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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.101 no.2 supl.3 São Paulo Aug. 2013

http://dx.doi.org/10.5935/abc.2013S006 

DIRETRIZES

 

I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia

 

 

Gonzalez MM; Timerman S; Gianotto-Oliveira R; Polastri TF; Canesin MF; Schimidt A; Siqueira AW; Pispico A; Longo A; Pieri A; Reis A; Tanaka ACS; Santos AM; Quilici AP; Ribeiro ACL; Barreto ACP; Pazin-Filho A; Timerman A; Machado CA; Franchin Neto C; Miranda CH; Medeiros CR; Malaque CMS; Bernoche C; Gonçalves DM; Sant'Ana DG; Osawa EA; Peixoto E; Arfelli E; Evaristo EF; Azeka E; Gomes EP; Wen FH; Ferreira FG; Lima FG; Mattos FR; Galas FG; Marques FRB; Tarasoutchi F; Mancuso FJN; Freitas GR; Feitosa-Filho GS; Barbosa GC; Giovanini GR; Miotto HC; Guimarães HP; Andrade JP; Oliveira-Filho J; Fernandes JG; Moraes Junior JBMX; Carvalho JJF; Ramires JAF; Cavalini JF; Teles JMM; Lopes JL; Lopes LNGD; Piegas LS; Hajjar LA; Brunório L; Dallan LAP; Cardoso LF; Rabelo MMN; Almeida MFB; Souza MFS; Favarato MH; Pavão MLRC; Shimoda MS; Oliveira Junior MT; Miura N; Filgueiras Filho NM; Pontes-Neto OM; Pinheiro PAPC; Farsky OS; Lopes RD; Silva RCG; Kalil Filho R; Gonçalves RM; Gagliardi RJ; Guinsburg R; Lisak S; Araújo S; Martins SCO; Lage SG; Franchi SM; Shimoda T; Accorsi TD; Barral TCN; Machado TAO; Scudeler TL; Lima VC; Guimarães VA; Sallai VS; Xavier WS; Nazima W; Sako YK

Correspondência

 

 


Palavras-chave: Cardiologia, Suporte Básico de Vida, Suporte Avançado de Vida em Cardiologia, Insuficiência Cardíaca, Arritmias, Ressuscitação Cardiopulmonar, Parada Cardiorrespiratória, Desfibrilação.


Keywords: Cardiology, Basic Life Support, Advanced Cardiac Life Support, Heart Failure, Heart Failure, Arrhythmia, Cardiopulmonary Resuscitation, Cardiac arrest, Defibrillation.


 

 

Editorial

Esta edição traz as Diretrizes Brasileiras sobre o Manejo da Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP). Embora a ressuscitação tenha uma longa história que remonta aos tempos bíblicos e se prolonga através dos séculos1, o seu 'nascimento' moderno é amplamente considerado como tendo ocorrido em 1960, quando Koewenhoven, Jude e Knickerbocker publicaram seu memorável artigo2 sobre o uso da compressão torácica: eles salientaram que "tudo o que se precisa são duas mãos" e de fato escreveram sobre 14 sobreviventes em um universo de 20 tentativas em que utilizaram esta técnica.

Conquanto manobras semelhantes tenham sido descritas inúmeras vezes em períodos anteriores3, naquele momento, elas assumiriam uma nova importância, porque Safar já havia feito experimentos com a ventilação boca a boca e a desfibrilação externa já era uma realidade. Tudo o que restava era juntar esses três componentes-chave, o que aconteceu em setembro de 1960, em um simpósio organizado pelo Corpo Docente de Medicina e Cirurgia do Estado de Maryland, onde se consagrou que "esses componentes não podiam mais ser considerados como elementos isolados, e sim como parte de uma abordagem completa para a ressuscitação"4.

Naquele momento, no entanto, a ressuscitação era considerada um procedimento estritamente médico; até mesmo enfermeiros e dentistas eram impedidos de executar a prática. De modo que seu impacto era limitado, apesar do grande interesse internacional. Gradualmente, os pontos de vista foram mudando e, por volta de 1974, as grandes vantagens de envolver o público em geral tornaram-se mais evidentes quando a American Heart Association publicou suas primeiras diretrizes destinadas tanto aos profissionais da saúde quanto a leigos5.

A publicação das novas diretrizes de RCP em uma importante revista médica tomou, como ponto de partida, dois princípios. O primeiro princípio consistia no fato de que um método ideal poderia ser definido para todas as situações de parada cardíaca inesperada; e o segundo, de que a disseminação desse procedimento poderia e deveria ser posta em prática no âmbito da sociedade em geral. Embora esses pontos de vista parecessem plausíveis, não eram compartilhados universalmente naquela época.

Mais alguns anos se passariam antes que as diretrizes de ressuscitação viessem a tornar-se verdadeiramente internacionais. Mais uma vez, foi a American Heart Association que assumiu a liderança nesse sentido. Mais de 25% dos participantes de sua conferência em Dallas, no ano de 1992, vinham de fora dos Estados Unidos. Nesse encontro, decidiu-se criar uma comissão internacional de especialistas dos cinco continentes para orientar a prática de ressuscitação, um grupo que mais tarde seria conhecido como a Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação (International Liaison Committee on Resuscitation - ILCOR)6. Ao longo dos anos, este órgão consultivo evoluiu em termos de sua importância e influência devido à reconhecida competência dos seus membros.

No que diz respeito à sua aplicabilidade em situações diversas, os diferentes requisitos voltados para crianças e, posteriormente, aos lactentes e recém-nascidos, tornaram-se rapidamente aceitos. Mais tarde, também, foram surgindo diferenças nacionais baseadas em parte nos costumes locais, mas também nas variações epidemiológicas. Por este motivo, o termo "diretriz" foi descartado pelo comitê internacional dando lugar ao "consenso", fazendo com que grupos regionais fossem adaptando as práticas às suas necessidades específicas.

A aceitação da necessidade de promulgar diretrizes no âmbito da sociedade não sofreu qualquer tipo de oposição após meados dos anos 1970, mas até relativamente há pouco tempo, observavam-se grandes diferenças no nível de aplicação dessas diretrizes. A capacitação em grande escala depende da existência de organizações locais capazes de disseminar a formação voltada para essas técnicas. Poucos países tiveram grupos fortes capazes de aceitar este desafio, uma situação que mudou, em parte, porque foram criados inúmeros conselhos e comitês de ressuscitação, e organizações como a Cruz Vermelha Internacional que vêm desempenhando um papel crescente nessa iniciativa. Um aspecto da prática de ressuscitação, no entanto, enfrentou obstáculos. Em diversos países, principalmente na Europa, considerava-se ilegal o uso de desfibriladores por parte de pessoas não qualificadas na área médica. Embora essas barreiras tenham sido transpostas, ainda se observa uma espécie de relutância em algumas áreas gerada por considerações equivocadas sobre questões de segurança, principalmente para os membros do público em geral (leigos), que não possuem certificação em cursos de treinamentos reconhecidos. Este pensamento é inadequado quando se trata de desfibriladores modernos automáticos, para os quais aspectos de segurança não são uma grande preocupação.

As diretrizes brasileiras de 2012 se baseiam no Consenso Científico da ILCOR de 20107, tendo sido muito bem-vindas. O novo consenso não introduziu ideias radicais. De fato, enfatizou-se a primazia das compressões como sendo a chave para o sucesso da ressuscitação em casos de parada cardíaca, com recomendações adicionais destinadas a reduzir atrasos particularmente na administração de choques em vítimas com fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso. Outros capítulos da diretriz apresentam orientações sobre temas como síndromes coronarianas agudas, qualificação e primeiros socorros. Esta diretriz necessita ser bem-conhecida e divulgada na comunidade, devendo-se coletar dados em todas as regiões do país, sobre a frequência na qual pessoas leigas que presenciam os eventos são capazes de iniciar os primeiros socorros ou as manobras de ressuscitação cardiopulmonar antes da chegada de profissionais da saúde.

Não estamos no final do processo evolutivo, o qual começou em 1960. A cadeia de sobrevivência exige a rápida notificação de paradas cardíacas, assistência das pessoas próximas à vítima, desfibrilação precoce, mesmo antes da chegada dos serviços de emergência e de cuidados especializados. Em nenhum país, pode-se afirmar que todos esses requisitos são atendidos de forma satisfatória. Assim como a implementação mais efetiva dos conceitos existentes sobre as melhores práticas, as diretrizes propriamente ditas não permanecerão inalteradas, mas continuarão evoluindo no mesmo passo da evolução da ciência da ressuscitação. O papel da terapia farmacológica vem sendo analisado de perto, porém a ciência básica também apresenta possibilidades interessantes para a área clínica. Pode-se também questionar se o suporte básico de vida administrado pelos membros da comunidade (para quem a simplicidade é um fator-chave) deve ser quase idêntico ao suporte dado pelos profissionais da saúde, que podem fazer maior uso de habilidades adaptadas a diferentes circunstâncias.

 

Douglas Chamberlain

 

1. Epidemiologia da Parada Cardiorrespiratória e Apresentação da Diretriz

Esforços no sentido de reunir o conhecimento científico a respeito da PCR (parada cardiorrespiratória) e de estabelecer um padrão e uniformidade para o seu tratamento vêm sendo realizados desde o início dos anos 1960. Com o estabelecimento do ILCOR (Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação), esses esforços foram sistematizados através de uma ampla revisão da literatura científica publicada atinente ao tema, culminando com o primeiro consenso científico internacional, no ano de 2000. Duas revisões deste consenso, em 2005 e em 2010, incorporaram o vasto conhecimento científico que vem se avolumando no decorrer dos últimos anos a respeito do tema, aliás, uma das áreas de grande produção científica mundial dentro da cardiologia.

Este consenso científico internacional de 2010, atualizado com algumas novas evidências científicas recolhidas dos últimos dois anos, reflete-se nestas diretrizes de Emergências Cardiovasculares e RCP da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

1.1. Aspectos epidemiológicos da PCR

A PCR permanece como um problema mundial de saúde pública. Apesar de avanços nos últimos anos relacionados à prevenção e tratamento, muitas são as vidas perdidas anualmente no Brasil relacionadas à PCR, ainda que não tenhamos a exata dimensão do problema pela falta de estatísticas robustas a este respeito. Os avanços também se estendem à legislação sobre acesso público à desfibrilação e obrigatoriedade de disponibilização de DEAs (desfibriladores externos automáticos), bem como no treinamento em RCP (ressuscitação cardiopulmonar), missão esta em que a Sociedade Brasileira de Cardiologia apresenta, há muitos anos, uma posição de destaque. Podemos estimar algo ao redor de 200.000 PCRs ao ano, no Brasil, sendo metade dos casos ocorrendo em ambiente hospitalar, e a outra metade em ambientes como residências, shopping centers, aeroportos, estádios, etc.

Estima-se que a maioria das PCRs em ambiente extra-hospitalar sejam em decorrências de ritmos como fibrilação ventricular e taquicardia venticular sem pulso, enquanto que, em ambiente hospitalar, a atividade elétrica sem pulso e a assistoloia respondam pela maioria dos casos. Esta diferença deve-se provavelmente a um perfil diverso do paciente internado, em que a PCR é um evento que reflete uma deterioração clínica progressiva, diferentemente do que acontece fora do hospital, em que a maioria das PCRs é súbita e devida, em grande parte, a arritmias decorrentes de quadros isquêmicos agudos ou a problemas elétricos primários.

A maior parte das PCRs ocorre em adultos, mas crianças também são afetadas, com atenção para o ambiente hospitalar. O perfil etiológico/epidemiológico da criança é totalmente diferente do adulto, o que se reflete em diferenças importantes no tratamento.

1.2. O sucesso de uma RCP

Uma RCP bem-sucedida depende de uma sequência de procedimentos que pode ser sistematizada no conceito de corrente de sobrevivência. Esta corrente de sobrevivência é composta por elos que refletem em ações importantes a serem realizadas, cujos impactos na sobrevivência de uma vítima de PCR são grandes e que não podem ser considerados isoladamente, pois nenhuma destas atitudes sozinha pode reverter a maioria das PCRs. As evidências científicas publicadas recentemente têm apontado para uma necessidade de mudança de foco do estudo de melhorias pontuais de procedimentos isolados para uma visão de melhoria de fluxo, alterando-se toda a sequência de ações da RCP.

Ainda que muitas novas evidências científicas tenham sido incorporadas nestas novas diretrizes, a revisão sistemática da literatura apontou para algumas questões que ainda se mostram sem resposta e podem direcionar futuras pesquisas. Os pontos principais de desenvolvimento nos últimos anos podem ser resumidos em:

• RCP de qualidade, sobretudo com redução das interrupções das compressões torácicas. O foco da RCP deve ser colocado em compressões torácicas de qualidade, com frequência e profundidade adequadas. O próprio sucesso de uma desfibrilação depende da qualidade das compressões torácicas realizadas.

• Fatores que influenciam a performance do socorrista. Uma simplificação de procedimentos, principalmente voltada para o socorrista leigo, pode proporcionar uma maior aderência a possíveis tentativas de ressuscitação de sucesso. O melhor entendimento de eventuais barreiras para a realização de uma RCP podem gerar ações que aumentem as taxas de RCP, sobretudo no ambiente extra-hospitalar.

• Registros hospitalares de RCP. Informações sobre epidemiologia e desfechos da RCP têm contribuído com informações valiosas para um maior sucesso das tentativas de ressuscitação.

• Evidências insuficientes sobre drogas e dispositivos no suporte avançado de vida. Existe uma falsa impressão de que existam evidências científicas fortes sobre drogas e dispositivos para o tratamento da PCR. Infelizmente, as dificuldades de pesquisas em seres humanos, nesta área, fazem com que as evidências venham, em sua maioria, de pequenas séries de casos, sendo ainda raros os estudos científicos sistematizados, multicêntricos, com grupos controles, randomizados e com ocultação de alocação. Portanto, maior ainda é a importância de registros de grande porte, que refletem a prática do "mundo real" e que têm direcionado importantes mudanças em protocolos de RCP.

• Importância dos cuidados pós-ressuscitação. Muitas vítimas de PCR ressuscitadas morrem nas primeiras 24 a 36 horas de disfunção miocárdica, e outras tantas sobrevivem com disfunção e sequelas cerebrais importantes. É necessária uma atenção especial aos momentos iniciais pós-ressuscitação, com ventilação e oxigenação adequadas, controle da pressão arterial, indicação precisa e implementação da hipotermia terapêutica e decisão sobre necessidade de reperfusão miocárdica de emergência.

• Educação, implementação e retreinamento. Infelizmente, as habilidades adquiridas após um treinamento em RCP podem ser perdidas em tempo muito curto (3 a 6 meses), caso não utilizadas ou praticadas. Tal fato reforça a necessidade da simplificação do treinamento para leigos com intuito de que aspectos importantes e de impacto nos desfechos tenham maior chance de ser retidos por maiores intervalos de tempos. Por sua vez, quanto maior a necessidade de um profissional de saúde atender um caso de PCR (equipes de pronto-socorro, equipes de atendimento pré-hospitalares, equipes de códigos de parada cardíaca intra-hospitalares, intensivistas, etc.), maior a necessidade de treinamento contínuo para que domine todas as habilidades, procedimentos e dispositivos.

Implementar processos de melhoria contínua de qualidade não são desafios apenas para instituições, mas, também, para toda a sociedade. Em nosso meio, as disparidades de treinamento, registros e resultados são muito grandes, tanto pré quanto intra-hospitalares, e estas diretrizes podem vir a contribuir com uma maior uniformidade e com a implementação destes processos de melhoria contínua.

1.3. Evidências Científicas

Em relação ao substrato científico e à força de cada recomendação, estas diretrizes seguem o padrão de outras diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e podem ser sistematizadas da seguinte maneira:

Grau de Recomendação

Classe I: Condições para as quais há evidências conclusivas, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz.

Classe II: Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia do procedimento.

Classe IIA: Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. Aprovado pela maioria dos profissionais.

Classe IIB: Segurança e utilidade/eficácia menos bem-estabelecidas, não havendo predomínio de opiniões a favor do procedimento.

Classe III: Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

Nível de Evidência

Nível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados.

Nível B: Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, por meio de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais).

Nível C: Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.

 

2. Suporte Básico de Vida no Adulto

2.1. Introdução

A realização imediata de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em uma vítima de parada cardiorrespiratória (PCR), ainda que for apenas com compressões torácicas no pré-hospitalar, contribui sensivelmente para o aumento das taxas de sobrevivência das vítimas de parada cardíaca8-13.

Cerca de 56 a 74% dos ritmos de PCR, no âmbito pré-hospitalar, ocorrem em fibrilação ventricular (FV)14,15. O sucesso da ressuscitação está intrinsecamente relacionado a uma desfibrilação precoce, ideal, dentro dos primeiros 3 a 5 minutos após o colapso. A cada minuto transcorrido do início do evento arrítmico súbito sem desfibrilação, as chances de sobrevivência diminuem em 7 a 10%8,16. Com a RCP, essa redução é mais gradual, entre 3 e 4% por minuto de PCR8,9,17.

Programas internacionais de RCP e desfibrilação externa automática precoce, realizada por leigos, com taxas de sobrevivência da ordem de até 85%, podem servir de modelo para melhorar o manejo da parada cardíaca em outras comunidades15,18-22.

O maior desafio, sobretudo no Brasil, é ampliar o acesso ao ensino de RCP, estabelecer processos para a melhora contínua de sua qualidade, além de minimizar o tempo entre a RCP e a aplicação do primeiro choque pelo desfibrilador11-13.

Portanto, as ações realizadas durante os minutos iniciais de atendimento a uma emergência são críticas em relação à sobrevivência da vítima. O suporte básico de vida (SBV) define essa sequência primária de ações para salvar vidas. Por mais adequado e eficiente que seja um suporte avançado, se as ações de suporte básico não forem realizadas de maneira adequada, será extremamente baixa a possibilidade de sobrevivência de uma vítima de PCR.

Esse capítulo mantém o padrão de atendimento da Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação com adaptações à realidade brasileira.

2.2. Sequência do SBV do adulto para profissionais da saúde

Em uma situação de PCR, um mnemônico pode ser utilizado para descrever os passos simplificados do atendimento em SBV: o "CABD primário"23,24. O "C" corresponde a Checar responsividade e respiração da vítima, Chamar por ajuda, Checar o pulso da vítima, Compressões (30 compressões), Abertura das vias aéreas, Boa ventilação (2 ventilações), Desfibrilação. A seguir, a sequência completa de um atendimento a uma vítima que se encontra em colapso súbito.

Segurança do Local

Primeiramente, avalie a segurança do local. Certifique se o local é seguro para você e para a vítima, para não se tornar uma próxima vítima. Caso o local não seja seguro (por exemplo, um prédio com risco de desmoronamento, uma via de trânsito), torne o local seguro (por exemplo, parando ou desviando o trânsito) ou remova a vítima para um local seguro. Se o local estiver seguro, prossiga o atendimento.

Avalie a responsividade e respiração da vítima

Avalie a responsividade da vítima chamando-a e tocando-a pelos ombros. Se a vítima responder, apresente-se e converse com ela perguntando se precisa de ajuda (ver Sessão de "Abordagem da vítima consciente", no Capítulo "Primeiros Socorros"). Se a vítima não responder, avalie sua respiração observando se há elevação do tórax em menos de 10 segundos. Caso a vítima tenha respiração, fique ao seu lado e aguarde para ver sua evolução, caso seja necessário, chame ajuda. Se a vítima não estiver respirando ou estiver somente com "gasping", chame ajuda imediatamente25-27.

Chame ajuda

Em ambiente extra-hospitalar, ligue para o número local de emergência (por exemplo, Sistema de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU 192) e, se um DEA estiver disponível no local, vá buscá-lo. Se não estiver sozinho, peça para uma pessoa ligar e conseguir um DEA, enquanto continua o atendimento à vítima25-27. É importante designar pessoas para que sejam responsáveis em realizar essas funções.

A pessoa que ligar para o Serviço Médico de Emergência (SME) deve estar preparada para responder às perguntas como a localização do incidente, as condições da vítima, o tipo de primeiros socorros que está sendo realizado, etc.

Nos casos de PCR por hipóxia (afogamento, trauma, overdose de drogas e para todas as crianças), o socorrista deverá realizar cinco ciclos de RCP e, depois, chamar ajuda, se estiver sozinho.

Cheque o pulso

Cheque o pulso carotídeo da vítima em menos de 10 segundos. Caso a vítima apresente pulso, aplique uma ventilação a cada 5 a 6 segundos, mantendo uma frequência de 10 a 12 ventilações por minuto, e cheque o pulso a cada dois minutos. Se não detectar pulso na vítima ou estiver em dúvida, inicie os ciclos de compressões e ventilações28,29.

Estudos mostram que tanto profissionais da saúde quanto socorristas leigos têm dificuldade de detectar o pulso, sendo que os primeiros também podem levar muito tempo para realizá-lo, por isso, não é enfatizada a checagem de pulso30-38.

Inicie ciclos de 30 compressões e 2 ventilações

Inicie ciclos de 30 compressões e 2 ventilações (Figura 1), considerando que existe um dispositivo de barreira (por exemplo, máscara de bolso para aplicar as ventilações)39-45. Compressões torácicas efetivas são essenciais para promover o fluxo de sangue, devendo ser realizadas em todos pacientes em parada cardíaca10-13,46.

 

 

Na tabela 1, as classes de recomendação e níveis de evidência para a sequência de atendimento a uma vítima inconsciente pelo profissional de saúde.

 

 

2.3. Compressões torácicas

Para realização das compressões torácicas (Figura 2):

 

 

√ Posicione-se ao lado da vítima e mantenha seus joelhos com certa distância um do outro para que tenha melhor estabilidade.

√ Afaste ou, se uma tesoura estiver disponível, corte a roupa da vítima que está sobre o tórax para deixá-lo desnudo.

√ Coloque a região hipotênar de uma mão sobre o esterno da vítima e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando-a47-50.

√ Estenda os braços e posicione-os cerca de 90º acima da vítima51-54.

√ Comprima na frequência de, no mínimo, 100 compressões/minuto55.

√ Comprima com profundidade de, no mínimo, 5cm52-54,56,57.

√ Permita o retorno completo do tórax após cada compressão, sem retirar o contato das mãos com o mesmo58-64.

√ Minimize interrupções das compressões65-69.

√ Reveze com outro socorrista, a cada dois minutos, para evitar a fadiga e compressões de má qualidade70-72.

Recomenda-se a utilização de equipamentos que avaliam a qualidade das compressões durante a RCP, fornecendo um bom parâmetro para os socorristas53,54,62,73-79.

As manobras de RCP devem ser ininterruptas, exceto se a vítima se movimentar, durante a fase de análise do desfibrilador, na chegada da equipe de resgate, posicionamento de via aérea avançada ou exaustão do socorrista.

No caso de uma via aérea avançada instalada, realize compressões torácicas contínuas e uma ventilação a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilações por minuto).

O termo "duty cycle" refere ao tempo que é gasto comprimindo o tórax, como proporção do tempo entre o início de uma compressão e o início da próxima compressão. O fluxo de sangue coronariano é determinado em parte pelo "duty cycle". Embora a média do "duty cycle" esteja entre 20 e 50%, resultando em adequada perfusão coronariana e cerebral, um "duty cycle" de 50% é recomendado, pois é facilmente de ser atingido com a prática57.

As classes de recomendação e níveis de evidência sobre as compressões torácicas são apontadas na tabela 2.

 

 

2.4. Ventilações

Para não retardar o início das compressões torácicas, a abertura das vias aéreas deve ser realizada somente depois de aplicar trinta compressões80,81.

As ventilações devem ser realizadas em uma proporção de 30 compressões para 2 ventilações, com apenas um segundo cada, fornecendo a quantidade de ar suficiente para promover a elevação do tórax82.

A hiperventilação é contraindicada, pois pode aumentar a pressão intratorácica e diminuir a pré-carga, consequentemente diminuindo o débito cardíaco e a sobrevida80,81. Além disso, aumenta o risco de insuflação gástrica, podendo causar regurgitação e aspiração83-85.

Embora evidências de contaminação com a realização de ventilação boca a boca sejam mínimas, é indicado que o socorrista utilize mecanismos de barreira para aplicar as ventilações, como o lenço facial com válvula antirrefluxo, máscara de bolso ("pocket-mas k") ou bolsa-válvula-máscara.

Independentemente da técnica utilizada para aplicar ventilações, será necessária a abertura de via aérea, que poderá ser realizada com a manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo (Figura 3) e, se houver suspeita de trauma, a manobra de elevação do ângulo da mandíbula (Figura 4)86.

 

 

 

 

Quando o socorrista não conseguir realizar a manobra de elevação do ângulo da mandíbula e o mesmo apenas suspeita de trauma cervical, sem evidência de lesão na cabeça, deve-se utilizar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo, pois apenas 0,12 a 3,7% das vítimas apresentam lesão espinal, sendo o risco elevado quando há lesão craniofacial ou Glasgow <887-91.

Ventilação com lenço facial e válvula antirrefluxo (unidirecional)

Esse dispositivo descartável consiste em um lenço facial dotado de uma válvula unidirecional ao centro que impede o retorno do ar pela boca da vítima, dessa maneira, protegendo o socorrista ( Figura 5 ). Atente para os lados indicados no lenço (qual lado é voltado para a vítima e qual é voltado para o socorrista) e posicione a válvula antirrefluxo na boca da vítima. Abra a via aérea, estabilize a mandíbula tentando vedar o lenço facial o máximo possível na boca da vítima, pince o nariz da vítima e realize as ventilações.

 

 

Ventilação com a máscara de bolso ("pocket-mask")

Esse tipo de máscara envolve a boca e o nariz da vítima e pode ter formato redondo ou uma parte mais estreita, a qual fica voltada para o nariz da vítima (Figura 6). Uma válvula unidirecional, geralmente, acompanha a máscara e deve ser encaixada na mesma.

 

 

Depois de posicionar a máscara de bolso na face da vítima, faça uma letra "C" com os dedos indicador e polegar de uma das mãos e posicione na parte superior da máscara; com a outra mão, posicione o polegar na parte inferior da máscara e os outros dedos na mandíbula da vítima, desse modo, vedando o máximo possível a máscara contra a face da vítima e certificando de não pressionar as partes moles abaixo do queixo. Outra técnica de vedação da "pocket-mask" é a realização do "duplo C": com uma das mãos faça uma letra "C", como já dito anteriormente; com a outra mão, faça outro "C" e posicione na parte inferior da máscara, ambos fazendo certa pressão para baixo a fim de vedar a máscara ao rosto da vítima; atente que os outros dedos da mão que está na parte inferior da máscara devem ficar encolhidos para que não pressionem as partes moles abaixo do queixo, prejudicando as ventilações.

A técnica de posicionamento e vedação da máscara de bolso à face da vítima deve ser realizada rapidamente. Depois disso, abra a via aérea e realize as ventilações (Figura 7).

 

 

Ventilação com bolsa-válvula-máscara

A ventilação com a bolsa-válvula-máscara deve ser utilizada na presença de dois socorristas, um responsável pelas compressões; e outro, por aplicar as ventilações com o dispositivo (Figura 8).

 

 

Com uma das mãos, faça uma letra "C" com os dedos polegar e indicador e posicione-os acima da máscara, que se tiver um lado mais estreito deve estar voltado para o nariz da vítima, e faça pressão contra a face da vítima a fim de vedá-la o melhor possível. Posicione os outros três dedos na mandíbula para estabilizá-la e abra a via aérea da vítima (Figura 9). Pressione a bolsa durante 1 segundo para cada ventilação. Essa quantidade é geralmente suficiente para produzir elevação do tórax e manter oxigenação em pacientes sem respiração92-94.

 

 

Se disponível oxigênio complementar, conecte-o na bolsa-válvula-máscara assim que possível, de modo que ofereça maior porcentagem de oxigênio para a vítima.

Ventilação com via aérea avançada

Quando uma via aérea avançada (por exemplo, intubação endotraqueal, combitube, máscara laríngea) estiver instalada, o primeiro socorrista irá administrar compressões torácicas contínuas, e o segundo socorrista irá aplicar uma ventilação a cada 6 a 8 segundos, cerca de 8 a 10 ventilações por minuto, em vítimas de qualquer idade (Figura 10). Não se devem pausar as compressões para aplicar as ventilações, no caso de via aérea avançada instalada95.

 

 

Ventilação em vítima com apenas parada respiratória

Em vítima que não respira ou respira de forma anormal (somente gasping), porém apresente pulso, encontra-se, portanto, em parada respiratória. Nesses casos, realize uma ventilação a cada 5 a 6 segundos (aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto) para vítimas adultas. Para crianças e lactentes, aplique uma ventilação a cada 3 a 5 segundos (aproximadamente 12 a 20 ventilações por minuto)95.

Na tabela 3, temos as classes de recomendação e os níveis de evidência para a realização de ventilações.

 

 

2.5. Desfibrilação

Desfibrilação precoce é o tratamento de escolha para vítimas em FV de curta duração, como vítimas que apresentaram colapso súbito em ambiente extra-hospitalar, sendo este o principal ritmo de parada cardíaca nesses locais (Figura 11)8,9.

 

 

Nos primeiros 3 a 5 minutos de uma PCR em FV, o coração se encontra em ritmo de FV grosseira, estando o coração altamente propício ao choque.12 Após 5 minutos de PCR, diminui a amplitude de FV por causa da depleção do substrato energético miocárdico. Portanto o tempo ideal para a aplicação do primeiro choque compreende os primeiros 3 a 5 minutos da PCR96-101.

A desfibrilação precoce é o único tratamento para parada cardiorrespiratória em FV/taquicardia ventricular sem pulso, pode ser realizada com um equipamento manual (somente manuseado pelo médico) ou com o DEA, que poderá ser utilizado por qualquer pessoa, assim que possível102,103.

O DEA é um equipamento portátil, capaz de interpretar o ritmo cardíaco, selecionar o nível de energia e carregar automaticamente, cabendo ao operador apenas pressionar o botão de choque, quando indicado (Figura 12)104-107.

 

 

Assim que o DEA estiver disponível, se o mesmo estiver sozinho, deverá parar a RCP para conectar o aparelho, porém, se houver mais do que um socorrista, enquanto o primeiro realiza RCP; o outro manuseia o DEA e, nesse caso, só será interrompida quando o DEA emitir uma frase como "analisando o ritmo cardíaco, não toque o paciente" e/ou "choque recomendado, carregando, afaste-se da vítima". Os passos para a utilização do DEA são descritos a seguir:

1. Ligue o aparelho apertando o botão ON - OFF (alguns aparelhos ligam automaticamente ao abrir a tampa).

2. Conecte as pás (eletrodos) no tórax da vítima, observando o desenho contido nas próprias pás, mostrando o posicionamento correto das mesmas (Figura 13).

 

 

3. Encaixe o conector das pás (eletrodos) ao aparelho. Em alguns aparelhos, o conector do cabo das pás já está conectado.

Quando o DEA disser "analisando o ritmo cardíaco, não toque no paciente", solicite que todos se afastem e observe se há alguém tocando na vítima, inclusive se houver outro socorrista aplicando RCP.

4. Se o choque for indicado, o DEA dirá "choque recomendado, afaste-se do paciente". O socorrista que estiver manuseando o DEA deve solicitar que todos se afastem, observar se realmente não há ninguém (nem ele mesmo) tocando a vítima e, então, pressionar o botão indicado pelo aparelho para aplicar o choque.

5. A RCP deve ser iniciada pelas compressões torácicas, imediatamente após o choque. A cada dois minutos, o DEA analisará o ritmo novamente e poderá indicar outro choque, se necessário. Se não indicar choque, reinicie a RCP imediatamente, caso a vítima não retome a consciência.

6. Mesmo se a vítima retomar a consciência, o aparelho não deve ser desligado e as pás não devem ser removidas ou desconectadas até que o SME assuma o caso.

7. Se não houver suspeita de trauma e a vítima já apresentar respiração normal e pulso, o socorrista poderá colocá-la em posição de recuperação, porém deverá permanecer no local até que o SME chegue (Figura 14).

 

 

Quanto ao posicionamento das pás do DEA, quatro posições são possíveis, sendo que todas elas têm a mesma eficácia no tratamento de arritmias atriais e ventriculares: anterolateral, anteroposterior, anterior-esquerdo infraescapular, anterior-direita infraescapular22,108-112.

Existem algumas situações especiais para a utilização do DEA:

√ Portador de marca-passo (MP) ou cardioversor-desfibrilador implantável: se estiver na região onde é indicado o local para aplicação das pás, afaste-as, pelo menos, 8cm ou opte por outro posicionamento das pás (anteroposterior, por exemplo), pois, estando muito próximas, pode prejudicar a análise do ritmo pelo DEA (Figura 15)113-115.

 

 

√ Excesso de pelos no tórax: remova o excesso de pelos, somente da região onde serão posicionadas as pás, com uma lâmina que geralmente está no Kit DEA; outra alternativa é depilar a região com um esparadrapo ou com as primeiras pás e, depois, aplicar um segundo jogo de pás116,117.

√ Tórax molhado: seque por completo o tórax da vítima; se a mesma estiver sobre uma poça d'água não há problema, porém se essa poça d'água também envolver o socorrista, remova a vítima para outro local, o mais rápido possível95.

√ Adesivos de medicamentos/hormonais: remova o adesivo se estiver no local onde será aplicada as pás do DEA118.

√ Crianças de 1 a 8 anos: utilize o DEA com pás pediátricas e/ou atenuador de carga. Se o kit DEA possuir somente pás de adulto, está autorizada a utilização das mesmas, porém se o tórax for estreito pode ser necessária a aplicação de uma pá anteriormente (sobre o esterno) e outra posteriormente (entre as escápulas), para que as pás não se sobreponham119-121. As pás infantis não devem ser utilizadas para adultos, pois o choque aplicado será insuficiente.

√ Lactentes (0 a 1 ano): um desfibrilador manual é preferível, porém se não estiver disponível, utilize o DEA com pás pediátricas e/ou atenuador de carga. Se este também não estiver disponível, utilize as pás de adulto, uma posicionada anteriormente (sobre o esterno) e a outra posteriormente (entre as escápulas); o prejuízo para o miocárdio é mínimo e há bons benefícios neurológicos122,123.

As orientações para o uso do DEA com as classes de recomendação e níveis de evidência são definidas na tabela 4.

 

 

O algoritmo abaixo resume as etapas do atendimento à PCR pelo profissional de saúde:

 

 

2.6. Sequência do SBV do adulto para leigos

Estudos revelam que o treinamento de indivíduos leigos pode elevar substancialmente a probabilidade de um espectador realizar a RCP e aumentar a sobrevida de uma vítima que sofreu parada cardíaca, além disso, devem ser treinados para desempenhar as instruções dadas pelo SME através do telefone25,124-128.

Por ser mais fácil do leigo realizar, o SME deve orientar a realização de compressões torácicas contínuas para vítima não responsiva que estejam sem respiração normal129. A maioria dessas vítimas está em parada cardíaca e a frequência de lesões sérias devido às compressões torácicas realizadas em vítimas que não estavam em PCR é muito baixa130.

Ao entrevistar leigos que presenciaram e/ou participaram de atendimento de parada cardíaca, eles apontaram o pânico como o maior obstáculo para realizar ventilações boca a boca. A realização de compressões torácicas contínuas pode diminuir o pânico e a hesitação de começar o atendimento. Outro ponto é que muitas vítimas exibem "gasping" ou respirações agônicas, e a troca de gases durante as compressões permite alguma oxigenação e eliminação do dióxido de carbono, sendo benéfico para a vítima131-133.

Nos primeiros minutos de uma parada cardíaca em fibrilação ventricular, as ventilações não são importantes como são as compressões. A realização de compressões torácicas contínuas aumenta substancialmente a sobrevida de indivíduos que sofreram parada cardíaca extra-hospitalar, ao se comparar com aqueles que não receberam nenhum atendimento de ressuscitação11-13,46,129,134.

Contudo as compressões precisam ser de boa qualidade, e estudos recentes revelam que, ao realizarem-se compressões torácicas contínuas, elas tendem a diminuir sua qualidade ao longo do tempo. Por isso, sugere-se que, ao aplicar compressões torácicas contínuas, o revezamento de socorristas seja feito a cada um minuto, ou pelo menos antes de dois minutos a fim de proporcionar compressões de boa qualidade134-138.

Estudos de programas de acesso público ao DEA por indivíduos leigos em aeroportos e cassinos e experiência recente de estudo realizado no Japão, onde existe um intenso treinamento anual de pessoas leigas e onde os programas de acesso público à desfibrilação estão amplamente disseminados, por exemplo, têm revelado taxas de sobrevida que chegam até 85% de vítimas que tiveram colapso súbito, apresentaram fibrilação ventricular e foram atendidos imediatamente por espectadores leigos que realizaram RCP e desfibrilação no intervalo de tempo de aproximadamente 3 a 5 minutos15,18-22.

A sequência do atendimento a uma vítima que sofreu um colapso súbito, para indivíduos leigos, não difere substancialmente da sequência praticada pelo profissional de saúde. A seguir, a sequência simplificada do atendimento de um adulto que se encontra caído, por um leigo:

1. Confira a segurança do local.

2. Avalie a responsividade da vítima tocando-a pelos ombros e perguntando "Você está bem?"

3. Caso a vítima responda, pergunte se pode ajudar. Se a vítima não responder, chame ajuda ou peça a alguém para fazê-lo (ligar para o SME, por exemplo SAMU - 192 e conseguir um DEA).

4. Observe o tórax e abdome da vítima para avaliar sua respiração (em menos de 10 segundos).

5. Posicione as mãos e realize compressões torácicas contínuas na frequência de, no mínimo, 100 compressões/min, profundidade igual ou maior que 5cm, sempre permitindo o retorno do tórax após cada compressão (ver item 5.1. Compressões torácicas - da sequência de atendimento por profissionais de saúde).

6. Assim que o DEA chegar, ligue-o e siga suas instruções (ver item 6. Desfibrilação - da sequência de atendimento por profissionais de saúde).

Na tabela 5, encontramos as classes de recomendação e níveis de evidência sobre o atendimento a parada cardíaca por indivíduos leigos.

 

 

A figura 17 resume o atendimento a uma PCR por um leigo.

 

 

2.7. Considerações finais

O reconhecimento da PCR tanto por profissionais da saúde quanto por leigos é de extrema importância e qualquer retardo, por parte do socorrista, atrasa o acionamento do SME e o início das compressões, diminuindo a chance da vítima sobreviver. É importante ressaltar que, a cada um minuto que uma vítima de PCR não recebe RCP, ela perde de 7 a 10% de chance de sobreviver. O uso do DEA, assim que disponível, permite maior sucesso no atendimento, pois a maioria das vítimas que têm parada cardíaca em ambiente extra-hospitalar se encontram em FV.

A participação da população leiga no atendimento à PCR configura fundamental importância, uma vez que grande parte delas ocorre em ambiente extra-hospitalar, como residências139.

O Brasil, mesmo nas escolas médicas, encontra deficiência em relação ao aprendizado de atendimento à PCR, sendo extremamente importante que se dê maior ênfase nesse assunto e haja também expansão do SME com o suporte para todo o território nacional e orientações aos profissionais de saúde140. Além disso, a implementação do acesso rápido ao DEA deve ser instituída por todo o país, com treinamento da população na utilização do equipamento e preparo no atendimento à emergência, assim como orientações para o início precoce da RCP141.

 

3. Terapias elétricas: Desfibrilação, Cardioversão e Marca-passo Transcutâneo

3.1. Introdução

A desfibrilação e cardioversão elétrica consistem na aplicação de corrente elétrica de alta energia para reversão de arritmias cardíacas geradas pelo mecanismo de reentrada. Na desfibrilação, esta corrente elétrica é aplicada em qualquer momento do ciclo cardíaco; enquanto, na cardioversão elétrica, esta corrente é sempre sincronizada com os complexos QRS do eletrocardiograma para que não seja administrada durante o período vulnerável da repolarização ventricular (onda T), quando pode potencialmente desencadear uma fibrilação ventricular142.

3.2. Características do desfibrilador/cardioversor

Os desfibriladores/cardioversores podem ser classificados de acordo com o modo de operação em: a) manuais, no qual o reconhecimento do ritmo cardíaco e a administração do choque dependem do operador; e b) semiautomáticos, também, conhecidos como DEA, nos quais o reconhecimento do ritmo é realizado pelo dispositivo que informa se o choque elétrico é recomendado ou não no tratamento do paciente, sendo que a decisão de aplicar o choque continua sendo do operador. Estes desfibriladores semiautomáticos são muito empregados no cenário pré-hospitalar, todavia também podem ser utilizados no ambiente hospitalar, principalmente em locais onde os profissionais têm pouca experiência no reconhecimento destas arritmias graves, na tentativa de propiciar a desfibrilação precoce (preferivelmente menor que 3 minutos após o colapso)142-144.

Eles também podem ser classificados em externos e internos. Nos externos, a corrente elétrica é aplicada através da superfície externa do tórax do paciente por meio de pás manuais ou adesivas; enquanto, nos internos, a corrente elétrica é aplicada por cabos eletrodos geralmente implantados através do sistema venoso.

Quanto ao formato da onda, podem ser classificados em monofásicos ou bifásicos. Nos monofásicos, toda a energia elétrica selecionada é aplicada em um único sentido vetorial; enquanto, nos bifásicos, parte da corrente é administrada em um sentido, e a outra parte no sentido inverso (inversão de polaridade). Parece que os aparelhos bifásicos apresentam maior taxa de sucesso de reversão da fibrilação ventricular, porém nenhum estudo mostrou benefício em desfechos clínicos como diminuição de mortalidade145-151.

Nos desfibriladores externos, o choque elétrico é aplicado por intermédio das pás manuais, as quais o operador posiciona sobre o tórax, exercendo pressão de aproximadamente 13kg. Também deve-se ter o cuidado de colocar gel na interface entre as pás e o tórax, visando diminuir a resistência à passagem da corrente elétrica; já as pás adesivas são coladas sobre o tórax do paciente, dessa maneira, dispensando a utilização do gel e da compressão. Parece não haver diferenças pertinentes às taxas de sucesso de reversão em relação a estes dois dispositivos para aplicação do choque152-155.

Em relação ao posicionamento das pás manuais e adesivas, o local mais adequado é a posição anterolateral, onde uma das pás é colocada na região infraclavicular direita e a outra pá na região precordial. Posições alternativas como anteroposterior, laterolateral podem ser utilizadas em situações especiais, como presença de marca-passo ou cardioversor-desfibrilador implantável, no qual as pás devem ser obrigatoriamente posicionadas, pelo menos, 8cm de distância do gerador112,142,156,157.

Indicações

A desfibrilação está indicada no tratamento da fibrilação ventricular e na taquicardia ventricular sem pulso, ambas situações compatíveis com parada cardiorrespiratória. Este procedimento também está indicado para reversão de taquicardia ventricular polimórfica sustentada devido à dificuldade de sincronização com os diferentes complexos QRS observados nesta arritmia. Nesta situação, na maior parte das vezes, o paciente estará instável ou em parada cardiorrespiratória158.

A cardioversão elétrica está indicada para reversão das taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica. Considera-se como critérios de instabilidade a presença de pelo menos um dos quatro critérios seguintes: hipotensão e sinais de choque circulatório, dor torácica anginosa, dispneia associada à congestão pulmonar e rebaixamento do nível de consciência158.

A cardioversão elétrica também pode ser empregada para reversão de taquiarritmias estáveis após tentativa de controle farmacológico sem sucesso e, também, para reversão de fibrilação atrial persistente em pacientes nos quais se decidiu pela estratégia de controle do ritmo+.

Seleção do nível de energia

Na desfibrilação, deve-se utilizar a máxima energia do aparelho; sendo aplicada 360J no desfibrilador monofásico e de 120 a 200J no desfibrilador bifásico, conforme orientação do fabricante. Se esta orientação é desconhecida deve ser administrado choque de 200J.

Para a realização da cardioversão elétrica, os níveis de energias estão padronizados para o cardioversor monofásico, considerando-se a seguinte sequência crescente de energia: 100J, 200J, 300J e 360J. No caso de flutter atrial ou taquicardia supraventricular, considera-se iniciar o procedimento com 50J; e se o ritmo for fibrilação atrial, considera-se o uso de energia inicial de 200J.

No cardioversor bifásico, os níveis de energia não estão bem-padronizados, geralmente, pode-se iniciar com energias menores que aquelas definidas anteriormente para o desfibrilador monofásico150,158-160.

Sequência dos choques

Na situação de desfibrilação, utilizada em situações de parada cardiorrespiratória, os choques sucessivos devem ser intercalados por 2 minutos de ressuscitação cardiopulmonar68,158.

Na cardioversão elétrica, pode-se realizar o choque sequencial com um nível crescente de energia se o primeiro choque não reverteu a arritmia, lembrando sempre de sincronizar o cardioversor antes de cada procedimento158.

Etapas do procedimento

Na desfibrilação, não há necessidade de sedação visto que o paciente está em parada cardiorrespiratória. Na cardioversão, deve-se administrar um sedativo antes da administração do choque para minimizar o desconforto e a dor do procedimento. Geralmente, são empregadas as seguintes drogas para sedação do paciente: midazolam, fentanil, etomidato e propofol.

Não há necessidade de intubação orotraqueal imediata antes da realização do procedimento, porém cuidado adicional deve ser dado na abertura das vias aéreas e na ventilação pulmonar do paciente, geralmente, utilizando-se da bolsa valva-máscara (ambú).

Durante a cardioversão, deve-se acionar o botão de sincronização antes da administração de cada choque, nesta situação, geralmente, aparece um sinal gráfico no monitor confirmando a sincronização.

Selecionar o nível adequado de energia de acordo com a arritmia, conforme mencionado.

Aplicar gel nas pás e posicioná-las sobre a superfície do tórax do paciente na posição adequada. Aplicar uma pressão sobre as pás, correspondente a 13kg. Carregar o desfibrilador/cardioversor.

Verificar se o operador e os demais socorristas não estão mantendo contato com o paciente ou com a maca ou cama, pois existe o risco de condução da corrente elétrica para estes indivíduos, podendo causar graves complicações. Também, verificar a ausência de administração de oxigênio em alto fluxo próximo ao desfibrilador devido ao risco de formação de faíscas.

Aplicar o choque elétrico, mantendo as pás sobre o tórax do paciente por alguns segundos, principalmente, durante a cardioversão, pois pode haver um pequeno atraso na administração do choque devido à necessidade de adequada sincronização142,158.

 

 

 

 

 

 

3.3. Marca-passo Transcutâneo

A estimulação cardíaca temporária, através do marca-passo transcutâneo (MPTC), é um procedimento de emergência e tem a vantagem de ser uma técnica não invasiva e de instalação praticamente imediata. O MPTC é um dispositivo que pode estimular o ritmo cardíaco pelo fornecimento de corrente elétrica por eletrodos colados na pele. Há despolarização elétrica que levará à contração cardíaca. A principal indicação de seu uso é em pacientes com bradicardia sintomática. Pode também ser utilizado na superestimulação para supressão de taquicardias refratárias com o intuito de eliminar taquicardia supraventricular (TSV) e taquicardias ventriculares (TV) malignas. Não é mais recomendado para pacientes em PCR por assistolia (Classe III, Nível de Evidência B), visto que trials randomizados não indicaram melhora nos índices de sobrevida na admissão hospitalar, nem na alta hospitalar, em pacientes submetidos à colocação do MPTC em PCR por assistolia tanto pré como intra-hospitalar161-164.

A desvantagem do MPTC é a necessidade de alta energia em razão da necessidade de fazer a energia aplicada vencer a impedância transtorácica e chegar ao miocárdio. A impedância transtorácica consiste na resistência da parede torácica ao fluxo da corrente elétrica e pode também ser influenciada pelo tamanho dos eletrodos. O aumento das placas de eletrodos para oito ou dez centímetros de diâmetro minimizam a densidade de corrente elétrica, além da melhor condução.

 

 

Em bradicardia sintomática com pulso, dois trials randomizados compararam o MPTC com terapia medicamentose e não revelaram diferença na sobrevida. Portanto, a recomendação atual para bradicardia sintomática com pulso é165,166:

Considere o uso de atropina 0,5mg IV, enquanto aguarda o marca-passo. A dose de atropina pode ser repetida até um total de 3mg. Se não eficaz, inicie o MPTC.

Considere o uso de epinefrina (2 a 10µg/min) ou infusão de dopamina (2 a 10µg/Kg/min) enquanto aguarda a colocação do MPTC, ou se este não for eficaz.

Como utilizar o MPTC

1. Verifique se há a opção de MPTC em seu monitor/desfibrilador/cardioversor. Lembrete: nem todos os aparelhos dispõem dessa função.

2. Monitorize o paciente por meio dos eletrodos, assegurando-se de que o monitor mostre o ritmo adequadamente.

3. Após a decisão por utilizar o marca-passo transcutâneo, não se esqueça de avisar ao paciente sobre o procedimento, se possível.

4. Considere analgesia e sedação do paciente, tendo o cuidado com a ventilação do paciente, deixando próximos a bolsa-valva-máscara e o material para uma possível intubação orotraqueal.

5. Fixe as pás autoadesivas no tórax despido da vítima. Colocar o eletrodo anterior à esquerda do esterno, centralizado e o mais próximo possível do ponto de máximo impulso cardíaco. Colocar o eletrodo posterior nas costas, diretamente atrás do eletrodo anterior e à esquerda da coluna torácica (Figura 19). Alternativa a essa posição dos eletrodos é a colocação semelhante a do DEA: uma das pás deve ser posicionada na região sobre o ápice do coração e a outra sobre a região paraesternal direita (Figura 20).

 

 

 

 

 

 

6. Ligue o marca-passo transcutâneo (passo A da Figura 21) com o paciente já previamente monitorizado pelos eletrodos. Procure a opção PACER ou MARCA-PASSO no aparelho.

 

 

7. Selecione inicialmente a frequência cardíaca desejada (geralmente em torno de 80 batimentos por minuto, em casos de bradicardias) (passo B da Figura 21).

8. Em seguida, ajuste a corrente elétrica a ser administrada (passo C da Figura 21), aumentando gradualmente o valor de corrente elétrica a partir do valor mínimo, até que se obtenha captura elétrica. Geralmente, a captura se caracteriza pelo alargamento do complexo QRS com uma onda T larga e oposta à polaridade do QRS (Figuras 22 e 23).

 

 

 

 

9. Observe qual é o ponto de corte para que haja captura de praticamente todas as espículas do MP. A partir desse ponto, deixe o valor da corrente elétrica com margem de segurança de 10% acima desse limiar.

10. Avalie a resposta hemodinâmica do MP pelo pulso e pela pressão arterial.

11. Forneça analgesia e sedação, conforme necessário167.

Considerações importantes MPTC

O MPTC é um dispositivo que, em geral, causa desconforto e dor ao paciente, visto que correntes elétricas de 50 a 100 miliampéres (mA) são necessárias.

Considerar analgesia e sedação do paciente.

A seleção de corrente varia de 0 a 200mA.

Por ser eficaz, rápido, seguro e não invasivo é bastante útil em serviços

De emergência. Porém, o MPTC é um procedimento.

Temporário e deve ser utilizado como ponte até a colocação de um marca-passo transvenoso ou permanente, se indicados.

 

4. Dispositivos que Auxiliam a Ressuscitação Cardiopulmonar

4.1. Introdução

As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte no mundo. Anualmente, mais de 800 mil eventos de PCR são registrados na Europa e nos Estados Unidos. No Brasil, os dados sobre mortalidade são imprecisos, entretanto as doenças cardiovasculares continuam sendo a principal causa de mortalidade.

Fato relevante a ser considerado é que as tentativas de RCP padrão são geralmente infrutíferas, dependendo do cenário em que ocorrem. Muitos esforços foram feitos nas últimas três décadas com a incorporação de técnicas alternativas a RCP padrão com o objetivo de melhorar estes resultados. Entretanto estas técnicas alternativas necessitam de um número maior de pessoas treinadas e capacitadas, além de investimentos em novos equipamentos. Fator adicional a ser considerado é o cenário em que o atendimento está acontecendo, bem como as condições clínicas do paciente e, muitas vezes, da necessidade de interrupção da RCP padrão para a aplicação destas técnicas.

4.2. Técnicas em Ressuscitação Cardiopulmonar

Frequência e duração da compressão cardíaca externa

Frequência e duração da compressão são variáveis que têm sido analisadas para determinar sua influência sobre a força despendida para a circulação do sangue durante as compressões torácicas externas.

Particularmente, RCP com alta frequência de compressões (> 120/min) foi estudada com o objetivo de melhorar o seu resultado168. Todavia os trabalhos na literatura são controversos. Apesar de alguns autores169,170 terem demonstrado melhora hemodinâmica com esta técnica, não houve substancial melhora na evolução clínica. Desta forma, não há evidência suficiente para recomendar esta técnica como mais eficiente que a RCP padrão. Permanecendo indicada como técnica alternativa para equipes treinadas (Classe IIb, Nível de Evidência C) (Tabela 9).

 

 

Massagem Cardíaca Interna

A massagem cardíaca interna (MCI) é superior à RCP padrão, pois apresenta maior débito cardíaco. Maior pressão de perfusão coronariana, aumento de perfusão cerebral, maior fluxo sanguíneo cerebral, maior taxa de ressuscitação e maior sobrevida. Entretanto existem poucos estudos em humanos comparando as duas técnicas171-173. Muitos trabalhos referem-se a bons resultados da MCI após trauma fechado ou aberto, na sobrevida e com pequenos déficits neurológicos. Não há evidência suficiente para indicar como rotina esta técnica. Contudo pode ser utilizada durante cirurgia com tórax ou abdome abertos174-178 (Classe IIa, Nível de Evidência C). Pode ser indicada em situações de atendimento pré-hospitalar de ferimento por trauma perfurante e com tempo de transporte elevado até o serviço avançado179,180 (Classe IIb, Nível de Evidência C).

Compressão torácica e abdominal intercalada

A compressão torácica e abdominal intercalada (CTAI) inclui a necessidade de mais um ressuscitador durante o atendimento. Esse ressuscitador deve ser colocado ao lado daquele que faz as compressões torácicas. À medida que um realiza a compressão, o outro deve iniciar a fase de relaxamento. A CTAI aumenta o retorno venoso e a pressão diastólica da aorta. Dois estudos randomizados intra-hospitalares mostraram diferença em relação à sobrevida imediata e tardia quando compararam CTAI com RCP padrão181,182. Todavia um estudo pré-hospitalar não mostrou diferença significativa na sobrevida183. Dessa forma, recomenda-se CTAI em ambiente hospitalar com equipe treinada (Classe IIb, Nível de Evidência B).

Tosse

A solicitação para uma vítima ainda consciente tossir vigorosamente pode produzir pressões intratorácicas e sistêmicas superiores àquelas produzidas pela RCP padrão, permitindo que o paciente fique consciente por breves períodos. Esta técnica é frequentemente utilizada em laboratórios de hemodinâmica184-187 (Classe II b, Nível de Evidência C).

Soco precordial

Existem relatos de que o soco precordial pode reverter taquicardia ventricular188. Entretanto outros estudos não foram tão conclusivos189-193. Esta técnica não tem valor em PCR não presenciada e somente deve ser empregada em PCR presenciada, em ritmo de TV sem pulso em paciente monitorizado e na ausência de um desfibrilador (Classe IIb, Nível de Evidência C).

4.3. Equipamentos

RCP com compressão-descompressão ativa

Na técnica de compressão-descompressão ativa (CDA), utiliza-se um equipamento que aplica, além da compressão, um mecanismo de descompressão por sucção. Um único ressuscitador é capaz de prover as manobras. Uma metanálise indicou que tanto em ambiente hospitalar quanto em ambiente pré-hospitalar não houve diferença significativa em relação ao retorno da circulação espontânea (RCE) ou sobrevida quando comparado com a RCP padrão194. Entretanto a CDA pode ser utilizada por pessoal treinado195-201 (Classe IIb, Nível de Evidência C) (Tabela 10).

 

 

Válvula de impedância respiratória

A válvula de impedância respiratória (VIR) é um equipamento que é acoplado ao tubo endotraqueal e tem, por função, impedir a entrada de ar inspiratório durante a fase de descompressão da RCP, o que provoca um aumento do retorno venoso para o coração.

A VIR e o CDA podem agir sinergicamente. Em um estudo, o uso do CDA com ou sem a VIR não mostrou diferença significativa nos resultados de sobrevida202. Contudo um outro estudo encontrou melhor sobrevida no uso de CDA acoplado a VIR203.

A VIR também pode ser empregada durante a RCP padrão. Em um estudo, foi demonstrado melhora da sobrevida em pacientes admitidos na emergência204. Por sua vez, quando se comparou o uso da VIR durante RCP padrão ou RCP com CDA, demonstrou-se melhora da RCE e da sobrevida imediata, porém não se individuou melhora neurológica na alta hospitalar205. Dessa forma, não foi possível observar melhora na evolução dos pacientes que utilizaram a VIR e o seu uso pode ser considerado apenas em cenários com equipe treinada (Classe IIb, Nível de Evidência B).

Pistão Mecânico

É um equipamento que produz a depressão do esterno por meio de um pistão acionado por gás ou por eletricidade. Alguns trabalhos mostraram a sua eficácia em melhorar o CO2 exalado e a pressão média arterial206-208. Entretanto não houve diferença significativa em relação à sobrevida a curto e a longo prazos quando comparado com a RCP padrão206,209. Além disso, observou-se demora para adaptação do equipamento ou muitas interrupções foram feitas na RCP. Portanto não há suficiente evidência para indicar ou contraindicar o seu uso. Deve ser considerado em cenários específicos, por exemplo, RCP prolongada e difícil, onde existe pessoal treinado (Classe IIb, Nível de Evidência C).

Faixa de Distribuição de Força

O mecanismo de compressão por faixa de distribuição de força (FDF) funciona como uma bomba de perfusão não invasiva e é composto por uma prancha e uma faixa pneumática que se ajusta automaticamente ao tórax do paciente no momento em que o equipamento é acionado, promovendo compressões consistentes e contínuas. Ao se ajustar automaticamente, a faixa se adapta a diferentes circunferências de tórax, resistência e complacência torácica, utilizando uma força de compressão personalizada para cada paciente, evitando, dessa forma, lesões e proporcionando fluxo sanguíneo e cerebral próximo aos níveis normais. Estudos revelam melhora hemodinâmica210 do RCE211,212 e sobrevida na alta hospitalar212 com o uso da FDF. Um estudo multicêntrico comparando o uso de FDF e RCP padrão no cenário pré-hospitalar apontou não ocorrer melhora na sobrevida em quatro horas e piora neurológica com o uso do FDF213. Esse estudo foi interrompido precocemente quando resultados conflitantes foram detectados por problemas de erros de condução do protocolo e de sua execução. Recentemente, foi apresentado o resultado do "CIRC Trial" pelo investigador principal desse estudo, em que foram incluídos 4.231 pacientes, e chegou-se à conclusão de que as compressões mecânicas foram equivalentes às compressões manuais de alta qualidade em termos de sobrevida à alta hospitalar. Adicionalmente, o estudo CIRC Trial apresentou novos dados importantes que sugerem a superioridade do uso da RCP mecânica em relação à RCP manual e a necessidade de novas pesquisas nesta área do conhecimento. Esse estudo apresentou a maior taxa de sobrevivência extra-hospitalar para um estudo desta magnitude. As frações de RCP (porcentagem de tempo em que as compressões são realizadas durante o atendimento), neste estudo, em ambos os grupos (RCP mecânica com FDC e RCP manual "de alta qualidade"), foram próximas a 80%, enquanto essas frações em RCPs manuais habitualmente variam somente entre 60 e 71%, e, nesses casos, as taxas de sobrevivência usando a FDF mostraram-se até 3,4 vezes maior do que as obtidas com RCP manual. Dessa maneira, recomenda-se a utilização do FDF em cenários específicos com pessoal treinado* (Classe IIa, Nível de Evidência B).

Circulação extracorpórea

A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser empregada em situações específicas em que esteja disponível rapidamente, exigindo pessoal altamente treinado para sua aplicação e manutenção. A maioria dos estudos revela poucos casos, não existindo estudos randomizados comparativos com RCP padrão. Entretanto o uso da ECMO pode melhorar a sobrevida em indivíduos <75 anos com condições pré-PCR corrigíveis214-218. Não há evidência para indicar o seu uso rotineiro (Classe IIb, Nível de Evidência C).

4.4. Conclusão

Novas técnicas ou equipamentos, na maior parte dos estudos, não inferem superioridade quando comparadas com a RCP convencional em termos de resultado de sobrevida ou RCE. Estas técnicas podem promover atraso do início da RCP em muitas situações, quando não existe treinamento específico com o dispositivo. A sua aplicação deve ser considerada em cenários específicos cuja equipe precisa estar bem-capacitada e ser constantemente retreinada.

 

5. Suporte Avançado de Vida em Cardiologia no Adulto

5.1. Introdução

A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma das situações clínicas de maior emergência na medicina. A rapidez e a eficácia das intervenções adotadas são fundamentais e interferem diretamente no prognóstico da vítima. Dos adultos vítimas de parada cardíaca em ambiente intra-hospitalar, grande parte apresenta ritmo de atividade elétrica sem pulso (37%) e Assistolia (39%) como ritmo inicial de PCR219. Os ritmos de fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso (FV/TVSP) são responsáveis por 23% a 24% dos eventos de PCR em ambiente intra-hospitalar, apresentando as maiores taxas de sobrevida, 36% a 37%. A sobrevida geral, considerando todos os ritmos de PCR, é de 18%219,220. Além da FV/TVSP como ritmo inicial de PCR, outros fatores têm sido relacionados com maior sobrevida hospitalar, como o local onde acontece o evento, dias da semana quando comparados com finais de semana, eventos que acontecem no período diurno quando comparados com o período noturno, eventos presenciados, idade menor de 65 anos, presença de função normal do ventrículo esquerdo antes do evento, duração do evento, entre outros220-223.

Os principais aspectos no Suporte Avançado de Vida em Cardiologia no Adulto discutidos na presente diretriz são resumidos na sequência:

• Ênfase na realização das manobras de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) de boa qualidade.

• Administração de drogas vasopressoras e antiarrítmicas não tem associação ao aumento das taxas de sobrevida hospitalar.

• Caso uma via aérea avançada seja estabelecida, as compressões torácicas devem ser aplicadas continuamente (frequência igual ou maior que 100 compressões/minuto), e as ventilações devem ser aplicadas com frequência de 8 a 10 por minuto, ou seja, 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos.

• Atropina não é mais recomendada para o tratamento da PCR em assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP).

• Ênfase na monitorização fisiológica durante a realização das manobras de RCP, com o objetivo de otimizar a qualidade da RCP e como indicador de retorno da circulação espontânea (RCE). Assim como a capnografia quantitativa de onda durante a RCP é um indicador de intubação orotraqueal adequada, ela também é indicadora da qualidade das manobras de RCP e do RCE.

• Drogas cronotrópicas podem ser uma alternativa para o tratamento das bradicardias sintomáticas.

• A administração intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) de medicamentos é preferível à administração endotraqueal.

• Os cuidados pós-parada são fundamentais e devem ser iniciados prontamente assim que a circulação espontânea for restabelecida.

5.2. Manejo da Via Aérea

Recomenda-se o suporte ventilatório durante as manobras de RCP com o intuito de manter uma adequada oxigenação do paciente. Ventilação e compressões torácicas são medidas importantes para as vítimas de PCR em FV/TV sem pulso e AESP/assistolia.

Trabalhos atuais reforçam a necessidade da realização da boa compressão torácica e da boa ventilação158,224. Em recente estudo, Ornato e cols. avaliaram os erros mais comuns cometidos pelos profissionais socorristas em pacientes com PCR intra-hospitalar e seus impactos sobre a sobrevida. Os resultados revelaram que os erros mais comuns aconteceram no manejo da via aérea, na desfibrilação e na administração das medicações. Entre os erros mais comuns no manejo da via aérea, destacaram-se: atraso na colocação de via aérea definitiva, atraso no reconhecimento da colocação inadequada de uma via aérea definitiva, tentativas múltiplas de intubações e insucesso na realização da intubação orotraqueal225.

Administração de oxigênio durante a RCP

O uso de oxigênio a 100% é razoável durante as manobras de RCP (Classe IIa, Nível de Evidência C), com o objetivo de aumentar a oxi-hemoglobina arterial e a oferta de oxigênio158. Embora a exposição prolongada a 100% seja tóxica, não existem evidências de que ocorra toxicidade com a exposição breve, como no cenário da RCP em adultos226,227.

Ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara

O dispositivo bolsa-válvula-máscara (Figuras 24 e 25) consiste numa bolsa autoinflável, uma válvula unidirecional, que impede a inalação do ar expirado, e uma máscara facial, que deve ser transparente para detectar a presença de vômitos e secreções. Pode ser utilizada com ou sem acoplamento a uma fonte de oxigênio. Sem o acoplamento a uma fonte de oxigênio, o dispositivo fornece ao paciente uma fração inspirada de oxigênio de 21% (ar ambiente).

 

 

 

 

A ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara é um método aceitável para a ventilação durante as manobras de RCP (Classe IIa, Nível de Evidência B), mas requer treinamento contínuo para seu uso adequado. Prioritariamente, este dispositivo deve ser utilizado por dois socorristas228-230. A ventilação com o dispositivo bolsa-válvula-máscara pode causar distensão gástrica, podendo levar a vômitos, broncoaspiração e redução da complacência pulmonar231,232. Para minimizar o risco de hiperinsuflação gástrica, os socorristas devem fornecer um volume corrente em torno de 600ml em 1 segundo para permitir a elevação do tórax do paciente93,158.

Durante a RCP, devem ser realizadas 2 ventilações após cada 30 compressões torácicas. Cada ventilação com este dispositivo deve ser efetuada durante 1 segundo, com uma pausa de 3 a 4 segundos entre uma ventilação e outra158. O socorrista deve garantir que a via aérea esteja adequadamente aberta. Para isso, faz-se necessária a inclinação da cabeça e a elevação da mandíbula contra a máscara - segurando-a contra a face da vítima - o que garante uma boa vedação.

A técnica correta de inserção da máscara, com um socorrista, consiste em colocá-la no rosto do paciente, cobrindo a boca e o nariz; com os dedos polegar e indicador (formando um "C") de uma das mãos. O reanimador trata de manter uma adaptação adequada entre o rosto e a máscara e, com os três dedos restantes (formando um "E"), mantém a tração para cima da mandíbula.

A bolsa é comprimida com a outra mão, observando-se a expansão do tórax durante cada ventilação (Figura 24). Uma técnica mais efetiva requer dois reanimadores: uma opção é utilizar ambas as mãos, mantendo a cabeça estendida e a máscara firmemente ao redor da boca e nariz do paciente, enquanto o outro usa suas duas mãos para comprimir a bolsa (Figura 25); a outra opção é utilizar os indicadores e polegares de ambas as mãos, formando dois "Cs" para manter uma adaptação adequada da máscara contra a face do paciente, e os outros dois dedos de ambas as mãos formando dois "Es", dessa maneira, realizando a tração para cima da mandíbula, enquanto o outro socorrista usa suas mãos para comprimir a bolsa.

Dispositivos auxiliares para manejo das vias aéreas durante a RCP

A) Pressão cricoide

A pressão cricoide pode prevenir o refluxo gástrico durante a intubação traqueal233. Porém ela pode prejudicar a ventilação do paciente e dificultar a intubação orotraqueal, pois pode produzir uma deformação da cartilagem cricoide com a completa obstrução da via aérea, dependendo da força aplicada234. O papel da pressão cricoide, durante a PCR em ambiente extra e intra-hospitalar, não foi estudado, e seu uso rotineiro, portanto, não é recomendado (Classe III, Nível de Evidência C).

B) Cânula orofaríngea

A cânula orofaríngea pode ser utilizada para facilitar a realização de ventilações com a bolsa-válvula-máscara, visto que impede a obstrução da via aérea pela queda da língua. Em pacientes inconscientes ou em PCR pode-se utilizá-la em associação a outro dispositivo ventilatório como método auxiliar à ventilação (Classe IIa, Nível de Evidência C)228.

Existem cânulas orofaríngeas dos mais diversos tamanhos. Para a escolha do tamanho adequado da cânula, posicione-a da rima bucal até o ângulo da mandíbula, ou até o tragus da orelha. A utilização correta da cânula orofaríngea faz-se a partir de sua introdução na cavidade oral com a concavidade voltada para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro. A seguir, executa-se um movimento de rotação de 180º sobre ela mesma, posicionando-a sobre a língua (Figura 26).

 

 

C) Cânula nasofaríngea

A cânula nasofaríngea (Figura 27) pode ser utilizada para facilitar a realização de ventilações torácicas com o dispositivo bolsa-válvula-máscara, em pacientes com obstrução das vias aéreas ou para aqueles com risco de desenvolver obstrução das vias aéreas, em pacientes com impossibilidade de receber uma cânula orofaríngea. É recomendada sua colocação por socorristas treinados. Não existem estudos publicados sobre a utilização deste dispositivo durante as manobras de RCP (Classe III, Nível de Evidência C). Na presença ou suspeita de fratura de base de crânio ou coagulopatia grave, deve-se optar pela cânula orofaríngea (Classe IIa, Nível de Evidência C).

 

 

Existem cânulas nasofaríngeas de diferentes tamanhos. Para a escolha do tamanho adequado, basta medir a distância entre a extremidade do nariz e o lobo da orelha. Esta distância indica aproximadamente o comprimento da via aérea nasofaríngea.

A técnica de inserção consiste em lubrificar a cânula e passá-la suavemente pela narina; se houver resistência à passagem, tenta-se pela outra narina (Tabela 11).

 

 

Via aérea avançada: Intubação orotraqueal (Tabela 12)

 

 

A escolha do melhor método de ventilação deve basear-se na experiência do socorrista, sendo aceitável a utilização do dispositivo de bolsa-válvula-máscara, isoladamente ou em combinação com o cânula orotraqueal, assim como a máscara laríngea, o combitube ou o tubo laríngeo.

As principais indicações de intubação orotraqueal (IOT) na emergência são: impossibilidade de fornecer uma ventilação adequada com o dispositivo bolsa-válvula-máscara em pacientes inconscientes, em pacientes comatosos ou em PCR.

Em estudo de PCR extra-hospitalar, os pacientes que foram intubados apresentaram taxa de sobrevida maior do que aqueles que não foram intubados235.

Em estudo mais recente, Nagao e cols. compararam os efeitos de duas estratégias de ventilação (dispositivo bolsa-valva-máscara versus via aérea avançada) em pacientes com PCR e verificaram que os pacientes submetidos à ventilação através de uma via aérea avançada tiveram uma maior taxa de retorno à circulação espontânea, porém sem diferenças na taxa de sobrevida hospitalar230.

No entanto, o OPALS study não mostrou aumento na sobrevida quando a intubação orotraqueal e medicações cardíacas foram associadas ao suporte básico de vida/uso de desfibrilador externo automático em PCR extra-hospitalar236.

No caso de PCR intra-hospitalar por FV/TV refratária e, principalmente, por AESP/assistolia, a ventilação com cânula orotraqueal é o método mais recomendado no manejo da via aérea (Classe IIa, Nível de Evidência C).

A interrupção da realização das compressões torácicas por motivo da intubação orotraqueal deverá ser minimizada ao extremo, e a intubação deverá ser realizada somente em momento oportuno, quando não for interferir com as outras manobras de ressuscitação.

A intubação orotraqueal é considerada o método ideal de manejo da via aérea durante a RCP. Quando realizada por médicos pouco treinados, a incidência de complicações é inaceitavelmente alta237-239. O treinamento e retreinamento nesta habilidade são recomendados para socorristas que realizam este procedimento (Classe I, Nível de Evidência B).

Durante uma PCR, o procedimento deve ser, preferivelmente, realizado sem a interrupção das compressões torácicas ou, então, com interrupção das compressões por até 10 segundos, para permitir a visualização das cordas vocais. Se a intubação inicial foi sem sucesso, uma segunda tentativa pode ser aceitável.

Não há evidências na literatura sobre o melhor momento para realizar-se a intubação orotraqueal. Em estudo envolvendo pacientes com PCR extra-hospitalar, Shy e cols.240 verificaram que os pacientes intubados em até 12 minutos apresentaram melhor sobrevida do que aqueles com mais de 13 minutos do início do evento.

Em recente estudo, Xanthos e cols. avaliaram o uso da videolaringoscopia no cenário da RCP em manequins. Os autores concluíram que, em relação à laringoscopia direta, a videolaringoscopia reduziu o número de tentativas de intubação com sucesso e reduziu o tempo para a inserção da cânula orotraqueal241. No entanto são necessários mais estudos para validar esta técnica.

Após a colocação da cânula traqueal, é necessário checar se o seu posicionamento está correto, o que é feito inicialmente pela avaliação clínica. A avaliação clínica consiste na visualização da expansão torácica e da condensação do tubo durante a ventilação e na ausculta em 5 pontos: epigástrio, base pulmonar esquerda, base pulmonar direita, ápice pulmonar esquerdo e ápice pulmonar direito, preferencialmente, nessa ordem. Isso poderá ajudar a detectar precocemente uma possível intubação esofágica ou introdução excessiva do tubo orotraqueal, que geralmente causa intubação seletiva do brônquio fonte direito, gerando diminuição dos sons pulmonares do lado esquerdo do tórax. Além disso, o posicionamento correto do tubo deve ser confirmado com a utilização de um dispositivo. O mais indicado é a capnografia quantitativa (Classe I, Nível de Evidência A)242,243.

Os dispositivos detectores esofágicos e detectores de CO2 são recomendados na ausência de capnografia quantitativa (Classe IIa, Nível de Evidência B)244,245.

