Aptidão cardiorrespiratória de uma amostra regional brasileira distribuída em diferentes tabelas

Resumos

BACKGROUND: Most classification tables of cardiorespiratory fitness (CRF) used in clinical practice are international and have not been validated for the Brazilian population. That can result in important discrepancies when that classification is extrapolated to our population. OBJECTIVE: To assess the use of major CRF tables available in a Brazilian population sample of the Central High Plan of the state of Rio Grande do Sul (RS). METHODS: This study assessed the retrospective data of 2,930 individuals, living in 36 cities of the Central High Plan of the state of RS, and considered the following: presence of risk factors for cardiovascular disease and estimated maximum oxygen consumption (VO2peak) values obtained through exercise test with Bruce protocol. To classify CRF, the individuals were distributed according to sex, inserted in their respective age groups in the Cooper, American Heart Association (AHA) and Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) tables, and classified according to their VO2peak. RESULTS: Women had lower VO2peak values as compared with those of men (23.5 ± 8.5 vs. 31.7 ± 10.8 mL.kg-1.min-1, p < 0.001). Considering both sexes, VO2peak showed an inverse and moderate correlation with age (R = -0.48, p < 0.001). An important discrepancy in the CRF classification levels was observed between the tables, ranging from 49% (Cooper x AHA) to 75% (Unifesp x AHA). CONCLUSION: Our findings indicate important discrepancy in the CRF classification levels of the tables assessed. Future studies could assess whether international tables could be used for the Brazilian population and populations of different regions of Brazil.

Physical fitness; oxygen consumption; urban population; exercise test; classification

Aptidão cardiorrespiratória de uma amostra regional brasileira distribuída em diferentes tabelas

Karlyse Claudino Belli^I; Carine Calegaro^III; Cleusa Maria Richter^II; Jonatas Zeni Klafke^II,IV; Ricardo Stein^I; Paulo Ricardo Nazario Viecili^II,III

^IUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre

^IIInstituto de Cardiologia de Cruz Alta, Cruz Alta

^IIIUniversidade de Cruz Alta, Cruz Alta

^IVUniversidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A maioria das tabelas de classificação da Aptidão Cardiorrespiratória (ACR) utilizadas na prática clínica é internacional e não foi validada para a população brasileira, podendo resultar em discrepâncias importantes, uma vez que essa classificação é extrapolada para a nossa população. Objetivo: Avaliar as principais tabelas de ACR disponíveis em uma amostra populacional brasileira do Planalto Médio do Rio Grande do Sul (RS).

MÉTODOS: Foram analisados dados retrospectivos de 2.930 indivíduos, residentes em 36 cidades do Planalto Central do RS. Levaram-se em consideração presença dos fatores de risco para doença cardiovascular e valores estimados do consumo de oxigênio de pico (VO_2pico), obtidos por meio de teste de esforço com protocolo de Bruce. Para classificar a ACR, os sujeitos foram distribuídos de acordo com o sexo e inseridos nas respectivas faixas etárias das tabelas de Cooper, American Heart Association (AHA) e da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), e classificados conforme seu VO_2pico.

RESULTADOS: A amostra feminina apresentou valores mais baixos de VO_2pico do que a masculina (23,5 ± 8,5 vs. 31,7 ± 10,8 mL.kg-1.min-1, p < 0,001), e o VO_2pico apresentou correlação inversa e moderada com a idade considerando-se ambos os sexos (R = -0,48, p < 0,001). Foi observada importante discrepância entre os níveis de classificação da ACR entre as tabelas, que variaram de 49% (COOPERxAHA) até 75% (UNIFESPxAHA).

CONCLUSÃO: Nossos achados indicam discrepâncias importantes na classificação da ACR proveniente das tabelas avaliadas. Estudos futuros poderiam investigar se a utilização das tabelas internacionais são aplicáveis à população brasileira e às populações de diferentes regiões do Brasil.

Palavras-chave: Aptidão física; consumo de oxigênio; população urbana; teste de esforço; classificação.

Introdução

O corpo de evidências que relaciona os baixos níveis de Aptidão Cardiorrespiratória (ACR) com um incremento na morbimortalidade cardiovascular é bastante robusto^1-4. Essa associação independe da presença de outros fatores de risco, fornecendo importantes dados, de caráter tanto diagnóstico quanto prognóstico⁵.

