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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.100 no.4 supl.1 São Paulo  2013

http://dx.doi.org/10.5935/abc.2013S004 

 

 

I Diretriz brasileira de miocardites e pericardites

 

 

Marcelo Westerlund MonteraI; Evandro Tinoco MesquitaI,II; Alexandre Siciliano ColafranceschiI; Amarino Carvalho de Oliveira Jr.I; Arnaldo RabischoffskyI; Barbara Maria IanniIII; Carlos Eduardo RochitteI,III,IV; Charles MadyI; Claudio Tinoco MesquitaI,II; Clerio Francisco AzevedoV; Edimar Alcides BocchiIII; Eduardo Benchimol SaadI; Fabiana Goulart Marcondes BragaIII; Fábio FernandesIII; Felix José Alvarez RamiresIII; Fernando BacalIII; Gilson Soares FeitosaVI; Hélio Roque FigueiraVII,VIII; João David de Souza NetoIX; Lídia Ana Zytynski MouraX,XI; Luiz Antônio de Almeida CamposXII,XIII; Marcelo Imbroinise BittencourtI,XII; Márcia de Melo BarbosaXIV; Maria da Consolação Vieira MoreiraXV; Maria de Lourdes HiguchiIII; Pedro SchwartzmannXVI; Ricardo Mourilhe RochaI,XII; Sabrina Bernardez PereiraII; Sandrigo ManginiIII,XVII; Silvia Marinho MartinsXVIII; Solange BordignonXIX,XX; Vitor Agueda SallesXXI,XXII

IHospital Pró-Cardíaco
IIUniversidade Federal Fluminense
IIIInstituto do Coração - FMUSP
IVHospital do Coração - HCOR
VLabs D'Or - Grupo Fleury / Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino
VIHospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia da Bahia
VIIHospital TotalCor
VIIIClínica São Vicente
IXHospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes
XSanta Casa de Curitiba
XIPontificia Universidade Católica do Paraná
XIIUniversidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ
XIIIHospital Unimed-Rio
XIVEcocenter - Hospital SOCOR (MG)
XVFaculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
XVIHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
XVIIHospital Israelita Albert Einstein
XVIIIPronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco, Universidade de Pernambuco
XIXInstituto de Cardiologia, Fundação Universitária de Cardiologia (RS)
XXHospital Nossa Senhora da Conceição
XXIInstituto Nacional de Cardiologia
XXIIHospital Federal dos Servidores do Estado (RJ)

Correspondência

 

 


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Miocardite

1. Epidemiologia

A verdadeira incidência de miocardite é difícil de ser estimada, devido a fatores como: apresentação clínica diversificada, pouca realização biópsia endomiocárdica e falta de critérios histológicos sensíveis e uniformizados.

Os relatos de estudos de autópsias estimam uma incidência entre 0,2 e 12% dependendo da população estudada1,2. O ensaio clínico Myocarditis Treatment Trial relatou uma incidência de 9,6% de miocardite comprovada por biópsia endomiocárdica (BEM) em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) de causa inexplicada3. Evidências recentes de alta prevalência de genomas virais em adultos com disfunção ventricular esquerda sugerem que a miocardite é uma das principais determinantes do desenvolvimento da cardiomiopatia dilatada idiopática4.

Manifesta maior prevalência no sexo masculino, principalmente adulto jovem, sendo uma das principais causas de morte súbita em pessoas com menos de 40 anos de idade e em crianças5. Em crianças que sobrevivem à miocardite nota-se evolutivamente ao fim de 12 anos, uma maior mortalidade e necessidade de transplante cardíaco.

A miocardite pode estar presente em outras formas de cardiomiopatias, como amiloidose e cardiomiopatia hipertrófica, assim como em pacientes com infarto agudo do miocárdio, o que confere um pior prognóstico a esses pacientes6,7.

 

2. Etiologia

A miocardite pode decorrer de diversas causas infecciosas e não infecciosas sendo a miocardite secundária por infecção viral a forma mais prevalente (tabela 1)8.

 

 

Entre a variedade de doenças infecciosas que podem causar miocardite, as infecções virais são as mais comuns. Os vírus cardiotróficos mais prevalentes são adenovírus, enterovirus, parvovirus-B19, herpes simples, vírus da hepatite C (HCV), citomegalovírus (CMV), e Epstein-Barr (EBV). A prevalência do perfil viral varia conforme o meio estudado. Em nosso meio observa-se prevalência de adenovírus, parvovírus e herpes, à semelhaça do que se encontra na população europeia4,9. Já população americana observa-se o predomínio de enterovírus10. Em cerca de 30% das miocardites virais observamos infecção por mais de um tipo de vírus.

Na infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV/SIDA) foi observada em estudo de autopsia, a presença de miocardite em mais de 50% dos pacientes. Em outras formas de infecção não viral, podemos ter o desenvolvimento de miocardite por Clostridium e Corynebacterium diphtheria, Meningococcus, Streptococcus, Listeria e Borrelia burgdorferi, que se manifesta como doença de Lyme11.

Na América do Sul e especialmente em algumas regiões do Brasil a miocardite chagásica causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, é a forma mais prevalente de miocardite ou cardiomiopatia dilatada12.

Vários fármacos podem causar miocardite de hipersensibilidade hipereosinofílica, ou a agressão tóxica direta do miocárdio, como a ciclofosfamida, a fenitoína, a zidovudina e as anfetaminas. O diagnóstico deve ser suspeitado na presença de eosinofilia no sangue periférico ou infiltrado eosinofílico miocárdico. Também podemos ter o desenvolvimento de miocardite eosinofílica linfocítica secundária a vacinação13-15.

Doenças sistêmicas autoimunes como a síndrome de Churg-Strauss16, e a síndrome hipereosinofílica estão associadas à miocardite eosinofílica17. A miocardite de células gigantes e a sarcoidose, embora raras, quando diagnosticadas precocemente podem ter o prognóstico alterado através de tratamento adequado18,19.

Dentre as colagenoses temos a artrite reumatoide, a dermatomiosite e o lúpus eritematoso sistêmico como as de maior prevalência na agressão inflamatória miocárdica.

A cardiomiopatia periparto apresenta como possíveis fatores etiológicos: agressão viral, autoimunidade, distúrbio nutricional e origem familiar. A prevalência de miocardite é variável observada em até 62% dos pacientes submetidos a biópsia endomiocárdica. A provável infecção viral e autoimune se deve à maior suscetibilidade às infecções virais na fase gestacional e pela possibilidade de ativação imunológica pelas células fetais na fase pós-parto20,21.

 

3. Fisiopatologia

A miocardite viral pode ser dividida em fase aguda, subaguda e crônica. O conhecimento dessa evolução temporal e fisiopatológica se faz importante na definição diagnóstica e nas possibilidades terapêuticas22.

A fase aguda caracteriza-se pela presença de viremia. Ocorre perda de miócitos por necrose graças a ação direta do vírus, efeitos citotóxicos de mediadores inflamatórios e produtos do estresse oxidativo associado a disfunção endotelial e isquemia23. A ação direta ocorre pela entrada do vírus na célula, por meio de receptores de membrana como o CAR (coxsackie-adenovirus receptor) e lesão citoplasmática e nuclear24. Segue-se à agressão viral, um complexo mecanismo de ativação do sistema imune com importante infiltrado inflamatório com células natural killer e macrófagos. A produção de citocinas (interleucina 1 e 2, interferon γ e fator de necrose tumoral)25 faz parte dessa resposta inflamatória, sendo um mecanismo de defesa, que pode danificar os miócitos na dependência do tempo e dos níveis de exposição dessas células. Anticorpos neutralizantes não são observados até o 4º dia, quando os títulos virais são muito elevados. Esses anticorpos são responsáveis pela tentativa de clearance viral seu pico é alcançado no 14º dia, e estão relacionados com a eliminação do vírus no coração (10º dia).

A fase subaguda inicia-se a partir do 4º dia da inoculação e estende-se até o 14º dia. O infiltrado de linfócitos T segue na invasão do miocárdio, atingindo o seu pico em 7 a 14 dias após a inoculação viral. Nessa fase ocorre maior dano celular miocárdico. Existe também infiltração de linfócitos B, sendo que a proporção aumenta gradativamente no decorrer do 1º ao 3º mês26. A resposta imune humoral tem importante papel na lesão e disfunção miocárdica. A lesão direta ou indireta dos miócitos libera a miosina na circulação, e a presença dessa proteína promove a liberação de anticorpos contra a cadeia pesada da miosina e estimula os linfócitos CD4, os quais podem perpetuar e amplificar a lesão das células cardíacas. Essa amplificação estimulada pelos linfócitos T CD4 se dá por estímulo aos linfócitos B na produção de anticorpos antimiosina e por estimular a presença citotóxica de linfócitos T CD8. A reação cruzada de anticorpos entre antígenos virais e células miocárdicas também proporciona a lesão dos miócitos. O soro de pacientes com miocardite apresenta padrões imunohistoquímicos, que podem reagir com diferentes proteínas da membrana ou do citoplasma do miócito cardíaco27.

A terceira fase inicia-se no 15º dia e segue até o 90º dia após a inoculação viral, e caracteriza-se pela deposição intensa de colágeno no interstício miocárdico com fibrose miocárdica evoluindo para dilatação, disfunção e insuficiência cardíaca28,29.

No caso da miocardite bacteriana, além da agressão bacteriana direta aos miócitos, a produção importante de toxinas (com níveis de toxicidade variáveis dependendo do agente etiológico) e a resposta inflamatória intensa com a produção de níveis elevados de citocinas são responsáveis pelo dano celular, com predomínio de infiltrado de macrófagos e células natural killer.

Na miocardite induzida por drogas, a resposta de sensibilidade pode variar de horas a meses. Parte da justificativa da hipersensibilidade se dá em resposta a componentes quimicamente reativos que se ligam a proteínas promovendo modificações estruturais. Essas partículas são fagocitadas pelas células de defesa, por vezes macrófagos, os quais as apresentam na superfície dessas células aos linfócitos T. Como uma resposta de hipersensibilidade retardada, são liberadas citocinas como interleucina 5, estimulante de eosinófilos. Esse acúmulo de interleucina 5 promove um grande infiltrado eosinofílico com aumento da resposta de hipersensibilidade e maior lesão miocárdica. A predisposição genética parece favorecer esse padrão de resposta.

A síndrome hipereosinofílica pode ocorrer em associação a diversas doenças com manifestação sistêmica, como síndrome de Churg-Strauss, câncer, infecções parasitárias e helmínticas, ou estar relacionada a vacinações. Estas podem promover uma resposta inflamatória intensa no miocárdio, levando a lesão celular com disfunção e IC30-32.

Do ponto de vista fisiopatológico, assim como em outros órgãos, ocorre um intenso infiltrado eosinofílico (principalmente CD69) no miocárdio, infiltrado este que promove a liberação de mediadores altamente agressivos ao miócito, levando a necrose e perda da estrutura miocárdica. Entre os fatores agressores estão a neurotoxina, derivada dos eosinófilos, a proteína catiônica do eosinófilo e a protease eosinofílica. Além desses fatores, a produção de citocinas inflamatórias como IL 1, TNF-alfa, IL 6, IL 8, IL3, IL5 e proteínas inflamatórias do macrófago promove a lesão e perda de miócitos, com evolução para disfunção miocárdica33.

A miocardite de células gigantes é uma forma autoimune de agressão miocárdica e caracteriza-se histologicamente por um infiltrado de células gigantes multinucleadas, além de infiltrado inflamatório de células T, eosinófilos e histiócitos. Entretanto, por vezes, um granuloma bem definido não é observado. A presença marcante de células CD8 (citotóxicas) promove intensa lesão miocítica. Essa patologia encontra-se, em até 20% dos casos, associada a doenças autoimunes como tireoidite de Hashimoto, artrite reumatoide, miastenia gravis, arterite de Takayasu, entre outras. A grande liberação de citocinas inflamatórias e mediadores do estresse oxidativo leva a uma intensa agressão às células miocíticas com perda de miócitos e reposição por fibrose. Essa intensa agressão promove uma evolução acelerada, perda rápida da função ventricular e evolução clínica desfavorável34.

A sarcoidose é uma doença multissistêmica de etiologia desconhecida, caracterizada pelo acúmulo de linfócitos T, fagócitos mononucleares e granulomas não caseosos nos tecidos envolvidos35,36. Os pulmões são afetados em aproximadamente 90% dos pacientes, e a presença de doença pulmonar contribui de forma independente para a morbimortalidade associada a essa doença.

 

4. Diagnóstico

A avaliação diagnóstica da miocardite se faz inicialmente através da suspeita clínica, juntamente com métodos diagnósticos não invasivos. A confirmação diagnóstica só é possível através da análise histológica obtida pela biópsia endomiocárdica do ventrículo direito. Na prática clínica a maioria dos diagnósticos de miocardite são de suspeição diagnóstica, pois somente a minoria dos pacientes com suspeita de miocardite são submetidos a investigação por biópsia endomiocárdica para confirmação da agressão inflamatória (Figura 1).

 

 

4.1. Clínico

As manifestações clínicas da doença são bastante variáveis, podendo abranger formas sub-clínicas, como dilatação e disfunção ventricular assintomática, ou mesmo manifestações clínicas agudas de insuficiência cardíaca descompensada, fulminante com quadro de choque cardiogênico, dor precordial, mimetizando doença coronariana, palpitações, síncope, ou lipotimia, e morte súbita22,37,38.

A despeito do fato de que a maioria das formas de miocardite tem sua gênese em um quadro viral, a presença de infecção respiratória, gastrointestinal ou sistêmica de infecção viral é observada em somente cerca de 30% dos pacientes nas formas agudas de manifestação39.

Nas formas agudas com dor torácica, pode se manifestar de modo similar à dor anginosa, com achados semelhantes aos de uma síndrome coronariana aguda, incluindo alterações no eletrocardiograma (ECG) e elevação dos marcadores de necrose miocárdica, ou com características da pericardite, no caso do envolvimento epimiocárdico. Outras formas de apresentação clínica seriam como um quadro de insuficiência cardíaca aguda, arritmias ventriculares e atriais frequentes, choque cardiogênico e morte13,40.

Em crianças e neonatos, a miocardite usualmente apresenta-se como insuficiência cardíaca aguda, por vezes fulminante41 e com menor frequência como cardiomiopatia dilatada oligossintomática.

