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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.98 no.1 São Paulo Jan. 2012 Epub Jan 06, 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000004 

Hipertrofia ventricular e mortalidade cardiovascular em pacientes de hemodiálise de baixo nível educacional

 

 

Rosana dos Santos e Silva MartinI; Luis Cuadrado MartinIII; Roberto Jorge da Silva FrancoIII; Pasqual BarrettiIII; Jacqueline Costa Teixeira CaramoriIII; João Henrique CastroIII; Aline de Araújo AntunesIII; Silméia Garcia Zanati-BasanII; Beatriz Bojikian MatsubaraII; Antônio Sérgio MartinsIV

IDepartamento de Enfermagem - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, SP, Brasil
IIDisciplina de Cardiologia - Departamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, SP, Brasil
IIIDisciplina de Nefrologia - Departamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, SP, Brasil
IVDisciplina de Cirurgia Cardiovascular - Departamento de Cirurgia e Ortopedia - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, SP, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A hipertrofia ventricular esquerda é potente preditor de mortalidade em renais crônicos. Estudo prévio de nosso grupo mostrou que renais crônicos com menor escolaridade têm hipertrofia ventricular mais intensa.
OBJETIVO: Ampliar estudo prévio e verificar se a hipertrofia ventricular esquerda pode justificar a associação entre escolaridade e mortalidade cardiovascular de pacientes em hemodiálise.
MÉTODOS: Foram avaliados 113 pacientes entre janeiro de 2005 e março de 2008 e seguidos até outubro de 2010. Foram traçadas curvas de sobrevida comparando a mortalidade cardiovascular, e por todas as causas dos pacientes com escolaridade de até três anos (mediana da escolaridade) e pacientes com escolaridade igual ou superior a quatro anos. Foram construídos modelos múltiplos de Cox ajustados para as variáveis de confusão.
RESULTADOS: Observou-se associação entre nível de escolaridade e hipertrofia ventricular. A diferença estatística de mortalidade de origem cardiovascular e por todas as causas entre os diferentes níveis de escolaridade ocorreu aos cinco anos e meio de seguimento. No modelo de Cox, a hipertrofia ventricular e a proteína-C reativa associaram-se à mortalidade por todas as causas e de origem cardiovascular. A etiologia da insuficiência renal associou-se à mortalidade por todas as causas e a creatinina associou-se à mortalidade de origem cardiovascular. A associação entre escolaridade e mortalidade perdeu significância estatística no modelo ajustado.
CONCLUSÃO: Os resultados do presente trabalho confirmam estudo prévio e demonstram, ademais, que a maior mortalidade cardiovascular observada nos pacientes com menor escolaridade pôde ser explicada por fatores de risco de ordem bioquímica e de morfologia cardíaca.

Palavras-chave: Hipertrofia ventricular esquerda/mortalidade, dialise renal, nefropatias, baixo rendimento escolar.


 

 

Introdução

O estrato populacional menos favorecido apresenta menor expectativa de vida, que se associa ao acúmulo de fatores de risco cardiovascular1. Os indicadores socioeconômicos relacionam-se com a prevalência e a gravidade da hipertensão arterial2,3. Ao verificarmos uma associação entre hipertensão arterial e baixa escolaridade, é possível que o nexo causal entre essas variáveis tenha sido a renda, e não a escolaridade. Estudo brasileiro que incluiu escolaridade e renda como variáveis independentes em modelo de regressão múltipla mostrou que a escolaridade, e não a renda4, foi o fator associado à elevação da pressão arterial.

A pressão arterial é o principal determinante da Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE); portanto, seria esperado que a HVE fosse também mais intensa entre pessoas de menor nível educacional e de renda. Rodriguez e cols.5 observaram uma associação entre escolaridade e massa ventricular esquerda em moradores da cidade de Nova York. Entre os brancos, essa associação foi decorrente da maior pressão arterial observada nas pessoas com menor escolaridade; entretanto, nos negros, o efeito da escolaridade sobre a HVE foi independente do aumento da pressão arterial. Em trabalho brasileiro, o menor nível socioeconômico associou-se a maior ingestão de sal6. O consumo exagerado de sal propicia também o aumento do ventrículo esquerdo independentemente da pressão arterial7, o que poderia também explicar os achados de Rodriguez e cols.5.

