Síndrome ou pseudossíndrome metabólica?

Resumos

Metabolic syndrome has been proposed as a predictor of cardiovascular risk. However, such idea lacks strong scientific basis. This article reviews the evidence regarding that issue, challenging the existing paradigm of the prognostic value of metabolic syndrome.

Risk factors; diabetes mellitus; obesity; abdominal circumference; prognosis

Síndrome metabólico ha sido propuesto como predictor de riesgo cardiovascular. Mientras tanto, esta idea no posee fuerte basamento científico. El presente artículo revisa las evidencias a este respecto, cuestionando el paradigma vigente del valor pronóstico del síndrome metabólico.

Factores de riesgo; diabetes mellitus; obesidad; circunferencia abdominal; pronóstico

PONTO DE VISTA

Síndrome ou pseudossíndrome metabólica?

Luis Cláudio Lemos Correia^I; Adriana L. Latado^II; José Augusto Barreto-Filho^III

^IEscola Bahiana de Medicina, Brasil

^IIUniversidade Federal da Bahia, Salvador/BA, Brasil

^IIIUniversidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Síndrome metabólica tem sido proposta como preditor de risco cardiovascular. No entanto, esta idéia não possui forte embasamento científico. O presente artigo revisa as evidências a este respeito, questionando o paradigma vigente do valor prognóstico da síndrome metabólica.

Palavras-chave Fatores de risco, diabetes mellitus, obesidade, circunferência abdominal, prognóstico.

Conta a história de Hans Christian Andersen (1937) que um rei muito vaidoso encomendou de dois alfaiates uma roupa sem precedentes, de qualidade tão especial que nunca alguém tivesse vestido igual. Na impossibilidade de concretizar tal desejo, os alfaiates idealizaram uma roupa maravilhosa, porém invisível aos olhos de pessoas estúpidas. O próprio rei, ao experimentar a roupa, não conseguiu visualizá-la no espelho, porém fingiu que estava vendo para não parecer estúpido. Da mesma forma, todas as pessoas percebiam que o rei estava nu, porém ninguém lhe chamava a atenção pelo receio de ser rotulado de estúpido. E assim o rei passou boa parte de seu reinado nu, exposto ao ridículo.

Essa história retrata o porquê de alguns mitos médicos perdurarem por longos anos, embora sem fundamentação científica. Síndrome metabólica como uma entidade de grande valor clínico nos parece um mito a ser questionado. Na verdade, essa entidade guarda uma enorme dissociação entre sua popularidade e sua real utilidade na tomada de decisão médica. Síndrome metabólica pode ser definida como a constelação de pelo menos três dos cinco critérios: aumento de circunferência abdominal, triglicérides elevados, HDL-colesterol baixo, pressão arterial elevada e glicemia > 100 mg/dl¹. Tal conceito tomou grande dimensão com o trabalho seminal de Reaven², ao propor modelo fisiopatológico no qual a resistência insulínica/hiperinsulinemia seria o elo responsável pelo cluster de fatores de risco cardiovascular comumente observados na pratica clínica.

Entretanto, a extrapolação dessa hipótese fisiopatológica para a criação de um conceito de síndrome metabólica utilizado na predição de eventos cardiovasculares e de desenvolvimento de diabetes não é bem fundamentada e exemplifica como mitos podem ser criados. Portanto, o objetivo dessa breve revisão é analisar, sob a ótica de evidências científicas, se síndrome metabólica realmente merece tal crédito.

Um modelo preditor é criado a partir da (1) identificação de variáveis associadas ao desfecho em estudos de coorte, as quais serão submetidas a (2) análise multivariada que define quais são os preditores independentes do desfecho e o valor relativo de cada um deles. De posse desses dados, (3) esses preditores recebem uma pontuação proporcional à sua força de associação com o desfecho, gerando um escore de risco. Assim foi criado o clássico Escore de Framingham³.

Em contraste, a síndrome metabólica não foi criada a partir da associação independente de cada um de seus componentes com o desfecho. Em uma estratégia mais simples, especialistas agruparam achados clínicos e laboratoriais sob a premissa de um construto fisiopatológico único, no qual a resistência à insulina forneceria o elo explicativo para as diferentes anormalidades metabólicas. Isto tem pouca ou nenhuma relação com predição de risco. E por este motivo, estudos demonstram que a ;acurácia prognóstica do Escore de Framingham é nitidamente superior à da síndrome metabólica ;na predição de eventos cardiovasculares, e o último não agrega valor prognóstico ao primeiro^3-5.