Nas formas subaguda e crônica, frequentemente a miocardite se manifesta primeiro como CMD de início recente ou de tempo indeterminado, em paciente assintomático ou com sintomas de insuficiência cardíaca.

Mais raramente, a miocardite pode se manifestar com alterações eletrocardiográficas apontando distúrbios de condução atrioventricular de grau variável, associados ou não a bloqueio de ramo. Em formas avançadas, os pacientes apresentam quadro de baixo débito em decorrência de bloqueio atrioventricular total com ritmo de escape42.

Outros sintomas apontam para formas mais específicas de miocardite, por exemplo: (1) rash, febre, eosinofilia periférica sugerem miocardite por hipersensibilidade; (2) cardiomiopatia dilatada associada com timoma, distúrbios autoimunes, taquicardia ventricular ou bloqueios avançados sugerem miocardite de células gigantes; (3) arritmias ventriculares e bloqueios avançados também podem estar presentes na sarcoidose43.

4.2. Avaliação laboratorial

4.2.1. Marcadores laboratoriais de agressão inflamatória

Marcadores séricos inespecíficos de inflamação, como velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa e leucometria, podem estar elevados ou inalterados. Eles podem espelhar a inflamação miocárdica ou pericárdica, ou representarem a manifestação de doença sistêmica autoimune ou de hipersensibilidade. A detecção da elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica na miocardite aguda depende da fase evolutiva e da extensão da agressão inflamatória no momento da investigação diagnóstica. De modo diferente do que ocorre nas síndromes coronarianas em que existe uma curva de elevação e redução habitual, os marcadores de necrose miocárdica na miocardite se mantêm em um platô por maior tempo. A elevação de troponinas (I ou T) é mais comum que da CK-MB, e níveis elevados conferem pior prognóstico (tabela 2)25-27,33,34.

 

 

4.2.2. Marcadores laboratoriais de pesquisa etiopatogênica

A pesquisa do fator causal da miocardite através de exames complementares estará na dependência da suspeição clínica. Usualmente todos os pacientes devem ser investigados para doenças sistêmicas inflamatórias autoimunes, como lúpus, artrite reumatoide, sarcoidose, Churg-Strauss, doença celíaca10. A pesquisa de sorologias virais possui baixa sensibilidade e especificidade, apresentando uma correlação de somente 4% da sorologia com a infecção viral miocárdica44. Esse dado demonstra que a sorologia viral não deve ser utilizada de forma rotineira para a investigação diagnóstica da miocardite (tabela 2). No Brasil, a doença de Chagas, em razão de sua alta prevalência deve ser investigada de forma rotineira em todos os pacientes de áreas endêmicas.

4.3. Eletrocardiograma

As alterações de eletrocardiograma na miocardite vão depender da fase de evolutiva em que se encontra a agressão inflamatória miocárdica. Usualmente esse exame possui uma sensibilidade diagnóstica de 47%45.

Na fase aguda, as alterações mais comuns são os distúrbios de repolarização e bloqueios atrioventriculares, assim como padrão sugestivo de isquemia coronariana com infra ou supradesnível do segmento ST de região cardíaca específica ou difusa, sendo que a presença de onda Q indica pior prognóstico. A presença de arritmias supraventriculares ou ventriculares é frequente27,33. Nas fases subaguda ou "crônica", predominam os sinais eletrocardiográficos de remodelamento de câmaras, como sobrecarga ventricular e presença de bloqueio de ramo esquerdo, ambos relacionados a pior prognóstico46.

Nos quadros de acometimento do pericárdio em associação ao miocárdio (perimiocardite), é comum o padrão clássico eletrocardiográfico de pericardite com supradesnível do segmento ST difuso e infra do segmento PR é comum47.

A recomendação para a realização de eletrocardiograma na miocardite encontra-se na tabela 3.

 

 

4.4 Ecocardiograma

Os achados ecocardiográficos na miocardite são inespecíficos. As alterações ecocardiográficas espelham a agressão inflamatória miocárdica e as consequências desta sobre a função e remodelagem ventricular, podendo ser encontrados trombos intraventriculares ou atriais48,49. As alterações na contração ventricular podem ser difusas ou segmentares, indistinguíveis das alterações isquêmicas9,50.

A presença de disfunção ventricular direita é incomum, e quando ocorre indica pior prognóstico51. Na miocardite fulminante, usualmente encontramos importante disfunção sistólica com diâmetros cavitários normais, por vezes associada a aumento da espessura da parede septal, indicando edema miocárdico49,52. A presença de derrame pericárdico na ausência de IC congestiva sugere envolvimento inflamatório do pericárdio com miopericardite.

O ecocardiograma tem importante papel no diagnóstico diferencial da miocardite com outras patologias que tenham a mesma forma clínica de apresentação - como doenças valvulares agudas, cardiomiopatia inflamatória de takotsubo e infarto agudo do miocárdio - além de servir como um guia durante a realização da biópsia endomiocárdica (tabela 4).

 

 

4.5. Ressonância magnética cardíaca

Na avaliação dos pacientes com miocardite, a ressonância magnética cardíaca (RMC) permite identificar tanto a injúria miocárdica inflamatória das fases aguda e subaguda quanto as lesões cicatriciais frequentemente presentes na fase crônica da doença. As três principais técnicas de RMC utilizadas na caracterização da injúria miocárdica dos pacientes com miocardite são as sequências ponderadas em T2 (T2 imaging), o realce miocárdico global precoce e a técnica do realce tardio53.

As imagens adquiridas pelas sequências ponderadas em T2 permitem avaliar o edema miocárdico secundário ao processo inflamatório nos pacientes com miocardite aguda, e podem ser tanto do tipo regional quanto global.

Na técnica do realce global precoce, as imagens adquiridas nos primeiros minutos após a administração do gadolínio representam as áreas mais acometidas pela injúria inflamatória54,55. A avaliação consiste na medida de intensidade de sinal pré e pós a injeção de contraste baseado em gadolínio e na comparação com a variação da intensidade do músculo esquelético dentro do campo de visão (exemplo: músculo peitoral). Relações maiores que quatro vezes entre miocárdio e músculo esquelético indicam hiperemia e extravasamento capilar causados pela inflamação.

A técnica do realce tardio, por sua vez, permite avaliar as regiões de injúria miocárdica irreversível, o que permite identificar as regiões de necrose, no caso das miocardites agudas ou subagudas, e as regiões de fibrose, no caso das miocardites crônicas56-58. O padrão de distribuição do realce tardio na miocardite é muito diferente daquele observado nos casos de infarto do miocárdio. É frequentemente mesoepicárdico poupando o endocárdio, mas também pode apresentar distribuição epicárdica e transmural. As regiões de realce costumam ser multifocais, heterogêneas e esparsas, não respeitando os territórios coronarianos. Mas esse padrão de distribuição não tem se mostrado obrigatório, de modo que se pode, por vezes, observar distribuição semelhante à doença coronariana.

Diversos estudos demonstraram que, embora cada uma das técnicas apresente boa acurácia diagnóstica quando utilizada isoladamente, os melhores resultados são obtidos através da combinação dos três critérios diagnósticos48 à presença de pelo menos um dos critérios descritos acima (qualquer um dos três), a RMC mostra sensibilidade de 88%, especificidade de 48%, valor preditivo positivo (VPP) de 68%, valor preditivo negativo (VPN) de 68% e acurácia de 70%. Na presença de dois dos critérios (quaisquer dois dos três), a RMC registra sensibilidade de 67%, especificidade de 91%, valor preditivo positivo (VPP) de 91%, valor preditivo negativo (VPN) de 69% e acurácia de 78%9. Os resultados de acurácia na miocardite aguda são superiores aos do que nos casos de suspeita de miocardite subaguda ou crônica.

A RMC está indicada na avaliação diagnóstica dos pacientes com suspeita de miocardite aguda e crônica e naqueles portadores de disfunção ventricular de início recente com suspeita de miocardite prévia, independentemente da forma de manifestação. Entretanto apresenta especial valor naqueles com elevação dos marcadores de necrose miocárdica e coronárias normais na avaliação angiográfica (apresentação aguda tipo infarto). A RMC deve ser realizada o mais precocemente a partir da suspeita clínica. Exames subsequentes de reavaliação devem ser feitos com quatro e doze semanas após o episódio agudo, com o objetivo de avaliar a evolução do processo inflamatório, quando positivo o exame, e a função de remodelagem. Devido a questões logísticas inerentes ao método, a RMC não está indicada na avaliação dos pacientes portadores de miocardite fulminante com instabilidade hemodinâmica (tabela 5).

 

 

A presença de realce tardio positivo revela correlação com pior prognóstico evolutivo a longo prazo em pacientes com miocardite viral comprovada por biópsia endomiocárdica, sendo maiores a mortalidade total e a mortalidade cardíaca, independentemente dos sintomas clínicos e da função ventricular. A ausência de realce tardio demonstrou estar relacionada a um baixo risco de morte súbita, mesmo na presença de disfunção e dilatação ventricular59.

4.6. Angiotomografia computadorizada

A tomografia computadorizada cardíaca (TCC) é mais rápida e mais acessível que a RMC, no diagnóstico diferencial de dor torácica, mas tem a desvantagem de usar contraste iodado e radiação ionizante60. Pode fornecer imagens de coronárias normais (quando trigada pelo ECG)61, excluindo a isquemia e o infarto miocárdico.

Adicionalmente, a angiotomografia coronariana pode ser utilizada no diagnóstico diferencial com síndrome coronariana aguda, para excluir a presença de DAC significativa nos pacientes com quadro tipo infarto (dor precordial, elevação dos marcadores de necrose miocárdica e alterações eletrocardiográficas) (tabela 6).

 

 

4.7. Medicina nuclear

Os exames de medicina nuclear têm sido aplicados há mais de três décadas na avaliação de pacientes com suspeita de miocardite62. Suas principais aplicações estão relacionadas à avaliação da função ventricular esquerda, avaliação da presença de inflamação cardíaca, identificação de subtipos de miocardites e monitoração da resposta terapêutica.

Na avaliação da presença de inflamação cardíaca a presença de inflamação miocárdica pode ser detectada por diversas técnicas radionuclídicas63,64. A mais estudada na literatura é a cintilografia com 67-Gálio, que apresenta sensibilidade de 50% no diagnóstico da miocardite, sendo que sua melhor utilização diagnóstica se dá nos primeiros três meses de apresentação clínica65. Em alguns determinados tipos de miocardite como na sarcoidose, proporciona maior acurácia.

Em casos de gálio positivo associado a biópsia endomiocárdica positiva para inflamação, podemos utilizar a evolução do marcador em exames subseqüentes, para o acompanhamento da atividade inflamatória e resposta terapêutica (tabela 7). O Indio111 marcado com anticorpos monoclonais mostrou, em alguns estudos, ser preditor de miocardite na biópsia miocárdica.

 

 

4.8. Biópsia endomiocárdica

A biópsia endomiocárdica (BEM) é o método "padrão-ouro" para o diagnóstico da miocardite, pesquisa de persistência viral cardíaca, assim como de outras doenças cardiovasculares não inflamatórias. A BEM tem como objetivos estabelecer o diagnóstico de inflamação miocárdica com ou sem persistência viral para definir a necessidade e o tipo de terapêutica a ser adotada66.

Nas situações clínicas onde há insuficiência cardíaca de início recente (menos de 2 semanas), com instabilidade hemodinâmica, sem resposta ao tratamento usual e/ou presença de arritmias ventriculares ou bloqueios cardíacos de alto grau, a BEM desempenha importante papel na investigação do fator causal, com impacto na terapêutica. Ela altera favoravelmente o prognóstico ao determinar o tratamento imunossupressor em cenários clínicos como o da miocardite de células gigantes, eosinofílica necrotizante e da sarcoidose67-69.

A BEM na cardiomiopatia dilatada crônica de provável etiologia viral sintomática tem sido foco de estudos, uma vez que já foi demonstrado que a terapia antiviral ou imunomoduladora ocasiona melhora da fração de ejeção em pacientes com IC sintomática após seis meses de terapia otimizada70.

A miocardite também pode ser causada por certas terapias farmacológicas, e a BEM tem papel essencial naqueles casos de dúvida diagnóstica e rápida progressão da doença, com suspeita de reação alérgica e eosinofilia auxilia na busca do diagnóstico diferencial com outras condições. Dada a sua natureza invasiva, a BEM para pacientes tratados com agentes quimioterápicos é reservada aos casos de evolução desfavorável associada a dúvida quanto à causa da disfunção cardíaca71.

São poucos os estudos, na literatura, sobre a indicação de BEM nos casos de arritmia ventricular de causa indefinida. A incidência do diagnóstico histológico de miocardite nesses eventos varia muito entre os estudos. A detecção de miocardite ativa em um paciente com arritmia ventricular maligna pode, teoricamente, levar à decisão de adiar a implantação do cardiodesfibrilador implantável até a redução da atividade inflamatória, mas esse tipo de abordagem ainda permanece controverso72.

As indicações de BEM na miocardite encontram-se na tabela 8.

 

 

4.8.1. Técnica

O procedimento deve ser realizado no laboratório de hemodinâmica, por hemodinamicista com experiência na realização desse procedimento. A anestesia é local com sedação consciente, se necessário, sempre sob a supervisão do anestesiologista.

A biópsia endomiocárdica pode ser realizada de forma segura, guiada por fluoroscopia direta, e deve ter auxílio do ecocardiograma na sua realização73,74 que servirá guia para o posicionamento correto do biótomo para que se evite puncionar a parede livre do ventrículo direito (VD)75.

A realização de RMC prévia à BEM pode ser de grande utilidade na identificação das lesões focais no VD ou VE, direcionando a coleta do material76. Não existem estudos comparativos para que se recomende a biópsia endocárdica do VD ou do VE, entretanto a realização da biópsia endomiocárdica do VE deve ser realizada somente nos casos em que o processo esteja definitivamente limitado a esta cavidade, o que pode ser definido, em alguns casos, pela RMC.

