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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.100 no.3 São Paulo Mar. 2013

http://dx.doi.org/10.5935/abc.20130062 

ARTIGO ESPECIAL

 

Prescrição de terapias baseadas em evidências para pacientes de alto risco cardiovascular: estudo REACT

 

 

Otávio BerwangerI; Luiz Alberto Piva e MattosII,III,IV; José Fernando Vilela MartinV; Renato Delascio LopesVI; Estevão Lanna FigueiredoVII; Daniel MagnoniIII; Dalton Bertolim PrecomaVIII; Carlos Alberto MachadoIX; Jorge Ilha GuimarãesII; Jadelson Pinheiro de AndradeII,X

IHospital do Coração, São Paulo, SP
IISociedade Brasileira de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ
IIIInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP
IVUnidades de Hemodinâmica e Intervenção Cardiovascular Rede D'Or / São Luiz - Recife, São Paulo e Santo André
VHospital de Base, São José do Rio Preto, SP
VICentro de Pesquisa Clínica das Disciplinas de Clínica Médica e Cardiologia da UNIFESP, São Paulo, SP
VIIHospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG
VIIISociedade Hospitalar Angelina Caron, Campina Grande do Sul, PR
IXAmbulatório Médico de Especialidades Maria Zélia, São Paulo, SP
XHospital da Bahia, Salvador, BA - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Dados de atendimento ambulatorial ao paciente de alto risco cardiovascular no Brasil são insuficientes.
OBJETIVO: Descrever o perfil e documentar a prática clínica do atendimento ambulatorial de pacientes de alto risco cardiovascular no Brasil, no que diz respeito à prescrição de terapias baseadas em evidências.
MÉTODOS: Registro prospectivo que documentou a prática clínica ambulatorial de indivíduos de alto risco cardiovascular, que foi definido como a presença de um dos seguintes fatores: doença arterial coronariana, cerebrovascular e vascular periférica; diabetes; ou aqueles com pelo menos três dos seguintes fatores: hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia, maiores 70 anos, histórico familiar de doença arterial coronariana, nefropatia crônica ou doença carotídea assintomática. Foram avaliadas características basais e a taxa de prescrição das intervenções medicamentosas e não medicamentosas.
RESULTADOS: Foram incluídos 2.364 pacientes consecutivos, sendo 52,2% do gênero masculino, idade média de 66,0 anos (± 10,1). Dentre os pacientes incluídos, 78,3% utilizavam antiplaquetários, 77,0% estatinas e, dos pacientes com história de infarto do miocárdio, 58,0% receberam betabloqueadores. O uso concomitante destas três classes foi de 34%. Não atingiram as metas preconizadas pelas diretrizes 50,9% dos hipertensos, 67% dos diabéticos e 25,7% dos dislipidêmicos. Os principais preditores de prescrição de terapias com benefício comprovado foram centro com cardiologista e histórico de doença arterial coronariana.
CONCLUSÃO: Este registro nacional e representativo identificou hiatos importantes na incorporação de terapias com benefício comprovado, oferecendo um panorama real dos pacientes de alto risco cardiovascular.

Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares / mortalidade, Revisão, Estudos Transversais, Fatores de Risco, Prescrição de Medicamentos, Ensaios Clínicos Controlados Aleatórios como Assunto.


 

 

Introdução

A projeção do estudo Global Burden of Diseases1 para 2020 indica que as doenças cardiovasculares permanecerão como a causa principal de óbito e de incapacidade, principalmente nos países em desenvolvimento. No Brasil, essa incidência vem aumentando ao longo dos anos e, em paralelo, os gastos dedicados ao tratamento têm sido progressivamente maiores, tanto na esfera do atendimento público quanto na Saúde Suplementar2-4.