Stern e cols.⁴ avaliaram o valor prognóstico desses dois modelos em relação a eventos cardiovasculares, em uma coorte de 1.709 indivíduos não diabéticos⁴. Na análise univariada, o odds ratio do Escore de Framingham foi 9,7 (95% intervalo de confiança [IC] = 6,7 - 14), nitidamente superior ao odds ratio de 4,0 (95% IC = 2,8 - 5,6) da síndrome metabólica. Ainda mais relevante, quando ambos os modelos preditores foram colocados em análise multivariada, o Escore de Framingham permaneceu com odds ratio de 9,1 (95% IC = 6,0 - 14), enquanto síndrome metabólica perdeu significância estatística (odds ratio = 1,1; 95% IC = 0,76 - 1,7). Da mesma forma, a área abaixo da curva receiver operating characteristic (ROC) do Escore de Framingham foi de 0,82, comparado a 0,81 após incorporação do diagnóstico de síndrome metabólica ao modelo Framingham. Portanto, não há qualquer valor prognóstico incremental em se utilizar o diagnóstico de síndrome metabólica juntamente com o Escore de Framingham.

Wannamethee e cols.⁵ descreveram a área abaixo da curva ROC do Escore de Framingham e do número de critérios para síndrome metabólica, em coorte de 5.128 homens do British Regional Heart Study⁵. O Escore de Framingham apresentou área abaixo da curva ROC de 0,73 (95% IC = 0,71 - 0,75), superior à acurácia da síndrome metabólica (0,63; 95% IC = 0,61 - 0,65) na predição de eventos coronarianos (p < 0,001). Da mesma forma, na coorte de 12.089 indivíduos do estudo Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), a área abaixo da curva ROC do Escore de Framingham foi semelhante com ou sem a incorporação da definição de síndrome metabólica, em mulheres (0,729 vs. 0,731) e homens (0,631 vs. 0,634)⁶.

A excessiva valorização da síndrome metabólica tem provocado certa confusão no raciocínio médico. ;Um exemplo é o equívoco da Diretriz Brasileira de Dislipidemia em sugerir que a presença de síndrome metabólica deve reclassificar pacientes de risco intermediário pelo Framingham para alto risco cardiovascular⁷. Neste contexto, foi recomendado que a presença de síndrome metabólica corrija a classificação de Framingham. Porém é questionável, e até mesmo surpreendente, que um melhor preditor seja corrigido pelo pior preditor. ;Principalmente quando o pior preditor não agrega valor algum ao preditor tradicional^4-6.

Outro argumento que se utiliza a favor da síndrome metabólica ;é a predição de desenvolvimento de diabetes. De fato, síndrome metabólica ;prediz diabetes melhor do que o Escore de Framingham⁵. No entanto, quando se compara síndrome metabólica ;com modelos criados para predição de diabetes, estes últimos apresentam melhor capacidade preditora do que a síndrome metabólica⁴. Mais uma vez, isto é o esperado, pois o agrupamento dos fatores de risco que definem o diagnóstico de síndrome metabólica não está em acordo com os pressupostos científicos que embasam a criação de modelos de predição de risco. Desta forma, para predição de diabetes o mais adequado são modelos multivariados derivados de estudos de coorte. Neste contexto, é digno de nota que a simples ;glicemia de jejum ;seja melhor preditor de diabetes do que a definição de ;síndrome metabólica. Por exemplo, na coorte do estudo PROSPER, o hazard ratio da síndrome metabólica para predição de diabetes foi 4,4, comparado a 18,4 da glicemia de jejum⁸.

Exposto isto, deve-se questionar por que tanta ênfase na síndrome metabólica. A excessiva valorização desta síndrome vem de nossa cultura em criar rótulos de doenças. A ;partir destes rótulos, exames complementares, medicamentos e procedimentos complexos são justificados. Por exemplo, a droga anorexígena Rimonabant (já suspensa do mercado) teve seu marketing principal embasado na "cura" da síndrome metabólica. Ao receber o rótulo de síndrome metabólica, um procedimento como cirurgia bariátrica, em alguém sem obesidade mórbida, pode parecer justificável mesmo sem a validação científica necessária. Exames de pesquisa de isquemia miocárdica podem parecer plausíveis quanto aplicados a um paciente com síndrome metabólica, mesmo que assintomático. E assim por diante. É a medicalização da sociedade, induzida por rótulos de doenças.

Assim, voltamos à história do rei. Um belo dia, durante um importante desfile em praça pública, ao ver o rei passar com a bela roupa, uma criança gritou: o rei está nu! Essa criança desmascarou a farsa criada pelos alfaiates, constrangeu o rei, e principalmente os súditos que acreditaram na mentira ou ficaram com vergonha de discordar. Alguns interpretam que foi a inocência da criança que permitiu sua observação. Na verdade, reza a lenda que esta era uma daquelas crianças um tanto maliciosas. Neste caso, a diferença entre criança e adulto que prevaleceu foi o reconhecimento da nua verdade. Em suma, a história da Síndrome Metabólica nos ensina que nem sempre o conhecimento cientifico está embasado pelos seus pressupostos. Só o questionamento e debate cientifico é capaz de fazer o conhecimento avançar.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 20/09/11; revisado recebido em 21/09/11; aceito em 20/12/11.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Jun 2012
• Data do Fascículo
  Abr 2012

Histórico

• Recebido
  20 Set 2011
• Aceito
  20 Dez 2011
• Revisado
  21 Set 2011