Gordura epicárdica: definição, medidas e revisão sistemática dos principais desfechos

Resumos

Epicardial fat (EF) is a visceral fat deposit, located between the heart and the pericardium, which shares many of the pathophysiological properties of other visceral fat deposits, It also potentially causes local inflammation and likely has direct effects on coronary atherosclerosis. Echocardiography, computed tomography and magnetic resonance imaging have been used to evaluate EF, but variations between methodologies limit the comparability between these modalities. We performed a systematic review of the literature finding associations of EF with metabolic syndrome and coronary artery disease. The summarization of these associations is limited by the heterogeneity of the methods used and the populations studied, where most of the subjects were at high cardiovascular disease risk. EF is also associated with other known factors, such as obesity, diabetes mellitus, age and hypertension, which makes the interpretation of its role as an independent risk marker intricate. Based on these data, we conclude that EF is a visceral fat deposit with potential implications in coronary artery disease. We describe the reference values of EF for the different imaging modalities, even though these have not yet been validated for clinical use. It is still necessary to better define normal reference values and the risk associated with EF to further evaluate its role in cardiovascular and metabolic risk assessment in relation to other criteria currently used.

Abdominal Fat; Metabolic Syndrome; Echocardiography; Magnetic Resonance Imaging; Computed Tomography

ATUALIZAÇÃO CLÍNICA

Gordura epicárdica: definição, medidas e revisão sistemática dos principais desfechos

Angela Gallina Bertaso^I,*; Daniela Bertol^II,*; Bruce Bartholow Duncan^I,II; Murilo Foppa^I,II

^IPrograma de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares - Universidade Federal do Rio Grande do Sul

^IIPrograma de Pós-Graduação em Epidemiologia - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

A gordura epicárdica (GE) é um depósito de gordura visceral, localizado entre o coração e o pericárdio, que compartilha muitas das propriedades fisiopatológicas dos demais depósitos de gordura visceral, mas com potenciais efeitos locais diretos no processo inflamatório e aterosclerótico coronariano. Ecocardiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética têm sido utilizadas para avaliar a GE, mas variações entre as metodologias limitam a comparabilidade entre elas. Realizamos uma revisão sistemática da literatura e encontramos associações de GE com síndrome metabólica e doença arterial coronariana. A quantificação dessas associações é limitada pela grande heterogeneidade dos métodos utilizados e das populações estudadas, sendo a maior parte dos sujeitos com alto risco para doença cardiovascular. A GE também está associada com outros fatores conhecidos, tais como, obesidade, diabetes mellitus, idade e hipertensão, o que dificulta interpretar seu papel independente como marcador de risco. Baseado nesses dados, concluímos que a GE é um depósito de gordura visceral com potencial implicação na doença arterial coronariana. Descrevemos os valores de referência da GE nos diferentes métodos de imagem, ainda que os mesmos não estejam validados para emprego clínico. Ainda é necessário melhor definir os valores de referência normais e o risco associado à GE, para então definir sua utilidade na avaliação de risco cardiovascular e metabólico em relação aos outros critérios atualmente empregados.

Palavras-chave: Gordura Abdominal , Síndrome Metabólica, Ecocardiografia, Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada.

Introdução

A gordura epicárdica (GE) tem sido proposta como marcador de risco cardiovascular. Nesta revisão apresentamos as características anatômicas e fisiopatológicas da GE, os métodos de mensuração, principais determinantes e associações clínicas. Realizamos uma revisão sistemática da literatura em busca de artigos descrevendo as associações entre GE e os principais desfechos relacionados: síndrome metabólica (SM) e doença arterial coronariana (DAC).

Anatomia e Nomenclatura

Frequentemente encontramos depósitos de gordura ao redor do coração. Esta gordura pode ser separada em diferentes compartimentos. Chamamos de gordura epicárdica o tecido adiposo acumulado entre o pericárdio seroso visceral e o miocárdio, sem uma estrutura ou fáscia que a separe do miocárdio e dos vasos epicárdicos. A gordura epicárdica é distribuída de forma variável, sendo mais proeminente nos sulcos atrioventricular, interventricular e na parede lateral do ventrículo direito¹, podendo ocorrer infiltração de adipócitos no miocárdio e de triglicerídeos nos miócitos.

