Intervenção Coronariana Percutânea prévia como fator de risco para Revascularização Miocárdica

Resumos

BACKGROUND: Percutaneous coronary intervention (PCI) has increased as the initial revascularization strategy in chronic coronary artery disease. Consequently, more patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) have history of coronary stent. OBJECTIVE: Evaluate the impact of previous PCI on in-hospital mortality after CABG in patients with multivessel coronary artery disease. METHODS: Between May/2007 and June/2009, 1099 consecutive patients underwent CABG on cardiopulmonary bypass. Patients with no PCI (n=938, 85.3%) were compared with patients with previous PCI (n=161, 14.6%). Logistic regression models and propensity score matching analysis were used to assess the risk-adjusted impact of previous PCI on in-hospital mortality. RESULTS: Both groups were similar, except for the fact that patients with previous PCI were more likely to have unstable angina (16.1% x 9.9%, P=0.019). In-hospital mortality after CABG was higher in patients with previous PCI (9.3% x 5.1%, P=0.034) and it was comparable with EuroSCORE and 2000 Bernstein-Parsonnet risk score. Using multivariate logistic regression analysis, previous PCI emerged as an independent predictor of postoperative in-hospital mortality (odds ratio 1.94, 95% CI 1.02-3.68, P=0.044) as strong as diabetes (odds ratio 1.86, 95% CI 1.07-3.24, P=0.028). After computed propensity score matching based on preoperative risk factors, in-hospital mortality remained higher among patients with previous PCI (odds ratio 3.46, 95% CI 1.10-10.93, P=0.034). CONCLUSIONS: Previous PCI in patients with multivessel coronary artery disease is an independent risk factor for in-hospital mortality after CABG.This fact must be considered when PCI is indicated as initial alternative in patients with more severe coronary artery disease. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)

Myocardial revascularization; angioplasty, balloon, coronary; risk factors; mortality

Intervenção Coronariana Percutânea prévia como fator de risco para Revascularização Miocárdica

Luiz Augusto Ferreira Lisboa; Omar Asdrúbal Mejia; Luís Alberto Dallan; Luiz Felipe Moreira; Luiz Boro Puig; Fabio Biscegli Jatene; Noedir Antonio Stolf

Instituto do Coração do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) vem aumentando na doença arterial coronariana crônica. Consequentemente, cada vez mais pacientes submetidos a Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM) apresentam stent coronariano.

OBJETIVO: Avaliar a influência do antecedente de stent coronariano na mortalidade hospitalar após CRM.

MÉTODOS: Análise prospectiva com 1.099 pacientes consecutivos submetidos a CRM com circulação extracorpórea, entre maio/2007 e junho/2009. Pacientes sem ICP prévia (n = 938; 85,3%) foram comparados com pacientes com ICP prévia (n = 161; 14,6%), utilizando modelos de regressão logística e análise de pareamento de amostras.

RESULTADOS: Ambos os grupos apresentavam semelhança em relação aos fatores de risco, exceto pela maior presença de pacientes com angina instável no grupo com ICP prévia (16,1% vs. 9,9%; p = 0,019). A mortalidade hospitalar após CRM foi maior entre os pacientes com ICP prévia (9,3% vs. 5,1%, p = 0,034), e foi semelhante à esperada em relação ao EuroSCORE e ao 2000 Bernstein-Parsonnet score. Na análise com regressão logística multivariada a ICP prévia emergiu como fator de risco independente para mortalidade hospitalar pós-operatória (odds ratio 1,94; IC 95% 1,02-3,68; p = 0,044) tão forte quanto diabetes (odds ratio 1,86; IC 95% 1,07-3,24; p = 0,028). Após o pareamento dos grupos, a mortalidade hospitalar continuou sendo maior entre os pacientes com ICP prévia, com odds ratio 3,46 ; IC 95% 1,10-10,93; p = 0,034.

CONCLUSÃO: A ICP prévia em pacientes com doença coronariana multiarterial é fator de risco independente para mortalidade hospitalar após CRM. Tal fato deve ser considerado quando a ICP for indicada como alternativa inicial em pacientes com doença arterial coronariana mais avançada. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)

Palavras-chave: Revascularização miocárdica; angioplastia coronária com balão; stents; fatores de risco; mortalidade.