Na população geral, quanto menor o nível socioeconômico, maior a mortalidade, independentemente de fatores de confusão8,9. Assim, há evidências de que o baixo nível socioeconômico associe-se a maior morbidade e mortalidade. É importante salientar que essa associação também é observada especificamente na Doença Renal Crônica (DRC).

As doenças cardiovasculares são as mais frequentes causas de morbidade e mortalidade nos pacientes em estágio final da doença renal crônica10,11. A HVE não só na população geral, como na população em diálise é forte preditor de eventos cardiovasculares. Por sua vez, a hipertensão arterial é o principal fator patogênico da hipertrofia ventricular tanto na população geral12 como na DRC13,14.

Em estudo transversal prévio, realizado nesta instituição, observou-se que em 79 pacientes renais crônicos em tratamento por hemodiálise, o nível de escolaridade igual ou inferior a três anos associou-se a hipertrofia ventricular mais pronunciada. Essa associação foi independente do grau de hipertensão arterial15,16.

Em pacientes tratados por hemodiálise, a expectativa de vida é intensamente reduzida e, bem como na população geral, o nível socioeconômico também influencia a mortalidade. Há uma redução adicional significativa da expectativa de vida desses pacientes na medida em que se observam indivíduos com menor escolaridade17-20. No Brasil, apenas um estudo21 avaliou o impacto da escolaridade na mortalidade de pacientes em hemodiálise e o impacto do nível educacional sobre a mortalidade cardiovascular. Não se encontraram na literatura nacional ou internacional verificações a respeito do quanto a hipertrofia ventricular esquerda ou a hipertensão arterial poderiam explicar a associação entre escolaridade e desfechos cardiovasculares na DRC. Portanto, o objetivo deste trabalho foi ampliar trabalho transversal prévio e verificar, em estudo longitudinal, se a hipertrofia ventricular esquerda e a hipertensão arterial podem justificar a associação entre escolaridade e mortalidade cardiovascular de pacientes em hemodiálise.

 

Métodos

O presente estudo constitui coorte longitudinal observacional, faz parte de tese de doutorado e é o seguimento da casuística ampliada de estudo transversal prévio15,16. Todos os pacientes em hemodiálise crônica no Hospital das Clínicas FMB-UNESP de Botucatu com idade superior a 18 anos foram elegíveis para o estudo. Foram avaliados 141 pacientes, 28 apresentaram algum critério de exclusão, restaram 113 pacientes em hemodiálise que realizaram ecocardiografia no período que compreende janeiro de 2005 a março de 2008. Foi aplicado questionário padronizado sobre as características socioeconômicas dos pacientes. Esses 113 pacientes foram seguidos até outubro de 2010. Foram excluídos pacientes que se recusaram a participar, sem prejuízo da sua assistência médica, bem como os pacientes que não apresentaram condições intelectuais de responder ao questionário. Ainda, foram excluídos os pacientes cuja ecocardiografia apresentou-se insatisfatória por dificuldade de visualização do ventrículo esquerdo, ou evidenciou valvulopatias ou alterações segmentares da cinética do ventrículo esquerdo.

O número de 113 pacientes é suficiente para detectar-se diferença estatística de 26% na mortalidade em cinco anos, pressupondo-se que a mortalidade média em diálise é de 16% ao ano e fixando-se poder estatístico de 0,8 e p < 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu sob número 413/2008, e realizado segundo a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

A série foi dividida em dois grupos, de acordo com a mediana da escolaridade: G1, composto pelos pacientes com escolaridade igual ou inferior a três anos: grupo sem educação formal básica mínima (antigo curso primário); G2, com pacientes que referiram escolaridade igual ou superior a quatro anos (grupo com educação formal mínima).

Foi realizada entrevista aplicando-se questionário padronizado e anotadas as seguintes variáveis: idade, gênero, etnia, grau de instrução (em anos de frequência à escola), causa da IRC, renda familiar mensal dividida pelo número de moradores que habitavam a residência e situação profissional: empregado ou inativo.