Diversos ensaios clínicos randomizados de grande porte e revisões sistemáticas demonstraram que, em pacientes de alto risco cardiovascular, o benefício de fármacos, como as estatinas, estende-se mesmo a pacientes com níveis de colesterol normais5; os antiplaquetários são capazes de reduzir eventos cardiovasculares maiores, mesmo em indivíduos sem manifestações clínicas de aterosclerose6, e diversos anti-hipertensivos, particularmente os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), apresentam potencial para redução de eventos cardiovasculares, mesmo em pacientes sem critérios diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica7. Adicionalmente, intervenções não farmacológicas, como dietas cardioprotetoras, cessação do tabagismo e atividade física regular, apesar dos dados serem menos robustos do que de estudos com terapia farmacológicas, também estão associadas à redução de desfechos clinicamente relevantes8-22.

Dada a importância da utilização de terapias baseadas em evidência para redução de risco cardiovascular, é fundamental avaliar a prática clínica diária. Registros internacionais vêm demonstrando importantes hiatos na incorporação de recomendações de diretrizes no mundo real . Até o momento, nenhum registro totalmente brasileiro documentou a prática clínica em relação ao atendimento de indivíduos de alto risco cardiovascular em uma amostra representativa e ampla, o qual contemplasse tanto centros públicos quanto privados de todas as regiões do Brasil. Assim, o objetivo deste estudo foi documentar a prática clínica vigente por meio dos padrões de prescrição das intervenções baseadas em evidência em pacientes de alto risco cardiovascular no Brasil.

 

Métodos

A metodologia completa do REACT já foi previamente publicada23. De forma sucinta, trata-se de um estudo observacional transversal do tipo registro, prospectivo, com seguimento longitudinal de pacientes e avaliação cega dos desfechos. Esse projeto foi planejado e coordenado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), contando com a participação de centros públicos e privados de todas as regiões brasileiras e respeitando a distribuição populacional de acordo com os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Foram convidados a participar centros públicos e privados, universitários e não universitários, tanto de capitais quanto de cidades do interior, desde que preenchessem os requisitos mínimos de Boas Práticas de Pesquisa Clínica.

População de estudo (critérios de elegibilidade)

Foram incluídos indivíduos consecutivos de ambos os gêneros, maiores de 45 anos, portadores de pelo menos um dos critérios para enquadramento no alto risco cardiovascular: doença arterial coronariana (DAC), doença cerebrovascular, doença vascular periférica e diabetes melito. Além disso, também foram incluídos pacientes com pelo menos três fatores de risco para aterosclerose: hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia, idade acima de 70 anos, histórico familiar de DAC, nefropatia crônica ou doença carotídea assintomática. Todos os pacientes incluídos estavam em seguimento ambulatorial.

Foram excluídos os pacientes com condições psiquiátricas ou neurocognitivas que impedissem a obtenção de dados clínicos fidedignos (definida pelo julgamento clínicos dos investigadores), assim como pacientes com neoplasias de evolução clínica desfavorável.

Desfechos de interesse

O desfecho primário referente à presente análise foi a proporção de pacientes em uso de terapias baseadas em evidência (definidas como uso concomitante de antiplaquetários, estatinas e IECA) durante visita de baseline do estudo REACT, sendo considerado como taxa mínima de prescrição 90%.

Demais desfechos incluíram: proporção de pacientes que recebeu orientações quanto a medidas de modificação de estilo de vida (cessação do tabagismo, prática de atividade física e orientações nutricionais) e proporção de pacientes que recebeu cada uma das seguintes medicações individualmente, durante visita de baseline: estatinas, antiplaquetários, IECA, betabloqueadores (análise restrita a pacientes com história de infarto do miocárdio) e diuréticos tiazídicos (em pacientes hipertensos).

Adicionalmente, foi calculada a taxa de pacientes hipertensos e dislipidêmicos com níveis controlados dentro das metas terapêuticas preconizadas, conforme as recomendações da SBC.

Controle de qualidade dos dados

Os centros foram treinados, no que diz respeito aos procedimentos do estudo e sistema eletrônico, de maneira presencial ou por telefone, pela equipe de coordenação. O controle de qualidade dos dados foi realizado por diversas estratégias, como utilização de sistema de captura eletrônica de dados, checagem estatística central das variáveis coletadas, envios periódicos de relatórios contendo status dos pacientes aos centros participantes e checagem direta de 10% dos prontuários dos cinco centros de maior recrutamento. Adicionalmente foram checados 20% dos prontuários de 20% dos demais centros escolhidos aleatoriamente dentro de cada região demográfica nacional.

