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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.98 no.1 supl.1 São Paulo  2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2012000700001 

DIRETRIZES

 

Atualização da diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica - 2012

 

 

Bocchi EA; Marcondes-Braga FG; Bacal F; Ferraz AS; Albuquerque D; Rodrigues D; et al

Correspondência

 

 


RESUMO

Esta atualização da Diretriz de Insuficiência Cardíaca Crônica (IC) - 2012 surge para reavaliar as recomendações através de uma avaliação criteriosa das pesquisas (considerando-se a qualidade dos estudos), fundamental para que se atinja esse propósito. Para tanto, foi dada ênfase ao efeito em desfechos de morte, à qualidade "CONSORT" (Consolidated Standards of Reporting Trials), à descrição qualitativa e quantitativa da otimização da medicação, à população realmente incluída, às metanálises somente de estudos qualidade "CONSORT", à custo-efetividade, à existência de efeito de classe, ao número de pacientes incluídos e à análise de subgrupos apenas para gerar hipóteses. Na área da epidemiologia, as recentes abordagens das características da IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) e da importância da IC como causa de morte no Brasil foram revisadas. Além disso, este documento contempla a reavaliação do valor dos biomarcadores no diagnóstico e no seguimento da IC, o papel diagnóstico da angiotomografia coronariana nos casos de risco intermediário ou baixo risco de doença coronariana, a não recomendação de rotina do telemonitoramento; o surgimento da avaliação familiar como recomendação importante, e a reavaliação da restrição da adição de sal na dieta. As clínicas de IC e reabilitação física, apesar de alguns resultados negativos ou controversos quanto à mortalidade, continuam com recomendação importante. No campo do tratamento farmacológico, abrange-se a reavaliação da indicação do nebivolol, introduz-se a ivabradina como um novo paradigma no tratamento, os antagonistas da aldosterona não têm efeito de classe reconhecido, o ômega 3 passa a ser recomendado, o ferro administrado por via endovenosa e o sildenafil recebem indicação em casos selecionados. Todas as recomendações para outras etiologias são expandidas para a Doença de Chagas. Na área da anticoagulação, recomenda-se a utilização dos escores CHA2DS2VASC e o HAS-BLED na fibrilação atrial, com introdução de inibidores da trombina e do fator Xa como alternativas na anticoagulação. No tratamento cirúrgico da IC, considerou-se que resultados neutros do estudo STICH influenciaram as recomendações, o transplante cardíaco continua a ser o tratamento indicado nas fases evolutivas tardias de IC, os dispositivos de assistência circulatória mecânica para terapia de destino passam a ter recomendação, a duração do QRS foi fundamental na indicação de TRV-AV, e o CDI continua com recomendação I para miocardiopatia isquêmica. Entretanto, baseada em análise crítica dos estudos considerando-se o custo-efetividade, o CDI não atingiu recomendação I para classes menos graves devido as limitações dos estudos. Também a importância da cardiotoxicidade por drogas para tratamento de neoplasias foi ressaltada, o tratamento da IC na gravidez e da miocardite foi revisado. Novos potenciais métodos de tratamento em fase de pesquisa são apresentados e novos fluxogramas de diagnóstico e tratamento da IC, reformulados, foram incluídos.

Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca, Tratamento, Diretrizes, Diagnóstico, Revisão, Prognóstico, Tratamento Médico, Tratamento Cirúrgico, Cirurgia, CDI.


Keywords: Heart Failure; Treatment; Guidelines; Diagnosis; Review; Prognosis; Medical Treatment; Surgical Treatment; Surgery; CDI.


 

 


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Introdução

Um dos desafios no desenvolvimento de Diretrizes é manter a constante atualização embasada em novos conhecimentos ou experiência na área de interesse. Com o objetivo de disponibilizar rapidamente uma atualização da III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca, o Departamento de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DEIC) elaborou esta atualização centrada nos recentes avanços na área. Entre os critérios para inclusão de conhecimentos recentes destacaram-se: (1) publicações a partir de 2008 com revisões por pares; (2) estudos randomizados prospectivos controlados com placebo com qualidade "CONSORT"; (3) dados de estudos não randomizados de especial importância que influenciam decisões em insuficiência cardíaca; (4) reinterpretação de resultados de publicações anteriores a 2008; (5) prioridade para publicações de investigadores brasileiros; e (6) maior atenção para publicações nos Arq Bras Cardiol envolvendo temas de problemas brasileiros.

Quando a informação estava disponível na literatura, esta atualização da III Diretriz de Insuficiência Cardíaca, de maneira inovadora, também considerou a relação custo-benefício de cada procedimento para melhor aplicação de classe de recomendação.

Critério para classe de recomendação:

Classe I: consenso das opiniões dos especialistas ou evidências indicam o procedimento.

Classe IIa: evidências favorecem a indicação do procedimento ou a maioria dos especialistas na área indica o procedimento.

Classe IIb: evidências são insuficientes para a indicação do procedimento ou não favorecem ou a maioria dos especialistas não indica o procedimento

Classe III: consenso ou evidências não indicam o procedimento.

Critério para Nível de Evidência:

a) Dados obtidos conforme orientações do CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), a partir de estudos de fase III, randomizados, prospectivos, placebo controlados ou de um estudo único de fase III com número elevado de pacientes (> 1000), com baixa incidência de efeitos adversos ou metanálises de estudos que também seguem as orientações do CONSORT. Para procedimentos invasivos são necessários pelo menos dois estudos com qualidade CONSORT. Ensaios clínicos não foram considerados conjuntamente quando não caracterizam efeito de classe. Para que novos estudos com qualidade CONSORT pudessem determinar modificações ou uma nova indicação para classe recomendação I, exigiu-se qualidade principalmente quanto ao critério de inclusão, desenho do estudo, poucas limitações, consistência, e nos desfechos analisados. Também foram considerados: (1) análise baseada na real característica da população incluída e não somente no critério de inclusão; (2) que os critérios de inclusão estivessem adequadamente esclarecidos; (3) quando era um procedimento de adição, foi necessário que o tratamento otimizado atingisse qualidade aceitável e estivesse devidamente descrito (exemplo: estudos com dispositivos não descrevem a dose de betabloqueador utilizada); (4) qualquer ajuste estatístico para fatores deve ter sido planejado na randomização; (5) efeito benéfico em desfecho "duro" isolado de mortalidade teve impacto maior para recomendação Classe I; (6) necessidade de perda de pacientes < 5%; (7) número adequado de pacientes incluídos; (8) resultado não só com resultado estatístico positivo, mas com intensidade de impacto relevante; (9) disponibilidade de outros procedimentos alternativos para redução de objetivos envolvendo objetivos "não duros"; (10) estudo multicêntrico com maior importância do que unicêntrico; (11) análise de subgrupos geram hipóteses e não devem ser considerados como nível de evidência A. Exceção a ser analisada pode ocorrer quando o número de pacientes incluídos é de milhares; (12) duração do estudo; e (13) número da amostra com poder estatístico.

B) Dados obtidos de um único ensaio clínico de fase III randomizado, prospectivo randomizado, controlado, duplo-cego de qualidade CONSORT, sem inclusão de número elevado de pacientes; ou de estudos de fase II com inclusão de número limitado de pacientes, ou de vários estudos não randomizados com alto impacto clínico.

C) Dados obtidos de estudos que incluíram série de casos e dados obtidos do consenso e opiniões de especialistas.

Para consideração de Classe I, também foi verificada a relação custo-efetividade do procedimento, principalmente para tratamento de alto custo/complexidade, respeitando-se a política pública na área, os recursos disponíveis e as prioridades. Também, para recomendação de Classe I, deu-se preferência para procedimentos/tratamento com nível de evidência A, desde que embasados em estudos de qualidade. Procedimentos com relação custo-efetividade não aceitável para a realidade social brasileira não receberam Classe I de recomendação.

Buscando evidências de investigações científicas baseadas na população brasileira e problemas brasileiros, pesquisa utilizando as palavras heart failure and Brazil no http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed obteve 351 publicações. Destas, foram excluídas da análise investigações em IC descompensada, revisões, estudos experimentais, investigações de fisiopatologia não passíveis de inclusão, relatos de casos, não relacionados ao tema, impossibilidade de acesso à publicação e pesquisa publicada dentro de um efeito "salame", restando 111 publicações. Para inclusão na atualização, foi julgado o mérito de cada publicação quanto a sua relevância no tema, tendo sido incluídas 52 publicações adicionalmente na revisão final do texto.

O Departamento de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia orientou que esta Diretriz fosse isenta de influência de conflito de interesses. Assim, todos os participantes declararam os seus.

 

1. Epidemiologia

No último censo (2010), observa-se crescimento da população idosa no Brasil e, portanto, com potencial crescimento de pacientes em risco ou portadores de insuficiência cardíaca (IC). Na cidade de Niterói, 64,2% das IC se caracterizaram como IC de fração de ejeção preservada (ICFEP) em uma população com idade média de 61 anos1. A ICFEP foi mais prevalente em mulheres idosas. A IC com fração de ejeção reduzida foi mais comum em homens e associada com edema, doença coronariana, insuficiência renal crônica, escores de Boston mais elevados, uso de álcool, cigarro e hospitalizações. Em outro estudo, a prevalência de ICFEP foi de 31% em pacientes internados e associada à idade > 70 anos, sexo feminino, etiologia não isquêmica, fibrilação ou fluter atrial, anemia, pressão de pulso > 45 mmhg e ausência de alteração eletrocardiográfica2. Entretanto, disfunção sistólica foi encontrada em 55% dos pacientes com IC descompensada em outro estudo e as etiologias foram isquêmica em 29,7%; hipertensiva em 20,8%; valvular em 15%; chagásica em 14,7%; idiopática em 8% e outras em 11,8%3. Na cidade de Niterói, de 1998 a 2007, houve aumento da mortalidade por IC e doença cerebrovascular4. Em regiões endêmicas, a doença de Chagas é a principal etiologia da IC em 41% dos pacientes5. Entretanto, houve redução da mortalidade devido à IC por doença de Chagas no Estado de São Paulo, entre 1985 e 20066. Em zonas rurais, estudos mostram que a etiologia mais frequente é a hipertensão arterial. A ICFEP é mais frequente no sexo feminino e a IC com FE reduzida no sexo masculino, havendo predomínio da etiologia isquêmica7.