Sempre que disponível, a capnografia com onda contínua quantitativa é recomendada para pacientes intubados durante o período peri-PCR. Quando as ondas quantitativas da capnografia são usadas em adultos, suas aplicações incluem: confirmação do correto posicionamento endotraqueal do tubo, controle da qualidade da RCP e avaliação do RCE baseada nos valores da detecção de dióxido de carbono (PetCO2) ao final da expiração246-248.

Após o correto posicionamento do tubo, deve-se fixá-lo com fitas convencionais, bandagens ou com fixadores comerciais (Classe I, Nível de Evidência B)249-251.

Deve-se manter a ventilação e oxigenação com intervalo de uma ventilação a cada 6 a 8 segundos, o que corresponde a 8 a 10 ventilações por minuto (Classe IIb, Nível de Evidência C), de maneira assíncrona às compressões torácicas, que devem ser mantidas em frequência igual ou superior a cem por minuto85,252 (Tabela 12).

Alternativas para Intubação orotraqueal

• Tubo esofágico traqueal (Combitube)

Consiste num dispositivo composto de 2 tubos em paralelo. O tubo número 1, com cuff proximal, e um tubo número 2, com cuff distal. A intubação ocorre às cegas. Com isso, na maioria dos casos (mais de 90% dos casos), intuba-se o esôfago. Após a inserção do tubo, insufla-se primeiro o cuff proximal com 85ml de ar e, após, o cuff distal com 12ml de ar. Conecta-se o dispositivo bolsa-válvula-máscara ao tubo número 1 e realiza-se a ventilação dos pulmões. Caso haja a expansão do tórax, o tubo foi inserido no esôfago e, portanto, deve-se manter a ventilação por este tubo. Caso não haja expansão do tórax ao ventilar pelo tubo número 1, o tubo foi para a traqueia; e, portanto, deve-se ventilar o paciente pelo tubo número 2 e observar a expansão do tórax.

Como observado na Figura 28, quando se intuba o esôfago, ocorre um isolamento deste e o ar passa pelas fenestrações do tubo, ventilando os pulmões.

 

 

O combitube é uma alternativa para manejo da via aérea em pacientes em PCR. Seu uso oferece vantagens similares as da intubação orotraqueal, as quais são: isolamento da via aérea, redução no risco de aspiração e ventilação segura239,253. Todavia trata-se de uma via aérea avançada provisória.

Em metanálise, Hubble e cols.254 verificaram taxa de sucesso com esta técnica de 85,4%. Para profissionais da área da saúde treinados com seu uso, o combitube é uma alternativa ao dispositivo de bolsa-válvula-máscara (Classe IIa, Nível de Evidência C) ou para manejo da via aérea avançada como alternativa à intubação orotraqueal durante a PCR (Classe IIa, Nível de Evidência A)255,256.

• Máscara laríngea

Embora a máscara laríngea (Figura 29) não ofereça proteção absoluta das vias aéreas contra aspiração, a frequência desta complicação é menor do que quando a ventilação é realizada com dispositivo bolsa-válvula-máscara.

 

 

Quando comparada com a intubação orotraqueal, a máscara laríngea oferece ventilação equivalente. Ventilação com sucesso entre 72 a 97% tem sido reportada durante a realização das manobras de RCP. Para profissionais da área da saúde treinados no seu uso, a máscara laríngea é uma alternativa ao dispositivo bolsa-válvula-máscara (Classe IIa, Nível de Evidência B) ou à intubação orotraqueal durante a PCR (Classe IIa, Nível de Evidência B)257-259.

• Tubo laríngeo

O tubo laríngeo (Figura 30) apresenta a vantagem, quando comparado com o combitube, de ser mais compacto e mais fácil de ser colocado. Quando comparado à intubação orotraqueal, tem a vantagem de ser mais rápido de colocar e de atingir maior taxa de sucesso no posicionamento260,261.

 

 

Existem dados limitados na literatura sobre seu uso durante a PCR. Heuer e cols. verificaram que o tubo laríngeo na PCR extra-hospitalar é um método seguro e efetivo de ventilação262.

Para profissionais da área da saúde treinados em seu uso, o tubo laríngeo pode ser uma alternativa ao dispositivo bolsa-válvula-máscara (Classe IIb, Nível de Evidência C) ou à intubação orotraqueal durante a PCR (Classe IIb, Nível de Evidência C), tabela 13 263,264.

 

 

• Ventilação com o uso de ventiladores

Há poucos estudos publicados que tenham avaliado o papel dos ventiladores automáticos no contexto da PCR. Não existem evidências até o momento para indicar o uso rotineiro deste método nos pacientes em PCR (Classe III, Nível de Evidência C).

5.3. Monitorização durante a PCR

Parâmetros mecânicos

Dispositivos mecânicos podem auxiliar a realização das manobras de RCP com boa qualidade. Estes podem ser desde dispositivos simples, como os metrônomos visuais ou auditivos, até mais sofisticados, como monitores desfibriladores que fornecem retorno da frequência, profundidade e pausa das compressões torácicas, todos os parâmetros em tempo real. No entanto estes últimos parâmetros ainda encontram-se em estudo, cabendo aguardar resultados para orientar sua recomendação. Evidências recentes reforçam a possibilidade da RCP ser assistida por equipamentos como metrônomos convencionais ou softwares para telefones celulares com contagem de tempo, com o objetivo de promover uma RCP mais adequada265.

De modo similar, a introdução de mecanismos didáticos e mnemônicos durante o treinamento de socorristas também pode produzir impacto positivo, imediato e sustentado na boa execução das compressões torácicas266. A utilização desses dispositivos favorece a realização de correlação da qualidade da RCP com a sobrevida dos pacientes (Classe IIa Nível de evidência B).

Parâmetros fisiológicos

O dióxido de carbono exalado no final da expiração (expressado em mmHg - PETCO2), detectado pela capnografia quantitativa em pacientes intubados, tem sido correlacionado com a qualidade da RCP e com o RCE. Durante a PCR não tratada, a produção de CO2 é mantida, porém não existe liberação pelos pulmões, sendo a presença de débito cardíaco a maior determinante da liberação do PETCO2. Os valores do PETCO2 têm sido correlacionados com o RCE e com a pressão de perfusão coronária. Valores <10mmHg revelam pouca probabilidade de RCE, indicando a necessidade de melhora na qualidade da RCP (Classe IIa Nível de evidência B) (Figura 31)267-270.

 

 

As mesmas evidências sugerem que, se o paciente mantiver valores baixos de PETCO2 por longos períodos, a despeito de condições ideais de RCP, dificilmente o RCE será atingido. Este valor pode ser levado em consideração por ocasião da definição de cessação de esforços. No entanto, se durante as manobras de RCP, existe aumento abrupto do PETCO2 (para 35 a 40mmHg), é razoável considerar que houve RCE (Classe IIa Nível de evidência B) (Figura 32)271,272.

 

 

Para os pacientes que não estão intubados, ainda, não existem evidências da utilidade da capnografia quantitativa.

Outro mecanismo muito útil para a monitorização da RCP é a medida da pressão arterial diastólica (PAD) naqueles pacientes que dispõem de monitorização arterial invasiva no momento da PCR. Seu valor tem sido correlacionado com a pressão de perfusão coronária e com o RCE273,274. Nas situações em que a pressão de relaxamento (diastólica) é <20mmHg, é razoável considerar melhorar a qualidade da RCP, melhorando as compressões torácicas e as drogas vasoativas (Classe IIb Nível de evidência C). Vale ressaltar que a presença de dispositivos arteriais também pode reduzir o tempo de interrupção da RCP na checagem de pulso, em pacientes com atividade elétrica organizada.

Muito frequentemente, os pacientes podem possuir acesso venoso central na ocasião da PCR, o que pode auxiliar fornecendo alguns parâmetros de qualidade de RCP. Saturação venosa central <30% tem sido relacionada à impossibilidade de atingir o RCE275, sugerindo-se, então, que, durante a PCR, é necessário manter valores acima de 30% (Classe IIb Nível de evidência C).

Em alguns casos, é possível haver suspeita clínica quanto ao fator que possa ter deflagrado a PCR. Frente a isso, o uso da ecocardiografia transtorácica ou transesofágica pode ser considerado para o diagnóstico de causas específicas e tomada de decisão em situações como tamponamento cardíaco, dissecção de aorta e embolia pulmonar (Classe IIb Nível de evidência C)276-279. Estudos mais recentes têm caminhado no sentido de organizar a avaliação ultrassonográfica, realizada por operador treinado no cenário da PCR não arritmogênica, como sendo o único método subsidiário passível de ser utilizado sem comprometer a execução de uma RCP de qualidade e eventualmente agregando informações que possam aumentar a chance de sobrevida280.

Dispositivos em avaliação

Com o intuito de aperfeiçoar as manobras de RCP, diversos dispositivos estão em desenvolvimento, sendo que alguns deles já possuem evidências iniciais, dessa maneira, sugerindo que possam ser úteis na monitorização da RCP adequada e na identificação do RCE. Entre estes, destaca-se como dispositivo promissor a aferição da saturação de hemoglobina no córtex cerebral frontal por meio de infravermelho (near infrared spectroscopy)281. Parnia e cols.282, recentemente, estudaram, em uma série de 19 pacientes, o uso da monitorização de saturação cerebral de oxigênio durante a RCP e observaram que seus valores e comportamento podem predizer as chances de sobrevida, assim como identificar o RCE. No entanto, até o momento, ainda, não dispomos de evidências suficientes que permitam qualquer tipo de recomendação sobre tais dispositivos, cabendo então aguardar que maiores estudos sejam realizados.

 

 

5.4. Manejo da Parada Cardíaca

A parada cardíaca pode ser causada por quatro ritmos: fibrilação ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia. A sobrevida dos pacientes depende da integração do suporte básico de vida (SBV), do suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC) e dos cuidados pós-ressuscitação. Para vítimas de FV/TVSP, a realização de RCP e desfibrilação precoce têm demonstrado aumento significativo da sobrevida225,283.

Intervenções do SAVC, como medicações e a colocação de uma via aérea avançada precocemente, apesar de terem demonstrado aumento do RCE, não aumentaram a sobrevida hospitalar284. Porém esses dados são provenientes de estudos publicados antes da ênfase na RCP de boa qualidade e dos cuidados pós-ressuscitação, como hipotermia terapêutica e intervenções coronárias precoces em pacientes após o RCE285-289.

Os algoritmos das figuras 33 a e 33 b, sintetizam o atendimento da PCR, com ênfase permanente na qualidade da RCP. As pausas durante as manobras de RCP devem ser minimizadas e restritas à checagem de ritmo, desfibrilação, checagem de pulso quando houver ritmo organizado e breve pausa para obtenção e confirmação de uma via aérea avançada225,283. A monitorização da qualidade da RCP é recomendada e pode ser realizada através de dispositivos mecânicos que fornecem parâmetros como a frequência e a profundidade das compressões torácicas. A monitorização fisiológica da qualidade de RCP pode ser realizada por meio de: quantificação do dióxido de carbono exalado no final da expiração em pacientes intubados (expressado em mmHg - PETCO2), detectado pela capnografia quantitativa, pressão arterial diastólica e saturação venosa central243,275,290-293.

Existem evidências insuficientes para recomendar o momento específico e a sequência de obtenção de acesso venoso e via aérea avançada. Muitas vezes, o momento destas intervenções depende do número de socorristas envolvidos no atendimento. O atraso no início da administração de vasopressores para além dos primeiros cinco minutos de PCR, bem como a demora em instalar via aérea avançada, pode estar associado a pior prognóstico225. Assim, pode-se sugerir o início do uso de vasopressores nos primeiros dois ciclos de RCP294-296.

Durante a tentativa de ressuscitação, o socorrista deve tentar identificar a causa da PCR - diagnóstico diferencial. Deve-se tentar obter dados, para tanto, examinando o paciente ou conversando com os familiares, que permitam definir a possível causa e a estratégia terapêutica particularmente para as causas reversíveis de PCR. A maioria das causas de parada pode ser resumida na memorização mnemônica "cinco Hs e cinco Ts", como pode ser observado na tabela 15158,297,298.

Detectar a causa da PCR, mesmo para profissional treinado, pode ser difícil, o que leva à necessidade de reavaliação frequente do paciente, história e dados objetivos colhidos antes do evento. Estudo que analisou a concordância entre o diagnóstico presumido pela equipe e a causa detectada em autópsia verificou congruência em 74,4% dos casos299. Novos estudos são necessários para se determinar o papel de novos instrumentos como ecografia e ultrassonografia durante a PCR280,300-302.

Após o RCE, os cuidados organizados pós-parada cardíaca dão ênfase a programas multidisciplinares com foco na otimização neurológica, hemodinâmica, ventilatória e metabólica, cujo objetivo é melhorar a sobrevida à alta hospitalar entre as vítimas que conseguem RCE, após a parada cardíaca dentro ou fora do hospital, como pode ser observado na tabela 16, sendo abordados em maior detalhe em outra seção da diretriz303.

 

 

 

 

Para o ideal atendimento da PCR, além de ênfase na RCP de boa qualidade, deve-se atentar ao papel de cada um na equipe de ressuscitação. O treinamento do atendimento de PCR em equipe minimiza erros e é recomendado304. Os dois princípios fundamentais do bom trabalho em equipe são: liderança e comunicação efetiva305,306. Assim, a cada atendimento, deve haver um profissional que assuma o papel de líder na condução do caso. Esta pessoa deve garantir que todas as tarefas foram compreendidas e executadas pelos diferentes membros da equipe, incorporar novas informações, reavaliar o caso e centralizar a comunicação entre os membros da equipe. É seu papel, também, avaliar o desempenho de seus colegas, garantindo RCP de boa qualidade, controle adequado da via aérea e segurança na manipulação do desfibrilador. Cada membro da equipe deve dominar o escopo de sua atuação, reconhecendo suas limitações. O ideal é que o líder se coloque de fora, executando o mínimo de tarefas possível.

A comunicação efetiva deve se dar em "alça fechada", ou seja, cada membro repete a ordem compreendida antes de executá-la e sinaliza a ação após tê-la realizado. Intervenções construtivas pertinentes devem ser dirigidas ao líder, que, por sua vez, deve abrir espaço aos membros da equipe para sugestões durante o atendimento306,307.

Para otimizar o trabalho em equipe e o atendimento de urgências, deve-se, ao final de cada atendimento, retomar os pontos principais da condução com todos os membros, enfatizando erros e acertos, para aprimoramento contínuo da equipe308.

5.5. Tratamento da PCR conforme o ritmo

5.5.1. Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular sem Pulso

Quando a monitorização com desfibrilador manual revela ritmo de FV/TVSP, a prioridade deve ser a desfibrilação o mais precoce possível, assim que disponível, uma vez que a duração da arritmia é fator prognóstico para o sucesso da desfibrilação309, sendo máximo se a desfibrilação ocorre em até 10 a 30 segundos do início da FV, devido ao grau de organização do impulso elétrico310-312. Um exemplo é um estudo em que foram observados 22 pacientes com cardioversor-desfibrilador implantado (CDI), no qual a desfibrilação foi efetiva em 82% dos pacientes, sendo aplicada em menos de cinco segundos de seu início; e, em 45%, a desfibrilação ocorreu após 15 segundos de vigência da arritmia311. Considerando o ambiente intra-hospitalar, de modo ideal, a desfibrilação deve ocorrer até três minutos do início da PCR17.

Um socorrista carrega o desfibrilador e outro reinicia as compressões torácicas até o dispositivo estar pronto para desfibrilar. Realiza-se prévio aviso para todos se afastarem e, imediatamente após o choque, as compressões torácicas devem ser reiniciadas, mantendo-as continuamente por 2 minutos, ao fim dos quais, todos devem se afastar do paciente para que o ritmo seja reavaliado. Nesse momento de pausa para análise do ritmo, que não deve exceder 10 segundos, os socorristas responsáveis pelas compressões devem fazer rodízio visando a manter a boa qualidade da RCP. Ainda, durante a desfibrilação, as fontes de oxigênio devem ser desconectadas do paciente313. Mantendo o paciente ritmo chocável, ou seja, FV ou TVSP, nova desfibrilação deve ser aplicada, ao fim da qual, as compressões devem ser retomadas por mais um ciclo de dois minutos. Durante a reanimação, devem se consideradas drogas vasopressoras e antiarrítmicas, bem como identificar e tratar causas potencialmente reversíveis (Figura 34)158,298.

Estratégias de desfibrilação

Se um desfibrilador bifásico estiver disponível, a energia do choque deve ser entre 120-200J, conforme as orientações do fabricante (Classe I, Nível de Evidência B). Se o socorrista desconhece as orientações do fabricante, o choque deve ser administrado com a energia máxima disponível no aparelho (Classe IIb, Nível de Evidência C). Choques subsequentes devem ser com energia equivalente ou superior (Classe IIb, Nível de Evidência B). Se um desfibrilador monofásico estiver disponível, o choque deve ser administrado com 360J, assim como os choques subsequentes158.

As duas modalidades de posicionamento das pás mais utilizadas são: anterolateral, em que as pás devem ser posicionadas na projeção do ápice cardíaco e abaixo da clavícula direita, ou anteroposterior314-316. Não existe tamanho ideal recomendado de pá, mas uma superfície maior da pá gera menor resistência e maior corrente, associando-se a menor lesão miocárdica317-319. Não há preferência de uso de pás autocolantes ou posicionadas com as mãos. Deve-se utilizar o tipo de pá que estiver disponível320-322.

Alguns estudos compararam o uso de desfibriladores com onda bifásica e monofásica para desfibrilação e detectaram equivalência ou superioridade dos dispositivos de onda bifásica, sendo que, com este tipo de dispositivo, a carga de energia é menor, o que estaria associado à menor lesão miocárdica148,323-325.

O estudo ORCA - Optimized Response to Cardiac Arrest - avaliou 115 pacientes randomizados para receberem carga de 150J bifásicos ou 200 a 360J monofásicos159. Neste estudo, a probabilidade de RCE com choque bifásico foi maior (76 contra 54% dos pacientes). Apesar de não haver diferença em termos de alta hospitalar, entre os pacientes que tiveram alta, o prognóstico cerebral foi melhor no grupo da desfibrilação bifásica.

No estudo ORBIT, do qual participaram 169 pacientes com parada cardíaca extra-hospitalar, choques bifásicos (escalonados 120, 150 ou 200J) foram mais eficazes que os monofásicos (escalonados 200, 300 ou 360J) para restauração de ritmo, sem efeitos no RCE (47% em ambos os grupos) ou sobre a alta hospitalar (9% e 7%, respectivamente)326.

No estudo TIMBER - Transthoracic Incremental Monophasic versus Biphasic defibrillation by Emergency Responders - 168 pacientes foram randomizados para receberem desfibrilação bifásica ou monofásica, ambas com a mesma dose de energia: 200J, seguidos de choques subsequentes de 200 e 360J, caso necessário150. Não houve diferença significativa entre os grupos no que diz respeito à reversão para ritmo organizado, mortalidade ou desfechos neurológicos150.

Quanto à dose ideal de energia bifásica a ser aplicada, o estudo BIPHASIC327 avaliou desfibrilação de baixa energia contra alta energia bifásica em série de 221 pacientes. Observou-se que os pacientes que necessitaram de múltiplos choques tiveram maior probabilidade de sucesso quando se utilizaram doses mais altas. A frequência de pacientes que reverteram o ritmo após o primeiro choque foi semelhante nos dois grupos (37 e 38%). Não houve diferenças quanto a eventos adversos como elevação de enzimas cardíacas e disfunção sistólica de ventrículo esquerdo.

Recomenda-se manter as compressões torácicas enquanto se prepara o desfibrilador para o choque (Classe I, Nível de Evidência B)328,329. Não há evidência suficiente para recomendar atraso no primeiro choque para realização de RCP por 1,5 a três minutos (classe IIb, nível de evidência B), devendo-se realizar a desfibrilação assim que possível102,103,330,331.

 

 

Medicações para a Fibrilação Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem Pulso

Após o primeiro choque, preferencialmente com desfibrilador bifásico, procede-se RCP por 2 minutos, seguida de checagem de ritmo no monitor. Se a FV/TV persistir, procede-se a um novo choque de alta energia, seguido por RCP durante 2 minutos. O momento ótimo para administrar o vasopressor não tem sido estabelecido, devendo-se considerar seu início após o estabelecimento do acesso venoso. A administração precoce poderia otimizar o fluxo sanguíneo miocárdico antes do próximo choque. Há evidências sugerindo que o início precoce das drogas melhore o prognóstico225,295,296.

Em qualquer ritmo de PCR, a primeira droga a ser utilizada deve ser um vasopressor. Embora o nível de evidência seja limitado, recomenda-se administração de adrenalina 1mg a cada três a cinco minutos332 sendo aceitável a administração da primeira dose no segundo ciclo de RCP.

A primeira ou segunda dose de adrenalina pode ser substituída por vasopressina 40U. Embora não haja evidência clara sobre o papel dessa abordagem, existe um único ensaio clínico randomizado que encontrou maiores taxas de RCE e sobrevida em 24 horas com a vasopressina em comparação com a adrenalina333, resultado este não confirmado em ensaios clínicos subsequentes e em metanálise334-336. Estudo multicêntrico com 1442 pacientes não demonstrou desfechos favoráveis na combinação de vasopressina com adrenalina, em comparação ao uso isolado da adrenalina isoladamente337.

Caso haja persistência de FV ou TVSP, apesar da RCP, desfibrilação e vasopressor, indica-se um antiarrítmico, podendo este ser amiodarona (antiarrítmico de escolha) ou lidocaína. A amiodarona (Classe IIb, Nível de Evidência A), um antiarrítmico classe III de Vaughan-Williams, é a droga antiarrítmica de primeira escolha que deve ser considerada no tratamento da FV/TVSP refratária após a droga vasopressora e nova desfibrilação. Com amiodarona, foi demonstrado aumento do RCE e sobrevida a admissão hospitalar em adultos com FV/TVSP refratária (ARREST Trial)295.

Na ausência de amiodarona, deve ser administrada lidocaína. Na comparação entre amiodarona e lidocaína, a primeira foi superior em termos de admisão hospitalar (23% versus 12% da lidocaína, Razão de Chances 2,17, IC 95% 1,21-3,83) (ALIVE Trial)296.

A amiodarona pode reduzir a recorrência de arritmias ventriculares em mais de 50% dos pacientes, devendo ser administrada por pelo menos 24 horas após o RCE, em bomba de infusão contínua. A dose é de 900mg em 24 horas (360mg nas primeiras seis horas; e, então, 540mg por 18 horas). Caso não tenha sido administrada amiodarona durante a PCR, deve-se fazer dose de ataque de 150mg em 10 a 20 minutos, seguida da dose em infusão contínua. A manutenção da infusão além das 24 horas iniciais deve ser decidida pela equipe de especialistas338,339.

O sulfato de magnésio não deve ser utilizado de maneira rotineira no tratamento da PCR. Estudos observacionais demonstram benefício do uso de sulfato de magnésio para FV ou TVSP associada ao prolongamento do intervalo QT por drogas ou TV polimórfica do tipo torção das pontas340.

 

 

Tratando as causas reversíveis

Diagnóstico e tratamento das causas reversíveis de PCR são fundamentais na abordagem de todos os ritmos de PCR, lembrando sempre dos "5Hs e 5Ts"297.

No caso de FV/TVSP refratária, considerar como causa potencial a Síndrome Coronária Aguda (SCA). Estudos têm demonstrado benefícios com estratégias de reperfusão precoce341. Terapêutica trombolítica durante a RCP não demonstrou melhora dos desfechos342-344.

Retorno à Circulação Espontânea após Fibrilação Ventricular e Taquicardia Ventricular sem Pulso

Iniciam-se protocolos de cuidados pós-ressuscitação com reavaliação de exame clínico e monitorização de parâmetros hemodinâmicos, ventilatórios, metabólicos e neurológicos.

 

 

5.5.2. Assistolia e Atividade Elétrica Sem Pulso

São ritmos em que a desfibrilação não está indicada. Deve-se, então, promover RCP de boa qualidade, aplicar as drogas indicadas e procurar identificar e tratar as causas reversíveis (Figura 35)297.

 

 

Assistolia como ritmo inicial de parada, está associada a prognóstico extremamente reservado, com cerca de 7% de alta hospitalar. Na maior parte das vezes, a assistolia é um evento secundário na evolução tardia da FV, ou como via final de hipóxia prolongada, acidose ou necrose miocárdica219.

Uma vez que a amplitude do traçado da FV no monitor é dependente das reservas de ATP do miocárdio, a visualização de uma linha reta no monitor deve levantar duas hipóteses: Assistolia ou FV fina. Como deixar de desfibrilar uma FV é inadmissível e desfibrilar assistolia piora ainda mais seu prognóstico, o diagnóstico de assistolia deve ser confirmado, assim, verificando-se se os cabos de monitorização estão devidamente conectados, aumentando o ganho do aparelho (em ganho máximo, espera-se identificar com facilidade uma FV) e mudando a derivação de monitorização, seja no aparelho, seja mudando a posição das pás para abaixo da clavícula esquerda e paraesternal direita. Caso mantenha-se a linha reta, o ritmo é de assistolia. Todas essas manobras de confirmação na avaliação de uma linha reta devem ser realizadas em menos de 10 segundos, pois se trata de um período em que as manobras de RCP estarão suspensas. Quando assistolia já é o ritmo em tratamento, pode-se checar apenas a posição dos cabos158,298.

Se, no momento da checagem de ritmo, após dois minutos contínuos de RCP, houver um ritmo organizado no monitor, procede-se à checagem do pulso central carotídeo por cinco a 10 segundos. Caso não haja pulso palpável nesse período, identifica-se AESP.

Medicações para Assistolia e Atividade Elétrica sem Pulso

Para ritmo de assistolia ou AESP, um vasopressor, adrenalina ou vasopressina, (Classe IIb, Nível de Evidência A) pode ser administrado com o objetivo de incrementar o fluxo sanguíneo cerebral e miocárdico345. O uso rotineiro de atropina não é recomendado (Classe III, Nível de Evidência B).

O benefício da adrenalina na assistolia não é bem sustentado por ensaios clínicos. Em estudo com 1.183 pacientes randomizados para receber RCP com e sem infusão de drogas, os pacientes que receberam drogas tiveram maiores taxas de sobrevida em curto prazo, mas indicaram taxas semelhantes de alta hospitalar e sobrevida a longo prazo346.

O uso da vasopressina, no lugar da primeira ou segunda dose de adrenalina, pode ser realizado, contudo metanálise não demonstrou diferenças entre as duas para nenhum dos ritmos de PCR336.

Não há evidência clara de benefício terapêutico com uso rotineiro de atropina no tratamento da PCR em AESP. Numa coorte de 1.029 pacientes com PCR, considerou-se como desfecho o prognóstico neurológico em 30 dias, com uso de atropina associada à adrenalina em comparação à adrenalina isoladamente, não encontrando diferenças. Ao mesmo tempo, a sobrevida foi significativamente menor nos pacientes tratados com a combinação de atropina e adrenalina (3,2% versus 7,1%, Razão de Chances 0,43, IC95% 0,19 a 0,91)347.

Para assistolia, em coorte de 6.419 pacientes, o RCE foi significativamente maior entre aqueles que utilizaram adrenalina e atropina (33% contra 19% com adrenalina isoalda), porém a mortalidade e o prognóstico neurológico em 30 dias foram semelhantes entre os grupos.

 

 

Tratando as causas reversíveis

AESP e assistolia podem ser causadas por condições reversíveis e tratadas com sucesso se estas condições forem detectadas. Durante os 2 minutos de RCP, os socorristas devem lembrar dos "5Hs e 5Ts". Na AESP, quando existe a suspeita de um tromboembolismo pulmonar, a administração empírica de trombolíticos deve ser considerada (Classe IIa, Nível de Evidência B)297,348.

Retorno à circulação espontânea após assistolia e atividade elétrica sem pulso

Iniciam-se protocolos de cuidados pós-ressuscitação com reavaliação de exame clínico e monitorização de parâmetros hemodinâmicos, ventilatórios, metabólicos e neurológicos.

Cessação de esforços

Não existe recomendação clara quanto ao momento de cessação dos esforços durante a RCP. A determinação de cessar esforços é difícil e deve basear-se em consenso entre os membros da equipe349-353. Alguns instrumentos de monitorização, como ecografia durante a RCP e o valor da capnografia, podem vir a ser utilizados como parâmetros para auxiliar tal decisão270,354,355.

Para PCR de atendimento intra-hospitalar, diversos fatores devem ser considerados: PCR presenciada ou não; estado pré-PCR; se RCE ocorreu em algum ponto do atendimento; tempo até iniciar RCP e tempo de RCP; ritmo inicial detectado. Não há regras determinadas e estas devem ser prospectivamente validadas antes de serem adotadas356.

5.6. Vias para administração de medicamento

Momento de obtenção de acesso intravenoso/intraósseo

Durante a parada cardíaca, a prioridade sempre será administrar RCP de boa qualidade e desfibrilação imediata; a administração de drogas será secundária. Depois da tentativa de desfibrilação, os socorristas devem estabelecer um acesso intravenoso (IV) ou intraósseo (IO), sem interrupção das compressões torácicas. Existem, até o momento atual, evidências insuficientes para determinar o momento ideal a administração de medicamentos, mas parece que o início precoce de drogas (com menos de cinco minutos de PCR) está associado à melhor prognóstico225.

Administração intravenosa periférica

Deve-se escolher, de preferência, o acesso venoso periférico nos membros superiores (veia antecubital). O acesso periférico é de fácil obtenção, fácil aprendizado, apresenta menor risco de complicações e não necessita de interrupção das manobras de RCP. Recomenda-se, após administração (em bolus) de cada droga por uma veia periférica, a infusão em bolus de 20ml de solução salina e elevação do membro por 10 a 20 segundos357.

Administração intraóssea

Se não for possível estabelecer acesso IV, a via intraóssea (IO), para administração de drogas, pode proporcionar concentrações plasmáticas adequadas, similares às alcançadas pelo acesso intravenoso. Embora o maior número de estudos publicados incluíram pacientes com perfusão normal ou choque hipovolêmico, é aceitável que os socorristas estabeleçam um acesso IO quando não é possível a obtenção de um acesso IV (Classe IIa, Nível de Evidência C)358-361.

Acesso intravenoso central

A administração de medicamentos por um acesso central pode ser considerada se não houver nenhuma contraindicação (Classe IIb, Nível de Evidência C). Essa via de administração de medicamentos oferece a vantagem de viabilizar maior concentração plasmática e menor tempo de circulação, além de permitir a determinação da saturação venosa central e estimar a pressão de perfusão coronariana durante a RCP. Esses dois últimos parâmetros são preditores de RCE. A obtenção de acesso venoso central é contraindicação relativa para administração de trombolíticos e requer treinamento específico362-364.

Acesso endotraqueal

Estudos relatam que drogas como lidocaína, adrenalina, atropina, naloxone e vasopressina podem ser absorvidas por via endotraqueal. A administração dessas drogas pela via endotraqueal, durante a RCP, resulta em menores concentrações plasmáticas quando comparadas com as mesmas doses administradas por via IV. Estudos em animais sugerem que baixas concentrações plasmáticas de adrenalina, após administração endotraqueal, podem produzir efeitos beta-adrenérgicos, resultando em vasodilatação. Esses efeitos podem provocar hipotensão, pressão de perfusão coronariana (PPC) baixa e menor RCE. Dessa forma, embora seja possível a administração de medicamentos pelo acesso endotraqueal, os acessos IV e IO devem ser sempre preferidos durante a RCP. Diante da impossibilidade da obtenção de acessos IV ou IO, adrenalina, lidocaína e vasopressina podem ser administradas pela via endotraqueal (Classe IIb, Nível de Evidência B). As doses recomendadas são de 2 a 2,5 vezes maiores que as doses administradas por via IV. As medicações devem ser diluídas em 5 a 10ml de solução salina ou água estéril365-368.

 

 

5.7. Via aérea avançada

Existem evidências insuficientes para definir o momento ótimo para colocação de uma via aérea avançada durante a RCP. Entretanto existem algumas vantagens, como a eliminação de pausas das compressões torácicas para realização das ventilações e a melhora da oxigenação e da ventilação do paciente. Ainda, reduz o risco de aspiração, oferece a possibilidade de monitorizar a qualidade de RCP e determinar o RCE através da capnografia quantitativa de onda. Alguns estudos mostram melhor prognóstico com inserção precoce de via aérea avançada294.

As principais desvantagens são: a provável interrupção das compressões torácicas durante a sua colocação e avaliação e o risco de intubação esofágica225,369.

5.8. Intervenções Medicamentosas na Ressuscitação Cardiopulmonar

Diferentes intervenções medicamentosas (vasopressores, antiarrítmicos, atropina, cálcio, bicarbonato de sódio, fibrinolíticos) e não medicamentosas (soco precordial e marca-passo) têm sido indicadas no manuseio da PCR desde longa data. A seguir, discutiremos algumas dessas intervenções com base nas evidências científicas que lhes dão ou não suporte para o uso na RCP158,161.

Vasopressores

O racional para o uso de vasopressores durante a RCP é aumentar a pressão de perfusão coronariana, definida como a diferença entre a pressão aórtica e a pressão no átrio direito durante a fase de relaxamento (descompressão) torácico. Uma pressão de perfusão coronariana >15mmHg é preditiva do RCE274,370, correlacionando-se também com uma melhora da taxa de sobrevida de 24 horas em animais371,372. No entanto, até a presente data, nenhum estudo placebo-controlado evidenciou que a administração de qualquer tipo de medicação vasopressora, durante as manobras de RCP, aumente as taxas de sobrevida na alta hospitalar com estado neurológico intacto158,373,374. Na sequência, abordaremos a adrenalina, vasopressina e noradrenalina.

a) Adrenalina

A adrenalina tem sido utilizada no manuseio da PCR, basicamente devido a seus efeitos pressores alfa-adrenérgicos, por conseguinte, possibilitando aumento das pressões de perfusão cerebral e coronariana375. Apesar de seu uso de longa data e de aparentemente melhorar a sobrevida de curto prazo, todavia, não há evidências científicas de que a administração de adrenalina, durante a PCR, tenha efeitos favoráveis na sobrevida de longo prazo, em seres humanos374. Ademais, a dose ótima de adrenalina ainda não se encontra estabelecida373. Dessa forma, a adrenalina deve ser utilizada da seguinte forma durante as manobras de RCP: 1) FV e TV sem pulso: 1mg IV, podendo ser repetida a cada 3 - 5min, se necessário (Classe IIb, Nível de Evidência A); 2) Assistolia e AESP: 1mg IV tão logo obtenha-se um acesso vascular, podendo ser repetida a cada 3 - 5min, se necessário158. Ressalta-se que as manobras de RCP não devem ser interrompidas para a administração de medicações332.

b) Vasopressina

A vasopressina, um potente vasoconstritor não adrenérgico, mostrou-se bastante eficaz, superior à adrenalina, na RCP, em animais (0,08U/kg versus 0,045mg/kg de adrenalina) e pequenos estudos clínicos nos anos de 1990 (na dose 40U IV versus 1mg de adrenalina). No entanto esses resultados promissores iniciais não puderam ser confirmados por grandes estudos randomizados posteriores334,335,337,376 e uma metanálise de cinco estudos clínicos336. Assim, uma dose de vasopressina 40U pode substituir a primeira ou a segunda dose de adrenalina no tratamento da PCR (Classe IIB, Nível de Evidência A).

c) Noradrenalina

Teoricamente, a noradrenalina, por não apresentar efeitos beta-2-adrenérgicos importantes, promove maior aumento da pressão arterial diastólica, causa menos taquicardia e, assim, poderia ser interessante no manuseio da PCR. Porém há poucos estudos na literatura que dão suporte ao seu uso nesta condição clínica. Aparentemente, a administração de noradrenalina não tem demonstrado benefícios adicionais durante a RCP, não sendo portanto recomendada377.

Recomendações atuais

Apesar da ausência de dados conclusivos sobre sua utilidade e forma de uso em seres humanos, parece ser razoável o emprego rotineiro de adrenalina na RCP na dose de 1mg IV/IO a cada 3 - 5min (a cada dois ciclos), durante a continuidade das manobras de RCP158.

Antiarrítmicos

Os agentes antiarrítmicos têm sido empregados em PCR, em FV ou TVSP, como medicações coadjuvantes, ou para prevenir suas recorrências. Não há evidências de que seu uso, durante as manobras de RCP, aumentem as taxas de sobrevida na alta hospitalar.

a) Amiodarona

Um ensaio clínico em adultos com FV/TVSP observou-se que a administração de amiodarona 300mg ou 5mg/kg melhorou a sobrevida à admissão hospitalar quando comparada com placebo ou administração de lidocaína. A amiodarona pode ser considerada para FV/TVSP que não responde à RCP, desfibrilação e terapêutica vasopressora (classe IIb, nível de evidência B). A dose inicial deve ser de 300mg IV/IO e pode ser administrada uma dose adicional de 150mg IV/IO, intercalada com vasopressor295,296,338,339.

b) Lidocaína

Embora indicada e utilizada durante décadas para o manuseio da FV ou TVSP refratárias às manobras de RCP, ou recorrentes, não há evidências científicas que mostrem seu benefício nas taxas de alta hospitalar em vítimas de PCR296,378,379. A lidocaína pode ser considerada como medicação de segunda escolha, caso a amiodarona não esteja disponível. A dose inicial recomendada é de 1,0 a 1,5mg/kg IV. Se a FV/TVSP persistem ou são recorrentes, doses adicionais de 0,5-0,75mg/kg podem ser administradas a cada 5 - 10 minutos, até uma dose máxima de 3mg/kg379.

c) Sulfato de Magnésio

Dois estudos observacionais mostraram que a administração de sulfato de magnésio IV pode finalizar taquicardia ventricular polimórfica do tipo torção das pontas, porém não é efetiva para taquicardia ventricular polimórfica em pacientes com intervalo QT normal. A dose deve ser 1 a 2g, diluído em 10ml de soro glicosado 5% (Classe IIb, Nível de Evidência C). Suas indicações são: 1) Suspeita de hipomagnesemia; 2) TV com padrão eletrocardiográfico de torção das pontas. Não se recomenda seu uso rotineiro na RCP (classe III, nível de evidência A)298,340,380.

Recomendações atuais

No cenário de FV ou TVSP, refratárias ou recorrentes às manobras de RCP (incluindo desfibrilação e uso de vasopressores), amiodarona IV é indicada como medicação de primeira escolha, na dose inicial de 300mg IV, seguida de uma dose adicional de 150mg, se necessário. A lidocaína pode ser considerada como uma medicação alternativa, na dose inicial de 1,0-1,5mg/kg IV. Se a FV/TVSP são recorrentes, doses adicionais de 0,5-0,75mg/kg podem ser administradas a cada 5 - 10 min, até uma dose máxima de 3mg/kg. O sulfato de magnésio, 1 a 2 g IV, pode ser administrado em casos suspeitos de hipomagnesemia ou torção das pontas.

 

 

5.9. Intervenções não recomendadas rotineiramente durante a PCR

Reposição volêmica

Não há evidências definitivas quanto à administração rotineira de fluidos intravenosos durante a PCR. Considerar infusão quando houver suspeita de PCR por hipovolemia381-384.

Atropina

A atropina antagoniza a ação da acetilcolina, um neurotransmissor parassimpático, nos receptores muscarínicos. Dessa forma, ela bloqueia o efeito do nervo vago tanto no nó sinoatrial (NSA) como no nó atrioventricular (NAV), aumentando a frequência de disparos do nó SA e facilitando a condução AV, o que, teoricamente, podia torná-la útil para uso em casos de assistolia ou AESP. No entanto diversos estudos236,385-387 mostraram que a atropina não esteve associada com benefícios consistentes no manuseio da PCR intra ou extra-hospitalar. Essa droga não é, portanto, mais recomendada no tratamento da PCR (classe III, nível de evidência B)347.

Bicarbonato de sódio

O melhor tratamento da acidose na PCR é a compressão torácica adequada, além disso há algum benefício ganho com a ventilação. Durante a PCR/RCP, a gasometria arterial não se correlaciona com o estado metabólico tecidual388. Ademais, o uso de bicarbonato pode ter alguns efeitos deletérios, tais como aumento na geração de CO2, exacerbando a acidose intracelular; efeito inotrópico negativo no miocárdio isquêmico; aumento da osmolaridade sérica e desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, entre outros.

Maior número de estudos relata que não existem benefícios com a administração rotineira de bicarbonato de sódio durante a PCR (Classe III, nível de evidência B). Em situações especiais, como acidose metabólica prévia, hipercalemia e intoxicação por antidepressivos tricíclicos, a administração de bicarbonato pode ser benéfica. Quando for usado para essas situações especiais, a dose inicial é de 1mEq/kg389,390.

Cálcio

O cálcio apresenta papel importante no mecanismo celular de contração miocárdica e da musculatura lisa vascular. No entanto, embora introduzido no manuseio da PCR no início dos anos de 1950, não há evidências científicas que deem suporte ao uso rotineiro do cálcio na RCP391-393. Ademais, altos níveis séricos de cálcio após sua administração IV podem ser deletérios para o miocárdio isquêmico, além de piorar a recuperação neurológica.

A administração rotineira de cálcio, durante a PCR, não é recomendada (Classe III, Nível de Evidência B). Seu uso pode ser considerado, na dose de 0,5 a 1g (Gluconato de Cálcio 10% - 15 a 30ml ou Cloreto de Cálcio 10% 5 a 10ml), nas seguintes condições de PCR: 1) hiperpotassemia; 2) hipocalcemia; 3) intoxicação por agentes bloqueadores dos canais de cálcio. Não utilizar soluções de cálcio e bicarbonato de sódio simultaneamente na mesma via de administração391-396.

Fibrinolíticos

Os estudos iniciais com administração de trombolíticos, durante a PCR, foram promissores. Entretanto dois estudos clínicos não revelaram melhora na sobrevida quando administrados fibrinolíticos, durante a PCR, sendo que, em um deles, inclusive, houve aumento do risco de hemorragia intracerebral. Fibrinolíticos não devem ser administrados rotineiramente na PCR (Classe III, Nível de Evidência B)342-344.

Quando houver suspeita de embolia pulmonar, ou esta for a causa da PCR, a terapêutica fibrinolítica empírica pode ser considerada (Classe IIa, Nível de Evidência B)341,348.

Marca-passo na PCR

Não existem estudos que indiquem benefícios na sobrevida de pacientes em PCR com a colocação de marca-passo, durante a PCR (Classe III, Nível de Evidência B)162,163,397,398.

Soco precordial

O soco precordial pode ser considerado para finalização de taquicardia ventricular instável em pacientes monitorizados, quando um desfibrilador não está imediatamente pronto para uso (classe IIb, nível de evidência B). Contudo não se deve retardar a cardioversão elétrica. Não existem evidências para recomendar ou não o uso do soco precordial em pacientes em assistolia. As evidências disponíveis mostram que o soco precordial não é capaz de reverter FV399-401.

 

 

5.10. Bradicardia

Na maioria das vezes, a morte súbita é causada por arritmias cardíacas. A monitorização do Eletrocardiograma (ECG) e as informações do ritmo devem ser interpretadas dentro do contexto da avaliação total do paciente161,224,402.

A bradiarritmia é uma alteração do ritmo cardíaco com uma frequência cardíaca menor que 60 batimentos por minuto (bpm). Este termo é utilizado alternadamente com a bradicardia161,224,403.

Essa frequência cardíaca pode ser fisiologicamente normal, adequada e pode produzir a perfusão sistêmica eficaz para muitas pessoas, como, por exemplo, nos atletas161,224,403. A bradicardia é definida como uma frequência cardíaca inferior a 60bpm, quando a bradicardia é a causa de sintomas, a frequência geralmente é menor que 50bpm. Este limite é individual e frequências menores do que essas podem ser consideradas fisiológicas para alguns pacientes e inadequadas para outros7,163,201.

Os pacientes assintomáticos não devem receber nenhum tratamento. O tratamento é indicado somente nos casos em que a bradicardia, independente do seu tipo ou causa, provoca uma redução significativa da pressão arterial sistêmica com sinais clínicos de baixo débito cardíaco158,161,224,404.

As causas podem ser: não cardíacas, como uso de drogas; causas metabólicas ou endócrinas, especialmente na tireoide; distúrbio eletrolítico, fatores neurológicos e reflexos autonômicos; fatores situacionais, como o repouso prolongado no leito; e autoimunidade158,161,224. As causas de origem cardíaca incluem a doença cardíaca isquêmica aguda ou crônica, doença cardíaca vascular, doença cardíaca valvular, ou doença degenerativa primária elétrica158,161,224.

As bradicardias podem causar sintomas e sinais importantes. Alguns dos sintomas encontrados são: síncope ou pré-síncope, tontura, sensação de cabeça vazia, fraqueza, fadiga, diminuição do nível de consciência, falta de ar e desconforto ou dor torácica158,161,224.

Os sinais incluem sudorese, congestão pulmonar detectada ao exame físico ou pela radiografia, hipotensão ortostática, hipotensão arterial, insuficiência cardíaca evidente ou edema pulmonar, e TV ou complexos ventriculares prematuros (CVPs) frequentes, relacionados à bradicardia158,161,224.

Os sinais e sintomas podem ser leves e os pacientes assintomáticos não necessitam de tratamento. Os pacientes devem ser monitorados à procura dos sinais de deterioração das condições. Deve-se fornecer terapia imediata para pacientes com hipotensão, convulsões e outros sinais de choque relacionados à bradicardia161,224,405.

Do ponto de vista eletrocardiográfico, os bloqueios atrioventriculares (BAV) podem ser divididos de acordo com a gravidade e são chamados de161,224,406,407:

1. BAV do primeiro grau.

2. BAV do segundo grau.

Tipo I ou Mobitz I ou fenômeno de Wenckebach.

Tipo II ou Mobitz tipo II.

Avançado, tipo 2:1, 3:1, etc.

3. BAV total ou de terceiro grau.

1. Bloqueio Atrioventricular de primeiro grau

Caracteriza-se pelo retardo na chegada do estímulo aos ventrículos. A relação atrioventricular permanece 1:1, uma onda P para um complexo QRS. O intervalo PR é fixo, mas não varia, medindo mais de 0,20 segundos, ou 200 milissegundos161,224,406,408.

A maioria localiza-se no nó atrioventricular (NAV) e ocasionalmente nos átrios, raramente sendo infranodal. É observado em indivíduos com aumento do tônus vagal, como em atletas, crianças, vômitos, manobra de Valsalva ou estímulo retal. As síndromes coronárias agudas envolvendo a artéria coronária direita podem afetar a circulação para o nó AV, levando à isquemia do nó AV e retardando a condução AV161,224,406,408.

Agentes que atuam no NAV, como betabloqueadores, digitálicos, bloqueadores dos canais de cálcio e outros, podem prolongar o intervalo PR. Em geral, os pacientes são assintomáticos e não necessitam de maiores cuidados ou investigação mais aprofundada. Se sinais e sintomas surgirem, deve-se procurar uma causa alternativa para o bloqueio161,224,406,408.

2. Bloqueio Atrioventricular de segundo grau

No BAV de segundo grau ocorre a interrupção na condução do estímulo para os ventrículos, alterando a relação P: QRS usual, que é de 1:1. No ECG, surgem ondas P isoladas, ditas "bloqueadas", também chamadas "descasadas" pelos franceses, porque aparecem isoladas, sem o complexo QRS correspondente161,224,406,408.

São classificados em:

A) BAV do segundo grau tipo I ou Mobitz tipo I ou fenômeno de Wenckebach.

B) BAV do segundo grau tipo II ou Mobitz tipo II.

C) BAV do segundo grau, avançado, tipos 2:1 e 3:1.

A) Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I - Mobitz I ou Wenckebach

Eletrocardiograficamente, caracteriza-se pelo aumento progressivo do intervalo PR, acarretando em uma onda P "bloqueada", ou isolada, gerando uma pausa no traçado. Em torno de 85 a 90% desses bloqueios localizam-se no nó AV, sendo o restante infranodal161,224,406,408.

Ocorrem nas situações em que há aumento importante do tônus vagal, como no atleta bem-condicionado, nas crianças e durante o repouso. Nestes casos, observa-se desaparecimento do bloqueio durante o exercício, quando o tônus simpático é aumentado e o vagal é diminuído161,224,406,408.

Os fármacos que atuam no NAV como os betabloqueadores, os bloqueadores dos canais de cálcio, os agentes da classe III, como a amiodarona, e os da classe IC, como a propafenona, prolongam a velocidade de condução do NAV, causando BAV do segundo grau tipo I. O digital, por sua ação vagomimética, e sua ação indireta no nó AV, também, pode causar esse tipo de alteração. É necessária atenção para a associação desses fármacos, principalmente nos pacientes idosos, em função da ação sinérgica sobre o nó atrioventricular161,224,406,408.

Eletrocardiograficamente, nota-se aumento progressivo do intervalo PR e o surgimento de uma pausa, causada por uma onda P bloqueada. Verifica-se a existência de "agrupamentos" de batimentos no ECG, separados por pausas. Isto se observa sempre que ocorre o fenômeno de Wenckebach, em qualquer nível do sistema de condução161,224,406,408.

A pausa caracteriza-se por ser menor que dois ciclos básicos menores, e o PR pós-pausa é sempre igual ou menor que o intervalo PR do início de cada sequência. Sequências variadas podem ocorrer como 3:2, 4:3, 5:4, etc., significando que há sempre um complexo QRS a menos, uma vez que sempre existe uma onda P bloqueada, sem o QRS correspondente161,224,406,408.

Quando o BAV é acompanhado por bloqueio de ramo, como bloqueio de ramo direito ou esquerdo, a possibilidade de ser uma lesão no sistema His-Purkinje é maior; ao contrário do QRS estreito, que aponta para uma alteração em nível nodal. Vale ressaltar que existem exceções, ou seja, nem todo BAV do segundo grau com QRS largo está localizado no sistema His-Purkinje, nem todo BAV com QRS estreito se origina no nó atrioventricular161,224,406,408.

Nos casos em que há predominância do tônus vagal, como em crianças, atletas e assintomáticos, não é necessário tratamento. Se ocorrer o bloqueio por efeito de medicamentos, como o digital, deve-se apenas observar e, caso se torne sintomático, retirar o agente causador161,224,406,408.

Quando o BAV ocorre em indivíduos com cardiopatia de base e durante atividades diárias, quando o tônus vagal é menor, a indicação de marca-passo é controversa. Nos pacientes sintomáticos, com tonturas e síncope, está indicado marca-passo161,224,406,408.

B) Bloqueio atrioventricular do segundo grau tipo II

Conhecido também como Mobitz tipo II, é considerado de maior gravidade que o do tipo I, com mortalidade elevada161,224,406,408. Caracteriza-se pelo aparecimento de ondas P bloqueadas, sem alteração no intervalo PR, que se mantém constante. Em geral, acompanha-se de complexo QRS largo, entretanto pode ocorrer com QRS estreito. Localiza-se abaixo do NAV, e a evolução para o bloqueio atrioventricular total (BAVT) é muito frequente, o que lhe confere prognóstico ruim161,224,406,408.

Pode localizar-se dentro do feixe de His, sendo o QRS estreito nestes casos. Quando está localizado abaixo do feixe de His, o QRS é largo. A presença desse tipo de bloqueio significa doença avançada do sistema de condução161,224,406,408.

A presença do BAV do segundo grau tipo II indica doença do sistema His-Purkinje e, mesmo assintomático, sua evolução para o BAVT é inevitável. Em função disso, é indicado marca-passo cardíaco, mesmo nos pacientes assintomáticos161,224,406,408.

C) Bloqueio do segundo grau avançado

O BAV avançado do segundo grau é classificado como do tipo 2:1 e 3:1, etc., ou seja, para cada complexo QRS existem duas ou três ondas P, respectivamente. Isso significa que não há intervalos PR consecutivos para serem comparados, ou seja, não é possível avaliar se o intervalo PR mantém-se constante ou prolonga-se antes de surgir a onda P bloqueada. Portanto, quando não conseguimos flagrar um traçado de ECG com duas ou mais ondas P que conduzam sucessivamente, para avaliar o comportamento do intervalo PR, este bloqueio é definido como avançado161,224,406,408.

Cerca de dois terços dos BAV avançados são localizados abaixo do NAV, no sistema His-Purkinje, de onde talvez se origine a concepção equivocada de classificá-los como BAV tipo II. Nos casos em que está associado a complexos QRS alargados, que são a maioria, está localizado no sistema His-Purkinje161,224,406,408.

O BAV avançado pode ser assintomático ou sintomático, apresentando-se sob a forma de tontura, pré-sincope ou mesmo episódios sincopais intermitentes. Em geral, é secundário a lesão anatômica bem-definida do sistema de condução, como na cardiopatia isquêmica406-408. Nos pacientes assintomáticos com QRS estreito, recomenda-se o estudo eletrofisiológico para determinar o nível da lesão, quando ela se localiza no NAV, pode-se optar por uma conduta expectante. Nos pacientes sintomáticos, há indicação de marca-passo definitivo.

3.Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT)

O BAVT ou BAV de terceiro grau é a interrupção completa do estímulo de condução para os ventrículos. Os estímulos gerados na região supraventricular são todos bloqueados, causando uma dissociação atrioventricular completa de modo que os átrios tenham sua frequência própria, sendo sinusal ou não, e completamente independente da frequência ventricular161,224,406,408. Portanto, quando os ventrículos ficam privados de sua fonte estimuladora, tornam-se dependentes de um outro grupo de células, que assume a função de marca-passo, sendo chamado de foco de escape. A frequência ventricular é completamente dissociada da atrial e depende exclusivamente da capacidade cronotrópica do foco de escape161,224,406,408.

À medida que se afastam do nó sinusal em direção aos ventrículos, as células especializadas apresentam frequências de despolarização cada vez menores161,224,406,408. O nó atrioventricular é um bom foco de escape, sofrendo influência do sistema nervoso autônomo e podendo alcançar frequências elevadas, em torno de 120 a 140bpm161,224,406,408.

As células do sistema His-Purkinje, como o próprio feixe, têm frequência em torno de 35bpm, e os ramos do feixe de His, de 25 a 30bpm. Logo, quanto mais baixo for o bloqueio, menos confiável e mais instável será o foco de escape, além de apresentar frequências baixas161,224,406,408.

O BAVT adquirido no nosso meio é mais comumente causado por cardiopatia chagásica, além de doença isquêmica, cardiopatia dilatada, pós-cirurgia cardíaca, causa degenerativa, etc.161,224,406,408 O nível do bloqueio é baixo, frequentemente infranodal, e o foco de escape às vezes fornece frequência muito baixa, como 15 a 20bpm, configurando quadro de emergência161,224,406,408.

Todo BAVT significa dissociação atrioventricular, mas nem toda dissociação AV significa BAVT. Nos casos de BAVT, a frequência atrial é sempre maior que a ventricular161,224,406,408. A frequência atrial pode ser qualquer uma, desde o próprio ritmo sinusal, até o flutter, a fibrilação atrial ou qualquer outro ritmo atrial161,224,406,408.

No ECG, observam-se ondas P bloqueadas, dissociadas do complexo QRS, que pode ser estreito ou alargado, com padrão de bloqueio de ramo161,224,406,408. Podem ser assintomáticos. Com frequência, o BAVT congênito só causa repercussão clínica na adolescência ou no adulto jovem161,224,406,408.

A sintomatologia vai depender da frequência ventricular. Com a interrupção do fluxo sanguíneo para o cérebro, o indivíduo pode apresentar tontura, vertigem, pré-síncope e síncope. A síncope do BAVT é conhecida como ataque de Stokes-Adams, em homenagem aos dois cientistas que a descreveram. A síncope cardiológica provoca a perda total dos sentidos por curto período de tempo, sem aviso prévio, acarretando, frequentemente, lesão corporal, e o paciente recupera-se imediatamente, sem ter noção do que aconteceu161,224,406,408.

Deve-se lembrar que o BAVT pode ser intermitente, quando ocorre esporadicamente, trazendo problemas de diagnóstico, ou permanente, sendo detectado facilmente no ECG convencional. Além disso, pode ser iatrogênico, causado por fármacos ou cirurgia cardíaca; ou transitório, como em alguns infartos agudos do miocárdio161,224,406,408.

O BAVT congênito assintomático não requer implante de marca-passo, o qual se torna necessário quando aparecem os sintomas de baixo débito cardíaco, como dificuldade no crescimento, fadiga fácil, baixo rendimento escolar, além de tonturas e aumento da área cardíaca aos raios X de tórax e ecocardiograma161,224,406,408.

O BAVT adquirido sintomático tem indicação formal de marca-passo cardíaco. Nos casos agudos, como no infarto agudo do miocárdio, a passagem de um cabo de marca-passo temporário pode ser necessária como medida de emergência161,224,406,408.

Avaliação e Tratamento

O algoritmo para bradicardia (Figura 36) enfoca o manejo da bradicardia clinicamente significativa (ou seja, uma bradicardia que é inadequada para determinada condição clínica)161,165,224.

O tratamento inicial para qualquer paciente com bradicardia deve enfocar o suporte da via aérea e ventilação. Deve-se fornecer suplementos de oxigênio, monitorar o ritmo e os sinais vitais e estabelecer acesso IV e realizar ECG para definir o ritmo do paciente161,165,224.

No diagnóstico diferencial, determina-se se o paciente tem sinais ou sintomas de perfusão inadequada e se eles são causados pela bradicardia161,224.

Terapia nas Bradicardias

Atropina

Atropina é a droga de escolha para bradicardia sintomática aguda na ausência de causas reversíveis (Classe IIa, Nível de Evidência B). Os estudos clínicos em pacientes adultos mostraram que a atropina IV melhorou a frequência cardíaca e os sinais e sintomas associados à bradicardia409-411. O sulfato de atropina reverte as bradicardias mediadas por colinérgicos e deve ser considerada uma medida temporária, enquanto se aguarda a colocação de um marca-passo transcutâneo, nos pacientes com BAV sintomático de alto grau. A atropina é útil para tratar a bradicardia sinusal sintomática e pode ser benéfica para qualquer tipo de BAV em nível nodal161,224,411.

A dose recomendada para a atropina na bradicardia é de 0,5mg IV a cada 3 a 5 minutos, com dose máxima total de 3mg. As doses de sulfato de atropina menores que 0,5mg paradoxalmente podem causar lentificação adicional da frequência cardíaca. A administração de atropina não deve retardar a aplicação de um marca-passo transcutâneo nos pacientes com baixa perfusão158,161,224.

Deve utilizar-se atropina cautelosamente na presença de síndrome coronariana aguda; o aumento da frequência cardíaca pode piorar a isquemia ou aumentar a área do infarto. A atropina provavelmente será ineficaz em pacientes que se submeteram a transplante cardíaco, porque o coração transplantado não possui inervação vagal e pode causar BAV de alto grau158,161,224.

Drogas Alternativas

Embora não sejam agentes de primeira linha para o tratamento sintomático de bradicardia, a dopamina e a adrenalina são drogas alternativas, levando em consideração quando a bradicardia não responde à atropina e como medida transitória, enquanto se aguarda a disponibilidade de um marca-passo158,161,224,409.

Dopamina

O cloridrato de dopamina tem ações alfa e beta-adrenérgica (Classe IIb Nível de Evidência B). A infusão é de 2 a 10mcg/kg por minuto, e pode ser associada à adrenalina ou pode ser administrada isoladamente. A dose deve ser titulada de acordo com a resposta do paciente. Avalie o volume intravascular e dê suporte, caso necessário158,161,224,409.

Adrenalina

A adrenalina pode ser usada nos pacientes com bradicardia sintomática ou pressão baixa, após o fracasso do uso de atropina ou de marca-passo (Classe IIb Nível de Evidência B). Comece a infusão a uma velocidade de 2 a 10mcg/min e titule de acordo com a resposta do paciente. Avalie o volume intravascular e dê suporte, caso seja necessário158,161,224,409.

Marca-passo transcutâneo

Conhecimento com a técnica de estimulação cardíaca artificial temporária é essencial para aqueles envolvidos no atendimento de pacientes em unidade coronariana, pós-operatório e emergência cardiológica161,224,406,408.

O conhecimento das indicações, técnicas, vias de acesso, cuidados pós-operatórios e risco-benefício para cada paciente é fundamental para uma estimulação segura e confiável161,224,406,408.

O marca-passo transcutâneo é uma intervenção para o tratamento da bradicardia sintomática. O início deve ser imediato para pacientes instáveis, principalmente aqueles com bloqueio de alto grau: de segundo grau tipo II ou de terceiro grau (Classe IIa, Nível de Evidência B). O marca-passo transcutâneo pode ser doloroso e não produzir uma captura mecânica eficaz. Se os sintomas cardiovasculares não forem causados pela bradicardia, o paciente pode não apresentar melhoras, apesar da colocação de um marca-passo158,161,224,403.

O marca-passo transcutâneo não é invasivo, devendo-se iniciar sua colocação imediatamente, caso não haja resposta à atropina, caso acredite que a atropina não terá eficácia, ou se o paciente apresentar sintomas graves158,161,224,403.

Se o marca-passo transcutâneo não for eficaz, deve-se colocar um marca-passo transvenoso e considerar a possibilidade de solicitar a avaliação de um especialista158,161,403.

 

 

5.11. Taquiarritmias

Ritmo taquicárdico é aquele cuja frequência é superior a 100 batimentos por minuto. O espectro de apresentação das taquicardias é amplo, de casos completamente assintomáticos, identificados durante investigação para outra queixa clínica, até eventos com instabilidade hemodinâmica significante, que podem ser fatais caso nenhuma intervenção seja realizada. A menos que disfunção ventricular importante esteja presente, é consenso entre os especialistas que somente ritmos acima de 150 batimentos por minuto causam sintomas de comprometimento hemodinâmico.

Em indivíduos assintomáticos, uma ampla gama de taquiarritmias pode ser identificada e não necessitar qualquer tratamento específico imediato, já que não determinam alterações clínicas. Devem, contudo, ser documentadas de modo a permitir reavaliação posterior para definição diagnóstica e conduta terapêutica apropriada.

Nos pacientes sintomáticos, há que se estabelecerem dois aspectos fundamentais. O primeiro diz respeito à intensidade dos sintomas. Assim, pacientes sintomáticos podem apresentar sintomas desconfortáveis, como palpitações, tontura e/ou dispneia leve, mas não apresentar qualquer sinal clínico de comprometimento hemodinâmico. A consequência funcional de uma taquiarritmia é a redução do débito cardíaco. Sendo assim, diversos sistemas manifestam sinais e sintomas como os listados a seguir, que são indicativos deste comprometimento hemodinâmico:

• Alteração no nível de consciência

• Hipotensão arterial sistêmica (PAS <90mmHg) ou choque circulatório com alteração da perfusão periférica

• Congestão pulmonar

• Dor precordial anginosa

O segundo aspecto fundamental é o estabelecimento de uma relação causal entre a presença da taquiarritmia e os sintomas. Em que pese o fato de existir comprometimento hemodinâmico que necessite tratamento imediato, nem sempre é possível estabelecer uma relação direta. Por exemplo, em situações de hipovolemia secundária a uma hemorragia interna ou a um estado de choque séptico, pode ocorrer taquicardia sinusal reacional, a qual pode ser sintomática, mas cujo tratamento deve ser da causa primária. Se tais eventos ocorrerem em indivíduos com bloqueios de ramo ou fibrilação atrial podem determinar registros eletrocardiográficos compatíveis com taquiarritmias potencialmente letais. Cabe, portanto, SEMPRE tratar o indivíduo e não o eletrocardiograma. Em todas as situações é mandatória uma história clínica breve de modo a estabelecer a relação causa-efeito entre a taquiarritmia e os sintomas presentes.

Pode-se, de um ponto de vista prático, classificar inicialmente as taquicardias em dois grupos, independente do diagnóstico eletrocardiográfico: instáveis e estáveis.

As primeiras são aquelas que apresentam frequência cardíaca são geralmente superior a 150bpm (caso não haja disfunção ventricular acentuada) e pelo menos um dos sinais ou sintomas de comprometimento hemodinâmico acima listados. Neste caso, independente do diagnóstico eletrocardiográfico, a cardioversão elétrica sincronizada deve ser prontamente instituída de modo a restaurar um ritmo cardíaco organizado e com frequência menor capaz de produzir débito cardíaco mais efetivo. Os procedimentos para a realização de CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA estão descritos no capítulo de Terapias Elétricas.

A seguir, descreveremos a abordagem das taquicardias estáveis. Do ponto de vista de atendimento emergencial, podemos dividi-las em dois tipos, de acordo com a duração do complexo QRS: QRS estreito (< 120ms) e QRS largo ( >120ms).

5.11.1. Taquicardias Com QRS Estreito (QRS <120ms)

As taquicardias de QRS estreito podem ser subdivididas, de acordo com International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)412, em irregulares como fibrilação atrial (FA), flutter atrial e taquicardia atrial multifocal, ou regulares como taquicardia por reentrada nodal (TRN), taquicardia por reentrada átrio ventricular (TRAV), flutter atrial e taquicardia atrial (TA).

Para melhor raciocínio terapêutico, também, é possível dividi-las de acordo com a dependência do nó AV para seu início e manutenção. Assim, temos as taquicardias em que o circuito da arritmia utiliza o nó AV (TRN, TRAV, Taquicardia juncional) e as que não o utilizam (taquicardia sinusal, TA, taquicardia atrial multifocal, FA, flutter). A tabela 15 integra ambas as classificações que apresenta aspecto puramente didático.

 

 

Abordagem inicial na sala de emergência

A) Tratamento inicial das taquicardias com QRS estreito

Em pacientes estáveis, uma abordagem rápida e dirigida visando ao diagnóstico genérico e à terapêutica é, na maioria das vezes, suficiente para o cenário da sala de emergência413-417. O algoritmo para as taquiarritmias de QRS estreito está sumarizado na figura 37.

B) Manobras vagais (manobra de valsalva e massagem do seio carotídeo)

As manobras vagais são efetivas no tratamento das taquicardias supraventriculares418,419. Elas induzem uma diminuição temporária da atividade do nó sinusal e da condução do nó AV, por estimular barorreceptores da aorta que, por sua vez, deflagram reflexo de aumento de reposta vagal e diminuição de resposta simpática. Na massagem do seio carotídeo (MSC), temos esse mesmo reflexo, deflagrado pela pressão externa no bulbo carotídeo, estimulando seus barorreceptores.

A manobra de valsalva exige que o paciente force a expiração contra a glote fechada. Para tanto, deve-se colocar o dorso da mão do paciente na boca de modo a evitar a saída de ar, ocluir o nariz e colocar a mão do profissional de saúde no abdome para criar resistência e, em seguida, solicitar que o paciente faça o movimento de expiração contra esta resistência420,421.

A MSC é realizada com o paciente em posição supina, com o pescoço hiperestendido. Antes do procedimento, deve-se observar a presença de sopro carotídeo que é uma contraindicação formal. Outras contraindicações para MSC incluem: AVE ou AIT prévios (exceto se exame de imagem de carótidas sem doença aterosclerótica),IAM nos últimos 6 meses e história de arritmia ventricular grave (TV/FV)422. Realiza-se uma pressão estável em região inferior ao ângulo da mandíbula, na altura da cartilagem tireoidea, perto do pulso arterial carotídeo (localização do seio carotídeo) por 5 a 10 segundos420,423. Se não houver uma resposta positiva, pode-se repetir a manobra do outro lado, após 2 minutos.

A MSC é, em geral, segura e bem-tolerada. Porém podem ocorrer algumas complicações: hipotensão importante, bradicardia com BAV avançado e síncope, AVE, AIT e arritmias. Assim, toda MSC deve ser realizada sob monitorização eletrocardiográfica e pressórica. Por se tratar de uma resposta fisiológica do tipo "tudo ou nada", recomenda-se que a massagem seja interrompida assim que for observado início na redução na frequência cardíaca.

C) Adenosina

Adenosina é uma droga que diminui a condução pelo NAV e que promove vasodilatação coronária424. Possui meia-vida de menos de 5 a 10 segundos, tendo assim, efeito fugaz, porém efetivo no término da maioria das taquicardias de QRS estreito425-428. Efeitos colaterais podem ocorrer em até 60% dos casos. Os principais efeitos colaterais da adenosina estão listados na tabela 26429-431. É importante orientar previamente o paciente que poderá apresentar pressão torácica importante com sensação de "morte iminente", porém tais efeitos são transitórios.

 

 

As contraindicações absolutas à adenosina são432,433:

• BAV de 2º ou 3º graus

• Disfunção do nó sinusal

• Fibrilação atrial pré-excitada

D) Diagnóstico diferencial das taquicardias de QRS estreito

A MSC e a adenosina podem produzir quatro resultados em pacientes com taquicardia de QRS estreito (Figura 38)425-428:

• Diminuição da atividade do nó sinusal, causando diminuição transitória da atividade atrial (pacientes com taquicardia sinusal). Nestes casos, a onda P fica evidente no traçado eletrocardiográfico e o retorno da frequência cardíaca aos níveis basais sugere ser esta decorrente de resposta fisiológica.

• O atraso da condução pelo nó AV pode levar a um BAV, podendo revelar a atividade atrial (TA, Flutter) não sinusal.

• Término da taquicardia por interrupção do circuito de reentrada, nas taquicardias dependentes do nó AV (TRN, TRAV).

• Ausência de resposta.

O diagnóstico diferencial das taquiarritmias de QRS estreito deve ser de forma mandatória e feito com um registro de ECG de 12 derivações e tira de ritmo longa. Algoritmos que levam em consideração os dados eletrocardiográficos de regularidade do intervalo RR, presença ou ausência de onda P, frequência atrial, morfologia de atividade atrial, intervalo RP e relação atrioventrículo auxiliam no diagnóstico da taquiarritmia. Para o clínico emergencista, a conduta clínica independe do diagnóstico preciso, mas o registro eletrocardiográfico de 12 derivações obtido previamente poderá auxiliar o cardiologista a programar as investigações e tratamento posterior.

A taquicardia de QRS estreito e regular mais frequente é a taquicardia por reentrada nodal, respondendo por mais de 50% dos casos434. Após, temos a taquicardia por reentrada atrioventricular435 e taquicardia atrial436.

A fibrilação atrial e o flutter atrial situam-se em um grupo de maior risco para eventos cardioembólicos, tendo, assim, suas abordagens baseadas em horas do início da arritmia, tratamento antitrombótico prévio e decisão entre reversão do ritmo e controle de frequência437. Assim, abordaremos este tema separadamente mais à frente.

E) Drogas antiarrítmicas

Caso, após realização de manobras vagais e adenosina, não houver resolução da arritmia, procede-se à administração de outros bloqueadores do NAV, como os bloqueadores de canal de cálcio não di-idropiridínicos e betabloqueadores.

Verapamil e diltiazem mostraram-se efetivos em reversão para ritmo sinusal em diversos trials425-428,438-442 e permanecem como tratamento de primeira linha para o tratamento das taquicardias supraventriculares.

Betabloqueadores, como nadolol, metoprolol ou esmolol, também, podem ser usados, porém poucos estudos clínicos randomizados embasam o efeito de reversão para ritmo sinusal441,443,444.

Outras drogas antiarrítmicas recomendadas são amiodarona, sotalol, flecainida, propafenona e disopiramida, porém também são poucos os estudos que assinalam a eficácia dessas drogas em reversão de taquiarritmia supraventricular para ritmo sinusal444-446.

É importante ressaltar que as drogas antiarrítmicas têm potencial pró-arrítmico e causam hipotensão arterial e bradicardias após reversão de uma arritmia, quando vários antiarrítmicos são utilizados em sequência. Desse modo, com exceção da adenosina, não se recomenda a administração sucessiva de várias drogas antiarrítmicas. Após a adequada utilização de uma droga até sua dose máxima, se não houver reversão da arritmia ou comprometimento hemodinâmico, o paciente deve ser considerado como "instável", e a cardioversão elétrica sincronizada deve ser realizada.

Para pacientes com disfunção ventricular sistólica, a amiodarona e a digoxina são as drogas mais utilizadas. Bloqueadores de canal de cálcio e betabloqueadores intravenosos devem ser evitados quando houver esta suspeita clínica (área cardíaca aumentada, edema de membros inferiores, hepatomegalia, turgência jugular a 45º e história clínica de insuficiência cardíaca).

Não há evidências consistentes de benefício do uso de magnésio nas taquicardias de QRS estreito447-449.

 

Tabela 27

 

5.11.2. Fibrilação atrial e flutter atrial

Na abordagem da fibrilação atrial e do flutter atrial de alta resposta ventricular, alguns pontos devem ser definidos para a programação da terapêutica. Sinais de comprometimento hemodinâmico são indicação formal para cardioversão elétrica sincronizada. Em pacientes estáveis, dados como fração de ejeção de ventrículo esquerdo, tempo de duração da arritmia (menor ou maior que 48 horas) e presença de pré-excitação ventricular (Síndrome de Wolf-Parkinson-White) são imprescindíveis para tomada de decisões acerca de indicação de anticoagulação, reversão do ritmo ou controle da resposta ventricular e avaliação da segurança para a reversão do ritmo.

 

 

Início <48 horas

A cardioversão elétrica é a terapia de escolha para se restaurar o ritmo sinusal, tendo em vista o baixo risco de embolismo neste período (atenção com pacientes com eventos tromboembólicos prévios, portadores de valvopatia e insuficiência cardíaca)450.

A terapia farmacológica também pode ser recomendada, mas não é a terapia de primeira escolha (reservar para casos em que a cardioversão elétrica e o seu preparo -sedação - impõe risco alto para o paciente). Vários estudos foram realizados para definir a eficácia de medicações na cardioversão química da FA450-454.

A flecainida (não disponível no Brasil) é muito efetiva na cardioversão da FA com menos de 24 horas, em apresentação intravenosa IV (reversão de 67 a 92% em 6 horas), sendo mais efetiva que procainamida, sotalol, propafenona e amiodarona. A apresentação oral, "pílula de bolso", também, mostrou-se tão eficaz quanto à apresentação IV455-458.

