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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.98 no.5 São Paulo May 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2012000500001 

ARTIGO ESPECIAL

 

Sumário de atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 2009/2011

 

 

Marcelo Westerlund MonteraI, II; Sabrina Bernardez PereiraIII; Alexandre Siciliano ColafranceschiI, IX; Dirceu Rodrigues de AlmeidaIV; Evandro Mesquita TinocoI; Ricardo Mourilhe RochaV; Lídia Ana Zytynski MouraVI; Álvaro Réa-NetoVII; Sandrigo ManginiVIII; Fabiana Goulart Marcondes BragaVIII; Denilson Campos AlbuquerqueV; Edson StefaniniIV; Eduardo Benchimol SaadIX; Fábio Vilas-BoasX

IHospital Pró Cardíaco, RJ
IISanta Casa de Misericórdia, RJ
IIIUniversidade Federal Fluminense, RJ
IVUniversidade Federal de São Paulo
VUniversidade do Estado do Rio de Janeiro
VIPontifícia Universidade Católica do Paraná
VIIUniversidade Federal do Paraná
VIIIInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IXInstituto Nacional de Cardiologia, RJ
XHospital Espanhol, Bahia

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Nos últimos dois anos, observamos diversas modificações na abordagem diagnóstica e terapêutica dos pacientes com Insuficiência Cardíaca aguda (IC aguda), o que nos motivou quanto à necessidade da realização de um sumário de atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda de 2009.
Na avaliação diagnóstica, o fluxograma diagnóstico foi simplificado e foi fortalecido o papel da avaliação clínica e ecocardiograma. Na avaliação clínico-hemodinâmica admissional, o ecocardiograma hemodinâmico ganhou destaque no auxilio da definição dessa condição no paciente com IC aguda na sala de emergência. Na avaliação prognóstica, os biomarcadores tiveram seu papel mais bem estabelecido, e a síndrome cardiorrenal teve seus critérios e valor prognóstico mais bem definidos.
Os fluxogramas de abordagem terapêutica foram revistos, tornando-se mais simples e objetivos. Dentre os avanços na terapêutica medicamentosa destacam-se a segurança e a importância da manutenção ou introdução dos betabloqueadores na terapêutica admissional. A anticoagulação, de acordo com as novas evidências, ganha um espectro maior de indicações. O edema agudo de pulmão tem bem estabelecido os seus modelos hemodinâmicos de apresentação com suas distintas formas de abordagens terapêuticas, com novos níveis de indicação e evidência. No tratamento cirúrgico da IC aguda, a revascularização miocárdica, a abordagem das lesões mecânicas e o transplante cardíaco foram revistos e atualizados.
Este sumário de atualização fortalece a II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda por mantê-la atualizada e rejuvenescida. Todos os clínicos cardiologistas que lidam com pacientes com IC aguda encontrarão na diretriz e em seu sumário de atualização importantes instrumentos no auxílio da prática clínica para o melhor diagnóstico e tratamento de seus pacientes.

Palavras-chave: Insuficência cardíaca, diagnóstico, prognóstico, edema pulmonar, baixo débito cardíaco, choque cardiogênico.


 

 

Introdução

Desde a realização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda em 2009, vários avanços ocorreram na capacidade de diagnóstico, prognóstico e na terapêutica medicamentosa e não medicamentosa da IC aguda. Em decorrência desse novo horizonte, o Departamento de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia (Deic/SBC) realizou um sumário executivo de atualização desta diretriz.

O conteúdo deste sumário de atualização é composto somente por informações novas ante a diretriz de 2009. O que não está publicado é porque foi considerado inalterado. Portanto, o leitor deverá se reportar à publicação da diretriz de 2009 para ter o conteúdo completo.

Foram acrescentadas novas indicações para o diagnóstico e tratamento da IC aguda, assim como foram reclassificados vários métodos diagnósticos e terapêuticos, ante as novas publicações nos últimos dois anos.