Por fim, foram realizadas reuniões semestrais presenciais, com o objetivo de atualizar o status e discutir, entre os investigadores participantes, os pontos relevantes do registro.

Cálculo de tamanho de amostra

A fim de detectar uma proporção de 40% para a ocorrência do desfecho primário, considerando-se erro amostral de 2%, um alfa bicaudal de 5% e um poder estatístico de 90%, foi necessária, então, a inclusão de, pelo menos, 2.305 pacientes.

Análise estatística

As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio-padrão, e variáveis qualitativas foram apresentadas por frequências absolutas e relativas. Os desfechos primários e secundários foram descritos por estimativas ponderadas pelo número de pacientes de cada centro, que variou de 3 a 213. A avaliação da associação entre uso concomitante de antiplaquetários, IECA e estatina e fatores como gênero, idade, região, especialidade e tipo de centro foi feita por meio de um modelo de regressão logística múltipla. Os resultados do ajuste do modelo foram apresentados por razões de chances (OR) e respectivos intervalos de confiança (IC) de nível 95%. Todas as análises foram feitas com o auxílio dos programas estatísticos Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) e R 2.13 (R Development Core Team, 2011, http://www.R-project.org/.), considerando nível de significância bicaudal de 5%.

Aspectos éticos e de boas práticas clínicas

O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital do Coração de São Paulo, na cidade de São Paulo (SP), em 22 de junho de 2010, sob o número de registro 118/2010 e, na sequência, cada centro participante também teve sua aprovação em seu CEP local. Todos os pacientes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e o estudo clínico foi conduzido de acordo com os princípios da revisão atual da Declaração de Helsinque e das Diretrizes de Boas Práticas Clínicas, em sua versão mais recente, bem como da Resolução 196/96.

 

Resultados

Um total de 2.403 pacientes foi incluído em 45 centros no período de julho de 2010 a dezembro de 2011, sendo que, nesta análise, foram contemplados apenas os pacientes com dados completos de baseline, que somaram 2.364 pacientes. Dessa amostra, 60,3% dos pacientes eram da região Sudeste, 26,1% da região Sul, 9,3% eram da região Nordeste, 2,7% da região Norte e 1,6% da região Centro-Oeste.

O perfil de atendimento assistencial desses pacientes foi predominantemente de estabelecimentos mistos (40,5%), seguido de Saúde Suplementar (31%) e, por fim, 28,6% foram provenientes do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme Figura 1. A maior parte dos pacientes foi recrutada de centros especializados em cardiologia (84,6%); foram recrutados também pacientes de centros de atenção primária (6,8%), endocrinologia (2,3%), nefrologia (2,3%) e medicina interna (2,3%).

Características sociodemográficas

A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas da amostra. Nesse sentido, dentre os 2.364 pacientes analisados, a média de idade foi de 66,0 ± 10,1, 55,2% eram do gênero masculino, 68,4% da raça branca conforme autorrelato, 7,8% eram analfabetos e 73,9% possuíam índice de massa corporal (IMC) > 25. Dentre os fatores de risco cardiovasculares, o mais prevalente foi hipertensão arterial sistêmica (92,1%), seguido de dislipidemia (75,3%).

 

 

Prescrição de medidas de modificação do estilo de vida

A Figura 2 apresenta as frequências de orientações quanto a mudanças no estilo de vida. Dos pacientes incluídos, 83% receberam recomendações formais acerca de dieta, 77,5% sobre os benefícios de realização de atividade física e 77,1% sobre os riscos do tabagismo.

Prescrição de terapias farmacológicas baseadas em evidência

Dos 2.364 pacientes analisados, 78,3% receberam antiplaquetários, 77,0% estatinas e 53,0% IECA. Dentre os 681 pacientes com história de infarto, 79,4 % receberam betabloqueadores (Figura 3).