Dados da Fundação Seade revelam que, em 2006, a IC ou etiologias associadas com IC foram responsáveis por 6,3% dos óbitos no Estado de São Paulo8. Em 42% dos casos, não foi possível determinar a etiologia, sendo observada cardiomiopatia em 23% destes, hipertensão arterial em 14%, doença isquêmica em 9%, doença de Chagas em 8%, choque cardiogênico em 1%, doença pericárdica em 0,04%, amiloidose em 0,1%, doença de Chagas aguda em 0,006%, e outras cardiopatias em 3%. Houve tendência de redução de mortalidade por IC entre 1999 a 2005, exceto para pacientes acima de 80 anos, com média de 11±9,3%9.

Dados recentes do estudo MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) demonstram que diabetes e hipertensão são os responsáveis pela maior incidência de IC em afroamericanos10. Neste mesmo estudo, interleucina 6, ou proteína C reativa, e macroalbuminúria foram preditores independentes do desenvolvimento de IC11. Outros fatores de risco para IC são infecção e proliferação do vírus da imunodeficiência adquirida e medicações para tratamento de neoplasias malignas12,13.

 

2. Abordagem do Paciente com Insuficiência Cardíaca

A Figura 1 sugere um fluxograma para melhor diagnóstico da IC.

2.1. Métodos Diagnósticos

2.1.1. Eletrocardiograma

Recentemente se demonstrou que escore eletrocardiográfico tem correlação positiva com fibrose miocárdica e correlação negativa com a fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) em pacientes com cardiomiopatia chagásica14. Também a variabilidade de amplitude da onda T em pacientes chagásicos foi relacionada a pior prognóstico15.

2.1.2 Troponina e Polimorfismo

Nos últimos anos, a detecção de troponina e sua magnitude têm sido motivo de investigação no cenário da IC crônica, sendo verificado valor na avaliação de injúria miocárdica mesmo subclínica, e também estratificação prognóstica16. Limitações quanto à sensibilidade motivaram o desenvolvimento de método mais acurado, como a troponina ultrassensível, que em estudos iniciais tem demonstrado sua importância especialmente quando comparado à troponina sérica convencional17. Ensaios futuros relevantes devem definir sua real indicação e importância na prática clínica. Certos polimorfismos da metaloproteinases podem estar associados a maior incidência de doença isquêmica e melhor prognóstico18.

2.1.3. BNP/NTproBNP (Tabela 1)

Nas situações em que há dúvida no diagnóstico da IC de FE reduzida e IC de FE preservada (ICFEP), a dosagem do pepídeo natriurético do tipo B (BNP) pode ser útil para o diagnóstico de congestão pulmonar. Em metanálise recentemente publicada, a adição da dosagem de BNP ao exame clínico aumentou a acurácia diagnóstica19. Portanto, nas situações de dúvida, o BNP pode ser utilizado, somado ao exame clínico. Os valores de corte para IC crônica não foram especificamente estudados. Nos casos de pacientes sem história de infarto do miocárdio ou ECG normal, pode ser realizado antes do ecocardiograma, segundo análises de custo-efetividade20. A dosagem de BNP no líquido pleural pode ser útil para diagnóstico de derrame pleural devido a IC21. Na doença de Chagas, BNP e peptídeo natriurético atrial (ANP) têm valor prognóstico e podem estar elevados em pacientes assintomáticos22.

2.1.4. Ecodopplercardiograma (Tabela 2)

Reavaliação ecocardiográfica periódica não deve ser procedimento de rotina em pacientes estáveis. Pode ter utilidade clínica em pacientes que apresentam piora clínica evidente, visando readequar manejo terapêutico. Neste contexto, informações úteis são: piora de parâmetros de função ventricular esquerda e direita, estimativas hemodinâmicas e surgimento de valvulopatias funcionais.

2.1.5. Imagem por Medicina Nuclear - SPECT e PET (Tabela 3)

Os resultados do estudo STICH, comparando os desfechos clínicos em função da presença ou não de viabilidade através de SPECT ou ecocardiografia de estresse arrefeceram o entusiasmo com a sua pesquisa sistemática, uma vez que a melhora com a revascularização, nesse estudo, foi independente da presença de viabilidade, pesquisada por esses métodos23. Dúvidas persistem se os resultados teriam sido diferentes caso o método de pesquisa de viabilidade tivesse sido PET ou ressonância cardíaca.

2.1.6. Tomografia Computadorizada Cardíaca e Ressonância Magnética (Tabelas 3 e 4)

A angiotomografia coronária permite excluir de forma não invasiva a presença de doença arterial coronariana significativa, principalmente em pacientes de baixo risco ou risco intermediário24. Esse método pode ser utilizado ainda para avaliar a função ventricular, direita e esquerda, quando outras metodologias não estão disponíveis (portadores de marca-passo ou janela ecocardiográfica inadequada).

2.1.7. Teste Ergoespirométrico

Diante da estabilidade clínica e sem contraindicações ao exercício, indica-se preferencialmente para avaliação do paciente o teste de esforço ergoespirométrico ou alternativamente o teste de caminhada de 6 minutos usual ou monitorizado25, ou o teste ergométrico26,27. Sabe-se que o uso de betabloqueador (BB) reduz a frequência cardíaca máxima durante exercício28. Com a utilização de BB, o valor de consumo máximo de oxigênio durante exercício (VO2) de 10-12,5 ml/kg/min e a inclinação da relação VE/VCO2 > 35 parecem separar pacientes com IC quanto ao prognóstico29,30.

 

3. Seguimento Clínico (Tabela 5)

3.1. NT-proBNP e BNP

Três novos estudos e uma metanálise, avaliando o papel de dosagens seriadas de BNP ou da fração N-terminal do pro-hormônio do BNP (NT-proBNP) para guiar tratamento foram publicados. O estudo TIME-CHF avaliou 499 pacientes com idade > 60 anos e Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) < 45%31. Não houve diferença entre o grupo guiado por BNP e o grupo guiado por sintomas em relação ao desfecho primário - sobrevida livre de hospitalização por todas as causas. No entanto, houve benefício no desfecho secundário de sobrevida livre de hospitalização por IC. Houve benefício para grupo guiado por BNP na idade entre 60 a 75 anos, mas não no acima de 75 anos. O estudo BATTLESCARED não demonstrou benefício de dosagens seriadas de NT-proBNP para guiar tratamento32. Contudo, observou-se melhora na sobrevida de longo prazo no grupo guiado por peptídeos natriuréticos, em indivíduos abaixo de 75 anos. O estudo PRIMA também falhou em demonstrar superioridade do tratamento guiado por NT-proBNP em comparação ao manuseio convencional33. Metanálise de 8 ensaios clínicos envolvendo 1.726 pacientes mostrou redução de 30% na mortalidade no grupo guiado por peptídeos natriuréticos em comparação ao manuseio convencional, especialmente em indivíduos abaixo de 75 anos. Não houve, no entanto, redução nas taxas de hospitalização34.

Portanto, apesar de haver sugestão de aumento de sobrevida em pacientes mais jovens, essa é uma área ainda controversa e não há evidências no momento que sustentem a utilização rotineira de dosagens seriadas dos peptídeos natriuréticos para guiar tratamento.

3.2. Telemonitoramento (Telemedicina)

Os métodos de telemonitoramento (telemedicina) empregados em estudos foram através de telefone com transmissão de dados não invasivos ou de medidas hemodinâmicas invasivas, transmitidas para uma central, quer seja em tempo real ou para arquivos ou híbrido. Três métodos de transmissão podem ser utilizados: via dispositivos portáteis, "smart phones", e comunicação "wireless". Os sistemas podem ser somente de formação de arquivo ou resposta não imediata ou imediata. Estudos utilizando estratégias não invasivas de telemonitoramento não têm demonstrado benefício quanto à mortalidade, tendo dois estudos incluído número elevado de pacientes (Tele-HF com 1.653 e TIM-HF com 710 pacientes)35-37. A baixa adesão pode ter contribuído para os resultados neutros. A ausência de interação adequada entre paciente e profissional de saúde, de educação repetitiva e de conteúdo podem ser empecilhos para bons resultados, especialmente quando comorbidades como depressão são frequentes como na IC. A depressão pode estar relacionada a maior ativação neuro-hormonal e pior qualidade de vida38,39. Entretanto, no estudo HOME-HF, com 182 pacientes em que não se demonstrou diferença entre o grupo intervenção e o controle quanto ao desfecho primário (dias vivos fora do hospital), observou-se redução nas hospitalizações por IC e visitas à unidade de emergência no grupo de telemonitoramento40. Metanálises têm demonstrado efeito benéfico do telemonitoramento41.

O estudo multicêntrico CHAMPION com 550 pacientes, que avaliou a estratégia de manuseio baseado na transmissão sem fio de dados hemodinâmicos obtidos através de um cateter arterial pulmonar comparado ao manuseio convencional, em pacientes com IC classe funcional III e hospitalização prévia por IC, demonstrou com a telemonitorização redução significativa de 39% nas hospitalizações por IC42. O impacto na mortalidade não é conhecido. No estudo COMPASS-HF, com inclusão de 274 pacientes, o cuidado baseado em contínua avaliação hemodinâmica não reduziu eventos relacionados com IC, embora o número de pacientes possa não ter poder estatístico43.

Baseado nos estudos disponíveis no momento, não há dados suficientes para indicar a telemonitorização de forma rotineira no manuseio de pacientes com IC além de programas de educação e monitoramento usual44, embora possa haver benefícios de redução de hospitalizações em pacientes selecionados, de alto risco, com a utilização de dispositivos invasivos.