Outra droga, a propafenona VO, "pílula de bolso", mostrou-se muito efetiva na reversão do ritmo em FA em um estudo, com sucesso em 56 a 83% dos pacientes459,460.

Ibutilida IV, antiarrítmico da classe III, ainda não disponível no Brasil, também, mostrou-se eficaz na reversão de FA em trials, porém nunca foi comparado com as drogas supracitadas. Possui a vantagem de poder ser utilizado em paciente com doença cardíaca estrutural, mas sem insuficiência cardíaca453,455,461,462.

A eficácia da amiodarona na cardioversão química da FA é controversa, estando o seu uso reservado para controle de frequência e para pacientes com doença estrutural. Alguns estudos referiram a mesma eficácia que o placebo451, e outros que a compararam com antiarrítmicos diversos demonstraram uma eficácia inferior463. Outros estudos observaram eficácia, porém com reversão após mais de 8 horas451,464.

O vernakalant, nova droga bloqueadora de correntes de sódio e potássio, também não disponível no Brasil, mostrou-se eficaz em alguns estudos clínicos na reversão da FA465,466.

O sotalol e a dronedarona não são recomendados para a cardioversão da FA467. A digoxina está indicada apenas para o controle da resposta ventricular (Tabela 29).

 

 

Início >48 horas ou duração desconhecida

Aumenta-se o risco de formação de trombo em átrio esquerdo e de eventos cardioembólicos. Assim, deve-se iniciar anticoagulação e decidir posteriormente sobre a reversão do ritmo. Duas abordagens são possíveis:

- Realizar anticoagulação efetiva (INR terapêutico) por 3 semanas, proceder à cardioversão e manter anticoagulação por mais 4 semanas.

- Realizar ecocardiograma transesofágico para exclusão de trombo, iniciar anticoagulação e realizar cardioversão do ritmo no mesmo tempo. Manter anticoagulação por mais 4 semanas.

Para controle de frequência em pacientes com disfunção ventricular, a droga recomendada é a digoxina. Betabloqueadores e amiodarona também podem ser usados468-470.

Tratamento de FA/Flutter em pacientes com Síndrome de Wolf Parkinson White

O tratamento de escolha é a cardioversão elétrica. A proprafenona, amiodarona, procainamida e ibutilida devem ser usadas para reversão farmacológica e controle de frequência nos pacientes estáveis com FA/Flutter com duração menor de 48 horas.

Adenosina, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e digoxina estão contraindicados pela ação predominante no nó AV471-473.

Se FA/Flutter com mais de 48 horas de duração e estabilidade hemodinâmica, o especialista deve ser consultado.

5.11.3. Taquicardia com QRS largo (QRS >120ms)

A taquicardia de QRS largo ( >120ms) representa sempre um desafio clínico na sala de emergência, até mesmo para equipes mais experientes (Figura 39). Isto se deve a duas principais razões:

• Apesar da maioria das taquicardias de QRS largo ser de origem ventricular (TV), uma série de arritmias podem se manifestar com este padrão morfológico (por exemplo,TSV com condução aberrante, taquicardia antidrômica - via acessória, taquicardia mediada por marca-passo, TSV com hipercalemia)474. O diagnóstico diferencial por meio de algoritmos é complexo e muitas vezes imperfeito475,476.

• Terapia imediata frequentemente é necessária, tendo em vista que os pacientes se apresentam já hemodinamicamente instáveis e/ou a deterioração hemodinâmica pode ocorrer a qualquer momento do curso clínico.

Abordagem inicial na sala de emergência

No cenário da sala de emergência, as duas opções de tratamento das taquiarritmias de QRS largo são cardioversão elétrica ou química. A decisão terapêutica depende da estabilidade clínica e do ritmo (monomórfica x polimórfica).

Apesar da dificuldade em estabelecer o diagnóstico, é importante salientar que cerca de 80% das apresentações de taquicardia de QRS largo têm origem ventricular e, em pacientes com doença cardíaca estrutural, esse valor pode atingir 90%477. Sendo assim, é racional que a abordagem terapêutica seja direcionada para TV. A taquicardia de QRS largo deve ser interpretada como TV, se o diagnóstico ainda não estiver esclarecido. (Classe I, Nível de Evidência C).

O comprometimento hemodinâmico pode estar presente em qualquer taquicardia de QRS largo. Digno de nota, a presença de instabilidade hemodinâmica não diferencia TSV de TV. Em pacientes com taquicardia de QRS largo, instáveis hemodinamicamente, a CVE é a terapia de escolha.

A cardioversão elétrica sincronizada deve ser realizada com choque de 100 a 200J (monofásico) ou 100J (bifásico), com aumento gradativo da carga, conforme a necessidade478,479.

Em pacientes não responsivos ou TV sem pulso, o atendimento deve seguir o protocolo para PCR de acordo com os algoritmos de parada cardiorrespiratória. Portanto, nesses casos, choque de alta energia não sincronizado, 360J (monofásico) e 200J (bifásico), deve ser aplicado.

Além disso, condições associadas ou predisponentes devem ser tratadas (isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca, distúrbios hidroeletrolíticos e intoxicações).

A) TV monomórfica em paciente estável

A TV é definida como sequência de 3 ou mais batimentos acima de 100bpm, que se origina abaixo do feixe de His, podendo surgir no sistema especializado de condução, no músculo ventricular ou em combinação de ambos. Pode acometer indivíduos com coração normal ou com cardiopatia estrutural. Quanto à morfologia e apresentação clínica, a TV poder ser dividida em monomórfica ou polimórfica, estável e instável hemodinamicamente. O conhecimento de tais características é essencial no manuseio adequado dos pacientes na sala de emergência.

A estabilidade hemodinâmica permite um tempo adicional para o diagnóstico e, com isso, a terapia pode ser direcionada para taquiarritmia específica. Em pacientes com taquicardia de QRS largo, estáveis hemodinamicamente, a CVE, sob sedação adequada, é uma conduta usualmente apropriada.

As drogas antiarrítmicas (DAA) são também utilizadas no manejo de pacientes estáveis. As DAA da classe I e III da classificação de Vaughan Willians podem ser úteis não só na reversão inicial, mas também nos casos refratários e na prevenção de recorrências. As DAA mais eficazes são procainamida, lidocaína, sotalol, amiodarona e ajmalina.

Em pacientes com TV sustentada, estável hemodinamicamente, a amiodarona configura um importante papel na reversão da arritmia, apesar de poucos e controversos estudos pertinentes à sua eficácia na reversão da TV480-483. Podemos utilizar 150 mg endovenoso em 10 minutos, sempre atentos para hipotensão secundária à infusão Alternativas terapêuticas são procainamida (até 17mg/kg IV) ou ajmalina (50-100mg IV durante 5min), pois ambas podem proporcionar altas taxas de reversão484. Nos pacientes com TV e IAM, a lidocaína foi, por muito tempo, o tratamento de escolha, porém seu efeito pró-arrítmico e sua limitada eficácia comparada ao sotalol, procainamida, amiodarona e ajmalina, limitou seu uso atual neste contexto485. Contudo, em outras situações, ela ainda pode ser considerada entre as alternativas terapêuticas. É importante ressaltar que tanto a procainamida (EUA), como a ajmalina (Europa) não estão disponíveis comercialmente em nosso país, mas a importaçào direta por diversos serviços é realizada. Portanto, em nosso meio, a amiodarona IV passa ser a droga de primeira escolha para o tratamento das taquiarritmias de QRS largo.

A amiodarona é administrada via intravenosa, na dose de ataque 150mg durante um período de 10 minutos. Posteriormente, infusão de 1mg/minuto durante seis horas e, então, dose de manutenção 0,5mg/minuto. A dose nas 24h não deve ultrapassar 2,2g. A amiodarona IV geralmente é bem-tolerada, inclusive em pacientes com disfunção ventricular esquerda. Entretanto, nos casos que apresentam disfunção ventricular sistólica acentuada, a infusão deve ser cautelosa pelo risco de hipotensão arterial. Na maioria dos estudos publicados, a amiodarona IV foi administrada em pacientes com taquiarritmias ventriculares somente após a falha de outras DAA. Kudenchuk e cols.295 estudaram 504 pacientes randomizados com PCR fora do hospital devido a arritmias ventriculares refratárias (ARREST study) e demonstraram que o tratamento com amiodarona (300mg IV) resultou em uma taxa maior de sobrevida na admissão hospitalar (44%) comparado com placebo (34%) (p = 0,03). Recentemente, Taylor284 reportou o papel da amiodarona como droga na emergência, e hoje, a amiodarona é a droga de escolha para pacientes com TV e FV, quando falha a terapia por choque.

O verapamil não deve ser utilizado em casos em que exista dúvida sobre origem da taquicardia de QRS largo. Estudos demonstraram efeitos deletérios quando administrado em pacientes com TV, necessitando de cardioversão elétrica imediata478.

 

 

B) Taquicardia Ventricular Polimórfica

Neste caso, a TV deve ser sempre tratada como fibrilação ventricular e, portanto ser submetida à desfibrilação imediata com 200J (bifásico) ou 360J (monofásico).

C) Torção das Pontas (TdP)

A torção das pontas (Torsades de pointes) é um subtipo de taquicardia ventricular polimórfica marcada pela mudança cíclica, sinusoidal e progressiva do eixo e da morfologia do QRS. Geralmente, é autolimitada e recorrente. Tais características a diferenciam da FV. Ocorre em pacientes com intervalo QT longo desenvolvido ou congênito e está associada a alguns fatores predisponentes e potencialmente tratáveis487,488.

Esses fatores predisponentes incluem: drogas que prolongam intervalo QT, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia. Eventos isquêmicos raramente causam TdP e ainda é controverso sua causa, tendo em vista que há casos de aumento de QT em vigência de isquemia. Bradicardia, pelo aumento do QT, também está envolvida no desenvolvimento de TdP489-494.

Assim, em pacientes que se apresentam com TdP hemodinamicamente instáveis, o tratamento de escolha é a desfibrilação elétrica, tendo em vista que a morfologia dos QRS na TdP dificulta a sincronização.

Em pacientes estáveis, o tratamento envolve tratamento dos fatores predisponentes, marca-passo transvenoso (MPTV) provisório e algumas drogas antiarrítmicas.

O tratamento de primeira linha é o sulfato de magnésio IV, mesmo em pacientes com magnésio sérico normal340,487,488. A dose recomendada é de 1 a 2g de sulfato magnésio 50% em 5 a 20 minutos, seguido, se necessário, de mais 2g após 15 minutos340. Em alguns casos, pode-se administrar uma infusão contínua de 3 a 20mg/min.

O MPTV deve ser utilizado para pacientes que não respondem ao magnésio, especialmente em pacientes bradicárdicos. Deve-se manter uma estimulação atrial ou ventricular de 100 a 120bpm, que irá diminuir487,488 o QT e a predisposição para fenômenos R sobre T495.

O isoproterenol, droga que aumenta a FC, também, pode ser utilizado como medida ponte até o posicionamento adequado do MPTV.

Drogas antiarrítmicas, como lidocaína e fenitoína, evidenciaram-se efetivas em algumas séries de casos496,497.

A reposição de potássio também deve ser realizada, mesmo em pacientes com níveis normais de potássio, objetivando níveis no limite superior da normalidade, porém poucos estudos demonstraram sua eficácia498.

Pacientes com síndrome do QT longo congênito devem ser avaliados por especialista.

 

 

6. Cuidados Pós-Ressuscitação Cardiorrespiratória

6.1. Introdução

A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma síndrome e, por definição, com diferentes etiologias. De acordo com estatísticas americanas, em torno de 10% dos pacientes que sofreram algum tipo de parada cardiorrespiratória (PCR) assistida obtiveram alta hospitalar, sendo possível constatar que, entre os que foram reanimados em decorrência de taquicardia ventricular sem pulso/fibrilação ventricular (TVSP/FV), a sobrevida chega aproximadamente aos 30%.

No entanto aqueles que apresentaram PCR em ritmos diferentes de TVSP/FV, o índice de alta hospitalar foi de somente 6%. Desse contingente de sobreviventes, uma parcela de 30% apresentou algum grau de lesão neurológica sequelar na alta, podendo esta variar de um déficit cognitivo a um estado de encefalopatia anóxica permanente499,500.

Cuidados organizados pós-PCR, com ênfase em programas multidisciplinares, têm como finalidade diminuir, numa fase inicial, a mortalidade associada à instabilidade hemodinâmica e, como consequência, limitar o dano cerebral e a lesão nos demais órgãos. O suporte avançado de vida nesta fase, através de cuidados intensivos, busca atingir um potencial de sobrevida, assim como um planejamento sequencial que ofereça qualidade de vida para aqueles que evoluíram com sequelas (Figura 40)499.

 

 

Os cuidados hospitalares para este tipo de paciente ainda não estão definitivamente estabelecidos e o tratamento deve estar direcionado para disponibilizar um suporte que inclua ressuscitação volêmica, uso de drogas vasoativas, ventilação mecânica e o emprego de dispositivos de assistência circulatória. Os objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados pós-PCR estão descritos nos quadros 2 e 3501.

 

 

 

 

6.2. Reconhecendo a Síndrome pós-PCR

O termo síndrome pós-PCR se refere a um processo fisiopatológico complexo de lesão tecidual secundária à isquemia, com injúria adicional de reperfusão502. Evidências indicam que indivíduos recuperados de PCR podem evoluir com um processo de disfunção de múltiplos órgãos, mesmo após restauração precoce da circulação espontânea503. A severidade da disfunção depende de fatores como o estado de saúde pregresso, a natureza da patologia precipitante e a duração do insulto isquêmico, entre outros504. O tempo envolvido no atendimento da PCR é fator essencial, sendo observada uma diminuição de 14% de boa evolução neurológica para cada 1,5 minuto de atraso no retorno à circulação espontânea (RCE).

Nesta síndrome, estão presentes e são reconhecidos quatro componentes principais: injúria cerebral, disfunção miocárdica, isquemia de reperfusão e a intervenção na patologia precipitante (Quadro 4)303.

Injúria cerebral

Trata-se de uma complicação que inicia após qualquer situação na qual o fluxo sanguíneo cerebral seja inadequado por mais de 5 minutos, contribui expressivamente para o aumento da morbimortalidade em pacientes recuperados de PCR. Nesse momento, após o RCE, ocorre liberação de mediadores químicos, excitotoxicidade de agentes como o glutamato, perda da homeostase do cálcio, liberação de radicais livres e é desencadeada a apoptose celular. Esses mecanismos são responsáveis pela gênese da injúria de reperfusão.

A autorregulação cerebrovascular se encontra comprometida nessa fase inicial, notando-se um aumento da pressão de perfusão cerebral compensatória, podendo exacerbar o edema cerebral e acentuar a injúria de reperfusão.

O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e a taxa de consumo de oxigênio cerebral se apresentam reduzidos nas primeiras 24 - 48 horas, entretanto o FSC é suficiente para manter a demanda metabólica.

Outros fatores contribuem para o dano cerebral, como a lesão da microcirculação, ocasionada por trombose intravascular, hipoxemia, hipotensão, hipertermia, hiperglicemia e convulsões. Cuidados com a hipertermia devem ser instituídos precocemente, pois há intensificação do dano cerebral pós-PCR quando a temperatura corpórea ultrapassa 37ºC. Estudos comprovaram que ocorre um aumento do risco de morte cerebral em pacientes com temperatura >39ºC nas primeiras 72 horas, após PCR extra-hospitalar, sendo que o risco de eventos adversos aumenta para cada 1ºC acima de 37ºC, consequentemente, a hipertermia deve ser precocemente identificada e tratada505,506.

Disfunção miocárdica

Assim como a injúria cerebral, a disfunção miocárdica pode ser evidenciada minutos após o RCE, sendo que estudos clínicos demonstram que esse fenômeno é reversível e responsivo a terapias apropriadas. As manifestações clínicas iniciais incluem taquicardia, queda na fração de ejeção e aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, podendo evoluir, horas após, com hipotensão e baixo débito cardíaco. Estudos em suínos nestas condições evidenciaram queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 55% para 20% e um aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo de 8 a 10mmHg para 20 a 22mmHg após 30 minutos do RCE. Durante a fase de disfunção ventricular, o fluxo coronariano não se mostrou reduzido, favorecendo a hipótese do fenômeno conhecido como "miocárdio atordoado"507,508.

Estima-se que a recuperação da função miocárdica ocorra entre 24 a 48 horas após o evento, podendo persistir algum grau de comprometimento permanente.

Resposta sistêmica

Seguidamente, a uma condição clínica na qual subitamente cessa a oferta de oxigênio aos tecidos, a taxa de extração de oxigênio tecidual aumenta, o que é evidenciado pela queda na saturação venosa central de oxigênio (SvO2)509. Mesmo após o RCE, a oferta de oxigênio é comprometida devido à instabilidade hemodinâmica, disfunção miocárdica e alterações microvasculares. Manifestações incluem depleção do volume intravascular, alterações vasomotoras, comprometimento da oferta e utilização de oxigênio.

O insulto isquêmico desencadeia a resposta inflamatória sistêmica, ativando vias imunológicas, propiciando distúrbios de coagulação e facilitando o surgimento de infecções com consequente disfunção de múltiplos órgãos. Ocorre, nesta fase, ativação de leucócitos e injúria endotelial, com produção de citocinas inflamatórias, moléculas de adesão celular, P-selectinas e E-selectinas510.

Persistência da patologia precipitante

No contexto da síndrome pós-PCR, frequentemente, ocorre sobreposição das alterações relacionadas à patologia que ocasionou o evento, com a disfunção secundária à reperfusão.

Doença cardíaca: a doença arterial coronariana deve sempre ser considerada como hipótese diagnóstica principal. Um estudo realizado por Spaulding e cols.288 analisaram a incidência de oclusão coronariana aguda em oitenta e quatro indivíduos ressuscitados no ambiente extra-hospitalar e que não apresentavam uma causa evidente não cardíaca para o evento. Os mesmos foram submetidos a cateterismo cardíaco. Nessa série de exames, foi evidenciado que 60 pacientes (71%) apresentavam doença coronariana significativa, sendo diagnosticada oclusão arterial coronária em 40 (48%). Angioplastia transluminal percutânea foi realizada em 37 desses pacientes, com sucesso em 28 deles. A sobrevida intra-hospitalar nesse grupo foi de 38%, sendo que o sucesso na ATC foi um preditor independente de melhora da sobrevida (p=0,04). A ocorrência de dor torácica ou eletrocardiograma com presença de supradesnivelamento do segmento ST não se mostraram bons preditores de oclusão coronariana aguda para esse grupo288.

Outra causa de morte de origem cardíaca é trauma cardíaco. No entanto a condução na ressuscitação com a utilização de expansão volêmica e hemoderivados difere significativamente, o que limita uma abordagem comparativa.

Acometimento pulmonar: o tromboembolismo pulmonar é um evento tromboembólico que deve ser considerado como causa de PCR, com uma incidência de morte súbita que varia de 2% a 10%, porém não há disponibilidade de estudos controlados com pacientes reanimados nesta condição. A doença pulmonar obstrutiva crônica, asma e pneumopatias, como causas desencadeantes de PCR, sugerem que o dano cerebral é acentuado pela asfixia pregressa, sendo mais frequente a ocorrência de edema cerebral nesses sobreviventes.

Surgimento de infecções: sepse como desencadeante do evento cardíaco e insuficiência de múltiplos órgãos acentuam a síndrome pós-PCR, sendo a causa mais frequente de óbito entre aqueles reanimados no ambiente hospitalar quando comparados às admisões extra-hospitalares, evidenciando o fator facilitador pela infeção.

Outras situações clínicas, ao exemplo das intoxicações exógenas, deverão ser conduzidas individualmente, oferecendo suporte avançado de vida específico.

6.3. Cuidados com o Paciente Crítico

Uma abordagem multidisciplinar cerca o paciente vítima de PCR mesmo antes da sua chegada ao ambiente hospitalar e/ou da terapia intensiva. O reconhecimento dos fatores desencadeantes e das comorbidades que levaram à condição crítica atual deve ser feito prontamente a fim de oferecer um tratamento adequado.

Medidas de suporte gerais

O paciente deverá permanecer monitorado, o que poderá ser feito por meio de métodos não invasivos e invasivos específicos, incluindo a monitorização do sistema nervoso central quando necessário (Quadro 5).

 

 

 

 

Assistência respiratória

Após o RCE, a obtenção de uma via aérea definitiva adequada para suporte da ventilação mecânica se faz necessária. É neste momento, por exemplo, que uma máscara laríngea colocada em regime de emergência deve ser trocada por um tubo traqueal.

A oxigenação do paciente deve ser monitorizada de forma contínua com oximetria de pulso. O capnógrafo, quando disponível, pode auxiliar no estabelecimento da via aérea definitiva em local apropriado. Na ausência de contraindicações, a cabeceira do leito deve ser mantida elevada ao menos a 30º para prevenir edema cerebral, broncoaspiração e pneumonia associada à ventilação mecânica.

A respeito da oferta ideal de oxigênio, a recomendação é que, já na primeira hora, a fração inspirada de oxigênio (FIO2) seja ajustada para uma saturação arterial entre 94% e 96%, evitando assim a hiperoxia, que facilita um aumento no estresse oxidativo e esta associada a um pior prognóstico neurológico511.

Entretanto, não existem evidências suficientes para que se recomende um protocolo específico de ajuste gradual.

Quanto ao nível ideal da pressão parcial arterial de dióxido de carbono (PACO2), não há, até o momento, uma recomendação do valor ideal, porém aferindo dados de outros estudos, a orientação é de se manter normocarbia. Estudos em portadores de lesões cerebrais sugerem que a vasoconstrição cerebral é facilitada pela hiperventilação; com o decréscimo da PACO2, há acentuação da lesão cerebral isquêmica512. Outra consideração a respeito dos riscos da hiperventilação é a redução do débito cardíaco às custas do aumento da pressão intratorácica.

Cuidados com o volume corrente devem ser instituídos a fim de se evitar barotrauma, volutrama e biotrauma. The Survivig Sepsis Campaign recomenda o uso de um volume corrente de 6ml/kg (peso corpóreo) e uma pressão de platô <30cm H2O na ventilação mecânica, na lesão pulmonar aguda e na síndrome do desconforto respiratório induzido pela sepse513. No entanto, essas medidas de proteção pulmonar podem desenvolver uma hipercapnia deletéria para estes pacientes após o RCE, sendo, nestes casos, permissivo o uso de volume corrente superior a 6ml/Kg.

Concluindo, condições ideais ainda não foram definitivamente estabelecidas, sendo recomendado o ajuste precoce da FIO2, e a ventilação assistida com frequência respiratória de 10 a 12 ventilações por minuto, objetivando-se: PACO2 de 40 a 45mmHg e níveis de dióxido de carbono final expiratório (PETCO2) de 35 a 40mmHg501.

Estabilidade hemodinâmica

A monitorização invasiva: de modo geral, as causas mais frequentes de PCR são a doença cardiovascular e a isquemia coronária; portanto, um eletrocardiograma de 12 derivações deverá ser precocemente realizado após o RCE, para que possam ser detectadas elevações do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo supostamente novo. Deve-se fazer eletrocardiogramas seriados até a estabilização hemodinâmica do paciente. Quando houver forte suspeita de infarto agudo do miocárdio, protocolos específicos devem ser iniciados (verificar o capítulo de Síndromes Coronárias Agudas desta diretriz). Mesmo na ausência de elevação do segmento ST, mas na suspeita de SCA, tratamentos medicamentosos ou intervencionistas devem ser iniciados e não devem ser atrasados devido ao estado de coma. A realização simultânea de intervenção coronária percutânea e hipotermia é segura e apresenta bons resultados514.

Após a estabilização inicial, um acesso venoso central deve ser estabelecido para eventual necessidade de administração de drogas vasoativas e para a substituição de acessos obtidos durante a ressuscitação, como, por exemplo, o acesso intraósseo.

Nesse momento, também, é importante que seja realizada monitorização de pressão arterial invasiva com intuito de viabilizar a titulação das drogas vasoativas, evitando atrasos em condutas ou erros de medição de pressão através de equipamentos não invasivos. Alguns parâmetros obtidos a partir da monitorização da pressão arterial invasiva, como, por exemplo, a variação de pressão de pulso ("delta-PP"), também, podem auxiliar na orientação da hidratação dos pacientes, apesar de haver evidências conflitantes em relação à melhor forma de se controlar a hidratação.

Tratamento da hipotensão

Baseada nafisiopatologia da síndrome pós-PCR, é rotineira autilização de fluidos endovenosos como parte da ressuscitação para adequar a pressão de enchimento do ventrículo direito em 8 a 12mmHg. Se o paciente evoluir hipotenso após o RCE, com pressão arterial sistólica (PAS) inferior a 90mmHg, deve-se administrar soluções salinas endovenosas.

A morte decorrente de falência de múltiplos órgãos está associada a um baixo índice cardíaco persistente nas primeiras 24 horas após a ressuscitação503,515. O emprego de drogas vasoativas está indicado para adequar o débito cardíaco, as quais devem ser administradas preferencialmente através de acesso venoso central. Existem poucas evidências em relação à qual seria a droga de escolha inical, portanto o médico deve estar familiarizado com todas elas para tomar a sua decisão. Estas (por exemplo, norepinefrina e dobutamina) devem ser tituladas, conforme o necessário, para otimizar pressão arterial, débito cardíaco e perfusão sistêmica. Embora os estudos em humanos não tenham estabelecido metas ideais, admite-se que uma pressão arterial média (PAM) >65mmHg e uma SvO2 superior a 70% sejam, em geral, consideradas adequadas (Tabela 32).

 

 

Drogas antiarrítmicas

Não há evidência suficiente para que se indique uso profilático de amiodarona ou lidocaína em pacientes após o RCE. Entretanto, nos casos de PCR decorrente de FV/TVSP, seu uso está bem-estabelecido na prevenção de recorrência.

Fatores desencadeantes

Deve-se prestar atenção à identificação e tratamento de causas de PCR. A regra mnemônica de revisão dos 5 "H"s e 5 "T"s é útil na identificação de alguns desses fatores (Quadro 6).

Suporte Circulatório Mecânico

Se a perfusão orgânica não for restaurada após a ressuscitação volêmica e uso de drogas vasoativas, o emprego de assistência circulatória deve ser considerado. Os dispositivos têm como finalidade oferecer suporte na fase da disfunção ventricular transitória (24 a 72 horas) após o RCE503.

O balão intra-aórtico (BIA) é o dispositivo de uso mais difundido e pode requerer ou não radioscopia na passagem, viabilizando seu uso à beira do leito. Adicionalmente, outros dispositivos de suporte circulatório poderão ser empregados, como a membrana de oxigenação extracorpórea e dispositivos de assistência transtorácicos287. O uso rotineiro de suporte circulatório mecânico em pacientespós-PCR que apresentam disfunção cardiovascular não dispõe ainda de evidência suficiente.

6.4. Terapia Neuroprotetora

Hipotermia terapêutica (HT)

A lesão cerebral e a instabilidade cardiovascular são as principais determinantes de sobrevida após PCR504. Pelo fato da HT ser a única intervenção que indicou melhora da recuperação neurológica, ela deve ser considerada para qualquer paciente que seja incapaz de obedecer comandos verbais após o RCE285,286,499,500.

Uma análise consistente da indicação e do uso da HT em sobreviventes de PCR nos ritmos de TVSP/FV foi publicada pelo grupo HACA (Hipothermia After Cardiac Arrest), que randomizou 273 pacientes em nove centros europeus, com idades de 18 e 75 anos, atendidos entre cinco e 15 minutos após o início do evento, com tempo de RCE inferior a 60 minutos, em grupos hipotermia e controle. O desfecho primário foi bom status neurológico à alta hospitalar499. Após a randomização, no grupo hipotermia, 55% dos pacientes apresentaram bom status neurológico na alta hospitalar, comparados a 39% no grupo de tratamento tradicional (p<0,05, IC: 1,09 - 1,82). Uma análise de subgrupos revelou que a taxa de mortalidade foi significativamente menor no grupo HT (14%, p<0,05, IC: 0,58 - 0,95). Com isso, constatou-se que o NNT foi de 7, ou seja, é necessário tratar sete pacientes para se evitar um óbito.

O grupo HT teve uma incidência maior de infecção, porém sem diferença estatística significativa em termos de mortalidade. Os autores concluíram ser benéfica a HT para este grupo de pacientes499.

Estudo multicêntrico desenvolvido na Austrália, realizado por Bernard e cols., considerou critérios de inclusão semelhantes. A randomização incluiu 77 pacientes e assinalou uma redução de risco de sequela neurológica, (49% no grupo controle versus 26% no grupo HT, p=0,046)500. Portanto, evidências indicam que pacientes adultos comatosos, ou seja, que não expressem respostas adequadas aos comandos verbais e que apresentem RCE, após PCR, no ritmo de TV/FV, fora do ambiente hospitalar, devem ser resfriados a 32º a 34ºC, por 12 a 24 horas (Classe I, Nível de evidência B) (Tabela 33).

 

 

Apesar de não haver grandes estudos específicos de hipotermia em subgrupos de pacientes que apresentam PCR em ritmo não chocável, a hipotermia induzida também pode beneficiar pacientes adultos em coma, com RCE após PCR fora do hospitala partir de outros ritmos, como assistolia ou atividade elétrica sem pulso, ou nas paradas cardíacas intra-hospitalares (Classe IIb, Nível de evidência B)285-287,504,516-519.

Indução da Hipotermia Terapêutica

A temperatura central do paciente deve ser monitorada continuamente através de termômetro esofágico, cateter vesical ou cateter de artéria pulmonar. A temperatura aferida através de termômetros axilares, retais ou orais não é adequada para avaliação das mudanças dinâmicas da temperatura central499,500,520,521.

O resfriamento deve ser iniciado prontamente e, preferencialmente, no local do evento ou até 6 horas após o RCE. Nessa fase é importante salientar que, além do início precoce, os métodos devem ser associados para aumentar a eficácia522-524. A temperatura ideal 32ºC a 34ºC deve ser atingida o mais rapidamente possível, desde que não retarde exames diagnósticos ou intervenções terapêuticas vitais (por exemplo, terapia de reperfusão coronária). No quadro 7, encontram-se os principais métodos de indução e manutenção da HT.

 

 

A fase de manutenção se inicia ao atingir a temperatura de 34ºC e se estende por 24 horas. Os cuidados são direcionados para um controle rigoroso de temperatura com intuito de evitar o hiper-resfriamento (temperatura <32ºC). A infusão de soluções geladas por via endovenosa ou gástrica devem ser descontinuadas nesta fase. A HT pode induzir bradicardia e poliúria, o que pode contribuir para uma deterioração do estado hemodinâmico em pacientes hipovolêmicos e promovendo distúrbios hidroleletrolíticos. Essas anormalidades podem estar presentes às custas de hipofosfatemia, hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, facilitando a ocorrência de arritmias524-526.

Estados de hiperglicemia podem ser deflagrados pela perda da sensibilidade à insulina e por comprometimento na sua produção. Defeitos na coagulação e na agregabilidade plaquetária podem aumentar a ocorrência de sangramentos. A hipotermia também afeta o sistema imune, portanto a vigilância infecciosa deve ser estabelecida. Coleta de culturas é recomendada. A pneumonia é a infecção mais frequentemente diagnosticada, associada ao método. No estudo HACA, a incidência de infecção não mostrou diferença significativa como determinante de mortalidade499. Aumentos no nível sérico de amilase são registrados, porém seu significado clínico ainda não está bem-estabelecido. O clearence de sedativos e de bloqueadores musculares pode estar diminuído em até 30%, a partir de 34ºC527.

O início da fase do reaquecimento não implica na descontinuidade imediata dos dispositivos de resfriamento, pois o ganho de temperatura deverá ser gradativo. A velocidade ideal do reaquecimento não é conhecida; o consenso é para que o ganho seja de 0,25ºC a 0,5ºC a cada hora. Alterações hemodinâmicas e hidroeletrolíticas são esperadas nesta fase.

Em resumo, o reaquecimento ativo deve ser evitado nos pacientes comatosos que, espontaneamente, desenvolvam um leve grau de hipotermia (>32ºC) após a reversão da PCR e durante as primeiras 48 horas (Classe III, Nível de evidência C).

Apesar de limitadas, existem evidências disponíveis sugerindo que a intervenção coronária percutânea, durante a HT, é viável e segura e que pode estar associada a melhores desfechos, bem como em pacientes com choque cardiogênico287,514,528-531. Ainda há poucas evidências dos efeitos da HT em combinação com a terapia fibrinolítica nos pacientes com infarto agudo do miocárdio514,532.

Não há evidências para que sejam utilizadas rotineiramente drogas neuroprotetoras durante a HT (por exemplo, benzodiazepínicos, tiopental, glicocorticoides, nimodipina).

Controle de Hipertermia

A ativação de citoquinas inflamatórias, de forma semelhante ao que ocorre na sepse, parece ser o mecanismo responsável pela febre após o RCE533. Apesar de poucas evidências, pacientes que desenvolvem hipertermia (temperatura >37,6ºC) após PCR parecem ter menor sobrevida e pior prognóstico neurológico em relação aos normotérmicos506,534. É rotineiro tratar a hipertermia, até mesmo a que pode ocorrer após o reaquecimento de pacientes submetidos à HT. Portanto, deve-se monitorizar a temperatura de todo paciente após o RCE e intervir para que se evite a hipertermia (Classe I, Nível de evidência C).

Controle das Convulsões

Convulsões são comuns após PCR, por isso, deve-se realizar um eletroencefalograma (EEG) para o diagnóstico diferencial, com pronta interpretação e, se disponível, monitorização contínua ou frequente em pacientes comatosos. Não há evidência suficiente na indicação de drogas específicas anticonvulsivantes de uso preventivo neste grupo. Os anticonvulsivantes rotineiros podem ser empregados, assim como seu uso sequencial nos casos de convulsão refratária (Classe IIb, Nível de evidência C).

6.5. Prognóstico após RCP

O objetivo das manobras após o RCE é oferecer aos pacientes o mesmo nível de função neurológica pregressa na alta.

Não existem sinais neurológicos que possam prever pior prognóstico neurológico nas primeiras 24 horas após a PCR. Em adultos que permaneçam em coma após PCR, que não tenham sido submetidos à hipotermia e que não tenham outros fatores associados que possam provocar uma piora da função neurológica (por exemplo, hipotensão, sedativos ou bloqueadores neuromusculares), a ausência do reflexo fotomotor e córneo-palpebral 72 horas após o RCE indica mau prognóstico. Outros sinais clínicos, como mioclonias, não são recomendados para predizer um pior prognóstico neurológico (Classe III, Nível de evidência C).

Vinte e quatro horas após o RCE, na ausência de fatores que possam interferir na avaliação neurológica (sedativos, hipotensão, hipotermia, bloqueadores neuromusculares, convulsões ou hipoxemia), pode-se realizar um EEG para auxiliar na predição de prognóstico neurológico (Classe IIb, Nível de evidência B).

Muitos estudos tentaram identificar pacientes comatosos pós-PCR sem perspectivas de recuperação neurológica significativa. Regras decisórias foram propostas para o prognóstico de resultados ruins, porém as regras desenvolvidas em anos anteriores foram estabelecidas com base em estudos de pacientes pós-PCR que não foram tratados com HT. Portanto, a observação por tempo superior a 72 horas é recomendada naqueles submetidos à HT antes da avaliação do prognóstico (Classe I, Nível de evidência C) (Tabela 34).

 

 

Identificar pacientes durante o período pós-PCR sem potencial de recuperação neurológica é um grande desafio clínico, o qual requer maior investigação. Aconselha-se cautela nas considerações de limitar o cuidado ou suspender a terapia de suporte de vida, especialmente, logo após o RCE. Devido à necessidade crescente de tecidos e órgãos para transplante, toda equipe de profissionais que tratar pacientes pós-PCR deve implantar os procedimentos apropriados para uma possível doação, em tempo hábil e de modo eficaz, de acordo com a vontade do paciente e dos membros da família.

6.6. Suporte Específico

Todos os órgãos estão em risco durante o período crítico inicial após o RCE, e os pacientes apresentam alta probabilidade de desenvolver disfunção de múltiplos órgãos. Portanto, o objetivo imediato é adequar a perfusão sistêmica, restaurar a homeostase metabólica e manter a função dos diversos órgãos, desse modo, visando aumentar as possibilidades de sobrevida sem danos neurológicos (Quadro 7).

Controle dos níveis glicêmicos

Deve ser considerado a partir de estratégias para tratar a hiperglicemia, pois valores de glicemia >180mg/dl em pacientes com RCE podem ser deletérios. Esse controle deve ser realizado a partir de protocolos institucionais previamente estabelecidos. A hipoglicemia deve ser evitada.

Dessa forma, estratégias para um controle glicêmico moderado - glicemias entre 144 e 180mg/dl - podem ser instituídas para adultos com RCE (Classe IIb, Nível de evidência B). Tentativas de controle glicêmico com metas mais rígidas - glicemias entre 80 a 110mg/dl - não devem ser implementadas nesta população, devido a um maior risco de hipoglicemia (Classe III, Nível de evidência B)501 (Tabela 35).

 

 

Terapia com esteroides

No período após o RCE, ocorre uma insuficiência adrenal relativa quando comparada às demandas metabólicas basais, porém não há evidências suficientes até o momento para que se indique ou não o uso de corticosteroides rotineiramente nesta condição535,536.

Hemodiálise

Seu emprego tem sido proposto como um método de modificação da resposta humoral, que ocorre a partir das lesões de isquemia de reperfusão. Entretanto não há evidência suficiente para que se indique ou não seu uso precoce após o RCE537.

Disfunção pulmonar

É frequente e pode estar associada a diversos mecanismos fisiopatológicos, como a presença de edema pulmonar cardiogênico, consequência da disfunção do ventrículo esquerdo e congestão pulmonar não cardiogênica de origem inflamatória. Outras lesões pulmonares, como atelectasias e infecção, podem se desenvolver durante as manobras de ressuscitação (por exemplo, ventilação com baixo volume corrente e aspiração do conteúdo gástrico).

A ocorrência de distúrbios regionais de ventilação/perfusão também pode contribuir para o surgimento de hipoxemia. Em tais condições, o risco da lesão pulmonar aguda pode ser avaliado através da relação pressão arterial de oxigênio e fração de oxigênio inspirado (PaO2/FIO2 <300). Outra condição clínica importante e comum que se apresenta com hipoxemia (PaO2/FIO2 <200) é a síndrome do desconforto respiratório do adulto, caracterizada por um infiltrado pulmonar bilateral na ausência de características de origem cardiogênica, isto é, pressão de artéria pulmonar (PAP) <18mmHg ou falta de evidência de aumento da pressão no átrio esquerdo538,539.

É necessário estabelecer um diagnóstico da causa da insuficiência respiratória, que poderá ser obtido a partir do exame físico, da história pregressa e das circunstâncias do evento, assim como da obtenção de radiografia do tórax e de gasometria arterial. A realização de exames de imagem orienta o diagnóstico de outras causas possíveis, que podem ter sido desencadeadas durante a reanimação, como pneumotórax, fraturas de arcos costais - com instabilidade da parede torácica - e aspiração de corpo estranho.

Naqueles sob ventilação mecânica, devem ser monitorados os seguintes parâmetros: frequência respiratória, volume corrente, sincronia com o respirador e a gasometria arterial. A oferta da FIO2 deve ser balanceada para conter os efeitos deletérios da produção de radicais livres do oxigênio que se instalam durante a fase de reperfusão. Estudos evidenciam que ventilação com oferta de FIO2 100% gera, em 15 a 60 minutos após a reanimação, uma PaO2 >350mmHg, aumentando a peroxidação lipídica cerebral e desencadeando disfunções metabólicas, promovendo degeneração neuronal com piora funcional, quando comparada com a ventilação com valores do ar ambiente ou quando se oferece oxigênio suficiente para atingir saturação de oxigênio entre 94% e 96% no oxímetro de pulso226,540,541.

Deve ser considerada outra situação importante no pós-PCR, a acidose metabólica. Esta condição gera hiperventilação, cuja reversão efetiva será possível através de uma perfusão orgânica adequada.

Na suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP), após o RCE, a terapia fibrinolítica associada à heparina pode ser considerada, apesar de poucas evidências (Classe IIb, Nível de evidência C), uma vez que a RCP não leva ao aumento do risco de sangramentos542,543. A embolectomia cirúrgica, também, pode ser considerada para o tratamento do TEP em pacientes, após o RCE. Há poucos dados sobre tromboembolectomia mecânica percutânea, mas ela pode ser benéfica e deve ser ponderada naqueles que apresentam PCR induzida por embolia pulmonar e que não sejam candidatos à terapia fibrinolítica544.

Cuidados com o sistema nervoso central

Pacientes sem drive respiratório ou sem recuperação da consciência após PCR devem ser intubados e mantidos sob ventilação mecânica por um período de tempo, submetidos à sedação intermitente ou contínua e/ou analgesia. Agentes hipnótico-sedativos e opioides devem ser usados, com a finalidade de aumentar a interação ventilador-paciente e diminuir a liberação de catecolaminas endógenas relacionadas ao estresse, facilitar a indução de HT, quando indicada, e controlar tremores (Classe IIb, Nível de evidência C)501 (Tabela 36).

 

 

Em circunstâncias específicas, drogas com ação sedativa e propriedades tranquilizantes/antipsicóticas poderão ser utilizadas. O manejo destas medicações deve ser realizado através de mensuração de escalas de sedação e de atividade motora, existentes em terapia intensiva. Naqueles cuja agitação cause ameaça à vida, agentes de bloqueio neuromuscular devem ser usados por um curto período, associado à sedação adequada. Esses pacientes demandam a utilização de monitorização eleroencefalográfica contínua pelo elevado risco de crises convulsivas545,546.

A meta ideal para pacientes recuperados de PCR é que eles voltem ao seu nível funcional pré-evento. Entretanto muitos falecem, permanecem arresponsivos permanentemente ou se tornam dependentes para realizar suas atividades de rotina. Por isso, a busca por ferramentas de prognóstico neurológico e funcional é incessante, mas nenhum estudo conseguiu que dados de exame físico ou de estudo diagnóstico se mostrassem preditores de pior resultado neurológico em sobreviventes comatosos nas primeiras 24 horas após o RCE.

Após essas 24 horas, potenciais somatosensoriais evocados e determinados achados no exame físico neurolólgico (parâmetro mais intensamente estudado) são específicos para predizer piora da resposta final nesses pacientes, desde que não sejam submetidos à hipotermia.

Ausência de reflexo fotomotor e córneo palpebral, com mais de 72 horas pós-PCR, são preditores úteis de evolução neurológica, enquanto que a ausência de reflexo vestíbulo ocular, após 24 horas do evento ou Glasgow <5 após 72 horas, são menos confiáveis porque foram estudados em limitado número de pacientes. Estes parâmetros descritos devem ser considerados, desde que não haja fatores de confusão, por exemplo: hipotensão, hipotermia, convulsão, uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares547. Ferramentas diagnósticas devem ser empregadas como o EEG, embora estudos não o evidenciem como um preditor confiável de evolução nas primeiras 24 horas após o RCE. Em pacientes normotérmicos sem fatores de confusão, a presença de padrão supressão generalizada das ondas <20µV, surto supressão associada à atividade epiléptica generalizada ou complexos periódicos difusos está relacionada a pior resultado neurológico (Classe IIb, Nível de evidência B)548 (Tabela 36).

Outro recurso é a avaliação através do potencial evocado; anormalidades estão associadas com um resultado neurológico pobre, como por exemplo, ausência bilateral de resposta cortical N2O ao estímulo do nervo mediano, avaliado após 24 horas do RCE, desde que os pacientes não tenham sido tratados com HT (Classe IIa, Nível de evidência A)303,501,549.

O uso de exames de imagem, como a tomografia computadorizada do crânio para visualizar lesões e prever resultados neurológicos, é apoiado por vários estudos e, além disso, este exame pode contribuir para o diagnóstico diferencial de causa da PCR, como hemorragia intracraniana e lesões estruturais. Lesões extensas corticais e subcorticais na ressonância magnética estão associadas a piores resultados neurológicos, apesar da grande variabilidade de dados nestes estudos. Outras modalidades de neuroimagem menos utilizadas incluem a tomografia computadorizada por emissão de pósitrons, angiografia cerebral e doppler transcraniano.

Por este motivo, apesar do grande potencial dos exames de neuroimagem, eles devem ser submetidos a mais estudos para serem utilizados rotineiramente como preditores de prognóstico em pacientes comatosos pós-PCR.

Conquanto exista um grande número de pesquisas envolvendo biomarcadores sanguíneos e fluido cérebro-espinhal (originados de células gliais e de neurônios mortos), como preditores para estes pacientes, seu uso na rotina não é recomendado pela grande variedade de limitações dos mesmos (Classe III, Nível de evidência B)549,550 (Tabela 36).

 

 

Intervenção Coronária Percutânea

Intervenções coronárias percutâneas devem ser executadas quando indicadas (consultar o capítulo desta diretriz de Manejo da Síndrome Coronária Aguda).

6.7. Perspectivas futuras

É sabidamente comprovada a complexidade dos cuidados pós-PCR. O avanço tecnológico e a intervenção precoce trouxeram maior perspectiva de sobrevida, contudo os desafios ainda são grandes. Neste contexto, a hipotermia é um dos tópicos que certamente ainda deverá ocupar um maior espaço na terapêutica a ser oferecida.

 

7. Manejo da Síndrome Coronária Aguda

7.1. Introdução

A síndrome coronária aguda (SCA) pode ser dividida em dois grandes grupos: a SCA com supradesnível de segmento ST (quase sempre um infarto agudo do miocárdio com supradesnível de segmento ST, antigamente chamado de infarto transmural); e a SCA sem supradesnível de segmento ST, que, por sua vez, pode também ser dividida em angina instável e infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supradesnível de segmento ST, antigamente chamado de infarto subendocárdico.

Nesta Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Emergências Cardíacas, decidimos abordar o tema SCA voltando a atenção particularmente para a primeira hora de atendimento, especialmente, no contexto pré-hospitalar.

Cientes da velocidade de surgimentos de novas evidências neste campo da cardiologia, o grupo de autores fez um grande esforço em abordar o que há de mais atual na prática cardiológica brasileira. Como qualquer diretriz, as recomendações aqui sugeridas devem levar em conta as múltiplas realidades dos distintos serviços das regiões deste imenso país.

7.2. Epidemiologia da Doença Arterial Coronariana

A doença arterial coronariana (DAC) continua sendo a principal causa de morte e incapacidade em países desenvolvidos551, bem como em países com a economia menos desenvolvida552.

Com base no estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study), as taxas de incidência de doença cardíaca coronariana por 1000 pessoas-ano, ajustada para a idade, nos participantes entre 45 e 64 anos, foram as seguintes, respectivamente, nos homens brancos, nos homens negros, nas mulheres brancas e negras: 12,5; 10,6; 4,0 e 5,1. Já as taxas de incidência de IAM ajustado para a idade foram: 4,2 nos homens brancos, 3,9 nos homens negros, 1,7 nas mulheres brancas e 2,8 nas mulheres negras553-555.

Aproximadamente, a cada 25 segundos, um americano terá um evento coronariano, e aproximadamente a cada minuto alguém irá morrer deste evento. Estimativas sugerem que a cada 34 segundos um americano terá um IAM e que cerca de 15% destes irão morrer desta patologia. A estimativa média de anos de vida perdida após um ataque cardíaco é 16,6 anos556.

A tendência temporal de mortalidade por DAC tem sido diversa em diferentes países557. Nos EUA, aparentemente, ocorre uma redução nesta mortalidade, em parte, explicada por uma redução na apresentação de IAM com supra-ST558. Em um futuro breve, esperamos possuir dados concretos brasileiros através de registros em desenvolvimento pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.

7.3. Morte Súbita

Com base nos dados do Framingham Heart Study e do National Heart, Lung and Blood Institute, 50% dos homens e 64% da mulheres que morrem subitamente de doenças cardiovasculares não apresentam sintomas prévios. A incidência anual de morte súbita é 3 a 4 vezes maior em homens do que em mulheres, contudo esta disparidade diminui com a idade. Pessoas que tiveram um IAM têm 4 a 6 vezes maior risco de morte súbita comparada com aqueles que não o tiveram559,560.

Fatores de risco

Fatores de risco para DAC atuam sinergicamente aumentando o risco de doença. De acordo com estudo caso-controle realizado em 52 países (INTERHEART), intervenção em fatores de risco potencialmente modificáveis e facilmente medidos pode resultar em uma redução do risco de 90% de um IAM inicial. O efeito destes fatores de risco foi consistente entre homens e mulheres, em diferentes grupos étnicos e regiões geográficas, o que torna este estudo aplicável no mundo todo561.

7.4. Síndrome Coronária Aguda

O percentual de SCA varia muito nos registros e nos bancos de dados. Conforme o National Registry of Myocardial Infarct 4 (NRMI-4), aproximadamente, 29% dos pacientes com IAM têm elevação do segmento ST(50). O registro americano GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) identificou 38% de IAMCSST, enquanto o EHS-ACS-II (Euro Heart Survey on ACS II) reportou aproximadamente 47% de SCA com elevação do segmento ST562. Dados parciais do Registro Brasileiro ACCEPT, sob a organização da Sociedade Brasileira de Cardiologia, parecem demonstrar frequências aproximadamente semelhantes de IAM com supra-ST, IAM sem supra-ST e Angina Instável.

O uso do marcador bioquímico troponina, que se iniciou por volta do ano 2000, levando ao diagnóstico de infartos pequenos, poderia potencialmente mascarar a redução da incidência de IAM ao longo do tempo563.

Porém as estatísticas mais recentes apontam que os casos de IAMCST vêm declinando ao longo dos anos. Em uma análise de 46.086 hospitalizações por SCA, o percentual de casos de IAMCST diminuiu de 48,5% para 24% - de 1999 para 2008556. Modificações na abordagem de tratamento farmacológica e intervencionista têm diminuído as taxas de mortalidade intra-hospitalar, reinfarto e choque cardiogênico564.

Diagnóstico

Infarto agudo do miocárdio é definido como um evento clínico causado por isquemia miocárdica, no qual existe evidência de injúria ou necrose miocárdica565. O critério é preenchido quando existe um aumento dos biomarcadores cardíacos, diante da presença de ao menos, um dos seguintes critérios: sintomas típicos (isquêmicos), alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia ou evidência em exames de imagem de perda de miocárdio viável ou anormalidade no movimento da parede regional do coração.

Em 2007, uma força tarefa apoiada por diversas organizações de cardiologia definiu IAM como o evento clínico consequente da morte dos miócitos cardíacos (necrose miocárdica), que é causado por isquemia (contrário a outras etiologias como trauma e miocardite)566.

Angina instável é considerada quando pacientes apresentam sintomas isquêmicos sugestivos de uma SCA, sem elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica, na presença ou não de alterações eletrocardiográficas indicativas de isquemia.

Dor torácica

A dor torácica não é necessária para o diagnóstico de IAM, mas, quando presente, particularmente se de forma característica (dor opressiva ou tipo peso, intensa, com irradiação para membro superior esquerdo, pescoço, dorso ou região do abdômen superior, podendo vir associado ou não com sudorese, tonturas e vômitos), influencia no processo de decisão e pode exclusivamente definir a SCA. Naqueles pacientes que apresentam esta dor característica de isquemia miocárdica (angina pectoris), existem três apresentações que sugerem uma mudança do padrão anginoso, contrário ao quadro de angina estável (angina do exercício): angina de repouso com mais de 20 minutos de duração, angina de início novo que limita atividade física, angina que aumenta de intensidade, torna-se mais frequente e com duração mais longa e que ocorre com uma menor quantidade de exercício que a angina prévia567.

A dor torácica pode não estar presente durante um episódio de IAM. Cerca de 430.000 pacientes com IAM, confirmados no National Registry of Myocardial Infarct 2, 1/3 não apresentaram dor torácica na admissão hospitalar Estes pacientes podem apresentar-se com dispneia isoladamente, náusea e/ou vômitos, palpitações, síncope, ou mesmo, parada cardíaca. Esta apresentação, denominada equivalente isquêmico, normalmente acomete, idosos, mulheres e diabéticos. A ausência de dor torácica tem implicações prognósticas devido à falha no reconhecimento do IAM e, também, pelo próprio reconhecimento tardio, o que implica em ausência do tratamento adequado, baseado em evidências, como identificado no registro americano citado, causando um aumento na mortalidade intra-hospitalar568.

Eletrocardiograma

O eletrocardiograma (ECG) é uma ferramenta fundamental para o diagnóstico de uma SCA, devendo ser realizado de forma precoce, dentro dos primeiros 10 minutos de atendimento. Novas evidências,também, referem sobre a sua importância no ambiente pré-hospitalar, na tomada de decisão, com relação à indicação da terapia de reperfusão, como visto no estudo francês FAST-AMI569.

O ECG, ao ser realizado de forma precoce, permite classificar o paciente dentro de dois grupos:

• IAM com elevação do segmento ST (elevação do segmento ST ou bloqueio do ramo esquerdo novo ou supostamente novo).

• SCA sem elevação do segmento ST (IAMSST) ou Angina Instável (depressão segmento ST, inversão das ondas T ou elevação transitória do segmento ST).

O critério eletrocardiográfico para IAMCST inclui elevação do segmento ST de 2mm nas derivações precordiais e maior que 1mm nas demais derivações.

Em caso de evidência de isquemia na parede inferior (alterações do segmento ST ou da onda T nas derivações II, III e AVF), um ECG, com os eletrodos posicionados à direita nas derivações precordiais (V3R, V4R, V5R e V6R), deve ser realizado para afastar o diagnóstico de IAM do Ventrículo Direito. ECG com derivações posteriores (V7-V9), também, deve ser realizado na presença de depressão do segmento ST nas derivações correspondentes à parede inferior (DII, DIII, AVF), para afastar a possibilidade de IAM dorsal.

Marcadores de Necrose Miocárdica

A troponina é o marcador de necrose miocárdica (MNM) de escolha para o diagnóstico de injúria miocárdica devido à sua especificidade aumentada e melhor sensibilidade, quando comparado com a creatinofosfoquinase isoforma MB (CK-MB)570.

Existem algumas condições que levam à elevação dos níveis de troponina por outros mecanismos, que não a obstrução da artéria coronária e que devem ser considerados, conforme a situação clínica (por exemplo, insuficência cardíaca, fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, miocardite, cardiotoxicidade por antraciclinas, miopericardites, sepse, insuficiência renal crônica, embolia pulmonar, etc.).

Com o advento das troponinas de alta sensibilidade, a elevação destes biomarcadores tornou-se mais comum, havendo o benefício da exclusão com segurança dos pacientes que apresentem este marcador ausente em uma suspeita de IAM, contudo observa-se uma elevação dos casos falso-positivos, havendo uma necessidade de um espírito clínico adequado no julgamento desta nova ferramenta diagnóstica.

Point-of-care testing (POCT) é agora possível em muitas áreas da medicina de emergência. POCT em SCA desempenha um papel importante na identificação rápida e facilita o tratamento. Existem evidências favoráveis do uso clínico do POCT para troponina T (TnT), em nível dos cuidados primários para o diagnóstico de SCA, o qual tem apresentado boa sensibilidade e especificidade571.

A medida de CK-MB pode ser útil, especialmente a CK-MB massa. Existem algumas poucas descrições de pacientes com IAM diagnosticados por CK-MB massa, sem elevação da troponina. Portanto, os dois métodos podem se complementar. Quando a CK-MB massa não for possível de ser mensurada, pode-se verificar a atividade de CK-MB. Para tanto, é necessário aumentar a acurácia do método fazendo no mesmo soro a mensuração da atividade de CPK total. Uma relação CK-MB/CPK inferior a 4% sugere lesão muscular, enquanto valor superior a 25% sugere presença de outras enzimas simulando esta atividade (macroquinases). Se a CK-MB estiver elevada com uma relação das atividades de CK-MB/CPK entre 4 e 25%, estabelece-se com ótima acurácia o diagnóstico de lesão muscular cardíaca.

Assim, diante de um paciente com suspeita de SCA, recomendamos a seguinte abordagem:

• Anamnese e exame físico direcionados, além do ECG dentro de 10 minutos da admissão.

• Medida sérica da MNM na admissão. Repetir dosagem sérica entre 6 e 9 horas. Naqueles pacientes com alto índice de suspeita clínica, em que duas amostras foram negativas, uma terceira amostra poderá ser repetida após 12-24 horas.

 

 

Estratificação de risco

Existem diversos parâmetros e escores para estratificação de risco para pacientes que se apresentam com IAM com elevação do segmento ST. Todos os pacientes com IAM com supra-ST (IAMCST) precisam de intervenção imediata para abrir a artéria culpada, seja mecânica ou farmacologicamente; sua estratificação, em uma fase muito inicial, carece de mais implicações práticas e, por isso, não será abordada nesta diretriz.

O prognóstico das síndromes coronarianas agudas com e sem elevação do segmento ST tem sido avaliado a partir de uma série de estudos. O desfecho é melhor na angina instável, enquanto que, nos pacientes com IAM e sem supra-ST (IAMSST), quando comparados com IAMCST, identifica-se uma mortalidade intra-hospitalar mais baixa, mas, na maioria dos estudos, um desfecho similar ou pior a longo prazo572,573. O prognóstico do IAMCST tem melhorado com o aumento do uso da intervenção coronária percutânea (ICP) em relação à trombólise. Também o IAMSST e AI têm melhorado seus prognósticos pelo aumento dos procedimentos de revascularização, implante de stent e terapia antiplaquetária e anticoagulante agressiva.

Pacientes com SCA, sem supra-ST e com os seguintes aspectos são considerados de alto risco e devem ser encaminhados para angiografia coronariana imediata, sem atrasos17:

• Choque cardiogênico.

• Insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular esquerda severa.

• Angina de repouso refratária (persistente ou recorrente) apesar da terapia médica ótima.

• Instabilidade hemodinâmica devido a complicações mecânicas (insuficiência mitral aguda, defeito do septo ventricular).

• Arritmias ventriculares instáveis.

Avaliação de Risco

Entre os vários critérios para estratificar o risco de pacientes com SCA e sem supra-ST está a própria definição de angina instável (AI) e IAMSST. A diferença básica entre ambas está no fato de existir isquemia severa o suficiente para causar lesão miocárdica para liberar quantidades detectáveis do marcador de injúria miocárdica.

Entre os pacientes com presumida dor isquêmica em repouso ou alterações eletrocardiográficas sem elevação do segmento ST:

• IAM sem elevação do segmento ST é diagnosticado se houver aumento típico e queda dos MNM - (troponinas - aumento típico e queda gradual) e (CK-MB -aumento e queda rápida)566.

• Angina instável é diagnosticada se não ocorrer elevação MNM, com ou sem alterações eletrocardiográficas indicativas de isquemia (por exemplo, depressão do segmento ST ou elevação transitória ou inversão da onda T).

A elevação destes marcadores séricos somente ocorre após algumas horas do início dos sintomas. Por isso, o diagnóstico é indistinguível na avaliação inicial.

Estratificação de risco é um processo contínuo e dinâmico, podendo ser alterado durante as primeiras horas de atendimento.

Com base em escores prognósticos, pode ser adotada nos pacientes de baixo risco uma estratégia mais conservadora, que seria a utilização de um teste não invasivo, provocativo de isquemia antes da alta do paciente, após estabilização clínica. Pacientes de alto risco são normalmente encaminhados para realização da angiografia precocemente (dentro das próximas 48 horas).

Escore de Risco TIMI

Análises dos dados dos estudos clínicos controlados TIMI 11B e ESSENCE encontraram sete variáveis preditoras independentes de desfechos em pacientes com AI e IAMSST. A cada uma destas variáveis dicotômicas é atribuível o valor de 1 em caso de presente e zero em caso de ausente, variando o escore de 0 até 7 (sendo 7 o maior risco)574-577.

Variáveis escore TIMI para SCA sem supra-ST:

• Idade >65 anos

• Presença de ao menos 03 fatores de risco para DAC

• Estenose coronariana prévia >50%

• Presença de desvio do segmento ST no ECG da admissão

• Ao menos dois episódios anginosos nas 24 horas prévias

• Biomarcadores cardíacos de necrose miocárdica séricos elevados

• Uso de Aspirina nos últimos 7 dias

Um escore de risco TIMI alto correlaciona-se significantemente com o aumento no número de eventos (mortalidade por todas as causas, IAM novo ou recorrente, isquemia grave necessitando revascularização) aos 14 dias:

 

 

São considerados de alto risco os pacientes com escores de 5, 6 ou 7; e de baixo risco os pacientes com escores 0,1 ou 2.

Escore de risco GRACE

O escore de risco TIMI foi derivado do banco de dados de dois ensaios clínicos. Já o escore GRACE foi desenvolvido a partir do registro GRACE, que foi um registro global de pacientes com SCA selecionados de 94 hospitais em 14 países. Foram desenvolvidos dois modelos de estimativa de risco para mortalidade intra-hospitalar e em 6 meses - em todos os pacientes com SCA559.

Oito fatores de risco independentes foram encontrados:

• Idade

• Classe Killip

• Pressão arterial sistólica

• Presença de desvio do segmento ST

• Parada cardíaca durante a apresentação

• Creatinina sérica

• Presença de biomarcadores de necrose miocárdica elevados

• Frequência cardíaca

Pontos foram atribuídos a cada variável de forma a alcançar um estimativa de risco de mortalidade intra-hospitalar. Embora desenhado para avaliar o risco de morte hospitalar, o escore GRACE também estima morte e reinfarto em um ano578. A utilização destes escores de risco vem aumentando na prática clínica e tem auxiliado na decisão clínica, a partir da classificação dos pacientes em baixo, moderado e alto risco.

Outras formas de avaliação de risco, como avaliação da função ventricular em repouso579, testes provocativos de isquemia580-585 e monitorização contínua eletrocardiográfica586-589, com intuito de detectar isquemia silenciosa, podem ser realizadas durante a observação/internação do paciente, mas fogem ao objetivo de atendimento na primeira hora desta diretriz.

Analgesia/Sedação

O controle da dor e redução da ansiedade diminuem o nervosismo do paciente e a atividade do sistema nervoso autônomo, com consequente redução das necessidades metabólicas do coração, portanto, devendo ser priorizado no atendimento dos pacientes portadores de SCA. Deve-se otimizar tanto as intervenções não farmacológicas para controle da dor, tais como posicionamento adequado e eliminação de irritantes físicos e ambientais, quanto o uso de agentes farmacológicos visando à analgesia imediata. Ainda que nunca tenha sido provado ter impacto no prognóstico dos pacientes, o controle da dor e ansiedade não deve ser protelado sob a alegação de que isso poderia obscurecer a eficácia da terapêutica de reperfusão e/ou anti-isquêmica.

A morfina continua sendo a droga de escolha, exceto em pacientes com história de hipersensibilidade bem-documentada. A morfina deve ser administrada por via endovenosa, na dose inicial de 2 a 4mg, quando da não resolução da dor com uso de nitrato. Essas doses poderão ser repetidas com intervalos de 5 a 10 minutos até controle efetivo da dor ou quando da ocorrência de efeitos colaterais indesejáveis, tais como depressão respiratória, hipotensão arterial e vômitos. Alguns pacientes requerem doses totais bastante elevadas (25 a 30mg) para controle efetivo da dor590. A depressão respiratória é uma complicação incomum na presença de dor e/ou edema pulmonar, podendo ser tratada com o uso de naloxana na dose de 0,1mg a 0,2mg por via endovenosa. A queda da pressão arterial, após uso de morfina, está geralmente associada à hipovolemia, à instabilidade hemodinâmica prévia ou ativação acentuada do tônus simpático. A hipotensão resultante da administração concomitante de morfina e nitroglicerina é um evento raro, o qual poderá ser minimizado com a adoção da posição supina e elevação dos membros inferiores, além do controle rigoroso da infusão de medicamentos vasodilatadores. Náuseas e vômitos podem ser efeitos colaterais incômodos, devendo ser tratados com um derivado da fenotiazina. Em pacientes idosos, assim como naqueles portadores de insuficiência renal e/ou hepática deve-se ajustar doses em decorrência da diminuição do metabolismo da droga591. Em caso de não disponibilidade ou hipersensibilidade ao sulfato de morfina, este pode ser substituído pelo sulfato de meperidina, em doses fracionadas de 20mg a 50mg. Na circunstância específica de IAM de parede inferior, deve ser evitada a analgesia com morfina e seus derivados pelo grande potencial de ocasionar hipotensão arterial grave e refratária.

Conquanto habitual, o uso de morfina, isoladamente ou em combinação com nitroglicerina, para controle da dor em portadores de SCA, sem supradesnivelamento do segmento ST, foi observada maior mortalidade e recorrência do infarto do miocárdio à análise de um registro não randomizado observacional592. Esta análise, ainda que suscite preocupações quanto à segurança deste fármaco em pacientes nesta situação, em face da sua metodologia, pode estar sujeita a importantes vieses.

Dados da literatura apontam que o uso de inibidores da Cox aumentam o risco de Infarto Agudo do Miocárdio. Assim sendo, os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) não devem ser utilizados na vigência de SCA e, se o paciente que apresentar este diagnóstico fizer uso crônico de AINEs, este medicamento deve ser imediatamente suspenso593-596.

O uso rotineiro de ansiolíticos não é recomendado. Alguns dados da literatura revelam que a administração de benzodiazepínicos não produz efeitos sobre a ansiedade, a pressão arterial, a frequência cardíaca ou a dor torácica em pacientes com IAM597. Todavia foi observado melhor controle da dor com o uso precoce de lorazepam associado à nitroglicerina em pacientes com dor torácica, relacionada ao uso de cocaína598.

 

 

Oxigênio

A hipoxemia, em portadores de SCA, normalmente, é devido ao acúmulo de líquido intersticial e/ou alveolar pulmonar e também de alterações da relação ventilação-perfusão causadas por shunt arteriovenoso pulmonar consequente ao aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo599.

A utilização de oxigenioterapia por 24h é prática comum, baseado na suposição de que hipóxia e aumento da fração do oxigênio inspirado irá proteger o miocárdio isquêmico. Entretanto esta prática, além de não ter custo efetivo, não resultará em aumento da oferta de oxigênio em pacientes sem hipoxemia, podendo levar ao aumento da resistência vascular sistêmica periférica e da pressão arterial600. A suplementação de oxigênio reduziu o tamanho da área isquêmica em trabalhos experimentais601-604, porém os trabalhos em humanos são limitados e sem reprodução adequada desses dados601.

Sendo assim, a administração precoce de oxigênio é indicada a todos os pacientes com SCA complicados por disfunção ventricular, hipoxemia documentada pela saturação de oxigênio menor do que 94%, choque ou quando observado desconforto respiratório. A monitorização contínua pela oximetria de pulso é essencial para guiar a forma de administração da oxigenioterapia, devendo receber suplementação de O2 por meio de cateter nasal ou máscara não reinalante, com o objetivo de manutenção da saturação de O2 acima de 94%. Na ausência de hipoxemia, a oxigenioterapia não deve ultrapassar 2-3 horas, podendo até ser omitida605. Em pacientes com hipoxemia grave, geralmente associada à edema pulmonar ou choque cardiogênico, a oferta de oxigênio por si só pode não ser suficiente para o controle clínico. Nestas condições, preconiza-se a utilização de pressão positiva ou intubação orotraqueal com ventilação mecânica. A precocidade do suporte ventilatório é essencial nessas condições606.

 

 

Nitrato/Nitroglicerina

Os nitratos são indicados para os pacientes com SCA em decorrênciada capacidade de levar a vasodilatação coronariana com consequente aumento do fluxo sanguíneo coronariano, além de aumentar a capacitância venosa levando à diminuição da pré-carga ventricular. Apesar dos aparentes efeitos benéficos, nenhuma evidência foi conclusiva para dar suporte ao uso rotineiro de nitrato IV, oral ou tópico em pacientes portadores de SCA. A utilização rotineira foi testada nos estudos ISIS-4607(Fourth International Study of Infarct Survival) e GISSI-3608 (Gruppo Italiano per lo Studio dela Sopravvivenza nellÍnfarto Miocardico III) sem que fosse demonstrada vantagem nesta utilização.

No atendimento do paciente com suspeita de SCA e na vigência de dor de provável etiologia isquêmica, após verificação da pressão arterial, deve-se administrar um comprimido de nitrato sublingual ou aerossol e observar atentamente melhora dos sintomas ou alterações hemodinâmicas. Se a dose inicial for bem-tolerada, pode-se repetir a medicação, em intervalos de 3 a 5 minutos, em três oportunidades. A dose sublingual preconizada é de: nitroglicerina, 0,4mg; mononitrato de isossorbida, 5mg; ou dinitrato de isossorbida, 5mg. Vale ressaltar que mesmo pequenas doses podem levar à hipotensão e bradicardia súbitas, uma reação que pode ser fatal, mas facilmente revertida com atropina, se reconhecida rapidamente. Nos casos de dor recorrente, disfunção ventricular esquerda sintomática e/ou hipertensão arterial é indicado preparação para uso endovenoso com titulação da dose até controle do quadro clínico ou ocorrência de efeitos adversos. A nitroglicerina deve ser utilizada diluída em 250ml ou 500ml de soro glicosado a 5%, ou soro fisiológico a 0,9%, acondicionada, necessariamente, em frasco de vidro e administrada continuamente, com doses progressivas a cada 5-10 minutos, até a dose anterior àquela que reduziu a pressão arterial do paciente em >20mmHg ou PAS <100mmHg e/ou aumento da frequência cardíaca para >10% do basal. Optando-se pelo mononitrato de isossorbida deve ser utilizado de forma intravenosa e também diluído (não há necessidade do frasco de vidro) na dose de 2,5mg/kg/dia em infusão contínua.

O uso de nitratos está contraindicado na presença de hipotensão arterial (PAS <90mmHg ou queda >30mmHg da PA basal), bradicardia (FC <50bpm), taquicardia na ausência de insuficiência cardíaca (FC >100bpm), uso de inibidor da fosfodiasterase (por exemplo, sildenafil) nas últimas 24h (48h se tadalafila) e em pacientes com infarto do ventrículo direito. Também, deve ser evitado o uso de nitratos de liberação prolongada na fase aguda devido à possibilidade de modificações do status hemodinâmico.

A resolução da dor torácica com uso de nitrato não confirma o diagnóstico de SCA visto sua falta de especificidade e sensibilidade. Alterações do trato gastrointestinal, assim como outras causas de dor torácica, podem "responder" à administração de nitratos609-611.

 

 

Antiagregantes plaquetários

Ácido acetilsalicílico

O uso do ácido acetilsalicílico (AAS) em pacientes com SCA é associado à diminuição da mortalidade em vários ensaios clínicos612-615. A despeito das evidências robustas para este uso, os registros GRACE616 (Global Registry of Acute Coronary Events) e Euro Heart Survey ACS617 (Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes) referem que a incorporação na prática clínica ainda merece ser otimizada.

Ensaios clínicos randomizados apontam para redução de mortalidade quando o AAS (75-325mg) é utilizado em pacientes portadores de SCA hospitalizados. Contudo a utilização precoce do AAS, antes da hospitalização, ainda não está devidamente comprovada612,618.E, até o momento, porém, não temos evidências que contraindiquem o seu uso em ambiente extra-hospitalar619,620. Sendo assim, o AAS deve ser administrado a todos os pacientes com SCA, tão rápido quanto possível, após o diagnóstico ser considerado provável, na dose de 160-325mg/dia, devendo a primeira dose ser mastigada para facilitar sua absorção, evitando formulação de liberação entérica. A terapia deve ser mantida sem interrupção, na dose diária de 100mg por dia615.

Existem poucas contraindicações à utilização do AAS no cenário da SCA, destacando-se as seguintes condições: hipersensibilidade conhecida, úlcera péptica ativa, discrasia sanguínea ou hepatopatia grave. Outros AINEs são contraindicados e devem ser interrompidos em pacientes com SCA devido ao risco aumentado de mortalidade, reinfarto, hipertensão arterial e ruptura miocárdica593,594,621.

Clopidogrel

É um derivado da tienopiridina, antagonista seletivo e irreversível dos receptores de difosfato de adenosine de superfície de membrana, bloqueando a ligação induzida por difosfato de adenosina do fibrinogênio ao complexo IIb/IIIa. Observa-se que, apesar da inibição da cicloxigenase pelo AAS, a ativação plaquetária continua a ocorrer por vias independentes levando à agregação plaquetária e formação de trombina. Atualmente, a administração do clopidogrel, em adição à terapêutica padrão (aspirina, anticoagulação e/ou reperfusão), para pacientes que se apresentam com SCA sem supra de ST e SCA com supra de ST é altamente recomendada.

Dois ensaios clínicos randomizados, com clopidogrel adicionado à aspirina e a outras terapias-padrão para infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, indicaram importantes benefícios da terapia antiplaquetária dupla (AAS com clopidogrel) em pacientes com IAMCST elegíveis para terapia fibrinolítica. O primeiro deles, publicado em 2005, foi o estudo CLARITY622 - Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (n = 3.491), que incluiu pacientes com sintomas iniciados em até 12 horas, sendo randomizados de forma duplo-cega para placebo ou clopidogrel (dose inicial de 300mg e dose de manutenção de 75mg/dia) até o dia da angiografia. O tratamento com clopidogrel promoveu uma redução de 36% do desfecho combinado de revascularização do vaso-alvo, morte ou IAM recorrente (p <0,001), com baixa taxa de sangramento em ambos os grupos. No estudo COMMIT/CCS-2623 - Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial (n = 45.852), realizado apenas na China, foram incluídos pacientes com IAMCST e sintomas iniciados nas 24 horas antecedentes à inclusão. Os pacientes incluídos foram randomizados para clopidogrel 75mg por dia (sem dose de ataque) ou placebo. O tratamento com clopidogrel reduziu em 9% o desfecho primário combinado de morte, IAM ou AVC. Os desfechos de segurança (sangramento intracraniano, sangramento com necessidade de transfusão e sangramento fatal) não diferiram de forma significativa entre os grupos (clopidogrel 0,58% versus placebo 0,55%; p = 0,59).

