Índice Internacional de Função Erétil Simplificado e doença coronariana em pacientes hipertensos

Resumos

BACKGROUND: Erectile Dysfunction (ED) is associated with increased risk of coronary artery disease (CAD). OBJECTIVE: To evaluate the association between ED, determined by the Simplified International Index of Erectile Function (IIEF-5) and CAD. METHODS: This was a cross-sectional cohort study that evaluated 263 hypertensive patients (55 [50-61] years). ED was assessed through the IIEF-5 and CAD by the history of previous myocardial revascularization and/or coronary angiography. RESULTS: The IIEF-5 correlated with creatinine clearance [CrCl] (Rho = 0.23, p <0.001) and age (Rho = -0.22, p <0.001). Forty-two patients had CAD, and IIEF-5 was able to discriminate them (area under the ROC curve = 0.63, p = 0.006). Patients were divided into two groups: IIEF-5 < 20 (n = 140) and IIEF-5 > 20 (n = 123); those with lower IIEF-5 scores were older (57 [52-61] vs. 54 [45-60] years, p = 0.002), had higher prevalence of CAD (22% vs. 9%, p = 0.004), smoking (64% vs. 47%, p = 0.009) and use of calcium channel inhibitors (65% vs. 43.%, p = 0.001), as well as lower CrCl (67.3 [30.8 to 88.6] vs. 82.6 [65.9 - 98.2] ml/min, p <0.001). The IIEF-5 < 21 was associated with increased risk of CAD in the logistic regression, both univariate (RR = 2.89 [95%CI: 1.39 - 6.05]), and after adjusting for age, diabetes, CrCl, smoking, mean arterial pressure and use of antihypertensive drugs (RR = 2.59 [95% CI: 1.01 - 6.61]). CONCLUSION: The IIEF-5 is associated with the diagnosis of CAD and its use can add information to cardiovascular risk staging in hypertensive patients.

Erectile dysfunction; hypertension; coronary artery disease

Índice Internacional de Função Erétil Simplificado e doença coronariana em pacientes hipertensos

Antonio Carlos Cordeiro; Carolina Christianini Mizzaci; Rafael Modesto Fernandes; Afrânio Galdino Araujo-Junior; Paulo Oliveira Cardoso; Lucas Velloso Dutra; Amanda Guerra Moraes Rego Sousa; Celso Amodeo

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A Disfunção Erétil (DE) se associa ao risco aumentado de Doença Arterial Coronariana (DAC).

OBJETIVO: Avaliar a associação entre DE, determinada pelo Índice Internacional de Função Erétil Simplificado (IIFE-5), e DAC.

MÉTODOS: Estudo de corte transversal que avaliou 263 hipertensos (55 [50 - 61] anos). A DE foi avaliada pelo IIEF-5 e a DAC, por meio da história de revascularização miocárdica prévia e/ou por cineangiocoronariografia.

RESULTADOS: O IIFE-5 se correlacionou com o clearance de creatinina [ClCr] (Rho = 0,23; p < 0,001) e com a idade (Rho = -0,22; p < 0,001). Quarenta e dois pacientes apresentavam DAC; e o IIFE-5 foi capaz de discriminá-los (área sob a curva ROC = 0,63; p = 0,006). Os pacientes foram divididos em dois grupos: IIFE-5 < 20 (n = 140) e IIFE- 5 > 20 (n = 123); aqueles com menor IIFE-5 tinham idade mais elevada (57 [52 - 61] vs. 54 [45 - 60] anos; p = 0,002), maior prevalência de DAC (22% vs. 9%; p = 0,004), tabagismo (64% vs. 47%; p = 0,009) e do uso de inibidores dos canais de cálcio (65 % vs. 43%; p = 0,001), além de menor ClCr (67,3 [30,8 - 88,6] vs. 82,6 [65,9 - 98,2] ml/min; p < 0,001). O IIFE-5 < 20 se associou ao maior risco de DAC em regressão logística; tanto univariada (RR = 2,89 [IC 95% 1,39 - 6,05]), quanto após ajustes para idade, diabetes, ClCr, tabagismo, pressão arterial média e uso de anti- hipertensivos (RR = 2,59 [IC 95%: 1,01 - 6,61]).