3.3. Prognóstico

Nos pacientes com etiologia chagásica, a presença de taquicardia ventricular sustentada ou não sustentada é preditor de prognóstico reservado, embora a FEVE < 40% seja o único preditor independente de mortalidade45. Pacientes chagásicos em lista de espera para transplante cardíaco também apresentam pior prognóstico em relação a outras etiologias46. O volume de átrio esquerdo na IC devido à doença de Chagas parece ter valor prognóstico independente47. Em pacientes de etiologia não chagásica, a largura do QRS > 120 ms quando associada à pressão de pulso estreita (< 40 mmHg) identificou pacientes ambulatoriais com significativo aumento de mortalidade e significativa correlação com função ventricular diminuída. Esta é uma ferramenta facilmente disponível e de baixo custo para identificar pacientes ambulatoriais de maior risco (aproximadamente 70% de mortalidade em 5 anos)48.

3.4. Avaliação Familiar (Tabela 6)

Devido ao caráter familiar de algumas etiologias de IC, são necessários na suspeita destas a avaliação e o rastreamento familiar49. Nas cardiomiopatias dilatadas, avaliação de familiares de primeiro grau dos pacientes pode revelar cardiomiopatia dilatada em 20-35% com componente familiar. Causa genética familiar é descrita em 30-35% da cardiomiopatias dilatadas. Atualmente, 33 gens estão associados ao diagnóstico de cardiomiopatia dilatada. História de 3-4 gerações deve ser obtida, parentes de primeiro grau devem ser avaliados na cardiomiopatia dilatada idiopática a cada 3-5 anos, pois a manifestação pode ser idade dependente através de histórico, exame, ECG e ecocardiograma. Testes genéticos podem ser considerados na cardiomiopatia dilatada de caráter familiar, com inclusão de parentes, mas a sensibilidade é baixa em torno de 15-25%.

 

4. Tratamento Não Farmacológico

A Figura 2 sugere um fluxograma para tratamento da IC crônica.

4.1. Ingestão de Sódio (Tabela 7)

A orientação da atualização da Diretriz foi influenciada pela polêmica da quantidade permitida de sal adicionado à dieta de pacientes com IC. Dieta com baixo teor de sódio (2 g) foi associado à redução de ingestão de proteína, ferro, zinco, selenium, vitamina B12, e aumento da ativação neuro-hormonal, o que pode ser prejudicial para estado nutricional do paciente. Dieta com 6,6 g de sal reduziu ativação neuro-hormonal50. Restrição da ingesta de sal para 3 g só beneficiou pacientes com IC avançada51. Dieta com teor normal de sódio foi associada à melhor evolução52, e em metanálise a restrição de sódio aumentou mortalidade53. Entretanto, outros estudos mostraram benefício da restrição de sódio54,55. Assim, ainda não está bem definido o valor ideal de sódio a ser usado na dieta de pacientes com IC, que deve ser adaptado à situação clínica do paciente.

4.2. Vacinação (Tabela 8)

A taxa de vacinação para influenza e pneumococo é reduzida em nosso meio56. A vacina pneumocócica, polivalente, deve ser administrada em dose única com reforço após os 65 anos e em pacientes com alto risco (não realizar este reforço com intervalo menor que cinco anos) e a vacina anti-influenza deve ser administrada anualmente57.

4.3. Clínicas de IC e Programas de Manejo de Doença Crônica em IC (Tabela 9)

Programas de manejo de doença crônica com educação e monitoração em clínica de IC em nosso meio foram associados à melhor adesão, menor número de dias internados, de hospitalizações, de atendimentos em unidades de emergência, de qualidade de vida, redução do desfecho combinado de hospitalização e mortalidade, e melhora do conhecimento do autocuidado44,58,59. Enfermeiras treinadas aparentam ter a mesma capacidade do que cardiologistas para fazer diagnóstico de congestão em IC60. Avaliações e seguimento por enfermeiras podem diminuir hospitalização61. Revisão e metanálise sugerem redução de mortalidade e de hospitalização com programas de doença crônica na IC62. Entretanto, o estudo multicêntrico COACH com inclusão de 1.023 pacientes não demonstrou redução de mortalidade ou hospitalização63. As características do programa aplicado e o fato de ser operador dependente podem influenciar os resultados.

4.4. Reabilitação e Treinamento Físico (Tabela 10)

Em geral médicos não orientam pacientes com IC para a realização de exercício64. A reabilitação ou atividade física programada melhora a qualidade de vida, capacidade para exercício, contudo os resultados para sobrevida e hospitalizações são conflitantes65,66. A melhora de qualidade de vida pode ser mais importante na etiologia chagásica que apresenta maior comprometimento67. Na etiologia chagásica, o exercício em estudo randomizado prospectivo aumentou a capacidade de exercício e a qualidade de vida68. Estudo no nosso meio demonstrou que a idade não influencia a resposta ao exercício69. Outros métodos de treinamento têm sido utilizados como o treinamento complementar de músculos inspiratórios que pode ser indicado naqueles pacientes com IC que apresentam fraqueza da musculatura respiratória (> 70% da pressão inspiratória máxima predita)70-72; pilates73,74; treino intervalado e contínuo66,75,76; eletroestimulação77; e hidroterapia78,79. Intensidades diferentes de exercício podem ter ação diferente na fisiopatologia da IC80. Dentre os mecanismos de ação de alguns desses métodos de reabilitação, inclui-se a redução da sensibilidade dos quimiorreceptores descrita durante exercício81-83.

Revisão sistemática e metanálise sugerem que o procedimento é seguro, com efeitos positivos no perfil inflamatório84, na sobrevida e raros efeitos adversos relacionados ao exercício85. Contudo, no estudo com maior número de pacientes incluídos, ACTION-HF86, o resultado foi negativo para redução de mortalidade total e reinternações, com benefício para qualidade de vida. As conclusões deste estudo negativo para mortalidade e positivo para segurança podem ser criticadas pela baixa aderência. Apesar da limitação da efetividade, a prescrição de exercício parece ser custo-efetivo no nosso meio87.

 

5. Tratamento Farmacológico

A Figura 2 esquematiza a estratégia de tratamento para uso de fármacos e dispositivos em pacientes com IC sintomática e disfunção sistólica.

A avaliação e valorização da relevância de resultados de grandes estudos randomizados prospectivos tem sido comprometida pela ausência de otimização ou de informações de maneira quantitativa relativas à otimização da medicação preconizada na IC. No estudo SHIFT, que pode refletir o mundo real na terapêutica otimizada da IC dos grandes estudos, 26% dos pacientes estavam utilizando a dose alvo e 56% estavam em uso de 50% da dose alvo de BB88. No SHIFT, as razões obrigatoriamente tinham que ser mencionadas para não utilização da dose preconizada, e foram: hipotensão (44-45%), fadiga (32%), dispneia (15%), tonturas (12-13%), bradicardia (6%), e outras (9-10%). Razões para o não uso de BB (11-10%) foram: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), hipotensão, asma, descompensação, bradicardia, tonturas, fadiga, doença vascular periférica e outras. Nos outros grandes estudos, principalmente relacionados a dispositivos (ressincronizador/desfibriladores), a limitação pode ser ainda maior com menor uso da dose preconizada de BB, pois, no estudo SHIFT, o investigador era forçado a justificar a dose utilizada de BB, buscando criar um estímulo para uso da dose o mais próximo do preconizado.

5.1. Betabloqueadores (Tabela 11)

Os BB associados à IECA ou BRA determinam benefícios clínicos na mortalidade global, na morte por IC e na morte súbita, além de melhora dos sintomas e redução de reinternação por IC89-91. O primeiro estudo com BB com maior número de pacientes foi o estudo MDC, que incluiu 383 pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática e utilizou tartarato de metoprolol na dose alvo de 100-150 mg92. Obteve-se tendência a menor número de desfechos primários (p = 0,058) e de redução de pressão de capilar pulmonar (p = 0,06), melhora da FEVE (p < 0,0001) e da capacidade de exercício (p = 0,046). No estudo MERIT-HF, houve redução de mortalidade com metoprolol CR/XL (longa duração) dose alvo de 200 mg uma vez ao dia90.

O estudo COMET, que comparou carvedilol 25 mg duas vezes dia versus tartarato de metoprolol (curta duração) 50 mg também duas vezes ao dia como doses alvos, demonstrou maior benefício na redução de mortalidade com carvedilol93. Entretanto, de acordo com autores do estudo MDC, carvedilol 25 mg duas vezes deveria ter sido comparado a tartarato de metoprolol 50 mg quatro vezes ao dia, que seria sua dose ideal94. Em relação ao nebivolol, no estudo SENIORS, análise não pré-especificada gerou a hipótese de que esse agente poderia beneficiar pacientes com a mesma característica dos estudos com outros BB, entretanto ainda precisa ser testado em população menos idosa (< 70 anos) para ter seu uso preconizado nesta faixa etária. Buscar benefício com BB em idosos com IC continua um desafio. No estudo SENIORS, que incluiu pacientes com idade > 70 anos, o nebivolol reduziu somente desfecho combinado de mortalidade total e hospitalização cardiovascular de 31,1% para 35,3%95. O nebivolol não reduziu mortalidade. A FEVE média foi 36% e 35% dos pacientes tinham FEVE > 35%. Outros BB não foram testados especificamente em idosos com IC em adição à IECA/BRA, para ter seu uso clínico preconizado nesta faixa etária.

No estudo CIBIS III, demonstrou-se a não inferioridade do início do bisoprolol em relação a IECA em pacientes com média de idade de 72 anos97. Recentemente, um estudo randomizado prospectivo com pequeno número de pacientes testou a manutenção de carvedilol versus substituição com propranolol (109 ± 43mg ao dia), mantendo o mesmo grau de betabloqueio avaliado através da frequência cardíaca semelhante em repouso e em exercício98. A FEVE aumentou no grupo propranolol sem modificação em outros parâmetros estudados.

