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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.99 no.2 São Paulo Aug. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2012001100011 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Treinamento muscular inspiratório em pacientes com insuficiência cardíaca: metanálise de estudos randomizados

 

 

Rodrigo Della Méa PlentzI,II; Graciele SbruzziII; Rodrigo Antonini RibeiroIII; Janaína Barcellos FerreiraI; Pedro Dal LagoI

IDepartamento de Fisioterapia - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS
IILaboratório de Investigação Clinica - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS
IIIServiço de Epidemiologia - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica (ICC) podem ter menor força e resistência muscular inspiratória, o que pode contribuir para a intolerância ao exercício. O Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) tem demonstrado efeitos benéficos nesses pacientes. Dessa forma, o objetivo desse estudo foi revisar sistematicamente os efeitos do TMI comparado a grupo controle (TMI placebo ou outra intervenção) em pacientes com ICC. A busca incluiu as bases MEDLINE, PEDro e Cochrane CENTRAL, além de referências de estudos publicados, de 1960 a 2011. Ensaios randomizados comparando TMI e grupo controle no tratamento de pacientes com ICC foram incluídos. O GRADE foi utilizado para determinar a qualidade da evidência para cada desfecho. Dos 119 artigos identificados, sete estudos foram incluídos. O TMI aumentou a distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos [69 m (IC95%: 7,21 a 130,79)] (evidência muito baixa) e a pressão inspiratória máxima [23,36 cmH20 (IC95%: 11,71 a 35,02)] comparado aos grupos controles (evidência baixa). Entretanto, o TMI promoveu uma melhora significativa no consumo máximo de oxigênio somente nos estudos que realizaram TMI por 12 semanas, comparado a nenhuma carga inspiratória em pacientes com fraqueza muscular inspiratória [3,02 ml/kg/min-1 (IC95%: 0,43 a 5,61)]. Assim, concluiu-se que o TMI melhora capacidade funcional e força muscular inspiratória, merecendo consideração como uma intervenção adicional em pacientes com ICC. Entretanto, estudos maiores e com maior qualidade são necessários para esclarecer o potencial benefício do TMI nessa população.

Palavras-chave: Exercícios respiratórios; insuficiência cardíaca; metanálise; revisão.


 

 

Introdução

Existem várias razões para a redução profunda da capacidade aeróbia em pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica (ICC) e essas envolvem os sistemas cardiovascular, musculoesquelético,e respiratório. Pacientes com ICC podem apresentar anormalidades na função muscular respiratória, tais como resistência e força reduzidas, atrofia das fibras tipo I do diafragma1 e desoxigenação aumentada durante os exercícios2. Além disso, a atividade física da maioria dos pacientes com ICC é limitada por fadiga e dispneia, e tem sido sugerido que a fraqueza muscular respiratória e o descondicionamento físico podem estar envolvidos no maior esforço necessário para respirar durante a hiperpneia do exercício3,4 Além disso, essas alterações podem ter implicações importantes na capacidade de exercício, qualidade de vida, bem como no seu pobre prognóstico5,6.

Embora a grande maioria das pesquisas em ICC tem se concentrado em terapias elétricas ou farmacológicas7, programas que envolvem Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) vem sendo cada vez mais difundidos como uma estratégia potencial para melhora dos resultados em pacientes com ICC6. O TMI pode reduzir sintomas como dispneia e fadiga muscular inspiratória, por meio dos efeitos nos sistemas cardiovascular e respiratório. Apesar disso, o TMI não é amplamente utilizado como modalidade não farmacológica do tratamento em pacientes com ICC e fraqueza muscular inspiratória, talvez porque haja poucos dados disponíveis sobre seu efeito na capacidade funcional6,8.

Ensaios clínicos randomizados (ECR) demonstraram os efeitos do TMI sobre a força muscular inspiratória e resistência, o que leva a melhora no consumo de oxigênio de pico, qualidade de vida e dispneia8-14. No entanto, os tamanhos de amostra de estudos, comparando esses benefícios àqueles obtidos com um grupo controle nesses pacientes, têm sido pequenos.

Uma revisão sistemática com metanálise de ECR pode fornecer estimativas mais confiáveis da eficácia do tratamento do que ensaios individuais, porque tem maior poder estatístico. Portanto, realizamos uma metanálise de ECR comparando o TMI com grupos controle (TMI placebo ou outra intervenção) em pacientes com ICC. Assim, o objetivo do estudo foi revisar os efeitos do TMI sobre a capacidade funcional avaliada pelo consumo máximo de oxigênio (VO2) e o teste de caminhada de 6 minutos (TC6) e pressão inspiratória máxima (PImáx), reunindo toda evidência disponível.