CONCLUSÃO: O IIFE-5 se associa ao diagnóstico de DAC e sua utilização pode agregar informação ao estadiamento do risco cardiovascular em pacientes hipertensos.

Palavras-chave: Disfunção erétil; hipertensão; doença da artéria coronariana.

Introdução

A Disfunção Erétil (DE), incapacidade de obter e manter ereção peniana suficiente para uma relação sexual satisfatória¹, afeta aproximadamente 150 milhões de homens em todo o mundo²; e se associa à maior prevalência de fatores de risco cardiovascular como Diabetes Mellitus (DM)³, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), dislipidemia, obesidade, tabagismo e síndrome metabólica^4-6. No Brasil, Moreira e cols.⁷, em estudo multicêntrico que envolveu 1.286 homens a partir dos 18 anos, descreveram a presença de algum grau de DE em 46% dos participantes.

A aterosclerose é uma das principais causas de DE, de tal forma que indivíduos que desenvolvem disfunção erétil têm risco aumentado para o desenvolvimento de outras manifestações da doença aterosclerótica como Acidente Vascular Encefálico (AVE) e Doença Arterial Coronariana (DAC)^8-13, mesmo após o ajuste para fatores tradicionalmente relacionados à doença cardiovascular¹⁴. Além disso, existem evidências de que o grau de DE se associa à gravidade da DAC¹⁵.

A presença e a gravidade da DE podem ser analisadas por meio do Índice Internacional de Função Erétil (IIFE), questionário autoaplicável, composto de 15 itens que abrangem diferentes áreas relacionadas à função sexual (ereção, orgasmo, desejo e satisfação)¹⁶. Rosen e cols.¹⁷ desenvolveram uma versão simplificada desse questionário, composta por apenas cinco itens (IIEF-5), que tem se mostrado uma ferramenta prática para diagnóstico e classificação da DE. Nosso objetivo foi avaliar a associação entre a presença de disfunção erétil, avaliada pelo IIEF-5, e o diagnóstico de DAC em pacientes hipertensos.

Métodos

Pacientes e metodologia

Realizamos um estudo de corte transversal que avaliou todos os pacientes do sexo masculino, com idade entre 18 e 65 anos, consecutivamente atendidos na Seção de Hipertensão e Nefrologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC) entre 3 de abril e 31 de maio de 2010 e que manifestaram interesse em participar do estudo, manifestado mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O intervalo de idade para inclusão representa aquele necessário para o encaminhamento de pacientes à Seção de Hipertensão e Nefrologia do IDPC. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa do IDPC.

Após consulta clinicocardiológica detalhada, os pacientes foram instados a responder o questionário autoaplicável do Índice Internacional de Função Erétil (IIEF-5)¹⁷. Por meio do questionário IIEF-5, foi determinada a presença e a gravidade da DE: ausência (>21), leve (17-21), leve/moderada (12-16), moderada (8-11) e severa (<8).

Todos os pacientes tiveram peso e altura mensurados no momento da consulta. Os exames laboratoriais (glicemia, creatinina, colesterol total e triglicerídeos), realizados no Laboratório do IDPC e trazidos para a consulta médica, foram considerados na análise. O ritmo de filtração glomerular foi calculado pela equação de Cockroft-Gault¹⁸, com ajuste para a superfície corporal. A Pressão Arterial Média (PAM), calculada pela fórmula "(pressão arterial sistólica +[2* pressão arterial diastólica])/3" por melhor representar a pressão de perfusão tecidual, foi utilizada para as análises. O diagnóstico de DAC foi realizado por meio de revisão do prontuário, com base na história de revascularização miocárdica (cirúrgica/percutânea) prévia ou na presença de lesão coronariana > 50% através de cineangiocoronariografia.