Dos prontuários dos pacientes foram extraídos os seguintes dados: média de frequência de pulso, pressão arterial e ganho de peso interdialítico. Todas essas variáveis foram referentes aos valores obtidos imediatamente antes das 20 sessões de hemodiálise anteriores à data da ecocardiografia. O índice de massa corpórea foi calculado dividindo-se o peso pela altura elevada ao quadrado (IMC, Kg/m2).

Foram anotadas as medicações anti-hipertensivas, dados laboratoriais e ecocardiográficos. A massa ventricular esquerda (MVE, g) foi calculada segundo fórmula padronizada e normalizada para a altura elevada à potência 2,7 (IMVE, g/m2,7)22,23.

As variáveis contínuas e de distribuição normal foram comparadas entre os grupos pelo teste t para amostras independentes. As variáveis contínuas e de distribuição não paramétrica foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney. As frequências foram comparadas pelo teste do c2 ou pelo teste exato de Fisher, quando indicado. As curvas de sobrevida foram traçadas pelo método de tábua de vida e comparadas entre si segundo proposto por Greenwod (Colton 1974). A data inicial das curvas de sobrevida foi considerada a data da ecocardiografia. Para análise de regressão múltipla de Cox foram selecionadas variáveis que tenham apresentado probabilidade estatística inferior a 10% de diferença entre os grupos de menor e maior escolaridade (p < 0,1). O desfecho primário avaliado foi morte cardiovascular e o desfecho secundário foi morte por todas as causas. Pacientes que perderam seguimento em qualquer data, que foram submetidos a transplante renal, recuperaram função renal ou estavam vivos até outubro de 2010 foram considerados perda de observação (censura) nas análises de sobrevivência. O risco de atingir os desfechos primários ou secundários foi analisado utilizando-se o modelo múltiplo de risco proporcional de Cox com seleção automática de variáveis ("backward stepwise regression"). Compuseram o modelo final apenas variáveis com associação estatística ao nível de 0,1. Os dados foram expressos em média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartílico), quando apropriado. Foi considerado estatisticamente significante um valor de p < 0,05.

 

Resultados

Os 113 pacientes incluídos na análise não apresentaram diferença estatisticamente significante quanto a idade, sexo, raça ou nível de escolaridade em relação aos 28 excluídos.

A tabela 1 mostra as variáveis sociodemográficas dos dois grupos. Houve diferença estatisticamente significante quanto a idade, escolaridade e renda. As etiologias da insuficiência renal apresentaram diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,029). Havia mais hipertensão e menos glomerulopatias entre os pacientes de menor escolaridade. As drogas anti-hipertensivas utilizadas não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os grupos.

Quanto às variáveis clínicas (tab. 2), pode-se observar que o IMC apresentou probabilidade estatística de diferença entre os grupos de (p = 0,077). As demais variáveis foram homogêneas entre os grupos. Os dados ecocardiográficos (tab. 2) diferiram entre os grupos quanto à dimensão interna do ventrículo esquerdo (p = 0,011), espessura relativa do ventrículo esquerdo (p = 0,049) e índice de massa ventricular esquerdo (p = 0,020).

Entre os dados laboratoriais (tab. 3), observa-se probabilidade estatística inferior a 0,1 de diferença entre os grupos com relação à depuração fracional de ureia (p = 0,035); à creatinina (p = 0,093); à hemoglobina (p = 0,093); à ureia pré-diálise (p = 0,072); aos triglicerídeos (p = 0,071) e à proteína-C reativa (p = 0,066). Quanto ao Kt/V, nesta série, 26 pacientes (23%) apresentaram Kt/V menor que 1,2; 39 (35%) apresentaram Kt/V entre 1,2 e 1,4 e 22 (19%) apresentaram Kt/V entre 1,4 e 1,6 e 26 apresentavam Kt/V superior a 1,6 (23%).