Introdução

Apesar de todas as evidências científicas e diretrizes para o tratamento da doença arterial coronariana crônica, demonstrando os benefícios da Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM), especialmente em pacientes com doença multiarterial, tem havido um crescimento exponencial da Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) com stents^1,2. Com os avanços tecnológicos e a experiência acumulada ao longo dos anos, a indicação de ICP tem se expandido e os procedimentos na doença coronariana multiarterial têm se tornado mais comuns^3,4.

Na chamada "era do stent", pacientes coronariopatas e com indicação classe I para CRM frequentemente são submetidos a ICP como opção inicial, antes de serem convencidos ao tratamento cirúrgico⁵. Alguns estudos têm demonstrado taxas de reestenose após a ICP com stent, com necessidade de reintervenção por recorrência de sintomas, variando de 20% a 40%^6,7. Mais recentemente, tem sido discutido se a ICP anterior é um fator de risco com impacto negativo sobre os resultados da CRM^8-10. Um processo inflamatório significativo e alterações da função endotelial nas artérias coronárias têm sido relacionados ao tratamento com stent, especialmente quando se utilizam stents farmacológicos^11-13. No entanto, o impacto clínico real da presença de stents na artéria coronariana no prognóstico da CRM não está claramente estabelecido e é controverso^14,15. O aumento na mortalidade é o principal evento que pode influenciar mudanças nas diretrizes.

O objetivo do presente estudo é avaliar o impacto da ICP com stent prévia como fator de risco para mortalidade intra-hospitalar, em pacientes com doença coronariana multiarterial crônica, que mais tarde exigem tratamento cirúrgico de revascularização do miocárdio.

Pacientes e métodos

Foi realizado um estudo observacional prospectivo. Todos os pacientes submetidos por primeira vez a CRM isolada, com circulação extracorpórea, entre maio de 2007 e julho de 2009, foram incluídos neste estudo. O grupo de estudo consistiu de 1.099 pacientes consecutivos com idade média de 63,6 ± 12,6 anos, submetidos a CRM de forma eletiva, ou de urgência ou emergência. Todos os pacientes tinham doença coronariana aterosclerótica multiarterial. Pacientes com cirurgia cardíaca marcada foram excluídos. CRM sem circulação extracorpórea e reoperações foram excluídos para minimizar interferências técnicas cirúrgicas. Os pacientes submetidos a ICP anterior na mesma hospitalização que a cirurgia também foram excluídos. Todos os pacientes foram operados no Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, referência nacional terciária, e os dados foram coletados prospectivamente, criando um banco de dados.

As características dos pacientes e fatores de risco pré-operatórios foram analisados, seguindo o Sistema Europeu para Avaliação de Risco em Cirurgia Cardíaca (EuroSCORE) aditivo e o modelo Bernstein-Parsonnet 2000^16,17. A correlação entre mortalidade prevista e observada foi comparada com esses dois modelos, para uma melhor avaliação. O resultado foi mortalidade cirúrgica intra-hospitalar, definida como a morte ocorrida no intervalo de tempo entre a cirurgia e a alta hospitalar.

Este estudo foi aprovado pela Comissão Científica e Ética do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Procedimento cirúrgico

A CRM foi realizada com circulação extracorpórea, utilizando a técnica clássica por esternotomia mediana em todos os pacientes. Foram utilizados 500 UI/kg de heparina para obter um tempo de coagulação ativada maior do que 400 segundos. A proteção miocárdica foi obtida com infusão anterógrada intermitente de solução cardioplégica sanguínea hipercalêmica normotérmica ou com pinçamento intermitente da aorta. A protamina foi utilizada para a reversão da heparina na proporção de 1:1. No final da cirurgia, os pacientes foram transferidos para a unidade de cuidados intensivos e atendidos de acordo com o protocolo de unidade.

Os pacientes que recebiam terapia antiplaquetária dupla, com ácido acetilsalicílico e clopidogrel, antes da cirurgia, foram tratados da seguinte forma: o ácido acetilsalicílico foi interrompido no dia da cirurgia e reintroduzido no dia seguinte à cirurgia; o clopidogrel foi descontinuado no mínimo de dois a cinco dias antes da cirurgia e, quando necessário, foi reintroduzido pelo menos dois dias após a cirurgia.

Análise estatística

As variáveis são apresentadas em tabelas de contingência com frequências absoluta (n) e relativa (%). As associações entre elas, levando em consideração os grupos com e sem ICP prévia, foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado, o teste da razão de verossimilhança, ou pelo teste exato de Fisher.

