SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.99 issue2Transcatheter bioprosthesis implantation for the treatment of aortic stenosis: three-year experienceEchocardiographic parameters as cardiovascular event predictors in hemodialysis patients author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

  • Have no similar articlesSimilars in SciELO

Share


Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.99 no.2 São Paulo Aug. 2012 Epub June 26, 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000059 

Diltiazem como alternativa ao betabloqueador na angiotomografia de artérias coronárias

 

 

 

Carlos Eduardo RochitteI,II; Guilherme Santana Antunes AzevedoIII; Afonso Akio ShiozakiIV,V; Clerio Francisco AzevedoVI; Roberto Kalil FilhoI

IInstituto do Coração (InCor), HCFMUSP, São Paulo, SP
IIHospital do Coração (HCOR), Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP
IIIClínicas ECOMAX, Clinimagem e Hospital Santa Catarina, Blumenau, SC
IVInstituto Dante Pazzanezze, Fleury Medicina e Saúde, São Paulo, SP
VInstituto Maringá de Imagem, Maringá, PR
VIInstituto D’Or de Pesquisa e Ensino, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A redução da frequência cardíaca (FC) na angiografia por tomografia das artérias coronarianas (ATCCor) é fundamental para a qualidade de imagem. A eficácia dos bloqueadores de cálcio como alternativas para pacientes com contraindicações aos betabloqueadores não foi definida.
OBJETIVOS: Comparar a eficácia na redução da FC e variabilidade RR do metoprolol e diltiazem na ATCCor.
MÉTODOS: Estudo prospectivo, randomizado, aberto, incluiu pacientes com indicação clínica de ATCCor, em ritmo sinusal, com FC>70bpm e sem uso de agentes que interferissem com a FC. Cinquenta pacientes foram randomizados para grupos: metoprolol IV 5-15 mg ou até FC
60 bpm(M), e diltiazem IV 0,25-0,60mg/kg ou até FC60 bpm (D). Pressão arterial (PA) e FC foram aferidas na condição basal, 1min, 3min e 5min após agentes, na aquisição e após ATCCor.
RESULTADOS: A redução da FC em valores absolutos foi maior no grupo M que no grupo D (1, 3, 5min, aquisição e pós-exame). A redução percentual da FC foi significativamente maior no grupo M apenas no 1 min e 3 min após início dos agentes. Não houve diferença no 5 min, durante a aquisição e após exame. A variabilidade RR percentual do grupo D foi estatisticamente menor do que a do grupo M durante a aquisição (variabilidade RR/ FC média da aquisição). Um único caso de BAV, 2:1 Mobitz I, revertido espontaneamente ocorreu (grupo D).
CONCLUSÃO: Concluímos que o diltiazem é uma alternativa eficaz e segura aos betabloqueadores na redução da FC na realização de angiografia por tomografia computadorizada das artérias coronarianas. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)

Palavras-chave: Diltiazem; bloqueadores dos canais de calcio; angiografia coronária; tomografia; vasos coronários.


 

 