Análise estatística

A análise da distribuição dos dados foi realizada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Utilizamos a análise Receiver-Operating Characteristic (ROC) para estabelecer o valor do IIEF-5 que melhor identificasse a presença de DAC. As variáveis contínuas, quando paramétricas, foram representadas por média e desvio padrão; e quando de distribuição não normal, por mediana e percentis (25 - 75). Para a análise de correlação entre as variáveis contínuas, foi utilizado o teste de correlação de Spearman (Rho); e quando da comparação de valores entre dois grupos distintos, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Variáveis categóricas foram representadas por valor absoluto (n) e relativo (%) e para comparações de proporções entre dois grupos independentes foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson. Realizamos análise de regressão logística para avaliar os fatores associados à presença de disfunção erétil.

Com base em dados de literatura, onde a proporção de disfunção erétil foi de 47% em pacientes com DAC e 24% em controles¹⁹, o tamanho de amostra mínimo necessário para que nossos resultados apresentassem um nível de significância 5% e poder de teste de 90% foi calculado em 178 pacientes (89 por grupo). Todas as probabilidades de significância (valores de p) apresentadas são do tipo bicaudal e valores menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. A análise estatística foi realizada com o software SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago IL, 2004).

Resultados

Foram avaliados 263 pacientes, com mediana da idade 55 (50 - 61) anos, cujos dados clínicos e demográficos são descritos na Tabela 1. Cento e cinquenta e cinco pacientes (59%) apresentaram algum grau de disfunção erétil de acordo com o questionário IIEF-5 (Tabela 1 e Figura 1).

O questionário IIEF-5 se correlacionou negativamente com a idade (rho = - 0,22; p < 0,001) e positivamente com o clearance de creatinina (rho = 0,23; p < 0,001), como apresentado na Tabela 2. Pacientes com antecedentes de DAC apresentavam menor IIEF-5 (17 [8-21] vs. 21 [15 - 23]; p = 0,006), Figura 2. O questionário IIEF-5 foi capaz de discriminar indivíduos com diagnóstico de DAC (área sobre a curva ROC = 0,63; p = 0,006), como pode ser observado na Figura 3; sendo "20" a pontuação do IIEF-5 mais apropriada para este objetivo.

Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com o IIEF-5 (< 20 e > 20) e suas características clínico-demográficas são descritas na Tabela 3. Em resumo, pacientes com menor IIEF-5 tinham idade mais elevada (57 anos [52 - 61] vs. 54 anos [45 - 60]; p = 0,002), maior prevalência de DAC (22% vs. 9%; p = 0,004), maior histórico de tabagismo (64% vs. 47%; p = 0,009) e maior prevalência do uso de inibidores dos canais de cálcio (65 % vs. 43%; p = 0,001), além de menor clearance de creatinina (67,3 mL/min [30,8 - 88,6] vs. 82,6 mL/min [65,9 - 98,2]; p < 0,001).

A análise de regressão logística (Tabela 4) evidenciou que o IIEF-5 < 20 se associava à presença de DAC tanto na análise univariada (Risco relativo = 2,89 [IC 95% 1,39 -6,05]) quanto após ajustes para potenciais fatores de confusão, como idade, diabetes mellitus, doença renal, tabagismo, pressão arterial média, uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina/bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II, diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores e (Risco Relativo = 2,59 [IC 95%: 1,01 - 6,61]).

Discussão

O presente estudo mostrou que pacientes hipertensos com IIEF-5 < 20 têm risco 2,59 vezes maior de apresentar diagnóstico de DAC de forma independente da presença de reconhecidos fatores de risco cardiovascular (idade, diabetes, doença renal e tabagismo) e do uso de anti-hipertensivos, reconhecidamente associados ao desenvolvimento de disfunção erétil. Nossos resultados reforçam as evidências da associação entre DE e DAC^9,11,20-22.