As amostras devem ser obtidas no ventrículo direito, especialmente a porção distal do septo interventricular e a área trabeculada apical, evitando-se a parede livre do VD. O número de amostras dependerá da pesquisa a ser realizada77. No caso de investigação de miocardite viral, devem ser 10 amostras (6 para pesquisa viral, 2 para hematoxilina-eosina e 2 para imuno-histoquímica). No caso de investigação de doenças infiltrativas ou de depósito, 6 fragmentos (2 para hematoxilina-eosina, 2 para imuno-histoquímica e 2 para microscopia eletrônica). As amostras para HE e imunohistoquímica devem ser colocadas em frasco de formalina tamponada a 10% e não devem ser refrigeradas. As amostras para pesquisa viral devem ser colocadas em microtubos tipo Eppendorf® (sem soluções de transporte), e estes em recipientes com gelo seco, e rapidamente transferidas para refrigeradores -70 graus para armazenamento. As amostras para microscopia eletrônica devem ser acondicionadas em tubos Eppendorf® com solução oct.

4.8.2. Complicações

As complicações da biópsia endomiocárdica felizmente são raras, da ordem de 1,7% em cerca de 2.400 pacientes78 e menos de 1% em outra série de mais de 4000 pacientes79. A utilização do ecocardiograma associado à fluoroscopia reduz de forma significativa a possibilidade de punção inadvertida que possa ocasionar perfuração miocárdica ou lesão de coronária.

As complicações descritas são: reação vaso-vagal, bloqueios AV de graus variados, perfuração de parede livre de VD, pneumotórax, perfuração do septo interventricular, hematoma de sítio de punção, fístulas intracardíacas, hematoma retroperitoneal (acesso femoral), derrame pericárdico, deslocamento de trombos, tamponamento cardíaco, ruptura de cordoalhas tricúspides, arritmias ventriculares.

4.9. Patologia

4.9.1. Análise patológica

O clássico critério de Dallas para miocardite requer células inflamatórias e necrose de miócitos à BEM, sendo a ausência de necrose caracterizada como miocardite borderline. Esse critério é bastante criticado pela falta de correlação com a evolução clínica, a presença de vírus e a variabilidade entre patologistas80. Recentemente tem-se proposto que o diagnóstico histológico de inflamação se faça através da contagem de linfócitos, macrófagos e expressão HLA-DR pela técnica de imuno-histoquímica81.

Miocardite fulminante - A miocardite fulminante tem como causa mais comum uma miocardite linfocítica difusa, com edema intersticial e miocitólise, com boa resposta ao tratamento imunossupressor. O diagnóstico diferencial através da BEM com miocardite de células gigantes ou miocardite eosinofílica necrotizante tem importância prognóstica.

Miocardite de células gigantes - Inflamação crônica difusa acompanhada de células gigantes, ocorrendo usualmente em pacientes com outras doenças autoimunes.

Miocardite necrotizante eosinofílica - É uma condição uma rara, com infiltrado inflamatório difuso, predomínio de eosinófilos e extensa necrose.

Miocardite aguda - A BEM revela diferentes intensidades de inflamação, geralmente um infiltrado linfo-histiocitário, edema intracelular e intersticial, com presença de miocitólise focal ou difusa.

Miocardite crônica ativa - É a forma frequente de miocardite em adultos a BEM mostra miocardite linfocítica ativa ou borderline, alterações degenerativas da fibra com hipertrofia e fibrose intersticial a contagem de linfócitos pode melhorar a acuidade do diagnóstico: mais de 7 linfócitos/mm2 miocardite discreta e mais de 14mm2 miocardite moderada.

Doenças de depósito - colorações específicas para amilóide, ferro, mucopolissacarídeos e outras devem ser realizadas. A microscopia eletrônica auxilia e muitas vezes confirmar o diagnóstico.

Cardiotoxicidade - A microscopia eletrônica é fundamental para diagnosticar precocemente as alterações, como as induzidas por antraciclina, com extensa lise miofibrilar, ruptura mitocondrial e vacuolização intramiócito82, gradação de toxicidade.

4.9.2. Análise histológica por imuno-histoquímica

Para a análise de imunohistoquímica do tecido miocárdico, devemos utilizar no mínimo dois fragmentos obtidos pela biópsia endomiocárdica, que devem ser conservados em formalina tamponada a 10%, na temperatura ambiente, sem serem congelados. A avaliação diagnóstica da miocardite pela imuno-histoquímica oferece maior acurácia na detecção da presença de processo inflamatório miocárdico do que se tem através dos critérios histológicos. A imuno-histoquímica, através da análise de reações antígeno-anticorpo específicos, realiza a marcação das células mononucleares (linfócitos T e B) e de leucócitos através de anticorpos específicos, o que permite melhor identificação e contagem das células inflamatórias. A imuno-histoquímica também identifica a ativação inflamatória induzida pelas citocinas, através da detecção de antígenos de histocompatibilidade (HLADR) do tipo I e II nas células endoteliais ou intersticiais dos cardiomiócitos ou perivasculares e da expressão de receptores na superfície celular para a adesão das células inflamatórias (ICAM)83-85. A imunohistoquímica, por detectar o infiltrado inflamatório e a capacidade de adesão celular induzida pelas citocinas, permite diagnosticar a agressão inflamatória miocárdica mesmo distante do foco primário de infecção o que lhe confere uma maior acurácia do que a análise histológica convencional no diagnóstico das miocardites através da biópsia do ventrículo direito86,87.

O aumento da expressão miocárdica dos antígenos de histocompatibilidade (HLADR) e das moléculas de adesão (ICAM) pode ser difuso ou localizado, e usualmente está associado à presença de células inflamatórias com contagem de linfócitos T(CD3) superior a duas células por campo de microscopia ótica (×400) que correspondem a 7•0 células/mm2 88-90.

Podemos estabelecer o diagnóstico de miocardite através de um escore de pontos que combina a expressão do HLADR com a presença de infiltrado inflamatório91,92.

 

 

Devemos considerar como diagnóstico positivo para miocardite a presença de um escore igual ou superior a três para HLADR positivo ou dois ou mais para ICAM-1 positivo, associado à presença de infiltrado de células inflamatórias igual ou superior a 7•0 células/mm2. O escore entre um e três reconhece-se como possível diagnóstico de inflamação.

Podemos considerar também como diagnóstico positivo a contagem de linfócitos igual ou superior a 14•0 celulas/mm2 sendo que na presença de menos de 14 células podemos utilizar a contagem de linfócitos para a confirmação de miocardite37,93.

A tabela 9 demonstra as indicações para realização da imunohistoquímica na miocardite.

 

 

5. Tratamento

5.1. Medidas gerais e preventivas: hábitos de vida, exercício e dieta

As medidas gerais no tratamento da miocardite objetivam cuidados relacionados às formas sintomáticas ou não de insuficiência cardíaca (estágios B a D). A restrição dietética do sódio a 2 a 3 g/dia é indicada na ausência de hiponatremia e restrição calórica, sendo coadjuvante fundamental nas fases mais avançadas de apresentação clínica. A restrição hídrica entre 1000 e 1500 ml por dia também é recomendada na fase sintomática.

O tabagismo, bem como o consumo excessivo do álcool, é contraindicado, havendo orientação de vigilância do peso corporal para evitar-se tanto a obesidade como a caquexia. Os anti-inflamatórios não hormonais não devem ser associados na fase aguda e na presença de insuficiência cardíaca94,95. Em relação aos exercícios físicos, estudos em animais mostram que atividade aeróbica durante a fase aguda da doença leva a aumento de mortalidade96. Em vista disso e sabendo-se que miocardite é causa de morte súbita em atletas jovens97, os pacientes não devem realizar exercícios vigorosos por até seis meses após a fase aguda, e até por mais tempo na dependência dos sintomas ou se restou comprometimento da função ventricular98,99.

Em relação à prevenção, as vacinas disponíveis (caxumba, sarampo, rubéola, poliomielite e gripe) devem ser administradas para que a miocardite secundária aos agentes dessas doenças seja evitada, e não se deve não realizar a vacinação enquanto houver com atividade de doença. Estudos em modelos animais mostram que a vacina contra o vírus da gripe previne o dano miocárdico, mas não há estudos em humanos100.

A tabela 10 resume as indicações de medidas não farmacológicas na miocardite.

 

 

5.2. Suporte terapêutico geral: betabloqueadores, IECA/BRA, anticoagulação

A modulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona atenua a progressão da disfunção ventricular, diminuindo a fibrose, necrose e inflamação miocárdica em modelos experimentais101,102. Os inibidores da enzima de conversão (IECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) são utilizados em todos os casos de pacientes com disfunção ventricular, mesmo naqueles sem insuficiência cardíaca manifesta, salvo contraindicações, com doses progressivas até as máximas preconizadas. Recomenda-se a manutenção dos IECA/BRA nos casos de normalização da função ventricular. Em um estudo no qual foi suspenso o IECA, cerca de um terço dos pacientes apresentaram novo episódio de insuficiência cardíaca contra 5% dos que mantiveram a medicação103. Os BRA podem ser utilizados na presença de disfunção ventricular e intolerância ao uso de IECA

O bloqueio beta-adrenérgico na miocardite baseia-se na necessidade de reduzir a atividade simpática e os níveis de noradrenalina, impedindo assim a progressão da disfunção miocárdica e um pior prognóstico. Os betabloqueadores (BB) são utilizados em todos os casos de pacientes com disfunção ventricular e insuficiência cardíaca manifesta, salvo contraindicações, com doses progressivas até as máximas preconizadas. Recomenda-se a manutenção do BB nos casos de normalização da função ventricular, pelo período mínimo de um ano.

O uso de anticoagulante oral (ACO) está indicado nos casos de miocardite associado a fibrilação atrial (FA) paroxística, ou permanente, trombos intracavitários ou fenômenos tromboembólicos prévios104.

A tabela 11 traz as recomendações de medidas farmacológicas na miocardite.

 

 

5.3. Terapia específica

5.3.1. Imunossupressão

A terapêutica imunossupressora na miocardite tem como objetivo suprimir a resposta inflamatória e a atividade autoimune, com consequente melhora clínica e da função ventricular, além de redução da mortalidade. Para indicação da terapêutica imunossupressora, faz-se necessária a comprovação de atividade inflamatória miocárdica através da biópsia endomiocárdica associada a pesquisa viral negativa (Figura 2).

 

 

Fatores como a regressão espontânea da inflamação de cerca de 50% das miocardites, a falta de uniformidade dos estudos clínicos quanto aos critérios diagnósticos, o reduzido número de pacientes na maioria dos ensaios, a heterogeneidade das características clínicas das populações estudadas e a ausência de estudos clínicos com objetivo principal de avaliar a redução da mortalidade de forma isolada dificultam a análise dos benefícios clínicos da terapêutica imunossupressora. Os estudos clínicos105 que avaliaram a melhora na sobrevida não demonstraram benefício da terapêutica imunossupressora em relação à terapêutica convencional para insuficiência cardíaca. Esses estudos apresentaram diversas falhas metodológicas, como não realizar pesquisa viral, utilizar somente de critérios de análise histológica por DALLAS e não de imunohistoquímica para o diagnóstico de miocardite. Tudo isso pode ter comprometido os benefícios esperados com a terapêutica imunossupressora, por isso permanece não definido o benefício da imunossupressão na redução da mortalidade.

Em pacientes com IC crônica com miocardite ativa, sem presença de infecção viral, a terapêutica imunossupressora demonstrou benefícios na melhora clínica, redução dos diâmetros cavitários com melhora da função ventricular e regressão da atividade inflamatória (tabela 12)106-109. Nas miocardites autoimune, eosinofílica por hipersensibilidade, sarcoidose ou por células gigantes, a terapêutica com corticosteroides ou associada à ciclofosfamida (lúpus eritematoso) demostra benefícios na melhora clínica, da função ventricular e da sobrevida, mas deve-se considerar que esses benefícios foram observados em estudos com número reduzido de pacientes110-112.

 

 

A terapêutica imunossupressora mais comumente utilizada nos pacientes com miocardite pós-viral é a associação de prednisona com azatioprina pelo período de seis meses (tabela 13). Os pacientes submetidos à terapêutica imunossupressora devem ser clinicamente monitorados de modo contínuo quanto ao desenvolvimento de paraefeitos, pois estes podem aumentar de forma significativa tanto a morbidez quanto a mortalidade.

 

 

5.3.2. Antivirais

A terapêutica antiviral tem como objetivo promover a eliminação viral como também impedir a sua replicação. Dentre as possibilidades terapêuticas, temos a infusão subcutânea de interferon-β (IFN- β) e a imunoglobulina intravenosa (IG-IV).

Em modelo experimental de miocardite viral com animais geneticamente modificados para não expressão de produção de IFN-β, foi observada extensa proliferação viral e intensa atividade inflamatória associada a maior disfunção ventricular e mortalidade, sugerindo que o IFN-β tem um importante papel para o controle da infecção viral na miocardite113.

A infusão subcutânea de IFN-β em pacientes com cardiomiopatia dilatada e persistência viral (adenovírus e enterovírus) demonstrou eliminação viral com melhora clínica da capacidade funcional e função ventricular100. Em pacientes com miocardite viral por parvovírus-B19, o IFN-β esteve associado à redução da carga viral, melhora da função endotelial e da função ventricular114. Portanto, a terapêutica com IFN-β em pacientes com miocardite viral está se consolidando como opção terapêutica antiviral.

A imunoglobulina-IV (IG-IV) apresenta atuações anti-inflamatórias, redução da resposta imune e antiviral. Ela promove a redução da ativação e ação das citocinas pró-inflamatórias, possui propriedade anti-idiotípica com consequente redução da produção e neutralização dos autoanticorpos. A IG-IV apresenta ainda ação antiviral por reduzir a replicação e favorecer a eliminação viral99.

A utilização da IG-IV em cardiomiopatia dilatada de início recente não demonstrou benefício na melhora da função ventricular frente ao placebo. Porém, algumas falhas na metodologia podem ter comprometido os resultados apresentados, pois os pacientes foram admitidos no estudo com ou sem inflamação presente na biópsia, a inflamação foi somente demonstrada somente em 16% dos pacientes e neste não foi pesquisada presença viral. O critério histológico de DALLAS foi utilizado para o diagnóstico de inflamação99.

Em miocardites virais por adenovírus e citomegalovírus, a IG-IV ocasionou redução da carga viral e da inflamação com melhora clínica e da função ventricular. Na miocardite por PV-B19 temos uma persistência de carga viral em cerca de 40% dos pacientes após a utilização da IG-IV, sendo que os pacientes que tiveram eliminação do PV-B19 evoluíram com melhora da função ventricular e redução dos diâmetros cavitários115. Esses resultados sugerem que o benefício terapêutico da IG-IV deve ser reservado ao cenário de miocardites com processo inflamatório ativo, avaliado por imunohistoquímica, e identificação viral positiva (tabela 14).