 

Métodos

Critérios de elegibilidade

Foram incluídos os ECR avaliando o TMI no tratamento de pacientes com ICC com classe funcional I, II ou III da New York Heart Association (NYHA). Foram incluídos estudos que comparavam o TMI com grupo controle [TMI placebo (mesmo regime que o grupo TMI, exceto que o tratamento foi realizado com uma carga inspiratória menor ou sem carga inspiratória) ou qualquer outra intervenção] e que avaliaram os seguintes resultados: VO2 máximo, distância percorrida no TC6 e/ou PImáx. Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) inclusão de outros indivíduos além de pacientes com ICC; (2) falta de uma definição confiável do que foi considerado como ICC; (3) ausência de TMI com carga inspiratória; (4) acompanhamento inferior a seis semanas; (5) falta de descrição dos dados do grupo controle.

Estratégia de busca e seleção do estudo

Procuramos, de forma independente e em duplicata, os seguintes bancos de dados eletrônicos (de 1960 a julho de 2011): MEDLINE (acessado pelo PubMed), Banco de Dados de Evidências em Fisioterapia (PEDro) e Registro Cochrane de Ensaios Controlados (Cochrane CENTRAL)15. Além disso, buscamos as referências de estudos publicados6,16. A pesquisa foi realizada em julho de 2011 e compreendeu os seguintes termos: "breathing exercices", "inspiratory muscle training", "respiratory muscle training", "heart failure", "congestive heart failure", "heart ventricles", "congestive cardiomyopathy", "ventricular dysfunction", combinados com uma combinação de alta sensibilidade de palavras usadas na busca de ensaios clínicos randomizados17. Não houve restrições quanto à língua ou estado da publicação. A estratégia completa de busca usada para o banco de dados MEDLINE é mostrada no Apêndice18. Detalhes para as outras estratégias utilizadas estão disponíveis mediante pedido.

Títulos e resumos de todos os artigos identificados pela estratégia de busca foram avaliados independentemente por dois investigadores (G.S. e J.B.F.), em duplicata. Todos os resumos que não forneciam informações suficientes sobre os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados para avaliação do texto completo. Na segunda fase, os mesmos revisores independentemente avaliaram os textos completos dos artigos e fizeram a seleção de acordo com os critérios de elegibilidade. As diferenças entre os revisores foram resolvidas por consenso.

Extração de dados

Usando formulários padronizados, os mesmos dois revisores de forma independente conduziram a extração de dados com relação às características metodológicas dos estudos, intervenções e resultados; diferenças também foram resolvidas por consenso. O principal resultado extraído foi o VO2 máximo em mL/kg/min-1. Outros resultados de interesse foram a distância percorrida no TC6 em metros (m) e PImáx em cmH2O.

Avaliação do risco de viés

A avaliação da qualidade dos estudos incluiu geração da randomização adequada, ocultação da alocação, cegamento, cegamento dos avaliadores dos desfechos, análise de intenção de tratar e descrição de perdas e exclusões. Estudos sem uma descrição clara de uma randomização adequada foram considerados como não atendendo esse critério. A falta de descrição de como a lista de alocação foi ocultada (o que poderia incluir termos como "central", "web-based" ou "telephone randomization", ou uma declaração clara de que a lista de alocação foi ocultada) foi julgado como caracterizando ausência de ocultação de alocação. O uso da análise de intenção de tratar foi considerado como confirmação na avaliação do estudo de que o número de participantes randomizados e o número analisado eram idênticos, exceto para os pacientes perdidos no acompanhamento ou que retiraram o consentimento de participação no estudo. Estudos sem essa característica foram considerados como não atendendo esse critério. A avaliação da qualidade foi realizada de forma independente pelos mesmos dois revisores (G.S. e J.B.F.).

Análise de dados

As estimativas do efeito foram obtidas comparando as médias do momento basal ao final do estudo para cada grupo; e foram expressas como a diferença média ponderada entre os grupos19. Os cálculos foram realizados utilizando um modelo de efeito randômico. O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A heterogeneidade estatística dos efeitos do tratamento entre os estudos foi avaliada usando o teste Q de Cochran e o teste da inconsistência I2, em que valores acima de 25% e 50% foram considerados como indicativo de heterogeneidade moderada e alta, respectivamente20. Todas as análises foram realizadas utilizando o programa Review Manager versão 5.1 (Cochrane Collaboration)21.