O nível de ACR, avaliado por meio do consumo máximo de oxigênio ou de pico (VO_2pico), pode ser mensurado pela análise dos gases expirados, medida direta, considerada padrão de referência, assim como pode ser estimado em um teste de exercício convencional por ergometria. Na atualidade, as padronizações existentes para o teste de exercício convencional nos possibilitam comparações entre os indivíduos, sendo o protocolo de Bruce amplamente utilizado para adultos^6-8.

A ACR pode ser classificada por meio de diferentes tabelas, de acordo com idade, sexo e VO_2pico⁴. No entanto, observam-se variações que podem ser significativas entre elas^7-9, fato esse relevante, podendo ser um fator de confusão quando se busca acurácia na classificação dos indivíduos. Cabe salientar que as tabelas mais citadas para a classificação da ACR são as de Cooper⁹ e da American Heart Association (AHA)¹⁰. A tabela do Centro de Medicina de Atividade Física e do Desporto da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)¹¹, genuinamente brasileira, é muito pouco utilizada em nosso meio. Portanto, o objetivo deste estudo foi determinar se a classificação da ACR pelas Tabelas de Cooper⁹, AHA¹⁰ e Unifesp¹¹ podem ser equiparáveis entre si, tendo como base de comparação o VO_2pico estimado, adquirido de indivíduos de uma amostra regional brasileira

Materiais e Métodos

Foram utilizados os dados de 2.930 indivíduos, residentes em 36 cidades do Planalto Central do Rio Grande do Sul, avaliados no Instituto de Cardiologia de Cruz Alta (ICCA); Rio Grande do Sul, Brasil, entre 2002 e 2009. Os dados relativos a idade (anos), sexo, histórico de diabetes, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, uso abusivo de álcool, sedentarismo, nível de estresse e presença de Doença Arterial Coronariana (DAC) foram armazenados em um banco de dados de acordo com prontuários médicos do ICCA. Foram mensuradas a massa corporal (kg), por balança de precisão (marca Cauduro LTDA, modelo BB para 150 kg), a estatura (cm) via régua acessória escalonada em centímetros, e a circunferência abdominal por fita métrica na altura da cicatriz umbilical¹³. O índice de massa corporal foi calculado de acordo com as recomendações na OMS (IMC: peso/altura²)¹².

Os indivíduos realizaram o TE conforme indicação de médicos clínicos gerais e cardiologistas da região, sendo as mais comuns para diagnóstico de isquemia miocárdica, avaliação de terapêuticas invasivas e medicamentosas, para avaliação de arritmias e para avaliação de aptidão física e prescrição de exercício, entre outras. Os TE foram interrompidos por sintomas limitantes, obtenção da frequência cardíaca máxima ou qualquer anormalidade durante sua execução.

Os valores de VO_2pico foram obtidos por meio de teste ergométrico em esteira rolante (TE), sendo utilizado protocolo de Bruce. O VO_2pico foi estimado a partir das fórmulas utilizadas pelo programa ErgoPC, conforme método estabelecido na Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia¹⁴. Todos os dados foram coletados por um mesmo avaliador e este estudo foi aprovado e registrado sob o número 003/09 do comitê de ética e pesquisa em seres humanos da Universidade de Cruz Alta - Unicruz.

Para classificar a ACR, os sujeitos foram distribuídos individualmente de acordo com o sexo, sendo inseridos nas respectivas faixas etárias das tabelas de Cooper⁹, AHA¹⁰ e Unifesp¹¹. Em seguida, analisou-se a distribuição percentual dos sujeitos em cada nível nas diferentes tabelas. Finalmente, foi realizada uma comparação entre os respectivos níveis de ACR das três tabelas. Os critérios de classificação das referidas tabelas^9-11 estão descritos na Tabela 1.

Os resultados foram apresentados por meio de frequência relativa e absoluta para variáveis categóricas e por média e desvio-padrão para variáveis contínuas. A comparação entre as variáveis foi realizada por meio do teste qui-quadrado para as proporções e teste t para as médias. Foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson para a verificação de correlações entre a variável idade e o VO_2pico. As diferenças entre os grupos foram consideradas significativas quando p < 0,05.