Introdução

Imagens das artérias coronarianas são elementos-chave para o gerenciamento de decisões em pacientes com Doença Arterial Coronariana (DAC) já conhecida ou suspeita. O método clássico para obtenção de imagens das artérias coronarianas é o cateterismo invasivo ou cineangiocoronariografia, que, como procedimento invasivo, vem agregado a risco de complicações não desprezível e assim são indicados em casos específicos de alta suspeita de DAC ou situações de apresentação aguda dessa doença1. Recentemente, um novo método de avaliação não invasivo das artérias coronarianas, utilizando equipamento de tomografia computadorizada, é capaz de visualizar o lúmen e a parede das artérias coronarianas2-5. Esse método foi desenvolvido com o advento da tomografia computadorizada de múltiplas colunas de detectores (TCMD) que permitiu aquisições muito mais rápidas das imagens; portanto, a visualização das artérias coronarianas como imagens estáticas sem artefatos de movimento significativo. Enquanto publicações de estudos multicêntricos e internacionais validaram essa tecnologia6-8, demonstrando alta acurácia em relação ao cateterismo, várias diretrizes e documentos de consenso nacionais9 e internacionais10 reforçam que a angiografia por tomografia computadorizada de artérias coronárias (ATCCor) tem importantes indicações clínicas atuais, dentre as quais: pacientes com probabilidade pré-teste de CAD intermediária incapazes de se exercitar; pacientes com exame de imagem prévio duvidoso ou discordante com o quadro clínico11; avaliação da dor torácica no setor de emergência em pacientes com probabilidade pré-teste baixa ou intermediária e com ECG normal ou duvidoso e marcadores de necrose miocárdica ("enzimas") normais ou duvidosos; avaliação de suspeita de anomalias coronarianas; entre outras de grande relevância clínica.

A despeito, no entanto, da melhor resolução temporal dos equipamentos de tomografia atuais, a frequência cardíaca (FC) do paciente durante a aquisição das imagens de ATCCor ainda precisa estar em torno de 60 batimentos por minuto (<65 bpm) para que a qualidade de imagem seja ótima e/ou para que a dose de radiação seja a menor possível12,13.Adicionalmente, o intervalo RR deve ser também regular para a ótima qualidade de imagem, sendo a irregularidade dos batimentos cardíacos, como extrassístoles ou fibrilação atrial, extremamente danosa para a aquisição de imagem na ATCCor14,15.Na rotina atual da realização deste exame obtém-se a redução da FC na ATCCor pelo uso preferencial de betabloqueadores, seja em administração via oral, seja via endovenosa. A utilização endovenosa tem sido preferida pela maioria dos serviços no Brasil pela sua facilidade de uso, segurança e rapidez de ação, permitindo um rápido fluxo de pacientes pelo equipamento de TCMD.

Na redução da FC para o exame de ATCCor, os bloqueadores dos canais de cálcio são alternativas aos betabloqueadores para pacientes com contraindicações a esses16. Os betabloqueadores, mesmos os de efeito seletivo B1, são contraindicados em pacientes com asma grave ou doença pulmonar obstrutiva crônica grave, em especial com episódios de broncoconstricção ou em uso de broncodilatadores17,18. O uso agudo de betabloqueadores também está contraindicado em casos de ICC descompensada, hipotensão arterial (pressão sistólica < 100mmHg, bloqueio atrioventricular avançado, estenose aórtica grave, diabetes em risco de hipoglicemia e arteriopatia periférica grave (ex.: claudicação intermitente ou doença de Raynaud).De todas as contraindicações citadas,as doenças pulmonares são as mais comumente encontradas na prática clínica e a complicação de crise de broncoconstricção grave associada ao uso agudo do betabloqueador uma das mais temidas.

Uma das alternativas aos betabloqueadores para a redução da FC na ATCCor e que não apresenta contraindicação nos pacientes com doença pulmonar broncoconstrictiva são os bloqueadores dos canais de cálcio nãodiidropiridinas, como o verapamil (fenilaquilaminas) e o diltiazem (benzotiazepinas)19. Porém, embora citado em inúmeros textos como uma alternativa aos betabloqueadores, a eficácia dos bloqueadores de cálcio usados na redução da FC previamente ao exame de ATCCor não foi claramente definida e dados comparativos ainda estão ausentes. Outro potencial fármaco para a redução da FC nessa situação clínica é a ivabradina, que só se encontra disponível na forma oral no Brasil, sendo sua formulação endovenosa ainda não disponível para uso clínico. Participamos de estudo internacional com a ivabradina por administração endovenosa, tendo essa demonstrado bons resultados na redução da FC no momento da realização da ATCCor20.