Embora o benefício dos BB em pacientes assintomáticos na redução da mortalidade global e cardiovascular esteja comprovado somente nos pacientes com disfunção ventricular pós-infarto do miocárdio99, estes têm sido utilizados nos pacientes com cardiomiopatia dilatada, isquêmica e miocardite100, com objetivo de redução da progressão da disfunção ventricular, efeito de remodelagem reversa e redução de morte súbita, e, nos pacientes com fibrilação atrial crônica, para o controle da resposta ventricular.

5.2. Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina e Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II

As indicações de IECA e BRA estão especificadas na Tabela 12.

5.3. Antagonistas da Aldosterona (Tabela 13)

Entre os bloqueadores de aldosterona espironolactona e eplerenone, somente a espironolactona está disponível no Brasil. Em modelos experimentais, podem ter diferentes efeitos na mediação de redução de apoptose de miócito por hormônio, questionando possível efeito de classe101. Em virtude dos efeitos mais seletivos, o eplerenone determina menor incidência de ginecomastia102.

Recentemente, foi publicado o estudo EMPHASIS-HF em pacientes com IC leve, CF II, sendo incluídos na randomização 2.737 pacientes com FE < 30%103. Os resultados mostraram que 25 mg/dia de eplerenone, adicionados ao tratamento clínico otimizado, proporcionaram redução de 24% na mortalidade geral e 37% de redução nos eventos combinados, óbito cardiovascular e hospitalizações por IC, mesmo em pacientes pouco sintomáticos.

5.4. Diuréticos (Tabela 14)

Na III Diretriz de IC crônica, havia sugestão de que doses elevadas de diuréticos aumentariam a mortalidade104. Embora planejado para IC descompensada, estudo demonstrou que altas doses de diuréticos foram associadas à tendência de maior redução de sintoma sem diferença na função renal105. Entretanto, maior perda de peso de líquidos e melhora da falta de ar foram balanceadas por maior proporção de pacientes com piora de função renal (23% no grupo dose alta versus 14% no grupo dose baixa), o que não afetou a mortalidade. Um número menor de pacientes no grupo dose alta sofreu eventos adversos sérios. Subanálise do estudo BEST demonstrou que uso de altas doses de diuréticos em pacientes com níveis de ureia acima da média foi associado à maior mortalidade e, em pacientes com níveis de ureia abaixo da média, não foi associado com maior mortalidade106.

5.5. Hidralazina e Nitrato, Digital (Tabela 15 e 16)

Além da indicação para pacientes com piora da função renal, para aqueles que não estão evoluindo bem na vigência do tratamento medicamentoso otimizado ou que, em avaliação, documente-se que persistem com sinais de resistência periférica elevada, a hidralazina e o nitrato devem ser considerados como uma opção terapêutica para ser empregada em associação ao tratamento usual107.

5.6. Anticoagulantes e Antiagregantes plaquetários (Tabela 17)

Para indicação de medicações que tenham como objetivo diminuir a incidência de fenômenos tromboembólicos na IC, usualmente diante de fibrilação atrial, utiliza-se o CHADS2 para estratificação de risco (C = insuficiência cardíaca ou FEVE reduzida, H = hipertensão, A = idade > 75 anos, D = diabetes, S = acidente vascular cerebral ou episódio isquêmico transitório, que se somam). Cada fator de risco tem peso de um ponto, exceto o S que tem dois. Recentemente, tem sido preconizado o CHA2DS2VASC incorporando novos fatores de risco108. A idade > 75 anos passa a pesar dois pontos, V que significa IAM prévio ou doença vascular periférica ou placa na aorta pesa um ponto, A, idade entre 65-74, com um ponto, e S, sexo feminino com um ponto. Baixo risco para fibrilação atrial na ausência de fator de risco e risco intermediário com escore de um ponto. Alto risco para escore > 2. A indicação de medicamentos deve ser avaliada diante do escore HAS-BLED (H = hipertensão arterial com sistólica > 160 mmhg com peso de um ponto, A = função hepática ou renal anormal com um ponto cada, S = acidente vascular cerebral com um ponto, B = sangramento, um ponto, L = INR lábil, um ponto, E = idoso > 75 anos, um ponto, D = droga ou álcool com um ponto cada.)109 Três ( 3,74% ao ano) ou mais pontos (para 4 é 8,7%, para 5 é 12,5%) indica alto risco de sangramento em um ano e o uso de medicações para prevenção de tromboembolismo precisa ser balanceado frente com o risco. Os ensaios clínicos RE-LY, ROCKET AF, e ARISTOTLE foram publicados recentemente e compararam dabigratan, rivaroxaban e apixaban versus varfarina para prevenção do desfecho primário de acidente vascular cerebral ou embolia sistêmica.

No RE-LY que testou o etexilato de dabigratan, que é transformado em dabigratam, um inibidor competitivo da trombina, de 18.113 pacientes com fibrilação atrial, 5.793 eram portadores de IC (32%)110. Na análise de subgrupos pré-especificada de pacientes sintomáticos para IC, dabigatran nas doses de 110 mg e 150 mg, duas vezes ao dia, não foi inferior ou superior à varfarina para prevenção do desfecho primário, embora, no grupo total na dose de 150 mg, tenha reduzido o desfecho primário de 1,53% para 1,11% (p < 0,001 para superioridade). Não houve diferença quanto à mortalidade. Pacientes com "clearance" de creatinina < 30 ml/min não devem receber dabigatran e pacientes com algum grau de insuficiência renal de menor peso devem receber dose menor111.

No estudo ROCKET, estudou-se o rivaroxaban, um inibidor direto do fator X ativado, com inclusão de 14.264 pacientes, sendo 8.851 portadores de IC (62%). O rivaroxaban não foi inferior a varfarina no grupo total e em portadores de IC na prevenção de acidente vascular ou embolia sistêmica112. O estudo ARISTOTLE testou o apixaban, inibidor do fator X ativado, em 18.201 pacientes, sendo 6.451 com IC113. No grupo total, em comparação com a varfarina, o apixaban reduziu o desfecho primário de 1,6% para 1,27% (p = 0,01 para superioridade) e sangramento importante de 3,09% para 2,13% (P < 0,001), mas a redução de mortalidade foi de 3,95% para 3,52% com p = 0,047, ou seja, próximo de 0,05. Entretanto, na análise de subgrupo em pacientes com IC, o apixaban não foi superior a varfarina. Não existem publicações com inclusão de pacientes com IC devido a doença de Chagas, o que seria importante, pois existe evidência de que tromboembolismo seria mais frequente na doença de Chagas114.

5.7. Antiarrítmicos (Tabela 18)

Os BB são os fármacos de maior impacto na redução da morte súbita arrítmica em pacientes com IC, quer seja terapêutica combinada com IECA/BRA ou como monoterapia89,90,97,115,116. Também têm indicação na terapia adjuvante ao cardiodesfibrilador implantável (CDI), aumentando a sua eficácia na redução da morte súbita117. A amiodarona não apresenta benefício na prevenção primária quando comparada ao placebo, independente da etiologia da IC, apresentando aumento da mortalidade no subgrupo isquêmico118. A amiodarona, quando associada aos BB, aumenta a eficácia do CDI por reduzir eventos de taquicardia ventricular e choques inapropriados119.

5.8. Bloqueadores de cálcio (Tabela 19)

Conforme Tabela 19, os bloqueadores de cálcio têm uso restrito na IC.

5.9. Ivabradina (Tabela 20)

A ivabradina inaugura uma nova classe terapêutica, pois é um inibidor específico e seletivo da corrente "If" do nódulo sinoatrial, modulando o influxo das correntes iônicas e determinando como consequência uma redução da frequência cardíaca, no repouso e no esforço120.

No estudo BEAUTIFUL, que incluiu 10.917 pacientes portadores de cardiopatia isquêmica, a associação da Ivabradina à terapêutica padrão, incluindo BB, resultou em redução estatisticamente significante de 36% no risco de hospitalização por IAM fatal e não fatal e da necessidade de revascularização miocárdica em 30%121. Subanálise específica do BEAUTIFUL, realizada com 1.507 pacientes que apresentavam angina limitante dentro do quadro clínico da cardiopatia isquêmica, demonstrou que a associação da ivabradina à terapêutica padrão, incluindo BB, reduziu com significância estatística a mortalidade cardiovascular em 24% e o risco de internação por IAM em 42%122.

Resultados do estudo SHIFT, que incluiu 6.505 pacientes com IC classe funcional NYHA II, III e IV, demostraram que a associação da ivabradina à terapêutica otimizada tolerada, incluindo BB, reduziu o desfecho primário de morte cardiovascular e internação por piora da IC em 18%, com significância estatística123. Essa redução do desfecho primário foi observada de forma consistente e independente da idade, sexo e histórico de diabetes melito ou hipertensão arterial. O estudo SHIFT mostrou também que a associação da ivabradina reduziu o risco de morte por IC em 26% e o risco de hospitalização por piora da IC em 26%. Eventos adversos sérios foram raros nos pacientes que receberam ivabradina, e somente 1 % dos pacientes apresentou bradicardia sintomática. Iniciou-se a ivabradina com dose de 5 mg duas vezes ao dia, e houve otimização da dose para 7,5 mg duas vezes ao dia, conforme resposta da frequência cardíaca. Portanto, as evidências recomendam associação da ivabradina à terapêutica-padrão, incluindo BB, com o objetivo de melhorar a função ventricular e reduzir o risco cardiovascular através da redução da combinação de morte cardiovascular e hospitalização por IC, redução do risco de IAM fatal e não fatal e da redução da mortalidade por IC.

5.10. Ômega 3 (Tabela 21)

Diversos estudos epidemiológicos têm sugerido que o consumo de doses elevadas de ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 (Ômega 3) encontrados no óleo de peixe, rico em ácido eicosapentaenóico (EPA) e docosaexaenóico (DHA), pode reduzir a incidência e a mortalidade por IC124. O Cardiovascular Health Study, envolvendo 4.738 pacientes com idade média de 65 anos, observou correlação inversa entre ingesta de peixe e incidência de IC125. Resultados semelhantes foram encontrados em outro estudo com 60.000 pacientes, com seguimento de 13 anos126, bem como no estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in Community)127.