As variáveis quantitativas foram apresentadas em tabelas incluindo os valores da mediana e do 1º e 3 º quartis. A distribuição das variáveis foi avaliada pelo teste de Mann-Whitney.

O teste de bondade de ajuste de Hosmer-Lemeshow foi utilizado para comparar a mortalidade observada e a prevista com intervalos de confiança de 95%. Um modelo bem calibrado corresponde a um p > 0,05.

Modelos de regressão logística univariada e multivariada foram utilizados para identificar fatores associados e independentes preditores pré-operatórios para mortalidade intra-hospitalar. As variáveis identificadas pela análise univariada com valor de p ≤ 0,10 foram utilizadas para o ajuste do modelo de regressão logística multivariada (forward procedure).

Em um esforço adicional para minimizar a influência de um estudo não randomizado, uma segunda análise foi realizada mediante o pareamento por escore de propensão. Pacientes com ICP prévia (grupo de estudo) foram combinados com os pacientes sem ICP prévia (grupo controle), na proporção de 1:1. Após o pareamento, a mortalidade intra-hospitalar foi comparada entre os dois grupos. As amostras pareadas também foram reavaliadas usando testes de regressão logística uni e multivariados, a fim de controlar o eventual risco de viés de seleção.

A análise foi feita usando testes bicaudais e p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Para a análise estatística foi utilizada a versão 18.0 do software SPSS (SPSS Inc, Chicago, Illinois).

Resultados

Características dos pacientes

De maio de 2007 a julho de 2009, um total de 1.551 pacientes foi submetido a CRM isolada, pela primeira vez, no Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram excluídos 429 pacientes porque foram operados sem circulação extracorpórea ou porque foram submetidos a ICP na mesma hospitalização que o tratamento cirúrgico; 15 pacientes foram excluídos porque foram submetidos a procedimentos vasculares associadas a CRM; e 8 pacientes foram excluídos por informações incompletas referentes à angioplastia prévia. Os restantes 1.099 pacientes foram a população final do estudo.

Dos 1.099 pacientes incluídos no estudo, 938 (85,3%) pacientes foram submetidos a CRM sem ICP anterior e 161 (14,6%) pacientes apresentavam ICP anterior. Desses, 147 (91,3%) haviam sido submetidos a ICP utilizando stents metálicos e 14 (8,7%), utilizando stents farmacológicos. A comparação de pacientes com e sem PCI prévia, levando em consideração a manifestação clínica e fatores de risco pré-operatórios, mostrou que pacientes com ICP prévia apresentaram angina instável com maior frequência (16,1% vs. 9,9%, P = 0,019) na hospitalização. Não houve outras diferenças estatísticas entre os dois grupos quanto a restantes manifestações clínicas e fatores de risco cardiovasculares pré-operatórios (tabela 1).

Tratamento cirúrgico

No intraoperatório, os pacientes com ICP prévia apresentaram uma menor média de artérias coronarianas revascularizadas (3,0 vs. 3,2 – P = 0,446), maior tempo de pinçamento aórtico (76,1 vs. 74,8 minutos, p = 0,673) e maior tempo de circulação extracorpórea (90,7 vs. 85,3 minutos, P = 0,584), contudo, sem significância estatística. Também não houve diferenças entre os dois grupos quanto ao uso da artéria torácica interna esquerda (95,2% vs. 97,3%, P = 0,386).

Mortalidade intra-hospitalar

A mortalidade global de acordo com o EuroSCORE aditivo e o modelo de risco Bernstein-Parsonnet 2000 são exibidas, respectivamente, nas tabelas 2 e 3. Pacientes com ICP prévia tinham um número significativamente maior de mortalidade intra-hospitalar quando comparados com aqueles sem intervenção prévia (9,3% vs. 5,1%, P = 0,034). Após o ajuste com a análise univariada e posteriormente com regressão logística multivariada, para as diferenças nas manifestações clínicas e fatores de risco pré-operatórios; a ICP prévia surgiu como um fator de risco independente para mortalidade intra-hospitalar, após CRM com razão de chances de 1,94 (95% intervalo de confiança 1,02- 3,68; P = 0,044). Outros fatores como idade, hipertensão pulmonar, diabetes, insuficiência cardíaca congestiva e balão intra-aórtico pré-operatório também foram classificados (tabela 4).