No presente estudo, portanto, nosso objetivo foi avaliar a eficácia do diltiazemna redução da FCe da variabilidade do intervalo RR quando comparado ao metoprololem pacientes encaminhados para a realização de ATCCor.

 

Métodos

Delineamos um estudo prospectivo, randomizado (1:1) e aberto. Pacientes com indicação clínica de ATCCor, em ritmo sinusal e com FC > 70bpm foram incluídos e randomizados para recebermetoprolol ou diltiazem intravenoso. O metoprolol (tartarato de metoprolol, Seloken®) foi usado na dose de 5mg em injeção intravenosa lenta, repetida até atingir FC 60 bpm ou a dose máxima de 15mg. O diltiazem (cloridrato de diltiazem, Balcor®) foi utilizado na dose de 0,25mg/kg em 2 minutos e se FC > 60bpm, dose adicional de 0,35mg/kg em 2 minutos. Foram excluídos pacientes em uso de agentes que interferissem com a FC. Assim, foram excluídos todos aqueles que se encontravam em uso prévio de betabloqueadores, bloqueadores de cálcio ou qualquer outro agente que interferisse na condução do nó A-V ou alterasse a FC. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e o estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional.

A FC basal, bem como as pressões arteriais sistólicas, diastólicas e médias (PA) foram aferidas antes e após 1min, 3min e 5minda infusão dos agentes. Todas as medidas foram repetidas após a realização da ATCCor. A variabilidade RR foi mensurada durante a aquisição do exame, utilizando o traçado eletrocardiográfico dos batimentos gravados durante a aquisição das imagens, fornecido pelo equipamento de tomografia, em geral, um traçado do ECG durante os 8 a 12 segundos de aquisição (8 a 12 batimentos). A variabilidade RR absoluta foi definida como a diferença entre a maior e a menor FC, ou o maior e o menor intervalo RR, e expressa como batimentos por minuto (bpm). Assim, uma menor variabilidade indica menor diferença entre a FC mínima e máxima durante a aquisição. A variabilidade RR percentual foi calculada como a variabilidade RR absoluta dividida pela FC média durante a aquisição da ATCCor.

Os pacientes foram acompanhados até 30min após a realização do exame para seguimento dos efeitos dos agentes e avaliação da segurança no caso de possíveis efeitos colaterais causados pelo exame ou seu preparo.

Como mencionado anteriormente, a FC e a PA foram aferidas na condição basal, antes da administração de qualquer medicamento. A avaliação da FC e PA foram repetidas em 1min, 3min e 5min após início da infusão dos agentes. Adicionalmente, a FC foi aferida durante a aquisição da ATCCor (nesse momento não foi possível a medida da PA) e, finalmente, tanto a FC quanto a PA foram novamente medidas 10 min após o término da ATCCor. A FC foi aferida por monitor do traçado eletrocardiográfico e a PA, mensurada com esfigmomanômetro utilizando-se o método auscultatório tradicional. As medidas foram realizadas com o paciente em decúbito dorsal na mesa do equipamento de TCMD.

Foi também calculado a redução percentual da FC em relação à FC basal de cada paciente, dessa forma, normalizando os efeitos dos medicamentos para a FC inicial de cada paciente, que apresentou variação significativa.

A ATCCor utilizou protocolo padrão de aquisição de imagem em equipamento de TCMD com 64 colunas de detectores (Aquilion 64, Toshiba Medical System, Otawara, Japão) e com injeção de contraste iodado não iônico no momento da aquisição. Esse protocolo está descrito em trabalho prévio21.

A análise estatística utilizou teste de Shapiro-Wilk para determinar se a distribuição era normal. Para as variáveis com distribuição normal, o teste t de Student para duas médias com variância semelhante foi utilizado para comparação entre a FC nos dois grupos de agentes em cada momento no tempo. Para variáveis com distribuição não paramétrica foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis.

