Realce tardio miocárdico pela ressonância magnética cardíaca na Hipertensão Arterial Pulmonar: um marcador da gravidade da doença

EDITORIAL

Realce tardio miocárdico pela ressonância magnética cardíaca na Hipertensão Arterial Pulmonar: um marcador da gravidade da doença

Carlos Eduardo Rochitte^I; Susana Hoette^II; Rogério Souza^II

^IInstituto do Coração, InCor, Setor de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular

^IIUnidade de Circulação Pulmonar, Pneumologia, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

Palavras-chave: Espectroscopia de Ressonância Magnética/métodos; Hipertensão Pulmonar; Miocárdio, Fibrose Endomiocárdica.

O estudo de Bessa e cols.¹, publicado neste número do Arquivo Brasileiro de Cardiologia, estudou 30 pacientes com Hipertensão Pulmonar (HP) com ressonância cardíaca. Eles avaliaram a presença e a extensão de realce tardio nesses pacientes e correlacionaram o percentual da massa de realce tardio com marcadores de gravidade na hipertensão pulmonar. O realce tardio foi encontrado em 93% dos pacientes com HP nos septos anterior e inferior, nas áreas de inserção da parede livre do VD no septo, comumente chamado de realce tardio de padrão junção ventricular. A massa de realce tardio foi corrigida para a massa do ventrículo esquerdo, sendo então utilizado o percentual de realce tardio para análise. O presente estudo conseguiu mostrar maior percentual de fibrose miocárdica nos pacientes com sinais de Insuficiência Cardíaca Direita (IVD), Classe Funcional (CF) IV, Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M) < 300 m, índice cardíaco (IC) < 2,0 e pressão de átrio direito > 15. A presença de IVD, o comprometimento da CF e da distância percorrida no TC6M e o IC baixo são marcadores clássicos de prognóstico na HP. O percentual de fibrose foi capaz de identificar os pacientes com IVD (avaliação clínica), CF IV, TC6M < 300 m e IC < 2,0 L/min.m² com boa acurácia.

Apesar dos avanços no conhecimento da fisiopatologia da doença e na descoberta de novos tratamentos nas últimas décadas, a hipertensão pulmonar continua sendo uma doença com prognóstico sombrio². Marcadores não invasivos que avaliem melhor a gravidade da doença e que possam ajudar a determinar os pacientes que necessitem de tratamento mais agressivo são necessários. O realce tardio é uma ferramenta que foi inicialmente utilizada para a avaliação de áreas de fibrose miocárdica em pacientes que tiveram infarto do miocárdio. O contraste injetado é rapidamente lavado em áreas normais, mas quando existe aumento do tecido extracelular, como ocorre na fibrose, o contraste fica retido e tem eliminação mais lenta desses locais. Quando imagens são adquiridas tardiamente (5 a 10 min após a injeção do contraste), as áreas que têm miocárdio intacto não retêm contraste, mas as áreas que têm fibrose retêm o contraste, por isso o termo realce tardio.

Em pacientes com HP, três estudos demonstraram a presença de realce tardio na maioria dos pacientes avaliados, e o realce tardio foi encontrado principalmente na região da inserção do VD no septo e na parede septal^3-5. A fibrose nessas áreas também pode ser encontrada frequentemente também na miocardiopatia hipertrófica^6,7, diferentemente de outras cardiomiopatias como a chagásica⁸, com predomínio da fibrose na parede inferolateral basal e apical do Ventrículo Esquerdo (VE), ou a miocardite viral, com padrão difuso⁹, entre outros padrões sugestivos de etiologias específicas de cardiomiopatias. Na maioria dessas doenças a presença de realce tardio parece estar associada ao maior risco de arritmias e pior prognóstico. O realce tardio miocárdico (fibrose) de padrão junção ventricular parece estar associado a sobrecarga do Ventrículo Direito (VD). A hipótese para essa localização preferencial do realce tardio está na sobrecarga sofrida pelo septo com o aumento da pós-carga do VD. Conforme aumenta a sobrecarga do VD esse dilata e empurra o septo em direção ao VE sobrecarregando as áreas de inserção do VD no septo e o próprio septo. Shehata e cols demonstraram a relação inversa da massa de realce tardio com o Índice de Excentricidade (IE), ou seja, quanto maior o abaulamento septal em direção ao VE, e consequentemente menor o IE, maior era a massa de realce tardio¹⁰. Em estudos experimentais, essas são as áreas que são submetidas a estresse máximo numa contração ventricular normal, e também são essas áreas as primeiras a produzir peptídeo natriurético do tipo A em modelos de HP, refletindo maior estresse mecânico. O presente estudo de Bessa e cols. demonstrou que a maioria dos pacientes com HP tinha realce tardio e de padrão junção ventricular, confirmando os dados da literatura¹. Em estudo com ecocardiografia em pacientes com HP de etiologia específica, associada a esquistossomose, demonstrou-se também uma relação do aumento de pressão pulmonar com a gravidade da doença, sugerindo que em várias etiologias de HP possa haver realce tardio de padrão semelhante¹¹.

Um ponto forte desse estudo foi que todos os pacientes tiveram um cateterismo cardíaco direito realizado em até 72 horas da realização da ressonância cardíaca. Estudos prévios demonstraram a relação da massa de realce tardio com disfunção do VD e variáveis hemodinâmicas, mas o presente estudo foi o primeiro a demonstrar relação da fibrose miocárdica com marcadores clínicos, hemodinâmicos e funcionais.

A avaliação da função ventricular direita vem surgindo como um marcador prognóstico independente na HP e o estudo de Shehata e cols¹⁰. também demonstrou correlação inversa da massa de realce tardio com a fração de ejeção do VD¹⁰. Infelizmente, o presente estudo não avaliou o percentual de massa de fibrose em relação à disfunção do VD.

Apesar de esse estudo ter avaliado um número pequeno de pacientes com HP e ser um estudo transversal, não sendo possível mostrar o papel prognóstico do realce tardio, o fato de o percentual de fibrose estar aumentado em pacientes que têm os marcadores de pior prognóstico sugere que o realce tardio possa vir a ser um marcador prognóstico não invasivo importante em pacientes com HP. Seria interessante se os autores fizessem o seguimento em longo prazo desses pacientes, para que o papel prognóstico do realce tardio seja confirmado e a fibrose venha a mostrar seu papel prognóstico na HP, ajudando na tomada de decisões clínicas. O estudo de Bessa e cols. abre também a possibilidade de se comparar outras formas de HP, como as pertencentes aos demais grupos da classificação (secundária a disfunção ventricular esquerda, a doenças do parênquima pulmonar, ao tromboembolismo pulmonar crônico, por exemplo), a fim de se analisar a existência ou não de diferentes padrões de fibrose.

Apesar dessas limitações, o artigo de Bessa e cols. é mais uma contribuição científica original indicando que a fibrose miocárdica detectada pela ressonância cardíaca se correlaciona diretamente com a gravidade da doença e, possivelmente, com o prognóstico. Portanto, reafirma-se mais um marcador de gravidade da cardiomiopatia associada a hipertensão pulmonar que pode ser identificado pela ressonância magnética. A avaliação da fibrose miocárdica intersticial pelo mapeamento T1 do miocárdico por ressonância poderá no futuro trazer ainda maiores informações sobre o estado do miocárdio e prognóstico nesse importante e desafiador cenário clínico.

Artigo recebido em 23/10/13; revisado em 23/10/13; aceito em 23/10/13.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Dez 2013
• Data do Fascículo
  Nov 2013