 

Diagnóstico clínico

A avaliação diagnóstica da IC aguda deve ser realizada de forma sistemática dentro das primeiras horas de admissão na sala de emergência. O diagnóstico de IC aguda baseia-se na avaliação clínica dos sinais e sintomas de congestão pulmonar ou sistêmica associados ou não à presença de baixo débito cardíaco amparado por exames complementares. Deve-se também avaliar a presença de fadiga por hipovolemia. Dentro da anamnese e de exame clínico também devemos estabelecer se é IC aguda de origem recente (IC aguda Nova) ou doença crônica agudizada, assim como o provável fator causal e desencadeante da IC descompensada, as possíveis doenças associadas e os fármacos que vêm sendo utilizados. Mediante a análise da presença de congestão e baixo débito, realizamos a avaliação clínico-hemodinâmica e, por fim, o perfil de risco do paciente e os alvos terapêuticos a serem alcançados.

- É recomendada a utilização da avaliação diagnóstica sistemática por meio dos critérios de Framinghan ou Boston para o diagnóstico da IC aguda.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

Ecocardiograma

Avaliação admissional por ecocardiograma bidimensional para análise da função sistólica e diastólica dos ventrículos direito e esquerdo, estimativas hemodinâmicas, além da definição do acometimento das válvulas e para a estimativa do provável fator causal.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

Outros exames não invasivos e invasivos

Ressonância magnética cardíaca

Mediante a técnica de realce tardio utilizando gadolíneo como contraste podem-se obter informações sobre inflamação, processos infiltrativos e áreas de edema ou fibrose, sendo de grande utilidade na investigação de miocardite cicatrizes de infarto do miocárdio, cardiomiopatias e pericardiopatias, doenças infiltrativas e de depósito. As limitações incluem pacientes portadores de marca-passo, clipes metálicos oculares ou cerebrais e intolerância do paciente.

Na investigação de miocardite e na pesquisa de etiologia e avaliação de volumes cardíacos, quando o ecocardiograma não for conclusivo.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

Provas de função pulmonar

Podem ser úteis para excluir doenças pulmonares como causa da dispneia. Seu uso na IC aguda, no entanto, é limitado, pois a presença de congestão pode influenciar os resultados.

Classe de recomendação III, Nível de evidência C

Cinecoronariografia

Está indicada nos casos de síndrome coronariana aguda como causa da IC. A estratégia de reperfusão (cirúrgica ou percutânea) deve ser considerada nos pacientes apropriados, estando relacionadas à melhora do prognóstico1.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

Cateter de artéria pulmonar

A utilização de um cateter de artéria pulmonar normalmente não é necessária para o diagnóstico de IC. Ele pode ser útil para distinguir choque cardiogênico de não cardiogênico em pacientes complexos ou na presença de doença pulmonar associada.

Classe de recomendação IIb, Nível de evidência B

Avaliação clínico-hemodinâmica dos pacientes com IC aguda

Ecocardiograma hemodinâmico

No contexto da IC aguda, o ecocardiograma pode detectar e definir alterações hemodinâmicas, quantificando as pressões intracavitárias e guiando a terapêutica de forma equivalente a métodos invasivos2,3.

- Avaliação hemodinâmica da IC aguda pelo ecocardiograma hemodinâmico.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

Bioimpedância transtorácica

A avaliação hemodinâmica pela BT em pacientes com IC aguda é superior à avaliação clínica no diagnóstico de Congestão Pulmonar (CP) e baixo débito, e o valor da água pulmonar maior que 18 foi um forte preditor de Brain Natriuretic Peptide (BNP) > 200 pg/mL no diagnóstico da CP4.

- Avaliação pela bioimpedância transtorácica para o diagnóstico da IC aguda.

Classe de recomendação IIb, Nível de evidência B

- Avaliação pela bioimpedância transtorácica para otimização terapêutica da IC aguda.

Classe de recomendação IIb, Nível de evidência B

Ultrassonografia de tórax

O ultrassom do tórax permite o diagnóstico diferencial de congestão pulmonar e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) mediante a análise das linhas B de congestão, (cauda de cometa), e linhas A no DPOC. As linhas B apresentam sensibilidade de 97% e especificidade de 95% para o diagnóstico de congestão pulmonar5.

- Diagnóstico diferencial de dispneia na sala de emergência pela ultrassonografia de tórax.

Classe de recomendação IIb, Nível de evidência C

Monitorização invasiva

Colocação de cateter de pressão arterial invasiva (linha arterial)

Para monitorização de pressão arterial média, geralmente por acesso radial ou femoral:

- Instabilidade hemodinâmica necessitando da utilização de aminas vasopressoras;

- Necessidade de coleta frequente de gasometria arterial;

- Utilização de nitroprussiato de sódio intravenoso para compensação clínica.