Já a gordura localizada na parte externa do pericárdio fibroso difere da GE em suas propriedades bioquímicas, moleculares e na nutrição vascular. Ela é nutrida pela artéria pericárdica frênica, um ramo da artéria torácica interna², enquanto a GE é nutrida pelas artérias coronárias. A estrutura que delimita estas camadas é o pericárdio, visto nos exames de imagem como uma fina lâmina entre 1,0 e 4,0 mm em volta do coração, cuja visibilização é, às vezes, difícil³. Este depósito de gordura extrapericárdica é denominado de forma diversa pelos autores, sendo chamado de intratorácica^4,5, paracárdica⁶, mediastinal⁷ ou pericárdica⁸. Alguns grupos tratam estes diferentes depósitos de gordura como um depósito único, chamando-o de gordura paracárdica ou pericárdica⁹. Devido às discrepâncias e ambiguidades na definição e nomenclatura dos depósitos de gordura entre os diversos autores, empregamos uma denominação comum nos artigos revisados, de acordo com a Tabela 1.

Fisiopatologia

Pequenos depósitos de gordura são naturalmente encontrados fora do tecido adiposo subcutâneo, entre eles a gordura epicárdica. A GE tem a mesma origem embriológica dos tecidos adiposos omental e mesentérico e produz citocinas com um padrão comparável ao tecido adiposo visceral abdominal^2,10.

Dentre os diversos papéis fisiológicos da GE estão: regulação e distribuição local do fluxo vascular por mecanismos vasócrinos¹¹; barreira imunológica, protegendo o miocárdio e as artérias coronárias de substâncias inflamatórias e patogênicas¹²; proteção mecânica das artérias coronárias; prover espaço para a expansão da parede arterial nas fases iniciais da aterosclerose; ser fonte local de ácidos graxos para o miocárdio em momentos de alta demanda¹³; e efeitos termogênicos relacionados ao tecido adiposo marrom¹⁴.

A GE aumenta nos estados de balanço energético positivo, quando os ácidos graxos livres no sangue são convertidos em triglicerídeos e acumulados inicialmente em adipócitos e depois em células não adiposas¹⁵. Já foi demonstrada por ressonância magnética e espectroscopia a forte correlação (r = 0,79; p < 0,01) entre o volume de GE e a concentração de triglicerídeos no miocárdio¹⁶. Não só o acúmulo de triglicerídeos mas também os distúrbios do metabolismo da glicose-insulina e inflamação crônica de baixo grau, com produção de citocinas pró- e anti-inflamatórias pelos adipócitos¹⁰, estão relacionados à síndrome metabólica^17,18 e são fenômenos identificados na GE¹⁹.

As adipocinas são as citocinas produzidas predominantemente pelo tecido adiposo, com papel na regulação de outras citocinas, no metabolismo da glicose-insulina e dos lipídios. Leptina e resistina estão associadas com maior risco cardiovascular^10,20 e têm maior concentração na GE²¹.

Já a adiponectina é uma citocina anti-inflamatória que aumenta a sensibilidade à insulina, diminuindo os ácidos graxos livres circulantes e o conteúdo de triglicerídeo intracelular no fígado e no músculo. Os níveis de adiponectina são menores em indivíduos obesos¹⁰ ou com risco cardiovascular aumentado^22-24 e estão inversamente relacionados com depósitos de gordura visceral abdominal, epicárdica e intratorácica²⁵.

Além desses efeitos sistêmicos compartilhados com os demais depósitos de gordura visceral, é possível que a GE tenha efeitos parácrinos. Devido à proximidade anatômica, as citocinas e ácidos graxos ficam em contato direto, ou são difundidas localmente através da microcirculação e da vasa vasorum para as coronárias e o coração. A concentração perivascular de citocinas é maior do que na gordura subcutânea²⁶, podendo acelerar localmente o processo aterosclerótico por disfunção endotelial, proliferação local das células musculares lisas²⁷, aumento do estresse oxidativo (leptina), instabilidade da placa via apoptose (TNF-α) e neovascularização (MCP-1)²⁸. Estudo recente investigando as coronárias com tomografia de coerência ótica encontrou associação entre a quantidade de gordura pericoronariana e os marcadores de instabilidade das placas²⁹.

Mensuração e Métodos de Imagem

A ecocardiografia permite a adequada avaliação do espaço pericárdico na maior parte das situações clínicas, sendo utilizada para a medida da GE, principalmente por Iacobellis e cols.³⁰, a partir de 2003. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) têm sido tradicionalmente usadas como adjuvantes da ecocardiografia, mas vêm aumentando seu papel devido à resolução espacial e à possibilidade de avaliação volumétrica.