 

Resultados

Foram selecionados 126 pacientes consecutivos encaminhados ao Setor de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular de nossa instituição, com indicação clínica de ATCCor. Setenta e seis pacientes foram excluídos por apresentarem algum critério de exclusão: utilização atual de qualquer agente que causasse bradicardia ou interferisse na condução do nodo AV, ritmo cardíaco outro que não o sinusal, FC < 70 bpm. Foram assim incluídos 50 pacientes consecutivos, sendo 38 homens (76%) e 12 mulheres (38%) e idade média de 57,8± 6,7 anos. Os pacientes foram randomizados para o grupo Metoprolol (M) ou Diltiazem (D), com 25 pacientes em cada grupo.

Apenas seis pacientes (24%) do grupo D receberam 0,25mg/kg de diltiazem, e os demais19 pacientes (76%) receberam a dose total de 0,6mg/kg. A dose média de diltiazem foi de 0,516± 0,15mg/kg. No grupo M, oito pacientes receberam 5mg, oito pacientes receberam 10mg e nove pacientes receberam 15mg de metoprolol. A dose média de metoprolol foi de 10,2±4,2mg.

Nenhum paciente apresentou sintomas durante ou após a infusão dos agentes. Dois pacientes apresentaram extrassístoles ventriculares frequentes na condição basal, ambos do grupo D. Após a infusão dos agentes e durante ou após a aquisição da ATCCor; quatro pacientes apresentaram extrassístoles ventriculares (os mesmos dois pacientes que apresentavam na condição basal e mais dois pacientes sem arritmia prévia, também esses do grupo D). Um paciente do grupo M apresentou importante acentuação de arritmia sinusal durante aquisição, com significante variabilidade RR de 10 batimentos, dessa forma prejudicando a aquisição de imagem. Um único paciente do grupo D apresentou bloqueio AV de 2° grau, 2:1Mobitz I, sem nenhum sintoma ou efeito hemodinâmico e que reverteu espontaneamente durante a observação do paciente (após 10 minutos).

A FC basal foi semelhante entres os grupos. As FC nos tempos 1min, 3min, 5min, aquisição e pós-ATCCor foram significativamente menores no grupo M comparado ao grupo D, especialmente no 1min, 3min e 5min (tabela 1). As FC mínimas e máximas estão ilustradas na tabela 1. A figura 1 mostra todos os pontos de todos os pacientes com a evolução temporal da FC, em ambos os grupos. A figura 2 mostra a curva da FC predita, utilizando ajuste polinomial fracional, para cada ponto e seu intervalo de confiança, para ambos os grupos.

Se considerarmos a redução percentual em relação à FC basal estaremos normalizando os dados para FC inicial de cada paciente, que apresentou variação significativa. Assim, a redução percentual da FC foi maior no grupo M que no D, apenas no primeiro e terceiro minutos, não sendo mais significativos no quinto minuto, aquisição e pós-ATCCor (tab. 2). A variabilidade RR absoluta mostrou uma tendência para menor variabilidade no grupo D, enquanto a variabilidade percentual (variabilidade RR/ FC média da aquisição) foi estatisticamente menor no grupo D que no M durante a aquisição (tab. 3).

O comportamento da pressão arterial está demonstrado nas tabelas 4, 5 e 6. Após início da injeção intravenosa dos medicamentos a PA reduziu e voltou a se recuperar no período pós-aquisição. As quedas de PA foram discretas e não resultaram em nenhum sintoma de hipotensão em nenhum paciente. De forma geral, o grupo D apresentou PA mais baixa mesmo no momento basal e manteve-se mais hipotenso durante todo o período de monitorização em relação ao grupo M.

 

Discussão

Nos exames de ATCCor, mediante a injeção intravenosa de contraste iodado nãoiônico, permite-se a visualização anatômica detalhada das artérias coronarianas, enxertos vasculares (mamária e pontes de safena) e de estruturas intra e extracardíacas, como valvas, trombos e pericárdio. Como mencionado anteriormente, a aquisição e a reconstrução das imagens de ATCCor são realizadas de forma sincronizada ao sinal eletrocardiográfico. Portanto, a aquisição otimizada de imagens passa pelo controle da FC dos pacientes, visando uma melhor qualidade diagnóstica e o uso da menor dose de radiação possível14,15.