Na figura 1, ao comparar a mortalidade de causa geral de pacientes com maior ou menor escolaridade, observa-se que, a partir do terceiro ano de acompanhamento, as curvas começam a distanciar-se e em cinco anos e meio a probabilidade de diferença estatística entre os grupos foi de p = 0,029, com número de eventos maior entre os pacientes de menor escolaridade. Ao se comparar a mortalidade de causa cardiovascular dos grupos com maior ou menor escolaridade (fig. 2), pode-se observar que, a partir do terceiro ano de acompanhamento, as curvas começam a se distanciar e aos cinco anos e meio há diferença estatisticamente significante, com maior numero de eventos naqueles com escolaridade igual ou inferior a três anos (p = 0,042 aos cinco anos e meio). As causas de morte de acordo com a escolaridade estão expressas na tabela 4.

Na figura 3 estão ilustrados os riscos relativos de morte por todas as causas em análise múltipla para avaliar a associação entre escolaridade e mortalidade. Ao incluírem-se as variáveis de confusão que apresentaram probabilidade de diferença estatística inferior a 0,1 entre os grupos, observa-se que o índice de massa do ventrículo esquerdo, proteína-C reativa e outras etiologias de DRC associaram-se ao risco de morte por todas as causas de maneira independente das variáveis de confusão. No modelo final, com exclusão automática das variáveis associadas à mortalidade com p > 0,1, observa-se que o índice de massa do ventrículo esquerdo ("hazard ratio" ajustado para as variáveis de confusão: 1,020; IC95%: 1,005 - 1,035; p = 0,007) e a proteína-C reativa ("hazard ratio" ajustado para as variáveis de confusão: 1,573; IC: 1,269 - 1,950; p < 0,001) associaram-se de maneira independente ao risco de morte por todas as causas. Outras etiologias de insuficiência renal que não hipertensão, diabetes e glomerulopatias associaram-se a menor risco de morte (p = 0,028; risco relativo de 0,158 e intervalo de confiança de 0,03 a 0,821). A maior ureia pré-diálise associou-se marginalmente a menor risco de desfecho fatal (p = 0,052; risco relativo de 0,985 e intervalo de confiança 0,971 - 1,000). A escolaridade não se associou a maior risco de morte por todas as causas na análise múltipla de Cox.

Na figura 4 estão ilustrados os riscos relativos de morte de origem cardiovascular em análise múltipla para avaliar a associação entre escolaridade e mortalidade. Ao incluírem-se as variáveis de confusão que apresentaram probabilidade de diferença estatística inferior a 0,1 entre os grupos, observa-se que o índice de massa do ventrículo esquerdo e a proteína-C reativa associaram-se ao risco de morte de origem cardiovascular de maneira independente das variáveis de confusão. No modelo final, com exclusão automática das variáveis associadas à mortalidade com p > 0,1, observa-se que o índice de massa do ventrículo esquerdo ("hazard ratio" ajustado para as variáveis de confusão: 1,035; IC95%: 1,013 - 1,057; p = 0,002) e a proteína-C reativa ("hazard ratio" ajustado para as variáveis de confusão: 1,614; IC: 1,089 - 2,393; p = 0,017) associaram-se direta e independentemente ao risco de morte de origem cardiovascular. A creatinina pré-diálise ("hazard ratio" ajustado para as variáveis de confusão: 0,680; IC: 0,511 - 0,904; p = 0,008) associou-se de maneira inversa ao risco de morte de origem cardiovascular. A escolaridade não se associou a maior risco de morte de origem cardiovascular na análise múltipla de Cox.

 

Discussão

Observou-se neste estudo que houve maior mortalidade de origem cardiovascular e por todas as causas em pacientes com menor grau de escolaridade; entretanto, quando se levou em conta as variáveis de confusão (alterações bioquímicas e de morfologia cardíaca), a escolaridade perdeu significância como preditor de mortalidade. A principal causa de morte foi de origem cardiovascular. Assim, a maior mortalidade dos pacientes com menor instrução formal foi devida às alterações cardiovasculares e bioquímicas observadas.