Exploramos a heterogeneidade entre os estudos utilizando duas estratégias: 1) executamos novamente a metanálise retirando um artigo de cada vez para verificar se algum estudo individual explicava a heterogeneidade; 2) realizamos análises de sensibilidade para avaliar subgrupos de estudos com maior probabilidade de produzir estimativas válidas de intervenção, com base em informações clínicas pré-especificadas relevantes que tenham influencia nos efeitos do TMI sobre os resultados [duração da intervenção, intervenção realizada por grupo controle, carga inspiratória e se os estudos incluíam pacientes com fraqueza da musculatura inspiratória (PImáx < 70% do valor previsto)].

Sumário das evidências: abordagem GRADE

Apresentamos a qualidade geral das evidências usando a abordagem GRADE, conforme recomendado pelo Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions19. Para cada resultado específico, a qualidade da evidência foi baseada em cinco fatores: (1) limitações na metodologia dos estudos; (2) consistência dos resultados; (3) directness; (4) precisão; e (5) potencial para viés de publicação. A qualidade foi reduzida em um nível para cada fator não satisfeito. A abordagem GRADE resultou em quatro níveis de qualidade de evidências: alta, moderada, baixa e muito baixa22. Foi utilizado o software GRADE profiler (versão 3.6)23.

 

Resultados

Descrição dos estudos

A estratégia de busca resultou em 119 resumos, dos quais 14 estudos foram considerados como potencialmente relevantes e retomados para análise detalhada. Sete desses estudos preencheram os critérios de elegibilidade e foram incluídos na revisão sistemática (n = 182). Contudo, apenas seis estudos, com um total de 150 pacientes com ICC, foram incluídos na metanálise.

A Figura 1 mostra o fluxograma dos estudos incluídos nessa análise e a Tabela 1 resume as características desses estudos. Cinco ensaios8-11,14 compararam o TMI com TMI placebo, com carga inspiratória mínima ou sem efeitos de treinamento (total n = 118, dos quais 61 estavam no grupo TMI); um ensaio12 comparou o TMI com outra intervenção [programa educacional (total n = 32, dos quais 15 estavam no grupo TMI)]; e um estudo comparou24 o TMI mais exercício aeróbico (EA) com EA sozinho (n total = 24, dos quais 12 estavam no grupo TMI). Este último estudo não foi incluído na metanálise nem na análise de sensibilidade porque outra intervenção (EA) foi associada com o TMI, o que é diferente dos outros estudos incluídos.

Risco de viés

Dos estudos incluídos na revisão sistemática, 71,4% apresentaram randomização adequada; 14,3% relataram ocultação da alocação; 14,3% tinham cegamento de pacientes e pesquisadores; 57,1% tinham cegamento dos avaliadores dos desfechos; 85,7% descreveram perdas no acompanhamento e exclusões, e nenhum dos estudos utilizou o princípio de intenção de tratar para análises estatísticas (Tabela 2).

Efeitos das intervenções

Consumo máximo de oxigênio

Três estudos8,10,11 avaliaram o VO2 máximo (n = 72). Observamos que o TMI proporcionou uma melhora não significativa do VO2 máximo comparado com grupos controles [1,98 ml/kg/min-1 (IC95%: -0,67 a 4,62, p = 0,09; I2: 59%)] (Figura 2). Com base na abordagem GRADE, a qualidade da evidência para esse resultado foi considerada muito baixa (baseado nas limitações na metodologia, imprecisão e inconsistência dos resultados) (Tabela 3).

A heterogeneidade estatística pode ser explicada por Dall Ago e cols.8 que mostraram um aumento maior nesse resultado quando comparado com outros estudos. Removendo esse artigo da metanálise, há ausência de heterogeneidade (0,45 mL/kg/min-1; IC95%: -2,01 a 2,91), I2: 0%. Nessa metanálise, dois estudos8,11 realizaram TMI durante 12 semanas, incluindo apenas pacientes com fraqueza muscular inspiratória, e tiveram grupos controles que realizaram TMI-placebo sem carga inspiratória. Em contraste, Martinez e cols.10 conduziram o treinamento apenas durante seis semanas, incluíram pacientes sem fraqueza inspiratória e grupo controle realizou TMI-placebo com 10% da PImáx. Nas análises de sensibilidade, analisando apenas os dois primeiros estudos8,11, observamos que o TMI promoveu uma melhora clinicamente significativa no VO2 máximo de 3,02 mL/kg/min-1 (IC 95%: 0,43-5,61, I2: 39%) em comparação com os grupos controles (Figura 2).