Nos aparelhos de 64 detectores, os pacientes devem ter a FC regular, já que os dados são obtidos em diferentes batimentos (normalmente, de seis a oito) e depois combinados em um único volume. Assim, se houver irregularidade entre os intervalos RR, os dados combinados que foram adquiridos em diferentes fases do ciclo cardíaco resultarão em "degraus" e/ou artefatos de movimento. Além disso, com FC baixa e regular, permite-se o uso de algoritmos de modulação de dose ligados ao ECG, onde a dose maior de raio-X é liberada apenas na diástole ou até mesmo o uso de aquisição prospectiva (com menos disparos do aparelho), que pode reduzir a dose de radiação em até 60%. Já nos aparelhos de última geração, que são ainda pouco disponíveis em âmbito nacional, a aquisição das imagens é feita durante apenas um ou dois batimentos. Ainda assim, o uso de agentes cronotrópicos negativos é importante. Embora menos crucial, o controle da FC ainda é utilizado de forma quase universal, de modo a aproveitar ao máximo sua capacidade de redução de dose, que pode chegar a ser menor que 1mSv (cerca de 10 radiografias simples de tórax)22. Os protocolos variam de acordo com os serviços, mas têm-se como FC alvo, no momento da aquisição, valores abaixo de 65 bpm. Se o paciente chegar ao local do exame com sua FC acima desse valor, invariavelmente receberá medicação para controle da FC.

O grupo de agentes inicialmente utilizado para controle da FC é o dos betabloqueadores, por meio de pré-medicação, por via oral, cerca de uma hora antes do exame, ou então por via intravenosa, imediatamente antes do início do exame. Porém, alguns estudos que analisaram o desempenho dessa estratégia encontraram taxas surpreendentemente altas (27% a 34%) de pacientes que não atingiram a FC alvo, mesmo após a pré-medicação oral e o uso da dose máxima (20 mg) do betabloqueador endovenoso comumente mais utilizado, o tartarato de metoprolol. Além disso, observou-se um número alto (16 %) de pacientes com algum grau de contraindicação para o uso dessa classe de agentes. Tudo isso contribui para uma pior qualidade diagnóstica das imagens e explicita a necessidade de se ter estratégias e fármacos alternativos23,24. Constituem-se em contraindicações para o uso de betabloqueadores, seletivos ou não, presença de bloqueios atrioventriculares avançados, hipotensão, asma, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e instabilidade clínica16. Embora existam trabalhos atestando a segurança do uso crônico de betabloqueadores seletivos em baixa dose e via oral em pacientes com DPOC25, o uso endovenoso agudo para a ATCCor, especialmente em pacientes usando beta-adrenérgico como broncodilatadores, ainda é considerado do ponto de vista clínico e farmacológico como uma contraindicação, e estudos na literatura testando essa situação específica não estão disponíveis.

Os bloqueadores de canais de cálcio, especialmente o diltiazem, podem ser utilizados nos casos de pacientes com doenças pulmonares, constituindo-se em alternativa simples, eficaz e amplamente disponível para o controle da FC16. Bloqueadores dos canais de cálcio diminuem a condução pelo nó atrioventricular e, em menor extensão, no nósinoatrial26. Por esse mecanismo, são o grupo de escolha para o controle pré-exame de pacientes com fibrilação atrial27. Não induzem broncoespasmo, mas têm efeito cronotrópico negativo menos intenso. Dentre eles, o diltiazem deve ser preferencialmente escolhido, por apresentar um menor efeito inotrópico negativo. A dose preconizada do diltiazem é de 0,25 mg/ kg, intravenoso, em 2 minutos, podendo ser feita uma segunda dose de 0,35 mg/kg, se a FC alvo não for atingida. Nossos resultados sugerem que a segunda dose geralmente é necessária para se atingir a FC alvo. Assim, podemos fazer a primeira dose na sala de preparo e a segunda, já na sala de exame. Em alguns casos, na rotina clínica, quando o paciente chega ao serviço com FC elevada (>90 bpm), para facilitar a estratégia de administração, já calculamos a dose máxima de 0,6 mg/kg e infundimos a medicação em 15 a 20 minutos, diluída em 100 mL de soro fisiológico.