O uso conjunto de antiplaquetários, estatinas e IECA foi observado em 34% dos pacientes, havendo maior frequência de uso (40,1%) nos 1.249 pacientes portadores de DAC em relação a outras categorias de alto risco cardiovascular (Figura 4).

Controle de fatores de risco cardiovascular conforme metas determinadas por diretrizes

Em relação ao cumprimento de metas determinadas por diretrizes da SBC, observou-se que, em 51,2% dos 1.328 pacientes diabéticos, a glicemia estava acima dos valores recomendados. Já em relação ao controle da hipertensão arterial sistêmica, 50,9% dos 2.180 pacientes hipertensos estavam com a pressão arterial em níveis superiores a uma pressão arterial usual de 140/90 mmHg. Finalmente, em relação a metas lipídicas recomendadas para o paciente de alto risco cardiovascular, em torno de 20% a 30% da amostra apresentava níveis de LDL > 100 mg/dL (Figura 5).

Preditores de prescrição a terapias farmacológicas baseadas em evidência

Efetivou-se regressão logística multivariada para avaliação de fatores independentes associados à maior probabilidade de prescrição de terapias baseadas em evidências (definida para esta análise como uso conjunto de aspirina, estatinas e IECA). Nesse sentido, dentre os fatores preditores independentes, destacam-se o atendimento realizado por cardiologista (OR = 1,42; IC95% = 1,10 - 1,82) e o diagnóstico de DAC (OR = 1,91; IC95% = 1,59 - 2,30) (Figura 6).

 

Discussão

Achados principais

O estudo REACT representa o maior e mais recente registro nacional, coordenado por uma sociedade médica e envolvendo pacientes de alto risco cardiovascular atendidos em ambiente ambulatorial de todas as regiões do país. O principal achado desse estudo referiu-se ao fato de que o controle de fatores de risco (de acordo com metas de diretrizes para LDL, pressão arterial e glicemia) é abaixo do esperado e de que existem oportunidades para melhoria de prática clínica, com destaque para melhoria em relação à prescrição de intervenções baseadas em evidência, principalmente no uso conjunto de antiplaquetários estatinas e IECA. Dentre os fatores associados de forma independente à prescrição de terapias baseadas em evidência, destacam-se o atendimento por cardiologistas e o diagnóstico de DAC.

Comparação com a literatura prévia

Os achados da presente análise demonstraram que pacientes de alto risco cardiovascular atendidos em centros de excelência brasileiros possuem padrão demográfico e recebem condutas semelhantes àquelas observadas em registros recentes realizados na América do Norte e na Europa Ocidental. Nesse sentido, os fatores de risco mais prevalentes na população brasileira foram hipertensão arterial e dislipidemia, o que condiz com a literatura. O estudo multicêntrico REACH, por exemplo, reportou prevalência da hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia de 81,3% e 70,4%, respectivamente, semelhante ao encontrado neste registro, bem como em publicações semelhantes24.

O adequado controle do diabetes melito no estudo REACT foi insatisfatório, uma vez que somente 23% dos diabéticos mantiveram níveis de hemoglobina glicada < 7%, apesar desses pacientes possuírem maior risco cardiovascular do que os não diabéticos25. A IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia26 recomendou, nos indivíduos de alto risco, o início simultâneo das medidas não farmacológicas e tratamento com hipolipemiantes. O estudo REACT demonstrou que 88% dos pacientes foram orientados quanto à dieta cardioprotetora e 77% estavam em uso de hipolipemiante, no entanto, a minoria dos pacientes dislipidêmicos em prevenção secundária, diabéticos, portadores de DAC, DCV ou DAP atingiu níveis < 100 mg/dL de LDL colesterol. O estudo L-TAP 2, que avaliou cerca de 10 mil pacientes em nove países com dislipidemia em uso de estatina, entre 2006 e 2007, constatou que 73% tinham atingido seus objetivos de colesterol LDL, tal como definido pelas diretrizes nacionais, com maior controle pelos pacientes de baixo risco (86%) do que por aqueles de alto risco (67%)26.