Ecocardiografia bidimensional

Ainda não há consenso quanto à sua utilização na prática clínica, mas algumas recomendações são sugeridas para a medida da GE por ecocardiografia¹. Sua espessura deve ser medida na parede livre do ventrículo direito em pelo menos dois locais, sendo recomendada a medida na janela paraesternal longitudinal e na janela transversal basal (Figura 1), utilizando a média de três batimentos consecutivos. Essas medidas demonstram boa correlação com os valores encontrados na RM (r = 0,91; p = 0,001)³¹. A GE é visibilizada como um espaço hipoecoico anterior à parede do ventrículo direito, sendo sua espessura medida entre a superfície epicárdica e o pericárdio parietal, identificado pelo deslizamento entre essas camadas, porém tomando-se o cuidado para não confundir com o líquido pericárdico. Já a gordura paracárdica é de difícil delimitação pela ecocardiografia. Um ponto crítico na medida da GE é a inconsistência no local da medida por variações da janela ecocardiográfica, particularmente junto aos vasos da base e o ventrículo direito. Deve-se sempre utilizar referências anatômicas nas medidas, como a posição do septo interventricular e do anel aórtico³². Outra controvérsia é qual o momento do ciclo cardíaco mais adequado para medir a espessura da GE na ecocardiografia. Alguns defendem a medida na sístole para evitar uma possível deformação por compressão da GE durante a diástole¹ e outros na diástole, por coincidir com os outros exames de imagem (TC e RM)^6,33. Os valores médios descritos para a espessura da GE na sístole por Iacobellis e cols.³⁴ foram de 6,8 mm (1,1-22,6 mm) na investigação de risco cardiovascular e de 9,5 mm (7,0-20,0 mm) para homens e de 7,5 mm (6,0-15,0 mm) para mulheres em uma amostra de pacientes obesos e com sobrepeso³⁵. Quando medida na diástole, Jeong e cols.³⁶ encontraram um valor médio de 6,4 mm (1,1-16,6 mm) em mais de 200 indivíduos que se submeteram à angiografia coronariana e Nelson e cols.³⁷ encontraram uma média de 4,7 ± 1,5 mm em 356 pacientes assintomáticos. Mesmo que alguns desses estudos tenham sugerido pontos de corte maiores, medidas acima de 5 mm devem representar um ponto de corte relevante para definição de GE aumentada, especialmente em populações de baixo risco.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética é considerada o padrão-ouro para avaliação de gordura corporal total e referência para análise de volumes e massa ventricular^38,39, tornando-se assim uma escolha natural para detecção e quantificação da GE³¹.

A avaliação da GE por ressonância magnética usualmente inclui avaliação estrutural com sequências que permitam a caracterização da gordura (black blood sequences) e sequências funcionais (bright blood sequences). Uma vez caracterizada, a GE é manualmente delimitada para cálculo do volume ou para a mensuração da sua espessura^40,41 (Figura 2).

A avaliação do volume total pode ser realizada utilizando o método dos discos modificados de Simpson, no qual o tecido epicárdico é contornado em cada eixo curto ao final da diástole. A reprodutibilidade interobservador da medida do volume de GE parece ser superior à mensuração da espessura de GE (coeficiente de variabilidade 5,9% para o método volumétrico e 13,6% para a espessura da GE no eixo-longo), entretanto é tecnicamente mais trabalhoso. A medida da espessura máxima da GE é mais factível, sem comprometimento significativo da acurácia. Flutcher e cols.⁴² avaliaram a espessura da GE por ressonância magnética utilizando a média da espessura máxima em diversos pontos da parede livre do ventrículo direito e encontraram valores médios comparáveis aos encontrados por Schejbal e cols.⁴³ em 200 autópsias (espessura média 4,12 ± 1,4 mm).

Os estudos de ressonância magnética e GE publicados até o momento avaliaram pequenas amostras de pacientes, cuja representatividade populacional é discutível para a definição de valores de referência.

Tomografia Computadorizada

É possível medir a GE com tomógrafos de 16 ou mais detectores e as mesmas aquisições empregadas na investigação de DAC, tanto na avaliação de escore de cálcio coronariano como na angiotomografia coronariana⁴⁴. Em exames de escore de cálcio coronariano, as imagens são coletadas prospectivamente utilizando o traçado eletrocardiográfico. A exposição à radiação ocorre em fase predeterminada do ciclo cardíaco (65-85% do intervalo R-R). Não há necessidade do uso de contraste. As imagens adquiridas são reconstruídas em cortes de espessura de 2-3 mm⁴⁵ (Figura 3).

