Resultado semelhante foi observado por Costa e cols.32, com prevalência de HAS de 63,4% entre 252 pacientes obesos graves. A presença de DM ocorreu em 25,2% dos pacientes, semelhante aos 26% encontrado por Rocha e Silva cols.25.

O volume atrial esquerdo apresentou-se tanto maior quanto pior a função diastólica, comprovando a teoria de que esse é um índice sensível que expressa a gravidade da disfunção diastólica do VE33. A hipertrofia ventricular esquerda foi uma entidade mais diagnosticada quando utilizado o critério MVE indexada para altura (73 pacientes = 55,3%) do que para a superfície corpórea (29 pacientes = 22%), mesmo seguindo a recente orientação da Sociedade Americana de Ecocardiografia, em que o ponto de corte para massa ventricular esquerda é maior quando indexada para altura9. Os padrões geométricos do VE encontrados neste estudo estiveram de acordo com outros autores7,28,34,35, com HVE excêntrica sendo a anormalidade geométrica mais frequente, independentemente se o índice de massa é relacionado à altura ou à superfície corpórea. O remodelamento concêntrico, associado a índice cardíaco diminuído, elevada resistência vascular periférica e reduzido volume plasmático circulante36, foi observado em apenas um (0,7%) caso, corroborando o modelo fisiopatológico proposto para obesidade grave, em que o volume circulante é elevado e a resistência periférica é normal ou baixa.

Limitações do estudo

Para evitar viés de aferição, os pacientes foram avaliados por um único observador e realizadas três medidas ecocardiográficas consecutivas de cada variável; o viés de seleção foi minimizado com o fato de não ser aleatório, com a avaliação de pacientes consecutivos; para viés de amostragem, acredita-se que a amostra seja representativa da população de obesos graves em pré-operatório para cirurgia bariátrica (paciente do sistema único de saúde e de um consultório particular).

 

Conclusão

A obesidade está associada à elevada frequência de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo e modificações na estrutura cardíaca, inclusive no aumento do volume atrial esquerdo, na fase pré-clínica em obesos graves. Esses dados justificam a necessidade de uma avaliação ecocardiográfica criteriosa, utilizando a análise conjunta de todas as técnicas ecocardiográficas disponíveis, com o objetivo de identificar indivíduos de maior risco, a fim de que medidas de intervenção precoce sejam adotadas.

 

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Correspondência:
Irlaneide Da Silva Tavares
Rua Gerson dos Santos, 08 - Residencial Parque dos Coqueiros – Inácio Barbosa
49040-293 – Aracaju, SE – Brasil
E-mail: irlaneide@cardiol.br

Artigo recebido em 29/08/11; revisado recebido em 29/08/11; aceito em 27/12/11.