Os resultados do presente trabalho são superponíveis aos de estudo prévio do mesmo grupo15,16, na medida em que confirmam que os pacientes de menor escolaridade apresentaram maior massa cardíaca em relação aos de maior escolaridade em série ampliada. Porém, o corrente trabalho avança, mostrando que a associação entre escolaridade e sobrevida foi mediada pelas alterações ventriculares. Outro achado relevante foi a associação, independentemente das variáveis de confusão, entre maior índice de massa ventricular esquerda e menor sobrevida, que confirma, em série nacional, vários trabalhos internacionais10,11.

Houve associação entre a sobrevida de pacientes em hemodiálise com alterações bioquímicas, quais sejam: a proteína-C reativa24-26, a ureia27; e a creatinina28, o que corrobora a literatura prévia.

Observou-se um nível de escolaridade sensivelmente baixo na população estudada, essa reduzida escolaridade forçou que o limite de anos de escolaridade utilizado como critério de divisão dos grupos fosse de apenas três anos (ou seja, aqueles que antes da lei de diretrizes e bases da educação de 1971: Lei 5.692 de 11 de agosto de 1971, não tinham o que se convencionava chamar de primário completo, lei essa que vigorou até a promulgação da mais recente lei de diretrizes e bases) e o segundo composto por aqueles com escolaridade igual ou superior a quatro anos: o que corresponde, pelo menos, ao antigo primário completo. Tendo em vista a idade da série, a quase totalidade dos pacientes que cursaram o ensino fundamental, o fizeram antes da promulgação da referida lei (1971). A média da escolaridade deste estudo foi de 3,7 anos. Interessante notar que a escolaridade média do brasileiro com idade superior a 15 anos atingiu 7,5 anos no ano de 2009 (Portal Brasil, 2010)29, portanto bem superior à escolaridade média da série estudada neste trabalho que foi de 3,7 anos.

No corrente trabalho, os pacientes com menor escolaridade apresentaram maior mortalidade de origem cardiovascular e por todas as causas. Quando se levam em conta as variáveis de confusão, o efeito da escolaridade desaparece, permanecendo a hipertrofia ventricular e a proteína-C reativa como preditores de morte por todas as causas ou de origem cardiovascular.

Estudo realizado no Brasil21 encontrou associação estatisticamente significante entre baixa escolaridade (primeiro grau incompleto) e mortalidade de causas gerais, porém não de causas cardiovasculares em 334 pacientes em hemodiálise. Entretanto, essa associação perdeu significância estatística no modelo multivariado. Assim, esses dados são compatíveis com os dados do corrente trabalho, porém diferem na causa da morte que se associou a baixa escolaridade: cardiovascular e geral no presente trabalho e mortalidade geral no trabalho citado. Na literatura internacional, a presença de baixa escolaridade associou-se a maior risco de morte independentemente das variáveis de confusão30,31. Uma possível explicação para a associação entre baixa escolaridade e mortalidade pode residir no fato de que esses pacientes têm um menor grau de conhecimento sobre a doença renal crônica32.

Confirmando as observações da literatura, este estudo encontrou maior mortalidade entre os pacientes renais crônicos em hemodiálise com maior massa do ventrículo esquerdo7,10,33. Os estudos citados neste trabalho mostraram que pacientes com menor escolaridade têm mais doença cardiovascular. Dessa forma, será que alterações cardiovasculares poderiam explicar a maior mortalidade do doente renal com menor escolaridade? Os dados do presente trabalho apontam para uma resposta afirmativa.

Estudo realizado no Brasil21 mostrou que a mortalidade de pacientes em hemodiálise por todas as causas e de origem cardiovascular não se correlacionou com a presença de HVE avaliada pelo eletrocardiograma. Entre os óbitos, 31% apresentaram HVE, enquanto entre os vivos, 35% apresentaram HVE detectada pelo eletrocardiograma, ou seja, não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos mostrando assim que a HVE avaliada por eletrocardiograma não foi capaz de prever os desfechos. A associação entre parâmetros ecocardiográficos e mortalidade obtida no presente estudo ressalta a importância da realização da ecocardiografia nos pacientes em hemodiálise.