Os exames de angiotomografia permitem a reconstrução de imagens com maior detalhe, com cortes menores que 1,0 mm, mas demandam emprego de contraste e maiores cuidados técnicos na aquisição das imagens para minimizar o uso de radiação⁴⁶.

Pode-se medir de forma acurada a espessura, o volume e a área total da gordura epicárdica, individualizando-se os depósitos de gordura epicárdica e de gordura paracárdica/intratorácica por meio da delimitação do pericárdio parietal. Já foi demonstrada a associação independente da gordura pericárdica com fatores de risco cardiovascular, calcificação coronariana e presença de DAC. No entanto, muitos destes estudos não diferenciam a gordura epicárdica da pericárdica, gerando dúvidas sobre a relevância da medida da gordura paracárdica neste contexto. Mesmo com propriedades diferentes, a medida da gordura pericárdica como marcador substituto da GE seria operacionalmente mais rápida e simples por dispensar a delimitação do pericárdio, tendo como justificativa a forte correlação entre as duas medidas (coeficiente de correlação de Spearman = 0,92; p < 0,001)⁹.

Espessura de GE por tomografia computadorizada

A espessura da GE pode ser aferida na parede livre do ventrículo direito e ao redor das principais artérias coronárias^21,47, estas limitadas pela espessura dos cortes, usualmente maiores nos exames de avaliação de escore de cálcio coronariano. A medida da gordura pericoronariana é realizada em cortes axiais perpendiculares à superfície do coração, ao nível das três principais artérias coronarianas (direita, descendente anterior e circunflexa). A espessura da gordura também pode ser aferida em diferentes regiões da superfície cardíaca, como a parede livre do ventrículo direito e dos sulcos inter e átrio-ventriculares. A dificuldade de padronização dos locais de medida limita a determinação de valores de referência para a espessura medida por TC.

Volume de GE por tomografia computadorizada

Assim como a ecocardiografia, a avaliação da espessura por TC parece estar mais suscetível à variabilidade interobservador, fato que parece ser minimizado ao realizar-se a medida do volume total de GE (coeficiente de correlação interclasse 0,95)^4,47. Diversos estudos foram publicados utilizando a técnica de mensuração semiautomática do volume de GE^44,47-50. Esta técnica necessita de ferramenta própria na estação de trabalho para determinação do volume de gordura. A região do tórax onde é visualizada a GE deve ser delimitada pelo operador, incluindo cortes 1 cm acima da emergência do tronco da coronária esquerda até o ápice cardíaco. O pericárdio deve ser contornado manualmente pelo operador em cada corte transversal, determinando-se assim a área de interesse. Em indivíduos magros, pode existir dificuldade na visualização do pericárdio⁹. Os estudos que avaliam a gordura pericárdica (epicárdica e paracárdica) consideram como limite anterior a parede torácica e como limite posterior a aorta e os brônquios, sem delimitação do pericárdio. Ao final, o software reconhece na área delimitada o conteúdo com densidade entre -30 a -200 HU, característico do tecido gorduroso. A soma do volume de todos os cortes fornece o volume de GE total. Mais recentemente, programas proprietários vêm sendo utilizados visando a automatização da medida da GE⁵¹.

O volume médio de GE encontrado em estudos de base populacional varia entre 68 ± 34 mL e 124 ± 50 mL^5,52. Em estudo incluindo pacientes da coorte de Framingham, o volume médio de GE foi de 110 ± 41 mL em mulheres e de 137 ± 53 mL em homens⁸. Em 2011, Shmilovich e cols.⁵³ publicaram estudo que objetivava determinar o limite superior da normalidade de volume de GE por tomografia em uma população de baixo risco cardiovascular. Nesta coorte de 226 pacientes, o percentil 95 de volume de GE indexada para superfície corporal foi 68,1 mL/m².

Determinantes da Gordura Epicárdica

Além de fatores metodológicos, ocorre uma grande variação individual na quantidade e distribuição da GE, atribuíveis às suas características clínicas e demográficas.