Winkelmann e cols.24 observaram uma melhora no VO2 máximo, quando comparado antes e depois do tratamento TMI associado ao EA (15,1 ± 4,2 para 19,7 ± 4,1, p < 0,001) e no grupo EA (16,1 ± 4,6 para 19,2 a 4,2, p <0,001). Como fora observado, o incremento médio de 40% no VO2 máximo no grupo TMI mais EA foi significativamente maior do que o incremento médio de 21% observado no grupo EA.

Distância percorrida no TC6

Três estudos8,10,14 avaliaram a distância percorrida no TC6 (n = 82). Observamos que o TMI proporcionou uma melhora significativa na distância percorrida no TC6 comparado com os grupos controle [69 m (IC 95%: 7,21 a 130,79; I2: 78%)] (Figura 3). De acordo com o GRADE, a qualidade da evidência para esse desfecho foi considerada muito baixa, baseado nas limitações na metodologia, imprecisão e inconsistência dos resultados (Tabela 3).

A heterogeneidade estatística também é explicada por Dall'Ago e cols.8 que mostraram um aumento maior nesse resultado quando comparado com outros estudos. Esse estudo apresentou diferentes características clínicas dos outros dois estudos10,14: 1) TMI realizado durante 12 semanas; 2) grupos controles receberam TMI-placebo sem carga inspiratória; e 3) incluiu apenas pacientes com fraqueza muscular inspiratória. Nas análises de sensibilidade, analisando apenas os outros dois estudos10,14 que realizaram TMI durante seis semanas, e que os grupos controles receberam TMI-placebo com carga inspiratória (10% e 15% da PImáx, respectivamente, observamos ausência de heterogeneidade (I2: 0%), mas também menor tamanho de efeito nesse resultado (43,59 m; IC 95%: 12,77 a 74,41) (Figura 3).

No estudo de Winkelmann e cols.24, ambos os grupos apresentaram melhora semelhante na distância percorrida no TC6 (TMI mais EA = 420 ± 90 m antes e 500 ± 72 m depois; EA = 433 ± 108 m antes e 489 ± 81 m depois).

Pressão inspiratória máxima

Todos os artigos8-12,14 incluídos nessa metanálise avaliaram a PImáx (n = 150). Houve uma melhora significativa na PImáx quando se comparou o TMI contra todos os grupos controle [23,36 cmH20 (IC 95%: 11,71 a 35,02; I2: 64%)] (Figura 4). Com base na abordagem GRADE, a qualidade da evidência para esse resultado foi baixa, baseado nas limitações na metodologia e inconsistência dos resultados (Tabela 3).

A heterogeneidade estatística pode ser explicada por Dall'Ago e cols.8 e Weiner e cols.11. Esses estudos incluíram apenas pacientes com fraqueza muscular inspiratória e grupo controle que receberam TMI-placebo sem carga inspiratória. Retirando esses artigos há ausência de heterogeneidade (I2: 0%). A análise de sensibilidade foi realizada para a duração da intervenção. Observamos que o TMI realizado durante seis ou oito semanas melhorou a PImáx em 14,56 cmH2O (IC 95%: 6,38 a 22,73, I2: 0%), mas os estudos que realizaram TMI durante 12 semanas produziram uma melhora ainda maior na PImax quando comparado com os grupos controles (35,17 cmH2O, IC 95%: 10,96 a 59,38) (Figura 4). Além disso, Weiner e cols.11 foi o único estudo que utilizou TMI de alta intensidade (15% a 60% da PImáx). Outros estudos realizaram o TMI com 30%8-10,12 ou 40%14 da PImáx. Quando esse estudo foi omitido individualmente das metanálises para avaliar possíveis influências individuais sobre os resultados, a heterogeneidade e a diferença média ponderada se mantiveram inalteradas.

Winkelmann e cols.24 mostraram que o TMI mais EA (57 ± 12 a 120 ± 12) e grupo EA (56 ± 13 a 95 ± 14) apresentaram melhora significativas na PImáx. Também, o incremento médio de 110% na PImáx nas 12 semanas no grupo TMI mais EA foi significativamente maior do que o incremento médio de 72% observado no grupo EA.