 

 

5.3.3. Imunomodulação

O processo de imunomodulação tem como objetivo reduzir a agressão inflamatória e autoimune através da remoção e modulação de possíveis agentes agressores envolvidos na patogênese da miocardite.

A terapia de imunoadsorção através de plasmaférese seletiva visa a retirada de autoanticorpos específicos associada à terapia com IG-IV para imunomodulação inflamatória das citocinas e da produção dos autoanticorpos. A utilização da imunoadsorção em pacientes com cardiomiopatia inflamatória crônica com níveis séricos elevados de autoanticorpos contra β1 neurorreceptor miocárdico associado à reposição de IG-IV, demonstrou redução da atividade inflamatória miocárdica e melhora clínica da classe funcional e da função ventricular e maior sobrevida ao fim de cinco anos. Embora esses resultados sugiram um possível benefício desta terapêutica nos pacientes com miocardite autoreativa, o número de pacientes avaliados é muito reduzido para que possamos estabelecer essa estratégia terapêutica como definitiva116.

A pentoxifilina apresenta como propriedades anti-inflamatórias o bloqueio da transcriptase do TNF-α e a redução dos níveis de interleucinas 2 e 6, com consequente redução dos efeitos de cardioagressão dessas citocinas117.

Na cardiomiopatia dilatada com IC crônica e na cardiomiopatia periparto, a utilização de pentoxifilina na posologia de 1200mg a 2400mg/dia, pelo período de seis meses, ocasionou melhora clínica da classe funcional e da função ventricular (tabela 15). Esses resultados sugerem um papel benéfico da pentoxifilina como terapêutica coadjuvante nas cardiomiopatias inflamatórias crônicas, sendo ainda necessário ainda comprovar este benefício nas cardiomiopatias de início recente ou miocardites agudas118-121.

 

 

6. Situações especiais

6.1. Tratamento de arritmias e prevenção da morte súbita

Os pacientes que se encontram na fase aguda de miocardite podem desenvolver tanto taquiarritmias como bradiarritmias. Essas arritmias frequentemente desaparecem após a fase aguda da miocardite, sendo a terapia, habitualmente, de suporte.

Geralmente não se recomenda terapia antiarrítmica para extrassístoles atriais e ventriculares assintomáticas. As taquicardias supraventriculares (TSV), principalmente fibrilação e flutter atrial, podem induzir ou agravar a IC. A abordagem inicial recomendada para a TSV sustentada sintomática é a restauração do ritmo sinusal através de cardioversão elétrica ou química. Para TSV sustentada recorrente, as opções incluem a ablação por cateter ou o controle da frequência ventricular.

Taquicardias ventriculares não sustentadas assintomáticas não devem receber terapia específica. As arritmias ventriculares sustentadas devem ser tratadas com drogas antiarrítmicas após a reversão elétrica aguda. A opção, porém, é limitada a amiodarona. Devido aos efeitos pró-arrítmicos, drogas de classe I e III (exceto a amiodarona) são geralmente evitadas nesses pacientes.

Bloqueio átrioventricular total e bradicardia sinusal sintomática são indicações para estimulação provisória durante a fase aguda da miocardite. Essas anormalidades de condução muitas vezes são transitórias.

Não existem dados disponíveis na literatura sobre os riscos em longo prazo de pacientes que apresentam TV ou PCR na fase aguda da miocardite, de modo que a conduta nestes casos é individualizada. O implante de cardio-desfibrilador (CDI) está indicado, na presença de terapia medicamentosa otimizada, em pacientes que desenvolvem cardiomiopatia dilatada na fase crônica da miocardite, com os critérios descritos na tabela 16.

 

 

6.2. Miocardite fulminante

Classicamente a miocardite fulminante e uma forma mais grave de manifestação da miocardite aguda, caracterizada por um curso agudo de doença, rapidamente progressiva, com ICC CF IV e choque cardiogênico e de alta letalidade quando não tratada com suporte hemodinâmico adequado122.

Na miocardite fulminante viral usualmente ocorre a persistência de uma alta viremia em indivíduos susceptíveis, com persistência da ativação de linfócitos T e formação de anticorpos responsáveis pela mediação da agressão e destruição miocitária22.

Felker e colaboradores descreveram as características da miocardite fulminante, na apresentação clínica, em período longo de seguimento de pacientes123. Esses pacientes frequentemente tiveram quadro de processo infeccioso detectado nas últimas quatro semanas e também quadro febril nas últimas 12 semanas. A apresentação é aguda, progressiva e a grande maioria dos pacientes já se encontram em CF III/IV por ocasião do seu diagnóstico. Além disso, em comparados com o que ocorre na forma não fulminante, estes pacientes são mais hipotensos, taquicárdicos e com menos dilatação ventricular.

Apesar de apresentar um quadro de dramática evolução, quando se faz o reconhecimento precoce do seu diagnóstico e as medidas de suporte clínico e hemodinâmico são adotadas imediatamente, o prognóstico pode ser muito bom, inclusive com reversão da disfunção ventricular e boa sobrevida tardia124,125.

Do ponto de vista do tratamento específico da miocardite, o reconhecimento do fator causal através da investigação histológica por BEM permite o estabelecimento de estratégias terapêuticas específicas, como a utilização de imunoglobulina nas miocardites virais e imunossupressão nas autoimunes sem presença viral, ou com o uso de corticoide em pacientes com sarcoidose ou miocardite por células gigantes. Uma opção que tem sido testada é a utilização de altas doses de imunoglobulina, que se mostrou efetiva em série de casos, porém ainda sem comprovação por estudo randomizado126,127. O tratamento de suporte deve ser realizado com drogas vasoativas e eventualmente vasopressoras, e em situações nas quais seja possível a introdução de vasodilatadores. O insucesso imediato no tratamento medicamentoso e acerto volêmico deve abrir perspectiva para indicação de suporte hemodinâmico com assistência circulatória. Os dispositivos mais utilizados são o balão intra-aórtico, dispositivos percutâneos como tandem-heart e impella, a circulação extracorpórea (ECMO) e ventrículos artificiais paracorpóreos, como ponte para recuperação ou ponte para transplante cardíaco. Os dispositivos de curta duração têm sua indicação para suporte de 7 a 10 dias128. Após esse período, e quando não se consegue a estabilização do paciente, a indicação de ECMO ou ventrículos artificiais pode dar suporte por período maior, possibilitando mais chance de recuperação da disfunção ventricular129.

As indicações na miocardite fulminante encontram-se na tabela 17.

 

 

6.3. Cardiomiopatia neuroadrenérgica (Takotsubo)

A cardiomiopatia neuroadrenérgica (CNA) tem sido progressivamente mais diagnosticada nos pacientes com disfunção ventricular aguda nas salas de emergência. As mulheres idosas (pós-menopausa) representam o principal grupo de risco (em torno de 80% dos casos), sendo que a cardiomiopatia é frequentemente desencadeada por intenso estresse físico ou emocional, perdas financeiras, desastres naturais e por vezes secundária a estresse provado por outras doenças. A CNA apresenta bom prognóstico: com mortalidade intra-hospitalar de 2% e, geralmente, usualmente com recuperação da função cardíaca entre 2-4 semanas130.

Os principais achados clínicos são a presença de dor torácica, dispneia e síncope. Alterações eletrocardiográficas são comuns, como supradesnivelamento do segmento ST (34 a 56%), ondas Q patológicas inversão da onda T com QT prolongado, além de alterações inespecíficas da repolarização. A elevação dos níveis de troponinas cardíacas é frequente e o pequeno aumento das troponinas é discrepante com as anormalidades contráteis e hemodinâmicas131. A ventriculografia esquerda, ou estudo ecodopplercardiográfico, demonstra abaulamento apical com acinesia ou discinesia acometendo de metade a dois terços do VE associada a hiperdinamia dos segmentos basais. A ressonância cardíaca com gadolíneo é útil para diferenciar o CNA do IAM e da miocardite, por não demonstrar presença de edema miocárdico ou realce tardio. Podemos identificar o acometimento do ventrículo direito em 25% dos casos. As principais complicações agudas são: insuficiência cardíaca, taquicardia ventricular, fenômenos trombo-embólicos, regurgitação mitral e choque cardiogênico.

A CNA apresenta bom prognóstico evolutivo em contraste, por vezes, com a avaliação clínica com importante comprometimento hemodinâmico. O tratamento tem como base manter o suporte clíinico-hemodinâmico, para permitir a recuperação espontânea do miocárdio. Na ausência de hipotensão arterial ou sinais de baixo débito cardíaco, podem ser utilizados betabloqueador, inibidor da enzima conversora e diurético. Pacientes que cursam com hipotensão arterial necessitam de suporte hemodinâmico com uso cauteloso de inotrópicos, como dobutamina, e vasopressores na presença de hipotensão refratária. E caso não ocorra melhora clínico-hemodinâmica está indicado o suporte hemodinâmico mecânico com balão intra-aórtico. Em pacientes que estejam evoluindo com choque refratário, o emprego da circulação extracorpórea (ECMO) pode ser realizado, tendo em vista o perfil transitório da síndrome.

As Indicações para o diagnóstico de Takotsubo encontram-se na tabela 18.

 

 

6.4. Miocardite chagásica

A doença de Chagas é endêmica na América Latina132. A miocardite chagásica pode se apresentar-se como miocardite aguda durante infecção "de novo" pelo Trypanosoma cruzi associada a várias formas de transmissão, incluindo a vertical como miocardite crônica, durante a evolução tardia após a infecção por esse agente: ser secundaria a reativação da infecção; congênita durante redução da imunocompetência, principalmente após o uso de imunodepressores, ou por infecção pelo vírus HIV.

A manifestação da miocardite aguda depende do grau de acometimento do coração e da infecção sistêmica, podendo variar de uma forma florida com taquicardia sinusal, baixa voltagem do QRS, distúrbio de condução, alteração do intervalo Q-T, sinais de alterações de repolarização ventricular, arritmias, comprometimento da função biventricular e insuficiência cardíaca aguda até as formas mais frustras em que é necessária a suspeita clínica para o diagnóstico13. Deve ser sempre suspeitada em pacientes de região endêmica, com possibilidade de transmissão vetorial ou de outras formas de transmissão como transfusão sanguínea, oral, ou ainda congênita. Pode estar associada a sinais de infecção sistêmica, hepatoesplenomegalia, febre e sinais de entrada do parasita na transmissão vetorial. A manifestação da reativação da infecção pelo Trypanosoma cruzi determinada pelo comprometimento da imunocompetência, pode ser semelhante à da miocardite aguda, mas as manifestações sistêmicas que a acompanham podem ser mais diversas, podendo acometer pele com chagomas e eritemas, medula óssea, meningoencefalite, além de febre e hepatoesplenomegalia. Na biópsia pode ser difícil o diagnóstico diferencial entre a miocardite da reativação e a rejeição133. Na forma congênita pode haver icterícia, hemorragia cutânea e sinais neurológicos, especialmente em neonatos prematuros. O aspecto anatomopatológico é de um processo inflamatório agudo, com apoptose, mas ainda sem fibrose importante. O diagnóstico se faz através da localização do parasita no miocárdio, ou na sua impossibilidade, a presença do parasita na circulação é forte evidência para o seu diagnóstico. Os métodos mais comumente utilizados para sua demonstração no sangue são o esfregaço, e o xenodiagnóstico. Em nosso meio, para o tratamento da forma aguda ou reativada, são utilizadas medicações específicas, como o benzonidazolna dose de 5-10mg/kg/dia durante 30 a 60 dias para adultos e para crianças 15mg/kg/dia, com elevado índice de sucesso. Nas reativações também o alopurinol foi utilizado com sucesso.

A miocardite crônica pode ser encontrada na forma crônica da doença de Chagas - que pode se manifestar após longo período de latência pós-infecção aguda, de maneira isolada ou combinada -, na forma de insuficiência cardíaca crônica ou aguda, arritmias, morte súbita e embolia pulmonar ou sistêmica134,135. Os sinais e sintomas são de miocardiopatia, podendo haver maior incidência de bradicardia e distúrbio de condução, especialmente de ramo direito. Apresenta prognóstico pior do que outras etiologias136. Os mecanismos potencialmente envolvidos na sua patogenia são lesões neurogênicas, microvasculares, apoptose, processo inflamatório crônico, fibrose, persistência do parasita, e autoimunidade137. Atualmente se tem valorizado a persistência do parasita como mecanismo desencadeador da miocardite chagásica crônica138. Entretanto, outros agentes podem influenciar a manifestação da miocardite crônica139. Na fase crônica da doença de Chagas, diante de um diagnóstico clínico altamente provável, apoiado em dados de epidemiologia compatíveis, reações sorológicas positivas, manifestações típicas de insuficiência cardíaca ou de outros comprometimentos do coração, em geral não se realiza biópsia endomiocárdica. Outros métodos podem ser utilizados140. Na fisiopatologia, a insuficiência cardíaca pode determinar elevação de BNP e maior intensidade de processo pró-inflamatório141,142. O tratamento específico para as formas sem insuficiência cardíaca é controverso, e nas formas com insuficiência cardíaca é contraindicado143,144. O tratamento é o mesmo para outras formas de insuficiência cardíaca, quer na forma compensada, quer na descompensada145-148. Procedimentos cirúrgicos antes potencialmente favoráveis foram abandonados149-151 e no nos casos de evolução em estágio final está indicado o transplante cardíaco para melhora da qualidade de vida e sobrevida152-155 ou a utilização de dispositivos de assistência circulatória156. O transplante necessita de seguimento diferenciado devido ao maior número de comorbidades, incluindo neoplasia e reativação da infecção, mas tem resultado melhor do que para outras etiologias157-161.

Indicações para o diagnóstico e tratamento da miocardite chagásica estão na tabela 19.

 

 

7. Avaliação prognóstica

A história natural das miocardites varia de acordo com a causa, sendo que dados clínicos e hemodinâmicos podem ajudar a estabelecer o prognóstico (tabela 20)13.