Classe de recomendação IIa, Nível de evidência C

Colocação de cateter venoso central (linha venosa)

- Necessidade de uso de vasopressores (especialmente noradrenalina);

- Para monitorização da saturação venosa central (SVO2) quando indicada;

- Para monitorização da pressão venosa central.

Classe de recomendação IIa, Nível de evidência C

Colocação de cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz)

- Para avaliação hemodinâmica A utilização de rotina do cateter de artéria pulmonar na avaliação de todos os pacientes com IC aguda não deve ser realizada.

Classe de recomendação III, Nível de evidência C

Alvos no tratamento da IC aguda

O tratamento da IC aguda deve ter como objetivo a otimização do paciente mediante o alcance de alvos clínicos, hemodinâmicos e metabólicos que estão expostos na tabela 1.

 

 

- Estabelecer alvos terapêuticos para guiar o tratamento dos pacientes com ICA.

Classe de recomendação I, Nível de evidência C

Marcadores do perfil de risco e prognóstico na IC aguda

Marcadores laboratoriais e ecocardiográficos

BNP/NTpró-BNP

Estudos retrospectivos e dados de registros internacionais têm demonstrado que níveis elevados durante a internação e na alta hospitalar do BNP ( > 750 ng/dL) e o seu precursor o NT pró-BNP são preditores independentes de mortalidade e de re-hospitalização6,7.

Classe de recomendação IIa, Nível de evidência B

Troponinas

Estudos retrospectivos e do registro ADHERE têm identificado que alterações nos níveis séricos da troponina T e I, superiores a 0,01 mg/dL são preditores independentes de pior prognóstico intra-hospitalar e na pós-alta.

Classe de recomendação IIa, Nível de evidência B

Ecocardiografia

No cenário da IC aguda, o ecocardiograma fornece parâmetros que auxiliam na estratificação de risco, como fração de ejeção, diâmetro ventricular esquerdo, pressão pulmonar, pressões de enchimento e débito cardíaco.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

Síndrome cardiorrenal

Quando a injúria renal aguda decorre da disfunção cardíaca aguda, é denominada síndrome cardiorrenal do tipo 1 e está presente em 30% a 50% dos pacientes hospitalizados com IC aguda8,9. O critério para o diagnostico é o aumento da creatinina sérica 0,3 mg/dL ou uma elevação superior a 50% do valor admissional. Outros biomarcadores, como (NGAL) e Cistatina-C, apresentam uma maior capacidade na detecção precoce da injúria renal no contexto da IC aguda do que a creatinina e a ureia10.

- Monitorização da função renal com utilização de NGAL ou Cistatina-C para detecção da síndrome cardiorrenal.

Classe de recomendação IIb, Nível de evidência B

 

 

Perfil de risco

Outros escores de mortalidade

Além do escore ADHERE11, foram publicados mais recentemente dois outros escores de risco de mortalidade intra-hospitalar por IC Aguda: OPTIMIZE12 e GWTG-HF13.

- Utilização de escores de risco para estratificação do risco prognóstico admissional dos pacientes com IC aguda.

Classe de recomendação I, Nível de evidência A

 

Tratamento da IC aguda

O racional da abordagem terapêutica da IC aguda é estabelecido a partir da combinação de três principais fatores: modelo de desenvolvimento da IC aguda com fator causal + pressão arterial + avaliação clínico-hemodinâmica. Esse racional estabelece os fluxogramas da abordagem terapêutica (figuras 2, 3, 4):

 

 

Tratamento clínico

Medicamentos intravenosos na fase aguda e durante a internação

Diuréticos

Diuréticos intravenosos e orais na IC aguda: posologia e intervalo das doses (tab. 2).

 

 

O uso da furosemida em intervalo de 4/4h ou em infusão contínua nas situações de resposta não satisfatória ou de grave congestão sistêmica. A infusão contínua com dose inicial de
10 mg/h, com aumentos de 10 a 20 mg, precedidos por infusão de 10 mg em bolus.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

O uso de solução salina hipertônica associada ao uso de furosemida (solução de NaCl de 4,6% a 7,5%, 100 a 150 mL, em infusão de 20 a 30 minutos) pode ser considerado em pacientes hiponatrêmicos refratários ou não às medidas iniciais.