 

Discussão

Sumário das evidências

Nesta revisão sistemática, verificou-se que o TMI foi associado com melhora significativa na capacidade funcional e força muscular inspiratória em pacientes com ICC. No entanto, o TMI proporcionou uma melhora significativa no VO2 máximo apenas nos estudos que realizaram TMI por 12 semanas contra grupos sem carga inspiratório e em pacientes com fraqueza muscular inspiratória.

A melhora do VO2 máximo pelo TMI realizada durante 12 semanas pode ser atribuída ao atraso no desenvolvimento de fadiga diafragmática em pacientes com ICC, levando a uma redução na ativação de músculos respiratórios adicionais, aumentando a eficiência ventilatória, e/ou reduzindo o fluxo de sangue exigido pelos músculos respiratórios durante o exercício, reduzindo consequentemente a ativação simpática e melhorando a vasodilatação sistêmica, perfusão dos músculos periféricos, e aumentando a capacidade funcional25,26. Em um grupo de pacientes com ICC, Chiappa e cols.27 demonstraram que o TMI foi capaz de melhorar o fluxo sanguíneo dos músculos dos membros inferiores, tanto no exercício quanto no repouso, no contexto de fadiga muscular respiratória, sugerindo que o metaborreflexo muscular inspiratório tenha sido parcialmente atenuado28. Em nosso estudo, demonstramos que a duração da intervenção e a fraqueza muscular inspiratória são parcialmente responsáveis pelas mudanças positivas observadas nos pacientes.

Quanto a distância percorrida no TC6, observamos um incremento clinicamente significativo29 para os pacientes do grupo TMI. Além disso, observamos que o estudo que incluiu pacientes com fraqueza muscular inspiratória, que realizaram TMI durante 12 semanas, e que possuíam um grupo controle que recebeu TMI-placebo sem carga inspiratória8, apresentou maiores ganhos nessa variável. Isso pode ser devido ao maior grau de deficiência nos pacientes incluídos nesse estudo e à duração mais longa da intervenção, e a comparação do grupo TMI com um grupo controle que recebeu TMI-placebo sem carga inspiratória. Laoutaris e cols.13 demonstraram que existe uma correlação inversa entre mudança na dispneia e distância percorrida, provavelmente ligada à melhora na capacidade de exercício.

Nesta metanálise, encontramos um resultado diferente sobre a capacidade funcional. Observamos um aumento significativo na distância percorrida no TC6 o que não foi observado em relação ao VO2 máximo. Isso pode ser explicado pelo fato de que testes máximo e submáximo têm determinantes fisiológicos e potencial para melhora pós-intervenção diferentes. Assim, paradigmas diferentes de testes podem não responder igualmente a uma determinada intervenção30. Além disso, na análise do VO2 máximo houve um pequeno número de pacientes e, conforme a abordagem GRADE, a qualidade da evidência apresentada por esse resultado foi muito baixa, em razão das limitações na metodologia, imprecisão e inconsistência dos resultados. Acreditamos que novas pesquisas possam aumentar a confiança e alterar as estimativas de efeito.

Além disso, observamos que o TMI melhorou significativamente a PImáx em comparação com os grupos controle. Diversos estudos têm observado que a PImáx é reduzida em pacientes com ICC. Mancini e cols.31 foram os primeiros a demonstrar os efeitos benéficos do treinamento muscular respiratório seletivo na melhora da força muscular respiratória e capacidade aeróbica geral na ICC. A melhora na função muscular inspiratória pode ter alcançado descarga respiratória com a restauração do desequilíbrio entre a capacidade dos músculos inspiratórios para sustentar a atividade e as cargas inspiratórias. Há evidências de que a fraqueza muscular respiratória, observada em pacientes com ICC, é reversível. Além disso, essa variável se correlaciona significativamente com o VO2 máximo, o que sugere que a fraqueza muscular respiratória contribui para o déficit na capacidade de exercício na ICC28.

Outro aspecto a destacar é o que diz respeito à carga analisada nos artigos que variaram de 30% a 60% da Pimáx. Em um estudo não randomizado, Laoutaris e cols.32 compararam TMI de alta intensidade contra baixa intensidade, em pacientes com ICC. O regime de treinamento de alta intensidade contemplou esforços repetitivos a 60% da PImáx até a exaustão, enquanto o grupo de baixa intensidade treinou a 15% da PImáx com apenas seis esforços inspiratórios. Os pacientes de ambos os grupos treinaram três vezes por semana, durante 10 semanas. Enquanto houve um aumento estatisticamente significativo na PImáx em ambos os grupos após o treinamento, quando comparada com a condição basal, os ganhos foram maiores no grupo de alta intensidade de treinamento. Nessa análise sistemática, Weiner e cols.11 foi o único estudo que utilizou TMI de alta intensidade (15% a 60% da PImáx); porém, quando esse estudo foi omitido individualmente da metanálise para avaliar possíveis influências individuais nos resultados, a heterogeneidade e a diferença média ponderada permaneceram inalteradas.