Este nosso estudo foi um dos primeiros a investigar de forma controlada a utilização do diltiazem nessa aplicação para a ATCCor e comparar com o betabloqueador. A comparação direta entre os principais fármacos, metoprolol e diltiazem, é escassa na literatura. No presente estudo observamos a redução significativa da FC após 1, 3 e 5 minutos da infusão dos fármacos, tanto no grupo de pacientes que recebeu betabloqueador como no grupo que recebeu diltiazem, com maior redução no primeiro, porém apenas com significância estatística no terceiro minuto e não ao final da infusão. Constatamos também a segurança na utilização do diltiazem nesse contexto da ATCCor. A pressão arterial após o exame foi igual nos dois grupos (apesar da teórica maior vasodilatação com o bloqueador de canal de cálcio) e não houve registro de distúrbios maiores no ritmo cardíaco.

Um dado bastante importante e original dos dados investigados neste estudo foi que os pacientes recebendo diltiazem apresentaram significativamente menor variabilidade do intervalo RR durante a aquisição da ATCCor, o que potencialmente agrega uma vantagem na qualidade das imagens adquiridas em angiotomografia de coronárias, particularmente em equipamentos de 64 colunas de detectores.

O uso combinado de betabloqueadores e diltiazem não é recomendado na rotina, pelo potencial de causar bradiarritmias. Entretanto, em alguns centros especializados e em pacientes selecionados, quando se atinge a dose máxima de betabloqueador e a FC continua muito acima do alvo, tem-se associado uma dose de 0,25 mg/kg de diltiazem, conseguindo-se realizar a aquisição abaixo de 70 bpm, sem registro de intercorrências. Nesse caso, o paciente fica sob observação após o exame, pelo tempo de meia-vida de eliminação do diltiazem, que é de 3,5 a 4,5 horas (experiência pessoal dos autores). Todo centro que realiza o exame necessita estar preparado, com equipamento e pessoal treinado em suporte avançado de vida em cardiologia, para tratar potenciais complicações, como hipotensão e bradicardia. O tratamento básico inclui a administração de volume e elevação dos membros inferiores. Os antídotos glucagon (para os betabloqueadores) e gluconato ou cloreto de cálcio também devem estar disponíveis, além de atropina e aminas vasoativas, para casos de extrema gravidade, que felizmente são muito raros.

Em suma, houve diminuição eficiente da FC em ambos os grupos, com uma redução mais acentuada no grupo metoprolol. Por sua vez, a menor variabilidade RR durante a aquisição do exame demonstrada com o diltiazem, associado ao seu efeito vasodilatador coronariano, é característica inerentes ao fármaco que pode oferecer vantagens em relação ao clássico uso do betabloqueador. É importante ressaltar, entretanto, que no presente estudo não realizamos uma avaliação direta da qualidade das imagens obtidas nos dois grupos. Como já existem diversos estudos demonstrando uma relação direta entre o grau de redução da FC e a qualidade final das imagens13-15, no presente estudo optamos por limitar nossa investigação a uma avaliação indireta do efeito dos agentes de controle da FC sobre a qualidade final das imagens. Não obstante, é importante reconhecer que essa questão representa uma limitação importante, e que seria muito desejável que novos estudos fossem realizados de forma a esclarecer mais especificamente a relação entre o tipo de medicamento utilizado para controle da FC e a qualidade final das imagens. Dessa forma, teríamos a comprovação definitiva de que o diltiazem representa uma alternativa eficaz aos betabloqueadores nesse contexto clínico.