 

 

Existem diferentes formas clínicas e patológicas da miocardite, e a biópsia endomiocárdica pode estabelecer não somente o diagnóstico, mas também contribuir com a avaliação prognóstica. Isto pode ser feito, primeiramente, pela identificação de formas específicas de miocardite, como a miocardite fulminante, miocardite de células gigantes, miocardite ativa crônica, miocardite eosinofílica e sarcoidose. Os achados clinicopatológicos podem ajudar a diferenciar, por exemplo, miocardite linfocítica fulminante de miocardite linfocítica aguda, o que tem grande importância prognóstica (tabela 1)162. A miocardite linfocítica fulminante, que tem um início bem estabelecido com pródromos virais precedendo o quadro em duas semanas, caracteriza-se por grave comprometimento hemodinâmico. Entretanto, caso o tratamento consiga manter suporte vital adequado para o paciente (por vezes requerendo terapia inotrópica ou assistência circulatória mecânica), a chance de recuperação da função ventricular é grande, o que confere um bom prognóstico ao paciente163.

No passado, a baixa sensibilidade aliada à utilização única e exclusiva do critério de Dallas não permitia que achados da histologia pudessem ser bem correlacionados com a evolução do paciente45. Atualmente, a constatação da presença de vírus pode auxiliar a predizer essa evolução. Em um estudo observacional envolvendo 59 biópsias realizadas em 48 crianças com diagnóstico clínico e histológico de miocardite ou cardiomiopatia dilatada, a presença de PCR (reação em cadeia da polimerase) positiva para vírus revelou pior prognóstico, resultando em transplante cardíaco ou morte164.

Outro dado importante que frequentemente é capaz de predizer morte ou necessidade de transplante cardíaco é o comprometimento da função do ventrículo direito76.

 

Pericardites

1. Epidemiologia

Não existem dados epidemiológicos oficiais no Brasil referentes ao comprometimento pericárdico. Mesmo os disponíveis na literatura internacional são escassos e certamente sofrem a influência das características de cada centro. Os dados referentes a serviços de emergência mostram que 5% dos pacientes com queixa de dor torácica nos quais foi afastada insuficiência coronariana aguda165 e 1% daqueles com supradesnível de segmento ST tinham pericardite aguda166.

Quanto ao derrame pericárdico, é mais frequente quando o comprometimento é por tuberculose ou neoplasia, e o mesmo acontece em relação ao tamponamento cardíaco. Já nos casos em que outras etiologias são responsáveis pelo quadro clínico, a frequência é menor.

 

2. Classificação

Pericardite é um processo inflamatório do pericárdio que tem múltiplas causas e se apresenta tanto como doença primária quanto secundária. Geralmente benigna e autolimitada, a pericardite pode cursar com derrame ou constrição pericárdica, o que aumenta sua morbidez167,168. As pericardites são classificadas de acordo com a evolução e forma de apresentação clínica153,169:

• Pericardite aguda;

• Pericardite crônica;

• Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco;

• Pericardite constritiva;

• Pericardite recorrente.

 

3. Etiopatogenia

As causas de pericardite são divididas em infecciosas e não-infecciosas (tabela 21). Entre as infecções pericárdicas, a pericardite viral é a mais comum e seu processo inflamatório deve-se à ação direta do vírus ou a uma resposta imune. Os mais comuns são: enterovírus, ecovírus, Epstein barr, herpes simples, influenza e citomegalovírus (CMV), sendo o último mais frequente em imunodeprimidos e soropositivos170. A pericardite nos soropositivos pode ser devida a doenças infecciosas, não infecciosas ou neoplásicas (sarcoma de Kaposi ou linfoma), podendo por vezes resultar em miopericardite25.

 

 

A pericardite bacteriana manifesta-se geralmente com derrame pericárdico, e sua origem pode estar em situações como pneumonia, empiema, disseminação hematogênica, pós-cirurgia cardíaca ou torácica - possui ampla gama de agentes infecciosos como causa. A pericardite tuberculosa tem diminuído com o controle efetivo da tuberculose pulmonar, mas mostra-se presente principalmente em pacientes HIV positivos171,172.

Já o envolvimento autoimune do pericárdico acontece especialmente nos casos de lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerodermia, polimiosite e dermatomiosite.

A pericardite pós-infarto pode ocorrer precocemente nos três primeiros dias do infarto agudo do miocárdio (IAM), pericardite epistenocárdica. Nesses casos está relacionada ao acometimento do epicárdio e pericárdio adjacente e, tardiamente, de três semanas a seis meses, a atividade autoimune denominada síndrome de Dressler. A insuficiência renal é causa comum de doença pericárdica, produzindo derrame em 20% dos pacientes. Pode se manifestar como pericardite urêmica ou pericardite associada a diálise. Já as pericardites neoplásicas são devidas à invasão tumoral ou linfática, ou ocorrem por disseminação hematogênica167.

 

4. Diagnóstico clínico

4.1. Pericardite aguda

A pericardite aguda classicamente se manifesta como uma síndrome febril com frequente acometimento de vias aéreas superiores, dor torácica e atrito pericárdico. A dor torácica pode variar com a respiração ou posição do tórax, variando também de intensidade e duração. O atrito pericárdico pode compreender de um a três tempos e pode ser transitório. Podemos ter acometimento pleural, associado à presença de derrame ou atrito pleural. Por vezes, a pericardite encontra-se associada a miocardite, que deve ser suspeitada na presença de exame clínico de disfunção ventricular aguda.

Os marcadores de alto risco da pericardite aguda são: elevação de enzimas de necrose miocárdica, febre acima de 38ºC e leucocitose (elevada possibilidade de pericardite purulenta), derrames pericárdicos volumosos com ou sem tamponamento cardíaco, pacientes imunocomprometidos, história prévia de anticoagulação oral, disfunção global pelo ecocardiograma, sugerindo miopericardite. Esses marcadores indicam a necessidade de admissão hospitalar, intensificação da avaliação etiológica e otimização terapêutica173,174.

Abaixo, o fluxograma de avaliação admissional na pericardite (figura 3).

4.2. Tamponamento cardíaco

O saco pericárdico contém uma pequena quantidade de líquido (30 a 50 ml) que envolve o coração. Quando uma quantidade significativa de líquido se acumula e ultrapassa a capacidade de distensão do tecido fibroelástico pericárdico, ocorre progressiva compressão de todas as câmaras cardíacas decorrente do aumento da pressão intrapericárdica, redução do volume de enchimento cardíaco e maior interdependência ventricular175.

O desenvolvimento do tamponamento depende da velocidade de instalação e do fator causal: o tamponamento cardíaco agudo ocorre em minutos, devido ao trauma, ruptura do coração e aorta, ou como complicação de procedimentos diagnósticos e terapêuticos (biópsias cardíacas, estudo eletrofisiológico, oclusão de apêndice atrial, oclusores de septo interatrial etc.), resultando num quadro de choque. Já o tamponamento cardíaco subagudo ocorre entre dias e semanas e poder estar associado com dispneia e fadiga. Tamponamento de baixa pressão (oculto) ocorre em pacientes que estão hipovolêmicos, com consequente redução da pressão intracardíaca, favorecendo a compressão extrínseca do derrame pericárdico. Tamponamento cardíaco regional ocorre quando um derrame localizado ou um hematoma produz compressão regional em uma única câmara168.

O diagnóstico é clínico, baseado na história e no exame físico: taquicardia, pressão venosa elevada, hipotensão arterial e a presença de pulso arterial paradoxal.

4.3. Pericardite Constritiva

A pericardite constritiva frequentemente está associada a um paciente sintomático com dispneia de esforço e/ou fadiga associada a disfunção diastólica e presença de ascite desproporcional ao edema de membros inferiores. No pulso venoso jugular observamos colapso "Y" proeminente e sinal de Kussmaul. No pulso arterial podemos encontrar a presença de pulso paradoxal em um terço dos casos.

Formas transitórias de pericardites efusivas constritivas (constrição sem importante espessamento do pericárdio parietal, geralmente associada a derrame) podem acontecer no contexto da pericardite aguda, frequentemente associada a tuberculose, neoplasias malignas e hemopericárdio.

4.4. Marcadores laboratoriais

4.4.1. Marcadores de atividade de doença

a) Marcadores de necrose miocárdica:

Níveis elevados de marcadores miocárdicos são observados em pacientes com pericardite aguda, sendo mais frequente a elevação de troponina I (TnI) do que de CKMB, uma vez que esta pode estar elevada em decorrência da miosite periférica por infecções virais176,177. Estudo retrospectivo avaliou 55 pacientes com pericardite aguda e observou elevação de TnI em 27% dos casos178. Estudo pequeno sugere que o pico de TnI em geral ocorre no segundo dia após início dos sintomas e seus níveis permanecem elevados por tempo mais prolongado do que os de CKMB177. A elevação da TnI é marcador de comprometimento miocárdico associado (miopericardite).

b) Marcadores de atividade inflamatória:

Os marcadores de atividade inflamatória de fase aguda como VHS, leucocitose e Proteína C reativa (PCR), encontram-se elevados em aproximadamente 75% dos pacientes, sendo que a ausência desses marcadores na avaliação inicial de pacientes e não afasta o diagnóstico, principalmente nos que estão em uso de anti-inflamatórios não hormonais ou com comprometimento imunológico. Estes tendem a normalizar ao fim de duas semanas, sendo que valores persistentemente elevados indicam a necessidade de terapêutica anti-inflamatória prolongada e maior risco de recorrência da pericardite179. A dosagem seriada de PCR é útil para o diagnóstico e avaliação de resposta ao tratamento da pericardite aguda.

c) BNP / NT-proBNP:

Os níveis de peptídeo natriurético atrial do tipo B (BNP) e da fração N-terminal do BNP (NT-proBNP) podem estar elevados em doenças pericárdicas180,181. No entanto, não há evidências suficientes que justifiquem seu uso rotineiro para o diagnóstico de pericardite aguda.

4.4.2. Marcadores do diagnóstico etiológico

A avaliação sorológica em busca de um fator causal deve incluir dosagem de hormônios tireoidianos; provas reumatológicas; função renal; hemoculturas, na suspeita de infecção bacteriana. A pesquisa viral através de sorologia em sangue não deve ser realizada, pois não possui correlação com os achados no pericárdio. Na presença de derrame pericárdico volumoso, a análise histológica e imuno-histoquímica do pericárdio e do líquido pericárdico para avaliação de tuberculose (dosagem de adenosina deaminase), neoplasia, pesquisa viral e de outros fatores pode aumentar a chance de diagnóstico etiológico de forma significativa182. Na pericardite aguda idiopática recorrente, a presença de autoanticorpos antinúcleo em baixos títulos é comum e sugere uma possível patogênese autoimune183.

A tabela 22 resume as principais indicações para marcadores laboratoriais na pericardite.

 

 

4.5. Eletrocardiograma

As alterações eletrocardiográficas da pericardite são bastante amplas (tabela 23) e acontecem nos segmentos PR, segmento ST e no ritmo, variando de acordo com a fase da pericardite. O ECG pode ser normal em até 6% dos casos184.

 

 

Na pericardite aguda, as alterações eletrocardiográficas acontecem em quatro estágios185. São eles:

Estágio I: supradesnível do segmento ST côncavo e difuso, exceto em aVR e V1, aonde ocorre infradesnível; onda T apiculada, com leve aumento da amplitude; infradesnível do segmento PR (exceto em aVR, aonde ocorre supradesnível). Essas alterações acontecem em mais de 80% dos casos186,187.

Estágio II: normalização do segmento ST e PR, além do achatamento da onda T.

Estágio III: inversão da onda T difusa, simulando isquemia miocárdica.

Estágio IV: Retorno à normalidade da onda T. Pode ocorrer semanas ou meses após o evento inicial.

Alterações do ritmo podem ocorrer em qualquer estágio e variam de taquicardia sinusal até arritmias atriais diversas188.

Baixa amplitude do QRS acontece na presença de derrame pericárdico, que melhora após pericardiocentese189,190. A alternância na morfologia ou amplitude do QRS está associada à pericardite com derrame pericárdico volumoso e sinais de tamponamento cardíaco191.

Os principais diagnósticos diferenciais das alterações eletrocardiográficas são infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo pulmonar, áreas discinéticas e repolarização precoce192.

A diferenciação da pericardite com repolarização precoce pode ser feita através da razão entre a amplitude do início do ST sobre a amplitude da onda T (ST/T) em V6. O diagnóstico de pericardite ocorre quando a razão ST/T é igual ou maior que 0,25 193.

Na pericardite crônica observam-se predominantemente ondas T invertidas e baixa amplitude do QRS194.

4.6. Radiografia

Na pericardite aguda, a radiografia de tórax é normal na maioria das vezes. A presença de cardiomegalia ocorre apenas quando há mais de 200 ml de fluido no saco pericárdico. O aumento progressivo do derrame pericárdico, que ocorre, por exemplo, no tamponamento cardíaco, resulta em formato globular da silhueta cardíaca à radiografia de tórax195.

Estudos mostram que o aumento da silhueta cardíaca à radiografia de tórax tem sensibilidade moderada (70%), porém baixa especificidade (41%) para o diagnóstico de derrame pericárdico. Não há estudos que avaliam a sensibilidade e especificidade do método para o diagnóstico de pericardite, mas considerando que a pericardite pode não ser acompanhada por derrame pericárdico em grande parte das vezes e que não há outras alterações específicas desta patologia, não é possível definir pericardite com base apenas em dados radiológicos196.

A presença de calcificação do pericárdio, que pode ser evidenciada facilmente pela radiografia de tórax, sugere fortemente pericardite constritiva em pacientes com insuficiência cardíaca. No entanto, está presente em apenas 25% dos pacientes com pericardite constritiva (tabela 24)197.

 

 

4.7. Ecocardiograma

A ecocardiografia tem se mostrado uma ferramenta muito útil no diagnóstico das doenças do pericárdio, assim como no acompanhamento da resposta terapêutica e do prognóstico. Também tem sido utilizada como guia na drenagem do derrame pericárdico.

Comumente, os achados ao ecocardiograma associados a pericardite aguda envolvem aumento do espessamento pericárdico e derrame pericárdico. No entanto, podemos ter casos de pericardite aguda sem alterações ao ecocardiograma, usualmente denominados "pericardite aguda seca".