No estudo GISSI-Prevenzione, a adição de ômega 3 após IAM reduziu a morte cardiovascular128. No estudo GISSI-HF, que incluiu 6.975 pacientes, 1 g de ômega 3 adicionado à terapêutica otimizada resultou em redução de mortalidade e de hospitalização129. Outros estudos menores também encontraram melhora da função sistólica ventricular, capacidade funcional e hospitalizações130, além de redução de BNP e outros marcadores inflamatórios131 quando do acréscimo do ômega 3 à terapia padrão para IC.

Os mecanismos desse potencial benefício são complexos e não totalmente esclarecidos, tendo sido apontadas diversas vias, entre as quais: ação sobre a PPAR alfa e gama e regulação da expressão gênica de controle do consumo miocárdico de ácidos graxos e metabolismo132; aumento sérico da adiponectina plasmática e redução das citocinas séricas133,134 com melhora do remodelamento e da função cardíaca e com efeitos benéficos no quadro de caquexia cardíaca135.

5.11. Uso de Inibidores da Fosfodiesterase 5

Os inibidores da fosfodiesterase 5 atuam reduzindo a degradação do GMPc, preservando o óxido nítrico na circulação, com isto levando à vasodilatação, o que pode ser benéfico no contexto da hipertensão pulmonar secundária à IC crônica. O sildenafil pode reduzir a hipertensão pulmonar em pacientes em avaliação para transplante cardíaco136 e também pode reduzir a pressão arterial após o transplante cardíaco137. Estudos experimentais também apontam potenciais efeitos favoráveis da inibição da fosfodiesterase 5 no coração por meio bloqueio de sinalização adrenérgica, pró-apotótica e de hipertrofia do cardiomiócito138. Tal inibição pode proporcionar também melhora da capacidade funcional na IC em um estudo agudo, placebo controlado de dose única139. Redução da pressão sistólica na artéria pulmonar associada à melhora do consumo máximo de oxigênio foi demonstrada em estudo duplo cego, randomizado, placebo controlado com uso por quatro semanas de sildenafil 25 mg 3x/dia. Sildenafil 50 mg 3x/dia por 12 meses determinou reversão de parâmetros de remodelamento ventricular e melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo140,141.

5.10. Moduladores do Metabolismo Enérgico Miocárdico (Tabela 22)

Dentre os agentes moduladores do metabolismo energético do miocárdio, a trimetazidina tem sido a mais estudada. A trimetazidina é um derivado da piperazina, usada como agente antianginoso, que promove a inibição seletiva de enzima envolvida na betaoxidação de AGL (thiolase 3-acetil-Coenzima A de cadeia longa). A trimetazidina pode afetar o uso de substrato energético miocárdico ao inibir a fosforilação oxidativa, mudando assim a produção de energia de AGL para a oxidação da glicose.

Estudos com inclusão de pequeno número de pacientes demonstram benefício na IC com melhora na classe funcional, fração de ejeção, tolerância ao exercício ou diminuindo a mortalidade por todas as causas e hospitalização por IC142-147. Metanálise encontrou aumento da FEVE, redução da mortalidade por todas as causas e redução de eventos cardiovasculares ou hospitalização148.

 

6. Tratamento Cirúrgico

Inúmeros procedimentos cirúrgicos têm sido estudados para o tratamento da IC, mas muitos que já foram considerados potencialmente favoráveis, hoje não são mais empregados149-156.

6.1. Cirurgia da Valva Mitral

A cirurgia da válvula mitral (troca valvar ou plastia) em pacientes com disfunção ventricular esquerda e grave insuficiência valvar mitral pode aliviar os sintomas de IC em pacientes selecionados. O emprego da técnica percutânea para a inserção endovascular do "Mitral Clip" ainda é considerado experimental, sem qualquer evidência de impacto clínico significativo157.

6.2. Revascularização Miocárdica com Disfunção Isquêmica de Ventrículo Esquerdo e Remodelamento Cirúrgico do Ventrículo Esquerdo (Tabela 23)

Estudo de série de casos com limitação metodológica demonstrou que a cirurgia de revascularização miocárdica pode ser realizada com mortalidade de 3,7% em pacientes com IC isquêmica, FEVE de 29% e músculo viável para melhora da FEVE158. A cirurgia de revascularização miocárdica sem remodelamento cirúrgico em pacientes com IC e disfunção ventricular com músculo supostamente viável tem sido indicada na prática médica baseando-se principalmente nos resultados do atemporal Coronary Artery Surgery Study (CASS) com o objetivo de recuperar o músculo atordoado ou hibernado159. Vários métodos podem ser utilizados para avaliar o músculo viável160. Metanálise demonstrou que a revascularização pode ser realizada em pacientes com disfunção ventricular com aceitável mortalidade em torno de 5%161. Entretanto, pode haver substrato heterogêneo consistindo da mistura de fibrose, músculo atordoado, hibernado e remodelado em várias proporções nos pacientes com miocardiopatia isquêmica162. Além desse estudo ter recebido sérias críticas, seu resultado poderia ser considerado neutro caso utilizássemos métodos estatísticos atuais, foi realizado sem a otimização da medicação para insuficiência cardíaca disponível atualmente, que pode tanto melhorar o músculo atordoado/hibernado como o remodelado163. Adicionalmente, evento coronariano pode ser raro em pacientes com IC164. Evidência recente sugere que estratégia conservadora pode não ser inferior ao procedimento invasivo para revascularizar pacientes com viabilidade miocárdica163. Estudos multicêntricos prospectivos são necessários para esclarecer o real papel da cirurgia em tais pacientes.

O estudo STICH, randomizado e prospectivo, que incluiu 1.212 pacientes com FEVE < 35% não demonstrou benefício do tratamento cirúrgico em comparação com tratamento clínico em pacientes com doença coronariana e IC165. Pacientes com estenose de tronco > 50% e angina severa classe III e IV da Canadian Cardiovascular Society foram excluídos do estudo. Subestudo do STICH, que analisou pacientes com insuficiência coronariana e disfunção miocárdica isquêmica com músculo viável submetidos à revascularização miocárdica versus tratamento clínico, também não demonstrou maior benefício com tratamento cirúrgico166. Também em uma das hipóteses testadas no estudo STICH, a reconstrução cirúrgica ventricular adicionada à revascularização miocárdica em pacientes com FEVE < 35% não reduziu sintomas, não aumentou tolerância ao exercício, e nem reduziu morte ou hospitalização por causa cardíaca167.

6.3. Transplante Cardíaco (Tabela 24)

Quando a IC chega à refratariedade terapêutica, o transplante cardíaco permanece sendo reconhecido como tratamento padrão104,168-170. A sobrevida, no entanto, ainda é influenciada em curto prazo pela rejeição e infecção, e, a longo prazo, pela neoplasia e doença vascular do enxerto171. A Tabela 24 ilustra as indicações para transplante cardíaco168.

Alguns critérios de indicações e contraindicações têm sido modificados nos últimos anos, principalmente com relação à idade, consumo de oxigênio no teste cardiopulmonar (TCP), resistência vascular pulmonar (RVP), obesidade, câncer, diabetes melito, insuficiência renal (IR), pacientes sensibilizados, doença vascular periférica (DVP) e dependência de drogas.

Avaliação da RVP deve ser realizada em todos os candidatos como também o TCP. Na impossibilidade deste, o teste da caminhada de 6 minutos tem validade172. Alguns centros não realizam cateterismo direito quando a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) é < 45 mmhg ao ecodopplercardiograma173. Pacientes com índice de massa corporal (IMC) acima de 30 Kg/m2 têm piores resultados; pacientes acima de 70 anos devem ser considerados para doadores de lista alternativa; portadores de neoplasias com remissão de cinco anos e de baixo grau de malignidade podem ser aceitos após avaliação oncológica; diabéticos com lesão de órgãos-alvo têm contraindicação relativa para transplante; a presença de IR e DVP são contraindicações relativas devendo ser bem avaliadas. Diante dos bons resultados de grupos brasileiros com o transplante em cardiomiopatia chagásica, não há contraindicação para pacientes chagásicos169,170,174-181. Deve ser ressaltada a experiência de cada centro com relação ao esquema de imunossupressão e monitoração da reativação da doença. Quanto aos pacientes alossensibilizados, que apresentam painel linfocitário acima de 10%, o transplante somente será indicado após prova cruzada prospectiva negativa. As contraindicações estão resumidas na Tabela 25169,182-185. Avaliação multidisciplinar é fundamental para o sucesso de transplante168.

6.4. Dispositivo de Assistência Circulatória Mecânica (Tabela 26)

Também em nosso meio, o uso de dispositivos de assistência circulatória mecânica tem sido empregado no tratamento do choque cardiogênico e na manutenção da condição circulatória em pacientes com IC refratária ao tratamento medicamentoso186,187. O estudo REMATCH demonstrou benefícios do emprego de dispositivo de assistência mecânica implantável em relação à sobrevida e à qualidade de vida de pacientes com IC estágio D introduzindo o uso como terapia de destino188,189. O estudo HEARTMATE II demonstrou que dispositivos de fluxo contínuo podem ser melhores do que os de fluxo pulsátil, atingindo sobrevida de 58% em dois anos em pacientes inelegíveis para transplante cardíaco190.

As principais causas de inelegibilidade para transplante cardíaco nos estudos foram idade avançada, câncer, DPOC, recusa, hipertensão pulmonar, insuficiência renal, diabetes insulino dependente, obesidade, hepatite, painel elevado, doença vascular periférica e múltiplas comorbidades. Entretanto, as causas podem ser modificáveis na indicação de transplante. Quando utilizado comercialmente o dispositivo de fluxo contínuo no registro INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) (National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) - sponsored collaborative database) foi associado à sobrevida de um ano em 74%189,191. De acordo com o INTERMACS, desde junho de 2006 até setembro 2010, 2.858 dispositivos foram implantados nos EUA, mas de janeiro a junho de 2010, 614 dispositivos de fluxo contínuo intracorpóreos foram implantados contra somente oito pulsáteis. Os melhores perfis INTERMACS para indicação foram dois (progressiva piora), três (estável inotrópico dependente) e quatro (IC recorrente avançada) ("nem tão bem nem tão mal"). Índices associados com insucesso: idade avançada, choque cardiogênico crítico, diabetes, hipertensão pulmonar, ureia, sódio, cirurgia concomitante, biventricular, e fluxo pulsátil.