Finalmente, o presente ensaio clínico randomizado permitiu concluir que, na situação clínica de realização dos exames de ATCCor, a redução da FC foi maior com metoprololdo que com diltiazem. O diltiazem apresentou menor variabilidade RR durante a aquisição de imagens comparado ao metoprolol, o que também associa-se a melhor qualidade de imagem. Sobretudo, o diltiazem mostrou-se como uma alternativa eficaz e segura aos betabloqueadores na redução da FC previamente a realização de angiografia por tomografia computadorizada das artérias coronarianas

 

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes, com exceção dos autores Drs. Carlos Rochitte e Guilherme Santana Nunes Azevedo, pois recebem honorários para elaboração de texto de Tomografia Computadorizada Coronariana do Laboratório Baldacci, produtora do Balcor (Diltiazem).

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado pela Fundação Zerbini.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

Referências

1. Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, Carabello B, Dehmer GJ, Eagle KA, et al. ACC/AHA guidelines for coronary angiography: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary Angiography) developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography and Interventions. Circulation. 1999;99(17):2345-57.         [ Links ]

2. Achenbach S, Giesler T, Ropers D, Ulzheimer S, Derlien H, Schulte C, et al. Detection of coronary artery stenoses by contrast-enhanced, retrospectively electrocardiographically-gated, multislice spiral computed tomography. Circulation. 2001;103(21):2535-8.         [ Links ]

3. Hamon M, Biondi-Zoccai GG, Malagutti P, Agostoni P, Morello R, Valgimigli M. Diagnostic performance of multislice spiral computed tomography of coronary arteries as compared with conventional invasive coronary angiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006;48(9):1896-910.         [ Links ]

4. Duarte PS. Technologies for the investigation of CAD: association between scientific publications and clinical use. Arq Bras Cardiol. 2010;94(3):379-82, 401-5.         [ Links ]

5. Rochitte CE. The role of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia in the new era of non-invasive cardiovascular imaging. Arq Bras Cardiol. 2012;98(1):3-5.         [ Links ]

6. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Gottlieb I, et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med. 2008;359(22):2324-36.         [ Links ]

7. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, Gitter M, Sutherland J, Halamert E, et al. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21):1724-32.         [ Links ]

8. Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD, Cramer MJ, Mollet NR, van Mieghem CA, et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol. 2008;52(25):2135-44.         [ Links ]

9. Rochitte CE, Pinto IM, Fernandes JL, Filho CF, Jatene A, Carvalho AC, et al. [I cardiovascular magnetic resonance and computed tomography guidelines of the Brazilian Society of Cardiologia - Executive summary]. Arq Bras Cardiol. 2006;87(3):e48-59.         [ Links ]

10. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, Mark D, Min J, O’Gara P, et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed TomographyA Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol. 2010;56(22):1864-94.         [ Links ]

11. de Azevedo CF, Hadlich MS, Bezerra SG, Petriz JL, Alves RR, de Souza O, et al. Prognostic value of CT angiography in patients with inconclusive functional stress tests. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4(7):740-51.         [ Links ]

12. Shim SS, Kim Y, Lim SM. Improvement of image quality with beta-blocker premedication on ECG-gated 16-MDCT coronary angiography. AJR Am J Roentgenol. 2005;184(2):649-54.         [ Links ]

13. Dewey M, Vavere AL, Arbab-Zadeh A, Miller JM, Sara L, Cox C, et al. Patient characteristics as predictors of image quality and diagnostic accuracy of MDCT compared with conventional coronary angiography for detecting coronary artery stenoses: CORE-64 Multicenter International Trial. AJR AJR Am J Roentgenol. 2010;194(1):93-102.         [ Links ]