Recentes pesquisas internacionais e nacionais evidenciaram um hiato entre as diretrizes e a práticas clínica, particularmente para esses pacientes com maior risco para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares. Dados do estudo PREMISE27, realizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2005 e que incluiu 10 mil pacientes em países em desenvolvimento (sendo mil pacientes no Brasil), demonstraram que apenas cerca de 30% dos pacientes de alto risco cardiovascular com indicação estavam tomando estatinas e IECA e que apenas 80% recebiam antiplaquetários. Esses dados são consistentes aos achados do REACT, visto que antiplaquetários, estatinas e IECA tiveram taxas de prescrição de 78,3%, 72,6% e 53,0%, respectivamente. O estudo REACT agrega informações adicionais aos achados do PREMISE27, visto que esse último, no Brasil, foi conduzido unicamente na região Sul. Outros estudos observacionais também demonstraram achados consistentes com o estudo REACT no que se refere à prescrição a terapias baseadas em evidência no mundo real. Assim, no estudo REACH24, de 31.195 pacientes analisados, 72,6% usavam estatina, 43,3% estavam em uso de IECA e 69% de antiplaquetários. Por ter incluído um maior número de centros brasileiros, contemplados centros não universitários e centros de cidades do interior, o estudo REACT agregou informações adicionais importantes em relação aos achados do REACH. Em comunidades de países em desenvolvimento, os hiatos são ainda mais significativos. O estudo PURE, que incluiu 153.662 pacientes, em 18 países (desenvolvidos e subdesenvolvidos), com idades entre 35 e 75 anos, residentes em área urbana e rural, entre janeiro de 2003 e dezembro de 2009, encontrou números ainda mais preocupantes. Na população com DAC, apenas 25,8% usavam antiplaquetários e 16,7% estatina. Quando se avaliaram somente os países desenvolvidos, essas taxas subiram para 64,1% e 70,9%, respectivamente28.

Dentre os fatores associados de forma independente com prescrição de terapias baseadas em evidência, destacam-se o atendimento por cardiologistas e o diagnóstico de DAC. Os achados do presente estudo são consistentes com recente estudo transversal, conduzido em dez países europeus e que analisou indicadores de qualidade em 8.928 pacientes, demonstrando que o controle dos fatores de risco foi melhor no grupo com doença coronariana conhecida quando comparado àqueles com alto risco e sem doença cardiovascular, tanto para as taxas de pressão arterial não controlada (34,2 versus 49,3%; p < 0,001) quanto de colesterol não controlado (32,4 versus 64,5%; p < 0,001), podendo reproduzir a prescrição medicamentosa29.

Força e limitações

As principais forças do estudo REACT devem-se ao fato de que ele representa o maior e mais recente registro nacional para documentar o atendimento de pacientes de alto risco cardiovascular, seu caráter suprainstitucional (uma vez que foi conduzido pela SBC), a participação de centros de todas as regiões brasileiras, incluindo hospitais públicos (universitários e não universitários), privados e mistos, tanto de capitais e de grandes centros urbanos, quanto de cidades do interior. Esse último aspecto representa um diferencial do REACT em relação a registros internacionais com participação de centros brasileiros, os quais são, geralmente, conduzidos apenas em grandes centros universitários, com tradição acadêmica. Adicionalmente, utilizou-se metodologia robusta, no que tange ao delineamento de estudos observacionais do tipo registro, a saber: minimização do viés de seleção pela inclusão de amostra consecutiva de pacientes, controle adequado do erro aleatório por meio de tamanho amostral satisfatório e por métodos estatísticos robustos, minimização do viés de aferição por adjudicação central dos desfechos e, finalmente, o emprego de várias estratégias validadas para o controle de qualidade dos dados e prevenção de fraudes (sistema de captura eletrônica de dados, checagem estatística central de consistência, bem como monitorias dos centros locais e à distância).