6.5. Dispositivos Implantáveis de Estimulação Cardíaca-Terapia de Ressincronização Cardíaca e Cardioversor Desfibrilador Implantável (Tabelas 27, 28 e 29)

Dois estudos multicêntricos e randomizados recentes avaliaram o impacto da associação de terapia de ressincronização ventricular e atrioventricular (TRV-AV) ao cardiodesfibrilador implantável (CDI) em IC menos avançada. No entanto, diferentemente do estudo SHIFT, as doses das medicações utilizadas nos pacientes não foram relatadas determinando importante limitação de metodologia. O estudo MADIT CRT-D com 1.820 pacientes avaliou o impacto da associação da TRV-AV ao CDI em pacientes com fração de ejeção < 30%, QRS > 130 ms e em classes funcionais I (14%) e II (74%), que recebem o CDI para prevenção primária de morte súbita segundo Guidelines da American Heart Association. Esse estudo demonstrou que a associação da TRV-AV apresenta benefícios em redução de morbidade (internação por IC) e, em eventos combinados, reduziu os volumes ventriculares e melhorou a fração de ejeção, porém não alterou a mortalidade total192. Os efeitos benéficos só foram demonstrados em um subgrupo pré-especificados pacientes com duração de QRS > 150 ms. A mortalidade atual foi de 3%.

O estudo RAFT com 1798 pacientes avaliou o impacto da associação da TRV-AV ao CDI em pacientes com fração de ejeção < 30% e em classes funcionais II e III (19-21%). Os critérios de indicação de CDI não foram esclarecidos, principalmente, no que diz respeito à prevenção primária ou secundária. Este estudo demonstrou benefícios da associação de TRV-AV em portadores de CDI com significativa redução de morbidade e mortalidade em classe II na população total do estudo193. Na análise de subgrupo, foi observado benefício para QRS > 150 ms e para ausência de fibrilação ou fluter atrial. Recentemente, o papel da dissincronia em pacientes com 120 ms < QRS < 150 ms tem sido questionada, pois somente 9% dos pacientes do estudo CARE-HF tinham esta característica194.

Estudo brasileiro encontrou somente moderada correlação entre duração do QRS e dissincronia intra e interventricular195. Destaca-se que, embora os estudos MADIT CRT-D e RAFT tenham muitas semelhanças, inclusive quanto ao número de pacientes, apresentaram diferente resultado no que se refere à mortalidade isolada. A seleção dos pacientes é importante porque 35% não respondem clinicamente a TRV-AV e 40-50% não mudam o remodelamento196. Metanálise compilando quatro estudos, que incluíram pacientes em classes funcionais I e II, demonstrou que a TRV atuou na redução do risco relativo de morte de 20% frente ao tratamento clínico convencional ou ao implante isolado de CDI197. Estudo de custo efetividade demonstrou que a TRV é custo-efetiva no nosso meio enquanto a associação de CDI não é custo-efetiva198. Não existe estudo para a doença de Chagas, mas investigação recente demonstrou que a incidência de dissincronia interventricular nesta etiologia é de 34%, não tendo relação com a duração do QRS e nem com outros eventos199.

No estudo COMBAT que incluiu pequeno número de pacientes, a TRV-AV, em comparação com o implante de Marcapasso Atrioventricular (MP-AV) convencional com eletrodo no Ventrículo Direito (VD) para pacientes com IC e bradiarritmia, foi associada a melhor qualidade de vida, melhor classe funcional, melhora da FEVE, mas sem diferença quanto à capacidade de exercício e insuficiência mitral200.

 

7. Abordagem por Estágios (Figura 2)

As recomendações de tratamento não farmacológico e farmacológico em cada estágio da IC estão resumidas na Figura 2. A prevenção de fatores de risco para doença cardiovascular é fundamental para prevenção da IC, porque esta é a manifestação tardia em pacientes que não tem morte súbita. A terapia antineoplásica com drogas de potencial cardiotoxicidade tem sido reconhecida como novo fator de risco para IC.

 

8. Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção de Ventrículo Esquerdo Preservada.

A divisão clássica da IC em ICFEP e IC com FE reduzida tem sido questionada por diversos autores, que argumentam que se trata de uma mesma doença com diferentes fenótipos de apresentação201,202. Entretanto, existem muitos argumentos demográficos, epidemiológicos, estruturais, cardíacos e baseados no tipo de resposta terapêutica que corroboram a hipótese de que são duas entidades distintas. O diagnóstico continua sendo feito na presença destas quatro condições203: presença de sinais e sintomas de IC; FEVE > 50%, VE não dilatado (volume telediastólico < 97 mL/m2) e evidência de pressão de enchimento do VE elevada.

Recomenda-se cuidadosa atenção no diagnóstico diferencial de pacientes com ICFEP para se distinguir entre a variedade de outras afecções cardíacas cujo tratamento e abordagem são diferentes204. A ICFEP continua sendo pouco valorizada, não há novas evidências e seu tratamento, portanto, ainda é empírico205.

 

9. Insuficiência Cardíaca e Comorbidades

9.1. Insuficiência Renal Crônica

A prevalência de insuficiência renal em pacientes de ambulatório com IC pode chegar a 29,6%206. A associação de doença cardíaca e renal persiste como marcador de mau prognóstico em pacientes com IC crônica207. Novos biomarcadores de lesão renal precoce, como cistatina C e NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), podem estar associados a pior prognóstico mesmo em presença de creatinina normal208. Entretanto não há intervenções específicas para a prevenção ou tratamento desta condição. A prevalência de insuficiência renal parece ser menor em pacientes com ICFEP209.

9.2. Anemia e/ou Deficiência de Ferro (Tabela 30)

A anemia é marcador de gravidade em pacientes com IC crônica, inclusive na doença de Chagas209-212. Ainda assim, persistem dúvidas quanto aos níveis alvo de hemoglobina, eficácia, modalidade e segurança do tratamento e administração de análogos da eritropoetina213,214 sobre desfechos secundários, e ainda são aguardados estudos prospectivos sobre efeitos de tais intervenções sobre o prognóstico. Transfusão de hemácias não é recomendada rotineiramente e está associada a aumento de mortalidade215.

Em pacientes com deficiência de ferro com e sem anemia manifesta, a infusão de ferro venoso foi segura e resultou em melhora da qualidade de vida, classe funcional e aumento da distância caminhada no teste de seis minutos; houve tendência à redução de hospitalizações216. Além da hemoglobina, o ferro é componente obrigatório da hemoglobina de muitas metaloproteinas que mediam funções importantes na mioglobina, enzimas de transporte de elétrons, síntese de ácido deoxiribonucleico síntese, monoamina oxidase, ciclooxigenase. Sua deficiência pode desencadear parada da mitose na fase G1/S, apoptose, produção de catecolamina e hipertrofia217.

9.3. Diabetes Melito

A presença de diabetes melito constitui fator de risco para o desenvolvimento de IC218,219, sendo comum a associação destas condições. O tratamento da diabetes em pacientes com IC ainda é alvo de controvérsia, e dados recentes confirmam risco de piora da IC com uso de tiazolidinedionas220. Por outro lado, estudos têm demonstrado ser seguro o uso de metformina, com possível efeito benéfico sobre o prognóstico221-223. Estudos têm também chamado a atenção para possibilidade de piora de mortalidade associada ao controle muito intenso da glicemia224,225.

9.4. Depressão

A ocorrência de depressão em pacientes com IC crônica associa-se a menor capacidade funcional226 e pior prognóstico227,228. Depressão foi diagnosticada em 67% dos pacientes hospitalizados229. Resultados do estudo SADHART-CHF mostraram que o uso de sertralina em pacientes com IC é seguro; entretanto, em comparação a placebo, seu uso não determinou melhora de sintomas depressivos ou do estado cardíaco230. Pacientes no estudo SADHART-CHF com remissão da depressão apresentaram menos eventos cardiovasculares231. O uso de citalopram em idosos com IC também não melhorou depressão232.

9.5. Cardiotoxidade dos Quimioterápicos (Tabelas 31 e 32)

A disfunção ventricular secundária aos quimioterápicos nem sempre tem manifestação clínica evidente. Desta forma, deve-se proceder ao monitoramento cardiológico de rotina para a detecção precoce da cardiotoxicidade. A dosagem seriada de troponina e BNP, além da análise da função ventricular pelo ecocardiograma ou ventriculografia radioisotópica são os exames recomendados para este seguimento.

A cardiotoxidade é mais frequente nos portadores de certos fatores de risco, como extremos de idade, disfunção ventricular prévia, hipertensão arterial, diabetes, associação de quimioterápicos, radioterapia mediastinal e suscetibilidade genética233,234. Sabe-se que a cardiomiopatia dilatada secundária a quimioterápicos (CMQT) corresponde a 1% de todas as cardiomiopatias dilatadas235. A disfunção ventricular secundária a quimioterápicos é classificada em Tipo I e II e baseia-se na presença de lesão de miócitos e no potencial de reversibilidade da disfunção ventricular236. Dentre os principais agentes quimioterápicos relacionados ao desenvolvimento de IC, destacam-se as antraciclinas, agentes alquilantes, agentes microtúbulos, trastuzumabe, bevaczumabe e sunitinibe237.

No caso da prevenção da cardiotoxicidade, até o momento só existem evidências de medicações cardioprotetoras para terapia com antraciclinas. O dexrazoxane mostrou-se efetivo para prevenir a cardiotoxicidade, especialmente em mulheres tratadas de câncer de mama metastático quando a dose de antraciclina exceder 300 mg/m2 238. Estudo placebo controlado aberto mostrou proteção do carvedilol contra o desenvolvimento de disfunção ventricular239. Dados recentes mostraram que pacientes submetidos à quimioterapia com antraciclina, que desenvolveram lesão miocárdica subclínica, caracterizada por elevação de troponina, beneficiaram-se da introdução de IECA240.