Já no contexto de SCA sem supradesnivelamento do segmento ST, o estudo CURE624 (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) testou o papel do clopidogrel em adição ao AAS em mais de 12.000 pacientes, acompanhados por 3 a 12 meses (média de 9 meses). Ao final do seguimento, individuou-se uma diminuição de 20% (RR 0,80; 95% IC 0,72-0,89; p=0,00005) na incidência dos eventos (óbito cardiovascular, IAM e acidente vascular cerebral), a favor do grupo clopidogrel + AAS, em relação ao grupo AAS + placebo, à custa de um aumento na incidência de sangramento (RR 1,38, P=0,001). Análises subsequentes demonstraram que existe benefício adicional com a utilização do clopidogrel após o primeiro mês e até 1 ano após o evento agudo625, que o clopidogrel é particularmente útil no subgrupo submetido à intervenção coronária percutânea durante o período de internação hospitalar626 e que o aumento de sangramento com a utilização de aspirina + clopidogrel ocorre fundamentalmente com o uso de doses maiores de AAS627.

Até o momento, entretanto, não dispomos de ensaio clínico randomizado que tenha testado a administração pré-hospitalar do clopidogrel em pacientes com SCA. Está bem-demonstrado que a adição do clopidogrel à terapêutica padrão em SCA melhora o prognóstico a longo prazo. Sendo assim, com base nesses achados, devemos administrar clopidogrel em adição ao tratamento padrão para pacientes portadores de SCA sem supradesnivelamento do segmento ST com moderado a alto risco e naqueles com IAMCST. Nos pacientes com idade menor do que 75 anos, uma dose de carga deverá ser guiada pela estratégia de reperfusão adotada: 600mg naqueles que serão submetidos à estratégia intervencionista e 300mg quando a estratégia adotada é não invasiva ou o uso de fibrinolíticos. A dose ideal para pacientes com idade maior do que 75 anos ainda não está definida, mas devem ser utilizadas doses entre 75mg a 600mg. É razoável administrar 300mg para pacientes intolerantes a AAS ou com problemas gastrointestinais em substituição ao ácido acetilsalicílico.

Prasugrel

Não existe evidência para a utilização do prasugrel no cenário pré-hospitalar. Extrapolando ensaios clínicos de uso intra-hospitalar, foi observado que o acréscimo de prasugrel à terapêutica padrão está associado a uma redução na taxa de eventos combinados (morte cardiovascular, infarto não fatal e AVC não fatal) sem nenhum benefício na mortalidade em comparação com clopidogrel, porém com um aumento global na taxa de sangramento quando administrado após angiografia em pacientes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST628-630.

Prasugrel poderá ser utilizado em portadores de SCA sem supradesnivelamento do segmento ST, após angiografia, quando indicado intervenção coronária percutânea em lesões factíveis para colocação de endopróteses, quando da não utilização de clopidogrel. São consideradas contraindicações ao seu uso: peso <60kg, idade >75 anos e história de acidente vascular isquêmico ou ataque isquêmico transitório prévio. Não é recomendado seu uso em pacientes com IAMCST associado à fibrinólise.

Ticagrelor

A utilização de ticagrelor para pacientes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST está baseada em um ensaio clínico randomizado que documentou a redução da mortalidade global e de eventos combinados (morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral), associado a um aumento discreto de sangramento quando utilizado em pacientes com SCA comparado ao clopidogrel em ambiente intra-hospitalar567.

Ticagrelor poderá ser utilizado em portadores de SCA com ou sem supradesnivelamento do segmento ST, com dose de ataque de 180mg, associado à terapêutica padrão, quando da adoção de estratégia invasiva em opção ao clopidogrel. Os riscos e benefícios do uso de ticagrelor associado à fibrinólise ainda não está determinado.

 

 

Anticoagulantes

Anticoagulantes e Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST

Enoxaparina

Diversos ensaios clínicos randomizados, na fase intra-hospitalar, assim como metanálises apontam para um efeito benéfico do uso da enoxaparina comparada a heparina não fracionada em desfechos compostos (morte, infarto do miocárdio, angina recorrente ou revascularização), em pacientes portadores de SCA sem supra do segmento ST, quando iniciada entre 24 a 36 horas do início dos sintomas631,632. Apesar da enoxaparina aumentar a ocorrência de sangramentos menores, não foi evidenciado aumento de sangramentos maiores.

Fondaparinux

A ocorrência de eventos combinados (morte, infarto domiocárdio ou revascularização) é similar633-635 ou superior636,637 e sem observação de aumento do sangramento se compararmos fondaparinux à heparina não fracionada, associada à terapêutica padrão, na fase intra-hospitalar, de portadores de SCA sem supra do segmento ST. Entretanto, nos pacientes encaminhados a procedimento intervencionista, foi evidenciado aumento do risco de trombose no cateter no grupo que utilizou fondaparinux636,637.

Bivalirudina

Não foram observados melhores resultados quando da avaliação de eventos combinados na comparação de bivalirudina e heparina não fracionada administradas na fase intra-hospitalar, em portadores de SCA sem supra do segmento ST. Contudo foi evidenciada redução do sangramento com a bivalirudina, principalmente quando necessário ajuste da dose em pacientes renais crônicos638-641.

Sendo assim, quando da adoção de estratégia conservadora para o tratamento intra-hospitalar de portadores de SCA sem supra do segmento ST, o uso de fondaparinux (Classe IIa, Nível de Evidência B) ou enoxaparina (Classe IIb, Nível de Evidência B) são razoáveis alternativas à utilização de heparina não fracionada. Àqueles pacientes que se planeja uma estratégia invasiva são opções para o tratamento anticoagulante tanto a enoxaparina quanto a heparina não fracionada (Classe IIa, Nível de Evidência A). Em pacientes com insuficiência renal, podemos utilizar bivalirudina ou heparina não fracionada (Classe IIb, Nível de Evidência B). Para aqueles pacientes com elevado risco de sangramento são opções o fondaparinux (Classe IIa, Nível de Evidência B), ou bivalirudina (Classe IIa, Nível de Evidência B), ou pode-se considerar, ainda, o uso de heparina não fracionada com monitorização restrita do TTPa (Classe IIb, Nível de Evidência B). Não há evidência para o uso pré-hospitalar dos anticoagulantes.

 

 

Anticoagulantes e Síndrome Coronariana Aguda com Supradesnivelamento do Segmento ST

A. Anticoagulantes em IAM com supra tratados com fibrinolíticos

Enoxaparina

Diversos ensaios clínicos randomizados em pacientes com IAMCST tratados com fibrinolíticos demonstram a superioridade do uso da enoxaparina quando comparado a heparina não fracionada independente do fibrinolítico utilizado (Classe IIa, Nível de Evidência B). Porém é observado um aumento discreto do sangramento nos pacientes com idade maior do que 60 anos e naqueles com baixo peso (menor do que 60kg)642-644. Nesses casos é recomendada a redução da dose da enoxaparina com a manutenção de sua eficácia terapêutica e redução do sangramento645.

Dose recomendada da enoxaparina:

a. para pacientes com idade <75 anos: 30mg IV em bolus seguido de 1mg/kg a cada 12 horas (primeira dose subcutânea logo após a dose endovenosa).

b. para pacientes com idade >ou igual a 75 anos: 0,75mg/kg a cada 12 horas (não usar bolus endovenoso).

c. pacientes com clearance de creatinina <ou igual a 30ml/min: 1mg/kg a cada 24 horas.

Fondaparinux

Diversos ensaios clínicos randomizados em pacientes com IAM com supra do segmento ST tratados com fibrinolíticos demonstram a superioridade ou efeito neutro do uso do fondaparinux quando comparado à heparina não fracionada646. O uso do fondaparinux (2,5mg subcutâneo por dia) poderá ser considerado especialmente em pacientes com creatinina sérica <3mg/dl associado ao uso de fibrinolíticos não específicos, como a estreptoquinase (Classe IIb, Nível de Evidência B).

Bivalirudina

Até o momento não se dispõe de dados suficientes para recomendar a bivalirudina para o tratamento de pacientes com IAMCST tratados com fibrinolíticos. Uma vez que o risco de hemorragia está relacionado à troca dos anticoagulantes, a droga inicial deve ser mantida, com exceção do fondaparinux, onde heparina não fracionada adicional é necessária quando da realização de estratégia invasiva no laboratório de hemodinâmica647.

 

 

b. Anticoagulantes em IAM com supra encaminhados à angioplastia primária

Devido à escassez de estudos sobre o início da terapia com anticoagulantes em pacientes submetidos à angioplastia primária na fase pré-hospitalar, as recomendações serão extrapoladas a partir de estudos de uso intra-hospitalar.

Enoxaparina

Diversos registros e estudos com pequena amostra populacional referem efeitos favoráveis ou neutros quando comparada heparina não fracionada à enoxaparina em pacientes com IAMCST, encaminhados para realização de angioplastia primária (Classe IIb, Nível de Evidência B)647,648. Não existem dados suficientes para recomendar qualquer outra heparina de baixo peso molecular que não a enoxaparina para uso em angioplastia primária. Mudar de enoxaparina para heparina não fracionada ou vice-versa, pode levar a um risco aumentado de hemorragia e, portanto, deve ser evitado636. O ajuste da dose da enoxaparina é necessário em pacientes portadores de disfunção renal.

Fondaparinux

O fondaparinux resulta em desfechos clínicos semelhantes quando comparado à heparina não fracionada, porém com menor ocorrência de sangramentos quando utilizada no contexto da angioplastia primária (Classe IIb, Nível de Evidência B)646. No entanto a ocorrência de trombos no cateter leva à necessidade de dose adicional de heparina não fracionada. É necessário ajuste da dose do fondaparinux em pacientes com insuficiência renal.

Bivalirudina

Dois grandes estudos randomizados individuaram redução de sangramento e da mortalidade a curto e longo prazo quando bivalirudina foi comparada à heparina não fracionada, associada ou não à GP IIb/IIIa em pacientes com IAM, quando da realização de angioplastia648-651. Vários outros estudos e série de casos também apresentaram resultados melhores ou neutros quando bivalirudina foi comparada à heparina não fracionada. Portanto, bivalirudina é uma alternativa segura a heparina não fracionada. No entanto foi observado um discreto aumento da taxa de trombose do stent nas primeiras 24h após a intervenção coronária percutânea649.

 

 

Betabloqueadores

A administração de bloqueadores beta-adrenérgicos no cenário das SCA é controversa. Vários estudos relatam que a administração precoce dos betabloqueadores estaria relacionada à redução da mortalidade650,651 e à redução da área do infarto652,653. Embora a administração precoce do betabloqueador possa ajudar a prevenir ocorrências de taquiarritmias e reduzir reinfarto é observado aumento da incidência de choque cardiogênico651,653-655.

Evidências recentes não indicam benefícios do uso precoce dos betabloqueadores na mortalidade, redução do tamanho do infarto, prevenção de arritmias ou reinfarto656-662. Entretanto foi observada uma redução, estatisticamente significativa, a curto prazo, quando do uso venoso em pacientes de baixo risco (Killip 1)658.

São consideradas contraindicações para o uso dos betabloqueadores: disfunção moderada a severa do ventrículo esquerdo e edema pulmonar, bradicardia (FC <60bpm), hipotensão (PAS <100mmHg), hipoperfusão periférica, bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus e hiper-reatividade das vias aéreas.

Até o momento não há evidência para apoiar a administração rotineira de betabloqueadores no cenário de atendimento pré-hospitalar ou durante a avaliação inicial na unidade de emergência. Porém a utilização desta terapia pode ser considerada razoável em situações específicas, tais como hipertensão grave ou na presença de taquiarritmias em pacientes sem contraindicações (Classe IIa, Nível de Evidência B). Na ausência de contraindicações, devemos iniciar o uso de betabloqueadores por via oral nas primeiras 24 horas a todos os pacientes com suspeita de SCA (Classe I, Nível de Evidência A). Pacientes com contraindicações iniciais devem ser reavaliados periodicamente. Considera-se razoável iniciar betabloqueador em baixa dose por via oral, após estabilização inicial, antes da alta hospitalar (Classe IIa, Nível de Evidência A).

 

 

Antagonistas de Cálcio

Existem poucas evidências sugerindo que os antagonistas dos canais de cálcio possam ser utilizados com segurança como uma alternativa segura ou terapia adicional aos betabloqueadores, quando estes são contraindicados ou sua dose máxima atingida.

Não existem evidências de efeito benéfico na redução do tamanho do infarto ou taxa de reinfarto. Os resultados são similares nos estudos de fase aguda e em estudos a longo prazo. Não existem evidências de heterogeneidade entre as diferentes classes de antagonistas do cálcio em qualquer desfecho. Antagonistas dos canais de cálcio não demonstraram redução de mortalidade após o infarto agudo do miocárdio, e em determinados pacientes portadores de doença cardiovascular existem dados sugerindo que são deletérios664,665. Portanto, o seu uso rotineiro não é indicado.

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina e Bloqueadores da Angiotensina

Inibidores do sistema renina angiotensina orais reduzem mortalidade após o infarto agudo do miocárdio, com e sem terapias de reperfusão. Seus efeitos benéficos são mais pronunciados em pacientes acometidos de infarto anterior, congestão pulmonar e fração de ejeção <40%. Em pacientes intolerantes, devem ser utilizados os BRAs. Não devem ser utilizados se a pressão arterial sistólica for menor que 100mmHg na admissão. O seu uso intravenoso demonstrou uma tendência a maior mortalidade quando iniciado nas primeiras 24 hs do início dos sintomas666.

Apesar de vários estudos terem demonstrado redução de mortalidade e remodelamento do Ventrículo Esquerdo (VE) com o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina(IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) nos pacientes acometidos de infarto agudo do miocárdio, nenhum estudo avaliou especificamente seu uso no ambiente pré-hospitalar ou na chegada ao pronto-socorro.

A redução da dilatação do VE é um dos mecanismos propostos para redução da mortalidade. Uma metanálise667 avaliou três estudos randomizados placebo-controlados com o uso de IECA nas primeiras horas do infarto, seguido do uso de trombolíticos. Não foi detectada redução do remodelamento do VE após três meses do evento. Hipotensão arterial esteve mais associada ao grupo IECA.

Portanto, apesar da comprovada redução de mortalidade com estes medicamentos, ainda é insuficiente as evidências que apoiam o seu início rotineiro no ambiente pré-hospitalar e nas primeiras horas da chegada ao pronto-socorro668.

HMG Inibidores da Coenzima A Reductase (estatinas)

As estatinas reduzem a incidência de eventos cardiovasculares maiores quando iniciada nos primeiros dias após início da SCA669,670. Seu início deve ser considerado nas primeiras 24 horas, a não ser que contraindicada, com uma meta de redução do LDL colesterol para valores <70mg/dl. Se os pacientes estiverem em uso de estatinas, esta não deve ser interrompida.

Vários estudos documentam a redução de eventos cardiovasculares maiores a curto e longo prazo com o uso de estatinas nas primeiras 24 horas após admissão na emergência669-675. Muitos estudos demonstraram redução da mortalidade a curto prazo e redução da incidência de óbito e infarto não fatal durante os primeiros 30 dias, com o início e manutenção de estatinas, comparado com a interrupção de estatinas na admissão após SCA676,677. Um aumento da mortalidade a curto prazo e maior incidência de eventos cardíacos são observados com a interrupção da estatina na internação por SCA678.

Também foi observada redução dos marcadores de necrose ou inflamação nos pacientes que recebem estatina e são submetidos à intervenção percutânea coronária, bem como infarto agudo do miocárdio679.

O pré-tratamento com 80mg de atorvastatina, 12 horas antes da intervenção coronária percutânea na SCA, sem supradesnivelamento do segmento ST e acrescido de 40mg imediatamente, antes do procedimento, reduziu significativamente o evento composto de óbito, infarto e revascularização não planejada quando comparado ao placebo670.

Briel e cols.680 publicaram uma metanálise com estudos incluindo pacientes com início de estatina nos primeiros 14 dias ou placebo, com resultados neutros em relação a óbito e infarto não fatal nos primeiros 30 dias. Não existem considerações relativas ao risco ou segurança do uso precoce da estatina na SCA.

Antiarrítmicos

Não existem evidências que comprovem o benefício do uso profilático de antiarrítmicos na SCA. A fibrilação ventricular é responsável pela maioria das mortes prematuras na SCA, sendo sua incidência mais elevada nas primeiras horas do início dos sintomas. Isto explica a razão da realização de vários estudos com o objetivo de demonstrar o efeito profilático da terapia antiarrítmica681. A lidocaína é o antiarrítmico mais extensivamente estudado. As evidências relatam ausência de benefícios clínicos. Profilaxia com lidocaína reduz a incidência de fibrilação ventricular, porém aumenta a mortalidade682.

Profilaxia com uso de disopiramida, mexiletina, verapamil, sotalol, ou outros antiarrítmicos nas primeiras horas do início da SCA não demonstrou redução de mortalidade. A amiodarona nas primeiras horas da SCA também não indicou redução de mortalidade, sugerindo efeitos deletérios em altas doses683. O uso de magnésio profilaticamente igualmente não apresentou redução de mortalidade. Portanto, o uso profilático de terapia antiarrítmica não deve ser indicado.

 

 

7.5. Estratégias de Reperfusão

7.5.1. SCA sem supradesnível de ST

Estudos clínicos controlados assinalam que a intervenção precoce é benéfica em pacientes de alto risco com SCA sem supra-ST684-686. Diferente do IAMST, em que a artéria culpada pelo infarto habitualmente está ocluída; na SCA, sem supradesnivelamento de ST, angina instável ou IAM sem supra-ST, a artéria responsável não está ocluída e habitualmente existe isquemia em evolução. Estes pacientes costumam ter uma boa resposta inicial ao tratamento farmacológico687, o que não dispensa o tratamento intervencionista posterior. Embora todos os resultados com esta associação estejam associados a uma melhor evolução576,688-690, discute-se qual o momento ótimo para se proceder a intervenção. A intervenção precoce pode prevenir eventos isquêmicos que poderiam ocorrer enquanto o paciente aguardasse por um procedimento retardado691. Alternativamente, tratando o paciente com terapia antitrombótica e retardando a intervenção por um período maior, eventuais complicações relacionadas ao procedimento poderiam ser evitadas, praticando-se a intervenção mais tardiamente em uma placa passivada e estabilizada692,693. Algumas publicações sugeriram que a intervenção precoce poderia aumentar o risco nestes pacientes com SCA sem supra-ST685,687,690,694.

O estudo TIMACS (Timing of Intervention in Acute Coronary Syndrome)695 randomizou 3.031 pacientes com SCA sem supra-ST para serem submetidos à intervenção precoce rotineira (angiografia coronária com <= 24 horas após a randomização) ou intervenção retardada (angiografia >= 36 horas após a randomização). O desfecho principal foi um composto de óbito, infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico (AVE) em 6 meses. Em 6 meses, o desfecho primário ocorreu em 9,6% do grupo intervenção precoce comparado com 11,3% no grupo intervenção tardia (HR 0,85; IC 95% 0,68-1,06; p=0,15) não mostrando diferença entre os grupos. Entretanto em análises pré-especificadas, naqueles com alto risco (GRACE escore >140) e que constituíam 1/3 do grupo original houve uma significativa redução do risco (HR 0,65; IC 95% 0,48-0,89).

 

 

As recomendações atuais para intervenção, quer percutânea ou cirúrgica, dependendo dos achados angiográficos, relacionados à anatomia coronária e/ou função ventricular para correta indicação, levam em consideração duas abordagens. Uma estratégia conservadora inicial, com tratamento farmacológico inicial e indicação para angiografia na presença de isquemia ou instabilidade hemodinâmica ou arrítmica. E a segunda alternativa é a estratégia invasiva precoce, mais frequentemente utilizada, visto a gravidade habitualmente apresentada por estes pacientes. A seguir estão descritas as principais indicações para estes pacientes de acordo com as últimas publicações das sociedades internacionais581.

7.5.2. IAM com supradesnível de ST

Terapias de Reperfusão

Em pacientes com IAMST, a terapia de reperfusão usando o tratamento com fibrinolíticos ou intervenção coronária percutânea primária (ICCP) restaura o fluxo na artéria relacionada ao infarto696,697. Enquanto a fibrinólise restaura o fluxo coronário normal (TIMI 3) em 50% a 60% de indivíduos, a ICCP é capaz de restaurar o fluxo em 90% dos sujeitos. As taxas de patência obtidas com ICCP se traduzem em redução da mortalidade e das taxas de reinfarto em relação à terapia fibrinolítica684. Este benefício é ainda maior em pacientes com choque cardiogênico. ICCP também produz uma diminuição do risco de hemorragia intracraniana e AVE, tornando a estratégia de reperfusão de escolha em idosos e naqueles com risco de complicações hemorrágicas.

Fibrinolíticos

A terapia fibrinolítica precoce é uma modalidade de tratamento bem-estabelecida para pacientes com IAMCST que se apresentem no prazo de 12 horas do início dos sintomas e que não tem contraindicações para seu uso697,698-701. Reperfusão precoce traduz-se em mortalidade reduzida e, quanto menor o tempo de reperfusão, maior o benefício. Uma redução de 47% na mortalidade foi observada quando a terapia fibrinolítica foi realizada na primeira hora, após o início dos sintomas697,701.

Os maiores determinantes do salvamento miocárdico e prognóstico de longo prazo são o curto período para reperfusão698,701, patência completa e sustentada na artéria relacionada ao infarto com fluxo normal (TIMI Grau 3)702,703 e perfusão microvascular normal704-707.

Na ausência de contraindicações, a terapêutica fibrinolítica é recomendada para IAMCST se o início dos sintomas for inferior a 12 horas de apresentação e ICPP não estiver disponível no prazo de 90 minutos do primeiro contato médico (Classe I, Nível de Evidência A). Os pacientes são avaliados em relação ao risco e benefício, as contraindicações absoluta e relativa para terapêutica (Quadro 10).

 

 

Se a fibrinólise é escolhida para a reperfusão, o médico deve administrar fibrinolíticos aos pacientes elegíveis tão cedo quanto possível de acordo com um protocolo predeterminado de cuidados desenvolvido pela equipe de cardiologia (Classe I, Nível de Evidência A). A meta é um tempo porta-agulha inferior a 30 minutos, com esforço concentrado na redução do tempo de terapia. Pacientes tratados nos primeiros 70 minutos do início dos sintomas apresentam redução de 50% no tamanho do infarto e 75% de redução na taxa de mortalidade708. Para a terapia fibrinolítica, estima-se que 65 vidas serão salvas para cada 1.000 pacientes tratados se os fibrinolíticos forem administrados na primeira hora, com um total combinado de 131 vidas salvas por 1.000 pacientes tratados se os fibrinolíticos forem usados nas primeiras três horas do início dos sintomas709. Embora fibrinolíticos possam ser benéficos, se dados dentro de 12 horas após o início dos sintomas, em casos que permaneçam com dor ou sinais e isquemia, a mortalidade é proporcional ao retardo para administração. Menores intervalos, menor mortalidade.

RCP, ressuscitação cardiopulmonar; MAV indica malformação arteriovenosa, PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica; INR, Razão Normalizada Internacional. ** Poderia ser uma contraindicação absoluta em pacientes de baixo risco com infarto do miocárdio.

Pacientes com IAMCST que se apresentam tardiamente na evolução do infarto do miocárdio, é muito menos provável de se beneficiarem da fibrinólise. A terapia fibrinolítica geralmente não é recomendada para pacientes que se apresentam entre 12 e 24 horas após o início dos sintomas, com base nos resultados dos estudos LATE e EMERAS710-712, a menos que a dor isquêmica persistente esteja presente e associada à elevação do segmento ST (Classe IIb, Nível de Evidência B). A terapia fibrinolítica não deve ser administrada para pacientes que se apresentam com mais de 24 horas após o início dos sintomas (Classe III, Nível de Evidência B).

Riscos da Terapia Fibrinolítica

Quando da administração de fibrinolíticos, deve-se estar ciente das indicações, contraindicações, benefícios e riscos de sua administração711,712. Este benefício clínico requer avaliação das contraindicações relativas e absolutas versus ganho clínico potencial.

Pacientes que apresentam extensas alterações no ECG, logo após o início dos sintomas (compatível com um grande IAMCST), e um baixo risco de sangramento intracraniano recebem o maior benefício da terapia fibrinolítica554. Pacientes que têm sintomas altamente sugestivos de SCA e ECG compatível com bloqueio de ramo esquerdo (BRE), também, são candidatos adequados para a intervenção, porque têm maior taxa de mortalidade quando o BRE é devido à IAM extenso. IAMCST de parede inferior também se beneficia de fibrinólise, embora a magnitude deste resultado seja menor. IAMCST inferior extenso assinala maior benefício quando submetido à fibrinólise; IAMCST de parede inferior com envolvimento do VD é um exemplo. Fibrinolíticos têm sido úteis em um espectro de subgrupos de pacientes com comorbidades tal como IM prévio, diabetes, taquicardia e hipertensão698. Embora superior ao placebo, a falta de eficácia no quadro de choque cardiogênico torna a ICCP, a estratégia preferencial neste cenário. Conquanto os pacientes mais idosos possuam maior risco de morte, o benefício absoluto parece ser semelhante ao de pacientes mais jovens. A incidência de AVE cresce, com o aumento da idade713,714, reduzindo o benefício relativo de terapêutica fibrinolítica.

Hemorragia intracraniana

A terapia fibrinolítica está associada a um pequeno, mas definitivo aumento no risco de hemorragia cerebral, que contribui para o aumento da mortalidade698. Regimes fibrinolíticos mais eficazes, como o rtPA (alteplase) e heparina, representam um risco maior do que a estreptoquinase associada à aspirina709,715. Dados clínicos que ajudam a estratificar pacientes de risco no momento da apresentação são a idade (<65 anos), baixo peso corporal (<70kg), hipertensão arterial na apresentação (180/110mmHg), e uso de rtPA. O número de fatores de risco podem ser usados para estimar a possibilidade de aparecimento de AVC, que varia de 0,25% sem fatores de risco para 2,5%, com 3 fatores de risco570.

Intervenção Coronária Percutânea (ICPP)

A angioplastia coronária com ou sem colocação de stent é o tratamento de escolha para o manejo do IAMCST, quando pode ser realizada de forma eficaz dentro de 90 minutos (tempo porta-balão), por um profissional qualificado (realizando 75 ICPP's/ano) em um laboratório qualificado. (realizando 200 ICPP's anualmente, dos quais pelo menos 36 são ICPP primária para IAMCST) (Classe I, Nível de Evidência A)570,716,717.

A ICCP também pode ser oferecida aos pacientes de centros que não dispõem desta facilidade, quando uma rápida transferência pode ser realizada dentro de um tempo limite de 90 minutos do primeiro contato médico718. O estudo TRANSFER AMI sugere que a ICP realizada de rotina, dentro de 6 horas, naqueles pacientes tratados inicialmente com fibrinolíticos, em centros que não dispõem de laboratório de hemodinâmica e transferidos, é segura e benéfica.

ICPP após Retorno da Circulação Espontânea

A cada ano, nos Estados Unidos, 236.000-325.000 pacientes têm uma parada cardíaca fora do hospital, e o prognóstico geralmente é sombrio, com uma sobrevida média após alta hospitalar de 8,4%719.

Angiografia coronária e ICPP, quando usados como parte de um protocolo padronizado pós-parada cardíaca, podem resultar em maior sobrevida hospitalar287. Oclusão aguda da artéria coronária é frequente em pacientes sobreviventes de parada cardíaca fora do hospital.

Um ECG de 12 derivações deve ser realizado o mais rapidamente possível após RCE (Classe I, Nível de Evidência A). O tratamento adequado da SCA ou IAMCST, incluindo ICPP ou fibrinólise, deve ser iniciado independentemente da presença de coma (Classe I, Nível de Evidência B). Coma e o uso de hipotermia induzida não são contraindicados ou razões para atrasar ICPP ou fibrinólise.

Para os pacientes internados em hospitais com instalações para ICPP, esta confere o benefício clínico em relação à fibrinólise (tanto em termos de morte e reinfarto ou acidente vascular cerebral), para a maioria dos pacientes684,720,721. Há poucas evidências de incremento de benefício da ICPP sobre a fibrinólise para subgrupos específicos, tais como pós-revascularização do miocárdio, ou pacientes com insuficiência renal722.

ICPP é a estratégia de reperfusão preferida em pacientes com IAMCST que podem chegar ao laboratório de hemodinâmica dentro de 90 minutos iniciais da chegada ao hospital (tempo porta-balão).

Pacientes com IAMCST de alto risco com apresentação tardia (ou seja, 3 horas desde o aparecimento dos sintomas de IAMCST), e indivíduos com contraindicação para fibrinólise são todos candidatos para ICPP também. Se o diagnóstico de IAMCST não está confirmado, independentemente do motivo, a angiografia coronária seguida pelo ICPP é a estratégia mais adequada para diagnóstico e terapêutica.

Para os pacientes com choque cardiogênico, a revascularização precoce está associada com melhora da sobrevida em seis meses, especialmente em pacientes com idade inferior a 75 anos de idade723. Transferência para ICPP, ao invés da fibrinólise imediata, mostrou taxa combinada de morte, IAMCST não fatal e acidente vascular cerebral reduzida em 42%.

Resumidamente, para os pacientes, no prazo de 12 horas do início dos sintomas e achados eletrocardiográficos compatíveis com IAMCST, a reperfusão deve ser iniciada tão logo possível - independente do método escolhido (Classe I, Nível de Evidência A). ICPP primária realizada em um centro de alto volume dentro de 90 minutos do primeiro contato médico por um experiente operador é razoável, pois melhora a morbidade e mortalidade, comparados com fibrinólise imediata (30 minutos porta agulha) (Classe I, Nível de Evidência A). Se a ICPP não pode ser realizada dentro de 90 minutos do primeiro contato médico, independente da necessidade de transferência de emergência, então a fibrinólise é recomendada, supondo-se que o paciente não tenha contraindicações para a fibrinólise (Classe I, Nível de Evidência B). Para aqueles pacientes com contraindicação para fibrinólise, a ICPP é recomendada, apesar do atraso, ao invés da terapia de reperfusão (Classe I, Nível de Evidência A). Para aqueles pacientes que apresentam IAMST, em choque, ICPP (ou CRM) é o tratamento de reperfusão preferido. A terapia trombolítica deve ser considerada apenas se houver um atraso considerável para ICPP.

7.6. Complicações relacionadas à SCA

Complicações agudas

As complicações relacionadas às síndromes coronarianas agudas são infrequentes, porém de grande importância clínica por conferirem elevada morbimortalidade aos pacientes acometidos. Entre elas, as mais frequentes são as complicações mecânicas, o choque cardiogênico e as arritmias cardíacas (particularmente as ventriculares).

Complicações mecânicas

As principais complicações mecânicas relacionadas ao IAM são: ruptura de parede livre do VE, ruptura do septo interventricular e o surgimento de refluxo mitral novo. Estas manifestações estão intimamente relacionadas ao desenvolvimento do choque cardiogênico.

Os fatores de risco mais relacionados a estas complicações são a demora no atendimento hospitalar, atividades físicas intra-hospitalar indevidas e a presença de angina pós-infarto724.

A ruptura de parede livre do VE acomete menos de 1% dos pacientes vítimas de IAM725, porém, entre aos pacientes que falecem devido à IAM, estima-se uma incidência entre 14 e 26%726,727. É mais frequentemente observada em pacientes com grandes infartos transmurais, sem boa circulação colateral, sem passado de IAM ou hipertrofia ventricular728,729. Essa incidência é reduzida com o uso de aspirina, β-bloqueadores e terapia de reperfusão precoce, melhor controle pressórico e uso de inibidores de ECA730.

 

Figura 41

 

A ruptura incompleta ocorre quando o orifício é tamponado por um trombo organizado ou pelo próprio pericárdio. A ruptura completa de parede livre do VE leva rapidamente ao tamponamento cardíaco, choque cardiogênico, parada cardíaca em AESP e morte súbita. Essa situação necessita tratamento intensivo imediato com drenagem do pericárdio e cirurgia cardíaca de emergência.

Aproximadamente 0,5% das vítimas de IAM evolui com ruptura do septo interventricular559, com pico de incidência entre o 3º e o 5º dia. É mais comum em pacientes com infartos extensos, com acometimento da descendente anterior e principalmente no primeiro episódio de IAM731-734.

Choque cardiogênico

O choque cardiogênico secundário às SCA se desenvolve nos pacientes com grande extensão de necrose miocárdica (mais de 40% do VE acometido) e é mais comum nos pacientes com IAMCST735. Esses pacientes apresentam índices de mortalidade superiores a 50%736,737. Para os pacientes em choque cardiogênico e IAMCST, a trombolise não é contraindicada, todavia a melhor estratégia de reperfusão é a angioplastia primária, que pode ser realizada até 36h após o início dos sintomas, mas deve ser preferencialmente realizada até 18h567,736-738.

Existem evidências de que a revascularização precoce aumenta as taxas de sobrevida em 6 meses nesses pacientes738, esses benefícios são mais evidentes em pacientes com menos de 75 anos738. O uso de balão de contrapulsação aórtica deve ser considerado em associação a uma estratégia de reperfusão precoce739,740.

Arritmias

As taquiarritmias complexas, como a fibrilação ventricular (FV), são as principais responsáveis pelas mortes ocorridas nas primeiras horas de SCA736. O tratamento profilático com antiarrítmicos não é indicado para os pacientes que apresentam SCA737. Alguns estudos mostraram que o uso de lidocaína na SCA reduz não significativamente as taxas de ocorrência de FV, porém, sem alterar os índices de alta hospitalar741-743.

 

 

8. Acidente Vascular Encefálico

8.1. Introdução

O atendimento ao paciente na fase aguda do Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou Acidente Vascular Cerebral (AVC) deve ser individualizado. Depende fundamentalmente do perfil demográfico e clínico do paciente, das condições logísticas e tecnológicas do local de atendimento e do conhecimento e experiência do médico responsável, contudo são indispensáveis diretrizes com recomendações baseadas em níveis de evidência para que, no Brasil, os seguintes conceitos e regras sejam estabelecidos: 1 - AVC é uma grave emergência médica; 2- A população brasileira, independente da condição social, idade, sexo ou raça, deve receber a melhor conduta possível de acordo com os postulados da medicina baseada em evidência; 3- Os médicos, particularmente os neurologistas, responsáveis pela missão, devem perseguir as condições adequadas para atender seus pacientes.

Estas diretrizes são o resultado de vários encontros da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares - SBDCV, website www.sbdcv.org.br, que representa o departamento científico de Doenças Cerebrovasculares da Academia Brasileira de Neurologia, responsável pelos pareceres técnicos e projetos educacionais relacionados às doenças cerebrovasculares. O texto final tem o objetivo de guiar especialistas e não especialistas na assistência a pacientes com AVC isquêmico agudo.

8.2. Aspectos epidemiológicos

Entre os 58 milhões de óbitos mundiais, 5,7 milhões foram causados por AVC. Portanto, o AVC foi a segunda maior causa de óbitos, respondendo por 10% da mortalidade mundial744. Entretanto a distribuição global destes óbitos é heterogênea, pois cerca de 85% ocorreram em países não desenvolvidos ou em desenvolvimento e um terço desses eventos atingiu pessoas economicamente ativas744,745. Este impacto deverá ampliar-se nas próximas décadas, porque se espera um aumento de 300% na população idosa em países em desenvolvimento, nos próximos 30 anos, especialmente, na América Latina e na Ásia746.

Em 2005, no Brasil, o AVC foi a causa de 10% dos óbitos (90.006 mortes) e responsável por 10% das internações hospitalares públicas746,747. Nesse período, estima-se que o Brasil tenha gasto US$2,7 bilhões com doença cardíaca, AVC e diabetes melito (DM)746,747.

Na América Latina, as taxas de incidência de AVC ajustadas por idade variam entre 35 e 183 por 100.000 habitantes748 e; no Brasil, entre 137 e 168 por 100.000 habitantes749-751. Em dois recentes estudos de mortalidade foi possível demonstrar, em todas as regiões do Brasil, uma queda das taxas nas duas últimas décadas752,753. Entretanto quais seriam os motivos da queda da mortalidade nas últimas décadas, no Brasil? Classicamente, considera-se que a mortalidade está relacionada diretamente às taxas de incidência e de letalidade754. Por sua vez, a incidência é influenciada pelas condições socioeconômicas e qualidade da prevenção primária, enquanto a letalidade é dependente da gravidade da amostra e da qualidade da assistência intra-hospitalar754. Qualquer combinação desses fatores pode ter melhorado no Brasil, no período focado.

8.3. AVC: Uma emergência neurológica

O conceito de AVC como uma emergência médica ainda é muito precário no Brasil. Em um recente estudo transversal realizado em quatro cidades brasileiras, com 814 indivíduos, verificou-se 29 diferentes nomes para AVC755. Somente 35% reconheciam o 192 como número telefônico nacional de emergência médica, 22% não reconheciam nenhum sinal de alerta para AVC e 51% ligaria para um resgate de emergência se um membro da família tivesse sintomas.

O atraso em chegar a um local para o atendimento agudo do AVC pode ser identificado como um dos fatores que aumentam a letalidade. Fatores que diminuem a letalidade são o reconhecimento precoce dos sintomas, a lembrança e o uso correto do telefone nacional de emergência "192" e a eficiência dos serviços de resgate e das emergências hospitalares747,756.

Oito estudos não randomizados avaliaram o impacto de medidas educacionais para AVC e demonstraram que a taxa de trombólise aumenta, mas, apenas por 6 meses, apontando que as intervenções educacionais devem ser contínuas para manter um resultado positivo757-764. Programas educacionais periódicos para aumentar o alerta da população sobre o AVC são recomendados (Classe IIa, Nível de Evidência A). Também, programas educacionais periódicos para aumentar o alerta ao AVC para profissionais médicos, outros profissionais da saúde e serviços de emergência são recomendados (Classe IIa, Nível de Evidência A).

Atendimento pré-hospitalar e transporte

AVC é uma emergência médica e eventualmente cirúrgica. Entretanto somente a minoria dos pacientes chega à emergência em tempo de receber o benefício da terapia de reperfusão ou do controle da hemorragia intracerebral765,766. Este atraso ocorre devido a uma série de fatores, que inclui desde a falta de conhecimento dos sinais de AVC até a subutilização dos serviços especializados de resgate como o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) no Brasil755,763,767-769. Muitos estudos têm demonstrado que a utilização de veículos privados ou contato prévio com o médico da atenção primária aumenta o tempo entre o início do AVC e a admissão hospitalar770-774. Todavia o SAMU não existe em todas as cidades brasileiras e, em muitas, ele não está bem-estruturado e ainda não apresenta um protocolo estabelecido para o atendimento do AVC. Muitas cidades não possuem hospitais de referência para o AVC. Uma abordagem multidisciplinar, com protocolos escritos associados a treinamento de profissionais da saúde, envolvendo cada elo da cadeia de cuidado é um importante diferencial para o atendimento do AVC agudo775-778.

Com o objetivo de uma rápida sequência de reconhecimento, ativação do serviço de emergência pré-hospitalar, resgate do paciente, transporte e tratamento para implementar o cuidado do AVC ideal no Brasil, recomendamos:

• Iniciar campanhas de educação da população com o objetivo de reconhecimento dos sinais de alerta do AVC e imediata ativação dos serviços médicos de emergência pré-hospitalar (Classe IIa, Nível de Evidência A)755,763,767-769,775,779.

• Estimular o uso do SAMU (telefone 192) ou outro serviço pré-hospitalar no caso do AVC agudo. As possibilidades de acesso devem ser amplamente divulgadas em cada local para a população. No caso da eventual dificuldade de comunicação do paciente, a central de regulação do serviço pré-hospitalar deve ter possibilidade de reconhecer o número e localizar a chamada (Classe IIa, Nível de Evidência A).755,770,771,773,775.

• O SAMU ou outro serviço pré-hospitalar móvel deve dar máxima prioridade para os casos de AVC e os seus profissionais precisam estar preparados para reconhecer, fazer o diagnóstico diferencial básico e iniciar o manejo do AVC usando escalas e protocolos específicos. Uma vez estabilizado, o transporte deve ser priorizado para o hospital com a melhor relação entre distância e preparo técnico, notificando o hospital previamente (Classe IIb, Nível de Evidência A).

• Treinar e oferecer educação continuada para o SAMU e outros serviços pré-hospitalares para que eles rapidamente reconheçam o paciente com AVC, iniciem a abordagem inicial, transporte e destino final no hospital (Classe IIa, Nível de Evidência A)763,775,776.

• Adotar, em todo o transporte pré-hospitalar: monitorização de saturação de oxigênio e em todos aqueles com saturação <95% administrar oxigênio; avaliação clínica de hidratação e, em caso de desidratação, administrar solução salina 0,9% endovenosa; glicemia capilar por punção digital e administrar fluidos contendo glicose apenas em caso de hipoglicemia (Classe IIa, Nível de Evidência A)780-785; e não tratar hipertensão arterial de rotina (Classe IIb, Nível de Evidência B)785.

• Adotar, em todo o transporte pré-hospitalar, a utilização sistemática de escalas de triagem pré-hospitalar como as escalas de Cincinnati e Los Angeles para identificar pacientes com AVC, especialmente, aqueles candidatos à terapia de repercussão (Classe IIa, Nível de Evidência A)777,778.

Atendimento emergencial do AVC

O atendimento a pacientes com AVC na emergência deve iniciar pela avaliação das funções vitais (ABC) e instituição do suporte básico, sem o qual não é possível prosseguir com segurança em qualquer conduta diagnóstica ou terapêutica.

AVC é a principal suspeita diagnóstica em pacientes com déficit neurológico de instalação súbita. Nesses casos, um protocolo escrito e multiprofissional permite a rápida definição diagnóstica e terapêutica. Escalas de avaliação clínica e neurológica auxiliam na padronização do acompanhamento evolutivo e estimativa prognóstica dos casos. O atendimento ao paciente por AVC realizado por neurologista parece favorecer a precisão diagnóstica e o prognóstico destes pacientes786-796.

Considerar a possibilidade de diagnósticos diferenciais é fundamental. Na maioria das vezes, isso é possível pelas informações da história clínica, fortalecidas pelos exames complementares (neuroimagem e exames laboratoriais)797,798.

Pacientes com AVC podem apresentar, como causa ou consequência, alteração funcional em outros órgãos, desse modo, justificando a realização de outros exames. Algumas alterações da função cardíaca, particularmente arritmias e infarto agudo do miocárdio, são comuns após um AVC799-805.

Não existe evidência da eficácia de suplementação de oxigênio para todos os pacientes na fase aguda do AVC. Supõe-se, no entanto, a importância de uma boa oxigenação, sobretudo na região de penumbra, principal alvo terapêutico nesta fase no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI). Rebaixamento do nível de consciência, crise convulsiva, pneumonia aspirativa, insuficiência cardíaca e tromboembolismo pulmonar são possíveis complicações que levam à necessidade de cuidados ventilatórios especiais, embora a necessidade de entubação orotraqueal determine, com frequência, prognóstico ruim782,806,807.

A desidratação em pacientes com AVC costuma se associar a um pior prognóstico. Conquanto não exista evidência do impacto da oferta de fluidos intravenosos na fase aguda do AVC, entende-se que a manutenção de uma hidratação adequada favoreça a homeostase. Observa-se uma utilização mais agressiva de hidratação intravenosa em serviços especializados no atendimento do AVC (unidades de AVC). Fluidos hipotônicos, no entanto, podem trazer prejuízo pelo fato de aumentarem o risco de edema cerebral e hipertensão intracraniana, sobretudo nos infartos extensos808,809.

Hiperglicemia ocorre em mais da metade dos pacientes na fase aguda do AVCI, mesmo sem história de diabetes melito, e se associa à maior morbidade e mortalidade, independente da idade, do mecanismo do AVCI ou da extensão da lesão isquêmica. Níveis superiores a 140mg/dl estão associados a piores resultados no tratamento trombolítico e pior prognóstico funcional em 90 dias. Entretanto não está claro que a normalização glicêmica tenha impacto positivo no prognóstico, bem como permanece controversa qual a melhor forma de correção da hiperglicemia. Por sua vez, a hipoglicemia pode causar disfunção neurológica ou mesmo lesão tecidual, constituindo-se em diagnóstico diferencial de AVC783,810-818.

Hipertensão arterial é comumente observada na fase aguda do AVCI. Razões para esse fenômeno incluem compensação fisiológica decorrente da isquemia cerebral e aumento reacional da pressão arterial média secundário à progressiva elevação da pressão intracraniana. Alguns estudos demonstram piora neurológica associada à redução da pressão arterial, sobretudo no primeiro dia. Todavia o recente estudo CHHIPS não detectou piora neurológica no grupo ativamente tratado (após 72 horas de evolução), mas o grupo com tratamento anti-hipertensivo iniciado imediatamente apresentou menor mortalidade em 3 meses. Outras questões incluem a possibilidade de diferentes repercussões da redução pressórica sobre o tecido cerebral isquêmico em indivíduos normotensos e hipertensos e a influência sobre a pressão intracraniana, determinada por drogas anti-hipertensivas como o nitroprussiato de sódio e a hidralazina, as quais apresentam propriedade vasodilatadora intracraniana. Permanece controversa a resposta sobre quais seriam os valores ideais de pressão arterial e indicações e melhores formas de controle da mesma nesse período. A tendência é evitar intervenções agressivas na fase aguda do AVCI819-823.

 

 

 

 

Hipotensão arterial é rara em pacientes com AVC agudo e, geralmente, associa-se a infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, hipovolemia e septicemia. Numa análise posterior do International Stroke Trial (IST), níveis de pressão sistólica <140mmHg se associaram com pior prognóstico, o que foi proporcionalmente maior para cada 10mmHg a menos na pressão sistólica824.

Estudos clínicos e experimentais observacionais mostram associação entre hipertermia e pior prognóstico do AVC. Possíveis razões para isso incluem aumento da demanda metabólica cerebral em um contexto de isquemia, excitotoxicidade e aumento da resposta inflamatória local825-828. Quanto ao atendimento emergencial do AVC, recomendamos portanto:

• O tratamento dirigido para o tipo de AVC diagnosticado deve ser iniciado em até 60 minutos da admissão do paciente no serviço hospitalar, observando-se, em primazia, os tempos relacionados na tabela 51 (Classe II, Nível de Evidência B).

 

 

• Desenvolvimento e aplicação de protocolos escritos multiprofissionais e integrados para o atendimento de todo e qualquer caso com suspeita de AVC (Classe II, Nível de Evidência B).

• O tratamento do paciente com AVC deve ser orientado por um médico neurologista (Classe I, Nível de Evidência B).

• Realização de exames laboratoriais para exclusão de diagnósticos diferenciais e auxílio à decisão terapêutica (Classe IIb, Nível de Evidência B).

• Realização de exame de neuroimagem para orientação terapêutica na fase aguda (tomografia ou ressonância magnética).

• Monitorização cardiovascular não invasiva (Classe II, Nível de Evidência B).

• A saturação sanguínea de oxigênio deve ser avaliada na fase aguda do AVC, se possível com oximetria de pulso (Classe II, Nível de Evidência B).

• Suplementação de oxigênio deve ser realizada, apenas se necessário, para manter a saturação de oxigênio em níveis iguais ou maiores que 95% (Classe IIb, Nível de Evidência B).

• A indicação de suporte ventilatório e proteção de vias aéreas devem ser cuidadosamente avaliadas, especialmente nos pacientes com rebaixamento de nível de consciência e quadro neurológico sugestivo de AVCI de tronco cerebral (Classe II, Nível de Evidência B).

• O paciente com AVC agudo deve ser adequadamente hidratado com soluções salinas isotônicas (por exemplo, soro fisiológico 0,9%). O volume administrado por via intravenosa (cerca de 100ml/hora) deve ser considerado de forma individual, com base na situação basal de hidratação e eventuais comorbidades que limitem a oferta hídrica (Classe II, Nível de Evidência B).

• Avaliar a possibilidade diagnóstica de diabetes melito nos pacientes com hiperglicemia na fase aguda do AVC, mesmo sem antecedentes mórbidos, através do exame de hemoglobina glicosilada (nível de evidência 5; grau D de recomendação).

• Evitar e tratar causas adicionais de hiperglicemia (por exemplo, corticosteroides e infecção) (Classe II, Nível de Evidência B).

• Utilizar insulina para correção de hiperglicemia tendo como objetivo manter a glicemia entre 80 e 140mg/dl (Classe III, Nível de Evidência B).

• Corrigir prontamente situações de hipoglicemia (glicemia abaixo de 70mg/dl) (Classe IIa, Nível de Evidência B).

• Não reduzir a pressão arterial na fase aguda do AVCI exceto quando os níveis pressóricos forem extremamente elevados (PAS >220mmHg ou PAD >120mmHg). Nestes casos, a redução não deve exceder a 15% dos valores pressóricos iniciais, nas primeiras 24 horas (Classe II, Nível de Evidência B).

• Utilizar medicação anti-hipertensiva em pacientes candidatos ao tratamento trombolítico, mas com níveis pressóricos >185 x 110mmHg antes do início do tratamento (Classe I, Nível de Evidência A).

• Utilizar medicação anti-hipertensiva em pacientes com AVC agudo que, mesmo com elevações moderadas da pressão arterial, apresentam outras indicações médicas para tratamento urgente (emergências hipertensivas), como insuficiência cardíaca, dissecção aórtica, infarto agudo do miocárdio e insuficiência renal aguda (Classe III, Nível de Evidência B).

• Não reduzir abruptamente a pressão arterial na fase aguda do AVC. Por essa mesma razão, o uso da nifedipina está contraindicado (Classe IIa, Nível de Evidência B).

• A pressão arterial deve ser mantida acima de uma pressão arterial média de 90mmHg. Isso deve ser feito através da administração de fluidos isotônicos, como soro fisiológico, e, quando necessário, expansores de volume e drogas vasoativas. Algumas drogas são utilizadas para esse fim, como a noradrenalina, a dopamina e a fenilefrina. Pela ausência de efeito inotrópico e cronotrópico (ação β-adrenérgica), reduzindo assim o risco de repercussões cardíacas, a fenilefrina pode ser uma opção preferível em pacientes previamente cardiopatas (Classe II, Nível de Evidência B).

• Manter a temperatura axilar abaixo de 37,5ºC. Quando necessário, devem ser usadas medicações antitérmicas, como o paracetamol e a dipirona (Classe II, Nível de Evidência B).

• Nos casos de hipertermia, investigar causas infecciosas. Febre de origem central deve ser sempre um diagnóstico de exclusão (Classe IIa, Nível de Evidência B).

8.4. Imagem na fase aguda do AVC

A TC de crânio sem contraste é indispensável na avaliação de emergência do paciente com AVCI agudo. Ela identifica 90-95% das hemorragias subaracnoides e quase 100% das hemorragias intraparenquimatosas, além de ajudar a excluir causas não vasculares de sintomas neurológicos829,830.

Nos pacientes com comprometimento da Artéria Cerebral Média (ACM), estes sinais estão presentes em aproximadamente 60% dos casos, com apenas 2 horas de evolução831; e, em 82% dos casos, nas primeiras 6 horas832, estando associados com pior evolução833. A presença destes sinais comprometendo uma grande área de tecido cerebral associa-se, também, com maior risco de transformação hemorrágica após o uso de trombolítico (nível 1), principalmente quando o território é maior que um terço da ACM833. É necessário treinamento específico para reconhecer estes sinais e definir a real extensão da área comprometida na TC834-837.

O uso do escore ASPECTS para avaliação das alterações isquêmicas precoces quantifica objetivamente o território afetado, pode melhorar a detecção da área afetada e dar informação prognóstica, mas não está validado para incluir ou excluir pacientes de terapia trombolítica775,838. O único sinal precoce usado como critério de exclusão para o tratamento é hipodensidade maior que 1/3 do território da artéria cerebral média.

Apesar da TC de crânio ter relativa baixa sensibilidade em detectar pequenos infartos agudos, especialmente na fossa posterior, ela ainda é o exame de escolha na maioria dos centros que utilizam tratamento trombolítico. A TC, para avaliação na fase aguda, é suficiente, rápida, disponível na maioria das emergências e afasta a possibilidade de hemorragia intracraniana, podendo também dar informações prognósticas (sinais precoces)798,829. Como o tempo é fundamental, pacientes com AVC agudo devem ser priorizados para a realização de topografia de crânio. Uma TC realizada imediatamente é a estratégia mais custo-efetiva para avaliação de imagem em pacientes com AVC agudo839. Nos pacientes candidatos ao tratamento trombolítico, a TC deve ser realizada em até 25 minutos após a chegada do paciente à emergência, e a interpretação deve ser obtida nos próximos 20 minutos839.

Alguns centros preferem usar ressonância magnética (RM) de crânio, com técnica de difusão (diffusion-weighted imaging - DWI) na rotina de investigação do AVC agudo. Ela tem maior sensibilidade para reconhecer a área isquêmica (tão precoce quanto 35 minutos de evolução) e a aquisição da imagem consome poucos segundos840. Entretanto nem toda a RM apresenta capacidade de realizar difusão. RM é particularmente utilizada em AVC de circulação posterior, infartos lacunares, infartos pequenos corticais e, principalmente, quando existir dúvidas quanto ao diagnóstico de AVC. Sequência de gradiente de eco auxiliam a excluir hemorragia com sensibilidade e especificidade de 100% 841. Tratamento trombolítico não deve ser atrasado para realizar RM842,843.

A diferença entre o volume de alteração de sinal na difusão (corresponde, na maioria dos casos, ao núcleo de tecido cerebral já infartado)844 e a imagem de perfusão (tecido cerebral com hipoperfusão crítica) é chamada de mismatch (corresponde ao território de penumbra, volume de tecido cerebral isquêmico potencialmente reversível)845. Esta característica pode ser usada para decisões de trombólise baseada na persistência de penumbra em indivíduos apresentando-se além da janela terapêutica aprovada846 ou em casos de tempo incerto de início dos sintomas847. Recentemente, tem sido usada a TC percussão como uma alternativa para este método848,849.

A realização emergencial de angiotomografia ou angioressonância de vasos intra e extracranianos para detectar oclusão ou estenose de grandes vasos na fase aguda do AVC pode ser usada em centros com estrutura para tratamento de recanalização endovascular850,851.

Doppler transcraniano (DTC) pode ser usado no diagnóstico de oclusões de grandes artérias cerebrais e para monitorar os efeitos da terapia trombolítica, além de ajudar a determinar o prognóstico852-854. Entretanto, entre 7 e 20% dos pacientes com AVC agudo não têm adequada janela terapêutica855,856.

Quanto à realização de imagens no AVC, recomendamos portanto:

• Pacientes com AVC agudo, uma TC de crânio sem contraste deve ser realizada de urgência (Classe I, Nível de Evidência A) ou, alternativamente, RM de crânio com difusão e percussão e sequência de eco gradiente (Classe II, Nível de Evidência B).

• Imagem cerebral deve ser interpretada por um médico treinado na avaliação de TC/RM de crânio (Classe II, Nível de Evidência B).

• Neuroimagem multimodal pode ser utilizada na seleção de pacientes para terapia trombolítica em pacientes com início dos sintomas indefinido ou além de janela de 4,5 horas (Classe II, Nível de Evidência B).

8.5. Exames laboratoriais na fase aguda do AVC

Marcadores inflamatórios no AVC

Todas as fases da aterotrombose são caracterizadas por um processo inflamatório vascular. Contudo não existem estudos específicos que comprovem a validade destes marcadores no AVC agudo. O valor preditivo de complicações (progressão da trombose, novos êmbolos arterioarteriais) ou da indicação de qualquer intervenção na fase aguda baseada em biomarcadores não está bem-estabelecido857. Enquanto revisões sistemáticas do papel de biomarcadores sanguíneos no diagnóstico do AVC isquêmico mostram que ainda não se pode recomendar estes testes para seu uso na prática clínica, é altamente desejável que novos estudos sejam feitos para que seja possível um diagnóstico mais rápido do AVC isquêmico, na realidade até antes de chegar ao hospital, através de marcadores biológicos de isquemia cerebral ou de inflamação858.

RX de tórax

Realizado de rotina mesmo sem evidências de doença cardíaca ou pulmonar, foi motivo de estudo e provado que pode ser razão para mudar a conduta em 3,8% dos casos, pois, apesar de tão baixa porcentagem, não é desprezível859.

Glicemia

Em relação aos níveis glicêmicos, a importância reside em definir se o quadro clínico consiste de AVC ou uma hipoglicemia que pode mimetizá-lo. Também, tem valor os dados de hiperglicemia que indicam prognóstico.

8.6. Exames na fase subaguda para definir a nosologia e atuar sobre fatores de risco

Os pacientes com AVC têm risco aumentado para recorrência e é necessária nossa atuação para reduzir este risco com medidas de prevenção secundária. Para tanto, há que se reconhecer os fatores de risco individuais. Em relação ao lipidograma, faz-se mister mencionar os trabalhos de Amarenco (2007 e 2008), o qual refere uma redução do risco de AVC, sendo que esta redução dependeu da diminuição em 50%, ou mais, dos níveis de LDL-C. Neste contexto, ocorreu uma redução em 31% do risco de AVC, sendo 33% de redução em AVC isquêmico, sem aumento estatisticamente significativo da incidência de AVC hemorrágico e redução de 37% em eventos coronarianos maiores860.

Os exames laboratoriais na emergência não devem tomar muito tempo e não podem ser motivo de postergar o uso de trombolíticos (Classe III, Nível de Evidência B). Assim, fica como certa a realização ainda na admissão de hemograma, glicemia e hemoglobina glicosilada (quando houver hiperglicemia), creatinina, ureia, eletrólitos, coagulograma, eletrocardiograma e enzimas cardíacas pela comorbidade comum do infarto agudo do miocárdio (Classe IIb, Nível de Evidência C). Exames a serem solicitados na fase subaguda: lipidograma, sorologia para doença de Chagas e sífilis; e, nos pacientes jovens, acrescenta-se avaliação de doenças autoimunes, arterite, dosagem de homocisteina, pesquisa de malformação arteriovenosa (MAV), coagulopatias e perfil genético para as trombofilias (Classe IIa, Nível de Evidência C).

O exame do liquor só será recomendado quando houver fortes indícios de HSA sem sangue no CT, ou quando houver clínica sugestiva de infecção como causa do déficit.

Eletroencefalografia (EEG) é indicado quando houver convulsão como possível causa do déficit ou como complicação do AVC, serve como diagnóstico diferencial e pode mudar a indicação do tratamento861; por sua vez, eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma transtorácico, monitorização pelo Holter e enzimas cardíacas, para casos de arritmias cardíacas com suspeita de AVC embólico, seja por fibrilação atrial, seja por infarto de miocárdio com disfunção ventricular, seja por defeito valvular e em cardiopatias dilatadas e na Doença de Chagas862.

É desejável, em pacientes jovens, a realização do ecocardio transesofágico pela incidência de forame oval patente (FOP). Outros exames serão realizados conforme sejam levantadas hipóteses diagnósticas e necessidade de avaliar o tratamento, tais como exames toxicológicos, teste de gravidez e sorologia para HIV.

Em resumo, os exames laboratoriais serão divididos em duas fases da atuação:

- Na emergência, para o diagnóstico de AVC, para diagnóstico do tipo de AVC e para decisão em instituir o tratamento.

- Na unidade de internação, para estabelecer o diagnóstico nosológico e instituir a prevenção secundária.

8.7. Tratamento da fase aguda do AVC isquêmico

8.7.1. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetários e estatinas

Anticoagulação no AVC Isquêmico Agudo

Em 2004, foi publicada revisão sistemática, pela Cochrane Collaboration, envolvendo 22 estudos com 23.547 pacientes863,864 que utilizaram heparina não fracionada, heparinoides, anticoagulantes orais, inibidores da trombina e heparinas de baixo peso molecular, iniciadas dentro de 2 semanas da instalação do AVC. A terapia anticoagulante associou-se à redução de aproximadamente 9 AVCI recorrentes por 1.000 pacientes tratados (OR 0,76; IC 95%, 0,65-0,88). Entretanto esta vantagem foi anulada pela ocorrência de cerca de 9 hemorragias intracranianas sintomáticas por 1.000 pacientes tratados (OR 2,52; IC 95%, 1,92-3,30).

O uso precoce (primeiras 48 horas) da heparina em pacientes com AVC cardioembólico foi avaliado em uma recente metanálise865, a qual não identificou uma redução significativa na recorrência de AVCI ou modificação na mortalidade e incapacidade. Em estudo avaliando a administração de heparina na fase hiperaguda (até 3 horas do início dos sintomas), em pacientes com AVC hemisférico não lacunar, foi observado que os anticoagulados tiveram maior independência funcional (38,9% vs. 28,6%; p=0,025), porém maior proporção de hemorragia cerebral sintomática (6,2% vs. 1,4%; p=0,008), sem aumento da mortalidade866. A interrupção precoce do estudo RAPID (Rapid Anticoagulation Prevents Ischemic Damage), com apenas 67 pacientes incluídos, não permitiu avaliar a comparação da heparina não fracionada em relação à aspirina na recorrência precoce867. A comparação de eficácia entre a heparina de baixo peso molecular e o ácido acetilsalicílico foi avaliada em um estudo em pacientes asiáticos com predomínio de doença estenótica intracraniana aguda, não tendo sido evidenciada superioridade da heparina868. Sobre a anticoagulação no AVCI agudo, indicamos:

• Não se recomenda a anticoagulação de forma rotineira, com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso, para pacientes na fase aguda do AVCI.

• Em especial, não se recomenda a anticoagulação na fase aguda para pacientes com infartos cerebrais moderados a extensos devido ao risco aumentado de sérias complicações hemorrágicas intracraniana.

Antiagregantes plaquetários na fase aguda do AVC Isquêmico

Dois ensaios clínicos apontam um benefício significativo do ácido acetilsalicílico na redução da mortalidade e morbidade quando o tratamento foi iniciado em 48 horas da instalação dos sintomas e utilizada dose diária de 160 e 300mg respectivamente. O efeito primário parece ser a prevenção da recorrência precoce de eventos869,870. Após duas semanas do início do AVC, o tratamento antitrombótico de longo prazo deve ser definido871.

O uso de ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol ou outro antiagregante plaquetário, de forma isolada ou em combinação, ainda não foi avaliado adequadamente na fase aguda do AVC isquêmico775,872. O estudo FASTER procurou avaliar o tratamento de pacientes com ataque isquêmico transitório e AVC menor com início dos sintomas em 24 horas, para tanto, utilizando a associação de clopidogrel e ácido acetilsalicílico em um dos grupos de um delineamento multifatorial. Entretanto, como este estudo foi interrompido precocemente por não ter conseguido recrutar pacientes na taxa mínima pré-especificada, não foi possível concluir sobre eventual benefício desta associação873. Em pessoas com alergia, resistência ou intolerantes ao ácido acetilsalicílico, outros antiagregantes plaquetários podem ser alternativa terapêutica.

Apesar de estudos de fase II sugerirem segurança adequada, o estudo fase III, com inibidor da glicoproteina plaquetária IIb/IIIa (abciximab) no AVC agudo, foi interrompido devido a altas taxas de sangramento874. Quanto ao uso de antiagregantes plaquetários no AVCI, recomendamos:

• Recomenda-se o início da administração oral de ácido acetilsalicílico na dosagem diária de 160 a 300mg em 48 horas após a instalação de um AVC isquêmico (Classe I, Nível de Evidência A).

• Não existe evidência, até o momento, de benefício para a administração rotineira de outros antiagregantes plaquetários isolados ou em associação.

• O uso de inibidores da glicoproteina plaquetária IIb/IIIa (abciximab) não é recomendado na fase aguda do AVC isquêmico.

Estatinas na fase aguda do AVC Isquêmico

O uso de atorvastatina em pacientes com AVC isquêmico (iniciado entre um mês e seis meses do evento) reduziu a recorrência de AVC, o que sugere que seu uso precoce traz redução do risco vascular875. O uso de sinvastatina reduziu eventos vasculares em pacientes com AVC prévio e o de AVC em pacientes com outras doenças vasculares876. A retirada de estatina na fase aguda do AVC pode associar-se com um aumento do risco de morte ou dependência877. Pacientes com AVC agudo que já estejam em uso de estatinas devem seguir com seu tratamento (Classe I, Nível de Evidência B). O uso de estatinas após 48 horas do AVC é seguro (Classe I, Nível de Evidência B).

8.7.2. Protocolo de trombólise intravenosa

O uso do ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rt-PA), quando administrado ao paciente nas primeiras 4 horas e 30 minutos, por via intravenosa, revelou diminuição na incapacidade funcional no grupo que utilizou a droga em relação ao placebo, sendo, no momento, uma das intervenções específicas recomendadas para o tratamento na fase aguda do AVC isquêmico (Classe I, Nível de Evidência A)797,878-880. Pacientes diabéticos com AVC prévio foram excluídos do estudo ECASS III, mas estudos de fase IV e metanálises sugerem benefício também nesse grupo. Estreptoquinase foi avaliada em diversos estudos, contudo, seu uso foi proscrito por causa dos altos índices de mortalidade por hemorragia881-883.

Para maior segurança, a aplicação do rt-PA deve respeitar os critérios a seguir775,797,872,880:

Critérios de inclusão

a) AVC isquêmico em qualquer território encefálico.

b) Possibilidade de se iniciar a infusão do rt- PA dentro de 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas (para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal).

c) Tomografia computadorizada do crânio ou ressonância magnética sem evidência de hemorragia.

d) Idade superior a 18 anos.

Critérios de exclusão

a) Uso de anticoagulantes orais com tempo de pró-trombina (TP) >15 segundos (RNI>1,5).

b) Uso de heparina, nas últimas 48 horas, com tempo de pró-trombina parcialmente ativada (TTPa) elevado,

c) AVC isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses.

d) História pregressa de alguma forma de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral.

e) TC de crânio com hipodensidade precoce igual ou maior do que um terço do território da artéria cerebral média.

f) PAS >185mmHg ou PAD >110mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo.

g) Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise.

h) Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa).

i) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das últimas 2 semanas.

j) Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas últimas 3 semanas), ou história de varizes esofagianas.

k) Punção arterial em local não compressível na última semana.

l) Coagulopatia com TP prolongado (INR>1,5), TTPa elevado, ou plaquetas <100000/mm3.

m) Glicemia <50mg/dl com reversão dos sintomas após a correção.

n) Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez.

o) Infarto do miocárdio recente (3 meses).

p) Suspeita clínica de hemorragia subaracnoide ou dissecção aguda de aorta.

Alguns centros têm utilizado neuroimagem multimodal (RM com difusão/perfusão ou TC com perfusão) para selecionar candidatos à terapia trombolítica, especialmente fora da janela terapêutica ou com tempo indeterminado de início dos sintomas.

Em pacientes sem história recente de uso de anticoagulantes orais ou heparina, o tratamento com o rt-PA pode ser iniciado antes dos resultados das provas laboratoriais de coagulação, mas deverá ser descontinuado se o RNI estiver maior do que 1,5, o TTPa elevado de acordo com valores de referência locais, ou plaquetas <100.000.

Não são considerados critérios absolutos de exclusão, caso o neurologista responsável pelo tratamento trombolítico esteja convicto de que não estão relacionados ao déficit neurológico agudo: glicemia >400mg/dl, crise epiléptica no início do déficit neurológico e diagnóstico de aneurisma cerebral (Classe II, Nível de Evidência C).

Determinados fatores que interferem no risco-benefício da terapia trombolítica, não sendo, contudo, contraindicação de seu uso797,884:

• NIHSS >22

• Idade >80 anos

• Hiperglicemia

Consentimento pós-informação - É necessária a discussão com os familiares ou responsáveis sobre os riscos-benefícios do tratamento e fazer o registro por escrito no prontuário do paciente.

Manejo da hipertensão arterial - O uso de rt-PA para o tratamento do AVC isquêmico agudo implica na necessidade de um controle rigoroso da pressão arterial, pois o risco de hemorragia cerebral correlaciona-se com os níveis pressóricos884. Durante o tratamento, deve-se estar alerta para o risco de hipotensão medicamentosa. Em pacientes candidatos à terapêutica trombolítica, recomenda-se seguir o protocolo do NINDS rt-PA Stroke Study Group797,884, pelo qual são aceitos os seguintes níveis de pressão arterial nas primeiras 24 horas: PAD <=105mmHg e PAS <=180mmHg (Tabelas 53 e 54).

 

 

 

 

Cuidados gerais797,884

1. Deve haver um rigoroso controle, com avaliações do estado neurológico a cada 15 minutos, durante a infusão do trombolítico; e a cada 30 minutos, durante as primeiras 6 horas. Após isso, durante as primeiras 24 horas, é recomendável avaliações do estado neurológico a cada hora. O aumento do escore do NIHSS em 4 pontos ou mais é sinal de alerta para hemorragia e sugere reavaliação tomográfica. Também, devem ser considerados sinais de alerta: cefaleia intensa, piora do nível de consciência, elevação súbita da pressão arterial, náuseas e vômitos.

2. A pressão arterial deve ser rigorosamente monitorizada, conforme tabela 54.

3. Não utilizar antitrombóticos (antiagregantes, heparina ou anticoagulante oral) nas próximas 24 horas pós-trombolítico.

4. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas.

5. Não introduzir sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão do rt-PA.

6. Não introduzir sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas após a infusão do rt-PA.

7. Sugere-se realizar exame de neuroimagem (tomografia ou ressonância magnética) ao final de 24 horas antes de iniciar a terapia antitrombótica.

*Em casos de asma, insuficiência cardíaca ou grave anormalidade da função cardíaca que contraindiquem o uso de betabloqueadores, ou em casos de hipertensão não controlada. PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

Rotina de uso do rt-PA

Inicialmente, devem ser obtidos dois acessos venosos periféricos. O rt-PA deve ser administrado na dose de 0,9mg/kg, até um total máximo de 90mg. Injetar 10% da dose EV em até 1 minuto, e o restante em 60 minutos, em bomba de infusão. O paciente deverá estar monitorado por período mínimo de 24 horas para a detecção de quaisquer mudanças no quadro neurológico, sinais vitais ou evidência de sangramento797,884. A monitoração poderá ser realizada em leito reservado para o tratamento da fase hiperaguda do AVC, localizado na sala de emergência ou, preferencialmente, em unidades de AVC. O tratamento deve ser realizado preferencialmente por um neurologista experiente na terapia da fase aguda do AVC ou outro profissional médico orientado por neurologista com auxílio da telemedicina885.

Complicações hemorrágicas

As complicações hemorrágicas pelo uso de trombolítico ocorrem mais frequentemente nas primeiras 24 horas da terapia. Ficar alerta para deterioração neurológica, náuseas, vômitos, cefaleia, piora do nível de consciência e elevação abrupta da pressão arterial. Nesta situação, recomenda-se:

a. Cessar a infusão frente a qualquer sinal de deterioração neurológica ou evidência de hemorragia significativa.

b. Certificar-se de que duas veias periféricas estejam sendo infundidas com cristaloides.

c. Submeter o paciente a TC de crânio para a confirmação do diagnóstico de sangramento.

d. Solicitar os seguintes exames laboratoriais: hematócrito, tempo de protrombina, TTPa, plaquetas e fibrinogênio.

e. Infundir preferencialmente 6 a 8 unidades de crioprecipitado ou 2-3 unidades de plasma fresco. Se houver continuidade da deterioração clínica após 4-6 horas, utilizar hemoderivados de acordo com o coagulograma. Repetir a infusão de crioprecipitado se fibrinogênio baixo, ou administrar o plasma fresco se existir alteração de TP ou TTPa. Infundir 6 a 8 unidades de plaquetas se estiverem em nível baixo.

f. Infundir concentrado de hemácias suficiente para manter o hematócrito adequado.

g. Infundir fluidos e/ou drogas vasoativas para tratar a hipotensão, evitando soluções hipotônicas.

h. Nos casos de hemorragia no sistema nervoso central, considerar uma consulta neurocirúrgica e hematológica.

i. Considerar o reinício da infusão do trombolítico caso a tomografia não demonstre hemorragia intracraniana.

Angioedema orolingual

Segundo o estudo CASES, essa complicação pode ocorrer em cerca de 5% dos pacientes submetidos à trombólise endovenosa, especialmente em pacientes com infarto em córtex insular e frontal, associado ao uso de inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA). Em geral, o quadro assinala boa evolução886. É recomendável atenção a essa possível complicação visando à sua pronta correção, sobretudo nos pacientes com perfil favorável à ocorrência dessa complicação (Classe IIa, Nível de Evidência C)886. Sobre as recomendações da trombólise, temos:

• O rt-PA intravenoso é recomendado dentro das primeiras 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas de AVC isquêmico (Classe I, Nível de Evidência A).

• A estreptoquinase não é recomendada para o tratamento do AVC (Classe III, Nível de Evidência B).

• Seguir rigorosamente os critérios de inclusão e exclusão para o tratamento trombolítico (Classe IIa, Nível de Evidência C).

• O uso de neuroimagem multimodal pode ser útil na seleção de pacientes para terapia trombolítica em pacientes com início dos sintomas com tempo indeterminado ou além das 4 horas e 30 minutos (Classe IIa, Nível de Evidência A).

• A telemedicina pode ser utilizada para orientação da trombólise em centros sem especialista (Classe IIa, Nível de Evidência B).