Resultados

Do total da amostra, 96% eram brancos e 60% (1.765), do sexo feminino. A idade variou de 13 a 91 anos (média de 54 ± 14 anos), sendo os homens mais novos (52 ± 14 vs. 54 ± 13 anos, p = 0,001), apresentando maior massa corporal (85 ± 15 vs. 69 ± 14 kg, p < 0,001), IMC (28 ± 5 vs. 27 ± 5 kg/m², p < 0,001) e CA (103 ± 13 vs. 94 ± 13 cm, p < 0,001), quando comparado às mulheres. Na Tabela 2 pode-se observar a distribuição dos indivíduos de acordo com a presença dos fatores de risco.

A amostra feminina, como esperado, apresentou valores mais baixos de VO_2pico do que a masculina (23,5 ± 8,5 vs. 31,7 ± 10,8 mL.kg^-1.min^-1, p < 0,001). O VO_2pico apresentou correlação inversa e moderada com a idade, considerando ambos os sexos (R = -0,48, p < 0,001). As médias dos valores VO_2pico, de acordo com as faixas etárias, estão apresentadas na Tabela 3. O percentual do VO_2pico apresentou um padrão decrescente e progressivo com o aumento nas faixas etárias para ambos os sexos.

A Figura 1 ilustra o percentual de mulheres (1.A) e de homens (1.B), distribuídos de acordo com as diferentes tabelas estudadas.

A Tabela 4 apresenta as variações percentuais das comparações entres os respectivos níveis de ACR das três tabelas. Observa-se uma importante discordância entre os respectivos níveis de cada uma (COOPER vs. AHA= 49%; UNIFESP vs. AHA= 75%; e COOPER vs. UNIFESP 56%). As demais comparações podem ser observadas na tabela.

Discussão

Este estudo é pioneiro em comparar a distribuição da ACR de uma amostra regional brasileira em relação a três tabelas utilizadas em nosso meio. Nossos achados indicam relevantes discrepâncias entre a classificação da ACR, de acordo com as tabelas de Cooper, AHA e Unifesp.

A maioria das tabelas de ACR é proveniente de amostras de outros países. Portanto, diferenças étnicas e sociais em relação à população brasileira podem interferir na classificação da ACR. Além disso, existe a necessidade de salientarmos que os diferentes métodos utilizados para a obtenção do VO_2pico, bem como os critérios de classificação dos níveis de ACR e diferentes idades também podem ter contribuído para os resultados discordantes observados em nosso estudo.

Indo ao encontro do que foi supracitado, a validade externa de dados coletados em outros países ou a partir de pequenas amostras deve ser testada em sujeitos brasileiros, uma vez que a extrapolação pura e simples pode levar a erros grosseiros¹⁵. Cabe salientar que tanto Neto e cols.¹⁶ quanto Negrão¹⁷ já haviam alertado para a generalização dos parâmetros de referência no que tange à avaliação da ACR. Outro ponto importante, em relação ao presente estudo, diz respeito aos largos limites de idade, que variaram entre 13 e 91 anos. Aliado a uma amostra de grande monta, o arrolamento de indivíduos com um amplo espectro etário possibilitou uma análise comparativa da ACR com outros estudos similares.

Cada tabela de classificação de ACR possui suas particularidades, e a tabela de Cooper utilizou indivíduos acima de 13 anos, independentemente do nível de atividade física⁹. A tabela da AHA foi composta por indivíduos entre 20 e 69 anos, sedentários ou não¹⁰. A tabela da Unifesp selecionou apenas indivíduos sedentários e com faixa etária de 20 a 59 anos¹¹. Dessa maneira, dos 2.930 indivíduos por nós analisados, 100% foram alocados na tabela de Cooper, 85% (2.480) na tabela da AHA e 65% (1.913) na tabela da Unifesp, sendo esta última a tabela na qual ocorreu maior exclusão de indivíduos.