Pareamento de pacientes

O pareamento por escore de propensão foi realizado levando em consideração fatores pré-operatórios com maior impacto sobre a cirurgia, para coincidir com grupo de estudo (pacientes com ICP prévia) e grupo controle (pacientes sem ICP prévia). Os seguintes parâmetros foram selecionados: sexo, idade, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca congestiva, angina instável, infarto do miocárdio recente. Para essa análise, 161 pacientes do grupo de estudo foram pareados com 161 controles correspondentes, na proporção de 1:1 (tabela 5). Quando a mortalidade intra-hospitalar foi comparada entre os dois grupos, os pacientes com ICP prévia tiveram significativamente maior mortalidade intra-hospitalar após a CRM (9,3% vs. 3,1%, P = 0,021). Após as análises univariada e multivariada com os grupos pareados, para controlar eventuais variáveis não selecionadas para o pareamento, a ICP surgiu mais uma vez como um preditor independente de mortalidade intra-hospitalar, após a CRM com razão de chances de 3,46 (95% intervalo de confiança 1,10-10,93, P = 0,034) (tabela 6).

Discussão

Impacto da ICP prévia na mortalidade intra-hospitalar após a CRM

Cirurgiões cardiovasculares recebem, com cada vez maior frequência, pacientes encaminhados para CRM após uma ICP prévia bem-sucedida. Este estudo mostrou claramente, com base em um banco de dados criado para uma análise prospectiva, com ajuste de fatores de risco, que a ICP prévia é fator de risco independente para mortalidade intra-hospitalar após a CRM.

Os fatores de risco para mortalidade após a cirurgia cardíaca têm sido estudados desde os anos 1980. Inicialmente, só usando associações e mais tarde com modelos de estratificação de risco^18,19. Uma série de variáveis, incluindo a ICP na mesma hospitalização, tem sido estudada e são conhecidas há muito tempo como preditores de mortalidade intra-hospitalar após a CRM^16,17,20. A influência da ICP prévia na CRM tem sido observada pelos cirurgiões cardíacos na prática diária. No entanto, não tem sido extensivamente estudada e só recentemente é que foi levada mais a sério.

Em 1995, Johnson e cols.²¹ observaram um impacto negativo de uma ICP prévia na CRM. Comparando 234 pacientes submetidos com sucesso a angioplastia, os quais mais tarde precisaram CRM, eles observaram que o risco cirúrgico no momento da cirurgia foi significativamente maior, 4,0%, que o 2,8% antes da angioplastia (p = 0,04).Em 1996, Jones e cols.²², numa extensiva análise de sete grandes bases de dados com 172.184 pacientes que tinham sido submetidos a CRM, foram os primeiros a identificar a ICP prévia como um fator de risco. No momento foi classificada como nível 2, ou seja, não claramente relacionada com a mortalidade após a cirurgia. Em 1998, Kalaycioğlu e cols.²³, em um pareamento por escore de propensão com 80 pacientes submetidos a CRM, observaram piores resultados no grupo de pacientes com angioplastia coronariana prévia. Mais recentemente, Hassan e cols.⁸, em um amplo estudo com 6.504 pacientes submetidos a CRM (919 pacientes com ICP prévia), demonstraram claramente que a ICP prévia é preditor independente de mortalidade intra-hospitalar após a CRM, razão de chances de 1,93 (p = 0,003). No entanto, hoje em dia ainda restam dúvidas se a ICP prévia é um fator de risco para pacientes submetidos a CRM.

Nos últimos anos houve um número crescente de intervenções utilizando stents em pacientes com risco intermediário, bem como em pacientes com doença coronariana multiarterial mais severa, os quais costumavam ser considerados inadequados para ICP^3,4,24. Como consequência, há um número crescente de pacientes que foram submetidos a ICP com stents, antes de ser finalmente encaminhados para CRM. Na literatura, a presente incidência varia de 10% a 20%^8-10. Em nosso grupo de estudo, 161 pacientes (14,6%) tinham ICP anterior. Nesse contexto, é importante reavaliar a relevância clínica da ICP prévia e do valor prognóstico de riscos em pacientes que podem necessitar posteriormente a CRM.

Em um relatório recente, com análise post hoc, pacientes com história de ICP tiveram pior prognóstico após a CRM e um aumento de eventos cardiovasculares durante o acompanhamento clínico²⁵. Bonaros e cols.²⁶ confirmaram esses dados em um estudo com 306 pacientes com ICP prévia, pareados com um grupo semelhante sem ICP prévia à CRM. Pacientes com ICP prévia apresentaram maior mortalidade intra-hospitalar (4,4% vs. 2,4%, p < 0,001).