Classe de recomendação IIa, Nível de evidência B

Vasodilatadores intravenosos

- Nesiritide

Recentemente, um grande estudo randomizado (ASCEND-HF) mostrou que o nesiritide não reduz a mortalidade em pacientes com IC aguda, melhorando a dispneia, sem haver aumento de eventos adversos sérios, o que limita o seu uso rotineiro em virtude do custo atual do medicamento, apesar de ser o vasodilatador mais estudado14.

- Para tratamento da IC aguda em pacientes sem hipotensão.

Classe de recomendação IIb, Nível de evidência A

Reposição volêmica

Métodos dinâmicos de avaliação da responsividade cardiovascular a volume

- Ventilação espontânea

A variação inspiratória da Pressão Venosa Central (PVC) 1 mmHg15, a elevação do fluxo aórtico e/ou da pressão arterial e/ou PVC após a elevação passiva dos membros inferiores (45º)16,17 e a intensificação da variação da pressão de pulso pela manobra de Valsalva têm grande acurácia na identificação de pacientes responsivos.

Classe de recomendação IIa, Nível de evidência C

- Ventilação mecânica

Variação inspiratória da PVC, do volume sistólico, do fluxo aórtico, da pressão de pulso arterial, da pletismografia de pulso e o índice de colapso das veias cavas permitem avaliar a responsividade cardiovascular de forma confiável em pacientes sob ventilação mecânica e sem arritmias cardíacas18,19.

Classe de recomendação IIa, Nível de evidência C

Medicamentos orais na fase aguda e durante a internação

Digital

O uso de digital na IC aguda não foi testado em estudos clínicos randomizados. Os digitálicos têm sido recomendados como auxílio aos betabloqueadores, ou mesmo antes de sua introdução, no controle da FC em pacientes com IC descompensada com disfunção sistólica, portadores de fibrilação atrial e resposta ventricular > 80 bpm. Deve-se evitar a sua utilização em pacientes com doença arterial coronariana aguda. Posologia: 0,4 mg em 100 mL de soro fisiológico, com infusão em 30 minutos.

Classe de recomendação IIa, Nível de evidência C

Betabloqueadores

Os Betabloqueadores (BB) devem ser introduzidos na admissão hospitalar nos pacientes com IC aguda que não vinham em uso prévio, ou mantidos naqueles que estavam em uso prévio, pois demonstraram benefícios clínicos na redução da mortalidade intra-hospitalar e extra-hospitalar, com menor taxa de reinternação sem piora clínica ou hemodinâmica dos pacientes, e ocasionaram maior taxa de prescrição na alta hospitalar20-22.

Na necessidade de suporte inotrópico, o levosimendan e o inibidor da fosfodiesterase (Milrinona)23,24 , por não sofrerem com o antagonismo do BB, são mais indicados. A dobutamina apresenta redução parcial dos seus efeitos, podendo ter ação hemodinâmica deletéria em pacientes em uso de carvedilol25.

Os BB devem ser iniciados em baixas doses e podem ser ajustados a cada 3 a 5 dias, devendo observar o desenvolvimento de hipotensão arterial, bradicardia, piora da congestão pulmonar, baixo débito cardíaco ou piora da função renal. Nessas situações, devemos retornar a posologia anterior e interromper a progressão do BB. A presença de condições clínicas como anemia, hipovolemia, excesso da dose de vasodilatadores e estado inflamatório predispõe ao desenvolvimento de hipotensão arterial com o uso dos BB.

Os BB com benefícios comprovados na IC aguda são bisoprolol, carvedilol e succinato de metoprolol. Os demais não apresentam estudos clínicos em pacientes com IC aguda.

Indicações do uso de betabloqueadores na IC aguda

- Iniciar ou manter os BB nos pacientes sem evidências de hipotensão arterial ou baixo débito cardíaco.

Classe de recomendação I, Nível de evidência A

- Reduzir a dose do BB em 50% ou suspender na admissão em pacientes com sinais de baixo débito sem hipotensão arterial.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

- Reduzir a dose do BB em 50% nos pacientes com hipotensão arterial sem baixo débito.