Obesidade

É descrita a associação entre GE e obesidade^34,49, além disso, diminuição do peso corporal (redução média de 40 ± 14kg) em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica reflete em diminuição da espessura da GE de 5,3 ± 2,4 mm para 4,0 ± 1,6 mm (p < 0,001)⁵⁴.

Idade

A gordura epicárdica parece aumentar com a idade^4,50,55, sendo 22% mais espessa em pessoas com mais de 65 anos de idade⁴⁴. No processo de envelhecimento ocorre diminuição da massa magra e aumento da massa gorda, com redistribuição do tecido adiposo para o tronco e as vísceras⁵⁶. Estas alterações parecem ocorrer em ritmo e intensidade diferentes entre homens e mulheres, havendo uma maior redistribuição nas mulheres idosas⁵⁷.

Sexo

Na literatura não há uniformidade de opiniões sobre o impacto do sexo na quantidade de gordura epicárdica. A partir dos dados da coorte de Framingham, Rosito e cols.⁸ sugerem que a GE está mais associada com fatores de risco em mulheres do que em homens, porém, outros dois estudos da mesma coorte não encontraram esta associação^5,53. Tendo estes aspectos em consideração, não é possível afirmar se as diferenças descritas entre homens e mulheres estão relacionadas propriamente ao sexo ou a outras características simultaneamente presentes.

Etnia (genética)

A etnia também pode ter uma contribuição na quantidade de GE. De forma geral, pessoas com cor de pele preta possuem menor distribuição central de gordura do que as brancas, apesar de serem mais insulinorresistentes⁵⁸, sugerindo que naqueles com cor de pele preta a adiposidade tem natureza mais diabetogênica do que aterogênica, por mecanismos ainda não bem compreendidos⁵⁹.

Existem poucos dados sobre etnia e GE, mas estes são consistentes com os encontrados para a gordura visceral, ou seja, menor em pessoas com a cor de pele preta do que branca⁶⁰.

Associações Clínicas

Já foram observadas associações de GE com diversos desfechos cardiovasculares clínicos e intermediários, sendo mais investigadas as associações com síndrome metabólica e doença arterial coronariana. Para isto, realizamos uma revisão sistemática da literatura (detalhes no Apêndice). Os resultados mostram uma heterogeneidade dos métodos empregados e das populações estudadas, o que impediu a sumarização dos resultados na forma de metanálise. A descrição dos achados está nas Tabelas 2 (SM) e ³ (DAC) e no texto a seguir.

Síndrome Metabólica e Diabetes Melittus

Grande parte dos estudos^{8,21,31,34,61-64} encontrou maior quantidade de GE em pessoas com síndrome metabólica (SM), apesar das diferentes características clínicas dos pacientes e prevalências de SM nos estudos (Tabela 2).

Alterações inflamatórias^21,22,24,28, da sensibilidade insulínica^31,65 e hipertensão arterial^50,63,66, que caracterizam a SM, já foram relacionadas com a GE. De uma maneira geral, observa-se uma associação moderada entre GE e SM, mas grande parte desses efeitos pode ser explicada pela obesidade.

Também é descrita uma associação moderada de GE com a glicemia⁶⁷ e a prevalência de DM⁶⁸.

Doença arterial coronariana

De modo geral, os estudos observacionais em pacientes submetidos a cineangiocoronariografia identificaram uma relação direta entre a quantidade de GE e a presença/gravidade de coronariopatia. A dimensão da associação é bastante variável, sendo até inexistente em alguns estudos^37,69, fenômeno que pode ser atribuído às diferenças na gravidade da doença coronariana entre os indivíduos e aos métodos de investigação utilizados.

Dois estudos encontraram uma associação moderada entre GE e desfechos clínicos. Cheng e cols.⁷⁰, em um estudo de caso-controle de casos incidentes, compararam 58 pacientes com eventos cardíacos adversos maiores que ocorreram no período de 4 anos com 174 controles livres de eventos pareados por sexo e por um escore de propensão de risco que incluiu idade, fatores de risco e escore de cálcio coronariano. Os pesquisadores encontraram maior risco de eventos (OR = 1,74; Intervalo de confiança 95% [IC95%]: 1,03-2,95) com a duplicação do volume de GE. Ding e cols.⁹ conduziram um estudo de caso-coorte na coorte do MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) investigando uma amostra aleatória de 998 participantes e os 147 indivíduos que desenvolveram eventos coronarianos. A GE foi um fator independentemente associado com DAC (risco relativo para aumento de um desvio padrão em GE = 1,26; IC95%: 1,01-1,59) mesmo após ajuste para fatores de risco cardiovascular.