• A trombólise deve ser realizada em leito monitorado, na sala de emergência ou, preferencialmente, em unidades de AVC (Classe IIa, Nível de Evidência C).

8.7.3. Protocolo de trombólise intra-arterial

A abordagem intra-arterial como terapia de reperfusão na fase aguda do acidente vascular cerebral é uma alternativa à trombólise endovenosa que pode trazer vantagens, como a maior concentração do trombolítico no trombo oclusivo, maior taxa de recanalização e possibilidade de utilização em pacientes com contraindicação para trombólise química intravenosa887. Por sua vez, o benefício clínico pode ser compensado pelo maior intervalo de tempo para o início do procedimento intra-arterial. Atualmente, os pacientes selecionados para a terapia intra-atrial são aqueles que apresentam algum critério de exclusão para o tratamento intravenoso. Como exemplos, pode-se considerar os pacientes com janela de oportunidade entre 4 horas e 30 minutos e 6 horas, déficit neurológico grave, cirurgia de grande porte recente e oclusão das grandes artérias extra ou intracranianas evidenciada nos exames de imagem. Os critérios de exclusão tomográficos para terapia trombolítica intravenosa, entretanto, são idênticos aos usados para terapia intra-arterial. Porém os dados atuais são limitados para justificar o uso da terapia intra-arterial nessas situações. O tratamento trombolítico intra-arterial das oclusões proximais da ACM utilizando pró-uroquinase, dentro de 6 horas, foi significativamente associado com uma maior taxa de recanalização e um melhor prognóstico em relação ao grupo controle no estudo fase III PROACT II888. Nesse estudo, a presença de hemorragia sintomática ocorreu em 10% dos pacientes tratados e em 2% do grupo controle (p<0.06). A pró-uroquinase não foi aprovada pelo FDA e não está disponível como terapia de reperfusão. Pequenos estudos clínicos randomizados adicionais com pró-uroquinase (PROACT I)889 ou uroquinase (MELT)890 e uma metanálise do PROACT I, PROACT II e MELT indicam um benefício da terapêutica trombolítica intra-arterial em pacientes com oclusão proximal da ACM. Embora a trombólise intra-arterial com rtPA não seja substanciada por estudos clínicos randomizados, existem dados observacionais e comparações não aleatórias sugerindo o seu benefício891,892. Um estudo não randomizado comparou pacientes que receberam rtPA intravenoso ou intra-arterial com tomografia inicial mostrando o sinal da artéria cerebral média hiperdensa. Um prognóstico menos favorável foi obtido com rt-PA intravenoso nos pacientes com o sinal da ACM hiperdenso, quando comparados aos pacientes com a ausência deste sinal893. Apesar dos estudos observacionais com uroquinase e rt-PA para tratamento intra-arterial da oclusão da basilar terem mostrado resultados animadores, não há estudos clínicos randomizados com poder adequado894-896. Uma revisão sistemática não encontrou diferenças significativas entre a trombólise endovenosa ou intra-arterial para a oclusão da artéria basilar897. Quanto a esse procedimento, recomendamos, portanto:

• A terapia trombolítica intra-arterial é uma opção de tratamento para pacientes selecionados com AVCI, com tempo inferior a 6 horas de duração, decorrente de oclusão da artéria cerebral média, carótida ou basilar (Classe IIa, Nível de Evidência C) e a droga utilizada, por extrapolação dos estudos de trombólise endovenosa, é o rt-PA (Classe IIa, Nível de Evidência C).

• O tratamento requer que o paciente esteja em um centro capacitado, com intervencionistas experientes em tratamento cerebrovascular e que possibilite um rápido acesso ao laboratório de hemodinâmica (Classe IIa, Nível de Evidência C).

• A terapia trombolítica intra-arterial pode ser considerada em pacientes que apresentam contraindicações para o uso de trombolítico intravenoso (Classe IIb, Nível de Evidência C).

• A terapia trombolítica intravenosa, em casos elegíveis, não deve ser preterida em relação à terapia trombolítica intra-arterial (Classe IIb, Nível de Evidência C).

• A terapia trombolítica intra-arterial é recomendada na oclusão aguda da artéria basilar em pacientes selecionados (Classe IIb, Nível de Evidência C).

8.7.4. Protocolo de trombólise combinada

O racional da trombólise combinada é associar as vantagens de cada abordagem: a facilidade e rapidez de administrar trombolíticos por via intravenosa com as maiores taxas de recanalização e potencialmente melhor prognóstico da trombólise intra-arterial898,899. O estudo Interventional Management of Stroke Study (IMS) I comparou um grupo de pacientes submetidos à trombólise EV com dose reduzida de rtPA (0,6mg/Kg) seguida de arteriografia e trombólise IA quando fosse identificada uma oclusão persistente900. Como não existiu grupo controle, os pacientes desse estudo foram comparados com os pacientes do estudo NINDS, apresentando resultados funcionais semelhantes ao grupo de pacientes trombolizados EV e resultados superiores ao grupo placebo. A taxa de hemorragias foi semelhante ao estudo NINDS (6,6%). Esses resultados foram confirmados no estudo IMS II901. Mais recentemente, outro grupo de investigadores utilizou um protocolo com dose plena de trombolítico EV, seguido de trombolítico IA, para aqueles que não recanalizaram901. O uso do doppler transcraniano nesta situação tem sido sugerido como método de triagem902,903. Atualmente, o IMS III está em andamento comparando trombólise EV com trombólise combinada na janela de 3 horas. Quanto a esse protocolo, recomenda-se:

• O uso da trombólise combinada não apresenta nível de evidência suficiente para ser recomendado como primeira linha (Classe IIb, Nível de Evidência C).

• Pacientes submetidos à trombólise combinada, preferencialmente, devem ser estudados em ensaios clínicos controlados (Classe IIb, Nível de Evidência C).

8.7.5. Protocolo de trombólise mecânica

Inúmeras intervenções endovasculares estão em fase de estudos para o tratamento das oclusões extracranianas e oclusão de grandes vasos intracranianos904-908. As opções incluem angioplastia de emergência e stent, a fragmentação mecânica do trombo e remoção deste através de novos dispositivos. Em alguns casos, o procedimento é combinado com a infusão intravenosa ou intra-arterial de trombolítico.

Uma metanálise comparando a evolução natural do AVC isquêmico (sem tratamento) com diferentes formas de terapia de reperfusão apresentou que a recanalização foi o preditor mais importante de boa evolução, com uma forte associação com independência funcional e menor mortalidade909.

8.7.6. Angioplastia e stent

Os dados referentes ao uso de angioplastia e stent na fase aguda do acidente vascular cerebral são limitados910-912. Angioplastia com stent foi usada para tratar pacientes com acidente vascular cerebral agudo decorrente de dissecção carotídea913. Em uma série de casos, angioplastia carotídea com stent de emergência foi realizada em conjunto com trombolítico intra-arterial em pacientes com acidente vascular cerebral decorrente de embolia artéria-artéria. Esse estudo mostrou um prognóstico favorável no grupo tratado com angioplastia e stent, quando comparado ao grupo controle914. Angioplastia com ou sem stent, combinada com o uso de trombolítico, também, foi utilizada em pacientes com oclusão da artéria basilar915,916.

8.7.7. Fragmentação mecânica do trombo

Em um estudo, 16 pacientes com oclusão da artéria cerebral média e 16 pacientes com oclusão da artéria carótida interna foram tratados com trombólise mecânica associada ou não à administração local de trombolítico917. Um estudo suíço demonstrou maior recanalização com a fragmentação mecânica do trombo em pacientes submetidos a trombolítico intra-arterial918.

8.7.8. Remoção do trombo

Diversos dispositivos foram usados para remoção de trombos de artérias ocluídas919,920. No estudo MERCI, a recanalização arterial foi obtida através de um dispositivo que removia o trombo da luz das artérias ocluídas921. Em 48% dos pacientes em que o dispositivo foi utilizado, dentro de 8 horas após o início de sintomas de AVC, obteve-se recanalização. Não estão disponíveis estudos clínicos randomizados com dados de prognóstico para qualquer dispositivo utilizado para recanalização intra-arterial. Embora o FDA tenha aprovado o uso do dispositivo MERCI para recanalização das artérias intracranianas, sua utilidade clínica não está estabelecida. O MERCI não está disponível no Brasil.

8.7.9. Trombectomia por sucção

O system Penumbra para o AVC usa um cateter de aspiração para lisar o trombo no AVC isquêmico922. Todos os estudos prospectivos (braço único) e retrospectivos reportaram taxas de recanalização de 83% a 100% em pacientes tratados até 8 horas do início dos sintomas908,922. Hemorragia intracraniana e perfuração ou dissecção do vaso ocorreram em 0 a 5% dos pacientes908. Apesar das altas taxas de recanalização, somente 25 a 30% dos pacientes atingiram independência funcional922,923, provavelmente, por causa da recanalização tardia em muitos casos.

O FDA aprovou o sistema Penumbra para recanalização de artérias intracranianas nos Estados Unidos. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprovou o sistema Penumbra para utilização no Brasil.

8.7.10. Trombectomia com stent autoexpansível

Dispositivos com stent autoexpansível são uma combinação de stents cerebrais removíveis e lisadores do trombo para ser usados até 8 horas do início dos sintomas. Exemplos incluem os dispositivos Solitaire e Trevo. Uma recente metanálise de 30 estudos observacionais com 262 pacientes com AVC agudo tratados com o Solitaire apresentou recanalização em 90% dos casos (média de 67 a 100%). As taxas de complicações hemorrágicas sintomáticas e mortalidade foram 7 e 11% respectivamente, e independência funcional (escore de Rankin modificado de 0 a 2) foi atingida em 47% dos pacientes. O dispositivo Solitaire foi aprovado para tratamento do AVC no Brasil, em 2012.

Embora o dispositivo MERCI seja uma intervenção aceitável para remoção de um trombo intra-arterial em pacientes cuidadosamente selecionados, a sua utilidade em melhorar o prognóstico dos pacientes após AVC é incerta (Classe IIb, Nível de Evidência B), o dispositivo deve ser avaliado em novos estudos clínicos para que o seu papel, na fase emergencial do AVC, seja melhor definido. Outros dispositivos disponíveis no Brasil podem ser utilizados para trombectomia na tentativa de atingir a reperfusão nos pacientes com AVC isquêmico agudo, até 8 horas do início dos sintomas, e que forem inelegíveis para terapia trombolítica endovenosa ou quando esta tenha falhado (Classe IIb, Nível de Evidência B).

8.8. Classificação dos centros de referência para o diagnóstico e tratamento do AVC

A Sociedade Brasileira de Doenças Cardiovasculares propôs, na Opinião Nacional em AVC924, uma classificação dos centros de referência para o diagnóstico e tratamento do AVC agudo. Esta classificação foi atualizada em 2009, incluindo centros com orientação por telemedicina e hospitais de retaguarda.

Recomendações para classificação das unidades hospitalares em níveis de complexidade para o atendimento do AVC quanto aos recursos disponíveis:

Unidades hospitalares de retaguarda - Hospitais sem recursos para realizar trombólise, que assumem o papel de retaguarda para internações de pacientes com AVC de baixa complexidade, fora da janela terapêutica para trombólise e pacientes com AVC hemorrágico de evolução favorável.

Unidades hospitalares de complexidade C - Hospitais com a estrutura mínima para a realização de trombólise, mas sem neurologista disponível 24 horas por dia. Nestes hospitais, médicos clínicos ou emergencistas realizarão trombólise orientados por telemedicina por um neurologista de uma unidade hospitalar de maior complexidade.

Unidades hospitalares de complexidade B - Devem possuir pela menos a estrutura mínima para a realização de trombólise:

- Equipe de AVC organizada e capacitada, coordenada por neurologista.

- Protocolos clínicos e assistenciais escritos.

- Cobertura em tempo integral de neurologia, disponível em até 30 minutos da admissão do paciente (plantão presencial ou sobreaviso a distância).

- Enfermagem treinada em emergência e atendimento de pacientes com AVC.

- Serviço de emergência com capacidade para monitorização contínua cardiovascular e respiratória.

- Unidade de terapia intensiva.

- Laboratório em tempo integral.

- Tomografia computadorizada disponível em tempo integral para atendimento emergencial.

- Equipe Neurocirúrgica 24 horas (disponível em 2 horas).

- Banco de sangue.

Unidades hospitalares de complexidade A - Centro capacitado para prestar atendimento global ao paciente com AVC agudo e que, portanto, deve apresentar, além do descrito para o Nível B, todos os seguintes recursos:

- Unidade de AVC com área física determinada.

- Equipe multidisciplinar qualificada para o atendimento de pacientes com AVC de maior complexidade.

- Ressonância magnética, com técnicas para difusão e perfusão.

- Doppler transcraniano.

- Ecocardiografia transesofágica,.

- Angioressonância magnética ou angiotomografia computadorizada.

- Angiografia digital por cateter diagnóstica

- Neurorradiologia Intervencionista em tempo integral.

- Capacidade de oferecer cuidados de reabilitação precoce ao paciente com AVC e integração com hospitais de reabilitação e hospitais secundários através de referência e contrarreferência.

- Capacidade de prestar suporte por telemedicina em tempo integral a outros hospitais da rede.

8.9. Manejo de pacientes com hemorragia intraparenquimatosa cerebral espontânea

As doenças cerebrovasculares, como já enunciado anteriormente, são a segunda causa de mortalidade no mundo, sendo responsáveis por 9,7% dos óbitos em 2004925. Estimativas recentes da Organização Mundial da Saúde (OMS) revelam uma tendência ao aumento progressivo do número de óbitos atribuídos às doenças cerebrovasculares, que provavelmente alcançarão 12,1% da mortalidade mundial até 2030925. No Brasil, onde existe uma alarmante desinformação sobre seu tratamento, o AVC é principal causa de óbito, ultrapassando as doenças coronarianas755,926,927.

Entre as doenças cerebrovasculares, o AVC hemorrágico é causado pela ruptura espontânea (não traumática) de um vaso, com extravasamento de sangue para o interior do cérebro (hemorragia intraparenquimatosa), para o sistema ventricular (hemorragia intraventricular) e/ou espaço subaracnoideo (hemorragia subaracnoide). A hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIC) é o subtipo de AVC de pior prognóstico, com até 65% de mortalidade em 1 ano928,929.

A HIC é uma doença comum, responsável por 10-20% dos acidentes vasculares encefálicos. A incidência média anual varia entre 10 e 20 casos por 100.000 habitantes930,931. Além de mais incidente em idosos e indivíduos do gênero masculino, é também influenciada por fatores raciais, sendo mais frequente em afrodescendentes, hispânicos, latinos e asiáticos, quando comparados à população caucasiana932. Em registros japoneses, a incidência anual de HIC chega a 55 por 100.000 habitantes933. Em geral, a mortalidade em 30 dias dos pacientes com HIC varia entre 30 e 45,4% e a mortalidade em 1 ano é de até 63,6%934.

No Brasil, como as doenças cerebrovasculares não são consideradas agravos de notificação compulsória, a maioria dos dados de morbidade e mortalidade é proveniente de registros hospitalares ou do processamento dos formulários de autorização de internação hospitalar de hospitais públicos e privados conveniados ao Sistema Único de Saúde. Estudos populacionais realizados em Joinville-SC e Matão-SP observaram que casos de HIC foram responsáveis por 12 e 19% dos casos de AVC, com uma incidência ajustada de 15 a 20 por 100.000 habitantes750,751,935.

Fatores de risco

Não modificáveis

Os fatores de risco não modificáveis mais conhecidos para HIC são: idade avançada, raça negra, orientais e gênero masculino934.

Modificáveis

Hipertensão arterial

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco para HIC, estando presente em 70 a 80% dos pacientes com este tipo de AVC934. O tratamento anti-hipertensivo é capaz de levar a uma redução de aproximadamente 41% do risco relativo de AVC (incluindo HIC) para uma redução de apenas 10mmHg da pressão arterial sistólica ou 5mmHg da diastólica936.

Angiopatia amiloide

A angiopatia amiloide cerebral se deve ao depósito de proteína beta-amiloide na parede das artérias cerebrais de pequeno e médio calibre, localizadas, sobretudo, na superfície cortical e leptomeníngea. Sua incidência aumenta com a idade e está presente em 80 a 98% das necropsias de indivíduos com doença de Alzheimer937. A angiopatia amiloide é um fator de risco para HIC lobar, sobretudo, nos lobos parietal e occipital, particularmente nos pacientes com idade superior a setenta anos.

Tabagismo

O risco de AVC, incluindo HIC, é aproximadamente duas e meia vezes maior em tabagistas do que indivíduos que não fumam938,939.

Álcool

Diversos estudos indicam que o consumo de álcool é um dos principais fatores de risco para HIC940-945. Um episódio de sangramento intracraniano espontâneo também parece ser precipitado pelo consumo de quantidades moderadas ou grandes de álcool nas 24 horas que antecedem ao íctus946,947.

Coagulopatias

Diversas coagulopatias primárias e secundárias aumentam o risco de HIC (Tabela 52). Com a necessidade crescente do uso de antiagregantes e anticoagulantes orais para prevenção de eventos aterotrombóticos e tromboembólicos, tem sido observado um aumento dos casos de HIC secundárias a essas medicações. O uso de anticoagulantes orais aumenta o risco de HIC cerca de 8 a 10 vezes em relação a pacientes de mesma idade não submetidos à anticoagulação948,949. Adicionalmente, o uso prévio de drogas antiplaquetárias também está associado, de forma independente, ao aumento do risco de HIC e ao crescimento do hematoma intracerebral, medido na tomografia controle no segundo dia de hospitalização950. O uso de trombolíticos para o tratamento de AVC isquêmico agudo ou infarto agudo do miocárdio (IAM) também está associado a um aumento do risco de HIC951.

Simpaticomiméticos

O uso de fármacos ou drogas com atividade simpaticomimética, tais como fenilpropanolamina, cocaína, anfetaminas ou efedrina, também, aumenta o risco de HIC952-954.

Outros

Outros fatores, menos estabelecidos, igualmente, foram apontados como relevantes para o risco de HIC. Entre esses, são citados: obesidade, perfil lipídico e fatores genéticos, tais como a mutação no gene que codifica a subunidade α do fator XIII da coagulação955. O real efeito do perfil lipídico sérico sobre o risco de HIC ainda é controverso e necessita de melhor avaliação por meio de estudos com desenho mais apropriado956.

Etiologia

De acordo com a etiologia do sangramento, a HIC pode ser classificada como primária (80-85% dos casos) ou secundária (15-25% dos casos). Denomina-se HIC primária quando esta resulta da ruptura de pequenos vasos cronicamente danificados pela HAS, ou está associada à angiopatia amiloide957. Em contrapartida, a HIC é considerada secundária quando está relacionada à ruptura de aneurismas ou malformações arteriovenosas cerebrais, à anticoagulação oral, drogas antiplaquetárias, coagulopatias, cirrose hepática, neoplasias, vasculites, trauma, doença de Moya-Moya, trombose venosa cerebral, eclampsia, entre outras causas.

Manifestações clínicas

O sangramento dentro do parênquima cerebral é indolor. Portanto a HIC usualmente se apresenta como surgimento rápido de um déficit neurológico focal (hemiparesia, hipoestesia unilateral, hemianopsia, afasia, etc.), de início brusco e que progride nos minutos e horas seguintes. Os sintomas dependem da região cerebral acometida958. Embora frequente, cefaleia não é um sintoma presente em todos os casos e costuma estar presente quando a HIC se acompanha de irritação meníngea por hemorragia subaracnoide associada, ou por aumento da pressão intracraniana. Vômito é um sintoma típico de HIC, geralmente, relacionado ao aumento da pressão intracraniana ou distorção de estruturas cerebrais. Apesar das diversas tentativas de diferenciar clinicamente hemorragia supratentorial de AVC isquêmico, esta distinção não é confiável, e um exame de neuroimagem é fundamental para a confirmação do diagnóstico959-961. Preferencialmente, os pacientes com HIC devem ser avaliados por meio de escalas clínicas padronizadas, como a escala de coma de Glasgow e a escala de AVC do National Institutes of Health962-965.

Neuroimagem

Tomografia computadorizada

A confirmação do diagnóstico é geralmente obtida pela tomografia computadorizada (TC) de crânio, cuja elevada sensibilidade para o diagnóstico de HIC já foi demonstrada em diversos estudos966-968.

Em linhas gerais, a TC de crânio permite a diferenciação entre três grandes grupos de HIC: lobares, profundas e de fossa posterior. Alguns achados tomográficos podem sugerir a etiologia do sangramento. Por exemplo, hematoma hipertensivo é o diagnóstico mais provável quando a hemorragia está localizada nos núcleos da base; suspeita-se de angiopatia amiloide quando existe um ou mais hematomas lobares associado à leucoaraiose; ruptura de aneurisma é sugerida pela presença de sangue no espaço subaracnoideo; uma HIC por coagulopatia pode se acompanhar de níveis de fluidos dentro do hematoma e, nas hemorragias traumáticas, costuma-se encontrar contusões e fraturas ósseas associadas969.

O volume da hemorragia é o principal fator prognóstico em pacientes com HIC. Este pode ser estimado através da TC de crânio pelo método ABC/2970,971. Este método, desenvolvido por Khotari et al., baseia-se no fato de que a maioria das HIC se apresenta de forma aproximadamente arredondada e extrapola o cálculo do volume do hematoma pelo cálculo do volume do elipsoide (r1r2r34¶/3). Esse método está exemplificado na figura 42.

 

 

Ressonância magnética

A ressonância magnética (RM) tem sensibilidade e especificidade comparáveis às da TC para o diagnóstico de HIC na fase aguda, porém, devido ao custo mais elevado, é geralmente reservada para acompanhamento dos pacientes, ou realizada quando há suspeita de etiologia não hipertensiva (cavernomas, angiopatia amiloide, neoplasias)972.

O aspecto do sangramento na RM depende de diversas variáveis técnicas e biológicas, tais como intensidade do campo magnético, sequências utilizadas (T1, T2, e T2* eco-gradiente) e idade do hematoma973. Como regra geral, o hematoma hiperagudo é isointenso em T1, hiperintenso em T2 e hipointenso em T2*. Após o sétimo dia, ocorre degradação de hemoglobina em meta-hemoglobina que aparece hiperintensa em T1 e T2. Na fase crônica, o sinal baixo da hemossiderina é mais bem-visualizado em T2 ou T2*.

Angiografia

Pacientes com HIC de localização atípica ou com idade abaixo de 45 anos (independentemente da presença de HAS) devem ser submetidos ao estudo angiográfico para investigação de causas secundárias como MAV, aneurismas, fístulas, trombose de seio venoso e vasculites. A angiografia por cateter é o método de escolha para identificação de malformações arteriais de alto fluxo, quando o hematoma pode atrapalhar a identificação pela angiografia por TC974-977. Angiografia por TC ou RM com uso de gadolínio são alternativas menos invasivas com boa sensibilidade quando comparadas à angiografia convencional. Estas técnicas são usualmente escolhidas para investigação de trombose de seio venoso como causa de HIC975-977.

Evolução pré-hospitalar e intra-hospitalar

Deterioração neurológica é frequente em pacientes com HIC. Em estudo que avaliou 98 pacientes com HIC, Moon e cols.978 observaram que 22% dos pacientes apresentaram piora média de seis pontos na escala de coma de Glasgow, ainda durante o atendimento pré-hospitalar. Deterioração neurológica intra-hospitalar ocorre em até um terço dos pacientes com HIC que não estão comatosos no momento da admissão979.

Prognóstico a curto prazo

Apesar dos avanços diagnósticos e terapêuticos alcançados nas últimas décadas em relação às doenças cerebrovasculares, o prognóstico da HIC continua sendo dramático, com elevadas taxas de mortalidade e incapacidade. De fato, estima-se que 35 a 52% dos pacientes com HIC evoluam para o óbito ao final do primeiro mês, sobretudo nos primeiros dias980,981.

Os fatores que mais reconhecidamente conferem prognóstico ruim para os pacientes com HIC são: volume inicial da hemorragia maior que 30cm3, rebaixamento do nível de consciência à admissão, sangramento intraventricular, idade avançada e localização primariamente infratentorial982,983. O crescimento precoce do hematoma também se associa de forma independente a uma maior mortalidade e pior prognóstico funcional984. Não obstante, ainda é controverso se o uso prévio de fármacos antitrombóticos pode estar associado a um maior crescimento do hematoma e maior mortalidade985.

Entre as diversas escalas criadas para estimar o prognóstico precoce dos pacientes com hemorragia cerebral, o escore de HIC é a mais utilizada devido à sua grande praticidade e fácil aplicação. Esta escala estratifica o risco de mortalidade em 30 dias, com uma pontuação que se situa entre zero e seis983. No estudo original, a mortalidade em 30 dias do grupo que recebeu escore zero foi de 0%, e aumentou progressivamente com o número de pontos. Pacientes com pontuação maior ou igual a quatro apresentaram praticamente 100% de mortalidade em 30 dias986-988.

Em estudo realizado na cidade de São Paulo, Valiente e cols.989 encontraram uma correlação entre o prognóstico a curto prazo e o intervalo entre o início dos sintomas e a admissão na emergência. Neste estudo, pacientes admitidos nas primeiras 3 horas do início dos sintomas, apresentaram níveis pressóricos mais elevados na admissão, maior pontuação na escala do NIH e no escore de HIC, menor pontuação na escala de coma de Glasgow e maior mortalidade em comparação com pacientes admitidos após 3 horas do início dos sintomas989.

Prognóstico a longo prazo

A mortalidade da HIC alcança 60 a 80% dos casos em até dois anos após o evento, e somente 20% dos pacientes recuperam a independência funcional em seis meses990. Os principais fatores preditivos de mortalidade passados os primeiros dias são: rebaixamento do nível de consciência na admissão, gravidade do déficit neurológico, idade avançada, localização e volume do sangramento991.

Tratamento

Não existe ainda um tratamento específico para HIC. A abordagem pré-hospitalar e na sala de emergência de um paciente com AVC hemorrágico não difere daquela dispensada ao paciente com AVC isquêmico e deve ser direcionada para: avaliação das vias aéreas, dos parâmetros respiratórios e hemodinâmicos, temperatura e detecção de sinais neurológicos focais Deve-se atentar para sinais externos de trauma e suas complicações, além da verificação da glicemia capilar.

Seria ideal, após a realização do exame de neuroimagem, os pacientes com HIC serem rapidamente encaminhados para leitos monitorizados em uma unidade de AVC ou em leitos de terapia intensiva pela gravidade e instabilidade desta condição, elevada frequência de hipertensão intracraniana, emergências hipertensivas e necessidade de suporte ventilatório invasivo. Um estudo observacional recente sugere que a admissão de pacientes com HIC em unidades de terapia intensiva neurológicas está associada a uma menor letalidade da doença quando comparadas a unidades convencionais992. O estado neurológico do paciente deve ser seguido e reavaliado em intervalos curtos utilizando escalas neurológicas padronizadas, como a escala de AVC do NIH (NIHSS, do inglês National Institutes of Heath Stroke Scale), a escala de coma de Glasgow e escore de HIC989,990,993,994.

Pressão arterial

HAS é comum na fase aguda de HIC e está associada com alto risco de piora clínica, morte ou incapacidade995-998. A monitorização da pressão arterial (PA) pode ser realizada de forma não invasiva e intermitente com um dispositivo de insuflação automática. Entretanto a monitorização invasiva intra-arterial é sugerida quando a infusão contínua de medicações anti-hipertensivas for necessária. Em linhas gerais, o tratamento da HAS deve ser mais agressivo do que no AVC isquêmico e deve ser instituído tão logo que possível, com o objetivo teórico de evitar a expansão do sangramento999. Entretanto a redução excessiva dos níveis pressóricos pode acarretar diminuição da pressão de perfusão cerebral (PPC). Portanto o tratamento da HAS deve ser implementado de acordo com características individuais de cada paciente, considerando a presença de antecedente de HAS crônica, aumento da pressão intracraniana (PIC), idade, causa provável da hemorragia e intervalo de tempo decorrido desde início dos sintomas.

Ensaios clínicos randomizados com o objetivo de avaliar se o tratamento com redução mais agressiva da PA (ou seja, objetivando manter a PA média abaixo de 110mmHg ou a PA sistólica abaixo de 140mmHg) traz benefício ao paciente na fase aguda de HIC estão em andamento999,1000. Até que estas evidências estejam disponíveis, sugere-se que o tratamento para valores de PA sistólica acima de180 e PA média (PAM) acima de 130mmHg, visando atingir uma PA próxima de 160/90mmHg (ou PAM inferior a 110mmHg). Nos pacientes com hipertensão intracraniana, a PA sistólica deve ser mantida acima de 90mmHg e, prioritariamente, deve-se utilizar a monitorização da PIC para manter a PPC (PPC = PAM - PIC) acima de 60-80mmHg (Tabela 53).

Algumas medicações comumente usadas para o tratamento anti-hipertensivo na fase aguda de HIC são metoprolol, diltiazen ou esmolol, pois o labetalol e nicardipina não são disponíveis para uso no Brasil (Tabela 54). Para casos mais graves ou refratários, pode-se utilizar a infusão intravenosa de nitroprussiato de sódio, com atenção para um potencial aumento da PIC por esta medicação. Os medicamentos anti-hipertensivos, por via oral, devem ser instituídos e titulados assim que possível994,1001.

Hipertensão intracraniana

A frequência exata de aumento sintomático da PIC em pacientes com HIC é desconhecida. Pacientes com hemorragias pequenas provavelmente não necessitam de medidas específicas para controle da PIC. Por sua vez, pacientes comatosos com sinais de hipertensão intracraniana podem se beneficiar de medidas, como elevação da cabeceira a 30 graus, analgesia, sedação, doses moderadas de manitol a 20%, solução salina hipertônica e hiperventilação para atingir PaCO2 entre 28 e 32mmHg. Entretanto não há evidências definitivas sobre o benefício do uso destas terapias para pacientes com HIC até o momento1002-1005. Um estudo que avaliou o uso de corticosteroides (dexametasona) em pacientes com HIC não mostrou benefícios e revelou um aumento no risco de infecções1006.

Terapia hemostática

O fator VII ativado recombinante (rFVIIa) é um potente ativador da cascata da coagulação que é utilizado em pacientes com hemofilia grave resistentes à terapia com fator VIII. Em um estudo de fase III, randomizado, duplo-cego e placebo-controlado, que incluiu 841 pacientes com HIC, a administração de rFVIIa, nas primeiras quatro horas do início dos sintomas, na dose de 80µg/kg, diminuiu a expansão do hematoma cerebral em 3,8ml quando comparado ao placebo (11% versus 26%). Contudo a evolução clínica dos pacientes foi discretamente pior no grupo tratado, achados que foram atribuídos, entre outros motivos, à maior presença de hemorragia intraventricular no grupo tratado do que no grupo placebo1007. Apesar deste resultado negativo, é provável que outros estudos sejam elaborados nos próximos anos com o objetivo de explorar o efeito hemostático do rFVIIa1008.

Reversão da anticoagulação oral

A terapia anticoagulante com antagonistas da vitamina K (warfarina) aumenta em 5 a 10 vezes o risco de HIC1009. De fato, aproximadamente 15% das HIC estão associadas com o uso de anticoagulantes948. Pacientes com HIC em uso de warfarina devem receber imediatamente plasma fresco congelado (PFC) ou concentrado de complexo protrombínico (CCP) e vitamina K, para normalização do tempo de protrombina aferido por meio da razão normatizada internacional ou INR (do inglês, International Normalized Ratio) para valores menores que 1,4. Este tratamento não deve ser adiado até a chegada dos resultados dos testes laboratoriais da coagulação. O CCP é um concentrado de fatores da coagulação vitamina K-dependentes (II, VII, IX e X), que parece normalizar o INR mais rapidamente do que o PFC e pode ser utilizado em menores volumes.69 O rFVIIa pode ser usado para reverter a anticoagulação com warfarina em pacientes com HIC, antes de procedimento cirúrgico, pois uma única dose desta medicação parece ser capaz de normalizar rapidamente o INR1010-1012.

Drogas antiepilépticas

Cerca de 8% dos pacientes com HIC apresentam crises epilépticas nos primeiros 30 dias do ictus; são principalmente casos com hematomas lobares. Estado de mal epiléptico acontece em 1 a 2% dos casos de HIC1013. Entre os pacientes torporosos e comatosos, até 28% apresentam crises subclínicas ou estado de mal epiléptico não convulsivo na monitorização eletroencefalográfica contínua; de fato, esta atividade ictal está associada com deterioração neurológica1014. O tratamento de crises epilépticas ou estado de mal epiléptico por HIC deve ser prontamente instituído com medicações intravenosas, de forma semelhante ao do estado de mal epiléptico por outras etiologias.

A despeito da falta de evidência por estudos randomizados, recomenda-se o tratamento profilático com anticonvulsivantes em pacientes torporosos e comatosos, em pacientes com hemorragias lobares e naqueles em que existam sinais de hipertensão intracraniana. As drogas mais recomendadas para este fim são fenitoína e fenobarbital, que devem ser mantidas em níveis séricos terapêuticos, durante um mês, e, posteriormente, retiradas de forma gradual1013.

Controle da temperatura

A temperatura corporal deve ser mantida em níveis normais. Febre é comum em pacientes com HIC, principalmente quando há hemorragia intraventricular, e deve ser investigada e tratada agressivamente1015. Embora não existam estudos randomizados que tenham avaliado especificamente o controle da temperatura em pacientes com HIC, sugere-se usualmente a utilização de acetaminofeno ou dipirona. Em casos mais refratários, pode ser necessária a associação de anti-inflamatórios não esteroidais, métodos físicos externos e resfriamento ativo interno (cateteres intravasculares de resfriamento), conquanto tais métodos ainda não tenham sido investigados adequadamente quanto à sua eficácia e segurança nesta condição clínica1001.

Profilaxia de trombose venosa profunda

Pacientes com AVC hemorrágico estão sob elevado risco de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar. Preferencialmente, dispositivos de compressão pneumática de membros inferiores devem ser utilizados desde a admissão1016. O uso da heparina não fracionada subcutânea profilática (5.000 unidades três vezes ao dia) parece ser seguro após 48 horas do evento vascular cerebral em um pequeno estudo prospectivo1017. A enoxaparina na dose de 40mg/dia parece uma alternativa comparável, mas ainda não estudada994,1018. A decisão de manter a terapia antitrombótica profilática prolongada deve ser pesada em relação ao risco de novo sangramento e individualizada de acordo com a idade do paciente, causa da hemorragia (angiopatia amiloide aponta maiores taxas de recorrência precoce), controle da hipertensão arterial e condições associadas (por exemplo, fibrilação atrial).

Tratamento cirúrgico

As indicações de tratamento cirúrgico para drenagem do hematoma intracerebral ainda são divergentes entre vários centros de referência. Recentemente, um estudo multicêntrico-randomizado, que incluiu 1.033 pacientes com HIC. não mostrou benefício no tratamento cirúrgico nas primeiras 72 horas, em relação ao tratamento clínico1019. Em sua maioria, estes pacientes devem ser tratados clinicamente e encaminhados à cirurgia, caso apresentem deterioração do quadro neurológico. Pacientes jovens, com pontuação na escala de coma de Glasgow entre nove e doze, com hematomas lobares volumosos e em até 1cm da superfície do córtex cerebral, são aparentemente mais beneficiados por uma intervenção cirúrgica precoce1019. Ademais, em pacientes com hemorragia cerebelar de volume superior a 3cm, que apresentem deterioração neurológica, sinais de herniação, compressão do tronco encefálico ou hidrocefalia, a craniectomia descompressiva de fossa posterior e drenagem do hematoma devem ser realizadas o mais breve possível1020.

Além do efeito de massa pelo hematoma, a presença de hidrocefalia pode contribuir substancialmente para o aumento da PIC em pacientes com AVC hemorrágico. Assim, uma derivação ventricular externa pode ser necessária durante o período crítico de elevação da PIC, não devendo esta exceder sete dias devido ao risco de infecção. Não existem, entretanto, estudos que comparem diferentes tipos de drenagem entre si, ou com o tratamento conservador para a hidrocefalia relacionada a HIC994.

Outros procedimentos clínicos e cirúrgicos para HIC estão sendo atualmente testados em estudos multicêntricos, tais como: craniectomia descompressiva e hipotermia (HyDeH trial), cirurgia minimamente invasiva (MISTIE Trial), drenagem precoce de hematoma lobar (STICH II trial), drenagem da hemorragia intraventricular por infusão contínua de TPA (CLEARIVH trial), entre outros. É provável que, nos próximos anos, com o desenvolvimento das técnicas neurocirúrgicas e com a possibilidade de intervenção cirúrgica ainda mais precoce, a aplicabilidade do tratamento neurocirúrgico seja revista1021.

Resumindo, as recomendações do manejo de pacientes com hemorragia intraparenquimatosa cerebral espontânea são:

• Para o diagnóstico de uma HIC é necessária a realização de um exame de neuroimagem por tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio (Classe I, Nível de Evidência A).

• Sugere-se que pacientes, na fase aguda de HIC, sejam internados em leitos monitorizados em unidades de AVC ou unidades de terapia intensiva, ideal seria em unidades de terapia intensiva neurológica (Classe IIb, Nível de Evidência B).

• Sugere-se o uso de drogas antiepilépticas de rotina apenas em pacientes com HIC que apresentam evidências clínicas ou eletroencefalográficas de crises epilépticas (Classe IIb, Nível de Evidência B).

• Sugere-se a utilização profilática de droga antiepiléptica, por um período curto, em pacientes com hemorragia lobar (Classe IIb, Nível de Evidência C).

• Sugere-se que a hipertermia (temperatura axilar >37,5ºC) seja tratada na fase aguda da HIC (Classe IIb, Nível de Evidência C).

• Mobilização e reabilitação precoce são recomendadas para pacientes com HIC (Classe IIb, Nível de Evidência A).

• Sugerimos que o tratamento inicial da hipertensão intracraniana inclua medidas simples como elevação da cabeceira, analgesia e sedação (Classe IIb, Nível de Evidência C).

• Adicionalmente, em casos selecionados, podem ser empregados agentes osmóticos (manitol, salina hipertônica, etc.), drenagem liquórica por cateter ventricular, bloqueio neuromuscular e hiperventilação (Classe IIb, Nível de Evidência C).

• Baseados em dados limitados, na fase aguda de HIC, sugere-se o tratamento para redução da pressão arterial nos seguintes casos (Classe IIa, Nível de Evidência B):

• Em pacientes com pressão arterial sistólica acima de 180mmHg ou PAM acima de 130mmHg, sem evidência de hipertensão intracraniana; proceder redução da pressão arterial para níveis próximos a 160/90mmHg (PAM em torno de 110mmHg).

• Em pacientes com evidência de hipertensão intracraniana; considerar a monitorização da PIC e evitar redução da pressão de perfusão cerebral abaixo de 70mmHg.

• Evitar redução brusca da pressão arterial média e hipotensão, especialmente em pacientes previamente hipertensos e com evidências de hipertensão intracraniana.

• Em pacientes com HIC restrito ao leito, sugerimos a instituição de dispositivos de compressão pneumática intermitente dos membros o mais breve possível, para a profilaxia de trombose venosa profunda (Classe I, Nível de Evidência B).

• Após as primeiras 48 horas e após a documentação da estabilidade do volume do hematoma, sugerimos considerar o uso de profilaxia para trombose venosa profunda com heparina subcutânea ou heparina de baixo peso molecular (Classe IIb, Nível de Evidência B).

• Em pacientes com HIC associada ao uso de heparina, sugerimos que o sulfato de protamina deve ser utilizado para reverter o efeito da heparina (Classe IIb, Nível de Evidência B).

• Em pacientes com HIC associada ao uso de anticoagulantes orais, sugerimos o uso de plasma fresco congelado associado à vitamina K para reverter o efeito do cumarínico, até normalização do INR (Classe IIa, Nível de Evidência B). Alternativamente, o complexo protrombínico e o fator VII ativado podem ser utilizados neste contexto (Classe IIb, Nível de Evidência C).

• Em pacientes com HIC sintomática associada ao uso de trombolíticos, sugerimos a administração de plasma fresco congelado, crioprecipitado e plaquetas (Classe IIb, Nível de Evidência C).

• Pacientes com hematoma cerebelar >3cm de diâmetro com alteração do nível de consciência, que estejam evoluindo com deterioração neurológica ou que apresentem sinais de compressão de tronco cerebral ou hidrocefalia sintomática não comunicante, devem ser submetidos à evacuação cirúrgica o mais rápido possível (Classe IIb, Nível de Evidência B).

• A evacuação cirúrgica de hematomas supratentoriais através de craniotomia convencional, nas primeiras 96 horas do início dos sintomas, não deve ser indicada de rotina, podendo ser considerada em pacientes jovens com Glasgow entre 9 e 12, com hematomas lobares volumosos até 1cm da superfície do córtex cerebral (Classe IIa, Nível de Evidência B).

• Sugerimos que a escolha sobre o reinício dos antitrombóticos após uma HIC deva ser individualizada de acordo com o risco de hemorragia recorrente e o risco de eventos tromboembólicos subsequentes (Classe IIb, Nível de Evidência C).

 

 

9. Parada cardiorrespiratória associada a situações especiais

As paradas cardiorrespiratórias em situações especiais, frequentemente, envolvem condições clínicas distintas que propiciam a ocorrência da PCR, mas demandam especial atenção a aspectos clínicos que envolvem sua abordagem prática de tratamento em cenário fisiopatológico distinto das condições habituais de causalidade da PCR.

9.1. Condições de Hipoxemia

PCR na Asma brônquica

A asma grave motiva taxas de internação em unidade de terapia intensiva, intubação orotraqueal e necessidade de ventilação mecânica de até 2% a 20%1023-1025.

As complicações da asma grave, associadas à PCR, habitualmente, são pneumotórax, pneumonia e edema agudo de pulmão; estas alterações propiciam grave hipoxemia, hipercarbia, acidemia, hipotensão por redução da pré-carga, rebaixamento do nível de consciência e consequente PCR.

A ausência de murmúrio vesicular é um sinal patognomônico da evolução para um grave quadro obstrutivo, ao mesmo tempo em que seu retorno, após a administração de terapia brondilatadora beta-2-agonista, significa melhora do quadro. Também, a saturação de oxigênio periférica em níveis elevados, normalmente considerada marcador de estabilidade do padrão respiratório dos pacientes, pode não refletir na asma grave a progressiva hipoventilação alveolar que se estabelece, particularmente, se já há oferta de oxigênio ao paciente. Convém citar, também, que a queda de SaO2, durante o início da terapia com broncodilatadores, traduz-se em resposta à consequente vasodilatação após a abertura de bronquíolos e aumento do shunt intrapulmonar1023,1024.

Tratamento

Oxigênio

Deve ser ofertado a todos os pacientes, mesmo àqueles que aparentemente têm níveis normais de oxigenação, e não deve ser titulado apenas pela SaO2, considerando os aspectos fisiopatológicos expostos anteriormente.

Beta-2-agonista inalatório

Os beta-2-agonistas de rápido efeito promovem broncodilatação dose-dependente, como mínimos efeitos adversos, sendo a dose liberada dependente do volume pulmonar e fluxo inspiratório, não havendo diferenças entre infusão endovenosa ou inalatória, bem como uso de espaçador ou nebulizador1025-1027; a administração IV contínua oferece melhores resultados em quadros de exacerbação das crises mais graves (Classe IIb, Nível de Evidência B)1026-1028.

A associação de anticolinérgicos ao tratamento β-agonista, principalmente nas primeiras horas de tratamento, pode ser favorável (Classe IIb, Nível de Evidência B), particularmente associada aos β-agonistas de curta duração, promovendo discreta melhora da função pulmonar, comparando-se ao uso isolado do beta-agonista1028,1029.

Corticoide

A despeito da relevância em se constituir no único fármaco a agir sobre o componente inflamatório da asma aguda, convém lembrar que seu efeito não é imediato, podendo inclusive não ser aparente em até 6-12h, o que não isenta a necessidade de sua administração precoce. A precocidade do uso de corticosteroides sistêmicos pode reduzir a necessidade de internação hospitalar como seu principal desfecho (Classe IIa, Nível de Evidência B)1030, mesmo sem diferença entre seu uso oral ou IV,1031,1032. Para adultos, recomenda-se metilprednisolona125mg (dose média: 40mg a 250mg) ou dexametasona 10mg.

Terapias adjuntas

Anticolinérgicos

O brometo de ipratrópio é um fármaco anticolinérgico broncodilatador similar à atropina, sendo utilizado sob a forma de nebulização de 500mcg1032,1033. Tem início de ação em torno de 20 minutos, com pico de efeito de 60 a 90 minutos e sem efeitos sistêmicos. Habitualmente, é administrado apenas em uma vez, por seu prolongado efeito, porém há estudos que recomendam doses repetidas de 250-500mcg a cada 20 minutos (Classe IIb, Nível de Evidência B)1034. O uso de brometo de ipatrópio reduz hospitalizações, particularmente nas exacerbações graves1035.

Sulfato de Magnésio

Associado ao uso de inalação com agentes β-agonistas e corticosteroides, o uso de sulfato de magnésio IV pode otimizar de forma moderada a função pulmonar1036. Seu efeito consiste em promover o relaxamento da musculatura lisa brônquica, independente do nível sérico de magnésio, sendo conduta que também reduz a necessidade de admissão hospitalar em pacientes com asma grave (Classe IIa, Nível de Evidência B)1037-1039. A dose padrão considerada é de 2g em tempo mínimo de infusão de 20 minutos.

Epinefrina ou Terbutalina

Podem ser administradas em doses subcutâneas de 0.01mg/kg para epinefrina, dividida em três doses de aproximadamente 0.3mg, em até 20 minutos de intervalo. Em razão de suas propriedades adrenérgicas não seletivas, a epinefrina pode gerar taquicardia, isquêmia miocárdica e aumento da demanda de oxigênio, sendo bem-tolerada apenas para pacientes com menos de 35 anos de idade (Classe IIb, Nível de Evidência B)1040.

A terbutalina pode ser administrada SC na dose de 0.25mg, em até três doses com intervalo de 20 minutos. Ressalta-se que não há vantagens da epinefrina ou terbultalina sobre o uso de β2-agonistas inalatórios1041.

Ketamina

É um anestésico com propriedades broncodilatoras, que estimula a secreção brônquica de forma copiosa. Não há, ainda, evidências sólidas para seu uso regular e pode ser opcional o seu uso como sedativo ou analgésico caso seja necessária a intubação (Classe IIb, Nível de Evidência B)1042-1044.

Anestésicos Inalatórios

Relatos de casos em adultos e crianças têm demonstrado que o uso de anestésicos inalatórios, como sevoflurano e isoflurano, pode ter sucesso em pacientes refratários aos demais tratamentos indicados para a crise grave de asma. Esses agentes podem ter efeito broncodilatador direto, além de facilitarem a adaptação do paciente à ventilação mecânica e redução da demanda de oxigenação e produção de dióxido de carbono. Esta conduta ainda não foi adequadamente avaliada em ensaios clínicos randomizados (Classe III, Nível de Evidência C)1045,1046.

Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI)

A VMNI pode reduzir a necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva, desde que o paciente se mantenha com adequado nível de consciência e demanda respiratória espontânea1047-1049. Há recomendação maior de uso do Bilevel positive airway pressure (BiPAP), que permite a utilização de níveis pressóricos distintos na inspiração e expiração, o que possibilita maior adequação do paciente à ventilação e menor dificuldade expiratória (Classe IIb Nível de Evidência B).

Ventilação Mecânica Invasiva (VMI)

A ventilação mecânica invasiva em pacientes com asma grave associa riscos ao quadro que devem ser manuseados com cuidado. A VMI associada à expiração incompleta propicia ocorrência de maior pressão positiva ao final da inspiração de forma intrínseca (PEEP intrínseco ou auto-PEEP) e maior ocorrência de barotraumas, redução de volume corrente e elevados picos de pressão nas vias aéreas. Ao se realizar a intubação orotraqueal (IOT), recomenda-se tubos endotraqueais de maior lúmen (usualmente de 8 a 9mm) visando reduzir a resistência à passagem do ar1050,1051.

A VMI deve ser adaptada para valores de volume corrente não muito elevados (6 a 8mL/kg), 36 com menor tempo inspiratório (fluxo inspiratório em adultos de 80 a 100L/min) e tempos inspiratórios mais prolongados (relação inspiração: expiração 1:4 ou 1:5). A hipoventilação moderada com hipercapnia permissiva pode ser necessária objetivando reduzir o risco de barotrauma1050-1052.

De modo geral, em pacientes sob VMI, quatro causas são as mais comuns para um quadro de deteriorização aguda do paciente, as quais podem ser relembradas pela regra mnemônica TOPE (tubo deslocado, obstrução do tubo, pneumotórax e equipamento com falha) e soma-se a esta regra o auto-PEEP em casos de asma.

9.2. PCR em Pacientes com Asma Grave

Para o suporte básico e avançado em um paciente vítima de PCR decorrente de asma grave uma série de casos descrevendo uma técnica de "compressões laterais do tórax" que tem sido aplicada a esta condição de PCR ainda demanda de melhor evidência para sua recomendação (Classe III Nível de Evidência B)1053-1058.

Há a descrição dos efeitos do auto-PEEP sob a pressão de perfusão coronária e sucesso da desfibrilação, mesmo em pacientes não asmáticos1053,1058, e, para tais condições, a despeito da carência de melhores evidências, recomenda-se o emprego, durante a PCR, de estratégicas de ventilação com menores frequências e volumes-corrente (Classe IIa, Nível de Evidência C), sendo a breve desconexão da bolsa-valva-máscara ou tubo endotraqueal, durante a compressão torácica, ato permitido, visando à redução de autopeep (Classe IIa, Nível de Evidência C)1059-1062.

Sublinha-se, ainda, que o pneumotórax pode ser causa frequente de PCR nos pacientes com asma grave e considerado como prioridade em seu tratamento (Classe I, Nível de Evidência C)1059-1062.

9.3. PCR na Anafilaxia

A anafilaxia é uma reação alérgica multissistêmica mediada por imunoglobulinas IgE e IgG e um antígeno imunoglobulina específico que envolve pele, vias aéreas, sistema vascular e trato gastrointestinal. Em casos mais graves, pode promover a obstrução completa e total das vias aéreas, bem como o colapso cardiovascular com choque distributivo grave1063.

Os agentes farmacológicos, látex, alimentos e insetos são descritos como agentes mais comuns associados à anafilaxia.

A urticária costuma ser o mais comum achado de exame físico; e o sinal inicial de envolvimento das vias aéreas normalmente é a rinite; o comprometimento mais grave está associado ao estridor laríngeo e sibilo1064-1066.

O choque distributivo anafilático caracteriza-se por vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar com redução de pré-carga e hipovolemia relativa de até 37% do volume sanguíneo total que, rapidamente, pode levar à PCR1067,1068 por isquemia miocárdica e arritmias graves1069. A isquemia miocárdica pode se processar também secundariamente à administração de epinefrina, frequentemente, utilizada como tratamento para a anafilaxia1070,1071.

Não há ensaios clínicos randomizados que tenham avaliado especificamente algum algoritmo de tratamento para anafilaxia, sendo esta ocorrência tratada dentro da rotina de recomendações do suporte básico e avançado de vida com algumas peculiaridades:

- Vias aéreas: como o quadro em geral, oferece a possibilidade de manifestação de grave e rápido edema de orofaringe e/ou laringe1072, a da presença de um profissional que saiba manusear as vias aéreas de forma invasiva e com segurança se faz necessária, incluindo intervenção cirúrgica (Classe I, Nível de Evidência C).

- Circulação: a administração intramuscular de epinefrina pode promover picos de absorção mais indicados nas situações emergenciais1073 e deve ser administrada em todos os pacientes com sinais de reação alérgica1074 (Classe I, Nível de Evidência C). A dose recomendada é 0.2 a 0.5mg (1:1000) IM e pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos na ausência de melhora clínica (Classe I, Nível de Evidência C)1075. A caneta injetora de epinefrina para adultos e crianças, há pouco disponível no Brasil, oferece dose de 0.3mg para adultos e 0.15mg para crianças, sendo sua recomendação de uso para anafilaxia grave ou PCR (Classe I, Nível de Evidência C).

Reposição volêmica com 1000ml de solução isotônica cristaloide para manter a pressão sistólica mínima de 90mmHg tem sido usada com sucesso1076 e repetida sempre que necessário (Classe IIa, Nível de Evidência C).

Se o uso de epinefrina IM não se faz suficiente, inicialmente, para estabilização do quadro1077, a via IV para epinefrina (5-15mcg/min) contínua pode ser alternativa (Classe IIa, Nível de Evidência C), com adequada necessidade de monitoração hemodinâmica devido aos efeitos deletérios deste fármaco em overdoses1076-1080 (Classe I, Nível de Evidência B).

Recentemente, a vasopressina e metaraminol também foram considerados para uso em caso de anafilaxia com ou sem PCR1081-1087 se não responsivo à epinefrina (Classe IIb, Nível de Evidência C).

9.4. PCR na Gravidez

A PCR que ocorre durante a gravidez é, sem dúvida, um dos eventos mais dramáticos que envolvem os atendimentos de emergência, considerando o envolvimento de duas vidas nesta condição, sem a melhor expectativa de vida ao feto ofertada exatamente pela melhor condição de sobrevivência da mãe. A frequência de PCR na gravidez é 1:30.0001088. A despeito da maioria das mulheres grávidas que sofre PCR, as taxas de sobrevivência são bastante baixas, em torno de 6.9%1088,1089.

As recomendações primordiais para o atendimento em condições emergenciais em grávidas são (Classe I, Nível de Evidência C):

• Posicionar a grávida em decúbito lateral esquerdo, objetivando a descompressão da veia cava inferior. O aumento do útero promove a redução do retorno venoso por compressão venosa e precipita hipotensão e hipovolemia relativa, com redução da pré-carga funcional, motivando a PCR1090,1091. É fundamental atentar à condição de hipotensão prévia da mãe definida como pressão arterial sistólica inferior a 100mmHg ou 80% da pressão arterial basal.

• Ofertar o máximo de fração inspirada de oxigênio possível (preferencialmente 100%).

• Estabeleça um acesso IV acima do diafragma.

Não há nenhum ensaio clínico aleatorizado que compare tratamentos distintos para RCP em grávidas. Portanto, as recomendações existentes na literatura se baseiam nos aspectos fisiopatológicos e descrições da literatura.

Durante a RCP em grávidas, a imediata associação com a necessidade de posicionamento da vítima em decúbito lateral promove a melhora da condição volêmica, débito cardíaco e fração de ejeção, além de melhorar a oxigenação e frequência cardíaca fetal1091-1095.

A dificuldade maior está em manter a efetividade de compressões, considerando a posição em decúbito lateral1096-1102. Angulações do decúbito de pequena ordem, em torno de 10º a 20º não ofereceram melhora hemodinâmica à mãe ou feto, em situações fora da PCR1103-1110. Estudos clínicos relatando o deslocamento uterino feito de forma manual, com o paciente em posição supina, demonstraram ser esta manobra semelhante ou até melhor que o decúbito lateral para a descompressão da aortocava1103-1110.

Assim, o deslocamento manual, durante a manobra de RCP na grávida, torna-se mais viável e adequado que o decúbito lateral esquerdo (Classe IIa, Nível de Evidência C), sendo esta manobra realizada com duas mãos tracionando o útero para a esquerda ou uma mão com o socorrista posicionado à direita, empurrando o útero para a esquerda. Se tal técnica se demonstra ineficiente, deve-se posicionar a paciente em decúbito lateral de 27º a 30º1023,1110, utilizando um coxim que possa suportar esta posição para a pelvi e tórax (Figura 43) (Classe IIb, Nível de Evidência C).

 

 

Ventilação

Pacientes grávidas podem desenvolver hipoxemia rapidamente, com redução da capacidade funcional e aumento da demanda de oxigênio, com taxas de shunt intrapulmonar de até 15% comparadas ao estado não gravídico, que estas taxas mal chegam a 5%1109-1113, particularmente devido à elevação do diafragma.

Em pacientes grávidas, também, são comuns alterações da anatomia da via aérea, com edema, friabilidade de mucosa, hipersecreção e hiperemia, tornando as vias aéreas superiores mais estreitas, particularmente, no primeiro trimestre de gestação e oferecendo maior risco de aspiração e desaturação. O uso de bolsa-valva-máscara também oferece menor eficiência, e deve ser usada sempre com oxigênio em 100% (Classe IIa, Nível de Evidência B), bem como os procedimentos de intubação orotraqueal que, por vezes, são feitos com maior dificuldade, sendo relevante disponibilizar o acesso a dispositivos supraglóticos1109-1113.

Circulação

As compressões torácicas devem ser realizadas em região do esterno um pouco mais alta que a posição habitual, normalmente recomendada, considerando o ajuste do conteúdo torácico, a elevação diafragmática e aumento do volume abdominal devido ao útero gravídico.

A despeito do aumento da taxa de filtração glomerular e volume plasmático descrito na gravidez, não há evidência que justifique a necessidade de ajuste de doses de fármacos usados durante a RCP1114.

A desfibrilação deve ser executada em prioridade seguindo as recomendações habituais de seu uso (Classe I, Nível de Evidência C)1115. Não sendo descrito nenhum dano à mãe ou feto, a despeito de relatos de casos correlacionando a lesão fetal quando acidentes com corrente continua ou alternada atingiram a mãe1116-1119. O risco maior associado a evento adverso inclui a passagem de corrente pelo útero e líquido amniótico, que se constitui em adequado meio condutor. Todavia tanto a cardioversão como a desfibrilação oferecem baixo risco para lesão fetal e são considerados procedimentos seguros a todos os estágios da gestação1116-1119, sendo recomendada apenas a retirada de monitores fetais internos ou externos acoplados à mãe durante a realização do procedimento (Classe IIb, Nível de Evidência C).

Causas da PCR em gestantes

As causas mais comuns de PCR em mulheres durante a gravidez são de origem cardíaca (infarto agudo do miocárdio e dissecção de aorta)1120,1121. Em território americano, o risco associado ao IAM é de três a quatro vezes maior durante o período de gravidez1121.

A toxicidade pelo uso de magnésio pode promover aumento do espaço PR e QT e alargamento do QRS com níveis de 2.5-5mmol/L e chegar até bloqueios atrioventriculares, bradicardia, hipotensão e PCR em níveis até 6-10mmol/L. A administração empírica de cálcio é o antídoto para esta condição1122-1124.

A pré-eclampsia e eclampsia desenvolvem-se após a vigésima semana de gestação e podem produzir grave hipertensão e disfunção de múltiplos órgãos e sistemas, com elevada mortalidade materno-fetal1124.

O tromboembolismo pulmonar é causa comum de PCR em grávidas e deve ser tratado com as recomendações normais de tratamento à PCR nesta condição1125,1126. A embolia por líquido amniótico tem sido abordada com sucesso utilizando circulação extracorpórea e cesárea imediata1127.

Para os cuidados pós-PCR, há documentação pequena da segurança de hipotermia recomendando-se, quando utilizada, a monitoração fetal intensa1128,1129 (Classe IIb, Nível de Evidência C).

A PCR materna não revertida imediatamente com suporte básico e avançado de vida decorre de influência relevante da compressão aortocava. Esta ocorre habitualmente por volta da vigésima semana de gestação, mas pode diferir em tempo, especialmente em multíparas, retardo do crescimento intrauterino e múltiplos fetos. Habitualmente, quando o fundo uterino ultrapassa o nível da cicatriz umbilical, poderá ocorrer a compressão aortocava e a necessidade de cesariana pode ser imperiosa, independente da idade gestacional1130.

Relatos da literatura demonstram que, após a realização do parto cesáreo, ocorreu melhora da condição hemodinâmica materna e RCE. O tempo restrito de 5 minutos para resposta às manobras de SBV e SAVC foi descrito, inicialmente, em 1986 e continuado, desde então, sistematicamente, em diretrizes e consensos1131-1134, porém não se faz necessário que a equipe que atende a PCR aguarde rigidamente este tempo, podendo, dependendo da condição ou circunstância, realizar o procedimento de forma mais precoce1132-1134, particularmente, quando o prognóstico materno é mais reservado e os esforços de RCP seriam fúteis, sendo então relevante a atenção à viabilidade fetal. Entre 24 e 25 semanas, as taxas de sobrevivência do bebê são maiores se o parto é realizado antes de 5 minutos de PCR; a partir de 30 semanas, esse tempo pode exceder 5 minutos.

Assim, a ativação do grupo que irá realizar a cesária deve ser imediata, tão logo ocorra a PCR (Classe I, Nível de Evidência B), para que a cesárea seja considerada, caso em até 4 minutos não ocorra a RCE (Classe IIb, Nível de Evidência C)1135.

9.5. PCR na Embolia Pulmonar

O uso de trombolíticos no atendimento à PCR em pacientes sem embolia pulmonar diagnosticada ou reconhecida não demonstrou benefício e não é recomendado (Classe III, Nível de Evidência A)1136,1137.

Para pacientes em PCR, com provável associação com embolia pulmonar, o uso de fibrinolíticos oferece chance de sobrevivência maior543,544,1138-1146, apesar de aumentar o risco de sangramentos, sendo considerável sua indicação neste cenário (Classe IIa, Nível de Evidência B). O ecodopplercardiograma de emergência pode ajudar a determinar a possível embolia pulmonar1145. Outros recursos terapêuticos, com maior dificuldade logística para sua realização, são tromboembolectomia mecânica percutânea e embolectomia544,1139-1146.

9.6. PCR nos distúrbios hidroeletrolíticos

Os distúrbios hidroeletrolíticos estão fortemente associados à ocorrência de graves emergências cardiovasculares, como arritmias e PCR. De forma didática, apresentaremos os principais aspectos relacionados à PCR de acordo com o eletrólito em questão.

Potássio

Íon intracelular e principal responsável pela bomba de sódio e potássio. Rápidas ou significantes mudanças na concentração de potássio resultam em graves consequências à estabilidade elétrica celular, motivando arritmias graves. As alterações de potássio constituem-se em uma das dez mais frequentes causas de PCR (um dos "H": hipo ou hipercalemia).

A hipercalemia grave (definida como potássio sérico acima de 6.5 mEq/L) ocorre, em geral, por insuficiência renal ou extensa lesão celular e pode promove arritmias e parada cardíaca1147-1150.

A presença de ondas T apiculadas é a primeira manifestação eletrocardiográfica que demanda maior gravidade; com a progressão é possível determinar a ausência de ondas P, prolongamento do intervalo PR, alargamento do complexo QRS e, por fim, ritmos idioventriculares até assistolia1151,1152.

Tratamento - Consiste na estabilização da condição instável de membrana, forçando a entrada de potássio para seu espaço intracelular e removendo o potássio do organismo. Em ordem de prioridade de urgência recomenda-se:

√ Estabilizar a membrana da célula miocárdica com:

Gluconato de Cálcio (10%): 15- 30ml IV de 2 a 5 minutos.

√ Transportar o potássio para dentro da célula:

Bicarbonato de Sódio : 50 mEq IV em 5 minutos.

Glicose mais insulina: solução "polarizante": 25g (50ml G50%) glicose e 10 U de insulina regular IV de 15 - 30 minutos.

Nebulização com Albuterol: 10 a 20mg nebulização em 15 minutos.

√ Excreção de potássio:

Furosemida 40 a 80mg IV.

Kayexalate: 15a 50g via oral ou retal.

Diálise.

Em caso de PCR, deve-se administrar terapias IV de forma adjuvante (Classe IIb, Nível de Evidência C).

A hipocalemia grave ocorre com perdas renais e gastrointestinais e está associada à hipomagnessemia. Pode produzir alterações ao ECG, como ondas U, onde T achatada e arritmias (especialmente quando associada à intoxicação digitálica)1153,1154, podendo progredir para FV, assitolia ou AESP1155,1156. A correção de potássio pode ser prolongada, particularmente, em casos de taquicardia polimórfica. A administração do potássio em bolus tem efeito desconhecido, nesta situação é contraindicada (Classe III, Nível de Evidência C).

Magnésio (Mg)

Eletrólito essencial é cofator para múltiplas enzimas. É fundamental na regulação do movimento transmembrana do sódio, potássio e cálcio1157-1159.

A hipermagnessemia ocorre quando o nível sérico está superior a 2.2mEq/L (normal: 1.3 a 2.2mEq/L). Em níveis extremos, pode produzir rebaixamento do nível de consciência, bradicardia, arritmias, hipoventilação e PCR1157-1159.

A conduta deve consistir da administração de gluconato de cálcio (10%) 15 a 30ml IV em 2 a 5 minutos (Classe IIb, Nível de Evidência C).

A hipomagnessemia é definida como nível sérico de magnésio inferior a 1.3mEq/L, ocorrendo por perdas renais ou intestinas, disfunção tireoidiana, medicamentos como pentamidina, diuréticos, consumo de álcool e desnutrição podem induzir taquicardia ventricular polimórfica, incluindo torsades de pointes. Na PCR o magnésio deve ser administrado em dose de 1 a 2g de MgSO4 IV (Classe I, Nível de Evidência C).

Cálcio (Ca)

O papel da hiper ou hipocalcemia associado à PCR não está bem-definido, mas o uso do gluconato de cálcio é considerado dentro de terapêuticas empíricas para a PCR em situações de hipercalemia e hipermagnessemia (Classe IIb, Nível de Evidência C).

9.7. PCR no Trauma

Em situações de PCR associada ao trauma, com frequência, tem-se pouco sucesso em suas manobras de RCP devido ao grave mecanismo provável que produziu a PCR; habitualmente, inclui em seu mecanismo a hipóxia, hipovolemia, redução do débito cardíaco por pneumotórax ou tamponamento cardíaco ou, ainda, hipotermia.

Quando a PCR ocorre em vítimas de trauma é fundamental lembrar da estabilização da coluna cervical, sendo a manobra do deslocamento anterior da mandíbula ou "jaw thrust", recordando-se, no entanto, que, se esta manobra não possibilita a ventilação, deve ser substituída pela manobra habitual de hiperextensão da cabeça e elevação do mento. A necessidade de instalação de um acesso avançado às vias aéreas com intubação ou mesmo traqueostomia pode ser imperativa.

A RCP com toracotomia pode ser indicada em casos circunstanciais, com taxas de sobrevivência de até 7.8% (11.2% para lesões penetrantes do tórax e 1.6% para lesões com esmagamento) em vítimas de trauma com praticamente 100% mortalidade1160-1162.

9.8 Commotio Cordis

Trata-se de FV após um golpe frontal do tórax que ocorre durante a fase de repolarização cardíaca1160-1162. O golpe pode resultar em contusão cardíaca e ECG com arritmias. Há descrição de acidentes com atletas, como casos com a bola de baseball ou discos de hockey, ou golpes de artes marciais. O pronto reconhecimento da PCR e a desfibrilação precoce são fundamentais no tratamento.

9.9. PCR no quase afogamento

Em um país com extenso litoral como o Brasil, a ocorrência de quase afogamento é frequente e de grande interesse médico. A vítima de quase afogamento pode demandar desde suporte ventilatório apenas até RCP no local da ocorrência (Classe I, Nível de Evidência C).

O mecanismo principal de PCR no quase afogamento é a hipoxia. Neste cenário, ainda que as diretrizes mais atuais de RCP enfatizem o início da abordagem pela compressão torácica, para a situação especial de quase afogamento, deve-se iniciar pela sequência habitual de ABC. Convém lembrar que o paciente quase afogado é sempre potencialmente traumatizado, mas realizar rotineiramente cuidados da imobilização cervical, sem que haja evidência de potencial trauma ou lesão cervical não é procedimento recomendado de rotina1165-1167 (Classe III, Nível de Evidência B).

Considerando a ventilação como ponto primordial da abordagem inicial ao quase afogamento, ela deve ser iniciada o mais rápido possível, preferencialmente, na própria água ou, imediatamente, após retirar a vítima da água1168-1170. Não há nenhuma indicação de procedimento especial para a retirada da água, até porque, caso tenha ocorrido aspiração, a quantidade não será maciça e a absorção pela circulação será rápida; desta forma, manobras para este fim, sejam quais forem, não são indicadas (Classe III, Nível de Evidência C).

Atenção especial se deve ter, também, com aplicação do DEA (utilizando o tórax seco).

9.10. PCR na hipotermia acidental

A hipotermia grave (<30ºC), com intensa disfunção e depressão orgânica, pode oferecer risco de óbito já em seu manuseio inicial. A abordagem inicial consiste em manter um ritmo organizado com perfusão, priorizando o controle da perda de calor e promovendo o reaquecimento imediatamente.

Este reaquecimento pode ser passivo quando a hipotermia é leve (34ºC); para pacientes com hipotermia moderada (30ºC a 34ºC), sem PCR, as técnicas de aquecimento externo são apropriadas para uso1154.

Para os pacientes com hipotermia grave (< 30ºC), ainda que sem PCR, faz-se necessário o aquecimento central, além do aquecimento externo.

Para os pacientes em PCR, o uso de circulação extracorpórea promove o aquecimento central mais adequado, assim, técnicas alternativas, como lavagem da cavidade torácica com líquido aquecido, podem ser eficientes1171-1175, e também terapia adjunta de aquecimento central com infusão de soluções aquecidas por via intraóssea ou intravenosa e oferta de oxigênio umidificado aquecido1176,1178-1180.

Em caso de PCR em fibrilação ventricular em condições de hipotermia grave, há relatos na literatura médica de FV refratária, o que, no entanto, não contraindica as tentativas de desfibrilação que devem ser mantidas enquanto se aquece a vítima (Classe IIb, Nível de Evidência C)1181-1187.

No SAVC, o foco principal se faz sobre o aquecimento do paciente e especial atenção aos tempos habituais para infusão de fármacos, estimulação com marca-passo e desfibrilação1177; sendo que particularmente importante, devido à redução do metabolismo que, teoricamente, pode promover o acúmulo e toxicidade de fármacos após sua infusão em doses e intervalos habituais do algoritmo utilizado para pacientes em normotermia. Por esta razão, habitualmente não se recomenda a infusão de fármacos quando a vítima de PCR está em temperatura central <30ºC.

No entanto, a discussão sobre a infusão de fármacos permanece ainda pouco clara, mantendo-se como a referência de uso o protocolo padrão de infusão de fármacos, de acordo ao SAVC padrão (Classe IIb, Nível de Evidência C).

Os esforços de RCP devem ser mantidos até o reaquecimento de, no mínimo, 34ºC, particularmente, quando há indícios de que a instalação da hipotermia ocorreu previamente à PCR (Classe IIb, Nível de Evidência C).

9.11. PCR no choque elétrico

O Brasil é um dos países com maior número de acidentes por choque elétrico, associado, particularmente, a raios1188-1194.

As eletrocussões fatais comumente ocorrem em ambiente domiciliar, entretanto lesões por alta voltagem oferecem maiores riscos de óbito e danos mais grave1188,1189.

Os acidentes com corrente alternada habitualmente promovem tetania e, em casos mais graves, podem gerar fibrilação ventricular, particularmente, ao atingirem as fases vulneráveis do ciclo cardíaco e promoverem fenômeno R sobre T1188. As correntes de alta voltagem contínuas, como os raios, promovem a ocorrência de PCR em modalidade assistólica1188-1194.

O maior cuidado no atendimento aos acidentados por choque elétrico deve ser seguir os preceitos de segurança de cena e atendimento ao trauma, garantindo que a vítima não esteja mais em contato com a fonte de alimentação de carga elétrica e haja adequada proteção cervical e de via aérea1188-1194.

9.12. PCR por intoxicações

A PCR pode ocorrer com a ingestão de substâncias tóxicas que podem promover lesão celular, alteração de receptores, canais iônicos, organelas e disfunção orgânica incompatível com a vida.

O atendimento a PCR associada às intoxicações segue o tratamento padrão adotado de SBV e SAVC, sendo indicado o uso de antídotos ou intervenções toxino-específicas nem sempre únicos ou específicos para este fim.

Desta forma, sempre, ao se obter o retorno da circulação espontânea, faz-se necessária a consulta urgente a um médico toxicologista para o manuseio pós-PCR da intoxicação. No Brasil, recomenda-se o contato com os centros de tratamento de intoxicação (CEATOX) disponíveis na maioria das cidades.

Esta, ainda, é uma área da medicina que carece de estudos clínicos e melhores evidências para sedimentação de conduta, sendo a maioria de suas recomendações baseada em consenso de especialistas que demandam validação maior1023.

O manuseio inicial das situações de intoxicação inicia sempre pelo suporte adequado às vias aéreas, ventilação e circulação. Habitualmente, nos casos mais graves, a obtenção de detalhes da história clínica é adquirida de forma circunstancial com o serviço médico de emergência pré-hospitalar ou familiares que transportaram a vítima ao hospital1196.

Frequentemente, em tentativas de suicídio não é incomum a ingestão de mais de uma substância, não sendo possível exames que ofereçam resultados rápidos para suporte de tratamento, e a intoxicações, por sua vez, podem precipitar rapidamente a deterioração do estado geral com depressão do sistema nervoso central e instabilidade hemodinâmica1197.

A descontaminação do trato gastrointestinal, habitualmente, a primeira conduta a ser lembrada nas intoxicações, tem papel cada vez menos relevante nos dias atuais, sendo cada vez mais raras as indicações de lavagem e xarope de ipeca1198-1202. O uso de carvão ativado em dose única pode ser administrado para as situações em que o antídoto não está disponível e o tempo de ingestão é inferior a uma hora1202. Doses múltiplas de carvão ativado podem ser usadas em situações específicas (carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinine ou teofilina) e jamais deve ser administradas em intoxicações por substâncias cáusticas, metais e hidrocarbonetos. Adicionalmente, convém lembrar que o carvão ativado só pode ser administrado se há proteção adequada das vias aéreas, seja por nível de consciência adequado ou acesso invasivo com intubação orotraqueal1196-1202.