Classe de recomendação IIa, Nível de evidência C

- Suspender os BB em pacientes com choque cardiogênico ou séptico, estenose aórtica crítica, asma brônquica descompensada, bloqueio atrioventricular avançado.

Classe de recomendação I, Nível de evidência C

Ieca/BRA

Na presença de situações clínicas de hipovolemia, hiponatremia, anemia, estado inflamatório, ou sepse em decorrência ao potencial de desenvolvimento de hipotensão arterial ou agravamento da função renal, deve-se pospor a introdução da Ieca ou BRA até a correção desses distúrbios26,27.

Em pacientes com disfunção de VE pós-IAM (infarto agudo do miocárdio), há evidências suficientes para sugerir o emprego precoce de Ieca em todos os pacientes sem contraindicações28-30.

Os BRA foram amplamente testados contra os Ieca, porém não há evidência de superioridade de um agente sobre o outro31,32. A principal indicação é em pacientes que não toleram Ieca em razão da tosse.

Indicações e níveis de evidência do uso de Ieca e BRA na IC aguda

- Início ou manutenção de Ieca na ausência de sinais de baixo débito ou hipotensão arterial sintomática.

Classe de recomendação I, Nível de evidência A

- Início ou manutenção de BRA na ausência de sinais de baixo débito ou hipotensão arterial sintomática.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

Espironolactona

- Uso da espironolactona em IC CF III e IV com Fração de Ejeção < 35% após o uso de diuréticos endovenoso.

Classe de recomendação I, nível de evidência B

Anticoagulação plena e profilática na IC aguda

- Uso de anticoagulação plena com HBPM ou HNF em pacientes com IC descompensada, na presença de fibrilação atrial, identificação de trombo intracavitário, prótese valvular mecânica, com ou sem disfunção ventricular33,34.

Classe de recomendação I, Nível de evidência A

- Uso de anticoagulação plena com HBPM ou HNF associados com antiagregantes em pacientes com IC descompensada com síndrome coronariana aguda35.

Classe de recomendação I, Nível de evidência A

- Uso de anticoagulação profilática com Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) ou Heparina Não Fracionada (HNF) em pacientes com IC descompensada, com cardiomiopatia periparto, miocárdio não compactado36.

Classe de recomendação I, Nível de evidência C

- Profilaxia de TVP, com heparina não fracionada em baixas doses ou heparina de baixo peso molecular, durante o período de confinamento ao leito37.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

- Em pacientes com disfunção renal (clearance de creatinina < 30 mL/min) evitar o uso de HBPM, é recomendável a utilização preferencial de HNF.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

- Uso de anticoagulação plena com HBPM ou HNF em pacientes com disfunção grave ventricular.

Classe de recomendação IIb, Nível de evidência C

 

Situações específicas

Edema Agudo de Pulmão (EAP)

O EAP apresenta dois modelos hemodinâmicos distintos de distribuição volêmica:

1) Congestão pulmonar com hipovolemia periférica, observada em quadros de IC aguda nova, em que os pacientes estão previamente sem IC e euvolêmicos. O tratamento tem como objetivo redistribuir o volume da circulação pulmonar para a circulação periférica, por ação de vasodilatadores arteriais associados a suporte ventilatório com pressão positiva não invasiva. Não é indicado ter como prioridade o uso de largas doses de diuréticos, pois podem induzir o baixo débito por redução da pré-carga do ventrículo direito38.

-Uso restrito de diuréticos no EAP por ICA nova:

Classe de recomendação IIa, Nível de evidência B

2) Congestão pulmonar e sistêmica, observado nos pacientes com IC aguda crônica agudizada. O tratamento tem como prioridade a redução da volemia por meio do uso, em larga escala, de diuréticos associados a vasodilatadores para melhora da função ventricular e, por vezes, de inotrópicos na presença de baixo débito.

- Uso não restrito de diuréticos venosos no EAP por ICA crônica agusizada:

Classe de recomendação IIa, Nível de evidência B

- O suporte ventilatório não invasivo com pressão positiva está associado à redução do trabalho respiratório e da congestão pulmonar, com consequente melhora da dispneia e redução da necessidade de intubação orotraqueal e suporte ventilatório mecânico.