No presente estudo, na análise de 1.099 pacientes consecutivos submetidos à CRM com circulação extracorpórea, a mortalidade hospitalar global foi de 5,7%. Essa mortalidade observada reflete a alta complexidade apresentada no serviço terciário de referência nacional, e era comparável com a mortalidade prevista com base no EuroSCORE aditivo e no modelo de risco logístico Bernstein-Parsonnet 2000^27,28. A mortalidade foi maior em pacientes com história de ICP prévia (9,3% vs. 5,1%, p < 0,034). Modelos de regressão logística indicaram que a ICP com stent prévia foi um preditor independente de mortalidade intra-hospitalar após CRM, com razão de chances de 1,94 (p = 0,044). O pareamento por escore de propensão confirmou a ICP prévia como fator de risco de mortalidade intra-hospitalar após CRM (razão de chances de 3,46, p = 0,034).

Embora diversos estudos tenham demonstrado que a ICP prévia usando stents é risco de fator de mortalidade intra-hospitalar após CRM, essa correlação ainda é controversa. Alguns grupos acreditam não haver correlação entre ICP prévia e CRM subsequente¹⁴. Outros acharam essa correlação somente em pacientes com intervenções coronárias múltiplas ou em pacientes diabéticos^9,29-31. Yap e cols.¹⁴ analisaram 13.184 pacientes (1.457 com histórico de ICP) submetidos a CRM e não acharam associação entre ICP prévia e mortalidade no curto ou no médio prazo (razão de chances de 1,11, p = 0,41). Thielmann e cols.²⁹ analisaram 2.626 pacientes submetidos a CRM e encontraram uma associação entre ICP prévia e mortalidade hospitalar; no entanto, foi significativa apenas na presença de múltiplas ICP prévias (razão de chances de 2,24; p < 0,001). Massoud e cols.⁹, em estudo multicêntrico com quase 30 mil pacientes, confirmaram a história de múltiplas ICP anteriores como fator de risco para mortalidade hospitalar após CRM (razão de chances de 2,02; p = 0,0005). Numa subanálise com 749 pacientes diabéticos, Thielmann e cols.³¹ observaram a associação entre mortalidade hospitalar após a CRM com razão de chances de 2,87 (p = 0,03) para pacientes diabéticos com história de ICP prévia. Em nosso grupo de estudo (com ICP prévia), 90 pacientes (56,0%) não tinham diabetes e 136 pacientes (84,5%) tinham apenas uma ICP prévia; mesmo assim, a ICP prévia era um fator de risco independente. Esse risco teve um impacto semelhante ao diabetes (razão de chances de 1,86, p = 0,028) e insuficiência renal crônica (razão de chances de 4,80, p = 0,029), fatores de risco por muito tempo conhecidos e aceitados pela comunidade médica.

Mecanismo de influência negativa

Há várias causas possíveis que podem explicar o impacto negativo da ICP prévia, utilizando stents, na CRM:

1 - Uma delas pode ser a trombose do stent, que ocorre mais frequentemente nos primeiros seis meses após o procedimento e, especialmente, quando os medicamentos antiplaquetários são interrompidos logo no início para realizar a cirurgia. Esse risco trombótico é maior quando mais de um stent é usado, com stents longos, stents colocados em bifurcações, stents farmacológicos, pacientes diabéticos e em insuficiência renal³². Em nossa casuística isso poderia explicar a causa de aproximadamente um terço dos pacientes operados em menos de 12 meses da ICP.

2 - Outra causa pode ser o número de anastomoses coronarianas ou de revascularização incompleta nesse grupo de pacientes. Os motivos mais comuns são as artérias coronarianas obstruídas ou com múltiplos stents. A revascularização incompleta pode levar a eventos pós-operatórias, tais como infarto do miocárdio e morte³³. Em nossa casuística, os pacientes com ICP prévia apresentaram um menor número de anastomose coronariana por paciente (3,0 contra 3,2 no grupo sem intervenção prévia), porém não houve diferença estatística.