No caso de pacientes que desenvolveram disfunção ventricular após quimioterapia, observou-se que o tratamento com IECA e betabloqueadores foi efetivo para reversão desta disfunção em boa parte dos casos241. O benefício é mais evidente quanto mais precoce for detectada a alteração e prontamente for introduzido o tratamento.

A radioterapia também pode afetar o coração causando disfunção sistólica, diastólica e a miocardiopatia restritiva. Essas alterações dependem especialmente da dose de radiação, do volume do coração exposto e de técnicas específicas de aplicação242.

 

10. Subgrupos Especiais

10.1. IC na Doença de Chagas

É a primeira causa de IC em áreas endêmicas243, e a terceira causa no Brasil104. A morte súbita cardíaca acomete aproximadamente 50% dos pacientes com IC secundária à doença de Chagas244. A ativação neuro-hormonal é aumentada à semelhança de outras etiologias245,246. Assim, considerou-se que o tratamento da IC de origem chagásica deve ser semelhante ao de outras etiologias e somente o nível de evidência é diferente247-249. Em estudo prospectivo, o uso de betabloqueador foi associado a maior sobrevida250. O não uso de BB parece ser um fator de predição independente de mortalidade para esses pacientes247,248. Experimentalmente, o uso de espironolactona melhora a sobrevida e reverte o remodelamento ventricular esquerdo251. O nível sanguíneo de digoxina deve ser determinado nos pacientes de etiologia chagásica248,252. O tratamento específico, com agentes antiparasitários, na IC da cardiopatia chagásica crônica não possui evidências para sua recomendação253.

O CDI pode ser útil na prevenção primária de morte súbita cardíaca, pois este dispositivo reverteu FV em 20% dos pacientes com IC chagásica, entretanto, ainda precisa ser testado em grandes estudos254. O transplante cardíaco deve ser oferecido para pacientes com IC chagásica terminal em virtude dos bons resultados obtidos183,255.

10.2. IC na gestante

A IC afeta aproximadamente 0,004% das parturientes da população geral, e até 12,5% de gestantes portadoras de cardiopatia256. A cardiomiopatia periparto tem incidência de 1:300 até 1:4000 gravidez257. Disfunção ventricular assintomática pode ser detectada em 0,85% das mulheres no puerpério258. FEVE < 40% é preditora de alto risco e a gravidez deve ser evitada. Pacientes devem ser informadas do risco de gravidez. Quando a FEVE é < 20%, a mortalidade materna é muito alta e o término da gravidez deve ser avaliado. Os BB são as medicações mais importantes no tratamento da IC na gestante. Após o parto, o feto deve ser acompanhado por 24-48 horas devido ao risco de bradicardia, hipoglicemia e depressão respiratória pelo BB. Metoprolol e bisoprolol são os BB mais estudados. IECA, BRA e inibidores da renina não podem ser utilizados durante a gravidez. Atenol pode determinar malformações além de bradicardia e hipoglicemia no feto, embora não tenha indicação para tratamento da IC. A digoxina parece ser segura. A espironolactona pode levar a malformações no primeiro trimestre, e deve ser evitada.

Estudo randomizado prospectivo demonstrou que a bromocriptina adicionada ao tratamento pode melhorar a FEVE e a evolução de pacientes com cardiomiopatia no periparto259. Exceto se houver contraindicação obstétrica, diante de estabilidade hemodinâmica, o parto pode ser vaginal.

10.3. IC no idoso

A ICFEP é mais frequente nos idosos260. Associações de comorbidades nessa população, que limitam a atividade física ou trazem limitações de desempenho260 e de informações, dificultam o diagnóstico de IC.

10.4. IC no paciente com SIDA

A prevalência da IC, nesse grupo de pacientes, cresce à medida que a sobrevida aumenta e novos antirretrovirais são utilizados261. Vários mecanismos próprios estão envolvidos na cardiomiopatia da SIDA, incluindo a lesão pela infecção e a cardiotoxicidade do tratamento262-264, o que define um pior prognóstico em comparação com outras etiologias.

10.5. IC direita e Hipertensão Pulmonar (Tabela 34)

Na disfunção do VD, o tratamento deve contemplar a otimização da pré-carga (manejo de volume), pós-carga (vasodilatadores) e contratilidade (inotrópicos e dispositivos de assistência circulatória)265-267. O uso agudo de vasodilatadores pulmonares na avaliação de candidatos à transplante cardíaco e no manejo do perioperatório do transplante cardíaco é bem estabelecido e inclui o óxido nítrico, prostaglandinas, inibidores de endotelina e inibidores de fosfodiesterase136. Recentemente, em estudo com 82 pacientes em fila de transplante cardíaco e utilizando bosentan, houve melhora dos parâmetros hemodinâmicos e inclusive de mortalidade268.

Em relação aos inibidores de fosfodiesterase, estudos nacionais randomizados, placebo controlado demonstraram o benefício desta classe de drogas na IC crônica. O primeiro, pioneiro na literatura, demonstrou segurança do uso neste perfil de pacientes com IC com melhora na capacidade de exercício139. O segundo revelou efeito sustentado do sildenafil após quatro semanas de uso com redução da HP e melhora funcional140. Mais recentemente, o uso prolongado de assistência circulatória mecânica esquerda (seis meses) pode ser considerado como estratégia para redução da HP permitindo posteriormente o transplante269,270.

10.6. Miocardite (Tabela 35)

Na investigação da miocardite aguda e da miocardiopatia dilatada idiopática, a biopsia endomiocárdica pode ser fundamental, muito além dos critérios de Dallas, através da utilização de técnicas de imuno-histoquímica para contagem de células inflamatórias (linfócitos e macrófagos), expressão de HLA classe II, moléculas de adesão (ICAM) e pesquisa de genoma viral por biologia molecular271. A realização da biopsia incluindo amostras de ambos os ventrículos aumentou a sensibilidade para o diagnóstico de miocardite272.

A ressonância magnética (RM) tem sido considerada para o diagnóstico de miocardite aguda273. Consenso internacional de 2009 refere acurácia da RM de 56 a 78% para diagnóstico de miocardite aguda em comparação à biopsia endomiocárdica, sendo o melhor desempenho obtido quando da presença de dois de três parâmetros (realce precoce, edema e/ou realce tardio)274. Na miocardite crônica275, a acurácia comparada à biopsia endomiocárdica, utilizando um dos três parâmetros, variou de 49 a 72%. Apesar de haver sugestão de benefício da biopsia guiada por RM276, estudo mais recente não confirmou este achado277. A pesquisa de sorologias em pacientes com miocardite não parece conferir benefício para elucidação de micro-organismos potencialmente envolvidos278.

Estudo de avaliação de prognóstico em pacientes com miocardite279 (início de sintomas menor que seis meses) demonstrou que os três principais preditores de morte cardíaca ou transplante são a classe funcional NYHA III/IV, ausência de betabloqueador e presença de inflamação na biopsia endomiocárdica (expressão de HLA classe II, contagem de células T e macrófagos na imuno-histoquímica). Neste estudo, não houve relação de prognóstico com a presença de genoma viral na biopsia endomiocárdica.

 

Tabela 33

 

Nos pacientes com IC de início recente e evolução desfavorável de sintomas e da função ventricular, a biopsia endomiocárdica tem indicação, especialmente para descartar a presença de miocardite de células gigantes. Apesar de baixa incidência, a evolução para óbito ou transplante cardíaco é elevada nesta entidade, especialmente quando não realizada imunossupressão280; além disso, existe risco de recorrência fatal com a suspensão da imunossupressão.

Na miocardiopatia dilatada idiopática (sintomas de IC acima de um ano), de maneira pioneira, estudo holandês utilizando técnica de biologia molecular quantitativa (PCR Real Time) demonstrou melhora da função ventricular em pacientes tratados com imunoglobulina que apresentavam títulos elevados de genoma viral de parvovírus B19 no tecido miocárdico281.

O estudo italiano randomizado, placebo controlado, TIMIC282 demonstrou benefício da imunossupressão no tratamento da miocardiopatia inflamatória, na ausência de genoma viral. Incluiu pacientes com sintomas de IC acima de seis meses, inflamação na biopsia endomiocárdica e ausência de genoma viral. O grupo que recebeu prednisona + azatioprina apresentou melhora de fração de ejeção e redução das cavidades em comparação ao grupo placebo.

10.7. Miocárdio não Compactado (Tabela 36)

O miocárdio não compactado isolado é uma cardiomiopatia primária cuja etiologia é desconhecida, porém com origem genética autossômica dominante283,284, tendo prevalência estimada em 0,05%. Ele se caracteriza por apresentar trabeculações numerosas e proeminentes com recessos intratrabeculares que penetram profundamente no miocárdio e não estão em comunicação com os vasos coronários. Pode apresentar-se com manifestações de IC por disfunção sistólica e/ou diastólica, ou com arritmias cardíacas ou ainda com fenômenos tromboembólicos. O ecocardiograma e a ressonância magnética do coração são os exames complementares de escolha no diagnóstico285,286. Não existem estudos específicos no tratamento da IC nesse grupo de pacientes.

 

11. Opções Diagnósticas ou Terapêuticas Controversas, ou em Desenvolvimento, sem Papel Definido para a IC

11.1. Monitorização Hemodinâmica

Os dispositivos implantáveis reduziram apenas hospitalizações relacionadas à IC. O estudo PARTNERS HF, prospectivo, multicêntrico e não randomizado em pacientes com ressincronizador e CDI avaliou a positividade de um algoritmo diagnóstico para IC e demonstrou um aumento em 5,5 vezes a probabilidade de internação por IC com congestão pulmonar nos próximos 30 dias (alto risco)287. Porém, o custo-efetividade precisa ser comprovado por novos estudos.