Por outro lado, existem limitações que merecem destaque. Vale ressaltar que, a despeito de terem sido incluídas unidades de atenção básica e centros de outras especialidades, a maior parte dos centros incluídos era de cardiologia. Assim, potencialmente, a inclusão de um maior número de pacientes de Unidades Básicas de Saúde e de comunidades com menos acesso a serviços especializados poderiam revelar ainda maiores hiatos na incorporação de terapias baseadas em evidência e no controle satisfatório de fatores de risco, de acordo com metas de diretrizes. Entretanto, do ponto vista qualitativo (ou seja, presença de hiatos na incorporação de evidências), os resultados permaneceriam semelhantes, mesmo com a inclusão desses centros. Adicionalmente, apesar de termos procurado respeitar a distribuição geográfica populacional do último senso do IBGE, o número de centros das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste foi menor do que a representatividade de centros das regiões Sul e Sudeste. Finalmente, na presente análise foram apresentados apenas dados de baseline, sem descrição do seguimento longitudinal de pacientes que permitam aferir incidência e preditores de eventos cardiovasculares. Quanto a esse último ponto, vale a ressalva de que novas análises do REACT, referentes ao seguimento longitudinal, encontram-se em andamento e provavelmente poderão trazer informações relevantes acerca da incidência de desfechos clinicamente relevantes nessa população.

 

Conclusão e principais implicações

As metas de controle dos fatores de risco cardiovascular, prescrições de medicamentos e recomendações de mudança de estilo de vida, para pacientes de alto risco cardiovascular no Brasil, estiveram fora do recomendado pelas diretrizes brasileiras. Dado o exposto e com base nos resultados do REACT, há a necessidade de desenvolver Programas de Melhoria de Prática Clínica sob a coordenação da SBC, incluindo pesquisa (estudos randomizados em cluster) e capacitação profissional, envolvendo também o não especialista.

Apesar da análise não ter incluído apenas os pacientes elegíveis para a intervenção farmacológica, se considerarmos que a taxa de contraindicação à terapia antiplaquetária, estatinas e IECA está abaixo de 5%, uma taxa ótima de prescrição estaria em torno de 95%. Dessa forma, os resultados do REACT mostraram que a prescrição das medicações cardiovascular encontra-se abaixo do esperado.

Finalmente, existe a necessidade de conduzir estudos semelhantes em pacientes na comunidade com menos acesso a serviços especializados, onde são esperados maiores hiatos na incorporação de terapias com benefício comprovado.

 

Agradecimentos

Os autores expressam seus sinceros agradecimentos aos seguintes colaboradores: Rodolfo Vieira (SBC), William Duraes (SBC), Eliana Vieira Santucci (SBC), Eliana Vieira Santucci (IEP/HCor) e Luis Paulo Duprat (IEP/HCor)

A SBC expressa seu agradecimento ao apoio irrestrito recebido da EMS®.

Centros investigadores participantes (cidade/UF), investigador principal e pacientes incluídos por centro:

Hospital de Base (São José do Rio Preto, SP): José Fernando Vilela Martin (213); Centro de Pesquisa Clínica das Disciplinas de Clínica Médica e Cardiologia da UNIFESP (São Paulo,SP): Renato Delascio Lopes (174); Hospital Lifecenter (Belo Horizonte, MG): Estevão Lanna Figueiredo (166); Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - Ambulatório de Nutrição Clínica (São Paulo, SP): Daniel Magnoni (165); Sociedade Hospitalar Angelina Caron (Campina Grande do Sul, PR): Dalton Bertolim Precoma (131); Ambulatório Médico de Especialidades Maria Zélia (São Paulo,SP): Carlos Alberto Machado (127); Instituto Nacional de Cardiologia (Rio de Janeiro,RJ): Antônio Luiz Brasileiro (114); Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Centro de Hipertensão Arterial Sistêmica (Porto Alegre,RS): Leila Beltrami Moreira (107); Hospital Vera Cruz (Belo Horizonte,MG): Fernando Carvalho Neuesnchwander (96); Hospital Escola Álvaro Alvim (Campos dos Goytacazes,RJ): Felipe Montes Pena (93); Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Centro de Diabetes (Porto Alegre,RS): Beatriz D'Agord Schaan (89); Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Centro de Unidade Básica de Saúde (Porto Alegre,RS): Erno Harzheim (89); Hospitais da Rede D'Or (Rio de Janeiro,RJ): João Luiz Fernando Petriz (60); Hospital de Terapia Intensiva (Teresina,PI): Paulo Márcio Sousa Nunes (59); Real Hospital Português (Recife,PE): Sérgio Montenegro (57); Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (São Paulo,SP): Áurea Chaves (50); Grupo Hospitalar Conceição (Porto Alegre,RS): Elizabete Rosa (47); Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia (Porto Alegre, RS): José Luis da Costa Vieira (43); Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (Belém,PA): Claudia Hanna Diniz (43); Hospital São Lucas da PUCRS (Porto Alegre,RS): Luiz Carlos Bodanese (42); Hospital das Clínicas FMUSP (São Paulo,SP): Décio Mion (41); Santa Casa de Porto Alegre (Porto Alegre,RS): Paulo Ernesto Leães (35); Hospital da Cidade (Salvador,BA): Marcelo Silveira Teixeira (34); Instituto Rodolfo Neirotti de Gerenciamento e Pesquisa Ltda - Hospital do Coração (Aracaju,SE): Thiago do Nascimento (31); Hospital Universitário do Maranhão - HUUFMA (São Luiz,MA): José Albuquerque Neto (28); Hospital Pro Cardíaco (Rio de Janeiro,RJ): Luiz Antonio de Almeida Campos (21); Hospital do Coração do Brasil (Brasília,DF): Alberto Gomes Taques Fonseca (21); Hospital Universitário Francisca Mendes (Manaus,AM): Mariano Terrazas (20); Hospital das Clínicas de Botucatu (Botucatu,SP); Ana Lúcia Cogni (19); Hospital Nossa Senhora Auxiliadora (Caratinga,MG): Valéria Nunes (19); Instituto de Cardiologia do Distrito Federal (Brasília,DF): Juliana Ascensão de Souza (19); Instituto do Coração de São Paulo (São Paulo,SP): Luiz Antônio Machado César (18); Ambulatório Médio de Especialidades de São José dos Campos (São José dos Campos,SP): Gustavo André Costa de Sá (17); Hospital do Coração - Clínica Médica (São Paulo,SP): Abrão Cury Junior (16); Hospital do Coração (São Paulo,SP): Otavio Berwanger (16); Secretaria de Saúde de Pomerode (Pomerode,SC): Edson Tafner (15); São Bernardo Apart Hospital (Colatina,ES): João Miguel Malta Dantas (14); Hospital Moinhos de Vento (Porto Alegre,RS); Eduardo Costa Barbosa (11); Hospital do Coração do Cariri (Barbalha,CE): Francisco Carleial Feijó de Sá (11); Centro Cardiológico da Paraíba - Centrocor (João Pessoa;PB): Lenine Ângelo Silva (10); Hospital São Vicente de Paulo (Guarapuava,PR): Stefan Wolanski Negrão (8); Hospital Santa Isabel (Blumenau,SC): Sérgio Luiz Zimmermann (5); Hospital e Pronto Socorro João Paulo II (Porto Velho;RO): Sérgio Paulo Mello (5); Hospital Costantini (Curitiba,PR): Constantino R. Costantini (3); Hospital do Coração de Poços de Caldas (Poços de Caldas,MG): Ricardo Reinaldo Bergo (1).

 

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Obtenção de financiamento e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Berwanger O, Piva e Mattos LA, Guimarães JI, Andrade JP; Obtenção de dados: Martin JFV, Lopes RD, Figueiredo EL, Magnoni D, Precoma DB, Machado CA; Redação do manuscrito: Berwanger O, Piva e Mattos LA, Martin JFV, Lopes RD, Figueiredo EL, Magnoni D, Precoma DB, Machado CA, Guimarães JI, Andrade JP.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

Referências

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Correspondência:
Otávio Berwanger
Instituto de Ensino e Pesquisa - HCor
Rua Abilio Soares, 250, 12º andar, Paraíso
CEP 04005-000, São Paulo, SP - Brasil
E-mail: otavioberwanger@yahoo.com.br, oberwanger@hcor.com.br

Artigo recebido em 11/01/13, revisado em 11/01/13; aceito em 18/02/13.

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