4.7.1. Derrame pericárdico

A ecocardiografia bidimensional permite a avaliação semiquantitativa do derrame pericárdico e de sua repercussão hemodinâmica. Em geral, quando o tamanho do derrame ao modo M é < 10 mm e é visualizado apenas na parte posterior ao ventrículo esquerdo, trata-se de um derrame pequeno. Quando mede entre 10 e 20 mm e circunda todo o coração, é moderado. Finalmente, espaços livres de eco > 20 mm caracterizam derrame importante198. Derrames pequenos geralmente só são vistos posteriores ao ventrículo esquerdo, enquanto os que são suficientemente grandes para causar tamponamento cardíaco geralmente são vistos circundando todo o coração. O ecocardiograma pode oferecer informações sobre a etiologia, pois permite caracterizar a natureza do líquido (se transudato ou exsudato), verificar se existe fibrina (como na tuberculose), cálcio, coágulos, massas sugestivas de tumor ou cisto, permitindo portanto inferências sobre o diagnóstico etiológico.

O pericárdio deve ser avaliado em todos os cortes possíveis. Na suspeita de pericardite constritiva, a espessura do pericárdio deve ser medida (espessura > 3 mm ao ETE 95% de sensibilidade e 86% de especificidade para pericárdio espessado).

4.7.2. Tamponamento cardíaco

Os achados ecocardiográficos usuais na presença de síndrome clínica de tamponamento são: dilatação das cavas com pouca variação respiratória, colapso diastólico da parede livre do ventrículo direito, do átrio direito, do átrio esquerdo e raramente do ventrículo esquerdo. O colapso do AD é um sinal mais sensível de tamponamento, ao passo que o do VD, quando dura mais de 1/3 da diástole, é mais específico. Ao Doppler podemos observar aumento do fluxo tricúspide e redução do fluxo mitral na inspiração, e na expiração, um aumento no fluxo mitral de até 25% e redução do tricúspide. Os achados ao Doppler ecocardiograma nada mais são do que a expressão ecocardiográfica do pulso paradoxal.

4.7.3 Pericardite constritiva

De uma forma geral, 80% dos casos podem registrar espessamento pericárdico. Porém, como este nem sempre pode ser detectado pela ecocardiografia, mesmo que pelo ETE, outros métodos diagnósticos, como ressonância ou tomografia computadorizada, podem ser indicados.

Os achados usuais na presença de constrição pericárdica são: movimentação anormal do septo interventricular, aumento moderado biatrial do fluxo restritivo, variação respiratória maior que 25% na velocidade do fluxo mitral. Essa variação não é patognomônica da pericardite, já que também ocorre nas doenças respiratórias (doença pulmonar obstrutiva crônica). Nestas, contudo, ocorre grande variação respiratória do fluxo da veia cava superior, que na pericardite é menor.

Outro achado útil para o diagnóstico de pericardite constritiva, especialmente no seu diagnóstico diferencial das síndromes restritivas, é a presença de velocidade normal da onda e' ao Doppler tecidual (> 8 cm/seg), o que não ocorre nas cardiopatias restritivas. É importante destacar: na presença de doenças do pericárdio, deve ser usada a onda e' septal, e não a lateral, devido à possível influência do espessamento/derrame pericárdico na parede livre do VE. Além disso, a calcificação do anel mitral pode levar à diminuição da onda e' septal199. A relação linear que existe entre o índice E/E' e a pressão atrial esquerda, que é útil para se avaliar as pressões de enchimento nas cardiomiopatias, é invertida (paradoxo anular) na pericardite constritiva. Não se observa aumento do retorno venoso sistêmico com a inspiração.

As indicações da ecocardiografia transtorácica na pericardite encontram-se na tabela 25.

 

 

4.8. Tomografia computadorizada do coração (TCC)

Na pericardite aguda, a TCC pode encontrar pericárdio uniformemente espessado, derrame pericárdico e algum realce precoce após contraste venoso. O derrame pericárdico pode ser loculado, com septações, e eventualmente a presença de gás é associada à presença de microrganismos. Os septos formados também captam contraste. A densidade do derrame deve ser observada, pois transudatos têm baixa densidade (0-10 UH), ao contrário de exsudatos, hemorragias e neoplasias200.

Na pericardite constritiva a TCC identifica espessamento pericárdico, calcificações pericárdicas, ou ambos201. A espessura normal do pericárdio mede menos que 2 mm, e só é identificada adequadamente quando há gordura envolvendo-o. O espessamento pode envolver todo ou quase todo o pericárdio ou ser localizado202,203. A constrição cardíaca causada pelo espessamento do pericárdio dá ao coração uma forma estreita tubular. Se a constrição predominar na fossa atrioventricular, forma-se uma cintura. Há distensão dos átrios e das veias cavas. Derrame pericárdico e ascite também podem ser achados.

Na pericardite neoplásica, além de derrame pericárdico e espessamento dos folhetos, pode ser identificável a presença de massas no pericárdio ou a infiltração de tecidos adjacentes, comprometimento das bordas ventriculares, septos espessados e captantes de contraste.

A tabela 26 resume as principais indicações da TCC na pericardite.

 

 

4.9. Ressonância magnética (RMC)

A RMC está indicada na avaliação diagnóstica das pericardites aguda e crônica (Tabela 27). Ela permite quantificar o grau de espessamento pericárdico e o volume do derrame pericárdico, e se distingue por permitir a identificação dos sinais sugestivos de injúria inflamatória miopericárdica através da técnica do realce tardio168.

 

 

4.10. Medicina Nuclear

Entre as principais aplicações da medicina nuclear no diagnóstico não invasivo das pericardites devemos destacar: (1) diagnóstico diferencial em pacientes atendidos com dor torácica e alterações eletrocardiográficas sem curva enzimática características, em especial na ausência de RMC disponível ou em pacientes com contraindicações à RMC; (2) diagnóstico de pericardite por BK em atividade (novas evidências têm apontado para uso de PET com FDG); (3) diagnóstico de pericardite em pacientes com doenças sistêmicas como meningite, sepse pneumocócica, artrite reumatoide, lúpus; (4) acompanhamento de pacientes com pericardite induzida por quimioterápicos ou radioterapia; e (5) suspeita clínica de pericardite em que há indefinição diagnóstica após investigação com ecocardiograma e RMC204,205.

4.11. Pericardiocentese e biópsia pericárdica

A pericardiocentese é um procedimento invasivo utilizado com objetivo terapêutico e diagnóstico. Ela está indicada na presença de quadro clínico de tamponamento pericárdico, como medida terapêutica salvadora.168,195 A pericardiocentese também está indicada na suspeita clínica de hemopericárdio pós trauma, pericardite bacteriana ou neoplásica (tabela 28)206.

 

 

Nos derrames pericárdicos importantes assintomáticos (mais de 20 mm ao ecocardiograma na diástole), a pericardiocentese está indicada para avaliação diagnóstica e pela possibilidade de evolução para tamponamento pericárdico de forma súbita207.

A pericardiocentese pode ser feita à beira do leito do paciente sob anestesia local ou na hemodinâmica com radioscopia. A via de acesso pode ser transtorácica, mediana ou subxifoide. O acesso pela via subxifoide permite uma exposição limitada do pericárdio, resultando em baixo índice de positividade208. A agulha para punção pericárdica deve ser guiada por monitorização eletrocardiográfica ou por método de imagem. A pericardiocentese guiada pelo ecocardiograma apresenta menor risco de complicações e maior sucesso. Além disso, a injeção salina permite a localização da agulha durante o procedimento209. Após a introdução do cateter é importante a aferição da pressão da cavidade pericárdica seguida da aspiração do seu líquido. O alívio dos sintomas deve ser imediato.

Nos casos de pericardite-efusivo-constritiva, há a persistência da elevação da pressão atrial direita após redução da pressão intrapericárdica para níveis normais após drenagem do derrame pericárdico210. O líquido pericárdico deve ser encaminhado para análise citológica, cultura, pesquisa de células neoplásicas pesquisa viral por PCR, dosagem de adenosina deaminase, de acordo com a suspeita etiológica: viral, bacteriana, tuberculosa, fúngica, neoplásica. A contraindicação absoluta é a dissecção aórtica e as relativas são: coagulopatia, anticoagulação, trombocitemia menor que 50.000/mm3, derrame pequeno, posterior ou loculado.

Com a finalidade de aumentar a sensibilidade diagnóstica, novas estratégicas diagnósticas e terapêuticas surgiram, como a vídeopericardioscopia que permite ampla ressecção do pericárdio e maior exposição da cavidade pericárdica211.

A biópsia pericárdica, por sua vez, está indicada na investigação diagnóstica em pacientes com pericardite persistente refratária ao tratamento clínico, sem diagnóstico definitivo estabelecido. A biópsia pode ser coadjuvante na drenagem pericárdica terapêutica para o tamponamento pericárdico recidivante ou em derrames volumosos associados à importantes sintomas clínicos.

A biópsia pericárdica também pode ser realizada através de pericardioscopia, que pode, guiar o local para retirada dos fragmentos212,213. Essa técnica tem demonstrado ser de grande auxílio na melhora da acurácia diagnóstica da pericardite por doença neoplásica, como também na suspeita de tuberculose ou infecção bacteriana214,215.

A presença de derrame pericárdico favorece a realização da biópsia por pericardioscopia e sua capacidade diagnóstica, em comparação com as pericardites sem derrame pericárdico associado. Os tecidos obtidos pela biópsia devem ser submetidos a análise histológica (2 fragmentos) e imunohistoquímica (2 fragmentos), além de a pesquisa viral através da reação em cadeia da polimerase viral (4 a 6 fragmentos), que demonstra maior capacidade de detecção viral que a pesquisa no líquido pericárdico216-218.

Na figura 4 observamos o fluxograma de abordagem no derrame pericárdico com as indicações de pericardiocentese e biópsia pericárdica.

4.12. Análise histológica

O quadro histológico pode ser agrupado segundo categorias etiológicas, sendo a etiologia da tuberculose a mais frequente. Acredita-se que alguns vírus causem pericardite autolimitada. Quando a inflamação é acentuada, existe proliferação exuberante de células mesoteliais reativas com atipias nucleares que impõem o diagnóstico diferencial com infiltração neoplásica. Para essa finalidade, a imunohistoquímica é útil, pois contém a diferenciação por marcadores de células epiteliais e mesoteliais212,219.

Pericardite fibrinosa - graus variados de espessamento por edema, discreto infiltrado inflamatório e fibrina na superfície, com espessamento do colágeno e tecido de granulação nos casos mais crônicos. Por vezes há proliferação exuberante de células mesoteliais.

Pericardite fibrino-purulenta - infiltrado neutrofílico, por vezes formando abscessos, em meio a fibrina e restos celulares na superfície serosa. O encontro do agente etiológico é frequente.

Pericardite crônica inespecífica - infiltrado linfo-histiocitário associado a fibrose de grau variável. Acredita-se que pode estar associada a infecção viral.

Pericardite hemorrágica - encontrada em associação com pericardites agudas, é acompanhada de componente hemorrágico expressivo. As principais causas são: tuberculose, infiltração neoplásica e cirurgia cardíaca.

Pericardite granulomatosa - o principal agente causal é a tuberculose, mas também micobactérias atípicas e fungos como histoplasma e cândida. Na tuberculose é comum necrose caseosa, e pode evoluir para pericardite constritiva.

Pericardite constritiva - é o resultado da cicatrização de uma pericardite prévia. Caracteriza-se por espessamento fibroso acentuado e aderências entre os folhetos visceral e parietal. Às vezes coexiste calcificação extensa ou em placas.

Pericardite pós-infarto do miocárdio e síndrome de Dressler - admite-se que a vizinhança com o miocárdio necrótico possa causar inflamação do pericárdio pós-infarto do miocárdio, que quando ocorre tardiamente é denominado de síndrome de Dressler. A histologia é uma pericardite crônica inespecífica.

A tabela 29 resume as indicações para da imunohistoquímica para o diagnóstico de pericardite.

 

 

5. Tratamento

A hospitalização é desejável na maioria dos pacientes para determinação da etiologia - observar sinais ou sintomas de tamponamento e iniciar com anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e tratamento sintomático. AINH são a droga principal para o início do tratamento. Ibuprofeno é preferido, com raros efeitos colaterais e efeitos favoráveis no fluxo coronariano em altas doses.

O tratamento com corticosteroides sistêmicos deve ser restrito a doenças do tecido conjuntivo, doenças autoimunes ou pericardite urêmica. A aplicação intrapericárdica de corticosteroides evita efeitos colaterais sistêmicos e é altamente efetiva para retirar prednisona, ibuprofeno ou colchicina220,221, e devem ser introduzidos precocemente. Pacientes em recuperação devem ser observados para possível recorrência ou constrição.

Se o paciente necessitar de anticoagulantes, a heparina é recomendada com observação estrita.

5.1. Anti-inflamatórios não hormonais e colchicina

Os AINH são os principais medicamentos para o tratamento das pericardites idiopática e viral. O objetivo principal do tratamento é o alívio da dor e a resolução do processo inflamatório222,223.

Os AINH devem ser utilizados nas doses anti-inflamatórias: ácido acetil salicílico (AAS), 500 a 750mg a cada 6 ou 8 horas, por 7 a 10 dias, seguido de redução gradual de 500 mg por semana, por três semanas; ibuprofeno, 400 a 800mg a cada 6 ou 8 horas, por 14 dias; indometacina, 75 a 150 mg ao dia. Na pericardite pós-infarto agudo do miocárdio, deve-se evitar o uso de indometacina, por estar relacionada à redução do processo cicatricial da área infartada224,225.

O tempo de tratamento da pericardite com AINH é em torno de 14 dias, usualmente, podendo ser guiado pelos níveis séricos da PCRT como marcador de atividade inflamatória. A retirada dos AINH deve ser progressiva e lenta para reduzir a possibilidade de recorrência226. Todos os pacientes devem fazer uso de inibidores de prótons para proteção da mucosa gástrica.

A colchicina tem demonstrado ser efetiva como terapêutica coadjuvante da pericardite aguda, no alívio da dor e na prevenção da recorrência ao fim de dezoito meses220,227. A dose é de 0,5 mg de 12/12 horas ou 0,5 mg a cada 24 horas nos pacientes com menos de 70 kg, pelo período de três meses no primeiro evento e 6 meses na pericardite recorrente228,229. Nas formas mais graves e recorrentes, alguns estudos sugerem o uso da colchicina por 12 a 24 meses após o último evento de recorrência com retirada gradual230,231.