Quando lidamos com mensuração da capacidade funcional, podemos obter a ACR a partir de diferentes métodos. Para a coleta dessa informação realizamos o TE convencional em esteira, sendo utilizado o protocolo de Bruce. Esse protocolo tem sido amplamente utilizado em jovens e adultos, sendo o mais empregado nos serviços de saúde brasileiros^6,18. Por sua vez, Cooper utilizou o tempo de permanência em teste de exercício convencional com protocolo de Balke¹⁹. Para a tabela da Unifesp foi utilizado o teste de ajuste de curvas para o VO_2picovs. idade¹¹, e nesta última foi utilizada a medida direta por meio de análise dos gases expirados. No entanto, parece-nos que, independentemente de a mensuração do VO_2pico ser feita por meio da medida direta ou da indireta, o principal aspecto para uma análise acurada reside na especificidade em relação às medidas realizadas nos avaliados^9,19.

Ao analisarmos a variação do VO_2pico por década, podemos observar que ocorreu uma queda mais expressiva na medida em que os indivíduos eram mais velhos, para ambos os sexos, havendo uma correlação regular e inversa entre a idade e o VO_2pico de nossa amostra (r = -0,48). Interessante notar que esse valor foi muito semelhante ao do estudo realizado com a mensuração direta dos gases expirados, publicado por Jae e cols.²⁰ (r = -0,5). De fato, como era de esperar, o VO_2pico declinou com o avançar da idade, especialmente a partir dos 50 anos, diminuindo regularmente em torno de 20% a 25% por década, sendo muito mais evidente nos indivíduos acima de 60 anos^7,8. No entanto, o pequeno número de indivíduos alocados nas décadas abaixo dos 40 anos pode explicar a variabilidade irregular encontrada em sujeitos com idades entre 13 e 39 anos.

Foi descrito que o VO_2pico pode declinar em torno de 10% por década em indivíduos não atletas, variando essa queda entre 3% e 6% em pessoas entre 20 e 30 anos⁵. Tal declínio pode chegar a uma redução de 20% após os 60 anos²¹, sendo mais rápido nos indivíduos do sexo masculino^15,22. Vale salientar a similaridade desses dados provenientes da literatura com os nossos resultados, lembrando que nossos achados foram obtidos por medida indireta. Em outras palavras, parece haver pouca diferença na mensuração da variabilidade do VO_2pico com a idade, independentemente se está sendo feita com ou sem a análise de gases expirados.

Outro aspecto digno de nota foi a elevada porcentagem de discordância entre os níveis da ACR das três tabelas (Tabela 4). Marins e Giannichi¹⁰ descreveram que a utilização de diferentes tabelas de classificação da ACR não interferiria significativamente nos resultados dos estudos. No entanto, o que observamos foi uma variação de 43% a 86% de discordância entre os níveis das três tabelas, para ambos os sexos e em quase todos os níveis de ACR (p < 0,001).

A elevada discordância encontrada em nosso estudo, dentro de um mesmo nível de classificação, pode ser em parte explicada pelos diferentes tipos de amostras das três tabelas em questão. Dessa maneira, a amostra utilizada para a formulação das tabelas de Cooper, AHA e Unifesp foi por nós investigada, e para a formulação da tabela de Cooper foram arrolados indivíduos da Força Aérea Norte-Americana¹⁹, ao contrário da população deste estudo, que incluiu indivíduos de 133 diferentes profissões/ocupações, não apresentadas aqui. Cabe salientar que, apesar de busca incessante, não encontramos o método e o tipo de amostra utilizada para a formulação da tabela da AHA. Além disso, também não está descrito o tipo de ocupação dos indivíduos avaliados pela Unifesp.

As disparidades na classificação da amostra deste estudo podem ser justificadas pelo fato de que entre as tabelas existem grandes variações para a classificação do indivíduo, chegando a valores de 0 a 12 mL.kg^-1.min^{-1 9-11} (Tabela 1). Outra observação que se faz necessária diz respeito ao fato de que quando analisados os valores de VO_2pico, utilizados para estabelecer cada nível de ACR, foram notados diferentes intervalos de 3 a 7 mL.kg^-1.min^-1 na tabela de Cooper⁹, de 4 a 10 mL.kg^-1.min^-1 na tabela da AHA¹⁰ e de 1 a 6 mL.kg^-1.min^-1 na da Unifesp¹¹, dificultando, dessa maneira, uma melhor concordância entre os mesmos níveis de ACR. Assim sendo, para a distribuição da nossa amostra dentro dos níveis de ACR, não houve um consenso para a maioria dos indivíduos classificados de acordo com Cooper, AHA e Unifesp. É digno de nota que a tabela da Unifesp, de origem brasileira, foi a que apresentou um maior percentual de indivíduos com disparidade na classificação.