Diferentemente da literatura, o presente trabalho não obteve uma relação estatisticamente significante entre Kt/V e mortalidade. Dois estudos brasileiros recentes divergem do corrente trabalho21,34. Há que recordar que, na presente série, apenas 26 (23%) pacientes apresentaram Kt/V menor que 1,2. Assim, a relação entre Kt/V e mortalidade pode ter sido distorcida pela presença de poucos pacientes com Kt/V reduzido (inferior a 1,2). Há também a possibilidade de que os pacientes com Kt/V muito alto representem pacientes desnutridos. Interessante notar que a água corporal total dos pacientes com Kt/V inferior a 1,2 foi de 37 ± 7,7 L; a dos pacientes com Kt/V entre 1,2 e 1,4 foi de 33 ± 6,1 L; de 30 ± 4,6 L entre os pacientes com Kt/V de 1,4 a 1,6 e 27 ± 5,5 entre os que apresentavam Kt/V superior a 1,6 (dados não apresentados nos resultados). Essa relação corrobora a hipótese de que o Kt/V elevado foi marcador de desnutrição, pois foi relacionado não com um Kt maior, porém com um volume menor. Sabe-se que os pacientes com pior nutrição em diálise são os que apresentam menor volume e maior risco cardiovascular, o que configura a síndrome "MIA" (má nutrição, inflamação e aterosclerose)24.

Em análise múltipla, a proteína-C reativa e a ureia dosada antes da diálise associaram-se à mortalidade por todas as causas. A creatinina dosada antes da diálise e a proteína-C reativa apresentaram associação estatisticamente significante com mortalidade de origem cardiovascular, independentemente das variáveis de confusão. Em renais crônicos, a inflamação é importante fator de risco de mortalidade24-26. Assim, os dados do presente trabalho corroboram a literatura.

Entre os hipertensos, de maneira geral, há relação direta entre nível de creatinina e mortalidade cardiovascular35,36. O corrente estudo, em pacientes submetidos a diálise, mostrou uma relação inversa entre escórias nitrogenadas (ureia e creatinina) e mortalidade, que é diferente da população geral, porém mostra um comportamento já documentado na literatura27,28. Esse fato pode ser explicado tendo em vista que nos pacientes em diálise, a ureia e creatinina deixam de refletir a função renal, uma vez que essa é já exígua ou inexistente, e passam a refletir a ingestão proteica e a massa muscular respectivamente (estado nutricional). Portanto, os resultados do corrente estudo são compatíveis com a síndrome de má nutrição, inflamação e doença cardiovascular27,28.

No presente estudo, em relação à mortalidade por todas as causas, observou-se que essa foi menor nos pacientes cuja causa de insuficiência renal não havia sido diabetes, hipertensão arterial ou glomerulopatias. Tendo em vista que o grupo de menor escolaridade apresentava mais hipertensão arterial como causa de insuficiência renal, esse viés poderia explicar, pelo menos em parte, a maior mortalidade dos pacientes de menor escolaridade37. No presente trabalho, não houve associação estatisticamente significante entre a etiologia da insuficiência renal e mortalidade cardiovascular (p = 0,092). O que pode explicar essa divergência com relação à mortalidade por todas as causas é o menor número de eventos apenas de origem cardiovascular, o que diminui o poder estatístico.

Pode-se concluir, portanto, que a maior mortalidade cardiovascular observada nos pacientes com menor escolaridade pôde ser explicada por fatores de confusão de ordem bioquímica e de morfologia cardíaca. Os pacientes de menor escolaridade apresentam mais alterações de morfologia cardíaca e, por isso, têm pior prognóstico; assim, devemos dirigir nossa atenção ao sistema cardiovascular desses pacientes de maneira mais específica no sentido de prevenir essa excessiva mortalidade.

 

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Correspondência:
Rosana dos Santos e Silva Martin
AV. Prof Raphael Laurindo, 1371 - Jd. Paraíso
18610-480 – Botucatu, São Paulo, SP, Brasil
E-mail: rmartin@fmb.unesp.br

Artigo recebido em 06/05/11; revisado recebido em 22/07/11; aceito em 22/08/11.