Toxicidade por opioides

Naloxone é um potente antagonista, ocupando receptores opioides no cérebro e medula espinal e revertendo a depressão respiratória propiciada por overdose, no entanto não tem indicação no manuseio da PCR.

Nos casos de intoxicação com depressão respiratória sem PCR1201,1202, o uso do naloxone gera melhor resultado (Class I, Nível de Evidência A). Naloxone pode promover retirada rápida e intensa do efeitos do opioide, como agitação, hipertensão e comportamento violento; desta forma, deve ser administrado em pequenas doses (0,04 a 0,4mg) IM, IV ou IN e escalonado até 2mg1201,1202.

Benzodiazepínicos

Flumazenil é um potente antagonista da ligação de benzodiazepinas em nível do SNC. Pode, rapidamente, reverter a depressão respiratória e do SNC. Sua utilização em pacientes em coma de origem indeterminada oferece riscos e não é recomendada (Classe III, Nível de Evidência B). Pode precipitar convulsões, arritmia e hipotensão, particularmente, se associado a antidepressivos tricíclicos1203. Pode ser usado nas diversas situações que demandem antagonização de receptores diazepínicos ou para triagem clínica do diagnóstico diferencial de encefalopatias metabólicas, (Classe IIa, Nível de Evidência B).

Betabloqueadores1204-1208

Geralmente, necessitam de antídoto glucagon, altas doses de insulina ou cloreto/gluconato de cálcio (Casse IIb, Nível de Evidência A). Glucagon: bolus de 3 a 10mg, lentamente IV de 3 a 5 minutos,seguido de 3 a 5mg/h (0,05 a 0,15mg/kg e infusão contínua de 0,05 a 0,10mg/kg por hora) (Classe IIb, Nível de Evidência C), sem exceder 100mg em 24 horas. Insulina em altas doses IV, acompanhada da suplementação de glicose e eletrólitos, promove estabilização de energia da membrana.

Cocaína1209-1211

A principal complicação, além de hiperexcitabilidade e hipertensão, dá-se pela manifestação de síndromes coronárias agudas, as quais devem ser abordadas com nitratos, fentolamina, benzodiazepínicos antagonistas do cálcio para controle da hipertensão e agitação (Classe IIb, Nível de Evidência B). Não há agentes preferenciais superiores em relação aos outros (Classe IIb, Nível de Evidência B).

Nos casos de SCA, deve se utilizar benzodiazepínicos, nitroglicerina, e morfina (Classe IIa, Nível de Evidência B). A administração de betabloqueadores pode piorar o quadro e produzir vasoespamos do óstio coronário e piora do quadro e não está indicada para uso habitual (Classe IIb, Nível de Evidência C).

Antidepressivos tricíclicos1212-1223

Podem alargar o complexo QRS por seu mecanismo similar a antiarrítmicos e bloqueadores dos canais de sódio (Classe IIb, Nível de Evidência C). Sendo o bicarbonato de sódio utilizado no tratamento da overdose (Classe IIb, Nível de Evidência C).

 

10. Suporte Básico de Vida em Pediatria

10.1. Introdução

A sobrevivência de crianças em parada cardiorrespiratória depende dos cuidados de emergências, oportunos e apropriados, tanto no ambiente extra-hospitalar como intra-hospitalar.

A realização de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) rápida e eficaz, em ambiente extra-hospitalar, pode estar associada ao Retorno da Circulação Espontânea (RCE) e sobrevivência sem sequelas neurológicas em crianças1224-1226. Estudos demonstram que o atendimento à parada respiratória extra-hospitalar, por socorristas leigos, pode ter o maior impacto na sobrevivência sem sequelas neurológicas, alcançando taxas de 70%1227,1228.

Sabe-se também que a taxa de sobrevivência de crianças com PCR súbita e testemunhada em ambiente extra-hospitalar, por fibrilação ventricular, é de 20% a 30%1229. Estes dados enfatizam a importância do ensino das manobras de RCP para o público leigo, bem como a criação de programas de treinamento em atendimento em emergência nas escolas e creches.

Assim, para melhorar a sobrevivência e a qualidade de vida pós-ressuscitação, esforços devem ser feitos como parte de um conjunto de ações que incluem:

• Prevenção da Parada Cardiopulmonar (PCR), voltada para medidas simples, como o uso de cadeirinhas adequadas e o posicionamento das mesmas nos carros, uma vez que os eventos traumáticos são a principal causa de morte e sequela na pediatria a partir de um ano de idade.

• Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) precoce e de alta qualidade realizada por uma pessoa presente no local.

• Acionamento rápido do Sistema Médico de Emergência (SME), como o 192 (SAMU), em casos de emergências clínicas, ou 193 (Bombeiros), em emergências associadas ao trauma.

• Suporte avançado de vida eficaz, inclusive com a rápida estabilização e transporte para o cuidado definitivo, através do acesso à via aérea definitiva e uso de drogas.

• Cuidados pós-PCR integrados: devem incluir todas as opções terapêuticas que permitam a recuperação neurológica.

10.2. Definição das faixas etárias para o atendimento nas emergências pediátricas

Ressalta-se que o público pediátrico possui suas particularidades dependentes da faixa etária. Assim, seguiremos as seguintes definições para o atendimento pediátrico, por profissionais de saúde:

• Bebê (lactente): indivíduo que teve alta da maternidade até 1 ano de idade.

• Criança: de 1 ano de idade à puberdade; são sinais de puberdade, nos meninos, a presença de pelos no tórax ou axilas e, nas meninas, o início do desenvolvimento de seios. O que equivale a cerca de 10 anos de idade em média.

Para socorristas leigos, define-se bebê (lactente), vítimas com idade até 1 ano e criança com idade entre 1 a 8 anos.

10.3. Sequência de Suporte Básico de Vida em Crianças para profissionais de saúde com 1 socorrista

Em uma situação de PCR, um mnemônico pode ser utilizado para descrever os passos simplificados do atendimento em SBV: o "CABD primário"23,24. As letras correspondem a Checar responsividade e respiração da vítima, Chamar por ajuda, Checar o pulso da vítima, Compressões (30 compressões), Abertura das vias aéreas, Boa ventilação (2 ventilações) e Desfibrilação.

Esta sequência, também, adotada para o Suporte Básico de Vida em Pediatria, reside nas evidências de que, embora a maioria das PCRs pediátricas seja causada por problemas respiratórios, os dados clínicos respaldam a necessidade de ventilações e compressões para a RCP pediátrica1230-1232. No entanto as PCRs pediátricas são muito menos comuns do que PCRs súbitas em adultos e muitos socorristas nada fazem quando ficam inseguros ou confusos.

A maioria das vítimas de PCR pediátrica não recebe nenhuma manobra de RCP das pessoas que a testemunham1226. A abordagem C-A-B para vítimas de todas as idades foi adotada com o intuito de aumentar a chance e rapidez de uma pessoa executar a RCP.

Segurança do local

Primeiramente, avalie a segurança do local. Certifique-se de que o local é seguro para você e para a vítima, para não se tornar uma próxima vítima. Caso o local não seja seguro (por exemplo, um prédio com risco de desmoronamento, uma via de trânsito), torne o local seguro (por exemplo, parando ou desviando o trânsito) ou remova a vítima para um local seguro. Se o local estiver seguro, prossiga o atendimento.

Avalie a responsividade e respiração da vítima

Avalie a responsividade da criança chamando-a e tocando-a pelos ombros. Se a criança responder, apresente-se e converse com ela perguntando se precisa de ajuda.

Se a criança não responder, não falar, nem reagir de alguma forma, considere que ela está irresponsiva. Assim, avalie a respiração observando se há elevação do tórax em menos de 10 segundos ou a presença de respiração agônica (irregular ou anormal). Caso a criança tenha respiração, fique ao seu lado e aguarde para ver sua evolução e, se necessário, chame ajuda.

Chame ajuda

O tempo necessário entre a avaliação da responsividade, respiração e o acionamento do serviço de emergência deve ser de 10 segundos.

Se houver 2 socorristas, um deve iniciar a RCP imediatamente; e o outro deve ativar o SME e obter um Desfibrilador Externo Automático (DEA), se estiver disponível. Lembre-se que a pessoa que ligar para o SME deve estar preparada para responder às perguntas, como a localização do incidente, as condições da vítima, o tipo de primeiros socorros que está sendo realizado, etc.

A maioria das causas de PCR em lactentes e crianças é por hipoxemia ao invés PCR por Fibrilação Ventricular1226,1233,1234, portanto, se o socorrista estiver sozinho, ele deve gritar por socorro e realizar 2 minutos de RCP, antes de deixar a criança e ir chamar ajuda (acionar o SME).

Apenas no caso do colapso, síncope presenciada, que indica uma causa cardíaca, deve-se deixar a criança e acionar o SME, solicitando ajuda e um DEA.

Cheque o pulso

Verificar o pulso carotídeo ou femural em menos de 10 segundos. Caso a vítima apresente pulso, aplique uma ventilação a cada 3 a 5 segundos, mantendo 12 a 20 ventilações por minuto. Neste caso, cheque o pulso a cada 2 minutos.

Se não detectar pulso na vítima ou estiver com dificuldade de sentir o pulso, inicie os ciclos de compressões e ventilações.

Estudos mostram que tanto profissionais da saúde quanto socorristas leigos têm dificuldade de detectar o pulso e que os primeiros também podem levar muito tempo para realizá-lo, por isso não é enfatizada a checagem de pulso38.

Inicie ciclos de 30 compressões e 2 ventilações

As compressões devem ser realizadas em uma superfície rígida, na metade inferior do esterno, sempre evitando o apêndice xifoide, com 1 ou 2 mãos, o que determina se será necessária a utilização de 1 ou 2 mãos é o diâmetro anteroposterior (AP) da vítima, sendo que as compressões devem ter profundidade de no mínimo 1/3 do diâmetro torácico, cerca de 5cm, sempre permitindo o retorno total do tórax à sua posição inicial, após cada compressão. Não existem dados para determinar se o método de uma ou duas mãos promove melhores compressões (Classe IIb, Nível de Evidência C). Em um estudo realizado utilizando as duas mãos para a técnica de compressão torácica, em um manequim criança, foram obtidas pressões mais elevadas de compressão torácica aliadas à redução de cansaço do socorrista1235 (Figura 44).

 

 

A frequência de compressões torácicas deve ser, no mínimo, de 100/min e no máximo de 120/min, se for realizar apenas compressões24. A relação de compressões/ventilações deve ser de 30 compressões em, no máximo, 18 segundos, para 2 ventilações. A cada 30 compressões e 2 ventilações é denominado 1 ciclo. Deve-se minimizar as interrupções nas compressões, não demorar mais de 10 segundos entre a última compressão de um ciclo e a primeira compressão do ciclo seguinte65-69.

A RCP tanto para crianças quanto lactentes deve incluir compressões e ventilações, porém as compressões sempre são prioridade no atendimento e devem ser realizadas mesmo na impossibilidade de ventilação.

 

 

Ventilação

Após 30 compressões, deve-se abrir as vias aéreas e realizar 2 ventilações.

A técnica indicada para abertura da via aérea é inclinação da cabeça e elevação do queixo69,1236. Deve-se apoiar uma mão sobre a região frontal, inclinar a cabeça para trás e pôr 2 dedos da outra mão na parte óssea mandíbula para abrir as vias aéreas. Sabe-se que em crianças ou lactentes não responsivos, a língua pode obstruir a via área e interferir nas ventilações86,1237,1238.

Embora evidências de contaminação com a realização de ventilação boca a boca sejam mínimas, é indicado que o socorrista utilize mecanismos de barreira para aplicar as ventilações, como o lenço facial com válvula antirrefluxo, máscara de bolso ("pocket-mask") ou bolsa-válvula-máscara.

Independentemente da técnica utilizada para aplicar ventilações, será necessária a abertura de via aérea, que poderá ser realizada com a manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo (Figura 45) e, se houver suspeita de trauma, a manobra de elevação do ângulo da mandíbula (Figura 46).

 

 

 

 

Se for realizada uma respiração boca a boca, deve-se pinçar as narinas e a boca sobre a boca da criança e realizar 1 ventilação, que produza uma discreta elevação do tórax, de 1 segundo de duração, assim que o tórax retorna à posição original, realizar outra ventilação de 1 segundo de duração.

Se a ventilação não produzir uma elevação do tórax da criança, é necessário abrir novamente as vias aéreas, inclinando a cabeça e elevando o queixo e realizar outra ventilação que provoque uma expansão torácica1236. Mas não deve-se interromper as compressões por mais de 10 segundos; se o tórax não se elevar em 10 segundos, comece a comprimi-lo com força e rapidez novamente.

 

 

Perfusão inadequada

Helvetica, sans-serif">Se houver pulso palpável, mas com frequência cardíaca menor que 60 batimentos por minuto, em crianças e lactentes, é necessário iniciar a RCP1239. Se houver pulso palpável, com frequência cardíaca maior que 60bpm, é necessário reavaliar a respiração, se for detectado apneia ou gasping, manter ventilações de 12 a 20 ventilações/minuto, 1 ventilação a cada 3 a 5 segundos.

Se houver pulso palpável, com frequência cardíaca maior que 60bpm e a respiração for regular, deve-se colocar a criança em posição de recuperação lateral.

 

 

10.4. Sequência de Suporte Básico de Vida em Crianças para Profissionais de Saúde com 2 Socorristas

Para o atendimento à RCP com 2 socorristas, por profissionais de saúde, um profissional deve realizar compressões torácicas, enquanto o outro mantém a via aérea aberta e executa ventilações a uma razão de 15 compressões e 2 ventilações, com interrupções mínimas nas compressões torácicas (Classe IIa, Nível de Evidência C).

Ressalta-se que a sequência do atendimento inicial (CABD Primário) é mantida, sendo que um dos socorristas aciona o SME, enquanto o outro socorrista irá checar o pulso e iniciar as compressões torácicas em uma relação de 30 compressões e 2 ventilações até que o primeiro socorrista retorne ao local e assuma as compressões torácicas, mantendo, agora, uma relação de 15 compressões/2 ventilações, mantendo as características das compressões eficazes. A cada 2 minutos, ou seja, 10 ciclos de 15 compressões e 2 ventilações, deverá haver o rodízio dos socorristas, pois sabe-se que, após 2 minutos, as compressões torácicas talvez não sejam realizadas conforme as recomendações devido à fadiga do compressor.

Quando a RCP é realizada por dois profissionais de saúde, a execução de ventilações pode ser feita com a utilização da bolsa-valva-máscara (BVM)

O socorrista deve escolher um equipamento adequado. Assim, para criança, deve-se utilizar uma bolsa com capacidade de 1000ml, ou chamado "ambu de adulto"1240. O equipamento pediátrico (450-500ml de capacidade da bolsa) deve ser reservado para os lactentes ou crianças com menos de 2 anos. Se houver oxigênio disponível e reservatório, deve-se abrir 15 litros no fluxômetro de oxigênio para encher o reservatório para bolsas de 1000ml.

 

 

A técnica para garantir o melhor posicionamento da máscara no rosto da criança e evitar o escape de ar é o E-C1241. Colocar o 3º, 4º e 5º dedos de uma mão na mandíbula, formando a letra E. O polegar e o indicador devem segurar a máscara no rosto da criança, formando a letra C, o que facilita a inclinação da cabeça para abrir as vias aéreas1242.

 

 

Aberta a via aérea, deve-se pressionar a bolsa com o volume corrente o suficiente para provocar uma expansão torácica de duração de 1 segundo. A recomendação é evitar a ventilação excessiva, e, no caso de um 3º socorrista disponível, ele pode auxiliar no posicionamento da máscara, evitando o extravasamento do ar.

 

 

 

 

10.5. Utilização do Desfibrilador Externo Automático (DEA)

A utilização do DEA na PCR súbita com Fibrilação Ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso é um dos determinantes mais importantes da sobrevivência à PCR.

DEAs são equipamentos computadorizados de operação simples e capazes de identificar FV ou TV sem pulso, que são os ritmos chocáveis, e administrar choques.

Assim que o DEA estiver disponível, o socorrista deve posicioná-lo próximo do socorrista que irá operá-lo, ou em cima da cabeça da criança, para que os 2 socorristas possam operar o equipamento. Um socorrista deve manter a compressão torácica até que o DEA indique que deve ser interrompida a compressão para análise do ritmo.

Existem pás de adulto e pediátrica, que reduzem a carga para 50 a 70 Joules e que devem ser utilizadas em crianças menores de 8 anos - 25kg.1243-1245. Mas existem equipamentos que possuem uma chave que reduz a carga. Alguns equipamentos reduzem a carga, utilizando pás/eletrodos pediátricos que devem ser adquiridas separadamente. Se não houver pá pediátrica disponível, deve-se utilizar uma pá de adulto122,123.

Aplicar as pás adesivas ao tórax desnudo da criança. Uma pá no tórax superior direito, abaixo da clavícula, e a outra pá ao lado ou abaixo do mamilo esquerdo. Se o tórax da criança for muito pequeno e se não for possível manter uma distância de 3cm de uma pá da outra, deve-se colocar uma pá na frente do tórax e outra na região posterior.

 

 

Se o choque for indicado, o DEA alertará para que todos se afastem da criança. Isole a vítima, antes de administrar o choque, certifique-se de que ninguém esteja tocando na criança, falando em voz alta e de forma visual para que todos se afastem. Uma vez que todos estejam afastados, o botão de Choque deverá ser pressionado.

Se a aplicação do choque não for necessária, ou após a administração de um choque, é preciso reiniciar as compressões torácicas imediatamente. A cada 2 minutos, o DEA irá analisar o ritmo novamente e informar se o choque está indicado ou não. Sempre lembrar que uma vez coladas as pás do DEA, estas permanecem e o DEA não será desligado até a chegada do SME, mesmo se o choque não for indicado e a criança evoluir com retorno da circulação espontânea.

10.6. Sequência de Suporte Básico de Vida em Lactentes para profissionais de saúde com 1 socorrista

O atendimento de lactentes (lactentes), em PCR, obedece a mesma sequência de atendimento em crianças com 1 socorrista (CABD Primário), com algumas alterações em suas técnicas:

• Avaliar a responsividade e respiração

O socorrista bate na planta dos pés do lactente. Se não houver qualquer tipo de reação, o lactente está inconsciente. Assim, avalia-se a respiração observando se há elevação do tórax em menos de 10 segundos ou a presença de respiração agônica (irregular ou anormal).

• Acionar o Serviço de Emergência

O socorrista sozinho deverá iniciar a RCP, por 2 minutos, para, depois, acionar o SME. Se outra pessoa estiver disponível, peça para ela acionar o SME. Apenas no caso da PCR presenciada, deve-se levar o bebê até um telefone e acionar o SME e pedir um DEA com pás pediátricas.

• Checar o pulso

O pulso central a ser palpado, em menos de 10 segundos, deve ser o braquial ou femural. Em caso da ausência de pulso, iniciar as compressões torácicas.

• Compressões torácicas

Traçar uma linha imaginária nos mamilos, colocar 2 dedos logo abaixo da linha intermamilar e comprimir o tórax no esterno, em linha reta, numa profundidade de 1/3 da altura anteroposterior do tórax, cerca de 4cm, em uma velocidade de no mínimo 100 compressões por minuto1246-1249. O tórax deve retornar à sua posição normal após cada compressão. Realizar 30 compressões para 2 ventilações (com apenas um socorrista).

 

 

• Abrir as vias aéreas e realizar ventilações

O socorrista deverá abrir a via aérea mantendo a posição de farejador, o trago da orelha deve estar na altura do ombro do bebê. Se o socorrista realizar uma hiperextensão, ele irá fechar as vias aéreas. A respiração é uma parte importante da RCP, nesta faixa etária, se for boca a boca, a boca do socorrista deve englobar a boca e o nariz do bebê, evitando-se a hiperventilação e ocasionando uma discreta elevação do tórax, com duração de 1 segundo cada ventilação.

10.7. Sequência de Suporte Básico de Vida em lactentes para profissionais de saúde com 2 socorristas

Para o atendimento a RCP com 2 socorristas, por profissionais de saúde, um profissional deve realizar compressões torácicas, enquanto o outro mantém a via aérea aberta e executa ventilações a uma razão de 15 compressões e 2 ventilações, com interrupções mínimas (Classe IIa, Nível de Evidência C).

• Compressões torácicas

Com 2 socorristas, a técnica de compressão torácica mais indicada para o profissional de saúde é envolver o tórax com as mãos e fazer compressão com os polegares - técnica dos 2 polegares. Esta técnica produz melhor fluxo sanguíneo, resultados mais consistentes na profundidade, força de compressão e pode gerar pressões arteriais mais altas do que a técnica dos dois dedos1250-1254.

Assim, o socorrista coloca os 2 polegares lado a lado, sobre a metade inferior do esterno, sempre evitando o apêndice xifoide. Os polegares podem se sobrepor, em lactentes muito pequenos. É importante envolver o tórax do bebê com as mãos e sustentar suas costas com os dedos de ambas as mãos. Dessa forma, com as mãos envolvendo o tórax, deve-se usar os 2 polegares para comprimir o esterno 1/3 da profundidade anteroposterior do tórax, cerca de 4cm.

Administrar as compressões no ritmo de no mínimo 100 e no máximo 120 compressões por minuto, se forem realizadas apenas compressões. Após cada compressão, deve-se soltar totalmente a pressão sobre o esterno para permitir o retorno total do tórax.

A cada 15 compressões, deve-se realizar uma breve pausa, que não poderá ser mais de 10 segundos para o socorrista 1 administrar duas ventilações. A cada 10 ciclos (2 minutos), os socorristas devem mudar de posição para evitar o cansaço e manter a eficácia das compressões.

 

 

• Abrir as vias aéreas e administrar ventilações

Para fornecer ventilações adequadas, a seleção de uma bolsa-válvula-máscara (BVM) de tamanho adequado é mandatória. Assim, deve-se selecionar uma máscara de tamanho adequado, que cubra totalmente a boca e o nariz do bebê, deixando descobertos os olhos e o queixo. Conectar 10 litros de oxigênio para encher o reservatório da BVM pediátrica (bolsa de 450-500ml), se o oxigênio estiver disponível.

Após selecionar a bolsa e a máscara, o socorrista deve utilizar a técnica do EC para manter a máscara bem acoplada ao rosto do bebê, inclinar a cabeça e elevar o mento para abrir as vias aéreas e realizar 2 ventilações, com volume corrente o suficiente para provocar uma discreta elevação do tórax, de 1 segundo cada ventilação.

É importante lembrar que a maioria dos lactentes que desenvolve PCR, muitas vezes, sofre insuficiência respiratória ou choque, o que reduz o teor de oxigênio no sangue, assim, apenas a aplicação de compressões torácicas para suprir de oxigênio o coração e o cérebro não é tão eficaz quanto a combinação de compressões mais ventilações, porém não é permitido demorar mais que 10 segundos para realizar 2 ventilações adequadas.

• Utilização do DEA em lactentes

Para lactentes, prefira o uso de um desfibrilador manual a um DEA para desfibrilação, porém, se não houver um desfibrilador manual disponível, prefira um DEA com atenuador de carga pediátrico. Mas se nenhum dos dois estiver disponível, use um DEA sem atenuador de carga pediátrico. Mesmo as pás pediátricas, que vêm com um redutor de carga, em média de 50 a 70 Joules, devem ser coladas, uma na frente no tórax e outra atrás, nas costas do bebê, para que não se toquem.

As pás de adulto podem ser utilizadas no bebê, ou na criança com menos de 8 anos de idade, pois é melhor aplicar um choque, mesmo com carga muito superior, que o recomendado para o peso, do que não chocar um bebê em um ritmo chocável e perder a chance, com posterior deterioração para um ritmo, não chocável, ou seja, assistolia. O inverso não é verdadeiro, pois não é recomendado utilizar uma pá pediátrica no adulto.

10.8. RCP com via aérea avançada

Na RCP realizada sem via aérea avançada (boca a boca, boca a máscara e bolsa-valva-máscara), deve-se realizar uma relação de 30 compressões para 2 ventilações com 1 socorrista e 15 compressões para 2 ventilações com 2 socorristas.

Quando houver uma via aérea avançada, por exemplo, tubo traqueal, máscara laríngea e tubo laríngeo, não existe mais a indicação de se realizar compressões e ventilações sincronizadas. Assim, deve-se realizar compressões contínuas, no mínimo 100 e no máximo 120 compressões e 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos, ou seja, 8 a 10 ventilações por minuto

Deve-se reavaliar o ritmo a cada 2 minutos, trocando o compressor a cada reavaliação para evitar a fadiga do compressor e garantir uma compressão de boa qualidade.

 

 

10.9. Atendimento a PCR por público leigo

As diferenças do público leigo, quanto ao atendimento, para o profissional da saúde são:

• Gritar por socorro ou solicitar para um 2º socorrista acionar o SME, depois que se verifica a não responsividade da criança ou bebê.

• O socorrista leigo não checa o pulso, assim, se a criança ou bebê não respira, a compressão torácica está indicada.

• Manter uma relação universal de 30 compressões por 2 ventilações para todas as faixas etárias.

• Utilizar a técnica de compressão com 2 dedos nos lactentes com 1 ou 2 socorristas.

Ressalta-se a importância de que se o socorrista leigo não souber realizar as ventilações, ele poderá manter somente as compressões torácicas até que o SME chegue ao local.

10.10. Atendimento à obstrução de vias aéreas por corpo estranho1255

Algumas medidas preventivas nos acidentes com Corpo Estranho (CE) são: uso de brinquedos adequados para a idade da criança, a oferta adequada de acordo com a idade da criança, o armazenamento correto de objetos, etc.

Sabe-se que a aspiração de um CE é uma causa importante de morte acidental em lactentes e crianças, sendo a maior concentração na faixa etária de 1 a 3 anos, segundo estatísticas dos EUA e também do Brasil.

Normalmente é um evento súbito, repentinamente, um CE provoca a obstrução da via aérea, resultando em uma asfixia, que pode ser leve ou grave.

Se existe passagem de ar, a asfixia é leve, assim, o socorrista deve permanecer ao lado da criança ou bebê, deixando-o tossir, para eliminar o CE. Não estressar a criança ou bebê tentando retirar o corpo estranho, o que poderá resultar em choro, provocando uma piora da obstrução das vias aéreas. Deve-se, com calma, procurar um Serviço Médico de Emergência.

Na asfixia grave, ou seja, a criança não consegue tossir, emitir sons e respirar, mas ela ainda está consciente e muito agitada,em função do sufocamento, deve-se:

• Perguntar se a criança está engasgada, sentindo dificuldade para respirar.

• Se a criança apenas acenar com a cabeça ou movimentar os braços e não conseguir falar ou tossir, diga-lhe que irá ajudar.

• Realizar compressões abdominais em pé, manobra de Heimlich.

• Posicionar-se atrás da criança, na altura da mesma, o socorrista pode ficar ajoelhado.

• Abraçar a criança de modo que suas mãos fiquem na frente de seu corpo.

• Fechar uma das mãos

• Colocar o lado do polegar da mão fechada contra o abdômen da criança, na linha média, ligeiramente acima do umbigo e bem abaixo do esterno.

• Agarrar a mão fechada com a outra mão e pressionar a mão fechada contra o abdômen da criança, com uma compressão rápida e forte para cima.

• Repetir as compressões até que o objeto seja expelido da via aérea ou a criança pare de responder.

• Se a criança parar de responder, deve-se acionar o SME e iniciar imediatamente a RCP, pelas compressões torácicas.

Se a criança em asfixia for obesa e o socorrista não puder abraçar totalmente a cintura, executar compressões torácicas em vez de abdominais. Deve-se seguir os mesmos passos, exceto pelo local onde posicionar os braços e mãos do socorrista. Os braços do socorrista devem ser colocados por baixo das axilas da criança e as mãos na metade inferior do esterno. Puxar para trás para aplicar as compressões torácicas.

 

 

No bebê gravemente asfixiado, mas ainda consciente, as manobras para remover um CE exigem uma combinação de golpes nas costas e compressões torácicas. Seguindo os seguintes passos:

• O socorrista poderá sentar-se com o bebê no colo.

• Manter o bebê voltado para baixo, com a cabeça mais baixa do que o tórax, apoiado em seu antebraço.

• Sustentar a cabeça e mandíbula do bebê com a mão, com o cuidado de evitar comprimir os tecidos moles da garganta do bebê. Repousar o antebraço do socorrista sobre a coxa para sustentar o bebê.

• Realizar 5 golpes nas costas vigorosos, entre as escápulas do bebê, usando o calcanhar da mão.

• Após os golpes nas costas, colocar a mão que está livre nas costas do bebê, apoiando a parte de trás da cabeça do bebê com a palma da mão.

• O bebê ficará deitado entre os dois antebraços do socorrista, com a palma da uma mão sustentando o rosto e a mandíbula, enquanto a palma da outra mão sustenta a parte de trás da cabeça do bebê.

• Virar o bebê como um todo, sustentando a cabeça e o pescoço. Manter o bebê voltado para cima, com o antebraço do socorrista repousado sobre a coxa. Manter a cabeça do bebê mais baixa do que o tronco.

• Aplicar 5 compressões torácicas com 2 dedos na metade inferior do esterno, evitando o apêndice xifoide, da mesma maneira que na RCP. Aplicar as compressões torácicas à frequência aproximada de 1 por segundo, cada qual com a intenção de criar força suficiente para deslocar o CE.

• Repetir a sequência de 5 golpes nas costas e 5 compressões torácicas até o bebê eliminar o CE ou o bebê deixar de responder.

• Se o bebê parar de responder, deve-se acionar o SME e iniciar imediatamente a RCP, pelas compressões torácicas.

Se a criança ou bebê parar de responder, interromper as compressões abdominais, os golpes nas costas e compressões torácicas e iniciar a RCP. Chamar ajuda. Se houver um segundo socorrista, este deve acionar o SME. Colocar a criança ou bebê sobre uma superfície plana e firme.

Iniciar a RCP, pelas compressões torácicas, com 1 etapa a mais: toda vez que abrir as vias aéreas, o socorrista deve inspecionar a boca e, se o CE for visível, o socorrista deve retirá-lo utilizando seus dedos em forma de pinça.

A varredura digital às cegas não deve ser realizada em nenhuma faixa, pois isso pode empurrar o CE para a via aérea, causando mais obstrução. Se estiver sozinho, após 2 minutos de RCP, na sequência C-A-B, acionar o SME, caso não tenha feito.

 

11. Suporte Avançado de Vida em Pediatria

11.1. Introdução

O diagnóstico da parada cardiorrespiratória (PCR) é feito com a presença de inconsciência, ausência de pulso em grandes artérias e apneia ou respiração agônica ("gasping"). Na monitorização cardíaca, durante a PCR, observa-se um dos quatro seguintes ritmos: assistolia, atividade elétrica sem pulso (AESP), fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP).

A epidemiologia da PCR da criança é diferente daquela do adulto. Em adultos, na maioria das vezes, é um evento súbito de origem cardíaca primária com predomínio do ritmo em FV. Já nas crianças a PCR é tipicamente o resultado final da deterioração progressiva das funções respiratória e/ou circulatória, sendo a assistolia e a AESP os ritmos mais frequentemente observados.

Na suspeita de PCR, as manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) devem ser, imediatamente, iniciadas a fim de manter algum fluxo de sangue oxigenado aos órgãos vitais, principalmente cérebro e coração1256. A RCP no paciente pediátrico também está indicada na bradicardia com hipoperfusão, ou seja, pulso central palpável numa frequência abaixo de 60 batimentos por minuto, com inconsciência e apneia ou respiração agônica.

As evidências científicas em RCP são ampla e exaustivamente revisadas pelo ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation - Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação) a cada cinco anos, sendo a última publicada em outubro de 2010 nas revisas científicas Circulation e Resuscitation1257-1259. A partir desta publicação, os comitês de ressuscitação dos diferentes países ou continentes fazem as recomendações de tratamento e conduta. Assim, as diretrizes do suporte avançado de vida em pediatria devem incorporar a melhor evidência científica, mas também precisa ser simples e executável, levando em consideração a infraestrutura médica disponível para o atendimento das emergências cardiovasculares dos diferentes locais.

A parada cardíaca pediátrica pré-hospitalar apresenta sobrevida muito baixa, em torno de 6 a 8%, sendo menor nas crianças menores: 4% em lactentes, 10% em crianças e 13% em adolescentes. A maioria desses sobreviventes evolui com dano cerebral grave. No entanto, vem ocorrendo melhora no prognóstico da parada cardíaca pediátrica hospitalar observada nas últimas décadas. A sobrevida pós-RCP, na década 1980-1990, era de cerca de 9%, e, depois de 2000, de 17 a 27% com sequela cerebral leve. Acredita-se que a implementação de diretrizes de RCP contribuiu, pelo menos em parte, com essa melhora no panorama. O treinamento no reconhecimento precoce e emprego imediato das manobras de RCP pediátrica pelos profissionais de saúde, que atuam nos hospitais, vem sendo pontuado como fundamental no suporte à vida.

O suporte avançado de vida ou ressuscitação avançada deveria ocorrer nos locais onde, em geral, há equipamento adequado e pessoal treinado para a realização de uma RCP de alta qualidade. No suporte avançado, as manobras e intervenções não são realizadas de forma sequencial como descritas no suporte básico de vida, mas sim de forma simultânea. Isto é, assim que a parada cardíaca é detectada, cada profissional ou membro do time de ressuscitação executa uma função. Ao se deparar com uma parada cardíaca, a compressão torácica deve ser imediatamente iniciada por um membro da equipe, enquanto outro se prepara para iniciar a ventilação.

A compressão torácica não necessita de equipamento, somente das mãos, e pode ser realizada por qualquer profissional treinado, não havendo, assim, justificativa em atrasar seu início. A qualidade das compressões está estreitamente ligada ao prognóstico e chance de retorno da circulação espontânea, e é, provavelmente, o passo mais importante da ressuscitação. RCP de alta qualidade significa compressões torácicas de alta qualidade: comprimir na frequência de 100 a 120 por minuto, na profundidade de pelo menos 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax, permitir total relaxamento do tórax após cada compressão, colocar a vítima em uma superfície firme, evitar ventilação excessiva e hiperinsuflação e minimizar interrupções da compressão.

A substituição da tradicional sequência ABC da ressuscitação (abrir via aérea, ventilação, compressão cardíaca) pela CAB (compressão cardíaca, abrir via aérea, ventilação) foi a principal mudança na diretriz 2010. A razão para esta mudança reside nas evidências de que, embora a ventilação seja importante, as compressões cardíacas são elementos críticos na RCP, não podendo ser postergadas, como muitas vezes ocorria na sequência ABC. O início das ventilações é frequentemente prejudicado por problemas com equipamento (máscara- bolsa-válvula, fonte de oxigênio), com ajustes ao tamanho da criança (selamento da máscara à face) e dificuldade de abertura da via aérea.

Simultaneamente às compressões e ventilação, os demais profissionais se preparam e iniciam, no momento oportuno, os outros procedimentos: monitorização cardíaca e desfibrilação, acesso venoso e preparo de medicações.

A organização e treinamento prévio do time de ressuscitação são grandes desafios para as instituições, mas essenciais para que haja eficácia nos procedimentos. As funções devem ser coordenadas por um "líder", o qual, em geral, é o indivíduo mais experiente e treinado do grupo. A figura 57 mostra o algaritmo de atendimento avançado da PCR em pediatria.

11.2. Terapia Elétrica

As principais questões relacionadas à terapia elétrica incluem segurança e efetividade da dose de energia, choques sequenciais ou único, uso do desfibrilador externo automático (DEA) em crianças abaixo de um ano de idade; bem como o tamanho, o tipo e a posição das pás durante a cardioversão/desfibrilação. Poucos são os estudos, em humanos e em animais, sobre este assunto com grau de recomendação que varia entre II e III. Vários são os estudos em humanos e animais sobre a dose da desfibrilação, porém os dados são contraditórios e a dose segura e efetiva ainda permanece desconhecida.

A nova recomendação de uma dose inicial de 2 a 4J/kg está baseada em estudos que demonstram a baixa porcentagem de sucesso em tratar a FV em crianças com 2J/kg1260-1262. Doses mais altas de energia (até 10J/kg) parecem ser seguras e efetivas1260,1263-1267. O dano miocárdico em estudos animais, acompanhado com medidas hemodinâmicas e laboratoriais, não parece ser maior com doses mais altas1268. Não há nenhum estudo em humanos que compare diretamente ondas mono e bifásicas na desfibrilação ventricular em pediatria. Desta forma, recomenda-se a dose inicial de 2 a 4J/kg e, se necessário, aumentar progressivamente as doses subsequentes até 10J/kg.

A reafirmação da recomendação de choques simples ao invés de choques sequenciais (recomendada desde 2005) é extrapolada de dados de adultos329,1269-1274 e mostra que longas pausas nas compressões torácicas durante os choques sequenciais estão associadas com pior sobrevida pós-ressuscitação e que o índice de sucesso do choque inicial é relativamente alto com o desfibrilador bifásico.

Não é recomendada nenhuma mudança na posição ou no tamanho das pás e deve-se utilizar o maior tamanho de pás que couber no tórax do paciente, sem que uma toque na outra. Três estudos pediátricos, grau de recomendação classe II nível de evidência C1275-1277, demonstraram que a impedância transtorácica diminui com o aumento do tamanho das pás (com a diminuição da impedância transtorácica, a corrente transtorácica aumenta e, consequentemente, a corrente transmiocárdica). A posição das pás (anteroposterior ou anterolateral) também não parece ter diferença nas taxas de retorno a ritmo cardíaco espontâneo. Tanto as pás adesivas quanto as pás do desfibrilador manual podem ser utilizadas com a mesma efetividade1260.

No entanto, a segurança dos DEA em crianças abaixo de um ano de idade é desconhecida. Relatos de casos documentaram desfibrilação com sucesso utilizando DEA em crianças. Um desfibrilador manual ou um DEA com atenuador de carga infantil é preferível para uso em lactentes e crianças pequenas.

Desfibriladores Externos Automáticos

O DEA tem demonstrado alta sensibilidade e especificidade em detectar ritmos chocáveis em lactentes. Para o tratamento da FV/TVSP de crianças em ambiente extra-hospitalar1278, o método recomendado de administração de choques está listado em ordem de preferência, como segue abaixo1279.

1) Desfibrilador Manual.

2) DEA com atenuador de carga pediátrico.

3) DEA sem atenuador de carga.

Se houver qualquer tipo de atraso na disponibilidade do dispositivo recomendado, deve ser utilizado o que estiver disponível de imediato.

Não se conhece a energia mínima eficaz e o limite superior para desfibrilação segura. Em crianças e modelos animais, cargas entre 4 e 9J/kg têm apresentado desfibrilação eficaz sem efeitos adversos significativos1261,1267,1280-1282.

11.3. Vias Aéreas

No manuseio das vias aéreas, é importante manter-se a perviabilidade das mesmas. A ventilação artificial na RCP deve ser iniciada ao final do ciclo de 2 minutos iniciais da reanimação. Cada ventilação deve ser feita em um segundo com elevação visível do tórax e sua frequência varia de acordo com a situação clínica vivenciada (Quadro 11).

 

 

No suporte avançado, as ventilações podem ser fornecidas como se segue:

1) Ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM): a ventilação é realizada por uma bolsa-válvula, preferencialmente conectada à fonte de oxigênio. Para recém-nascidos prematuros, utilizam-se bolsas com volume de 250ml; em recém-nascidos de termo e lactente, bolsas com volume mínimo de 450 a 500ml e em crianças a partir de um ano, volumes acima de 750ml. O uso do balão autoinflável permite uma fração de oxigênio inspirada próxima a 100% com fluxo de oxigênio de 10 a 15L/min e uso de reservatório a ela acoplado. Volume e pressão excessivos podem comprometer o débito cardíaco por aumento da pressão intratorácica, diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco, além de provocar distensão alveolar e barotrauma. Volume excessivo pode, também, causar distensão gástrica, comprometer a ventilação e aumentar o risco de regurgitação e broncoaspiração.

2) Máscara laríngea (ML): é uma opção na PCR para assegurar a via aérea e promover a ventilação no paciente inconsciente, quando não é possível realizar a intubação traqueal, em decorrência de via aérea difícil e/ou inexperiência do profissional. Pode ser utilizada naqueles pacientes com via aérea sabidamente difícil ou naqueles com malformações craniofaciais ou síndromes genéticas.

3) Intubação orotraqueal (IOT): é a forma mais segura de garantir adequada oxigenação, quando realizada por profissional experiente. Deve ser realizada precocemente se não houver retorno da respiração espontânea efetiva com a BVM. Podem ser utilizadas cânulas de intubação traqueal para crianças com e sem "cuff", sendo cânulas com "cuff" preferíveis nos casos de complacência pulmonar reduzida, alta resistência em via aérea ou escape de ar pela glote com cânula sem "cuff". Tubos endotraqueais com "cuff" podem ser usados em lactentes (exceto em recém-nascidos) e crianças, em ambientes intra-hospitalares, desde que a pressão de insuflação do "cuff" seja mantida abaixo de 20cm de água1283-1285. Os números das cânulas orotraqueais (COT) são equivalentes ao diâmetro interno delas, podem variar de 2 a 8 com intervalos de 0,5mm entre um número e outro. A escolha do número da COT depende da idade da vítima (Quadro 12).

 

 

Para a IOT, a lâmina reta do laringoscópio é preferível em crianças de até quatro anos de idade, pois promove melhor visualização da glote, em posição anterior e cefálica nessa faixa etária. Em crianças maiores de quatro anos, é preferível a lâmina curva porque a sua base é mais larga e seu flange permite um maior deslocamento da língua e melhor visualização da glote.

A maioria das COT tem inscrita uma marca de corda vocal. Quando esta marca está colocada nas cordas vocais, o tubo provavelmente encontra-se inserido na profundidade adequada com a cabeça da criança em posição neutra. A profundidade de inserção do tubo também pode ser estimada por meio de fórmulas:

A confirmação da intubação traqueal é feita pela visualização do tubo passando entre as cordas vocais, saída de vapor d'água pelo tubo durante a sua introdução, observação de expansibilidade torácica bilateral, ausculta simétrica em ambos os campos pulmonares, ausência de sons em epigástrio e detecção de CO2 expirado no capnógrafo.

A capnografia é altamente recomendada, pois geralmente confirma o posicionamento correto do tubo endotraqueal na via aérea e pode indicar mais rapidamente a colocação incorreta/deslocamento do tubo endotraqueal do que a monitorização da saturação de oxi-hemoglobina. Deve ser utilizada em todos os ambientes (pré-hospitalar, Serviço de Urgência/Emergência, UTI, enfermaria, sala de cirurgia), bem como durante o transporte inter ou intra-hospitalar. Estudos em animais e adultos mostram uma forte correlação entre a pressão parcial de CO2 expirado e a efetividade das manobras de RCP.

No paciente em parada cardíaca, o CO2 expirado confirma a localização traqueal do tubo, mas a sua ausência não confirma nem exclui a adequada localização do tubo, pois nesses pacientes o fluxo sanguíneo pulmonar é limitado e, assim, o CO2 expirado pode não estar detectável, apesar da intubação adequada. Deve ser realizada a laringoscopia direta para confirmar o posicionamento do tubo se o CO2 exalado não for detectado e houver outras evidências de que o tubo esteja na traqueia (por exemplo, elevação do tórax e sons respiratórios bilaterais).

Os dispositivos de detecção esofágica são muito sensíveis em identificar localização apropriada do tubo em adolescentes e adultos. Os dados não são suficientes para recomendar o uso rotineiro em crianças, mas devem ser considerados para confirmar a intubação traqueal em pacientes com mais de 20kg.

As evidências atuais1286 nos estudos em paradas cardíacas extra-hospitalares não demonstram nenhuma vantagem em relação à intubação endotraqueal sobre a ventilação eficaz com BVM, quando o tempo de transporte para o serviço de emergência for curto. Esse estudo sugere que a intubação imediata talvez não seja necessária1287; dessa forma, cabe ao líder do time de ressuscitação determinar qual o momento ideal para a intubação orotraqueal, de forma que não prejudique as manobras de RCP.

Uma vez restabelecida circulação espontânea, recomenda-se que a administração de oxigênio seja titulada para manter a saturação de oxi-hemoglobina > 94%, pois a hiperóxia acentua a lesão oxidativa observada após a reperfusão de isquemia, como ocorre após a ressuscitação de uma PCR1257.

11.4. Medicações administradas durante a parada cardíaca/reanimação cardiopulmonar

A utilização de medicamentos durante a PCR tem como objetivo aumentar a taxa de sucesso da reanimação. Este processo envolve o estímulo e a intensificação da contratilidade miocárdica, tratamento de arritmias, otimização das perfusões coronariana (aumento de pressão diastólica aórtica) e cerebral; além da correção de acidose metabólica1288,1289.

As doses das drogas a serem administradas devem ser baseadas no peso corpóreo atual (crianças não obesas) ou no peso ideal estimado pela altura (crianças obesas) para minimizar o risco de toxicidade; não se deve ultrapassar a dose preconizada para adultos. Caso não haja conhecimento do peso, utilizam-se tabelas com a altura/comprimento e doses pré-calculadas1257,1290.

O acesso vascular na PCR deve ser o de maior calibre e mais acessível, sem atrapalhar as manobras de reanimação cardiopulmonar. São eles:

• Veia periférica: em braços, mãos, pernas ou pés.

• Veia central: em crianças em PCR é difícil de realizar e deve ser feito por profissional habilitado. Não é recomendado por necessitar de interrupção das compressões torácicas, além poder levar a complicações, como laceração vascular, hematomas, hemotórax e pneumotórax. Quando necessário, a punção de veia femoral é a mais segura e de fácil acesso.

• Acesso intraósseo: deve ser estabelecido se o acesso venoso não for conseguido. É via preferível em relação à via endotraqueal. Podem ser administrados por esta via medicamentos, fluidos, cristaloides, coloides e hemoderivados. A punção é realizada geralmente na porção proximal da tíbia ou distal do fêmur, com agulha apropriada ou agulha de punção de medula óssea.

• Via endotraqueal: se outras vias não forem possíveis, esta pode ser utilizada. São administradas drogas lipossolúveis, como epinefrina, lidocaína, atropina e naloxona. A absorção das drogas por essa via é variável e sua eficácia ainda não comprovada.

Epinefrina

Considerações terapêuticas: é catecolamina endógena, com propriedades alfa e beta-adrenérgicas, utilizada na parada cardíaca e bradicardia sintomática. Seu efeito alfa melhora a perfusão coronariana por aumentar a pressão diastólica aórtica (PDA), reduz o fluxo de sangue para órgãos "não vitais", como pele, músculo e leito esplâncnico, e redireciona o débito cardíaco limitado para o cérebro. Seu efeito beta corresponde aos inotropismo e cronotropismo positivos. A epinefrina estimula as contrações espontâneas e aumenta o vigor e a intensidade da fibrilação ventricular (FV), o que aumenta o sucesso da desfibrilação1258,1288.

Recomendações de tratamento: lactentes e crianças com PCR pré-hospitalar e hospitalar: dose de 0,01mg/kg ou 0,1ml/kg de 1:10000 intravascular (IV) ou intraóssea (IO) para a primeira dose e as subsequentes (intervalos de 3 a 5min). A dose máxima única é de 1mg. A via endotraqueal (ET) não é mais recomendada, mas se for a via obtida, a dose deverá ser aumentada em dez vezes (0,1mg/kg ou 0,1 ml/kg de 1:1000)1258,1290. Doses altas de epinefrina não são recomendadas na rotina, pois não melhoram o prognóstico neurológico e nem a sobrevida do paciente1258.

Precauções: pode ocorrer isquemia tecidual e necrose se houver infiltração IV. As catecolaminas são inativadas por soluções alcalinas (não misture com bicarbonato de sódio). Doses altas podem causar vasoconstrição excessiva, taquicardias, arritmias ventriculares e hipertensão arterial sistêmica1258,1291.

Vasopressina

Considerações terapêuticas: é hormônio endógeno e vasoconstritor potente e de duração prolongada. Participa da vasoconstrição sistêmica (receptor V1) e da reabsorção de água no túbulo renal (receptor V2). Diferentemente da epinefrina, seu efeito vasoconstritor é preservado mesmo na presença de hipóxia e acidose grave e não possui efeitos beta-agonistas. Seu análogo é a terlipressina1258,1288,1292.

Recomendações de tratamento: não há evidência científica atual suficiente para recomendação a favor ou contra o uso de vasopressina/terlipressina na rotina da RCP pediátrica. Alguns estudos pediátricos sugerem benefícios da terlipressina em casos de choque séptico com vasodilatação, mas o impacto na sobrevida não está claro. Pequenos relatos/séries de casos em pediatria sugerem o uso de terlipressina na RCP quando o medicamento convencional falhar. No entanto, a maioria dos estudos controlados em adultos não demonstra benefícios1257,1258. Segundo o American Heart Guidelines 2010, a vasopressina pode ser usada na ressuscitação do paciente adulto (40 U), substituindo a primeira ou a segunda dose de epinefrina (Classe IIB)1292.

Precauções: utilizar com cautela em pacientes asmáticos, portadores de síndromes convulsivas, doenças vasculares, renais e cardíacas. A vasopressina pode causar hipertensão, arritmia, trombose venosa, isquemia distal em membros (altas doses com infusão acima de 10 U/h), cefaleia, urticária, hiponatremia, náuseas, vômitos e diarreia, broncoconstrição, necrose de pele após infiltração endovenosa1293.

Cálcio

Considerações terapêuticas: o cálcio é fundamental para a função miocárdica (excitação-contração). Entretanto, após lesão isquêmica e de reperfusão, quando ocorre o aumento de cálcio intracelular, as enzimas para a via de necrose e morte celular são ativadas1289,1292.

Recomendações de tratamento: o uso rotineiro de cálcio (Ca) na RCP infantil não é recomendado na ausência de hipocalcemia, "overdose" de bloqueador de canal de Ca, hipermagnesemia ou hipercalemia. A administração de Ca rotineira não melhora a evolução na RCP e pode ser nociva1257,1290,1291. Se houver indicação, podem ser usados gluconato ou cloreto de cálcio. Nas crianças criticamente doentes, o cloreto é preferido porque resulta em um aumento mais significativo do cálcio iônico. Em um contexto diferente da PCR, diante de acesso venoso periférico, o gluconato é mais adequado pela menor osmolaridade e irritação venosa.

A dose recomendada é 5 a 7mg de cálcio elementar ou 20mg/kg de cloreto de cálcio a 10% IV ou IO (5,4mg/kg de Ca elementar). A dose de gluconato é 3 vezes a de cloreto para dose equivalente de Ca elementar1257,1289.

Precauções: evite administração rápida (sobretudo em bradicardia, se o paciente estiver recebendo digoxina). O cálcio pode causar esclerose de veias periféricas e queimadura química. Quando houver necessidade de se infundir Ca e bicarbonato de sódio, irrigar o cateter com soro fisiológico, antes e depois da infusão, pois pode haver formação de precipitado insolúvel1291.

Bicarbonato de sódio

Considerações terapêuticas: a administração de bicarbonato de sódio resulta em reação ácido-base, que gera água e dióxido de carbono. Como a maior causa de PCR em crianças é a insuficiência respiratória, seu uso na ressuscitação pode piorar uma acidose respiratória pré-existente1288.

Recomendações de tratamento: o uso rotineiro de bicarbonato de sódio na RCP infantil não é recomendado. As indicações potenciais seriam a acidose metabólica grave com suporte ventilatório adequado, a hipercalemia, a hipermagnesemia e a intoxicação por bloqueadores dos canais de sódio (antidepressivos tricíclicos).

Dose na acidose grave e hipercalemia: 1 mEq/kg em bolo lento IV/IO. Dose na "overdose" de bloqueadores de canais de sódio: 1 a 2 mEq/kg até pH sérico >7,45 seguido de infusão contínua para manter alcalose1257,1289,1291.

Precauções: assegure ventilação adequada para não resultar em acidose liquórica paradoxal e intracelular (CO2 cruza membrana hemato-encefálica rapidamente). Quando combinado com Ca, há formação de precipitado.

Irrigar o cateter IV/IO com soro fisiológico (SF) 0,9%, antes e após as infusões. Cuidado com inativação de catecolaminas. Não administrar por via endotraqueal1291.

Sulfato de Magnésio

Considerações terapêuticas: é um eletrólito, cofator de muitos sistemas enzimáticos, incluindo a Na/K ATPase miocárdica com ação antiarrítmica. Também possui ação broncodilatadora1257,1291,1292.

Recomendações de tratamento: não há evidência suficiente para recomendar ou contraindicar o uso rotineiro de magnésio na RCP. Sua administração está indicada apenas nos casos de hipomagnesemia documentada ou "torsades de pointes".

Dose: bolo IV/IO de 25mg a 50mg/kg se TVSP com "torsades"; 25 a 50mg/kg em 10 a 20min para TV com pulso associada a "torsades" ou hipomagnesemia. Dose máxima: 2g1257,1291.

Precauções: bolos rápidos podem causar vasodilatação com hipotensão e bradicardia. Sua toxicidade é revertida pela infusão de cálcio1291.

Glicose

Considerações terapêuticas: a glicose é o principal substrato metabólico para o miocárdio de neonatos e fonte de energia nos episódios de isquemia. Lactentes e crianças cronicamente enfermas têm reservas limitadas de glicogênio e são rapidamente depletadas em episódios de estresse cardiovascular, gerando hipoglicemia. Os sinais clínicos de hipoglicemia podem simular choque/hipoxemia/PCR1257,1289.

Recomendações de tratamento: checar concentração de glicose sérica durante a ressuscitação e tratar prontamente a hipoglicemia. Não administrar soluções glicosadas durante reanimação se não houver hipoglicemia documentada. Evitar hipo ou hiperglicemia após retorno da circulação espontânea. O controle rigoroso da glicemia não se mostrou superior ao controle moderado em termos de benefícios na sobrevida em adultos e aumentou os riscos de hipoglicemia em adultos e crianças1258.

Dose: 0,5 a 1g/kg IV/IO (SG25% 2 a 4ml/kg; SG 10% 5 a 10ml/kg; SG 5% 10 a 20ml/kg). A terapia para hipoglicemia documentada deve ser seguida pela infusão contínua de glicose1289,1291.

Precauções: a concentração máxima recomendada para administração em bolo é SG 25% (evitar lesões vascular e tissular locais). A concentração máxima para recém-nascidos é SG 12,5%1291.

Adenosina

Considerações terapêuticas: é um antiarrítmico que temporariamente bloqueia a condução pelo nó atrioventricular (NAV), interrompe as vias de reentrada por ele e deprime a automaticidade do nó sinusal1257,1291.

Recomendações de tratamento: é utilizada no tratamento de taquicardias supraventriculares (TSV) e recomendada no diagnóstico e tratamento iniciais da taquicardia de complexo largo monomórfica regular (podendo ser TSV com condução intraventricular anormal ou aberrante).

Não deve ser usada para taquicardias de complexo largo irregulares, já que pode causar degeneração para FV1257,1291,1294.

Dose: primeira dose 0,1mg/kg IV/IO em infusão rápida (dose máxima de 6mg) segunda dose de 0,2mg/kg IV/IO em infusão rápida (dose máxima de 12mg). A administração deve ser seguida de injeção rápida de solução fisiológica 5 a 10ml e realizada o mais perto do coração possível.

Precauções: registre a fita de ritmo durante a infusão e monitorize a pressão arterial. Pode causar visão turva, cefaleia, hipotensão, bradicardia transitória ou assistolia, angina, palpitações, rubor facial, náuseas. A teofilina reduz a eficácia da adenosina1291.

Atropina

Considerações gerais: é um anticolinérgico que estimula os nós sinusal e atrial e aumenta a velocidade de condução atrioventricular. Aumenta a frequência e o débito cardíacos por bloqueio da estimulação vagal1289,1291.

Recomendações de tratamento: tratamento da bradicardia sintomática (geralmente secundária à estimulação vagal) e tratamento de "overdose" de colinérgicos (ex: organofosforados, carbamato).

Não há evidência sugerindo eficácia da atropina no tratamento da PCR pediátrica. A atropina não é recomendada para o uso de rotina no tratamento de AESP e assistolia, e foi retirada do algoritmo de suporte avançado de vida1257,1291,1294.

 

 

Precauções: a medicação inibe resposta bradicárdica à hipóxia, assim, monitorize a saturação de oxigênio com oximetria de pulso. Para evitar bradicardia paradoxal não use menos do que 0,1mg, pois podem causar taquicardia e contrações ventriculares prematuras.

Amiodarona

Considerações terapêuticas: antiarrítmico da classe III, age prolongando a duração do potencial de ação e o período refratário efetivo. Também diminui a frequência sinusal, prolonga o intervalo QT, inibe os receptores alfa e beta-adrenérgicos não competitivamente.

Recomendações de tratamento: taquicardia supraventricular (TSV), TV com pulso e PCR sem pulso (FV/TVSP).

Dose: TSV e TV com pulso, 5mg/kg IV como dose de ataque, em 30 a 60 minutos, diluída, dose máxima de 300mg.

Na PCR sem pulso (FV/TVSP): 5mg/kg em bolo, dose máxima de 300mg, podendo ser repetida até uma dose máxima diária de 15mg/kg (2,2g em adolescentes).

Precauções: monitorizar o ECG e a pressão arterial. Pode causar hipotensão arterial, bradicardia, assistolia, intervalo QT prolongado e "torsades de pointes".

Lidocaína

Considerações terapêuticas: antiarrítmico da classe IB, age aumentando o limiar de estimulação elétrica do ventrículo e do sistema Hiss-Purkinje, estabilizando a membrana cardíaca e reduzindo a automaticidade. Reduz a pressão intracraniana por inibição dos canais de sódio nos neurônios, que reduzem a atividade metabólica.

Recomendações de tratamento: FV/TVSP; taquicardia de complexo QRS largo (com pulso); sequência rápida de intubação (SRI) para proteção da pressão intracraniana.

Dose: 1mg/kg em bolo, IV/IO como dose de ataque; 20 a 50mcg/kg por minuto em infusão contínua IV/IO. 2 a 3mg/kg se a via endotraqueal for a utilizada.

Precauções: monitorizar a pressão arterial e o ECG. Pode causar convulsões (altas concentrações), hipotensão arterial sistêmica, depressão miocárdica, bradicardia, bloqueio cardíaco, arritmias e parada cardíaca.

Não usar se houver batimentos de escape ventricular de complexo largo com bradicardia e em bloqueio atrioventricular avançado.

11.5. Medicamentos para a Manutenção do Débito Cardíaco Adequado

Os medicamentos para manter o débito cardíaco (DC) adequado podem ajudar a evitar a parada cardíaca e tratar a disfunção miocárdica pós-ressuscitação.

Dopamina

Considerações terapêuticas: é catecolamina endógena que estimula diretamente os receptores alfa1 (aumenta a resistência vascular sistêmica) e beta 1 (aumenta índice cardíaco) e age como pré-requisito para produção de noradrenalina. Baixas doses da dopamina estimulam os receptores dopaminérgicos e resultam em vasodilatação renal, coronariana e mesentérica1288,1289,1293.

Recomendações de tratamento: a dopamina é indicada para choque cardiogênico (inclusive após cirurgia cardíaca), choque distributivo (séptico com resistência vascular periférica baixa) e hipotensão em recém-nascidos prematuros. Dose: IV/IO 2 a 20mcg/kg/min em infusão, titulado até efeito desejado.

Precauções: pode causar taquicardia, arritmias e hipertensão e necrose local (se houver infiltração), vasoconstrição periférica. A função da tireoide pode ser afetada por uso prolongado (a dopamina pode inibir liberação de TSH)1288,1289,1293.

Dobutamina

Considerações terapêuticas: é catecolamina sintética que age principalmente em receptores beta 1 com algum efeito alfa e beta 2, melhorando o inotropismo cardíaco com pouco efeito cronotrópico.

Recomendações de tratamento: útil no tratamento do choque cardiogênico e da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), especialmente na disfunção ventricular esquerda com aumento das pressões de enchimento. É importante em pacientes com regurgitação mitral e aórtica que necessitam da redução de pós-carga e do aumento do inotropismo1288,1289,1293.

Dose: IV/IO 2 a 20mcg/kg/min em infusão titulado até efeito desejado.

Precauções: pode levar ao aparecimento de arritmias, náuseas e mielossupressão. O extravasamento pode produzir isquemia local. É inativado por soluções alcalinas1288,1289,1293.

Milrinona

Considerações terapêuticas: é um inibidor da fosfodiesterase, que aumenta o AMP cíclico no miocárdio e na musculatura dos vasos. Isto promove aumento de cálcio intracelular com melhora da contratilidade miocárdica e redução da pós-carga e pré-carga por relaxamento da musculatura lisa vascular periférica.

Recomendações de tratamento: esta droga está indicada no tratamento da disfunção miocárdica e aumento da resistência vascular sistêmica (RVS) e pulmonar (RVP). Por exemplo: ICC após cirurgia cardíaca, choque cardiogênico com RVS alta e o choque séptico não hiperdinâmico para otimizar índice cardíaco.

Dose IV/IO: dose de ataque de 50 a 75mcg/kg em 10 a 60min. Infusão de 0,5 a 0,75mcg/kg/min.

Precauções: pode causar hipotensão (que pode ser agravada por hipovolemia), plaquetopenia, hipopotassemia e se acumular em pacientes com insuficiência renal. Monitorize ECG, PA e plaquetas1288,1291,1293.

Epinefrina

Considerações terapêuticas: além de ser a droga de escolha na ressuscitação cardiopulmonar, conforme já mencionado, a epinefrina, por ser alfa e beta-agonista, tem papel inotrópico, cronotrópico e vasoconstritor (altas doses).

Recomendações de tratamento: está indicada também para pacientes com choque hipotensivo.

Dose IV/IO: 0,1 a 1mcg/kg/min em infusão titulado até efeito desejado (doses mais altas s/n).

Norepinefrina

Considerações terapêuticas: Catecolamina endógena com potente efeito beta 1 e alfa-agonistas.Tem mínimo efeito beta 21291,1293.

Recomendações de tratamento: indicada no choque com vasodilatação não responsivo à dopamina ou epinefrina1291,1293.

Dose IV/ IO: 0,1 a 2mcg/kg/min titulado até efeito desejado.

Precauções: pode causar arritmias, hipertensão, deveria ser administrada somente em acesso venoso central. Extravazamento pode causar necrose tecidual. A medicação é inativada por soluções alcalinas1289,1291,1293.

Nitroprussiato de sódio

Considerações terapêuticas: vasodilatador, anti-hipertensivo, relaxa o tônus em todos os leitos vasculares, arteriais e venosos, através da liberação de óxido nítrico, resultando em uma redução nas pressões de enchimento cardíaco (pré-carga) e na pós-carga ventricular direita e esquerda.

Recomendações de tratamento: choque cardiogênico (associado à resistência vascular sistêmica elevada) e hipertensão arterial grave.

Dose: 0,1 a 5-8mcg/kg por minuto em infusão contínua IV/IO. É fotossensível.

Precauções: monitorizar a SpO2 e o ECG. A hipovolemia pode agravar os efeitos hipotensores da medicação. Nos casos de tratamento prolongado (acima de 48 horas), doses superiores a 2mcg/kg por minuto ou em pacientes com disfunção hepática ou renal, os níveis de tiocianato (devem ser menor que 50mg/L) e de cianeto (tóxico se maior que 2mcg/mL) devem ser monitorados (é metabolizado pelas células endoteliais em cianeto e, depois, no fígado, em tiocianato).

Pode causar convulsões (toxicidade pelo tiocianato), agitação hipotensão arterial, bradicardia e taquicardia; náuseas, vômitos, cãimbras abdominais (toxicidade pelo tiocianato); hipotiroidismo.

Naloxona

Considerações terapêuticas: antagonista dos receptores opioides, age competindo com os opiáceos nos seus sítios receptores, revertendo os seus efeitos. Exerce alguns efeitos analgésicos.

Recomendações de tratamento: a reversão total é indicada para a toxicidade por narcóticos secundária à "overdose"; doses menores são necessárias para pacientes com depressão respiratória associada ao uso de narcóticos terapêuticos.

A dose para a reversão não total é de 1 a 5mcg/kg IV/IO/IM/SC, titulado até obtenção do efeito; 0,002 a 0,16mg/kg por hora em infusão IV/IO. Na reversão total 0,1mg/kg IV/IO/IM/SC em bolos a cada 2 minutos, se necessário (dose máxima 2mg).

Precauções: monitorizar a SpO2, a pressão arterial e o eletrocardiograma (ECG). Pode apresentar hiperpneia, edema pulmonar; fibrilação ventricular e/ou taquicardia ventricular, hipertensão, assistolia (principalmente se for administrada a dose total de reversão), convulsões, sonolência, nervosismo, náusea e vômitos.

A repetição da dose pode ser necessária, pois a meia-vida da naloxana é normalmente mais curta que a meia-vida do opioide que está sendo revertido. É possível a administração em lactentes filhos de mulheres viciadas, ou outros sintomas de abstinência. A medicação reverte os efeitos dos analgésicos narcóticos, devendo se considerar a administração de analgésicos não narcóticos para o tratamento da dor.

Prostaglandina (PGE1)

Considerações terapêuticas: este vasodilatador age nos receptores PGE1 causando vasodilatação de todas as artérias e arteríolas, inclusive do ducto arterioso. Inibe a agregação plaquetária e estimula a musculatura lisa uterina e intestinal.

Recomendações de tratamento: nas cardiopatias congênitas com circulação pulmonar (tipo atresia pulmonar ou tipo transposição de grandes artérias) ou circulação sistêmica (lesões obstrutivas graves do coração esquerdo, síndrome de hipoplasia do coração esquerdo) dependentes da patência do canal arterial.

Dose: 0,01 a 0,05mcg/kg por minuto IV contínuo.

Precauções: monitorizar a SpO2, frequência respiratória, pressão arterial, ECG e temperatura. Principais efeitos adversos: apneia e febre; rubor ou "rash" cutâneo. Doses mais elevadas estão associadas ao aumento no risco dos efeitos adversos.

11.6. Arritmias

Na avaliação da criança com arritmia devemos determinar se há necessidade de tratamento de emergência ou se esta poderá ser avaliada em consulta ambulatorial1294.

Em casos de emergência, independentemente da arritmia, devemos sempre iniciar os passos a seguir:

1. Verificar sinais vitais (FC, frequência respiratória, PA sistêmica, perfusão periférica).

2. Pesquisar pulso central.

3. Se não houver sinais vitais, tratar como PCR.

4. Se os sinais vitais estiverem presentes e o pulso central palpável, avaliar o estado hemodinâmico.

5. Se houver comprometimento hemodinâmico, proceder aos seguintes passos.

5.1. Abrir a via aérea.

5.2. Administrar oxigênio (O2) e ventilar, se necessário.

5.3. Ligar o monitor de ECG ou desfibrilador e avaliar o ritmo.

5.4. Verificar se o ritmo é lento ou rápido para a idade (Quadro 4).

5.5. Verificar se o ritmo é regular ou irregular.

5.6. Medir a duração do complexo QRS (<0,08s: complexos estreitos; >0,08s: complexos largos).

11.6.1. Bradiarritmias

As bradiarritmias1295,1296 são as alterações de ritmo mais comuns que precedem a parada cardíaca no paciente pediátrico e quase sempre associadas à hipoxemia, hipotensão e acidose.

As bradiarritmias podem se manifestar com sintomas inespecíficos, como alterações no nível de consciência, sensação de cabeça vazia, tontura, síncope e fadiga e potencialmente fatais. Os principais sinais de gravidade incluem:

• Choque com hipotensão.

• Perfusão insuficiente de órgão-alvo.

• Alteração do nível de consciência.

• Parada cardíaca.

Uma frequência cardíaca inferior a 60 batimentos/min, com perfusão inadequada, é uma indicação para o início das compressões torácicas.

A bradicardia pode ser classificada como:

1. Primária: quando resulta de condições cardíacas congênitas e adquiridas que lentificam a frequência de despolarização espontânea diretamente nas células marca-passo normais do coração ou sua propagação através do sistema de condução cardíaca. As causas incluem os problemas intrínsecos com o marca-passo cardíaco (por exemplo, anormalidade congênita), uma lesão pós-cirúrgica do marca-passo ou do sistema de condução, miocardiopatia e miocardite.

2. Secundária: resulta de condições que alteram a função normal do coração (isto é, lentificação do marca-passo do nó sinusal ou da condução através da junção atrioventricular). As causas incluem a hipóxia, a acidose, a hipotensão, a hipotermia e o efeito de medicações (Quadro 14).

 

 

Tratamento das Bradiarritmias: Algoritmo de Bradicardia com Pulso em Pediatria

O algoritmo para bradicardia1294 apresentado a seguir contém as diversas etapas diagnósticas e terapêuticas a serem seguidas frente ao caso clínico.

Estas etapas encontram-se detalhadas em texto explicativo que segue o algoritmo.

Fase 1 - Verifique a frequência cardíaca comparativamente ao normal em crianças (vide Tabela 58), e identifique as seguintes características da bradicardia no ECG:

 

 

- FC menor que 60 batimentos por minuto.

- Presença ou ausência de ondas P.

- Duração normal ou aumenta do complexo QRS.

- Relação entre as ondas P e os complexos QRS.

- A onda P e complexo QRS podem não estar relacionados (dissociação atrioventricular).

Fase 2 - Mantenha a perviabilidade das vias aéreas pérvias, adequada ventilação (assistida, como, por exemplo, com bolsa-válvula-máscara) e oxigenação em alta concentração, instale monitor e desfibrilador. O ECG em 12 é obrigatório. Providenciar um acesso vascular (IV ou IO) para administração de possíveis medicações é medida importante, além da coleta de exames laboratoriais (por exemplo, determinação de potássio, cálcio ionizado, magnésio, gasimetria sérica, além de glicemia).

Fase 3 - Deve-se determinar se a bradicardia está associada ou não ao comprometimento cardiorrespiratório grave. A bradicardia clinicamente significativa é caracterizada por FC menor que 60bpm, associada à evidência de perfusão sistêmica inadequada: hipotensão, má perfusão de órgãos-alvo, dificuldade respiratória, alterações de consciência.

Fase 4 - Se a bradicardia não estiver associada à evidência de perfusão sistêmica inadequada, deve-se reavaliar o paciente observando e criando condições para a perviabilidade das vias aéreas, ventilação e circulação adequadas. A seguir, devem-se investigar possíveis causas.

 

Figura 58

 

Fase 5 - São apresentadas a seguir as principais condições a serem lembradas na presença de bradicardia com perfusão sistêmica preservada, e respectivas condutas iniciais. As causas potencialmente reversíveis podem ser lembradas usando a regra mnemônica dos Hs, Bs e Ts, como segue (Quadro 15):

 

 

Outra causa a ser considerada é o transplante cardíaco. Os receptores têm quase sempre "corações denervados" e, portanto, podem necessitar grandes doses de simpaticomiméticos ou MP. Os medicamentos anticolinérgicos podem não ser efetivos porque corações transplantados carecem de inervação vagal.

Fase 6 - Se a bradicardia estiver associada com grave comprometimento cardiorrespiratório, apesar da efetiva oxigenação e ventilação, deve ser providenciada a massagem cardíaca externa (100 compressões/minuto). A hipoxemia é a principal causa das bradiarritmias. Deve-se, portanto, providenciar a intubação traqueal e garantir a ventilação e oxigenação adequadas.

Se o ritmo bradicárdico persistir, apesar da adequada oxigenação e ventilação, serão necessários medicamentos para aumentar a FC e melhorar a perfusão (ou seja, simpaticomiméticos, fase 7), ou para inibir a estimulação vagal (ou seja, anticolinérgicos, fase 8). Os pacientes que não respondem a estas intervenções podem requerer marca-passo transcutâneo ou transvenoso.

Fase 7 - A administração da epinefrina está indicada se a bradicardia é sintomática e persistente, apesar da oxigenação e ventilação efetivas. A ação das catecolaminas pode ser reduzida pela acidose e hipoxemia, indicando que a perviabilidade das vias aéreas, ventilação, oxigenação e manutenção da massagem cardíaca externa são essenciais.

A epinefrina deve ser administrada a cada 3 a 5 minutos se necessário.

Dose: 0,01mg/kg (0,1ml/kg da solução 1:10.000), IV ou IO, ou 0,1mg/kg (0,1ml/kg da solução 1:1000), ET. Repetir a cada 3 a 5 minutos, se necessário. Diante da bradicardia persistente, pode-se realizar infusão contínua de epinefrina (0,1 a 0,3mcg/kg/min) ou dopamina (2 a 20mcg/kg/min), regulando-se a dose de acordo com a resposta clínica.

Fase 8 - Se houver suspeita de aumento do tônus vagal ou toxicidade por colinérgicos, ou, ainda, BAV primário, deve ser administrada a atropina, de preferência após o estabelecimento da oxigenação e ventilação. Embora a atropina possa ser usada para o tratamento da bradicardia acompanhada de perfusão inadequada, a epinefrina é mais efetiva nesta situação.

O sulfato de atropina é um fármaco parassimpaticolítico que acelera os batimentos sinusais e atriais e aumenta a condução AV.

Dose: 0,02mg/kg (limites em crianças, 0,1 a 0,5mg; adolescentes, 0,1 a 1mg) por dose, IV ou IO. A administração pode ser repetida em 5min, até 1mg em crianças (dose total) e 2mg em adolescente. A via endotraqueal pode ser usada (dose de 0,04 a 0,06mg/kg) se o acesso venoso não estiver prontamente disponível. Aqui, a absorção para a circulação pode não ser confiável e uma dose maior pode ser requerida (2 a 3 vezes a dose intravenosa). Observe-se que pequenas doses de atropina podem produzir bradicardia paradoxal. Por esta razão, é recomendada uma dose mínima de 0,1mg em crianças. Um aumento exagerado da FC pode ocorrer após administração de atropina, mas este geralmente é bem-tolerado no paciente pediátrico.