3 - A necessidade de executar a anastomose coronariana mais distalmente do habitual (como consequência da presença de stents no terço médio das artérias) pode também afetar a cirurgia. Nessa região, as artérias têm menor diâmetro, maior resistência ao fluxo, e é mais difícil realizar a anastomose coronariana. Essa é uma causa mecânica, relacionada com a técnica cirúrgica, que é difícil de quantificar e avaliar, mas definitivamente tem um papel importante nos resultados iniciais do tratamento cirúrgico.

4 - A quarta causa pode ser a presença de múltiplas intervenções coronarianas, prejudicando o fluxo sanguíneo normal por colaterais causando microinfartos do miocárdio. Como consequência, há maior resistência ao fluxo nos enxertos e menor irrigação do miocárdio^9,34. Na nossa experiência, a maioria dos pacientes (84,5%) teve apenas uma ICP prévia e esse fato pode ser a causa em só 15% dos pacientes.

5 - A gravidade da progressão da doença aterosclerótica coronariana pode justificar maior mortalidade. Atualmente, os pacientes submetidos a ICP com stent têm doença aterosclerótica mais grave, mas não tão grave quanto a daqueles submetidos a tratamento cirúrgico. Quando o tratamento falha, esses pacientes são encaminhados para revascularização cirúrgica; no entanto, a doença aterosclerótica é, então, mais grave e difusa³⁵. Em nossa casuística, fatores clínicos pré-operatórios e a presença de lesão do tronco da coronária esquerda eram semelhantes entre os dois grupos, o que leva à conclusão de que a presença do stent pode ter agravado a progressão da doença aterosclerótica e retardou o tempo ideal para tratamento cirúrgico.

6 - Mais recentemente, foram estudadas as anormalidades endoteliais causadas pela presença de stents. Há evidências indicando que stents coronarianos causam lesões na parede arterial, levando à disfunção endotelial com resposta inflamatória crónica e ativação de plaquetas e neutrófilos. As anormalidades inflamatórias e proliferativas não se limitam à coronária tratada. Ela afeta outras artérias coronarianas, os tecidos circundantes, incluindo o miocárdio, provocando efeitos cardiovasculares adversos. Anormalidades endoteliais podem também tornar mais difícil a anastomose coronariana, afetando a permeabilidade dos enxertos^11-13. Isso é comum em stents metálicos e é ainda mais intenso em stents farmacológicos¹³. Em nossa casuística, apenas 8% dos pacientes tiveram uma intervenção anterior com stents farmacológicos.

Se, por um lado, há evidências de que os stents farmacológicos causam maior resposta inflamatória e crônica e, portanto, podem aumentar ainda mais o risco cirúrgico, por outro, eles podem reduzir a necessidade de reintervenções e diminuir o número de pacientes que necessitam CRM após a ICP. Essa associação deve ser mais estudada.

O mecanismo associado com um pior prognóstico após a CRM em pacientes com ICP prévia é multifatorial e provavelmente é causado por uma reação inflamatória crônica, disfunção endotelial, processos isquêmicos miocárdicos e mudanças ou dificuldade da técnica cirúrgica^15,36. Uma análise crítica e estudos maiores e mais abrangentes devem ser realizados para estabelecer essa associação e os seus respectivos mecanismos.

Limitações do estudo

Esse tipo de estudo não pode ser aleatório e a comparação entre os grupos com e sem ICP prévia tem claras limitações, especialmente em relação aos diferentes tamanhos de amostra. Mesmo se o pareamento por escore de propensão é utilizado, a análise não é a ideal, já que depende das variáveis selecionadas para o pareamento. O tipo de ICP prévia também não foi detalhado. Não se sabe se houve qualquer outro procedimento, além de implante de stent ou se houve qualquer outra complicação. Causas diferentes para indicação de tratamento cirúrgico também não foram discriminadas entre os pacientes com ICP prévia, tais como reestenose, oclusão, trombose ou progressão da doença.

Conclusão

A ICP prévia é fator de risco independente para mortalidade intra-hospitalar em pacientes com doença coronariana multiarterial, que exigem mais tarde CRM para o tratamento de doença arterial coronariana. Os cirurgiões cardíacos têm que estar cientes desse, assim como dos outros fatores, tais como insuficiência renal e diabetes.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de livre-docência de Luiz Augusto Ferreira Lisboa, pela Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo.

Artigo recebido em 09/02/12

Revisado em 14/02/12

Aceito em 27/02/12.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jun 2012
• Data do Fascículo
  Jul 2012

Histórico

• Recebido
  09 Fev 2012
• Aceito
  27 Fev 2012
• Revisado
  14 Fev 2012