O principal efeito adverso da colchinha é a diarreia que acomete cerca de 8% dos pacientes, e, com menos frequência, hepatotoxidade, miotoxidade e supressão da medula óssea. Assim, deve ser evitada em pacientes com insuficiência renal severa, disfunção hepática, discrasia sanguínea e distúrbios da motilidade gastrointestinal232-234.

5.2. Imunossupressão

A utilização de corticoides para supressão da atividade inflamatória da pericardite usualmente ocasiona dramática melhora clínica e inflamatória. Mas devem-se levar em consideração vários aspectos clínicos e fisiopatológicos que limitam a sua eficácia clínica como: 1) A terapia com corticoides favorece o desenvolvimento de recorrência por ocasionar o fenômeno de ancoramento imunológico; 2) Deve-se tentar definir o fator etiológico da pericardite para se ter uma previsão da resposta terapêutica, assim como de sua posologia; 3) Na suspeita de pericardite viral, deve-se pesquisar a presença viral através de análise do líquido pericárdico e por biópsia endopericárdica, para se afastar a presença viral antes da utilização do corticoide235.

A indicação da terapia com corticoide na pericardite aguda idiopática é para as situações de ausência de resposta terapêutica aos anti-inflamatórios não hormonais e à colchicina, ou quando a pericardite é secundária a doença autoimune, doença do tecido conectivo ou pericardite urêmica. A posologia recomendada é de 1 mg/kg de peso com duração de 2 a 4 semanas. Para se evitar o fenômeno de recorrência imunológica com reativação da pericardite, a retirada do corticoide deve ser lenta e deve-se se associar colchicina na dose de 1 mg por dia168,228.

A utilização de corticosteroide intrapericárdico demonstrou importante melhora clínica e baixa recorrência de pericardite ao fim de um ano. A vantagem dessa forma de terapêutica é evitar os efeitos do uso do corticoide sistêmico e o desenvolvimento de recorrência. O esquema terapêutico é a infusão de triancinolona 300 mg/12-12h/dose única, associada ao uso de colchicina por 6 meses. Todos os pacientes foram submetidos a biópsia pericárdica e epimiocárdica, para comprovação do processo inflamatório e para se afastar a presença de infecção viral ou de outros agentes etiológicos. A limitação desse procedimento se deve ao seu caráter invasivo221,236.

Na pericardite recorrente o primeiro aspecto a ser analisado é a pesquisa do possível fator causal: 1) esquema terapêutico inadequado; 2) posologia inadequada; 3) uso de corticoide associado a uma retirada rápida; 4) reativação em decorrência a replicação viral por uso de corticóide; 5) reinfecção; 6) reativação de doença autoimune ou do tecido conectivo. Na ausência de um desses fatores, consideramos o uso de corticoide nos pacientes com crises frequentes e com importante comprometimento das condições clínicas; recomenda-se o uso de prednisona 1-1,5 mg/kg, por 4 semanas com retirada lenta, de cerca de três meses. Em pacientes com recorrência frequente pode-se associar azatioprina na dose de 75-100mg/dia ou ciclofosfamida. Além disso, deve-se associar colchicina para redução da recorrência206,237.

A utilização de baixas doses de prednisona (0,2 a 0,5 mg/kg/dia/4 semanas) demonstrou a mesma eficácia terapêutica quando comparada a doses de 1 mg/kg/dia, mas com menor taxa de desenvolvimento de paraefeitos238.

5.3. Antiviral

As pericardites virais podem ser ocasionadas por diversos agentes virais. O diagnóstico é estabelecido através de pesquisa viral no tecido epimiocárdico, pericárdico e no líquido pericárdico. A terapêutica antiviral tem como objetivo não somente a melhora dos sintomas e a remissão da doença como também evitar a sua recorrência. Nas pericardites virais vários esquemas terapêuticos antivirais estão sendo testados: 1) pericardite por citomegalovírus: hiperimunoglobulina (4 ml/kg nos dia 0, 4, e 8; 2 ml/kg nos dias 12 e 16; 2); Coxsackie B: interferon alfa (2.5 milhões IU/m2, s.c. por 3 semanas); 3) adenovírus e PVB-19: imunoglobulina intravenosa (10 g nos dias 1 e 3). Embora o uso da imunoglobulina siga o mesmo racional de utilização da miocardite viral, faltam estudos clínicos randomizados para definir a eficácia desta terapêutica239,240.

 

 

5.4. Tratamento no tamponamento cardíaco

Esse tratamento é a drenagem do líquido pericárdico de forma a reduzir a pressão intrapericárdica e, dessa forma, melhorar a hemodinâmica do paciente. Na estabilização da hemodinâmica do paciente, anterior à drenagem pericárdica, pode-se fazer a infusão rápida de cristaloide com objetivo de melhorar a perfusão, e na presença de bradicardia indica-se a utilização de aminas ou atropina. A drenagem pericárdica pode ser realizada através de inserção de uma punção percutânea e colocação de um cateter de drenagem ou através drenagem cirúrgica aberta com ou sem pericardioctomia (janela pericárdica), ou ainda através de pericardioscopia assistida do vídeo241. A pericardiocentese por cateter deve ser guiada pela ecocardiografia, que permite a identificação do melhor local e ângulo de pressão, reduzindo as complicações e aumentando as taxas de sucesso242. A drenagem por cateter pode necessitar alguns dias e o cateter não deve ser removido até a drenagem ser inferior a 20-30 ml/24h.

A drenagem cirúrgica tem a vantagem de permitir a realização de biópsia pericárdica, sendo a forma recomendada em casos de recidiva do derrame após a drenagem via cateter e em casos de coágulos ou derrames localizados não acessíveis pela via percutânea197.

5.5. Tratamento cirúrgico das afecções pericárdicas

A síndrome de constrição pericárdica é tratada pela excisão do pericárdio. Por causa de aderências densas e calcificação que podem penetrar no miocárdio, a ressecção pericárdica pode ser um desafio técnico. Na maioria dos centros, o procedimento é feito através de esternotomia mediana, com a eventual necessidade do uso de circulação extracorpórea243. O objetivo do procedimento é liberar os ventrículos do pericárdio densamente aderido. Cuidado especial deve ser tomado ao dissecar nas regiões dos vasos coronarianos epicárdicos. O objetivo é ressecar o pericárdio de nervo frênico a nervo frênico, e também, posteriormente, em torno da entrada das veias cavas e veias pulmonares. A ressecção completa deve restaurar a curva de pressão-volume244. A ressecção completa do pericárdio, entretanto, não é viável em todos os casos, notadamente na pericardite constritiva induzida por radiação. A mortalidade operatória tem sido relatada tão alta quanto 10 a 20%245,246. A sobrevida a longo prazo é menor em pacientes com cirurgia cardíaca prévia, e particularmente em pacientes com pericardite constritiva induzida por radiação247,248.

A tabela 31 resume as indicações do tratamento cirúrgico nas afecções pericárdicas.

 

 

6. Situações especiais

6.1. Na doença renal crônica

A doença renal crônica (DRC) grave é causa comum de doença pericárdica, incluindo pericardite e efusões pericárdicas. Múltiplos fatores contribuem para seu aparecimento, sendo em geral descritas de duas formas: urêmica e dialítica249.

A pericardite urêmica ocorre em torno de 10% dos pacientes, antecedendo a diálise ou logo após o seu início250. Sua fisiopatologia é pouco conhecida e parece não ter relação com a causa base da DRC (exceto no LES e na esclerodermia), mas principalmente com os níveis de ureia. Costuma ter boa resolutividade com a continuidade da terapia dialítica (TD).

A pericardite associada à diálise ocorre em torno de 15% dos pacientes em hemodiálise e mais raramente na diálise peritoneal. Está associada principalmente a hipervolemia e diálise inadequada. Por isso, a correção volêmica e adequação da TD são essenciais251.

As manifestações clínicas e laboratoriais são similares às observadas em pacientes não urêmicos com afecções pericárdicas semelhantes, exceto pela dor torácica, que costuma ocorrer menos nos pacientes com DRC terminal, e pelo eletrocardiograma não apresentar as alterações típicas da pericardite aguda, por ausência de inflamação miocárdica252,253.

A maioria dos pacientes respondem prontamente à diálise, com resolução da pericardite em cerca de uma a duas semanas. No manuseio do quadro álgico e inflamatório, podem ser utilizados AINH e corticosteroides, sendo que demonstraram menor eficácia nos pacientes refratários à diálise. Nesses casos, o uso de colchicina tem demonstrado algum benefício255. Já o uso de heparina durante a TD deve ser controlado. Raramente a pericardite urêmica evolui para constrição pericárdica.

Os pacientes que evoluem com tamponamento pericárdico ou derrame pericárdico de volume persistente sintomático devem ser tratados com pericardiocentese, associada com instilação intrapericárdica de corticoide (triamcinolona 50 mg, 6-6 horas por 3 dias)256. A pericardiectomia está indicada na pericardite recorrente com dor persistente refratária ao tratamento anti-inflamatório257.

6.2. Pós-pericardiotomia

A síndrome pós-pericardiotomia (SPP) acomete em torno de 10 a 15% dos pacientes submetidos a trauma cirúrgico cardíaco, pericárdico ou ambos, ocorrendo após dias ou até meses (80% no primeiro mês)258. Acredita-se que a fisiopatologia seja mista com o trauma cirúrgico, gerando em primeiro momento inflamação e, na sequência, processo autoimune (anticorpos antissarcolemais cardíacos)259.

A grande maioria dos pacientes cursa com envolvimento pleuropericárdico, como febre após a primeira semana pós-operatória (sem evidência de infecção sistêmica ou focal), dor torácica pleurítica, efusão pleural nova ou piora de preexistente. Com menos frequência, pode apresentar atrito pericárdico (1/3 dos pacientes) e alterações eletrocardiográficas típicas260. A evolução para tamponamento pericárdico ou pericardite constritiva é menos comum, porém a SPP frequentemente prolonga o internamento ou provoca recorrências e readmissões precoces.

Sugere-se como predisponente para a SPP o uso de ácido aminocaproico durante a cirurgia - cirurgias valvares ou combinadas (coronarianas e valvares). E, em estudo recente, o sexo feminino e a incisão pleural foram registrados como fatores de risco independentes261.

A prevenção primária com colchicina262 por curto período sugere ser especialmente útil, porém não há evidências que suportem o uso de metilprednisolona ou ácido acetilsalicílico260.

O tratamento na fase aguda da SPP é semelhante ao da pericardite aguda, compreende o uso de AINH e colchicina por semanas ou meses, até o desaparecimento da efusão - e a colchicina também está indicada nas recorrências229,263. Em casos refratários, o uso de corticoides por via oral (3 a 6 meses) ou pericardiocentese e instilação intrapericárdica de triancinolona são opções relatadas.

6.3. Neoplasia e pós-radioterapia

6.3.1. Neoplasia

Derrame pericárdico é uma grave complicação de tumores malignos. Essa doença metastática é bem mais frequente, sendo o câncer de pulmão sua principal causa, seguido do câncer de mama, da melanoma, do linfoma e da leucemia264.

A evolução clínica costuma ser benigna. Casos sintomáticos podem apresentar desde queixas como desconforto torácico e dispneia, até grave evolução para tamponamento cardíaco265. O diagnóstico diferencial da efusão na maioria das vezes é difícil, por isso o diagnóstico definitivo é realizado através do exame citológico do líquido pericárdico.

Para alívio imediato de sintomas a drenagem percutânea e a abordagem cirúrgica são as opções. Na prevenção de recorrências, várias abordagens têm sido propostas: esclerose local, janela pericárdica, quimioterapia sistêmica e/ou local, radioterapia266. A bleomicina para esclerose intrapericárdica, em comparação com a drenagem pericárdica isolada, revelou apenas modesto benefício267. Nos casos secundários ao adenocarcinoma de pulmão a drenagem cirúrgica parece ser a melhor opção268.

6.3.2. Pericardite por radiação

A pericardite induzida por radiação pode ocorrer agudamente durante o tratamento radioterápico ou até anos após o seu término. Os pacientes podem se apresentar oligossintomáticos ou com os sintomas mascarados pela doença neoplásica de base. O derrame pode ser hemorrágico ou seroso, podendo evoluir com aderências e constrição. A pericardite deve ser tratada de forma conservadora na ausência de sintomas, ou com pericardiocentese para avaliação na dúvida diagnóstica e nos pacientes com tamponamento. A pericardiectomia está indicada nos pacientes que evoluem com constrição pericárdica, e apresenta alta mortalidade operatória e baixa sobrevida em 5 anos269.

6.4. Pericardite tuberculosa

A pericardite tuberculosa (PTBC) ocorre em 1-4% da população com tuberculose (TBC) pulmonar270,271 e a TBC é responsável por 7% dos casos de tamponamento171.

A PTBC pode apresentar-se em quatro estágios: seco, efusivo, fase absortiva e fase constritiva272. A mortalidade da PTBC não tratada é de aproximadamente 85%. A constrição pericárdica ocorre em 30-50%273.

Sua apresentação clínica é variável: pericardite aguda com ou sem derrame; tamponamento cardíaco silencioso; febre persistente; pericardite constritiva aguda, subaguda, efusiva ou crônica; e calcificações pericárdicas274.

A PTBC é insidiosa no começo, mas pode começar súbita e dramaticamente em 20-25%271. O ecocardiograma é o melhor método para a confirmação da presença de derrame pericárdico. O diagnóstico é feito pela identificação do Mycobacterium tuberculosis no líquido e/ou tecido pericárdico, e/ou pela presença de granuloma caseoso no pericárdio.

Na PTBC, o líquido pericárdico apresenta alta contagem de proteína e a contagem de leucócitos é altamente variável (700 a 54000/ml). Esses achados não são específicos e somente 40 a 60% dos pacientes com PTBC submetidos à pericardiocentese tiveram bacilo no exame direto275. Também a especificidade do teste tuberculínico tem baixa predictabilidade em áreas onde há alta incidência de TBC. O teste tuberculínico realizado na pele pode ser falso negativo em 25-33% dos pacientes, e falso positivo em 30-40% em se tratando de pacientes idosos276.

A cultura do líquido pericárdico tem sensibilidade modesta e especificidade de 100%277. A alta atividade da adenosina deaminase (ADA) e a concentração de interferon-c no líquido pericárdico são também diagnósticos, com uma alta sensibilidade e especificidade278.