Fase 9 - Na bradicardia persistente, deve-se realizar infusão contínua de epinefrina (0,1 a 0,2mcg/kg/min) ou dopamina (2 a 20mcg/kg/min), regulando-se a dose de infusão pela resposta clínica. O isoproterenol, amina simpaticomimética e agonista beta-adrenérgico, pode ser também uma alternativa para a bradicardia persistente na dose de 0,1 a 1mcg/kg/min.

Em casos selecionados de bradicardia causada por bloqueio cardíaco completo ou função anormal do NS, um MP de emergência pode salvar vidas. O marca-passo transcutâneo não invasivo tem sido usado para tratar adultos com bradicardia e assistolia, mas a experiência em crianças é limitada. Esta forma de MP pode ser dolorosa em pacientes conscientes, seu uso é reservado para crianças com bradicardia sintomática profunda e refratária, mas deve ser acompanhado de sedação. Formas alternativas de estimulação de MP não invasivo (transesofágico) ou invasivo (transtorácico, transvenoso), usualmente requerem supervisão especializada.

Fase 10 - Se ocorrerem outros ritmos ou parada cardíaca deve-se recorrer às manobras habituais de ressuscitação.

11.6.2. Taquiarritmias

As taquicardias são definidas como frequência cardíaca acima do normal para a idade. Representam uma variedade de ritmos anormais rápidos que se originam nos átrios ou nos ventrículos. Podem ser divididas de acordo com a duração do complexo QRS em taquicardias de complexo QRS largo ou estreito.

As taquiarritmias1295,1296 podem causar sinais e sintomas inespecíficos, que diferem conforme a idade do paciente. Os achados clínicos podem incluir palpitações, sensação de cabeça vazia, tontura, fadiga e síncope. Em lactentes, a taquiarritmia pode passar sem ser detectada por longos períodos (por exemplo, por horas, em casa) até que o débito cardíaco seja significativamente comprometido e o lactente desenvolva sinais de insuficiência cardíaca congestiva, como alimentação inadequada, respiração rápida e irritabilidade. Episódios de FC extremamente rápida são potencialmente fatais, caso comprometam significativamente o DC.

• Solicite exames laboratoriais adequados (por exemplo, determinação dos níveis de potássio, glicemia, cálcio ionizado, magnésio, gasometria para determinação do pH e causas de variação do pH), conforme indicado (não adie as intervenções de emergência para realizar esses exames).

• Avalie a condição neurológica.

• Trate a hipotermia.

• Verifique a necessidade de medicações adequadas, dependendo do tipo de distúrbio do ritmo (por exemplo, supraventricular versus ventricular).

• Identifique e trate as causas e as condições potencialmente reversíveis, usando os Hs e os Ts citados no quadro 16. Deve-se dar atenção especial às causas ligadas a eletrólitos e toxinas/drogas, em casos de taquicardia de complexo largo.

 

 

Diante de uma taquicardia, deveremos avaliar se a perfusão sistêmica encontra-se adequada ou inadequada antes de iniciarmos o tratamento. Seguem os organogramas de tratamento das taquicardias1294.

Taquicardias com Perfusão Adequada

As taquicardias supraventriculares (TSV) são aquelas originadas e mantidas por estruturas localizadas acima da bifurcação do feixe de Hiss. Os complexos QRS apresentam duração de 0,10s ou menos, na grande maioria dos casos (Crianças até 4 anos são considerados complexos QRS estreitos duração menor de 0,09 segundos, crianças maiores de 4 anos, complexos QRS até 0,10 segundos). As TSV podem se originar: no NS (taquicardia sinusal, por hiperautomatismo ou reentrada); nos átrios (taquicardia atrial ectópica, taquicardia atrial multifocal, flutter ou fibrilação atrial); no NAV (taquicardia supraventricular paroxística por reentrada nodal); no tronco do feixe de Hiss (taquicardia juncional). Podem, ainda, envolver uma via acessória (síndrome de Wolff-Parkinson-White).

Durante a avaliação, é fundamental identificar alguma causa alternativa para a FC elevada, como, por exemplo, a hipertermia. A seguir, apresentamos o algoritmo de orientação frente a taquicardias com perfusão adequada, onde as etapas identificadas no mesmo e no texto são correspondentes, a exemplo do algoritmo para bradicardia.

Fase 1 - É importante manter as vias aéreas pérvias, adequada ventilação e oxigenação, além de um acesso vascular (IV ou IO). De acordo com a necessidade, utilizar cateter/máscara de oxigênio ou IOT. Monitor e desfibrilador devem ser instalados. O ECG deve ser realizado em 12 derivações, como detalhado anteriormente.

Fase 2 - Deve-se determinar se a taquicardia está associada ou não à perfusão adequada. A taquicardia é definida como FC acima do normal para a idade e condição clínica (Tabela 58).

Fase 3 - É importante determinar a duração do QRS em relação à idade e à FC. O QRS estreito remete à fase 4; e o QRS alargado para a idade, à fase 9.

Fase 4 - Nesta fase, a alteração do ritmo deve ser analisada.

Fase 5 - Manobras vagais.

Deve ser obtido um ECG de 12 derivações antes e depois da manobra, registrando-se os batimentos continuamente durante todo o procedimento. Em lactentes e crianças, a FC diminui com a estimulação do nervo vago. Nos pacientes com TSV, a estimulação vagal intensa pode interromper as taquicardias que utilizam o NAV em seu circuito.

Várias manobras estimulam a atividade vagal. As taxas de sucesso destas manobras na interrupção da taquiarritmia variam de acordo com as condições da criança, nível de cooperação e idade. Em crianças pequenas, neonatos e lactentes a manobra vagal mais efetiva é a aplicação de gelo na face. Um método é a colocação de gelo triturado (misturado ou não com água) numa bolsa ou luva de plástico e aplicação na face e região submandibular da criança, por período de cinco a vinte segundos, sem que haja obstrução da ventilação (cobrindo somente a testa, os olhos e a ponte nasal). Se houver sucesso com este método, a TSV terminará em segundos. Se não houve reversão e o paciente estiver estável, pode-se repetir a tentativa. Caso a segunda tentativa falhe, deve ser selecionado outro método ou terapia farmacológica.

 

Figura 59

 

As crianças podem realizar uma manobra de Valsalva soprando através de um canudo obstruído; pode-se ainda provocar estímulo vagal por reflexo do vômito, mediante estimulação da orofaringe. Outros métodos para induzir a atividade vagal, tais como a aplicação de pressão ocular externa e massagem carotídea, podem ser efetivos, segundo dados obtidos em crianças maiores, adolescentes e adultos, mas podem causar complicações, não devendo ser usados indiscriminadamente.

Fase 6 - Não havendo resolução da taquiarritmia com as medidas descritas, os passos seguintes requerem uma via vascular para a administração de drogas. O acesso vascular é de suma importância neste estágio, tanto para sedação como para a administração de drogas antiarrítmicas. A sedação pode ser realizada com uma das alternativas apresentadas a seguir (mais usadas nesta prática clínica).

Fase 7 - Adenosina

É o fármaco de escolha para o tratamento da TSV em crianças.

Dose: com monitorização contínua (ECG), administrar 0,1mg/kg (dose máxima inicial de 6mg) em bolo IV rápido, seguido de infusão também em bolo de água destilada ou soro fisiológico (3 a 5ml). A adenosina tem uma meia-vida muito curta, e é rapidamente metabolizada por uma enzima na superfície das hemácias (adenosina deaminase), devendo, então, ser administrada em segundos. Pode ser necessária uma dose mais alta na administração venosa periférica, em relação à administração em veia central. Se o fármaco for efetivo, haverá uma conversão imediata do ritmo. Ao contrário, se não houver efeito, a dose deverá ser dobrada (0,2mg/kg, segunda dose máxima de 12mg).

A adenosina não é efetiva para flutter, fibrilação, taquicardia atrial e taquicardia ventricular (TV) que não utilizam o NAV em seu circuito de reentrada. Pode reforçar, porém, o diagnóstico destes distúrbios, especialmente se o ECG é gravado durante sua administração.

Fase 8 - Drogas com ação no NAV, tecido atrial e vias acessórias

Caso não haja reversão da taquiarritmia com o uso da adenosina, outras drogas podem ser utilizadas na tentativa de se obter o ritmo sinusal. Tais drogas podem ter ação no NAV, no tecido atrial e nas vias acessórias.

Além disso, nos pacientes com taquiarritmia de difícil reversão ou com recorrências apesar do uso de antiarrítmicos, a alternativa é tentar diminuir a resposta ventricular. Para isso, utilizam-se digitálicos, betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio por via oral, ou amiodarona IV, além da procainamida e propafenona. As drogas podem ser administradas isoladamente ou em associação (exceção feita à amiodarona e procainamida que não devem ser dadas em associação).

Fase 9 - Diferenciar as taquicardias com QRS largo.

Fase 9.1 - Taquicardia supraventricular com QRS largo.

A TSV com QRS largo, ou seja, com condução aberrante (produzindo QRS maior do que 0,08 segundos) é incomum. O diagnóstico correto e diferenciação entre TSV com condução aberrante e TV requer a análise cuidadosa de 12 derivações. Ambas, TSV e TV, podem causar instabilidade hemodinâmica; portanto, a evidência de estado de choque não é útil para diferenciá-las. Para simplicidade de abordagem, a taquicardia com QRS largo não diagnosticada previamente em um lactente ou uma criança deve ser tratada como TV até que haja prova em contrário.

Fase 9.2 - Taquicardia ventricular (TV):

A TV com perfusão adequada é menos comum e de menor gravidade do que a TV com perfusão inadequada. Depois de se avaliar o ECG de 12 derivações, deve-se providenciar acesso vascular para a administração de medicamentos tais como a lidocaína, amiodarona, procainamida, propafenona ou verapamil. Neste momento, pode-se também considerar a cardioversão sincronizada com adequada sedação e analgesia. Tenta-se, ainda, identificar e tratar as causas reversíveis da arritmia: oxigenioterapia nos quadros de hipóxia; reposicionamento de cateteres intracardíacos, caso estejam com a ponta localizada na parede ventricular; correção de distúrbios hidroeletrolíticos, quando existem; suspensão de drogas que possam ser responsabilizadas como fatores etiológicos da arritmia, como, por exemplo, os digitálicos, em casos de intoxicação.

Fase 10 - Drogas antiarrítmicas.

Fase 10.1 - Lidocaína

Dose: 1mg/kg, IV, em bolo, que poderá ser repetida a cada cinco minutos caso seja necessário.

Ação: bloqueia os canais de sódio, diminuindo a automaticidade e suprimindo as arritmias ventriculares de complexo largo. A lidocaína é um agente alternativo para tratamento de TV estável e TV com pulso ausente.

As demais drogas, amiodarona, procainamida, propafenona, são utilizadas nas mesmas doses da TSV. O uso do verapamil em TV é restrito à forma denominada TV idiopática fascicular de ventrículo esquerdo, também denominada TV sensível ao verapamil, devido à pronta resposta, com reversão ao ritmo sinusal após sua infusão.

Fase 10.2 - Amiodarona

Dose: ataque de 5mg/kg, IV, durante 20 a 60 minutos; impregnação de 10 a 40mg/kg/dia, IV, até cessar a arritmia.

Fase 10.3 - Procainamida

Dose: ataque de 10 a 15mg/kg, IV, durante 30 a 60 minutos, com monitorização contínua do ECG e monitorização frequente da pressão arterial sistêmica.

Fase 10.4 - Propafenona

Dose: 1 a 2mg/kg, IV, infundida em cinco minutos.

Fase 10.5 - Verapamil

Dose: 100 a 150mcg/kg, IV, num período de infusão de cinco minutos; indicada nos pacientes com TV idiopática do ventrículo esquerdo.

Fase 11 - Cardioversão elétrica (CVE)

A cardioversão consiste na aplicação de uma descarga elétrica sincronizada com a onda R, na tentativa de se despolarizar totalmente o coração e interromper os circuitos de reentrada. A sincronização da energia fornecida com a onda R do ECG reduz a possibilidade de indução de FV, porque evita que a descarga elétrica ocorra durante o "período vulnerável" (onda T) do ciclo cardíaco. A cardioversão sincronizada pode também ser usada eletivamente em crianças com TV ou TSV estáveis.

No preparo para a CVE, deve ser estabelecido um acesso vascular e providenciadas sedação e analgesia. Se houver instabilidade do quadro hemodinâmico do paciente, não devemos atrasar a cardioversão sincronizada para a obtenção do acesso vascular.

A dose inicial de energia para a cardioversão sincronizada é 0,5 a 1 joule/kg para TSV. Se a taquiarritmia persiste, depois da primeira tentativa, devemos duplicar dose para 1 a 2 joules/kg. Se o ritmo não se converte ao sinusal, é necessária reavaliação do diagnóstico de TSV versus TV. Na TV, a dose para CVE é de 3 a 5 joules/kg.

Pacientes em uso de drogas como betabloqueadores e inibidores dos canais de cálcio podem apresentar bradicardia acentuada ou mesmo assistolia. Nestes casos, pode ser necessário o uso de drogas simpaticomiméticas, cronotrópicas positivas, bem como marca-passo provisório, ou, ainda, a instalação de manobras de RCP com massagem cardíaca externa e oxigenação. Nos pacientes digitalizados, com função ventricular comprometida e nível sérico baixo de potássio, pode ocorrer FV. Aqui, a desfibrilação ventricular é imperativa. Na presença de lesões orovalvares (insuficiência mitral e/ou tricúspide), átrios grandes e disfunção ventricular devem ser pesquisados trombos intracavitários; se presentes, a cardioversão eletiva deverá ser evitada, até que a anticoagulação plena seja instituída.

Taquicardia com Perfusão Inadequada

O algoritmo para taquicardia em lactentes e crianças com evidência de perfusão inadequada deve ser prontamente considerado se a criança mostra sinais de comprometimento cardiorrespiratório grave, tais como:

- Choque com hipotensão ou perfusão inadequada dos órgãos-alvo.

- Alteração de consciência.

- Perda súbita de consciência com atividade pulsátil detectável rápida.

A seguir, apresentaremos o algoritmo para taquicardia com perfusão inadequada, onde as fases identificadas são correspondentes às do texto.

Fase 1 - A manutenção das vias aéreas pérvias, adequada ventilação e oxigenação e um acesso vascular (intravenoso ou intraósseo) se fazem necessários nesta situação. De acordo com a conveniência, deve-se utilizar cateter/máscara de oxigênio ou IOT. Deve-se ainda instalar monitor e desfibrilador tão logo seja possível. A realização de ECG de 12 derivações, se as condições cardiorrespiratórias assim o permitirem, é fundamental.

 

Figura 60

 

Fase 2 - A identificação de ausência ou presença de pulso é necessária, orientada respectivamente para as fases 3 ou 4.

Fase 3 - Manobras de RCP devem ser iniciadas.

Fase 4 - Frente à FC aumentada para idade, deve-se considerar a duração do QRS, caminhando-se para a etapa 5 ou 10, na dependência de o mesmo estar normal para a idade ou alargado.

Fase 5 - Seria interessante, nesta fase, um ECG de 12 derivações e, se possível, derivação esofágica para auxiliar na identificação do ritmo, presença e relação da onda P com o complexo QRS.

Fase 5.1 - Taquicardia sinusal (TS)

Esse tipo de taquicardia se desenvolve frente às necessidades orgânicas de aumentar o DC, como na ICC de várias etiologias, ou demanda aumentada de oxigênio por diversas causas.

Fase 5.2 - Taquicardia supraventricular (TSV)

A TSV é a taquiarritmia mais comum que produz comprometimento cardiovascular durante a infância. Embora a TSV seja inicialmente bem-tolerada pela maioria dos lactentes e crianças, ela pode conduzir à insuficiência cardíaca congestiva, colapso cardiovascular e choque, particularmente se a função miocárdica está prejudicada.

A função cardiopulmonar durante episódios de TSV é influenciada pela idade da criança, função ventricular prévia e frequência ventricular. Crianças maiores sentem tontura, atordoamento ou desconforto torácico, ou simplesmente notam a FC mais rápida. Nos lactentes, entretanto, ritmos muito rápidos podem não ser detectados por longos períodos, até que o DC esteja significativamente prejudicado. Este efeito sobre a função cardíaca resulta da combinação de demanda aumentada de oxigênio miocárdico e limitação na oferta deste durante a fase diastólica encurtada.

Algumas formas incessantes de TSV podem evoluir com quadro de insuficiência cardíaca congestiva e cardiomegalia, dependendo do tempo de duração e da FC (taquicardiomiopatia); as mais frequentes são a taquicardia atrial, a taquicardia atrioventricular tipo Coumel, a fibrilação e flutter atriais.

Se a função miocárdica de base está prejudicada (por exemplo, numa criança com enfermidade cardíaca congênita ou miocardiopatia), a TSV pode produzir sinais de choque, em tempo relativamente curto. Pode ser difícil diferenciar a TSV, como a causa primária do choque, da TS, como tentativa de resposta compensatória frente à hipotensão de outra etiologia.

Devemos tratar a TSV com perfusão inadequada (insuficiência cardíaca congestiva, trabalho respiratório aumentado, alteração de consciência, choque) com CVE ou cardioversão química imediata (adenosina).

Fase 6 - Manobra vagal.

Se o paciente estiver instável, manobras vagais devem ser tentadas somente enquanto se prepara a CVE ou farmacológica. A cardioversão não deve ser retardada.

Um ECG de 12 derivações deve ser obtido, com registro contínuo.

Fase 7 - Uma via para administração de drogas deve ser obtida e a sedação providenciada. A obtenção de acesso vascular é importante, porém não deve atrasar a CVE.

Fase 9 - A administração de adenosina poderá ser feita enquanto se aguarda a CVE.

Dose: 0,1mg/kg (dose máxima inicial de 6mg), em bolo intravenoso rápido, seguido de infusão também em bolo de água destilada ou soro fisiológico (3 a 5ml). Se não houver efeito, a dose deve ser dobrada (0,2mg/kg, segunda dose máxima de 12mg). Deve ser realizada sempre com monitorização cardíaca contínua.

Fase 10 - É importante tentar diferenciar TSV com aberrância de condução daTV.

Fase 10.1 - Taquicardia supraventricular com QRS largo.

Ambas, TSV e TV, podem causar instabilidade hemodinâmica, portanto a evidência de estado de choque não é útil para diferenciá-las. Para simplicidade de abordagem, a taquicardia de QRS largo não diagnosticada previamente em um lactente ou uma criança deve ser tratada como TV.

Fase 10.2 - Taquicardia ventricular.

Na história clínica, avalia-se a importância da arritmia como causa de sintomas como palpitações e tonturas. Antecedente de síncope deve ser considerado, pois é manifestação de comprometimento hemodinâmico secundário à taquicardia ventricular (afastando-se, evidentemente, a possibilidade de outras causas como neurológica, vascular ou endócrina).

Devemos tentar identificar a taquicardia do tipo "torsades des pointes" e a TV com pulso ausente, porque estas formas requerem tratamento específico (como, por exemplo, magnésio e desfibrilação, respectivamente), diferentemente da TV com pulso presente.

Fase 11 - A lidocaína deve ser administrada enquanto se aguarda a CVE sincronizada.

Dose: 1mg/kg, IV, em bolo, que poderá ser repetida a cada cinco minutos caso seja necessário. Para tratamento de TV com pulso ausente, deve-se prosseguir com infusão de 20 a 50mcg/kg/min. Se houver uma demora de mais de 15 minutos entre a dose em bolo e o início da infusão, deve-se considerar a administração de um segundo bolo de 0,5 a 1mg/kg para restabelecer as concentrações terapêuticas. A toxicidade da lidocaína pode ser observada em pacientes com altas concentrações plasmáticas, DC persistentemente baixo e insuficiência renal ou hepática.

Fase 12 - A cardioversão sincronizada é o tratamento de escolha para pacientes com taquiarritmias (TSV, TV) que têm perfusão inadequada, hipotensão, ou insuficiência cardíaca. Se a condição do paciente é instável, não devemos atrasar a cardioversão sincronizada na tentativa de conseguir acesso vascular.

A energia para a cardioversão sincronizada é 0,5 a 1 joule/kg na TSV. Se a taquiarritmia persiste depois da primeira tentativa, a energia deve ser duplicada para 1 a 2 joules/kg. Se o ritmo não se converte ao sinusal, reavaliar o diagnóstico de TSV versus TV. A energia preconizada para TV é de 3 a 5 joules/kg.

Fase 13 - No controle da arritmia, é recomendado utilizar apenas um antiarrítmico, e em caso de insucesso, recorrer novamente à CVE. Devemos evitar a associação de outros fármacos pelo alto risco de indução de arritmias.

Fase 13.1 - Lidocaína.

Dose: 1mg/kg, IV, em bolo, que poderá ser repetida a cada cinco minutos caso seja necessário. A lidocaína é um agente alternativo para tratamento de TV instável ou não.

Fase 13.2 - Amiodarona.

Dose: ataque de 5mg/kg, IV, durante 20 a 60 minutos; impregnação de 10 a 40mg/kg/dia, IV, até cessar a arritmia.

Fase 13.3 - Procainamida.

Dose: infusão inicial de 10 a 15mg/kg, IV, durante 30 a 60 minutos. Em pacientes com disfunção miocárdica, a infusão deve ser feita lentamente a fim de se evitar hipotensão arterial sistêmica.

11.7. Situações Especiais em Pediatria

11.7.1. Choque séptico

Iniciar a terapia do choque séptico com solução cristaloide isotônica (Classe IIa, Nível de Evidência C). Não parece haver diferença na sobrevivência da criança tratada com coloide comparada com a tratada com solução salina isotônica no choque séptico1297.

A monitorização da saturação venosa de oxigênio central em veia cava superior pode ser útil na titulação da terapia em lactentes e crianças com choque séptico. Valores acima de 70% estão relacionados ao melhor prognóstico em sepse severa (Classe IIb, Nível de Evidência B).

Ventilação assistida precoce deve ser considerada como parte da estratégia de tratamento no choque séptico1298.

11.7.2. Choque hipovolêmico

Usar solução cristaloide isotônica (Ringer lactato ou solução salina isotônica) no início do tratamento do choque hipovolêmico (Classe I, Nível de Evidência A). Não existe nenhum benefício no uso de coloides como a albumina durante a fase inicial da ressuscitação volêmica.

Tratar sinais de choque com infusão em bolus de 20ml/kg de solução cristaloide isotônica mesmo se a pressão arterial estiver normal (Classe II b, Nível de Evidência C). Os cristaloides têm associado um benefício maior que os coloides na sobrevivência de crianças com choque secundário a trauma, injúria cerebral traumática e queimados. Não há evidência para o uso de uma solução cristaloide específica. Se não melhorar a perfusão, administrar mais 20ml/kg. Não há dados suficientes para se recomendar a utilização de solução salina hipertônica em choque associado à injúria cerebral ou hipovolemia1299,1300.

Não há evidências suficientes para se recomendar o melhor momento, nem o volume necessário na ressuscitação de criança com choque hemorrágico após trauma.

11.7.3. Trauma

Alguns aspectos da ressuscitação no trauma requerem maior atenção porque quando realizados de modo impróprio são responsáveis pela maior ocorrência de morte pediátrica prevenível1301.

Erros comuns na ressuscitação de crianças vitimizadas de trauma incluem o manuseio e manutenção da via aérea aberta; falha em prover adequada ressuscitação da volemia; e falha em reconhecer e tratar hemorragias internas. Envolve a necessidade precoce de cirurgião qualificado e o transporte adequado de criança com politraumatismo para centro pediátrico especializado.

A seguir, alguns dos aspectos importantes na ressuscitação do trauma:

1) Se suspeita de lesão cervical: restringir a movimentação da coluna cervical e prevenir tração ou movimento da cabeça e pescoço. Abrir e manter a via aérea com uma elevação da mandíbula, e não inclinar a cabeça.

2) Se a via aérea não puder ser aberta com uma elevação da mandíbula, estender a cabeça e levantar o queixo, pois é importante estabelecer uma via aérea pérvia. Devido à desproporção da cabeça, que é maior nas crianças, o bom posicionamento necessita apoio da porção occipital com elevação do tronco, evitando a flexão cervical.

3) A hiperventilação de rotina não deve ser realizada, mesmo na presença de injúria cerebral (Classe III, Nível de Evidência C). Breve hiperventilação intencional poderá ser usada como terapia de resgate se houver sinais de herniação cerebral iminente (aumento súbito de medidas de pressão intracraniana, dilatação de uma ou ambas as pupilas com diminuição da resposta à luz, bradicardia e hipertensão arterial)1302.

4) Lesão torácica deve ser suspeitada em todos os traumas toracoabdominais, mesmo na ausência de lesões externas. Pneumotórax hipertensivo, hemotórax ou contusão pulmonar podem dificultar a ventilação e oxigenação.

5) Se trauma maxilofacial ou suspeita de fratura craniana basilar, deve-se inserir tubo orogástrico em vez de nasogástrico1303.

6) Em criança com PCR por trauma penetrante com pouco tempo de transporte deve ser considerada a realização de toracotomia de ressuscitação (Classe IIa, Nível de Evidência C).

7) Considerar hemorragia intra-abdominal, pneumotórax hipertensivo, tamponamento pericárdico, lesão de medula óssea em lactentes e crianças e hemorragia intracraniana em lactentes, como causas de choque.

11.7.4. Parada cardíaca por afogamento

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que ocorram aproximadamente 450.000 mortes por ano por afogamento, sendo 97% dos óbitos em países de baixa e média renda1304, correspondendo a uma média de 0,56 a 1,2 por 100.000 habitantes1305. É mais comum em adulto jovem masculino e é a causa principal de morte acidental na Europa neste grupo. Os fatores associados com afogamento (suicídio, acidentes de tráfego, abuso de drogas e álcool) variam de país para país1306. Entre as causas, as externas são as principais responsáveis por óbitos em menores que quatro anos de idade no Brasil.

O ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) define afogamento como um processo que resulta em insuficiência respiratória decorrente de imersão/submersão em líquido1307. Após a submersão, a vítima, inicialmente, segura a respiração antes de desenvolver laringoespasmo. Durante este processo, a vítima frequentemente engole grande quantidade de água e pode broncoaspirar também. Como resultado, evolui para hipóxia e hipercapnia. Sem ajuda e retorno da ventilação, a vítima vai apresentar bradicardia antes de evoluir com PCR1308,1309. Como a PCR decorre da hipóxia, sua correção é crítica para obter RCE.

O tratamento de uma vítima de afogamento envolve quatro fases distintas, mas interrelacionadas entre si: (1) o resgate na água, (2) suporte básico de vida, (3) suporte avançado de vida, (4) cuidados pós-ressuscitação. O resgate e a ressuscitação de uma vítima de afogamento envolvem uma equipe multiprofissional. O resgate inicial na água pode ser realizado por um leigo ou por equipes treinadas de salva-vidas ou por operadores de botes salva-vidas. O suporte básico de vida é oferecido pelos primeiros socorristas antes da chegada do serviço médico de emergência. A ressuscitação frequentemente continua até o ambiente hospitalar, onde o paciente, se retorna ao ritmo cardíaco espontâneo, será transferido para uma unidade de cuidado intensivo.

Resgate na água

Certifique-se da sua segurança e minimize os riscos para si e para a vítima. Sempre que possível, salve a vítima de afogamento sem entrar na água (conversando com a vítima, alcançando-a com um objeto, uma vara ou uma peça de roupa, arremessando uma corda ou um resgate flutuante). Se entrar na água for essencial para o resgate da vítima, pegue um resgate flutuante ou algum objeto flutuante. É mais seguro entrar na água com dois socorristas do que sozinho. Nunca afunde a cabeça primeiro na água, pois você pode perder contato visual com a vítima e corre o risco de uma lesão espinhal. A incidência de lesão de coluna cervical em vítimas de afogamento é muito baixa (aproximadamente 0,5%)1166. Imobilização da coluna pode ser difícil dentro da água e pode retardar a remoção da água e adequada ressuscitação da vítima, além disso, colares cervicais mal posicionados podem causar obstrução da via aérea em pacientes inconscientes1167. A imobilização da coluna cervical não é indicada, exceto em casos de sinais de injúria severa aparentes ou história é consistente com injúria severa (história de mergulho, uso de escorregador, sinais de trauma ou sinais de intoxicação alcoólica). Se a vítima está em apneia e sem pulso, remova-a da água o mais rápido possível, enquanto tenta limitar a flexão e extensão do pescoço.

O acidente por submersão, conhecido como afogamento, entre as causas externas, é uma das principais responsáveis por óbitos em menores que quatro anos de idade no país1307. A RCP imediata é o fator único mais importante que influencia na sobrevivência1308.

Suporte Básico de Vida no Afogamento

Ventilações de Resgate

O primeiro e mais importante tratamento para a vítima de afogamento é o alívio da hipoxemia. O pronto início das ventilações de resgate ou ventilação com pressão positiva melhora a sobrevida1309,1310. Se possível, suplemente as respirações de resgate ou ventilações com oxigênio. Administre cinco ventilações/respirações de resgate assim que possível.

Compressões Torácicas

A vítima deve estar em uma superfície plana, pois as compressões na água são inefetivas. Confirme que a vítima não responde e não respira normalmente e, então, aplique 30 compressões. Continue a RCP numa relação de 30 compressões para duas ventilações. A maioria dos pacientes vítima de afogamento terá parada cardíaca sustentada secundária à hipóxia. Nestes pacientes, RCP apenas com compressões parece ser menos efetiva e deve ser evitada.

Desfibrilador Externo Automático (DEA)

No curso da RCP, se um DEA estiver disponível, seque o tórax da vítima, fixe as pás do desfibrilador e ligue o DEA, administre os choques conforme solicitação do DEA.

Regurgitação durante a Ressuscitação

Esteja preparado para aspiração devido à alta probabilidade de vômitos pela água engolida; vire o paciente de lado e descomprima o estômago, de preferência com uma sonda nasogástrica ou orogástrica, após assegurar a via aérea1311. Cuidado especial para a lesão de coluna cervical, mas isto não deve retardar as intervenções salva-vidas, como a abertura da via aérea, ventilações e compressões torácicas1169.

Suporte Avançado de Vida no Afogamento

Via Aérea e Respiração

Administre oxigênio de alto fluxo, idealmente através de uma máscara com reservatório, durante o cuidado inicial de uma vítima de afogamento que está respirando espontaneamente1312. Considere ventilação não invasiva ou pressão positiva contínua em vias aéreas na falha de resposta com oxigênio de alto fluxo1313. Considere intubação endotraqueal precoce nos pacientes que falharam com as medidas iniciais e naqueles com depressão do nível de consciência. Utilize uma indução com sequência rápida com pressão crinoide para reduzir o risco de aspiração1314. Depois de confirmada a posição do tubo, titule a FiO2 para atingir uma SaO2 entre 94-98%1312. Ajuste o PEEP (pressão expiratória final) em pelo menos 5-10cm H20, no entanto PEEP mais elevados (15-20cm H2O) podem ser necessários para pacientes severamente hipóxicos1315.

Circulação e Desfibrilação

Diferenciar se a vítima está em parada respiratória ou parada cardíaca é particularmente importante no afogamento. Retardo no início das compressões torácicas, se a vítima está em parada cardíaca, pode reduzir a sobrevida. Os "gaspings" pós-parada, muitas vezes, são difíceis de distinguir dos esforços respiratórios iniciais da recuperação de uma vítima de afogamento. A palpação de pulso como único indicador de presença ou ausência de parada cardíaca é incerta1316. Quando disponível, deve ser utilizado ECG, ETCO2 e ecocardiograma para confirmação da parada cardíaca. Se a vítima está em parada cardíaca, siga os protocolos do Suporte Avançado de Vida, se a temperatura corporal for abaixo de 30ºC, limite as tentativas de desfibrilação em três apenas e limite a administração de drogas endovenosas somente se a temperatura corporal estiver acima de 30ºC.

Descontinuação dos esforços de ressuscitação

A decisão de descontinuar os esforços de ressuscitação em uma vítima de afogamento é notoriamente difícil. Nenhum fator isolado pode predizer com acurácia sobrevida boa ou ruim com 100% de certeza1317. Continue as manobras de RCP, a não ser que você tenha claras evidências que seus esforços serão inúteis (inúmeras lesões traumáticas, rigor mortis, putrefação, etc.) ou o deslocamento para um local com auxílio médico não seja possível. Sobrevida sem dano neurológico tem sido relatada em diversas vítimas submersas por mais de 60 minutos, no entanto esses casos raros quase invariavelmente ocorrem em crianças submersas em água gelada1318,1319.

Cuidados Pós-Ressuscitação

Injúria Pulmonar

Vítimas de afogamento são de risco para desenvolver a Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA)1320. A severidade da lesão pode variar desde leve/autolimitada até hipoxemia refratária. Nos casos mais graves, a oxigenação extracorpórea por membrana tem sido utilizada com sucesso1321,1322. Pneumonia é comum após o afogamento, mas o uso de antibioticoterapia profilática não tem mostrado benefícios.

Hipotermia após afogamento

Vítimas de afogamento podem desenvolver hipotermia primária (submersão em água gelada <5º C) ou secundária (perda de calor pela evaporação durante a tentativa de ressuscitação). Não há evidências que guiem o tratamento deste tipo de paciente, pois os trabalhos atuais mostram tanto benefícios no reaquecimento1323 quanto na manutenção da hipotermia1324,1325. Segundo a International Life Saving Federation, 2003, a abordagem pragmática desses casos deve ser reaquecer os pacientes até uma temperatura de 32 a 34º C, tomando cuidado para evitar a hipertermia (>37ºC).

11.7.5. Anafilaxia

Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade sistêmica grave com risco de morte. Caracteriza-se pela rápida falência ventilatória e/ou respiratória e/ou cardiocirculatória, geralmente associada a alterações cutâneo-mucosas. Há envolvimento de mediadores inflamatórios liberados pelos mastócitos e/ou basófilos, desencadeados pela interação de um alergênio com imunoglobulinas E (IgE) fixadas às células. Estes mediadores podem ser também liberados por mecanismos não imunológicos não dependentes da IgE. A liberação maciça de histamina e outros mediadores inflamatórios causam vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade capilar e edema extracelular.

Nos casos de anafilaxia devemos utilizar as manobras de reanimação cardiopulmonar, além do tratamento específico. Deve-se administrar adrenalina a todos os doentes em risco de morte, por via intramuscular (IM), nas seguintes doses:

• 12 anos e adultos: 500 microgramas.

• 6 a12 anos: 300 microgramas.

• 6 meses a 6 anos: 150 microgramas.

• < 6 meses: 150 microgramas.

Deve-se administrar oxigênio (O2) no início, na maior concentração disponível, utilizando máscara com reservatório, e infundir rapidamente 20ml/kg de fluidos IV na criança e, se necessário, repetir.

Outros medicamentos como corticosteroides e anti-histamínicos são indicados na continuidade do tratamento hospitalar e/ou ambulatorial. Se ocorrer PCR, iniciar medidas de reanimação cardiopulmonar. Se possível, deve-se realizar a dosagem de triptase dos mastócitos que auxilia na confirmação do diagnóstico de anafilaxia (três amostras: a primeira, logo que a reanimação começa, outra, 1 a 2h depois do início dos sintomas, e, a terceira amostra, 24h após, no período de convalescença). Os doentes com anafilaxia devem ser todos encaminhados para especialista em alergologia.

Choque anafilático

O choque anafilático resulta de uma reação grave a uma droga, vacina, alimento, toxina, planta, veneno ou outro antígeno. Esta resposta alérgica aguda multissistêmica, geralmente, ocorre segundos a minutos após a exposição e se caracteriza por venodilatação, vasodilatação sistêmica e aumento da permeabilidade capilar combinada com vasoconstrição pulmonar. A vasoconstrição aumenta de maneira aguda o esforço cardíaco direito e pode contribuir para a hipotensão arterial, por redução na distribuição de sangue do ventrículo direito para o ventrículo esquerdo. O óbito pode ocorrer imediatamente ou a criança pode desenvolver sintomas de fase aguda, que geralmente começam a 5 a 10 minutos após a exposição.

Os sinais e sintomas podem incluir ansiedade ou agitação, náuseas e vômitos, urticária (erupção cutânea), angioedema (inchaço da face, lábios e língua), angústia respiratória com estridor ou sibilos, hipotensão, taquicardia.

O angioedema pode resultar em obstrução total da via aérea superior. A hipotensão é causada por vasodilatação; a hipovolemia é causada por extravasamento capilar e perda de volume intravascular.

O tratamento do choque anafilático enfoca o tratamento de problemas cardiorrespiratórios potencialmente fatais e a reversão ou bloqueio dos mediadores liberados como parte da resposta alérgica descontrolada. Como o angioedema (edema tecidual resultante de um aumento acentuado na permeabilidade capilar) pode resultar em uma obstrução total da via aérea superior, a pronta intervenção na via aérea é indicada. Forneça ventilação assistida, se necessário. O aspecto mais importante da terapia é a administração de epinefrina para reverter a hipotensão e a liberação de histamina e de outros mediadores da resposta alérgica. A ressuscitação volêmica também pode ser útil para restaurar a pressão arterial.

Além da epinefrina, administrar o albuterol, se necessário, para o tratamento do broncoespasmo, por nebulização intermitente ou nebulização contínua e/ou anti-histamínicos como os bloqueadores H1 (difenidramina) e H2. A combinação de bloqueadores H1 e H2 pode ser mais eficaz que cada anti-histamínico administrado isoladamente. O uso de corticosteroides, como a metilprednisolona ou equivalente, muitas vezes se faz necessário.

A observação é indicada para identificar e tratar os sintomas de fase tardia, que podem ocorrer várias horas após os sintomas de fase aguda. A probabilidade de sintomas de fase tardia aumenta na proporção da gravidade dos sintomas de fase aguda.

11.7.6. Crise Hipoxêmica

A hipoxemia é responsável por cerca de 10 a 15% dos casos1326-1330 nas unidades de emergência pediátrica, sendo dois terços devidos a queixas do trato respiratório, como a bronquiolite, as crises de sibilância e a pneumonia.

Estas afecções podem acompanhar ou mesmo ser a forma de apresentação clínica de uma cardiopatia congênita, que tem incidência de aproximadamente 1% na população. Entre as cardiopatias que apresentam cianose, destacamos: tetralogia de Fallot (T4F) em 10%, transposição de grandes artérias (TGA) em 7%, atresia tricúspide (AT) em 2%, tronco arterial comum (TAC) em 1 a 2,5%, drenagem anômala total de veias pulmonares (DATVP) em 1% e anomalia de Ebstein em 0,5%1331-1332.

O estado hipoxêmico é uma situação clínica caracterizada por um importante decréscimo do conteúdo arterial de oxigênio; redução do transporte e da oferta do mesmo aos tecidos, impossibilitando o suprimento adequado das necessidades metabólicas do organismo. As crises hipoxêmicas são mais frequentes entre os três meses e dois anos de vida, devido à redução e/ou fechamento do canal arterial, a presença de anemia fisiológica, o aumento de massa corpórea, o aumento da atividade física da criança e hipertrofia infundibular progressiva. Tem duração entre 15 a 60 minutos e, clinicamente, há o aumento da cianose, com taquipneia e agitação com progressão para flacidez, hipotonia, sonolência e possibilidade de convulsão, coma e morte.

O tratamento das crises de cianose ou estado hipoxêmico tem por objetivo atuar rapidamente no ciclo vicioso em que a manutenção da cianose produz acidose metabólica grave.

Medidas gerais

• Sedação e analgesia, quando a criança estiver agitada.

• Adequação da volemia, mantendo a administração endovenosa de fluidos, bem como a correção de anemia/poliglobulia.

• Correção agressiva dos distúrbios metabólicos/hidroeletrolíticos.

• Oferecer oxigênio da forma mais confortável possível para que não piore a agitação do paciente.

• Atuação precoce em processos infecciosos.

Medidas específicas

a) Clínica: aumentar a RVS, relaxar o infundíbulo ventricular direito e tratar processos infecciosos, quando presentes. Para aumentar a RVS podemos colocar o paciente em posição genopeitoral ou usar drogas como fenilefrina e noradrenalina. No relaxamento infundibular direito, podemos administrar morfina que atua como sedativo e diminui a hiperpneia por atuação direta no sistema nervoso central. Outra droga que atua no infundíbulo ventricular é o metoprolol (betabloqueador).

b) Hemodinâmica: realizada para criar condições, paliativas ou corretivas, que aumentem o fluxo pulmonar ou a mistura nas cardiopatias com circulações sanguíneas em paralelo.

c) Cirurgia: na emergência, são indicadas quando há falha nas condutas anteriores. O objetivo é criar mecanismos que favoreçam a oferta de oxigênio aos tecidos, seja pelo direcionamento de fluxo sanguíneo aos pulmões ou pela desobstrução ao fluxo pulmonar. Podem ser paliativas ou corretivas.

 

 

11.7.7. Cardiopatia congênita - ventrículo único

Manobras de ressuscitação padronizadas devem ser realizadas em lactentes e crianças com cardiopatia congênita e anatomia de ventrículo único que são submetidas à cirurgia com shunt sistêmico para aumentar o fluxo pulmonar ou reconstrução paliativa estagiada na síndrome de hipoplasia do coração esquerdo.

Neonatos com alto fluxo pulmonar-sistêmico antes do primeiro estágio da cirurgia paliativa devem ter ventilação mecânica com redução da ventilação por minuto, aumentando a fração inspirada de CO2 com PaCO2 de 50 a 60mmHg ou com sedação administrando opioides. O manuseio no pós-operatório visa manter o delicado equilíbrio entre as resistências vasculares, a administração de oxigênio deve ser ajustada visando ao equilíbrio do fluxo sistêmico e pulmonar, monitorando a saturação de oxi-hemoglobina, mantendo-a próximo a 80%. A pressão parcial de CO2 no final da expiração (PET CO2) no paciente com ventrículo único durante a PCR não é indicador confiável devido à rápida mudança do fluxo pulmonar e não reflete o débito cardíaco real durante a reanimação1333. Neonatos em baixo débito cardíaco podem se beneficiar do uso de vasodilatadores sistêmicos como bloqueadores de receptores alfa-adrenérgicos (phenoxybenzamine) que podem aumentar a liberação sistêmica de oxigênio (Classe IIa, Nível de Evidência B)1334, assim como a milrinona ou o nipride1335, que também reduzem a resistência vascular sistêmica e melhoram a oferta sistêmica de oxigênio, diminuindo a incidência de choque cardiogênico e melhorando sua sobrevida. A monitorização do consumo de O2 na veia cava superior e a espectroscopia após o primeiro estágio da cirurgia podem ajudar a detectar mudanças hemodinâmicas evitando a PCR, considerando a indicação da instalação de oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO) (Classe IIa, Nível de Evidência B)1336.

Em neonatos e lactentes portadores de ventrículo único que necessitam de shunt para aumentar o fluxo pulmonar, a heparina deve ser utilizada.

Crianças em pós-operatório de cirurgia cavopulmonar bidirecional ou total (Fontan) devem ter hipoventilação e pressão negativa na ventilação respiratória que melhoram a oferta de oxigênio e o débito cardíaco (Classe II a,C)1337. Em falência da circulação de Fontan e na reanimação, a ECMO pode beneficiar o paciente (Classe IIa, Nível de Evidência C)1338.

11.7.8. Hipertensão Pulmonar

Dois estudos pediátricos observacionais1339,1340 mostraram que crianças com hipertensão pulmonar apresentam maior risco de parada cardíaca. Não existem estudos que demonstrem superioridade de alguma terapia específica no tratamento da parada cardíaca nestas crianças.

Um estudo retrospectivo em adultos1341 mostrou que a técnica padronizada de ressuscitação não foi efetiva nestes pacientes, exceto os que apresentavam alguma causa reversível e que receberam iloprosta EV ou óxido nítrico (NO) inalatório.

Dois estudos1342,1343 em crianças com cardiopatia congênita mostraram que tanto o NO inalatório como a prostaciclina inalatória ou análogos parecem ter efeito similar em reduzir a resistência vascular pulmonar. Em um estudo realizado em crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca1344 o NO inalatório e a alcalose são igualmente efetivos em reduzir a resistência vascular pulmonar.

Não há evidências sobre malefícios ou benefícios a respeito de hiperventilação em crianças com hipertensão pulmonar durante a parada cardíaca.

Quatro estudos em adultos e crianças portadoras de hipertensão pulmonar em descompensação ou parada cardíaca1345-1347 mostraram que o suporte mecânico ventricular melhora a sobrevida.

Os reanimadores devem seguir as recomendações do suporte de vida avançado em crianças, incluindo oxigenação e ventilação na parada cardíaca em crianças com hipertensão pulmonar, enfatizando FiO2 elevada e alcalose/hiperventilação para reduzir a resistência vascular pulmonar. Se a medicação anti-hipertensiva pulmonar de uso contínuo, quer seja EV ou inalatória, foi interrompida por algum motivo, deve ser reinstituídas imediatamente.

O NO inalatório ou a prostaciclina inalatória ou similares devem ser considerados na tentativa de reduzir a resistência vascular pulmonar. Se indisponível, considerar o uso de prostaciclina EV em bolus (não disponível no Brasil até o momento).

11.7.9. Morte súbita

PCR pode ser súbita, mas, geralmente é precedida de causas como hipovolemia, tamponamento cardíaco, infarto do miocárdio, pneumotórax hipertensivo, arritmias que deterioram progressivamente a condição do paciente, se detectadas e tratadas precocemente podem ser reversíveis, melhorando a sobrevida. No pós-operatório de cirurgia cardíaca também é possível a reesternotomia em situações de hemorragia ou tamponamento cardíaco.

11.7.10. Canalopatias

Em casos de PCR em criança ou adolescente, deve-se fazer uma anamnese com antecedentes pessoais e familiares adequados (síncope, convulsões, acidentes, afogamentos não explicados ou morte súbita), além de rever todos os eletrocardiogramas disponíveis. Todos os lactentes, crianças e adolescentes com morte súbita devem ser submetidos à autópsia completa por um patologista experiente. Se possível, conservar tecidos para a determinação de uma canalopatia. Os familiares de vítimas de morte súbita de causa não esclarecida devem ser referenciados a centros especializados em distúrbios do ritmo cardíaco.

11.7.11. Transplante Cardíaco

O transplante cardíaco tem possibilitado sobrevida das crianças com cardiopatias complexas e refratárias à terapêutica convencional1348,1349.

No seguimento das crianças submetidas ao transplante, é importante salientar que há situações em que estas crianças podem evoluir de forma desfavorável e que necessitam de cuidados imediatos, incluindo reanimação cardiopulmonar, que são:

- rejeição aguda que pode levar a quadros de choque cardiogênico, arritmias ventriculares e parada cardiocirculatória;

- doença vascular do enxerto: por lesões nas artérias coronarianas com oclusão do seu lume e infarto do miocárdio, arritmias e morte súbita;

- choque séptico: pela própria condição da criança submetida à imunossupressão.

11.7.12. Disfunção Miocárdica Aguda em Pós-Operatório - oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)

A oxigenação por membrana extracorpórea é o uso de dispositivos mecânicos como uma forma alternativa de prover oxigenação tecidual, por períodos prolongados de tempo, a pacientes com falência pulmonar e/ou cardíaca1350,1351. Trata-se de um suporte cardiopulmonar usado enquanto ocorre a recuperação desses órgãos.

A aplicação da ECMO permite a redução de outras opções terapêuticas e seus efeitos iatrogênicos, como uso de altas frações inspiradas de oxigênio, altas pressões de ventilação mecânica e altas doses de agentes inotrópicos e vasopressores1351.

Basicamente, ocorre a drenagem de sangue da circulação venosa, o bombeamento desse sangue para uma membrana de oxigenação artificial, capaz também de remover o gás carbônico e, então, o retorno de sangue aquecido para a circulação arterial ou venosa do paciente1350-1353.

O conceito de suporte de vida extracorpóreo (ECLS, sigla em inglês) é simples, mas o procedimento em si é complexo.

Dados de 2011 do International Registry for Extracorporeal Life Support demonstram que mais de 45.000 pacientes já foram submetidos à ECMO.

As taxas de sobrevida são melhores em patologias respiratórias, quando comparadas às etiologias cardíacas. No entanto, pacientes inclusive com falência de múltiplos órgãos de qualquer etiologia, choque séptico, queimados, trauma, anormalidades de vias aéreas necessitando de cirurgias corretivas complexas e pacientes imunossuprimidos que, antes, eram considerados contraindicados para ECMO, têm sido submetidos com sucesso ao suporte de ECMO nos últimos anos1352.

Populações de pacientes tratados com ECMO

Neonatos

As causas respiratórias são as mais frequentes indicações de ECMO nesse grupo de pacientes (Tabela 58). No entanto, o surgimento da ventilação de alta frequência e de terapêuticas como o óxido nítrico e o surfactante reduziram as necessidades de sua aplicação. Da mesma forma, as melhorias no manejo de pacientes infectados com Streptococcus do grupo B e da falência cardiorrespiratória por síndrome de aspiração de mecônio também reduziram o uso de ECMO. Houve expansão de sua utilização, porém, nos neonatos com outros tipos de choque séptico. Os pacientes com hérnia diafragmática congênita continuam tendo a pior taxa de sobrevida na população neonatal1352.

Crianças

Nesse grupo de pacientes a maior parte das indicações de ECMO são de etiologia cardiocirculatória, segundo dados do International Registry for Extracorporeal Life Support (Tabela 59).

 

 

Em relação à sobrevida, as crianças mais velhas (10-18 anos) têm estatisticamente (P<0,01) menor sobrevida (50%) do que as mais jovens (até 61%)1352. Há uma tendência ao aumento de ECMO venovenosa nessa faixa etária1350,1352.

Paciente com patologias cardíacas

Atualmente este é o grupo que mais está crescendo como indicação de ECMO (Tabelas 60 e 61). Nos neonatos, o mais frequente é ser colocado em ECMO por disfunção cardíaca no pós-operatório, mas estão aumentando os casos em que a ECMO é instalada para estabilização pré-operatória e na falência miocárdica relacionada à sepsis. Nos pacientes cardíacos pediátricos, após o período neonatal, as doenças cardíacas congênitas, as miocardites e as cardiomiopatias são as indicações básicas de ECMO1352.

 

 

 

 

Fisiologia da ECMO

Compreender a fisiologia da ECMO depende do entendimento da fisiologia respiratória e da interação entre as duas. O objetivo final da ECMO é manter adequadamente a oferta de O2 aos tecidos e a remoção do gás carbônico. A lei de Fick estabelece que isso ocorre por difusão dos gases através dos tecidos. Sendo assim, a troca desses gases ocorre do local de maior concentração dos mesmos para o de menor.

O O2 encontra-se ligado à hemoglobina e, em menor proporção, dissolvido no plasma. A oferta de O2 aos tecidos, por sua vez, depende do débito cardíaco e desse conteúdo arterial de O2.

A melhor medida para avaliação clínica da oferta adequada de O2 aos tecidos é a saturação venosa mista de O2, cujo valor normal está entre aproximadamente 65-80%, dependendo da fisiopatologia e assumindo anatomia cardíaca normal.

O outro lado do balanço da equação de O2 é o consumo de O2, o qual é controlado pelo metabolismo tecidual. Ele aumenta com a sepsis, a hipóxia e os estímulos relacionados ao stress. Embora não seja facilmente manipulado, o manejo cauteloso de temperatura sedação, nutrição, tratamento da sepsis e doenças subjacentes ajudam a diminuí-lo.

Se a oferta de O2 aumenta com um consumo constante, ou a oferta de O2 sistêmica é constante com uma redução no consumo, a saturação venosa mista aumenta. Se, no entanto, a oferta é moderadamente decrescente com um consumo constante, ou se a oferta é constante com um aumento no consumo, a saturação venosa mista diminui.

Mecanismos de homeostase normal podem resultar em uma mudança na oferta de oxigênio pelo ajuste de débito cardíaco, se houver mudança no consumo de oxigênio. Esse balanço tenta manter uma taxa constante de oferta: consumo de aproximadamente 5:1.

Normalmente, a ventilação alveolar controla os níveis de CO2 no sangue, expresso como pCO2 mmHg. Diferentemente da oferta sistêmica de O2, a eliminação do CO2 não é afetada pela hemoglobina ou fluxo sanguíneo, mas é muito sensível às mudanças na ventilação.

O oxigenador de membrana é um pulmão artificial incorporado ao circuito da ECMO. É um componente que dirige o fluxo de sangue através de uma grande superfície de área em espiral, envelopes de silastic ou membranas de fibra oca, onde ocorre a troca de gases pelo mesmo princípio da difusão. O fluxo de gás adicionado ao oxigenador é chamado de sweep gas.

Tipos de suporte com ECMO

É importante ressaltar que ECMO é sempre um bypass parcial, diferente do bypass total, que é requerido em algumas cirurgias cardíacas. Enquanto os princípios da troca de gases e do fluxo sanguíneo são os mesmos, há grandes e importantes diferenças entre a circulação extracorpórea (CEC) usada durante a cirurgia cardiovascular e a ECMO. Na CEC sempre se usa um bypass venoarterial total. Uma cânula drena o retorno venoso das veias cavas e outra retorna o fluxo direto na aorta, ficando sangue estagnado na circulação pulmonar. Isso requer anticoagulação plena do paciente com altas doses de heparina. O sangramento decorrente da anticoagulação é submetido à aspiração e filtração com a autotransfusão sendo realizada com o auxílio de um reservatório venoso. São toleradas doses mais baixas de hematócrito, o que reduz a oferta tecidual de O2 e, por isso, realiza-se hipotermia para redução do consumo de O2, minimizando acidose.

Em contraste, na ECMO o bypass pode ocorrer com canulações extratorácicas, em vigência de normotermia, fluxo de sangue normal, hematócrito normal com a intenção de que a oferta de O2 seja adequada às necessidades do organismo. No circuito venovenoso de ECMO, toda a circulação é dependente da existência de função miocárdica normal1353.

Dispositivos de assistência ventricular (VAD)

Dispositivos de assistência ventricular aplicam alguns princípios de suporte de vida extracorpórea, mas têm muitas diferenças se comparados com a ECMO venoarterial. A função pulmonar nativa deve estar preservada e a circulação pulmonar é mantida. A anticoagulação pode ser reduzida ou eliminada, devido à diminuição da superfície de área do circuito do VAD.

É efetivo para dar suporte a crianças com severa disfunção cardíaca após cirurgia cardíaca ou como ponte para transplante cardíaco ou implante de outro VAD, por exemplo.

Há numerosos dispositivos disponíveis comercialmente (Berlin Heart, Thotatec, etc.) que podem ser trocados por outros dispositivos considerados terapia final (Heart Mate II, Heart Ware). Alguns desses dispositivos podem ser implantados no lugar de se realizar transplante cardíaco.

Eles podem ser muito caros e requerer canulação cirúrgica intracardíaca direta por cardiotomia. São frequentemente usados como possibilidade terapêutica se não houver recuperação ventricular após a ECMO venoarterial.

Novas gerações de bombas centrífugas (Levitronix) têm, recentemente, sido introduzidas para curto intervalo de uso (15-30 dias), inclusive como ponte para a decisão da terapêutica a ser utilizada a seguir, já que são mais baratas que outros VADs.

Manejo do paciente em ECLS ou ECMO

O manejo de um paciente em ECLS (Extracorporeal life support - suporte extracorpóreo de vida) requer uma equipe especializada que inclui enfermeiro, fisioterapeuta respiratório e médicos de diferentes especialidades (intensivista pediátrico, cardiologista, cirurgião cardíaco, nefrologista, neurologista, etc.). A otimização terapêutica com o uso de protocolos favorece o seguimento clínico do caso, no entanto itens individuais poderão ser modificados pelo médico.

Diariamente, a avaliação clínica do paciente inclui um bom exame físico, a revisão de sinais vitais, do balanço sanguíneo e hídrico das últimas 24 horas. É importante observar a coloração, perfusão e temperatura das extremidades, a qualidade dos pulsos centrais e periféricos e a presença de edema periférico e abdominal. Os sítios de canulação devem ser examinados para a contenção de perdas sanguíneas e exsudação. A ausculta pulmonar e a radiografia de tórax fornecem importantes informações a respeito do quadro pulmonar. Além disso, a radiografia permite verificar a posição das cânulas arterial e venosa.

Avaliação neurológica

A maioria das complicações mais graves em pacientes em ECLS são geralmente relacionadas ao sistema nervoso central. O paciente deve estar confortável em uso de medicações sedativas e analgésicas que previnam hipertensão, minimizem movimentos excessivos e ainda permitam sua interação com o meio para que se consiga avaliar o "status" neurológico. Por isso também se evita o uso de paralisantes neuromusculares. Caso ocorra crise convulsiva, deve-se providenciar a realização de eletroencefalograma e de exame de imagem, como ultrassonografia transfontanela ou tomografia computadorizada. Se não houver distúrbio eletrolítico que justifique o quadro, deve-se iniciar o uso de medicação anticonvulsivante. Hemorragia intracraniana ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes em ECLS1354 e esse risco aumenta com a ocorrência de hipóxia, hipercarbia, acidose, hipotensão, sepsis, coagulopatia, trombocitopenia, hipertensão e convulsões1355. Caso haja hemorragia intracraniana significativa, a assistência circulatória deve ser reduzida ou mesmo descontinuada.

Fluidos e eletrólitos

O fluido extracelular, o volume de água corporal total e o peso corpóreo aumentam durante a ECLS. Em parte isso se deve à resposta inflamatória, bem como ao contato do sangue com a superfície do circuito da ECLS. O balanço hídrico é difícil de ser calculado devido às perdas pela pele e à demanda metabólica.

Em relação ao suporte eletrolítico, enquanto o sódio normalmente é bastante ofertado na reposição volêmica e junto com as medicações, o potássio é perdido devido ao uso de diuréticos e requer reposição. As necessidades de cálcio aumentam com as transfusões de hemoderivados conservados à base de citrato.

Cuidados Respiratórios

É importante evitar as lesões induzidas pela ventilação durante a otimização do recrutamento pulmonar. Os parâmetros do ventilador são reduzidos o suficiente para manter os pulmões expandidos. O volume total é mantido entre 6-8ml/kg, com uma frequência de 10-20 respirações por minuto e uma pressão de pico menor do que 30 cmH2O. O PEEP varia de 8-14cm H2O. Outras modalidades, tais como a ventilação de alta frequência (VAF) e APRV, sigla em inglês da modalidade bi-vent, têm sido usadas para melhora o recrutamento pulmonar.

Para otimizar a oferta de oxigênio para as artérias coronárias, a fração de oxigênio inspirada é mantida ao menos em 0,50, já que no suporte venoarterial a perfusão coronariana depende do débito nativo.

No suporte venovenoso, são mantidos altos parâmetros ventilatórios pela dificuldade de alcançar uma boa saturação arterial.

Como o paciente está heparinizado, deve-se evitar vibrações torácicas pelo risco de sangramento.

Na presença de atelectasias ou consolidações na radiografia, pode ser necessária broncoscopia com lavado broncoalveolar.

Dentro das primeiras 24 horas de ECMO, os pulmões geralmente ficam completamente opacos na radiografia, o que se explica pela ativação da cascata do complemento, pela transudação alveolar e pela alteração na relação ventilação:perfusão. O uso de circuitos biocompatíveis reduz dramaticamente esse fenômeno.

Anticoagulação e Sangramento

A anticoagulação do circuito de ECMO previne a formação de trombos em qualquer dos componentes ou cânulas. O controle da heparinização é feito utilizando-se o tempo de coagulação ativado (TCA) que deve ser mantido entre 180 e 200 segundos (valores normais: 90-100 segundos), para uma infusão contínua de heparina entre 20 e 50U/kg/h. Deve-se lembrar que o efeito da heparinização depende de nível adequado de antitrombina, a qual deve ser administrada no caso de deficiência.

Sangramentos normalmente ocorrem nos sítios de drenos e incisões. Essa complicação pode ser minimizada com a manutenção dos níveis de plaquetas entre 80.000-100.000 céls/mm3 e de níveis normais de fibrinogênio e de tempo de protrombina.

Desmame e decanulação de ECMO

A duração do tempo em ECMO pode ser de poucos dias para pacientes cardiopatas a 6-8 semanas para pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo.

Com a redução do fluxo na ECMO, aumenta-se o risco de formação de trombos no circuito e embolização para o paciente. Durante o desmame, o fluxo ofertado pelo paciente pode ser reduzido, enquanto se mantém alto o fluxo no circuito através da criação de um shunt com o uso de um "clamp" ajustável. Independente do tamanho do circuito, mesmo estando o fluxo do paciente baixo, não se deve manter fluxo menor do que 500ml/min no circuito.

Nos cardiopatas, com a melhora da função cardíaca, o suporte de ECLS é menos necessário para manter níveis adequados de saturação arterial e venosa mista. A pressão de pulso vai aumentando e a contratilidade melhorando. Nesta fase, inicia-se o uso de baixas doses de inotrópicos.

O ideal é fazer o desmame sem clampear as linhas e sim evoluir para a decanulação, reduzindo o fluxo até níveis baixos de suporte, tais como 5-10mL/kg/min por um curto período de tempo (30-60 minutos).

A decanulação é realizada uma vez que o paciente tenha tolerado com sucesso o processo de desmame1350,1353.

11.8. Cuidados Pós-Ressuscitação

A abordagem do período pós-ressuscitação deve incluir todas as opções terapêuticas que permitam a recuperação neurológica. Entre os principais objetivos podemos destacar a reversão da lesão cerebral, tratamento da disfunção miocárdica e da isquemia sistêmica, além do tratamento de todas as condições precipitantes da parada que persistam neste período500.

Controle da Temperatura

A indicação de hipotermia terapêutica para os pacientes pediátricos que se mantêm em coma após a ressuscitação cardiopulmonar foi revisada. Existe evidência de benefício do emprego da hipotermia em adultos que permanecem comatosos após PCR em FV. Na faixa etária pediátrica, existe pouca evidência de benefício da hipotermia em lactentes (acima do período neonatal) e em crianças onde a parada devido à asfixia é mais frequente.

Não há estudos pediátricos randomizados com emprego da hipotermia terapêutica induzida no período pós-ressuscitação. Há dois estudos randomizados prospectivos em adultos com parada em FV500,1356 e 2 estudos randomizados prospectivos em recém-nascidos asfixiados1357,1358 que demonstraram que a hipotermia terapêutica (32 a 34ºC), até 72 horas após a ressuscitação, pode estar associada a um melhor prognóstico neurológico a longo prazo.

Um estudo observacional1359 (Nível de Evidência B) não demonstrou efeitos positivos ou negativos da hipotermia após ressuscitação na parada pediátrica. Porém os pacientes deste estudo não foram randomizados e os pacientes submetidos à hipotermia eram mais graves que os pacientes não resfriados.

A hipotermia terapêutica (32 a 34ºC) pode ser benéfica em adolescentes que permanecem comatosos após a ressuscitação de uma parada súbita presenciada em FV em ambiente pré-hospitalar. Em lactentes e crianças, a hipotermia pode ser considerada nos pacientes que permanecem comatosos após a ressuscitação. O tempo de hipotermia deve ser no mínimo de 24 horas e o reaquecimento deve ser lento, 0,25 a 0,50C por hora. Existem diversos métodos de induzir a hipotermia, monitorizar e manter a temperatura nos pacientes pediátricos.

Durante a hipotermia terapêutica, podem ocorrer tremores passíveis de serem controlados através do uso de bloqueadores neuromusculares. Outras complicações, como a ocorrência de coagulopatias, infecções, instabilidade cardiovascular e distúrbios eletrolíticos, podem ocorrer com o emprego da hipotermia.

A febre deve ser agressivamente tratada, pois está associada a um pior prognóstico neurológico. Os estudos experimentais utilizando antitérmicos e/ou medidas físicas de resfriamento mostraram resultados limitados na redução da lesão neuronal.

Drogas Vasoativas

Não há estudos pediátricos avaliando o papel das drogas vasoativas após o retorno da circulação espontânea. As evidências de 2 estudos em crianças1360,1361 (Classe IIa, Nível de Evidência B), 2 estudos em adultos503,1362 e 2 estudos em animais1363,1364 demonstram a existência de disfunção miocárdica e instabilidade vascular após a ressuscitação cardiopulmonar.

Seis estudos1363-1368 realizados em animais evidenciaram melhora dos parâmetros hemodinâmicos após a introdução de drogas vasoativas (dobutamina, milrinome, levosimendan), quando utilizadas no período pós-parada.

Evidências de um grande estudo pediátrico1369 e de 4 estudos em adultos1370-1373 com pacientes apresentando baixo débito cardíaco ou com risco de desenvolvimento de baixo débito em pós-operatório de cirurgia cardíaca demonstraram melhora consistente dos parâmetros hemodinâmicos após o uso de drogas vasoativas.

Deste modo, o uso de drogas vasoativas no período pós-ressuscitação pode ser indicado quando houver suspeita ou confirmação de disfunção cardiovascular. As drogas vasoativas devem ser selecionadas e tituladas com o objetivo de corrigir a disfunção miocárdica e melhorar a perfusão sistêmica, além de controlar os efeitos adversos das drogas.

Controle Glicêmico

As evidências são insuficientes para indicar uma estratégia de controle glicêmico no período pós-ressuscitação. Apesar da associação de hipoglicemia e hiperglicemia com pior prognóstico neurológico em pacientes com retorno da circulação espontânea, não há estudos que demonstrem estes parâmetros como causa da parada e nenhum estudo avaliando melhora do prognóstico com o tratamento destas condições.

Dois estudos em adultos sobreviventes de parada cardíaca, incluindo um estudo prospectivo observacional1374 e um estudo randomizado controlado1375, comparando o controle glicêmico rigoroso com moderado, não observaram benefício através do controle rigoroso da glicemia. Dois estudos realizados em pacientes cirúrgicos adultos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) utilizando o controle rigoroso da glicemia, incluindo um estudo (Classe I, Nível de Evidência A) prospectivo randomizado controlado1376 e uma metanálise1377 (Classe IIa, Nível de Evidência A), observaram uma redução na mortalidade com o controle rigoroso.

Duas metanálises compararam o controle rigoroso com o controle moderado da glicemia em pacientes adultos em UTI1378,1379 e um estudo randomizado controlado1380 comparou o controle rigoroso com moderado da glicemia em pacientes adultos em UTI. Nestes estudos não foram observadas diferenças na sobrevida. Três estudos utilizando o controle rigoroso da glicemia em pacientes adultos, um estudo randomizado controlado em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca1381, um estudo multicêntrico, randomizado, controlado em pacientes clínicos e cirúrgicos de UTI1382 e um estudo de coorte controlado em pacientes clínicos e cirúrgicos de UTI1383 demonstraram aumento de mortalidade com o controle rigoroso da glicemia.

Um estudo randomizado controlado realizado em crianças de UTI1384 observou melhora dos marcadores inflamatórios e redução do tempo de permanência UTI com o controle rigoroso da glicemia. Outro estudo realizado em recém-nascidos, com monitorização rigorosa da glicemia, foi interrompido por ser considerado fútil. Taxas significantes de hipoglicemias foram amplamente relatadas através do controle glicêmico rigoroso, além da metodologia pouco esclarecida do controle glicêmico rigoroso em recém-nascidos1385, crianças1384 e adultos1377,1378,1382 criticamente enfermos.

Estudos em animais com isquemia cerebral neonatal1386 e estudos em adultos1387,1388 criticamente enfermos sugerem que a hipoglicemia associada à isquemia e hipoxemia é maléfica e associada a um aumento na mortalidade. Evidências de 3 estudos em animais1389-1391 sugerem que a hiperglicemia prolongada no período pós-ressuscitação é deletéria ao cérebro. Um estudo em animais382 sugere que a infusão de glicose no período pós-ressuscitação, resultando em hiperglicemia, está associada a um pior prognóstico. Entretanto, outro estudo em animais1392 demonstrou que a moderada hiperglicemia associada ao uso de insulina melhorou o prognóstico neurológico.

Deste modo, é recomendável monitorizar a glicemia para evitar a hipoglicemia e a hiperglicemia prolongada no período pós-ressuscitação. Não há evidências para recomendar uma abordagem específica da hiperglicemia em lactentes e crianças que evoluem com retorno da circulação espontânea após a parada cardíaca.

Suporte Ventilatório

Não há estudos pediátricos avaliando a ventilação no período pós-ressuscitação, excluindo o período neonatal, comparando diferentes concentrações de oxigênio durante e imediatamente após a ressuscitação. Estudos no período neonatal1393,1394 e em animais511,540 sugerem que é prudente titular o oxigênio inspirado após o retorno da circulação para evitar a hiperóxia1395,1396.

 

12. Ressuscitação Neonatal

12.1. Introdução

No Brasil, nascem cerca de três milhões de crianças ao ano, das quais 98% em hospitais1397. Sabe-se que a maioria delas nasce com boa vitalidade, entretanto manobras de reanimação podem ser necessárias de maneira inesperada, sendo essencial o conhecimento e a habilidade em reanimação neonatal para todos os profissionais que atendem ao recém-nascido em sala de parto, mesmo quando se espera pacientes hígidos sem hipóxia ou asfixia ao nascer1398,1399. Deve-se lembrar que, em nosso país, em 2005 a 2007, 15 recém-nascidos morreram ao dia devido a condições associadas à asfixia perinatal, sendo cinco deles a termo (idade gestacional: 37-41 semanas) e sem malformações congênitas1400,1401.

Ao nascimento, um em cada 10 recém-nascidos (RN) necessita de ventilação com pressão positiva para iniciar e/ou manter movimentos respiratórios efetivos; um em cada 100 neonatos precisa de intubação e/ou massagem cardíaca; e um em cada 1.000 requer intubação, massagem e medicações, desde que a ventilação seja aplicada adequadamente1402. A necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer1398,1399. O parto cesárea, entre 37 e 39 semanas de gestação, mesmo sem fatores de risco antenatais para asfixia, também eleva o risco de que a ventilação ao nascer seja indicada1403. Estima-se que, no Brasil, a cada ano, 300.000 crianças necessitem de ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer e cerca de 25.000 prematuros, com peso de nascimento inferior a 1500g, precisem de assistência ventilatória na sala de parto.

O texto a seguir foi construído com base nas recomendações da Força Tarefa Neonatal do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) e nas condutas adotadas pelo Neonatal Resuscitation Program da Academia Americana de Pediatria e Associação Americana de Cardiologia, ambas publicadas em outubro de 20101404-1408, além das questões controversas a respeito do tema em discussão pela Força Tarefa Neonatal do ILCOR divulgadas em 20121409. O texto abaixo baseia-se, também, nas mesmas diretrizes adaptadas à realidade do atendimento neonatal no Brasil, discutidas e aprovadas pelos coordenadores das 27 unidades federativas do país, em março de 2011, divulgadas pelo Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria1410,1411 e recomendadas pelo Ministério da Saúde, também em 20111412. Tais condutas estão resumidas no FLUXOGRAMA da reanimação do recém-nascido em sala de parto.

12.2. O preparo para a assistência do recém-nascido em sala de parto

O preparo para atender o recém-nascido na sala de parto consiste inicialmente na realização de anamnese materna, na disponibilização do material para atendimento e na presença de equipe treinada em reanimação neonatal.

Todo material necessário para a reanimação deve ser preparado, testado e estar disponível, em local de fácil acesso, antes do nascimento. Esse material é destinado à manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e administração de medicações, de acordo com as recomendações do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria1411 e do Ministério da Saúde, em 20111412. A temperatura ambiente na sala de parto deve ser de 26ºC para manter a temperatura corpórea normal do recém-nascido entre 36,5 e 37,0ºC (Classe IIb, Nível de Evidência C)1413.

Considerando-se a frequência de RN que precisam de algum procedimento de reanimação e a rapidez com que tais manobras devem ser iniciadas, é fundamental que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a reanimação neonatal esteja presente em todo parto. Quando se antecipa o nascimento de um concepto de alto risco, podem ser necessários dois a três profissionais treinados e capacitados a reanimar o RN de maneira rápida e efetiva. No caso do nascimento de gemelares, deve-se dispor de material e equipe próprios para cada criança1408,1410-1412.

Para a recepção do RN, utilizar as precauções-padrão que compreendem a lavagem/higienização correta das mãos e o uso de luvas, aventais, máscaras ou proteção facial para evitar o contato do profissional com material biológico do paciente1414.

12.3. Avaliação da vitalidade ao nascer

Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da avaliação rápida de quatro situações referentes à vitalidade do concepto, sendo feitas as seguintes perguntas: - Gestação a termo? - Ausência de mecônio? - Respirando ou chorando? - Tônus muscular bom? Se a resposta é não a alguma pergunta, considera-se que o RN precisa dos passos iniciais da reanimação1404-1406,1410-1412.

A aplicação de procedimentos de reanimação depende da avaliação simultânea da frequência cardíaca (FC) e da respiração. A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação (Classe IIa, Nível de Evidência C). Logo após o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular, suficiente para manter a FC acima de 100bpm. A FC deve ser avaliada por meio da ausculta do precórdio com estetoscópio (Classe IIa, Nível de Evidência B), podendo eventualmente ser verificada pela palpação do pulso na base do cordão umbilical. Tanto a ausculta precordial quanto a palpação do cordão podem subestimar a FC (Classe IIa, Nível de Evidência B)1415,1416.