Como na grande maioria do Brasil, em clinicas e serviços de cardiologia não é rotineiramente utilizada a análise de gases expirados, e sim o modo indireto, ora utilizando a classificação da AHA, ora com Cooper, somado ao fato de que o protocolo de Bruce é o mais utilizado, parece-nos razoável a apresentação deste estudo porque, como demonstrado, um individuo pode ser classificado de modos diferentes conforme as tabelas utilizadas pelo executor do TE. Isso por si só pode mudar a percepção do clínico e/ou do paciente quanto à sua aptidão física, especialmente para aqueles profissionais médicos em geral que não estão acostumados a trabalhar com ergometria e exercícios físicos.

Ainda, cada vez mais vem sendo indicado o TE para avaliação inicial, ou para prescrição e até reprogramação de programas de exercícios físicos, tanto em saudáveis como em pacientes portadores de fatores de risco cardiovascular, e mesmo em cardiopatas graves, e o conhecimento da existência dessas discrepâncias entre as tabelas se faz necessário, o que justifica a importância clínica deste manuscrito.

De fato, conforme a III Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico, o TE é um procedimento em que o individuo é submetido a um esforço físico programado e individualizado, com a finalidade de se avaliar as respostas clinicas, hemodinâmicas, autonômicas, elétricas, metabólicas e eventualmente ventilatórias ao exercício²³. Essa avaliação, segunda a III Diretriz, possibilita, entres outros aspectos, avaliar a capacidade funcional, a condição aeróbica, a prescrição do exercício, e demonstrar ao paciente e aos seus familiares as suar reais condições físicas, fornecendo dados aos médicos assistentes.

Em suma, a variabilidade da classificação encontrada entre as três tabelas de ACR nos remete à importância de estarmos desenvolvendo tabelas que classifiquem a população brasileira de acordo com a realidade existente em nosso país, levando em consideração todas as diferenças étnicas, sociais e culturais^16,17,23, e uma realidade mais apropriada para aqueles que buscam um maior cuidado nos serviços de saúde do Brasil.

Limitações do estudo

Apesar de o TE com a análise de gases expirados ser considerado o padrão de referência para a avaliação da aptidão cardiorrespiratória, e o protocolo de rampa estar sendo, atualmente, o mais utilizado nos serviços de pesquisas, este estudo teve como importante limitação a aquisição do VO_2pico de modo indireto e realizado somente no protocolo de Bruce²³.

Por sua vez, na grande maioria das clinicas e serviços de cardiologia, é rotineiramente utilizado o modo indireto para a obtenção do VO₂ concomitante com o protocolo de Bruce. Assim, parece-nos bem razoável a apresentação deste estudo, ainda mais que, conforme a III Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico, se deve considerar a realidade social dos vários municípios do país²³.

Finalmente, baseado no exposto, a partir da aquisição de dados de outros centros de diversas partes do Brasil, que utilizam o modelo indireto e o protocolo de Bruce, poder-se-ia obter uma melhor visibilidade da aptidão cardiorrespiratório do brasileiro, de acordo com cada subtipo regional e de um modo geral, mais próximo da realidade clinica cardiológica vigente no pais²⁴.

Conclusão

Nossos achados indicam discrepâncias na classificação da ACR proveniente das tabelas de Cooper, AHA e Unifesp. Estudos futuros poderiam investigar se as tabelas internacionais são aplicáveis à população brasileira e às populações de diferentes regiões do Brasil. Sugere-se a validação de tabelas nacionais voltadas as características populacionais brasileiras.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 13/01/12; revisado recebido em 18/01/12; aceito em 09/04/12.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Ago 2012
• Data do Fascículo
  Set 2012

Histórico

• Recebido
  13 Jan 2012
• Aceito
  09 Abr 2012
• Revisado
  18 Jan 2012