Outro método para detecção de Mycobacterium tuberculosis no líquido pericárdico é o uso de reação da polimerase (PCR), que pode identificar rapidamente o DNA da micobactéria no líquido pericárdico279.

Já o uso do teste do interferon-gama (TIG) está aprovado para uso em sangue periférico e não em outros líquidos, tais como líquido pleural ou pericárdico. Não é certo que o TIG no fluido pericárdico tenha vantagens significativas comparadas com a ADA.

O envolvimento perimiocárdico da TBC é também associado com altas titulações de anticorpos antimiosina e antimiolema280.

A biópsia pericárdica permite que se faça um rápido diagnóstico, com melhor sensibilidade do que a pericardiocentese (100% vs. 33%). A mortalidade relatada em estudos com endoscópio rígido foi de 2,1%281 e 3,5%282 devido à indução anestésica em pacientes com derrame pericárdico muito volumoso.

6.4.1. Tratamento

Várias combinações de drogas antituberculose de diferentes períodos de duração de tratamento (6, 9, 12 meses) têm sido aplicadas283. Somente pacientes com PTBC comprovada ou muito provável devem ser tratados. A prevenção da constrição no derrame pericárdico crônico de etiologia indeterminada com medicação antituberculose não obteve sucesso284.

O uso de esteroides permanece controverso. Uma meta-análise de pacientes com PTBC com derrame e constritiva sugerem que o tratamento via tuberculostáticos combinado com esteroides poderia estar associado com redução da mortalidade, menor necessidade de pericardiocentese ou pericardiectomia285,286. Se, a despeito da terapia combinada, há o desenvolvimento de constrição, a pericardiectomia está indicada.

O tratamento medicamentoso para todos os pacientes com PTBC (outras formas de TBC extrapulmonar) é um regime inicial de quatro drogas (tabela 32):

 

 

A fase inicial do tratamento geralmente consiste em terapia diária, ilustrada em cada uma das diferentes opções (tabela 33)287.

 

 

6.5. Bacteriana e fúngica

As pericardites purulentas apresentam elevada morbidade e mortalidade, porém são raras nos adultos288. As condições predisponentes são doença de derrame pericárdico pré-existente, cirurgia cardíaca ou trauma torácico recente, DRC, imunossupressão, abuso de álcool, artrite reumatoide e neoplasias malignas. A etiologia fúngica é mais rara ainda e habitualmente ocorre em pacientes com infecções fúngicas em outros sítios289.

A apresentação mais comum é a de doença infecciosa aguda, sendo pouco frequentes a dor torácica e o atrito pericárdico. Podem-se observar anemia, leucocitose, alterações eletrocardiográficas e radiográficas, porém o ecocardiograma é um dos métodos mais utilizados para detectar e quantificar derrames pericárdicos. Outros métodos podem ser utilizadosm, como a tomografia computadorizada e a ressonância cardíaca290.

A suspeita diagnóstica se faz através do quadro clínico, quando da presença de derrame pericárdico ao ecocardiograma. A confirmação diagnóstica depende da pericardiocentese com realização de Gram, cultura, além de pesquisa para fungos e tuberculose. Os agentes Gram positivos são mais prevalentes (64,2%), seguidos pelos Gram negativos (27,7%) e fungos (1,4%)291,292.

O tratamento é através de drenagem do líquido pericárdico por pericardiocentese e uso de antimicrobianos, inicialmente para estafilococo, até se obter os resultados da cultura. Em casos de derrames septados em várias lojas, o uso de trombolíticos pode ser considerado, em especial a estreptoquinase na dose de 500.000UI a cada 12 horas (total de três doses)293,294. A realização de drenagem pericárdica com pericardiectomia é o procedimento de escolha, principalmente nas formas persistentes ou recorrentes168.

As indicações para o diagnóstico e tratamento da pericardite purulenta se encontram na tabela 34.

 

 

6.6. Auto-imunes

Processos autoimunes de envolvimento sistêmico podem resultar em pericardite295 como observado em artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica múltipla, polimiosite, doença mista do colágeno, espondilites soronegativas, síndrome de Sjogren, vasculites sistêmicas, síndrome de Behcet, granulomatose com poliangeíte, sarcoidose, entre outras.

O quadro clínico varia desde o de um achado assintomático até uma manifestação de pericardite aguda, menos comumente de tamponamento, havendo registros de pericardite constritiva transitória296. Sua evolução para pericardite constritiva crônica é rara. O manuseio das formas habituais geralmente se dirige para o tratamento habitual da causa subjacente.

Uma forma isolada de pericardite autoimune tem sido descrita, quando uma sistemática procura de evidências de autoagressão é demonstrada, por exemplo, pelo predomínio de linfócitos ou o achado de autoanticorpos contra sarcolema297 no líquido pericárdico. Exclui-se a presença de vírus ou de outros agentes infecciosos (ausência de IgM contra vírus cardiotrópicos no líquido pericárdico e pesquisa de PCR negativo para tais agentes), além de doenças sistêmicas ou neoplásicas.

O tratamento é o usual da pericardite aguda e do derrame pericárdico, associado à abordagem terapêutica da doença de base (tabela 35).

 

 

O uso de triancinolona intrapericárdica 300 mg/m2/24h diluída em 100 ml de soro, mostrou-se eficaz em aliviar sintomas e prevenir recorrências, evitando os efeitos colaterais de corticoide oral298.

6.7. Quilopericárdio e hipotireoidismo

Quilopericárdio se refere à condição de acúmulo de material de drenagem do ducto torácico no pericárdio como resultado de fístula, complicando cirurgia de mediastino, cirurgia cardiovascular, traumatismo torácico, tumores mediastínicos ou anomalias congênitas do ducto torácico250.

O líquido pericárdico é de aspecto branco leitoso, opalescente, com alto conteúdo de triglicerídeos (5-50 g/L) e proteína(22-60 g/L) e gorduras. A ressonância magnética traz grandes subsídios para firmar o diagnóstico por meio da sequência dos sinais T1 e T2299.

Eventualmente se confunde com o de outras etiologias e somente é esclarecido após exploração cirúrgica do pericárdio300. O tratamento é de acordo com a etiologia e a quantidade de líquido pericárdico. Em situações em que este é secundário a cirúrgica cardíaca ou torácica, sem sinais de tamponamento, o tratamento poderá ser conduzido com punção ocasional e dieta com triglicérides de cadeia média301. Em casos refratários ao tratamento conservador, cirurgia com derivação pericardioperitoneal ou de forma alternativa à ligadura do ducto torácico, quando se consegue identificar o seu percurso302.

Derrame pericárdico em hipotireoidismo é relativamente comum, sendo registrado em 30 a 80% dos casos mais avançados da doença e em 3 a 6% das formas mais precoces303. Embora raramente se complique por tamponamento, essa ocorrência pode ser registrada, e uma pista para seu desenvolvimento pode ser a da presença de frequência cardíaca inesperadamente elevada num quadro de hipotireoidismo, com baixa voltagem de QRS304.

O tratamento do derrame pericárdico é facilmente obtido com o tratamento do hipotireoidismo (tabela 36).

 

 

6.8. Pós-infarto agudo do miocárdio

As duas formas de manifestação da pericardite após o IAM são a pericardite epistenocárdica, com apresentação "precoce", também chamada pericardite peri-infarto, e a pericardite "tardia" pós-infarto, ou síndrome de Dressler. A incidência de ambas está em declínio305,306. Dor pericárdica e atrito pericárdico definem a pericardite peri-infarto e geralmente ela se desenvolve no 2º ou 3º dia após um IAM transmural. As manifestações eletrocardiográficas são de difícil identificação, pois são superpostas pelas alterações do infarto. A persitência de ondas T invertidas ou a normalização destas pode sugerir a presença de pericardite. O curso clínico é benigno, e o prognóstico do paciente não é alterado pelo desenvolvimento desta complicação.

A pericardite pós-infarto ocorre em aproximadamente 5% a 6% de pacientes trombolisados e desenvolve-se normalmente durante a segunda semana, podendo vir a se manifestar meses pós o IAM. Deve ser suspeitada em qualquer paciente com dor pleuropericárdica. Atrito pericárdico pode ou não se manifestar. A diferenciação de pericardite e angina recorrente pode ser difícil, mas uma história cuidadosa e avaliação eletrocardiográfica seriada podem ajudar na distinção. A maioria dos casos tem curso benigno; no entanto, como está associada a infartos maiores, a taxa de mortalidade global em longo prazo é maior307.

Complicações raras incluem hemopericárdio, tamponamento cardíaco e pericardite constritiva. A terapia é direcionada para o alívio da dor, geralmente respondendo bem a antiinflamatórios não esteroidais. No entanto, permanece em grande parte empírica devido à relativa falta de ensaios clínicos controlados308,309. Além disso, a duração do tratamento também não está bem estabelecida: podemos, entretanto, gerar algumas recomendações. O ibuprofeno, 1600-3200 mg/dia, por até 2 semanas, tem sido o fármaco de escolha por aumentar o fluxo sanguíneo coronariano e apresentar menor incidência de efeitos adversos224,310. AAS, 2-4 g/dia, por 2 a 5 dias também pode ser utilizado com igual eficácia (4). Para pacientes com sintomas refratários e recorrentes, a colchicina, 0,6mg, duas vezes ao dia, é preferível a corticosteroides orais, que devem ser restritos a baixas doses (prednisona, 0,2-0,5 mg / kg / dia)223,311,312.

6.9. HIV

A doença pericárdica é a manifestação clínica mais frequente da doença cardiovascular em pacientes com AIDS. O derrame pericárdico (DP) ocorre em 20% (10 a 40%), sendo volumoso em 4%313-316, sendo 2/3 são causados por infecção ou neoplasia, e esta relacionada a um pior prognóstico317.

O quadro clínico da pericardite no HIV é similar ao de outras etiologias. O achado do M. tuberculosis é frequente em pacientes com HIV318-323, sendo que o teste da tuberculina negativo não exclui o diagnóstico. Além disso, a biópsia pericárdica é mais sensível do que esfregaço e cultura de líquido pericárdico, mas pode não ser positiva para granuloma caseoso. A pericardite por citomegalovírus (CMV) também apresenta maior incidência em portadores do vírus HIV324,325.

O tratamento da pericardite em portadores de HIV é sintomático e preventivo. Se o derrame é sintomático, recorrente ou crônico, com confirmada infecção viral, o tratamento específico deve ser instituído242.

O tamponamento cardíaco ocorre entre 33 e 40% dos casos, e a drenagem imediata é necessária. Se o derrame pericárdico for volumoso em pacientes portadores de AIDS, sem etiologia estabelecida, o tratamento empírico para M. tuberculosis está indicado326-328.

6.10. Pós-traumática e por dissecção aórtica

6.10.1 Pós-traumática

A pericardite pós-traumática é secundária a acidentes ou ferimentos iatrogênicos, sendo que, nestes casos, situações mais graves podem levar ao derrame e tamponamento pericárdico, o que gera necessidade de intervenção cirúrgica de emergência. A lesão do tórax e do coração, fechada ou penetrante com contusão miocárdica, pode provocar pericardite. Essa pericardite, no entanto, possui pouca significância clínica e pode se desenvolver dias ou meses após a lesão cardíaca ou torácica. O processo inflamatório parece ser devido à produção de anticorpos como resposta à injúria miocárdica. A pericardite pós-cirurgia cardíaca tem sido reportada em 20% dos casos de cirurgia de revascularização miocárdica, desenvolvendo-se de dias a meses após a intervenção.

A pericardite iatrogênica ocorre infrequentemente em menos de 0.2% de intervenções percutâneas. Entre as mais frequentes temos valvuloplastia mitral percutânea, punção transeptal, transecção de artéria coronária após angioplastia, biópsia endomiocárdica, implante de eletrodo de marcapasso no ventrículo direito ou implante de eletrodos epicárdicos.

Outra situação de pericardite por injúria ocorre nos casos de radiação torácica ou mediastinal, utilizada para a terapêutica de uma variedade de neoplasias, principalmente a doença de Hodgkin, os linfomas não Hodgkin e o carcinoma de mama. A probabilidade de desenvolver a pericardite está relacionada à fonte de aplicação da radiação, à dose, ao fracionamento, à duração, ao volume de exposição, ao campo de aplicação e à idade do paciente. A pericardite induzida pela radiação pode ocorrer durante a terapia ou meses e anos mais tarde167,168.

6.10.2. Por dissecção aórtica

Na dissecção aórtica o derrame pericárdico ocorre em 17-45% dos pacientes e em 48% das autópsias329. A dissecção da aorta ascendente é comumente complicada com hemopericárdio que pode ser fatal. O diagnóstico é estabelecido usualmente por ecocardiograma transesofágico, tomografia do tórax ou ressonância do coração e da aorta330.

A pericardiocentese está contraindicada pelo risco de aumentar o sangramento e agravar a dissecção. Os pacientes devem ser submetidos imediatamente a cirurgia para correção da aorta e drenagem pericárdica331.

6.11. Pericardite recorrente

A pericardite recorrente geralmente ocorre de 18 a 20 meses após um episódio inicial de pericardite que foi resolvida. Ela pode surgir em cerca de 15 a 32% dos casos e apresenta-se sob duas formas: intermitente (períodos sem sintomas na ausência de tratamento) e incessante (a suspensão do tratamento faz com que os sintomas retornem)168,254. Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da recorrência são: 1) tratamento inadequado com AINH ou corticoide (dose, tempo); 2) uso inadequado de corticóide, ocasionando replicação viral; 3) reinfecção viral; 4) reativação de doença autoimune.

A utilização de colchicina é a terapêutica mais segura e eficaz para prevenção da pericardite, principalmente quando o uso de AINH ou corticoide não falharam em impedir a recorrência332.

A terapia com corticoides está indicada nos pacientes com recorrência frequente ou com importante comprometimento clínico. Na ausência de resposta adequada ao corticosteroide, pode-se associar azatioprina ou ciclosporina206. Um dos principais fatores determinantes da recorrência é a redução rápida da dose de corticoide, que não deve ser feita num período inferior a três meses.

A pericardiectomia está indicada para os casos com recorrência frequente, muito sintomática e refratária à terapêutica333-335.

A tabela 37 resume as indicações para o tratamento na pericardite recorrente.

 

 

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