Pontos fortes e limitações da revisão

O nosso estudo apresenta vários pontos fortes metodológicos, os quais são: 1 A questão de revisão focada; 2 A pesquisa bibliográfica abrangente e sistemática; e 3 A colaboração de uma equipe multidisciplinar de pesquisadores na área da saúde e metodologistas que utilizaram critérios de elegibilidade explícitos e reprodutíveis. Além disso, realizamos a metanálise para expressar quantitativamente os resultados obtidos e avaliação da qualidade da evidência para cada desfecho analisado.

Observamos que muitos desses ECR foram metodologicamente limitados por um grau de viés. Apenas um estudo descrevia claramente o cegamento (pacientes e terapeutas)14, e a confidencialidade da ocultação da alocação12, e quatro ensaios relataram que os avaliadores dos desfechos foram cegos8,11,14,24. Além disso, um estudo10 não descreveu as perdas e exclusões que ocorreram durante o treinamento. Portanto, as análises de sensibilidade foram prejudicadas pela qualidade metodológica apresentada pelos estudos incluídos e pelo pequeno número de estudos e participantes. Além do mais, os estudos incluídos não têm poder suficiente, pois mesmo realizando a metanálise, os intervalos de confiança de 95% continuaram sendo amplos, sugerindo que novos estudos deveriam ser realizados com um número maior de pacientes e maiores períodos de acompanhamento.

De acordo com a abordagem GRADE, todos os resultados apresentaram qualidade da evidência baixa ou muito baixa. Isso indica que qualquer estimativa de efeito é muito incerta e é muito provável que uma pesquisa adicional tenha um impacto mais importante sobre a nossa confiança para estimar o efeito, e é provável que altere a estimativa22, sugerindo que novos estudos deveriam ser realizados com um maior número de pacientes.

Decidimos realizar uma revisão sistemática com metanálise, uma vez que esse tipo de estudo pode fornecer estimativas mais confiáveis da eficácia do tratamento do que ensaios individuais, porque possui maior poder estatístico. Em razão da heterogeneidade estatística encontrada na metanálise, realizamos uma exploração detalhada das possíveis fontes de heterogeneidade entre os estudos, incluindo uma descrição detalhada da análise de sensibilidade e análise de subgrupos. Os passos utilizados para analisar as heterogeneidades moderada e alta dos estudos foram: 1) executar as metanálises retirando um artigo de cada vez para verificar se algum estudo individual explicava a heterogeneidade; 2) realizamos análises de sensibilidade, com base em informações clínicas pré-especificadas relevantes que tenham influência nos efeitos do TMI sobre os resultados [duração da intervenção, intervenção realizada pelo grupo controle, carga inspiratória e se os estudos incluíam pacientes com fraqueza da musculatura inspiratória (PImáx < 70% do valor previsto)]. Usando essas análises, observamos que o TMI para pacientes com fraqueza dos músculos inspiratórios, e submetidos a TMI durante 12 semanas, aumenta os ganhos em todos os resultados avaliados. Ainda, a carga inspiratória não parece influenciar nos resultados observados.

 

Conclusões

Esta revisão sistemática com metanálise sugere que o tratamento com treinamento muscular inspiratório melhora a capacidade funcional e força muscular inspiratória, merecendo assim consideração como intervenção adicional em pacientes com ICC. No entanto, a qualidade metodológica dos artigos incluídos e os pequenos tamanhos de amostra sugerem que são necessários novos ECR sobre esse assunto. Os estudos devem ser planejados com maior rigor metodológico, um número maior de pacientes e períodos de intervenção mais longos.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado por Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Graciele Sbruzzi pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia e Programa de Pós Graduação em Ciência da Reabilitação da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.

 

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Correspondência:
Rodrigo Della Méa Plentz
Rua Sarmento Leite, 245
CEP 90050-170, Porto Alegre, RS - Brasil
E-mail: roplentz@yahoo.com.br

Artigo recebido em 21/07/11; revisado em 02/09/2011, aceito em 07/03/12.

 

 


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