14. Brodoefel H, Reimann A, Burgstahler C, Schumacher F, Herberts T, Tsiflikas I, et al. Noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography in an unselected patient collective: effect of heart rate, heart rate variability and coronary calcifications on image quality and diagnostic accuracy. Eur J Radiol. 2008;66(1):134-41.         [ Links ]

15. Leschka S, Wildermuth S, Boehm T, Desbiolles L, Husmann L, Plass A, et al. Noninvasive coronary angiography with 64-section CT: effect of average heart rate and heart rate variability on image quality. Radiology. 2006;241(2):378-85.         [ Links ]

16. Khan M, Cummings KW, Gutierrez FR, Bhalla S, Woodard PK, Saeed IM. Contraindications and side effects of commonly used medications in coronary CT angiography. Int J Cardiovasc Imaging. 2011;27(3):441-9.         [ Links ]

17. Zaid G, Beall GN. Bronchial response to beta-adrenergic blockade. N Engl J Med. 1966;275(11):580-4.         [ Links ]

18. McNeill RS. Effect of a beta-adrenergic-blocking agent, propranolol, on asthmatics. Lancet. 1964;2(7369):1101-2.         [ Links ]

19. Boden WE, Vray M, Eschwege E, Lauret D, Scheldewaert R. Heart rate-lowering and -regulating effects of once-daily sustained-release diltiazem. Clin Cardiol. 2001;24(1):73-9.         [ Links ]

20. Bax JJ, Achenbach S, Cademartiri F, Garot J, Tendera M, Zamorano JL, et al. A randomized double blind trial on the efficacy and safety of a single intravenous bolus of ivabradine versus placebo for heart rate control during coronary CT angiography. Eur Heart J. 2010;31 (Suppl 1):151.         [ Links ]

21. Miller JM, Dewey M, Vavere AL, Rochitte CE, Niinuma H, Arbab-Zadeh A, et al. Coronary CT angiography using 64 detector rows: methods and design of the multi-centre trial CORE-64. Eur Radiol. 2009;19(4):816-28.         [ Links ]

22. Lell M, Marwan M, Schepis T, Pflederer T, Anders K, Flohr T, et al. Prospectively ECG-triggered high-pitch spiral acquisition for coronary CT angiography using dual source CT: technique and initial experience. Eur Radiol. 2009;19(11):2576-83.         [ Links ]

23. de Graaf FR, Schuijf JD, van Velzen JE, Kroft LJ, de Roos A, Sieders A, et al. Evaluation of contraindications and efficacy of oral Beta blockade before computed tomographic coronary angiography. Am J Cardiol. 2010;105(6):767-72.         [ Links ]

24. Shapiro MD, Pena AJ, Nichols JH, Worrell S, Bamberg F, Dannemann N, et al. Efficacy of pre-scan beta-blockade and impact of heart rate on image quality in patients undergoing coronary multidetector computed tomography angiography. Eur J Radiol. 2008;66(1):37-41.         [ Links ]

25. Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Cardioselective beta-blockers in patients with reactive airway disease: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2002;137(9):715-25.         [ Links ]

26. Kawai C, Konishi T, Matsuyama E, Okazaki H. Comparative effects of three calcium antagonists, diltiazem, verapamil and nifedipine, on the sinoatrial and atrioventricular nodes: experimental and clinical studies. Circulation. 1981;63(5):1035-42.         [ Links ]

27. Halpern EJ. Clinical cardiac CT: anatomy and function. New York: Thieme; 2008.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
Carlos Eduardo Rochitte
Andar AB, Ressonância & Tomografia Cardiovascular
Cerqueira Cesar. CEP 05403-000
São Paulo, SP - Brasil
E-mail: rochitte@cardiol.br, rochitte@incor.usp.b

Artigo recebido em 20/08/11, revisado em 23/08/11, aceito em 24/02/12