A DE é considerada uma manifestação clínica de alterações vasculares, funcionais e estruturais, decorrentes da doença cardiovascular generalizada; sendo a circulação peniana afetada de forma mais precoce em virtude do menor diâmetro das artérias penianas, quando comparadas às coronárias, carótidas e femorais¹¹. Dessa forma, DE e DAC podem ser consideradas diferentes manifestações da mesma doença, o que é realçado pelo fato de os fatores de riscos associados à DAC serem comumente encontrados em pacientes com DE²³, bem como o grau da DE se relacionar à gravidade da DAC²⁴. De fato, evidenciamos que pacientes com DAC, quando comparados àqueles sem antecedentes de coronariopatias, tinham o IIEF-5 significativamente menor.

A estratificação do risco cardiovascular é etapa essencial para o estabelecimento das metas pressóricas a serem alcançadas em pacientes hipertensos²⁵. Dessa forma, sabendo-se que a prevalência de DE é extremamente elevada em pacientes com DAC^19,20, sendo aquela um preditor independente de risco para o desenvolvimento desta, além de precedê-la, em média, por três anos²⁰, seria razoável a realização do "screening" para DE em todos os pacientes com fatores de risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular. Contudo, por se tratar de uma condição necessariamente autorreportada, muitas vezes propositalmente omitida e sem testes confirmatórios específicos à disposição, a pesquisa de disfunção erétil em consultórios de cardiologia é geralmente negligenciada. Nesse sentido, nossos resultados, evidenciando a associação independente entre o questionário IIEF-5 - ferramenta diagnóstica simples e de fácil aplicabilidade para o diagnóstico da presença e gravidade da DE¹⁷ - e a presença de DAC, ressaltam a sua utilidade no dia a dia dos consultórios, quando pode ser aplicado ainda nas salas de espera, tanto para a identificação da disfunção erétil quanto para estratificação do risco cardiovascular.

Em nossos pacientes, a prevalência de disfunção erétil (59%) foi superior à descrita em outros estudos com a população brasileira^7,22,27,28, o que pode ser atribuído ao fato de nossa amostra incluir apenas pacientes hipertensos^29,30. Ressaltamos ainda que o "cut-off" de 20 para o IIEF-5 adotado em nossa análise inclui pacientes com DE leve de acordo com a classificação original¹⁷; o que pode estar relacionado a falhas na classificação ou à maior prevalência de alterações psíquicas e não orgânicas como causa de DE em pacientes com IIEF-5 limítrofe. Nosso estudo tem limitações, dentre as quais: a) o fato de se tratar de estudo de corte transversal, que apenas permite o estabelecimento de associações; b) o pequeno número de pacientes avaliados; c) a falta de informação quanto à dose utilizada de anti-hipertensivos; e d) o fato de o diagnóstico de DAC ter sido baseado apenas na história clínica e revisão de prontuário. Contudo, o diagnóstico de DAC é inicialmente aventado com base na anamnese do paciente; nesse sentido, nosso estudo simulou as condições encontradas pelo clínico em sua rotina diária.

Conclusão

A presença de disfunção erétil está associada ao risco aumentado de doença arterial coronariana. A utilização do IIFE-5 na consulta médica de rotina pode agregar informação ao estadiamento do risco cardiovascular em pacientes de consultório.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte do Trabalho de Conclusão de Curso de Residência Médica em Cardiologia dos alunos, Carolina Christianini Mizzaci, Rafael Modesto Fernandes, Afrânio Galdino de Araújo Junior, Paulo Oliveira Cardoso, Lucas Velloso Dutra pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo, SP.

Artigo recebido em 11/01/12; revisado em 13/01/12; aceito em 18/05/12.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Set 2012
• Data do Fascículo
  Out 2012

Histórico

• Recebido
  11 Jan 2012
• Aceito
  18 Maio 2012
• Revisado
  13 Jan 2012