- Suporte ventilatório não invasivo com pressão positiva na admissão dos pacientes sem evidências de insuficiência respisratória:

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

- Na presença de falência respiratória está indicada a intubação orotraqueal (suporte ventilatório mecânico invasivo).

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

- A utilização de opiáceos tem beneficio na redução da atividade adrenérgica com consequente redução da resistência vascular sistêmica e trabalho respiratório. Deve-se ter precaução em condições de hipovolemia relativa como na ICA Nova39.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

 

Tratamento invasivo da IC aguda

Revascularização Miocárdica (RM)

Recomendações para a RM

- A RM precoce, percutânea ou cirúrgica, está indicada na presença de IC aguda com isquemia em curso40.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

- A RM precoce está indicada em pacientes com IAM que desenvolvem choque cardiogênico na presença de lesão coronariana crítica passível de tratamento41.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

- RM precoce em pacientes com disfunção ventricular esquerda e instabilidade hemodinâmica, com massa significativa de miocárdio viável, não contrátil e anatomia favorável42.

Classe de recomendação IIa, Nível de evidência B

Recomendações para o manuseio do paciente com complicações mecânicas do IAM

- O tratamento cirúrgico das complicações mecânicas do infarto agudo deve ser realizado precocemente para evitar a deterioração hemodinâmica, a despeito do uso do balão intra-aórtico43.

Classe de recomendação I, Nível de evidência B

- O implante de assistência circulatória mecânica está indicado em pacientes com instabilidade hemodinâmica, apesar de suporte inotrópico44.

Classe de recomendação IIa, Nível de evidência C

- A RM associada à reconstrução do ventrículo esquerdo pode ser recomendada em pacientes com IC e com fibrose na região correspondente ao território da artéria interventricular anterior45.

Classe de recomendação IIb, Nível de evidência B

- O uso rotineiro de assistência com bomba centrífuga não é recomendado46.

Classe de recomendação III, Nível de evidência B

 

Lista completa dos autores:

Marcelo Westerlund Montera, Sabrina Bernardez Pereira, Alexandre Siciliano Colafranceschi, Dirceu Rodrigues de Almeida, Evandro Mesquita Tinoco, Ricardo Mourilhe Rocha, Lídia Ana Zytynski Moura, Álvaro Réa-Neto, Sandrigo Mangini, Fabiana Goulart Marcondes Braga, Denilson Campos Albuquerque, Edson Stefanini, Eduardo Benchimol Saad, Fábio Vilas-Boas, Fabrício Braga da Silva (Hospital Samaritano), Felix José Alvarez Ramires (Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SP), Francisco Garcia Soriano (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SP), Glauco Westphal (Centro Hospitalar Unimed de Joinville), Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro (Pontifícia Universidade Católica de Campinas), Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Júnior (Casa de Saúde São José), Humberto Villacorta Júnior (Universidade Federal Fluminense), João David de Souza Neto (Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes), João Luiz Ferreira Costa (Hospital Pró Cardíaco), João Manoel Rossi Neto (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia), Luciano Moreira Baracioli (Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SP), Luís Beck da Silva Neto (Hospital de Clínicas de Porto Alegre), Luiz Eduardo Camanho (Hospital Pró Cardíaco), Marcelo Imbroinise Bittencourt (Universidade do Estado do RJ), Marcelo Iório Garcia (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do RJ), Maria da Consolação Vieira Moreira (Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais), Rachel Duarte Moritz (UFSC), Ricardo Gusmão (Hospital Barra D'Or), Silvia Marinho Martins (Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco, Universidade de Pernambuco), Solange Bordignon (Fundação Universitária de Cardiologia/Instituto de Cardiologia do RS), Alfredo Inacio Fiorelli (Universidade Federal do Paraná)

* A lista completa de conflitos de interesse encontra-se no texto integral da Diretriz publicada em 2009. O autor Alexandre Siciliano Colafranceschi declara não possuir conflitos de interesse.

 

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Endereço para correspondência:
Marcelo Westerlund Montera
Rua Conde de Iraja, 513 - Botafogo
22271020 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: mmontera@cardiol.br, mmontera@uol.com.br

Artigo recebido em 24/06/11
Revisado recebido em 15/02/12
Aceito em 17/02/12

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