11.2. Bioimpedância Transtorácica (BTC)

Em pacientes descompensados, o estudo BIG288 avaliou a BTC na medida do débito cardíaco e obteve correlação modesta com as medidas invasivas, sem fornecer informações sobre as pressões de enchimento ventricular e não teve valor prognóstico, portanto, parece não ter utilidade nesta população. A avaliação na IC ambulatorial ainda necessita de novos estudos.

11.3. Hormônio do Crescimento

Atualmente, o uso de hormônio de crescimento demonstrou alguns benefícios, porém com uma preocupação com os efeitos adversos. São necessários grandes estudos randomizados para avaliação da segurança e eficácia em longo prazo289,290.

11.4. Antagonistas da Vasopressina

Estes medicamentos estão associados com melhora das concentrações séricas de sódio, peso corporal, função cerebral, sintomas, porém não determinam benefícios na mortalidade, mortalidade cardiovascular ou hospitalização nos pacientes com IC291. Seu papel ainda é incerto, necessitando de novos estudos, inclusive de custo-efetividade, para a indicação apropriada.

11.5. Antagonistas da Endotelina

Pequeno estudo utilizando o bosentan em pacientes com IC refratária com hipertensão pulmonar (HP) que estavam aguardando transplante de coração demonstrou melhora clínica e hemodinâmica, porém estudos maiores e randomizados são necessários para confirmar esta opção terapêutica nestes pacientes292.

11.6. Antagonistas do Receptor A1 da Adenosina

O estudo piloto, fase IIb, (PROTECT Pilot Study)293 indicou que um antagonista seletivo dos receptores A1 da adenosina, a rolofilina, poderia promover aumento da diurese e melhora da função renal em pacientes com IC crônica ou IC agudamente descompensada. Contudo, os resultados publicados de um grande estudo clínico fase III (PROTECT Study)294,295 mostraram que a rolofilina não preveniu a piora da função renal em pacientes com IC agudamente descompensada e com um efeito diurético discreto. Aos 60 dias, morte ou readmissão hospitalar por causa cardiovascular ou renal ocorreu em proporção semelhante nos grupos rolofilina e placebo.

De forma concordante ao que se observou no estudo PROTECT, dados preliminares de um estudo clínico fase IIb (TRIDENT 1)296, testando o uso de outro antagonista seletivo do receptor A1 da adenosina, a tonopofilina, não demonstraram qualquer efeito protetor sobre a função renal em pacientes com ICAD.

11.7. Inibidores adrenérgicos centrais

Nolomirole apresentou tendência à piora da mortalidade ou hospitalização por IC297. Permanecem contraindicados para uso na IC.

11.8. G-CSF / Terapia Celular

O estudo STAR-heart298, randomizado com implante intracoronário de células da medula óssea, mostrou melhora do desempenho ventricular, qualidade de vida e sobrevida sem efeitos colaterais. No Brasil, estudos preliminares com inclusão de número limitado de pacientes demonstraram que a utilização de células tronco da medula é segura e potencialmente efetiva em pacientes com IC299,300. Evidência mais robusta patrocinada pelo Ministério da Saúde não demonstrou benefícios para estes pacientes301. Uma importante limitação é a reduzida persistência de células tronco no coração em torno de 2,3%302. Exercício também não aumentou células CD34+.303. Apesar dos avanços recentes, ainda a consideramos como terapia em investigação304.

11.9. Relaxina

Relaxina, um hormônio natural da família da insulina, conhecida por desempenhar papel nas adaptações fisiológicas da gravidez, por meio de estudos em animais e tecido humano isolado, demonstrou ter efeito vasodilatador nos homens e nas mulheres não grávidas. Parece agir através de múltiplas vias, incluindo o estímulo à gelatinases e ativação dos receptores de endotelina do tipo B e, subsequentemente, o óxido nítrico. Os resultados dos ensaios clínicos de fase I e II demonstraram tendências favoráveis sem grandes eventos adversos, sugerindo ser um tratamento potencial para IC aguda, porém ainda são necessários identificar a dose, duração do tratamento e eficácia305.

11.10. Quelantes de Potássio (RLY5016 - PEARL-HF)

O risco de indução de hipercalemia pelo bloqueio múltiplo do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)306 tem resultado no emprego de menos da metade das doses máximas preconizadas desses agentes com impacto comprovado em aumentar a sobrevida. Dessa forma, drogas com efeito redutor dos níveis de potássio sérico seriam importantes coadjuvantes no tratamento da IC crônica. Um estudo clínico piloto, randomizado, placebo controlado (PEARL-HF)307, testou o emprego de um polímero não absorvível, chamado RLY5016, desenhado para ligar os ions potássio na luz do trato gastrointestinal. Nesse estudo, o uso de RLY5016 associou-se a menor incidência de hipercalemia, com maior proporção de pacientes atingindo a dose alvo de 50 mg/dia de espironolactona. Entretanto, aumentou a hipopotassemia e a hipomagnesemia. Ainda são necessários grandes estudos para confirmar sua utilidade no tratamento da IC crônica.

11.11. Ativadores da Miosina Cardíaca (omecamtiv mecarbil)

Omecamtiv mecarbil, ativador seletivo da miosina cardíaca, é a primeira molécula de uma nova classe de drogas inotrópicas positivas que age por ativação direta da miosina cardíaca, destituída de efeitos indesejáveis, como o aumento do consumo de oxigênio, arritmia e aumento da frequência cardíaca308,309. Estudos recentes de fase II demonstram que esta medicação pode melhorar a função cardíaca310,311, porém não existem grandes estudos clínicos com desfechos de mortalidade e análise de segurança.

11.12. Simpatectomia

Pesquisadores brasileiros propuseram originalmente o bloqueio simpático endoscópico torácico esquerdo em pacientes com IC e obtiveram, em resultados preliminares, melhora da qualidade de vida e da FEVE312.

11.13. Estimulação Elétrica do Vago ou do Baroreflexo do Seio Carotídeo

Estudo experimental demonstrou que estimulação elétrica do seio carotídeo pode melhorar a função ventricular esquerda na IC313. Em estudo de fase II com pequeno número e pacientes, a estimulação do vago determinou melhora da classe funcional, na capacidade de exercício e na FEVE. Entretanto, eventos adversos foram frequentes314.

11.14. Inibidores da Renina

No estudo ALOFT, o alisquireno reduziu as concentrações de NT-pro-BNP e excreção de aldosterona315. No estudo ASPIRE, que incluiu pacientes com 2-8 semanas de infarto agudo do miocárdio com disfunção ventricular, não houve benefício quanto ao remodelamento ou eventos clínicos316. Os estudos ASTRONAUT e ATMOSPHERE estão em desenvolvimento e poderão esclarecer a importância do alisquireno no tratamento da IC.

11.15. Inibidores de Outros Sistemas além do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

O estudo PARADIGM-HF está planejado para testar o efeito do LCZ696, inibidor de receptor de angiotensina-neprilisin, que combina o efeito de BRA e inibidor da endopeptidase neutra com efeito adicional de evitar a degradação de hormônios natriuréticos sem afetar a bradicinina317.

11.16. Não Glicosídeos via Inibição da Na+/K+-ATPase e via Ativação Cálcio do Retículo Sarcoplasmático (SERCA 2a)

A combinação de ativação de SERCA2a e inibição de Na-K ATPase pode aumentar contratilidade, facilitar o relaxamento. Istaroxime, que ativa SERCA2a e inibe a Na-K ATPase, em estudo de fase II, determinou melhora hemodinâmica318.

Declaração de Conflito de Interesse

A declaração de conflito de interesse informada é de única responsabilidade do participante: sem conflito de interesse1, participação de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos2; palestrante ou qualquer atividade em eventos patrocinadas pela indústria3; foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos4; participar de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria5; receber auxílio pessoal ou apoio institucional da indústria6; preparo de textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria7, ter ações da indústria8 e outros 9.

Almir Sergio Ferraz: 2Pfizer; 3Laboratório Daiichi-Sankyo; 6Cardios; Denilson Albuquerque: 2Pfizer, BMS, Otsuka, MSD, Servier; 3Servier, Sanofi-Aventis, AstraZeneca, 5Sanofi-Aventis, Pfizer/BM; Dirceu de Almeida Rodrigues: 3Pfizer, Baldacchi, Merck-Serono, Servier; 2Servier, Novartis, Amgen; Edimar Alcides Bocchi: 3Laboratório Servier, Baldacchi, participações; 2Amgen, Servier; 6Servier, Merck; Evandro Tinoco, 3AstraZeneca, Merck, Boheringer; 7Sigmafarma, Eurofarma; Fabiana Goulart Marcondes-Braga: 6Merck; Fabio Vilas-Boas: 3Novartis, Servier, Astrazeneca; 2Novartis, Sanofi, Sankyo, Janssen-Cilag, Takeda, PGX Health; Fátima Cruz 1; Fernando Bacal conflito: 3Novartis; 6Novartis; Humberto Villacorta 1; Felix Ramires: 2Novartis, 5Novartis; João David de Souza Neto: 2Novartis, Amgen, Roche; 3MSD, Merck Serono, Novartis, 7Torrent; João Manoel Rossi Neto 1; Lidia Zytynski Moura: 2Novartis, Amgen; 6Novartis; Luis Beck-da-Silva: 3Astra-Zeneca e Roche; Luis Eduardo Rodhe 1; Luiz Felipe Moreira 1 ; Marcelo Montera: 3Merck Serome, Abbott, 4Laboratório Servier, Merck Serome; Marcus Vinicius Simões: 2Novartis, Amgen, Daichi-Sankyo; Maria da Consolação Vieira Moreira 1; Nadine Clausell: 2 Amgen; Reinaldo Bestetti: 3Saint-Jude; Ricardo Mourilhe-Rocha: 2Amgen, Servier; Salvador Rassi: 2MSD, Novartis, Servier, Astra-Zenica; 3Novartis, Biolab; 6Novartis; Sandrigo Mangini: 1; Silvia Moreira Ayub-Ferreira: 2Amgen; Silvia Marinho Martins: 3Sanofi, 2Novartis, Amgem; Solange Bordignon: 2 Amgen, Novartis; Victor Issa1.

 

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