A calcificação arterial coronariana (CAC) tem sido utilizada como marcador de aterosclerose subclínica em amostras representativas da população. Associações entre GE e CAC foram evidenciadas tanto no estudo de Framingham⁸ como no MESA⁵².

Outras associações

Especula-se que o aumento da gordura epicárdica e a infiltração de gordura no miocárdio podem acarretar outros efeitos deletérios, tais como, interferir no relaxamento diastólico, afetar o sistema de condução cardíaco e predispor à fibrilação atrial^71,72. A GE está inversamente associada com fração de ejeção e massa ventricular esquerda^33,73. Além disso, a GE pode ser uma manifestação de lipodistrofia associada a aterosclerose subclínica nos pacientes com HIV, principalmente após a introdução da terapia antirretroviral de alta atividade⁷⁴.

Conclusões

A gordura epicárdica é um depósito de gordura visceral sistêmica que compartilha seus efeitos metabólicos e inflamatórios sistêmicos. Além disso, há justificativa teórica para o papel da GE no processo aterosclerótico pelo efeito local na parede das artérias coronarianas. A GE está associada de forma consistente com síndrome metabólica e doença arterial coronariana, apesar de a magnitude das associações ser provavelmente menor do que a previamente esperada. Limitações para seu emprego são as inconsistências na nomenclatura e nos métodos de mensuração. De acordo com o conhecimento atual, podem ser considerados valores anormais de GE a espessura maior que 5 mm ou o volume maior que 125 mL ou 68 mL/m². Apesar da disponibilidade de diferentes métodos para avaliar sua espessura e volume, não há justificativa para a indicação primária de exames para a sua mensuração. Entretanto, a identificação dos pacientes com quantidade abundante de GE durante a realização de exames de imagem por outras indicações pode servir como critério auxiliar no julgamento das condições cardiometabólicas.

Apêndice

Metodologia da Revisão Sistemática

Estratégia de busca: Realizada por dois revisores na base de dados PubMed, além da busca manual das referências citadas nos artigos selecionados não identificados pela estratégia de busca. Foram utilizados os unitermos (epicardial or pericardial or subepicardial) AND (fat or adipose) para título e resumo do artigo, delimitados aos artigos em língua portuguesa e inglesa publicados entre janeiro de 1990 e abril de 2012.

Seleção de artigos: Inicialmente foram encontrados 771 artigos. Foram excluídas revisões (51), editoriais e correspondências (31), metanálises (1) e consensos de sociedades (1), além de artigos em modelos experimentais ou que avaliavam exclusivamente variáveis laboratoriais. O critério de seleção dos desfechos foi limitado aos unitermos metabolic syndrome, coronary artery disease, coronary calcium score. Ao final, foram encontrados 37 artigos originais descrevendo a relação da medida gordura epicárdica/pericárdica e SM, DAC ou escore de cálcio coronariano.

Extração e sumarização dos dados: Os dois revisores extraíram os seguintes dados dos artigos: tamanho da amostra, características demográficas da população (sexo, idade, índice de massa corporal, risco cardiovascular) critério de inclusão no estudo (amostra de conveniência ou estudo populacional), fator em exposição com método empregado (TC, RM, ecocardiografia), medida avaliada (espessura ou volume), desfecho de interesse (SM, DAC, escore de cálcio) e valores médios e medidas de associação entre os grupos. Devido à heterogeneidade dos métodos empregados e populações estudadas consideramos inapropriada a sumarização dos resultados na forma de metanálise. Os resultados da revisão sistemática estão descritos nas Tabelas 2 (SM) e ³ (DAC) do artigo.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Bertaso AG, Bertol D, Duncan BB, Foppa M; Obtenção de dados: Bertaso AG, Bertol D, Foppa M; Análise estatística: Bertaso AG, Bertol D.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é composto por conteúdo parcial das Dissertações de Mestrado de Angela Gallina Bertaso e Daniela Bertol, pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

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Artigo recebido em 15/09/12, revisado em 05/01/13, aceito em 17/01/13.

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Angela Gallina Bertaso e Daniela Bertol contribuiram igualmente como primeiro autores

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jul 2013
• Data do Fascículo
  Jul 2013

Histórico

• Recebido
  15 Set 2012
• Aceito
  17 Jan 2013
• Revisado
  05 Jan 2013