12.4. Assistência ao recém-nascido com líquido amniótico meconial

A conduta do pediatra frente à presença de líquido tinto de mecônio depende da vitalidade ao nascer. Caso o neonato apresente, logo após o nascimento, movimentos respiratórios rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e FC >100bpm, levar o paciente à mesa de reanimação, colocar sob fonte de calor radiante, posicionar sua cabeça com uma leve extensão do pescoço, aspirar o excesso de secreções da boca e do nariz com sonda de aspiração traqueal no 10 e, a seguir, secar e desprezar os campos úmidos, verificando novamente a posição da cabeça e, então, avaliar a respiração e a FC. Se a avaliação resultar normal, o RN receberá cuidados de rotina na sala de parto1408,1410-1412.

Quando o neonato com líquido amniótico meconial fluido ou espesso, logo após o nascimento, não apresentar ritmo respiratório regular e/ou o tônus muscular estiver flácido e/ou a FC<100bpm, o médico deve realizar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta, sob fonte de calor radiante (Classe IIb, Nível de Evidência C)1417. A aspiração traqueal propriamente dita é feita através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com uma pressão máxima de 100mmHg. Aspirar o excesso de mecônio uma única vez; se o RN permanecer com FC<100bpm, respiração irregular ou apneia, iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP).

12.5. Passos iniciais

Todos os pacientes <37 semanas de gestação e aqueles de qualquer idade gestacional sem vitalidade adequada (em apneia ou com respiração irregular ou hipotônicos) precisam ser conduzidos à mesa de reanimação, indicando-se os seguintes passos: prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar vias aéreas (se necessário) e secar o paciente. Tais passos devem ser executados em, no máximo, 30 segundos1404-1406.

O primeiro passo consiste em manter a temperatura corporal entre 36,5 e 37,0ºC. Para diminuir a perda de calor nesses pacientes, é importante pré-aquecer a sala de parto e a sala onde serão realizados os procedimentos de reanimação, mantendo temperatura ambiente de 26ºC (Classe IIb, Nível de Evidência C)1413.

Após o clampeamento do cordão, o recém-nascido é recepcionado em campos aquecidos e colocado sob calor radiante. Em pacientes com peso ao nascer inferior a 1500g, recomenda-se o uso de touca de algodão para cobrir a região das fontanelas e o do saco plástico transparente de polietileno de 30x50cm (Classe I, Nível de Evidência A)1418. Todos os procedimentos da reanimação são executados no paciente dentro do saco plástico. Nos neonatos com peso >1500g, após a colocação sob fonte de calor radiante e a realização das medidas para manter as vias aéreas permeáveis, é preciso secar o corpo e a região da fontanela e desprezar os campos úmidos. No entanto, cuidado especial deve ser dirigido no sentido de evitar a hipertermia (Classe IIb, Nível de Evidência C)1419, pois pode agravar a lesão cerebral em pacientes asfixiados.

A fim de manter a permeabilidade das vias aéreas, posiciona-se a cabeça do RN, com uma leve extensão do pescoço1408,1410-1412. Na sequência, se houver excesso de secreções nas vias aéreas, a boca e depois as narinas são aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima aproximada de 100mmHg (Classe IIb, Nível de Evidência C)1420. Evitar a introdução da sonda de aspiração de maneira brusca ou na faringe posterior ou na hipofaringe.

Uma vez feitos os passos iniciais da reanimação, avalia-se a FC e a respiração. Se a FC é superior a 100bpm e a respiração é rítmica e regular, o RN deve receber os cuidados de rotina na sala de parto. Se o paciente, após os passos iniciais, não apresentar melhora, indica-se a ventilação com pressão positiva.

Ventilação com pressão positiva (VPP)

O ponto crítico para o sucesso da reanimação neonatal é a ventilação pulmonar adequada, fazendo com que os pulmões do recém-nascido se inflem e, com isso, haja dilatação da vasculatura pulmonar e hematose apropriada. Assim, após os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias aéreas do RN, a presença de apneia, respiração irregular e/ou FC <100bpm indica a VPP. Esta precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida ("The Golden Minute"). A ventilação pulmonar é o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto1407,1408.

Para discutir a VPP, é necessário entender qual a concentração de oxigênio suplementar a ser utilizada, como controlar a oferta de oxigênio, quais os equipamentos disponíveis para sua realização efetiva e qual a técnica recomendada.

Oxigênio suplementar

Após os passos iniciais, se o RN >34 semanas apresentar apneia, respiração irregular e/ou FC <100bpm, iniciar a ventilação com ar ambiente (Classe I, Nível de Evidência A)1421. Uma vez iniciada a ventilação, recomenda-se o uso da oximetria de pulso para monitorar a oferta do oxigênio suplementar (Classe I, Nível de Evidência B)1422. Aplicar sempre o sensor neonatal na região do pulso radial ou na palma da mão direita e, a seguir, conectá-lo ao cabo do oxímetro (Classe IIb, Nível de Evidência C1423. A leitura confiável da saturação de oxigênio (SatO2) e da FC demora cerca de 1-2 minutos após o nascimento, desde que haja débito cardíaco suficiente, com perfusão periférica. Os valores desejáveis de SatO2 variam de acordo com os minutos de vida e encontram-se no FLUXOGRAMA (Classe IIa, Nível de Evidência B)1422,1424. Quando o RN >34 semanas não melhora e/ou não atinge os valores desejáveis de SatO2 com a VPP em ar ambiente, recomenda-se o uso do oxigênio suplementar, ajustando-se a concentração de oxigênio desejada por meio de um blender1421. Quando o oxigênio suplementar é indicado, oferecer inicialmente O2 a 40% e ajustar a oferta de acordo com a SatO2 desejável e a FC, ambas determinadas pela oximetria de pulso (Classe IIb, Nível de Evidência C)1409-1411.

Em relação aos nascidos com idade gestacional <34 semanas, as pesquisas ainda não responderam à questão relativa à concentração de oxigênio ideal para sua reanimação1409,1425-1427. Se, por um lado, o uso de ar ambiente na ventilação de prematuros, durante a reanimação em sala de parto, pode não ser suficiente para que tais pacientes atinjam uma oxigenação adequada, o emprego de oxigênio a 100% pode ser excessivo e deletério, contribuindo para as lesões inflamatórias em pulmões e sistema nervoso central1425-1427. Uma das opções é utilizar a concentração inicial de 40% (Classe IIb, Nível de Evidência B)1410-1411, aumentando-a ou reduzindo-a por meio de um blender, de modo a manter a FC superior a 100bpm nos minutos iniciais de vida e a SatO2 nos limites demonstrados no FLUXOGRAMA (Classe IIa, Nível de Evidência B)1422-1424.

12.6. Equipamentos para a ventilação

Os equipamentos empregados para ventilar o RN em sala de parto compreendem o balão autoinflável (bolsa-válvula-máscara), o balão inflado por fluxo e o ventilador mecânico manual em T.

O balão autoinflável é de fácil manuseio e não necessita de fonte gás para funcionar, tratando-se de um equipamento de baixo custo, que permite a ventilação efetiva do RN em sala de parto (Classe IIa, Nível de Evidência B)1408-1428. A quantidade de escape de ar entre face e máscara e a complacência pulmonar são pontos críticos na efetividade da ventilação com balão autoinflável e máscara facial. A pressão inspiratória máxima a ser administrada é limitada pela válvula de escape, ativada em 30 a 40cm H2O para evitar o barotrauma1408,1410,1411. O balão autoinflável fornece concentração de oxigênio apenas de 21% (ar ambiente, quando não está conectado ao oxigênio e ao reservatório) ou de 90-100% (conectado à fonte de oxigênio a 5L/minuto e ao reservatório). A oferta de concentrações intermediárias de oxigênio varia de acordo com o fluxo de oxigênio, a pressão exercida no balão, o tempo de compressão e a frequência aplicada1429-1430. O balão autoinflável deve estar sempre disponível, em toda sala de parto.

O balão inflado por fluxo é o menos utilizado na reanimação do RN em sala de parto, pois é de manuseio difícil e precisa obrigatoriamente de uma fonte de gás para inflar. Além disso, as pressões aplicadas podem variar consideravelmente devido à dificuldade para controlar a saída do gás e comprimir o balão de forma simultânea, facilitando a aplicação inadvertida de picos de pressão inspiratória e de PEEP perigosamente elevados. Os profissionais que utilizam o balão anestésico requerem mais treinamento do que aqueles que empregam os balões autoinfláveis1408-1428.

O ventilador mecânico manual em T tem sido empregado de maneira crescente na reanimação neonatal, em especial em prematuros, mas não apresenta efetividade comprovadamente superior à do balão autoinflável (Classe IIb, Nível de Evidência B)1409-1428. Além de seu manuseio ser relativamente fácil, o equipamento permite administrar pressão inspiratória e PEEP constantes, ajustáveis de acordo com a resposta clínica do paciente. Para o funcionamento adequado do ventilador, há necessidade de fonte de gás comprimida, fonte de oxigênio e blender, possibilitando titular a oferta de oxigênio ao paciente1407,1408.

Quanto à interface entre o equipamento para ventilação e o paciente, pode-se utilizar a máscara facial ou a cânula traqueal. A máscara facial deve ser constituída de material maleável transparente ou semitransparente, borda acolchoada e planejada para possuir um espaço morto inferior a 5ml. As máscaras faciais estão disponíveis em três tamanhos: para o recém-nascido a termo, para o prematuro e para o prematuro extremo. O emprego de máscara de tamanho adequado, de tal forma que cubra a ponta do queixo, a boca e o nariz, é fundamental para obter um ajuste adequado entre face e máscara e garantir o sucesso da ventilação1408,1410,1411.

Já as cânulas traqueais devem ser de diâmetro uniforme sem balão, com linha radiopaca e marcador de corda vocal. Em neonatos com idade gestacional <28 semanas ou peso <1000g, utiliza-se cânula de 2,5mm; entre 28 e 34 semanas ou peso entre 1000-2000g, opta-se pelo diâmetro de 3,0mm; para os de idade gestacional entre 34 e 38 semanas e peso de 2000-3000g, indica-se a cânula de 3,5mm; e para os acima de 38 semanas ou de 3000g, a de 4,0mm. Deixar sempre à disposição uma cânula de diâmetro superior e outra inferior àquela escolhida1408,1410,1411.

Técnica da ventilação com balão e máscara facial

O emprego da VPP com balão e máscara facial, na reanimação neonatal em sala de parto, deve ser feito na frequência de 40 a 60 movimentos/minuto, de acordo com a regra prática "aperta/solta/solta/aperta..." (Classe IIa, Nível de Evidência B)1408,1410,1411. Quanto à pressão a ser aplicada, esta deve ser individualizada para que o RN alcance e mantenha FC >100bpm. De modo geral, iniciar com pressão inspiratória ao redor de 20cm H2O, podendo raramente alcançar 30-40cm H2O naqueles pacientes com pulmões muito imaturos ou muito doentes (Classe IIb, Nível de Evidência B)1431. É obrigatória a monitoração da pressão oferecida pelo balão por meio de manômetro.

Durante a VPP, deve-se observar a adaptação da máscara à face do RN, a permeabilidade das vias aéreas e a expansibilidade pulmonar. A ventilação efetiva deve provocar inicialmente a elevação da FC, a seguir, a melhora do tônus muscular e, depois, o estabelecimento da respiração espontânea1407,1408. Se, após 30 segundos de VPP, o paciente apresentar FC >100bpm e respiração espontânea e regular, suspender o procedimento. É importante ressaltar que, de cada 10 recém-nascidos que recebem VPP com balão e máscara ao nascer, nove melhoram e não precisam de outros procedimentos de reanimação1407,1408.

Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP, o RN mantém FC <100bpm ou não retoma a respiração espontânea rítmica e regular. Nesse caso, verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posicionando a cabeça, aspirando secreções e abrindo a boca do RN) e a pressão no balão, corrigindo o que for necessário. Se o paciente, após a correção da técnica da ventilação, não melhorar, deve-se aumentar a oferta de oxigênio (Classe IIb, Nível de Evidência C)1421. Se, mesmo assim, a ventilação não for efetiva, está indicado o uso da cânula traqueal como interface para a VPP1410,1411. Recomenda-se, durante períodos prolongados de ventilação, a inserção de uma sonda orogástrica para diminuir a distensão gástrica1407,1408.

Técnica da ventilação com balão e cânula traqueal

As situações mais frequentes para a indicação de ventilação através cânula traqueal em sala de parto incluem: ventilação com máscara facial não efetiva, ou seja, se após a correção de possíveis problemas técnicos relacionados ao seu uso, não há melhora clínica do recém-nascido; ventilação com máscara facial prolongada; e aplicação de massagem cardíaca e/ou de adrenalina1407,1408,1410,1411.

A indicação da intubação no processo de reanimação depende da habilidade e da experiência do profissional responsável pelo procedimento1407. Em mãos menos experientes, existe um elevado risco de complicações como hipoxemia, apneia, bradicardia, pneumotórax, laceração de tecidos moles, perfuração de traqueia ou esôfago, além de maior risco de infecção. Vale lembrar que cada tentativa de intubação deve durar, no máximo, 30 segundos1408. Em caso de insucesso, o procedimento é interrompido e a VPP com balão e máscara deve ser iniciada, sendo realizada nova tentativa de intubação após a estabilização do paciente.

A confirmação da posição da cânula é obrigatória, sendo prioritária nos pacientes bradicárdicos, que não estão respondendo às medidas de reanimação. Na prática, costuma-se confirmar a posição da cânula por meio da inspeção do tórax, ausculta das regiões axilares e gástrica, visualização de condensação na cânula traqueal e observação da FC. Com essa avaliação subjetiva, há demora antes de se concluir que a cânula está mal posicionada, predispondo o recém-nascido à lesão hipóxica. Assim, a detecção de dióxido de carbono (CO2) exalado é recomendada, pois, além de objetiva, diminui o tempo para confirmar a posição da cânula (Classe IIa, Nível de Evidência B)1432. O método mais utilizado é o colorimétrico, no qual o detector pediátrico é posicionado entre o conector da cânula e o balão/ventilador. A única situação em que o método colorimétrico apresenta resultados falso-negativos ocorre quando há má perfusão pulmonar1408,1433.

Após a intubação, inicia-se a ventilação com balão autoinflável (bolsa-válvula-máscara), na mesma frequência e pressão descritas na ventilação com balão e máscara. Há melhora se o RN apresenta FC >100bpm e movimentos respiratórios espontâneos e regulares. Nesta situação, a ventilação é suspensa e o RN extubado. Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP com balão e cânula traqueal, o RN mantém FC <100bpm ou não retoma a respiração espontânea1408,1410,1411. Nesse caso, verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão no balão, corrigindo o que for necessário. Se o RN mantém a FC <60bpm, está indicada a massagem cardíaca1404-1408.

Ventilador mecânico manual em T com máscara facial ou cânula traqueal

Para o uso do ventilador mecânico manual em T, fixar o fluxo gasoso em 10-15 L/minuto, limitar a pressão máxima do circuito em 40cm H2O, selecionar a pressão inspiratória a ser aplicada em cada ventilação, em geral ao redor de 20-25cm H2O, ajustar a PEEP em 2-5cm H2O e fornecer manualmente a frequência de 40-60 movimentos/minuto (Classe IIa, Nível de Evidência B)1408,1431. Não existem evidências para recomendar a monitoração do volume corrente durante a ventilação em sala de parto1409. A concentração de oxigênio inicial depende da idade gestacional: em RN <34 semanas ajustar em 40% (Classe IIb, Nível de Evidência C)1410,1411 e, em RN >34 semanas, começar com ar ambiente (Classe I, Nível de Evidência A)1421. A conduta frente à melhora ou não do paciente está descrita nos itens 6.3 e 6.4.

12.7. Compressão cardíaca

A asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardíaca. A ventilação adequada do RN reverte esse quadro, na maioria dos pacientes1407,1408. A massagem cardíaca só é iniciada se, após 30 segundos de VPP com oxigênio suplementar por meio de cânula traqueal, o RN apresentar FC <60bpm1407,1408. Deve-se lembrar que, como a massagem cardíaca diminui a eficácia da ventilação, as compressões só devem ser iniciadas quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem-estabelecidas.

A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno, preferencialmente por meio da técnica dos dois polegares, com os polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando-se o apêndice xifoide. As palmas e os outros dedos devem circundar o tórax do RN. De modo eventual, pode-se aplicar a técnica dos dois dedos, posicionando-se o dedo indicador e o médio no terço inferior do esterno, usando a outra mão como contraforte, no dorso do paciente. A técnica dos dois polegares é mais eficiente, pois gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana, além de ser menos cansativa (Classe IIa, Nível de Evidência B)1433. Aplica-se a técnica dos dois dedos quando houver desproporção entre o tamanho das mãos do reanimador e do tórax do RN e se há necessidade de cateterismo umbilical. A profundidade da compressão deve englobar 1/3 da dimensão anteroposterior do tórax (Classe IIb, Nível de Evidência B)1433,1434, de maneira a produzir um pulso palpável. É importante permitir a reexpansão plena do tórax após a compressão para permitir o enchimento das câmaras ventriculares e das coronárias; no entanto, os dedos não devem ser retirados do terço inferior do tórax (Classe IIb, Nível de Evidência C)1408,1410,1411. As complicações da compressão torácica incluem as fraturas de costelas, com pneumotórax e hemotórax, e laceração de fígado1408,1410,1411.

No RN, a ventilação e a compressão torácica são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de compressão torácica para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações) (Classe IIa, Nível de Evidência B)1435. A compressão torácica deve continuar enquanto a FC estiver <60bpm1404,1406. A única situação em que se pode considerar a aplicação de 15 compressões cardíacas, intercaladas com duas ventilações, é a do paciente internado em unidade neonatal e que está bradicárdico devido à cardiopatia congênita, arritmias cardíacas ou falência miocárdica (Classe IIb, Nível de Evidência C)1404,1408.

Deve-se aplicar a compressão torácica coordenada à ventilação por 45 a 60 segundos, antes de reavaliar a FC, pois este é o tempo mínimo para que a compressão torácica efetiva possa restabelecer a pressão de perfusão coronariana. A melhora é considerada quando, após a VPP acompanhada de compressão torácica por 45 a 60 segundos, o RN apresentar FC >60bpm.12 Neste momento, interrompe-se apenas a compressão torácica. Caso o paciente apresente respirações espontâneas regulares e a FC atinja valores >100bpm, a ventilação também é suspensa.

Considera-se a falha do procedimento se, após 45-60 segundos de compressão torácica e VPP com cânula traqueal e oxigênio suplementar, o RN mantém FC <60bpm. Nesse caso, verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão de ventilação, além da técnica da massagem propriamente dita, corrigindo o que for necessário. Se, após a correção da técnica da VPP e massagem, não há melhora, indica-se a adrenalina1404,1408.

12.8. Medicações

A bradicardia neonatal é, em geral, resultado da insuflação pulmonar insuficiente e/ou de hipoxemia profunda. Dessa maneira, a ventilação adequada é o passo mais importante para corrigir a bradicardia. Quando a FC permanece abaixo de 60bpm, a despeito de ventilação efetiva e de massagem cardíaca adequada, o uso de adrenalina (Classe IIa, Nível de Evidência B)1436,1437, expansor de volume (Classe IIb, Nível de Evidência C)1438 ou ambos está indicado. O bicarbonato de sódio (Classe IIa, Nível de Evidência B)1439 e o naloxone (Classe IIa, Nível de Evidência B)1440 não são recomendados na reanimação do recém-nascido em sala de parto.

A via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a endovenosa (Classe IIb, Nível de Evidência B)1436,1441, sendo a veia umbilical de acesso fácil e rápido. A administração de medicações por via traqueal só pode ser usada para a adrenalina, uma única vez, sabendo-se que a absorção por via pulmonar é lenta e imprevisível (Classe IIb, Nível de Evidência C)1436.

A adrenalina está indicada quando a ventilação adequada e a compressão torácica efetiva não elevaram a FC acima de 60bpm. Recomenda-se sua administração por via endovenosa na dose de 0,01-0,03mg/kg. Lembrar que doses elevadas de adrenalina (>0,1mg/kg) não devem ser empregadas, pois levam à hipertensão arterial grave, diminuição da função miocárdica e piora do quadro neurológico (Classe IIa, Nível de Evidência B)1437,1442. A adrenalina deve ser sempre usada na diluição de 1:10.000 (diluir 1ml da adrenalina milesimal em 9ml de soro fisiológico)1407. Quando não há reversão da bradicardia, repetir 0,03mg/kg da adrenalina endovenosa a 1:10.000 a cada 3-5 minutos e considerar uso de expansores de volume1408.

Os expansores de volume podem ser necessários para reanimar o RN com hipovolemia. A suspeita é feita se há perda de sangue ou se existem sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis, e não houve resposta adequada da FC às outras medidas de reanimação1408,1410,1411. A expansão de volume é feita com solução cristaloide isotônica ou sangue total (Classe IIb, Nível de Evidência C)1437,1443, na dose de 10ml/kg, que pode ser repetida a critério clínico. Administrar o volume lentamente, em especial nos prematuros, pois a expansão rápida da volemia pode se associar à hemorragia intracraniana (Classe IIb, Nível de Evidência C)1407. Com o uso do expansor, espera-se o aumento da pressão arterial e a melhora dos pulsos e da palidez. Se não houver resposta, deve-se verificar a posição da cânula traqueal, o uso do oxigênio a 100%, a técnica da ventilação e da massagem e a permeabilidade da via de acesso vascular.

Vale lembrar que apenas um RN em cada 1.000 requer reanimação avançada (intubação, massagem e medicações) quando a ventilação com pressão positiva é aplicada de maneira rápida e efetiva no RN que tem dificuldades na transição da vida intra para a extrauterina1402,1444.

12.9. Aspectos éticos da assistência ao recém-nascido na sala de parto

As questões relativas às orientações para não iniciar a reanimação neonatal e/ou interromper as manobras são controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e religioso, no qual os conceitos de moral e ética são discutidos1445. A possibilidade de reanimação deve ser discutida, de preferência, antes do parto, mas a decisão final é feita no momento do nascimento. A conduta de "esperar e ver" para então iniciar a reanimação deve ser abandonada, pois retardar o início dos cuidados podem aumentar a morbidade e mortalidade.

12.10. Quando não iniciar a reanimação

Quando a idade gestacional, o peso ao nascer ou a presença de anomalias congênitas estão associados ao óbito quase certo ou à morbidade inaceitável nos raros sobreviventes, a reanimação neonatal não está indicada1404-1407,1446. Por outro lado, quando existe uma alta chance de sobrevida e morbidade aceitável, a reanimação é indicada1404-1407,1446. No entanto, nas condições associadas a um prognóstico incerto, quando há chance de sobrevida, mas esta é pequena, além de existir um alto risco de morbidade grave, a decisão quanto a iniciar a reanimação deve ser tomada em conjunto com os pais, antes do nascimento1404-1407,1446.

Em relação aos limites de viabilidade, de modo geral, em recém-nascidos com idade gestacional <22 semanas, há consenso de não se oferecer tratamento ativo para a mãe e para o feto, exceto medidas de conforto (Classe IIb, Nível de Evidência C)1408,1447. Naqueles com 25 semanas completas ou mais, há consenso de que o corticoide antenatal, o parto cesárea e a reanimação em sala de parto devem ser oferecidos a todos os conceptos sem malformações maiores (Classe IIb, Nível de Evidência C)1408,1447. Nos neonatos com idade gestacional de 230/7-246/7 semanas, trata-se de zona cinzenta em que a discussão da equipe com a família deve ser levada em conta para decidir a conduta mais apropriada em sala de parto (Classe IIb, Nível de Evidência C)1408,1447.

12.11. Quando interromper a reanimação

Não existem dados que auxiliem os médicos a decidir quando interromper a reanimação na vigência de bradicardia (FC <60bpm) prolongada1409. Séries de casos relatadas na literatura sugerem que a reanimação superior a 10 minutos em recém-nascidos sem atividade cardíaca pode não ser justificada no presente momento, dada à elevada frequência de morte e, nos raros sobreviventes, de sequelas graves (Classe IIb, Nível de Evidência C)1448. A interrupção da reanimação, nesses casos, é considerada após 10 minutos de FC indetectável, quando todos os procedimentos indicados na reanimação neonatal foram conduzidos de forma apropriada.

É possível que o uso da hipotermia terapêutica altere essa conduta1449. Nos últimos anos, os estudos com a hipotermia terapêutica (33-34ºC, iniciada na UTI neonatal nas primeiras 6 horas de vida e mantida por 72 horas) vêm mostrando que é possível utilizar estratégias de neuroproteção para melhorar o prognóstico dos neonatos com idade gestacional acima de 35 semanas, que necessitaram de reanimação na sala de parto e evoluíram com encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada/grave (Classe IIa, Nível de Evidência A)1450.

12.12. Considerações finais

A reanimação ao nascimento é uma das oito intervenções estratégicas para diminuir a mortalidade infantil em nível mundial. Estima-se que o atendimento ao parto por profissionais de saúde habilitados possa reduzir em 20% a 30% as taxas de mortalidade neonatal, enquanto o emprego das técnicas de reanimação resulte em diminuição adicional de 5% a 20% nestas taxas, levando à redução de até 45% das mortes neonatais por asfixia1451.

 

 

13. Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Cardíaca

13.1. Introdução

A Insuficiência Cardíaca Descompensada (ICD) é a principal causa de internação nos países desenvolvidos, sendo, no Brasil, a terceira causa geral de internação e a primeira entre as causas cardiovasculares. Trata-se de uma doença de alta mortalidade, cujo tratamento nem sempre é fácil e, devido a diferentes formas de apresentação, a sua orientação pode sofrer atrasos com implicações no resultado final.

Sem dúvidas as Diretrizes1452 nacionais para o tratamento da ICD apresentam as linhas gerais para a orientação dos casos, no entanto elas são amplas e nem sempre definem a conduta imediata que carecem os pacientes em uma unidade de urgência, é neste sentido que uma diretriz focada nos dados de urgência e emergência se faz necessária.

 

Figura 61

 

A Insuficiência cardíaca na sua fase descompensada é uma síndrome diferente da Insuficiência Cardíaca (IC) Crônica, que necessita de estratégias e formas de abordagem do diagnóstico e tratamento adequados, muitas vezes. Esta Diretriz procura sistematizar o tratamento da ICD de forma que a orientação dos pacientes seja agilizada. O foco da abordagem é no aspecto clínico hospitalar, ou seja, o profissional deve ser capaz de tomar decisões que envolvam cardiologia, clínica médica, emergência e terapia intensiva. Esta metodologia baseada na literatura procura criar sistematização para o atendimento da ICD, que pode ser atingida em hospitais de diferentes complexidades, visando alcançar o correto tratamento desta afecção tão frequente em estruturas hospitalares de diferentes níveis. As condutas todas são fundamentadas nas Diretrizes de ICD1452 da SBC que aqui serão citadas, atualizadas e contempladas.

13.2. Insuficiência Cardíaca Descompensada

A ICD é definida como uma doença de rápida instalação dos sinais e sintomas associados à função cardíaca alterada. Esta disfunção cardíaca alterada pode estar relacionada à disfunção sistólica ou diastólica, anormalidades no ritmo cardíaco ou alterações na pré-carga e pós-carga. Na grande maioria das vezes é associada com risco de morte eminente e necessita do estabelecimento do tratamento urgente.

O quadro de ICD tem diferentes formas de apresentação1453:

13.2.1. Insuficiência Cardíaca Descompensada Aguda: de maneira simplificada, a ICD pode ter duas formas de apresentação, sendo na primeira o aparecimento dos sinais e sintomas da doença de maneira aguda em pacientes que não possuíam diagnóstico prévio da doença ("novo"), e na segunda a descompensação que aparece nos pacientes já portadores de IC. A causa mais comum do quadro "novo" é o infarto do miocárdio. Na sala de emergência, deparamo-nos com maior frequência com os quadros de descompensação de portadores de IC. Os sinais e sintomas desse grupo de pacientes não devem preencher os critérios para Edema Agudo de Pulmão (EAP), choque cardiogênico ou crise hipertensiva, pois são outras formas de apresentação.

13.2.2. Insuficiência Cardíaca Descompensada Hipertensiva: é identificada no paciente com sinais e sintomas de IC acompanhado de Pressão Arterial (PA) elevada com função sistólica relativamente preservada e com radiografia de tórax não compatível com EAP.

13.2.3. Insuficiência Cardíaca Descompensada por Edema Agudo de Pulmão: é identificada no paciente que apresenta aumento abrupto da pressão capilar pulmonar, ocorrendo aumento do líquido nos espaços intersticial e alveolar pulmonar, causando dispneia súbita e intensa ao repouso com saturação O2 < que 90% à respiração ambiente, quadro este comprovado pela radiografia de tórax. Diagnóstico mais frequente em pacientes idosos, hipertensos, coronariopatas e diabéticos.

13.2.4. Insuficiência Cardíaca Descompensada por Choque Cardiogênico: é diagnosticada no paciente com hipoperfusão tecidual induzida por IC após correção da pré-carga. É caracterizada por uma pressão sistólica <90mmHg ou queda >30 mHg da PA média e/ou débito urinário <0,5ml/kg/h, com a Frequência Cardíaca (FC) >60bpm, com ou sem evidência de congestão.

13.2.5. Insuficiência Cardíaca Descompensada por Alto Débito: compõe esse grupo os pacientes com alto débito cardíaco, usualmente com FC aumentada (arritmias, anemia, tirotoxicoses, doença de Paget, iatrogênica), com periferia quente, congestão pulmonar e, às vezes, com PA reduzida como no choque séptico.

13.2.6. Insuficiência Cardíaca Descompensada Direita: a falência direita é identificada nos pacientes com baixo débito cardíaco, com aumento da pressão venosa jugular, aumento hepático e hipotensão.

13.3. Fisiopatologia

O conhecimento da fisiopatologia da IC e da ICD permite uma melhor compreensão na abordagem do paciente. Apesar da gravidade da doença, conhecendo-se princípios básicos de sua fisiopatologia, pode-se modificar sua evolução e mudar o prognóstico da doença.

A causa mais comum de ICD é a redução da contratilidade miocárdica, geralmente associada à miocardiopatia isquêmica, dilatada idiopática, chagásica ou hipertensiva. Outras condições que levam à ICD são aquelas em que o coração é submetido à sobrecarga hemodinâmica (pressão ou volume), distúrbios de FC (bradiarritmias ou taquiarritmias) ou condições que interfiram com o enchimento ventricular.

Na fase inicial da IC, antes mesmo do estabelecimento da ICD, há diminuição da função miocárdica, e mecanismos adaptativos são estimulados para corrigir a disfunção ventricular. Após algum tempo transcorrido com o fator agressor, existe um limite a partir do qual esses mecanismos não são mais suficientes, ocorrendo a descompensação cardíaca. Essa adaptação continua causando dilatação cardíaca (remodelação ventricular) deletéria, sendo que quanto maior a dilatação ventricular, pior o prognóstico do paciente. Simultaneamente a este quadro, ocorre estimulação simpática e neuro-humoral, que pode ter aspecto adaptativo no início, mas a perpetuação é deletéria ao longo do desenvolvimento da doença1454.

Na fase inicial da doença, também, são ativados inicialmente os neuro-hormônios com efeito vasodilatador, como o fator atrial natriurético, que induz vasodilatação arterial e consequente melhora da função cardíaca. Tal mecanismo é similar ao tratamento com vasodilatadores endovenosos, instituídos para pacientes com ICD com alto débito. Em uma fase mais avançada, a maior estimulação neuro-humoral se faz com predomínio dos neuro-hormônios com efeito vasoconstritor, estes induzem aumento da resistência periférica e piora da função cardíaca, levando o coração para um círculo vicioso de agravamento progressivo. Nesta fase, drogas que modulem a estimulação neuro-humoral aumentada são aquelas que influenciam positivamente a evolução da doença.

Outro fator importante, presente em pacientes com ICD na fase avançada, é a elevação de citocinas, com o achado de maiores níveis do fator de necrose tumoral, de interleucina-6 e de endotelinas. Estas alterações são responsáveis pela caquexia nos pacientes graves com ICD.

A maior parte dos pacientes com ICD que chega à emergência encontra-se no grupo de pacientes por reagudização da IC crônica previamente diagnosticada, ou com primeiro episódio de ICD, ou no grupo de pacientes que possuem causa hipertensiva de ICD. Podem ser descritos, na maior parte das vezes, dois perfis clínicos de pacientes com ICD, de fisiopatologia distinta da fase aguda, pacientes com a presença ou com a ausência de hipertensão arterial. A fisiopatologia dos pacientes com função sistólica preservada é diferente da de pacientes com baixa fração de ejeção. Os primeiros apresentam uma alteração da curva pressão-volume, de modo que semelhantes aumentos no volume ventricular se correlacionam a um maior aumento da pressão ventricular. Isso significa que uma pequena sobrecarga de volume pode produzir edema pulmonar com maior facilidade1455.

Outro importante parâmetro da fisiopatologia da ICD está relacionado à síndrome cardiorrenal. Os pacientes com função renal normal são mais jovens, frequentemente, mulheres e, com menor frequência, apresentam função sistólica preservada e hipertensão arterial. O desenvolvimento da insuficiência renal nesses pacientes se deve a três fatores independentes ou à sua combinação: doença renal crônica prévia; disfunção sistólica e baixo volume minuto; disfunção diastólica, diabetes, doença vascular ou hipertensão. Nos pacientes com ICD, a resposta renal à sobrecarga hídrica se encontra diminuída, e a função renal piora em um elevado percentual de pacientes após a internação.

O conhecimento destes aspectos da fisiopatologia da ICD relacionados aqui permitirá uma abordagem mais precisa no tratamento destes pacientes.

13.4. Classificação Funcional

Além das definições já estabelecidas anteriormente, a IC pode ser classificada de diferentes formas. Ainda não existe uma classificação consensual, havendo vantagens e desvantagens entre as existentes. As classificações têm como objetivo estabelecer o tratamento mais correto de acordo com o quadro clínico específico de cada paciente no momento do diagnóstico.

Para orientação prática do tratamento da ICD no SAVIC adotamos a Classificação Clínico/Hemodinâmico, que é a mais atual e é a classificação que procura melhor descrever os aspectos clínicos da gravidade do paciente desde o momento de chegada na sala de emergência, podendo ser utilizada na terapia intensiva e em outros locais do hospital. Ela permite definir melhor o correto tratamento do paciente, tendo já sido validada em serviços de IC; portanto, diferente das duas anteriores, ela pode ser utilizada em pacientes com ICD de diagnóstico já conhecido previamente1456.

Nesta classificação adotada, as diferentes formas de apresentação são facilmente caracterizadas através da abordagem clínica direta, por meio da observação da perfusão periférica do paciente e de seu grau de congestão pulmonar através da ausculta pulmonar e estase jugular, ela permite fácil aplicação em todos os setores hospitalares e até mesmo fora do ambiente hospitalar. Vamos chamá-la de Classificação Clínico/Hemodinâmico.

Esta classificação, além de nos permitir melhor avaliação diagnóstica e de tratamento para todos os tipos de pacientes com ICD, permite também traçar o prognóstico destes pacientes.

13.5. Abordagem Inicial

Para o bom atendimento do paciente com ICD, o médico deve ser capaz de, no momento da chegada do paciente à sala de emergência, realizar o diagnóstico e definir sua abordagem inicial.

Na chegada do paciente com a hipótese diagnóstica de ICD à sala de emergência, devem ser tomadas medidas de proteção ao paciente. Estas medidas incluem oxigênioterapia, acesso venoso e monitorização (eletrocardiográfica, pressórica, respiratória). Várias são as abordagem que podem ser instituídas para estes pacientes (Figura 63). O SAVIC procura sistematizar a abordagem e propõe uma sequência mnemônica das condutas a serem observadas na avaliação do paciente o: ABCDEFGH1457 conforme apresentado no quadro a seguir:

 

 

Com a proteção e a avaliação clínica/hemodinâmica do perfil do paciente em ICD, inicia-se rapidamente o seu tratamento, procurando-se avaliar os oito itens sistematizados pelo SAVIC, não obrigatoriamente na sequência das letras.

Na primeira fase da abordagem, devemos priorizar o diagnóstico classificatório, cabendo ao médico definir em qual perfil clínico/hemodinâmico se encontra o paciente. A correta avaliação clínica do grau de congestão e da perfusão do paciente definirá se o paciente encontra-se no perfil A, B, C, ou L.

 

Figura 62

 

13.5.1. A - Avaliação clínica/hemodinâmica

A classificação do paciente em um dos quatro perfis clínico/hemodinâmicos é realizada através da interpretação de sinais e dos sintomas característicos de congestão e baixo débito (Tabelas 63 e 64).

 

 

 

 

Perfil B (quente e úmido)

Em pacientes com ICD, o perfil clínico/hemodinâmico quente e úmido (B) é a mais comum das apresentações, ocorrendo entre 50 a 70% dos casos que chegam à sala de emergência. Na literatura, poucos protocolos discutem a sistematização do diagnóstico e da conduta. A morbimortalidade desses pacientes pode ser diminuída com a implementação de protocolos com condutas objetivas, que permitam melhor otimização do diagnóstico e no acompanhamento de pacientes com perfil clínico/hemodinâmico quente e úmido (B).

O perfil clínico/hemodinâmico quente e úmido (B) se caracteriza pela presença de elevadas pressões de enchimento ventricular. Isso, clinicamente, manifesta-se pela presença de estase jugular, ortopneia, dispneia de decúbito, hepatomegalia, edema de membros inferiores, entre outros sinais de congestão. Nesse grupo de pacientes, a perfusão tecidual deve estar adequada, portanto, esses pacientes devem estar com nível de consciência adequado, pulsos cheios, extremidades quentes e ausência de sinais de baixo fluxo.

Os objetivos terapêuticos neste perfil são obter uma pressão venosa jugular normal (diminuir a estase jugular), a resolução da ortopneia e do edema periférico e a manutenção da PA sistólica acima de, pelo menos, 80mmHg, ou os sinais de perfusão periférica adequados com manutenção da função renal.

Os diuréticos são medicações de primeira linha no tratamento da ICD perfil clínico/hemodinâmico quente e úmido (B), pela melhora da congestão pulmonar. De uso preferencialmente endovenoso, os diuréticos de alça (furosemida) agem no transportador Na+/K+/Cl- na porção espessa da alça de Henle, promovendo grande perda de água livre.

Neste perfil, os vasodilatadores são fundamentais na redução da congestão e na demanda miocárdica de oxigênio, ao promoverem redução na pré-carga e pós-carga.

Perfil C (frio e úmido)

Os pacientes com ICD que apresentam o perfil clínico/hemodinâmico frio e úmido (C) representam cerca de 20% dos pacientes descompensados, sendo o grupo de maior mortalidade.

Os pacientes com perfil clínico/hemodinâmico frio e úmido (C) apresentam tanto baixo débito cardíaco quanto sinais de hipervolemia e representam o grupo com maior mortalidade.

O perfil clínico hemodinâmico frio e úmido (C) caracteriza-se tanto pela presença de elevadas pressões de enchimento ventricular quanto pelo baixo índice cardíaco. No quadro clínico, portanto, os sintomas são de um indivíduo congesto com dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, aumento do volume abdominal e inchaço em membros inferiores, com sinais também de congestão, associados a sintomas e sinais de baixo débito, como também descritos anteriormente (nível de consciência inadequado, pulsos finos, pulso alternante, temperatura fria de antebraço de pernas, relação entre a pressão de pulso (sistólica-diastólica) e a pressão menor que 25%, sugerindo IC <2,2L/min/m2, diminuição da diurese, pressão arterial diminuída). Conquanto a PA seja um dos mais importantes sinais de baixo débito, ela é um dos componentes da síndrome. PA sistólica menor que 90mmHg não necessariamente precisa estar presente para caracterização de baixo débito.

No perfil clínico/hemodinâmico frio e úmido (C), há congestão evidente e, portanto, hipervolemia. Segue-se para a etapa seguinte de redução da pré-carga com uso de diuréticos. Caso não haja melhora, deve-se passar à prescrição de medicações para melhora do baixo débito.

Quando a pressão arterial sistólica encontra-se em níveis iguais ou acima de 90mmHg e os sinais de perfusão estão melhores, a escolha de drogas inotrópicas e vasodilatadoras é a melhor opção. Quando os níveis de pressão sistólica estão abaixo de 90mmHg e a perfusão está diminuída, apesar da tentativa de melhora da pré-carga com diuréticos, as drogas inotrópica e vasoconstritoras são a opção ideal.

Portanto, nos pacientes em que a pressão sistólica encontra-se, em média, igual ou acima de 90mmHg, mas ainda sem melhora evidente, a melhor opção é administrar drogas como levosimendana, na dose de 0,1mcg/kg/min (pode ser diminuída para 0,05 ou aumentada para 0,2mcg/kg/min) ou milrinona na dose de 0,375 a 0,750mcg/kg/min, principalmente naqueles pacientes em uso de betabloqueadores, por sua ausência de ação direta nos receptores bea-1, ou dobutamina, na dose 2-20mcg/kg/min, por possuírem efeito inotrópico e vasodilatador. Outra opção para esses pacientes, que ainda permanecem com a pressão sistólica igual ou maior a 90mmHg, é a utilização de vasodilatadores para melhora da pós-carga, sejam eles de forma oral, na qual são permitidos uma titulação e controle ideal, como os IECAs, BRAs, hidralazina e nitrato, ou endovenosos (nitroglicerina, nitroprussiato e nesiritida), que devem ser acompanhados, na maioria das vezes, de uma monitorização contínua cuidadosa desses pacientes para controles adequados da resistência vascular periférica e pressão capilar pulmonar1452.

Nos pacientes em que a perfusão ainda persiste baixa, as drogas com efeito constritor, como dopamina, na dose 3-5mcg/kg/min com efeito β+ >5mcg/kg/min com efeito α+, ou, noradrenalina, na dose de 0,2-1mcg/kg/min, devem ser usadas antes de drogas com efeito inotrópico isolado maior (dobutamina e levosimendana)

Perfil L (frio e seco)

Entre os pacientes admitidos em serviços médicos por quadro de descompensação aguda da IC, o perfil frio e seco (L), está presente em cerca de 5% das apresentações, contra cerca de 20% dos pacientes com perfil frio e úmido (C) e cerca de 70% com perfil quente e úmido (B). Este perfil é muitas vezes decorrente da própria terapia da ICD como, por exemplo, a hipovolemia causada por diuréticos.

O "C" da circulação é o aspecto mais importante neste perfil. Observando a tabela 63 podemos notar que os pacientes incluídos nesse perfil são aqueles com baixo débito cardíaco e sem evidências clínicas de uma pressão de enchimento elevada. Comumente, esse subgrupo é constituído de pacientes estáveis e pouco sintomáticos. Esses pacientes se apresentam com quadro de congestão desprezível. Nesta fase, um teste de volume controlado através de avaliações clínicas, a fim de se melhorar a volemia, pode ser útil com 250ml de soro fisiológico ou mais. Após o teste de volemia, é importante medir novamente a PA desses pacientes, para se poder definir qual a melhor opção terapêutica.

13.5.2. B - Boa ventilação e adequada oxigenação

Dispositivos não invasivos devem ser utilizados para aumentar o aporte de oxigênio para os tecidos. Existem diversos dispositivos para manejo do aporte de oxigênio de acordo com a necessidade individual.

Inicialmente, dividem-se os dispositivos de baixo e alto fluxo (Tabela 65). O cateter e máscara sem reservatório são dispositivos de baixo fluxo. O primeiro consegue ofertar, no máximo, 44% de FiO2 com fluxo de 6L/min, e a máscara até 60% de FiO2 com fluxo de 6 - 10L/min. A máscara de Venturi e a máscara com reservatório de O2 fornecem até 50 e 100% de FiO2, respectivamente.

 

 

Quando a oferta de O2, o aporte ventilatório ou a necessidade de proteção de vias aéreas não forem adequados pelos dispositivos apresentados, deve ser considerada a ventilação mecânica, opção esta que não deve ser postergada na vigência do quadro agudo. Podem ser consideradas, se possível, a Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) e, ainda, a Ventilação Mecânica Invasiva (VMI)1458.

Períodos de VMNI intermitente com pressão positiva devem ser considerados em pacientes com EAP de origem cardiogênica. Sua ação primordial deve-se principalmente à diminuição do retorno venoso e, com isso, redução da pré-carga. A VMNI na forma de CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) demonstrou reduzir a necessidade de VMI e reduziu a mortalidade neste grupo de pacientes.

Ao se comparar CPAP com BIPAP (dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas), as duas modalidades ventilatórias foram superiores ao tratamento convencional em relação às taxas de intubação orotraqueal, mas não diferiram entre si. Outros autores também já mostraram eficácia semelhante entre CPAP e BiPAP no tratamento do EAP, eventualmente com melhora mais rápida da hipercapnia, quando presente, com o BiPAP.

Assim, do ponto de vista prático, CPAP e BiPAP têm eficácias muito próximas no tratamento do EAP. Ainda sem evidência científica sólida, a preferência recai sobre o BiPAP em pacientes com hipercapnia e naqueles que não melhoraram com o CPAP. Caso se opte pelo BiPAP, deve-se ter em mente que a pressão expiratória (EPAP) deve ser ajustada em torno de 10cmH2O; e a inspiratória (IPAP, em valores tolerados pelo paciente e que garantam bom volume corrente e redução da Frequência Respiratória (FR).

A VMI é reservada para casos refratários à terapêutica empregada até então. Ela é utilizada em pacientes com franca insuficiência respiratória (hipoxêmica e ou hipercápica).

Há várias maneiras de obtenção de via aérea permeável para utilizarmos a VMI. A mais empregada e difundida é a IOT com cânula orotraqueal sob laringoscopia direta, procedimento que deverá ser realizado unicamente por profissional médico. Outra maneira também eficaz para obtenção de uma via aérea avançada é inserção da máscara laríngea ou do Combitubo, dispositivos de via aérea invasiva que podem ser manuseados por profissionais não médicos treinados e habilitados.

13.5.3. C- Circulação e reposição volêmica

Deve ser considerada a prova de volume de forma cuidadosa e monitorada nos casos em que não há evidências de congestão pulmonar ou sistêmica. O volume aumenta a pré-carga e melhora a força contrátil e o volume sistólico. Os pacientes com perfil hemodinâmico C (frio-seco) ou A (quente e seco) possuem maior benefício. Quando da decorrência de dúvida no grau de perfusão do paciente, ou pela real baixa perfusão, a infusão de 250ml de soro fisiológico 0,9% se faz necessária, seguida de uma reavaliação imediata. A utilização de acesso venoso central com monitorização de pressão venosa central poderá ser utilizada em casos específicos.

 

 

13.5.4. D- Diuréticos

Todas as classes de diuréticos podem ser empregadas no manejo inicial da ICD. Os diuréticos de alça (furosemida) são os medicamentos de primeira escolha, em decorrência do seu efeito venodilatador, que já tem início nos primeiros minutos da administração endovenosa. Já tem uso consagrado, sem trabalhos que demonstrem redução na mortalidade, com grandes efeitos na hipervolemia e congestão1459. Em decorrência dessa ação inicial, diminuem a pré-carga; além disso, são drogas que promovem grande eliminação de água livre, efeito este, mais tardio. É o diurético de escolha nas descompensações agudas dos pacientes congestos. A dose recomendada é de 1mg/Kg como dose de ataque. Devem-se monitorizar de forma cuidadosa os níveis de potássio e, possivelmente, os de magnésio devido à espoliação que se promove desses eletrólitos.

Os diuréticos tiazídicos (tiazida, hidroclorotiazida, indapamida) agem na bomba Na+/Cl- no túbulo contorcido distal e ganham espaço na ICD, principalmente no controle da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e como potencializadores dos diuréticos de alça. Os efeitos colaterais se traduzem em hiponatremia, particularmente, em idosos, aumento da resistência à glicose e nos níveis séricos dos triglicerídeos e do ácido úrico.

A espironolactona, pertencente à classe dos diuréticos poupadores de potássio, exerce seu efeito antagonizando - o efeito mineralocorticoide da aldosterona. Sua prescrição na fase crônica, quando usado em dose única diária, promoveu redução de 30% das internações por causa cardíaca, além de redução de 30% no risco de morte. Por ser um diurético com mecanismo "hormonal", seu início de ação pode levar horas a dias, e seu efeito natriurético pode persistir, mesmo após sua suspensão, por longos períodos. O benefício do bloqueio da aldosterona nos quadros agudos foi documentado com a eplerenona, um análogo da espironolactona, que foi investigada em pacientes pós-infarto do miocárdio. Foi prescrita durante a fase hospitalar de pacientes com disfunção ventricular, reduzindo a mortalidade e as taxas de reinternações nesse grupo de pacientes. Assim, esses medicamentos tiveram sua eficácia comprovada tanto na fase crônica como na aguda. Deve ser usada para amenizar o efeito caliurético dos outros diuréticos, tendo também um efeito diurético sinérgico, quando associada à furosemida e aos tiazídicos.

 

 

13.5.5. E - Eletrocardiograma

A obtenção de ECG de 12 derivações para diagnóstico de IAM ou quadro de isquemia aguda se faz necessária nesta fase. O ECG na fase inicial é, também, de utilidade para o diagnóstico das arritmias e bloqueios avançados ainda não diagnosticados pela monitorização; deverá ser realizado nos primeiros minutos da chegada do paciente à sala de emergência. Na identificação destas alterações, o tratamento apropriado deve ser realizado.

13.5.6. F - Frequência cardíaca e controle de arritmias

Taquiarritmias ou bradiarritmias, que reduzem o débito cardíaco, devem ser corrigidas. O flutter e fibrilação atrial (FA) aguda são importantes causas de descompensão nos pacientes com IC, estes pacientes possuem o risco destas arritmias até 3,5 vezes maior que pacientes sem IC1460. A incidência de arritmias ventriculares na IC é alta e estes pacientes são um grupo de alto risco para morte súbita1461,1462. Os distúrbios metabólicos devem ser investigados e corrigidos no paciente com arritmia. Drogas antiarrítmicas com propriedades inotrópicas negativas ou vasodilatadoras devem ser evitadas ou utilizadas com cautela. Apesar dos efeitos betabloqueadores da amiodarona, é o fármaco de escolha para pacientes com arritmia ventricular sustentada estável. Pode ser necessário cardioversão elétrica ou marca-passo nos pacientes instáveis.

13.5.7. G - Garantir a não suspensão de drogas

Aspecto importante a ser considerado é a não suspensão dos betabloqueadores nos pacientes que fazem uso deles, devendo a dose ser ajustada e a suspensão somente ser realizada em casos de instabilidade hemodinâmica grave, bloqueios atrioventriculares avançados ou efeito colateral comprovadamente relacionado ao medicamento. Há várias evidências indicando que a suspensão dos betabloqueadores pode promover aumento da mortalidade, assim, deve-se evitar a suspensão sistemática dos betabloqueadores. Quando se suspeitar que eles são responsáveis pela instabilidade hemodinâmica dos pacientes, sua dose deve ser revista e eles podem ser suspensos.

 

 

Os inibidores da ECA, assim como os betabloqueadores, são as principais drogas que melhoram a sobrevida de pacientes com IC1463,1464. Os inibidores da ECA também deverão ser mantidos na maior parte das vezes, e as doses deverão ser ajustadas de acordo com estado de perfusão do paciente e dos sinais de insuficiência renal ou da presença de hiperpotassemia. Os vasodilatadores são indispensáveis no tratamento da ICD, portanto sua suspensão sistemática somente prolongará o tempo de internação para que eles possam novamente ser prescritos.

13.5.8. H - Heparina (profilaxia de TVP e TEP)

Trombose Venosa Profunda (TVP) e Tromboembolismo Pulmonar (TEP) contribuem significativamente para aumentar a morbimortalidade de pacientes com ICD de qualquer perfil. A ICD isoladamente já e considerada um fator de alto risco para TVP e TEP, com risco de evento que pode chegar a 15% em pacientes internados1465. O quadro de ICD associado a outros fatores que podem existir nesses pacientes, como broncopneumonia, obesidade, uso de cateteres venosos centrais, idade avançada, necessidade de ventilação invasiva e imobilização, pode aumentar ainda mais o risco.

O TEP deve ser considerado como complicação de uma trombose venosa originada, na maioria dos casos, no sistema venoso profundo dos membros inferiores, piorando o quadro do paciente e, muitas vezes, sendo a causa da morte. Pela baixa acurácia do exame físico, não é raro que a TVP possa estar presente mesmo antes da descompensação desses pacientes.

A maioria dos estudos de profilaxia, em pacientes clínicos, utilizou as chamadas doses profiláticas altas de heparina, ou seja, heparina não fracionada (HNF) 5.000UI SC 3 vezes ao dia, ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) SC 1 vez ao dia - enoxaparina 40mg, dalteparina 5.000UI e nadroparina 3.800UI ou 5.700UI, respectivamente, para peso menor ou maior do que 70kg1466. São raros os estudos com as doses profiláticas baixas destas medicações - 5.000UI 2 vezes ao dia de HNF, 20mg de enoxaparina, 2.500UI de dalteparina ou 1.900-2.850UI de nadroparina.

Contraindicações para profilaxia de TEP/TVP devem ser consideradas: sangramento interno ativo; hipotensão arterial não controlada >180 x 110mmHg; hipersensibilidade da heparina; plaquetopenia induzida por heparina; insuficiência renal (clearence <30ml/min); cirurgia intracraniana ou ocular recente; coleta de liquor nas últimas 24 horas. O uso de compressão pneumática intermitente deve ser discutido nesses casos.

O AAS não deve ser utilizado como método único em nenhuma situação. Considerar ajuste de dose para função renal, especialmente para HBPM, e outros que tenham eliminação renal, principalmente em idosos e pacientes com alto risco de sangramento. A seguir, a orientação-padrão que deve ser prescrita com o objetivo de promover a profilaxia de TVP e TEP em pacientes internados com ICD.

13.6. Padrão de abordagem e drogas vasoativas

Uma vez avaliado o paciente e tomadas as medidas de suporte, é importante que estejamos conscientes da seleção clínica em que melhor se encaixa o paciente avaliado para a classificação do perfil clínico hemodinâmico (Figura 63). Logo após, é fundamental o seguimento da abordagem específica de cada perfil clínico hemodinâmico, segundo as drogas vasoativas que são, muitas vezes, necessárias (Figuras 63,64 e 65).

 

 

 

 

Vasodilatadores e Vasoconstritores

Os nitratos constituem uma classe de medicamentos de grande utilidade na fase aguda da ICD, bem como na fase crônica, empregados em associação aos vasodilatadores diretos, especialmente, em pacientes intolerantes aos IECAs. O dinitrato de isossorbida é usado em casos ICD aguda, principalmente de etiologia hipertensiva e/ou isquêmica, possui pico de ação em 3 a 5mim, promove diminuição da pré-carga, vasodilatação coronariana e da artéria pulmonar. A nitroglicerina pode também ser utilizada na sua forma endovenosa, sob infusão contínua, com intuito de melhorar o desempenho miocárdico1467. Ela promove redução da pré e da pós-carga, bem como das pressões de enchimento ventricular esquerdo, melhora a perfusão das áreas isquêmicas devido à vasodilatação coronariana. O nitroprussiato de sódio pode também ser empregado no controle da fase aguda de pacientes com ICD. Seu efeito é dado pela conversão em óxido nítrico e óxido de cianeto, tornando-se um potente vasodilatador, principalmente arterial, capaz de reduzir rapidamente a pós-carga, de forma titulável, permitindo-se atingir o efeito hemodinâmico desejado.

 

 

 

 

Para atingir estabilização hemodinâmica naqueles pacientes que evoluem sem cabeça de pressão, com hipotensão importante, principalmente no perfil C (frio e úmido) e L (frio e seco), a epinefrina (agonista dos receptores β1, β2 e α), nas doses de 0,05-0,5µg/kg/min e, especialmente, a norepinefrina (predominantemente agonista de receptores α), nas doses de 0,2-1,0 µg/kg/min, têm papel fundamental na tentativa de uma rápida elevação na PA. A associação de norepinefrina e dobutamina é bastante eficaz nestes pacientes

A utilização de vasopressores leva à necessidade de utilização de um acesso arterial para mensuração da PA média e de um acesso central a fim de evitar os riscos de necrose tecidual e/ou oferta errática da droga, o que ocorre quando é utilizado acesso periférico.

Inotrópicos

Os inotrópicos não digitálicos são medicamentos que melhoram o desempenho ventricular, sendo utilizados para estabilização de pacientes com ICD e podendo ser necessários já na fase inicial da abordagem, conforme o perfil clínico/hemodinâmico em que o paciente se encontra. Neste item, abordaremos somente alguns aspectos dessa orientação terapêutica, os quais serão, entretanto, mais bem-discutidos em capítulos específicos. Os inotrópicos podem ser classificados da seguinte forma, na dependência de seu mecanismo de ação: agonistas beta-adrenérgicos, inibidores da fosfodiesterase, sensibilizadores da troponina C aos íons Ca++,que são, respectivamente, a dobutamina, a milrinona e a levosimendana.

A dobutamina é uma amina simpatomimética, potente inotrópica positiva, habitualmente utilizada nas doses de 2,5 a 15mcg/kg/min. Devemos lembrar que, em pacientes que utilizam betabloqueadores, a dose deve ser mais elevada1468. A dopamina é uma catecolamina precursora imediata da noradrenalina, possui efeito hemodinâmico dose-dependente. Os inibidores da fosfodiesterase, a milrinona, promovem maior disponibilidade de Adenosina Monofosfato Cíclico (AMPc), exercendo com isso efeito cardiotônico1469. Os fármacos cálcio-sensibilizantes, representados no Brasil pela levosimendana, possuem mecanismo de ação dupla: primeiro inibem parcialmente a fosfodiesterase cardíaca e, depois, agem como sensibilizadores da troponina C aos íons de cálcio disponíveis1470. Essa ação promove efeito cardiotônico sem aumentar a demanda de O2 pelo miocárdio. Ao lado do seu efeito inotrópico, alteram também os canais de potássio periféricos, promovendo um efeito vasodilatador arterial. O efeito hemodinâmico traduz-se em melhora do desempenho miocárdio, redução da pré e pós-carga e melhora do fluxo coronariano, sem aumento da demanda miocárdica de oxigênio.

 

 

Os digitálicos têm seu efeito inotrópico através da inibição da bomba Na/K- ATPase, promovendo maior concentração de cálcio intracelular. Na fase aguda da descompensação, têm indicação no controle da FC, principalmente quando da presença de taquiarritmias supraventriculares de alta resposta (Ex: FA de alta resposta), em que há contraindicação de outros antiarrítmicos.

No momento da escolha dos inotrópicos, devemos considerar a PA do paciente e se está em uso de betabloqueador ou não. Em pacientes com PA abaixo de 85mmHg, devemos prescrever inotrópicos vasopressores como a dopamina, noradrenalina e a dobutamina. Nos casos em que o paciente está em uso de um betabloqueador, devemos preferir inotrópicos não betaestimulantes, como a milrinona e a levosimendana.

 

 

13.7. Conclusão

A inclusão na Diretriz de Emergência Cardiovascular do capítulo de Insuficiência Cardíaca Aguda na Sala de Emergência é fundamental por ser doença de altíssima taxa de internação, morbidade e mortalidade. Esta diretriz, baseada também na Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda, tem a intenção de facilitar a leitura de profissionais de saúde que queiram otimizar o tratamento da ICD e utilizar melhor as estratégias de tratamento no ambiente.

 

14. Times de Resposta Rápida e Registro de Parada Cardiorrespiratória

14.1. Time de Resposta Rápida

Nos últimos anos, houve diversos avanços nas estratégias para o atendimento das emergências cardiovasculares, dentre as quais destaca-se a criação dos Times de Resposta Rápida (TRR). Esses times começaram a ser implantados a partir do resultado de alguns estudos que evidenciaram que a parada cardiorrespiratória (PCR) era precedida de deterioração clínica, em média de 6 a 8 horas antes do evento1471-1476. Em 2005, foi iniciada a campanha de 100.000 vidas do Institute for Healthcare Improvement, cujo objetivo foi prevenir as mortes hospitalares e, entre as seis intervenções recomendadas, a primeira foi a implantação dos TRR1477. Atualmente, os TRR vêm sendo implementados em várias partes do mundo, como Austrália, Europa, Estados Unidos e Brasil1473,1478,1479.

Os TRR são compostos por equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas)1472,1473,1480,1481 e têm como objetivo identificar e tratar precocemente os pacientes (adultos e pediátricos) que apresentam deterioração clínica ou estão em risco de morte, fora do ambiente de unidades críticas1473,1482-1487. Diversos são os fatores que podem ser considerados como preditivos da PCR em adultos, a saber, as alterações significativas da frequência cardíaca1481,1488-1490, da pressão arterial1481,1488-1490, da frequência respiratória1481,1482,1489,1490, do débito cardíaco1488, da saturação de oxigênio1481,1482,1489,1490, da temperatura corporal (de forma inexplicada)1481,1482,1489,1490, do estado mental1481,1482,1488,1490, da característica da fala1488, da diurese nas últimas 4 horas1481, bem como a presença de dor1488, sangramento agudo significante1481, arritmias1481, relato do paciente de que não está se sentindo bem e/ou quando o médico ou enfermeiro relatam estar preocupados com a situação clínica do paciente1482,1488,1489. Ressalta-se que esses parâmetros devem ser contextualizados de acordo com a população atendida1488.

A implantação dos TRR tem mostrado efetividade na prevenção de PCR, bem como na diminuição das taxas de mortalidade hospitalar e nas admissões em unidade de terapia intensiva, tanto para pacientes adultos como pediátricos1471,1473,1489,1491-1499. Em revisão sistemática da literatura, publicada recentemente, evidenciou-se que com a implantação dos TRR houve redução de 33,8% das PCR em adultos internados fora da unidade de terapia intensiva, porém não houve redução da mortalidade hospitalar. No atendimento dos TRR a crianças, verificou-se redução de 37,7% da incidência de PCR e diminuição de 21,4% das taxas de mortalidade hospitalar e extra-hospitalar. A diferença observada nas taxas de mortalidade pode ter ocorrido por dois motivos: 1) a principal causa de PCR em crianças é a parada respiratória e 2) em geral, as crianças não apresentam tantas comorbidades quando comparadas com adultos22. Em contrapartida, são necessários outros estudos para avaliar os resultados de eficácia e eficiência na implementação dos TRR1488,1495.

Para a implantação dos TRR são necessários: adequação da infraestrutura hospitalar; desenvolvimento de instrumentos de detecção dos sinais preditivos da PCR; estratégias de acionamento da equipe; equipe de resposta prontamente disponível e instrumentos de avaliação da qualidade dos atendimentos.

Além disso, o treinamento da equipe, tanto para a atuação nos TRR quanto para o trabalho conjunto com a equipe local, é imperioso. Recomenda-se que o treinamento seja iniciado antes da implantação dos TRR e ocorra de forma continuada1491,1495.

A educação permanente tem mostrado impacto positivo sobre o conhecimento, habilidade e atitudes da equipe multiprofissional, principalmente no aumento da frequência de ativação dos TRR e na performance de atendimento da equipe1472,1473,1495.

14.1.1. Código Azul

Código Azul é um modelo de acionamento de TRR para atendimento da PCR fora de unidades críticas (unidade de terapia intensiva, pronto-socorro ou centro cirúrgico).

Objetivos1479,1500

- Sistematizar o atendimento de pacientes com suspeita de PCR, de forma a abreviar, ao máximo, o acesso ao suporte básico e avançado de vida;

- Aumentar a taxa de sobrevida em pacientes com PCR;

- Verificar a incidência e analisar a forma como são atendidas as PCR e

- Diminuir os custos hospitalares e sociais das PCR.

Implantação

É desejável que a instituição de saúde realize o diagnóstico situacional da incidência e da forma de atendimento da PCR antes da implantação do TRR/código azul. Isso fornecerá subsídios para o direcionamento das ações estratégicas de implantação do código azul e, consequentemente, a redução de custos nesse processo. Para tanto, os seguintes passos são recomendados:

- Estruturar uma comissão com representantes dos profissionais que atuarão diretamente no atendimento das PCR e com os gestores da instituição.

- Estabelecer protocolo de atendimento com base em diretrizes nacional e/ou internacional, que deverá prever a composição da equipe; fluxos de atendimento, considerando se este será realizado apenas pelo TRR/código azul ou em conjunto com a equipe local; recursos materiais e de infraestrutura, incluindo um sistema eficiente de acionamento do TRR e um sistema de deslocamento rápido da equipe para o local de atendimento da PCR.

- Realizar a padronização do carro de emergência de todas as unidades.

- Encaminhar o protocolo para aprovação pelas instâncias pertinentes, como diretoria clínica.

- Realizar treinamento das equipes do TRR/código azul e das equipes assistenciais locais.

- Adotar uma forma de registro do atendimento da PCR, como o modelo Utstein1500,1501.

Acionamento

Existem diferentes métodos para o acionamento do código azul, como beeper, palm ou sistema por telefonia móvel. Cada instituição de saúde poderá escolher o método de acionamento mais apropriado de acordo com sua realidade.

 

 

14.2. Registro da parada cardiorrespiratória intra-hospitalar

14.2.1. Importância

Reconhecidamente os registros são fundamentais, sob os aspectos ético e legal, como instrumentos de avaliação das intervenções realizadas e indicadores de qualidade do atendimento prestado durante e após o atendimento da PCR1502.

No contexto do atendimento da PCR, o modelo Utstein é utilizado para padronizar os registros de atendimento a pacientes em PCR, possibilitando a comparação adequada, de forma sistemática, dos resultados obtidos na ressuscitação cardiorrespiratória (RCP)1503.

Inicialmente, o modelo Utstein foi criado para registrar a PCR no ambiente pré-hospitalar. Posteriormente, outros consensos internacionais foram publicados, ampliando a utilização deste modelo para o ambiente intra-hospitalar1500.

A utilização do modelo Utstein propicia anotações sequenciais dos acontecimentos referentes à PCR e do atendimento prestado, evitando que as condutas tomadas sejam esquecidas ou perdidas no momento do registro no prontuário do paciente. Além disso, permite a avaliação da atuação das equipes que prestam assistência nas situações de emergência, a manutenção de um programa de educação permanente para esses profissionais1502-1505 e a realização de estudos de sobrevida e prognóstico de RCP.

 

 

14.2.2. Aplicação do Modelo

Estudos evidenciam que a não utilização de um modelo sistematizado para registro da PCR resulta em informações incompletas e de qualidade questionável1503. A despeito da importância do adequado registro das variáveis de uma PCR, profissionais da saúde apresentam aparente resistência à documentação nos prontuários dos pacientes1506. Estudo demonstrou que há fatores extrínsecos e intrínsecos que interferem na atitude dos profissionais frente ao registro1507. Os fatores extrínsecos merecem especial atenção no contexto do registro do atendimento da PCR e podem ser exemplificados pela inflexibilidade do sistema de registro e pela falta de tempo. Vale ressaltar que uma ação não registrada, legalmente, pode ser interpretada como não tendo sido realizada. Nesse contexto, a utilização de modelos sistematizados e padronizados pode ser útil.

Alguns fatores podem ser destacados como dificultadores para a disseminação do modelo Utstein como metodologia para o registro do atendimento da PCR, dentre os quais a falta de entendimento das definições das variáveis que devem ser coletadas. Estudo1508 realizado por pesquisadores da Universidade de Toronto (Canadá) desenvolveu um dicionário compreensivo com as definições das variáveis contidas no modelo Utstein. Vale destacar que, no Brasil, desde as diretrizes publicadas em 2003, as variáveis que compõem o modelo Utstein são apresentadas com suas respectivas definições e instruções ou comentários, que auxiliam na execução do registro1479.

Muitos esforços têm sido empreendidos para a utilização desse modelo. Estudo de revisão de literatura mostrou que cerca de 60% das pesquisas sobre atendimento da PCR publicadas entre 1992 e 1997 utilizavam o modelo Utstein1509. Recentemente, enfermeiros e profissionais da área de informática publicaram estudo no qual discorreram sobre o desenvolvimento e implantação de sistema informatizado baseado no modelo Utstein para registro do atendimento da PCR, utilizando-se um sistema informatizado específico1510. Na literatura também há relatos sobre o desenvolvimento de sistema de coleta de dados baseado na web1508.

14.2.3. Variáveis do Modelo Utstein

Para melhorar os registros de RCP intra-hospitalar, a força tarefa de Utstein e o comitê de padronização da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) identificaram quatro grupos de variáveis: do hospital, do paciente, do evento e dos resultados (acompanhamento)1479,1505. O quadro a seguir descreve os itens que compõem os quatro grupos de variáveis, suas definições, a prioridade de registro e as instruções ou comentários necessários para a correta utilização do modelo (Quadro 19).

14.2.4. Padronização do Carro de Emergência

É fundamental a padronização dos carros de emergência nas diferentes unidades hospitalares com o objetivo de uniformizar o conteúdo, a quantidade de materiais e medicamentos, disponibilizando os itens necessários para o atendimento da emergência de forma a agilizar o atendimento.

A padronização deve considerar a idade da vítima (adulto e/ou pediátrico) e o local de atendimento (unidade de internação, pronto-socorro, unidade de terapia intensiva, centro cirúrgico, unidade ambulatorial, laboratório de hemodinâmica, entre outros)1479,1500.

Baseado no The Code Cart Statement da American Heart Association, o carro de emergência deve ser dividido de acordo com quatro finalidades: avaliação diagnóstica; controle das vias aéreas; acesso vascular e controle circulatório e, por último, medicamentos1511. E o conteúdo deve ser classificado em níveis de prioridades, a saber1479,1500:

• Nível 1: itens essenciais, que devem estar disponíveis imediatamente.

• Nível 2: itens altamente recomendados, que devem estar disponíveis em, no máximo, 15 minutos.

• Nível 3: itens recomendados, mas opcionais.

• Caso os fármacos e equipamentos classificados como nível 2 não possam estar disponíveis na unidade para acesso em até 15 minutos, devem permanecer nos carros de emergência.

A quantidade de medicamentos e materiais deve ser padronizada conforme necessidade da unidade e de acordo com os protocolos institucionais.

As portarias GM/MS nº 3432, de 12 de agosto de 1998,1512,1513 e SAS/MS nº 123, de 28 de fevereiro de 2005,1512,1513 determinam a necessidade de carro de emergência com desfibrilador/cardioversor, contendo material de entubação, medicamentos e material para atendimento de emergência na proporção de 1 carro para cada 10 leitos.

Todas as unidades de atendimento de pacientes devem ter carro de emergência disponível, em local de fácil acesso, de modo que possa ser deslocado rapidamente até o paciente em situação de emergência.

Todos os profissionais de saúde que atuam no atendimento de emergências devem conhecer o carro de emergência e ter habilidade em seu manuseio.

A seguir, serão apresentadas as recomendações de padronização dos carros de emergência para atendimento em diferentes setores.

 

 

 

 

 

 

 

 

15. Atendimento Pré-Hospitalar e Transporte

15.1. Introdução

O atendimento pré-hospitalar e o transporte sanitário no Brasil devem fundamentar-se na Portaria GM/MS nº 2048, de 5 de novembro de 20051514, que normatiza a equipe de atendimento de urgência e emergência, os veículos de Suporte Básico e Avançado de Vida e as Centrais de Regulação Médica, modelo este influenciado pelos sistemas francês e norte-americano, que utilizam profissionais técnicos de emergência (EMT-Paramedics), conhecidos como "paramédicos" 1515.

Segundo a legislação brasileira, a regulação médica e intervenções como intubação orotraqueal, desfibrilação convencional, procedimentos cirúrgicos e prescrição de medicamentos só podem ser realizados por médicos1514. Esta diretriz baseia-se nas legislações nacionais, as quais diferem das diretrizes internacionais para o atendimento pré-hospitalar e de transporte de pacientes. Portanto, recorremos a algumas adaptações para definir tais procedimentos considerados como sendo médicos, no Brasil.

15.2. Regulação Médica das Urgências e Emergências

A Portaria GM/MS nº 20481514 define que a Central de Regulação Médica é o elemento ordenador e orientador dos Sistemas Regionais e Estaduais de Urgência e Emergência, organizando a relação entre os vários serviços, qualificando o fluxo dos pacientes no Sistema de Saúde e garantindo acesso aos pedidos de socorro. Dessa forma, todas as instituições que realizam Atendimento Pré-Hospitalar (APH) devem pautar-se na portaria citada. Todos os agravos a saúde de causa clínica, traumática, psiquiátrica, entre outros devem ter acesso por meio do telefone 192 à Central de Regulação Médica, a qual tem de acolher a pessoa que solicita por ajuda, assistindo-a em sua necessidade e redirecionando-a para os locais adequados à continuidade do tratamento.

O Médico Regulador1514

A Regulação Médica é de responsabilidade do profissional médico, que necessita ser capacitado para exercer essa função com qualidade, julgando e discernindo o grau presumido de urgência e prioridade de cada caso segundo as informações disponíveis. A seguir, descreveremos sobre as funções realizadas pelo médico regulador:

- julgar e decidir sobre a gravidade de um caso que lhe está sendo comunicado via rádio ou telefone, estabelecendo uma gravidade presumida;

- enviar os recursos necessários ao atendimento, considerando as necessidades e ofertas disponíveis;

- monitorar e orientar o atendimento feito por outro profissional de saúde habilitado (médico intervencionista, enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem), por profissional da área de segurança ou bombeiro militar (no limite das competências desses profissionais) ou, ainda, por leigo que encontra-se no local da situação de urgência;

- definir e acionar o serviço de destino do paciente, informando-o sobre suas condições e previsão de chegada, sugerindo os meios necessários ao seu acolhimento;

- avaliar a necessidade ou não do envio de meios móveis de atenção. Em caso negativo, o médico explica o porquê de sua decisão ao demandante do socorro quanto a outras medidas a serem adotadas, por meio do aconselhamento médico;

- reconhecer que, como a atividade do médico regulador envolve o exercício da telemedicina, expõe-se a gravação contínua das comunicações, o correto preenchimento das fichas médicas de regulação, das fichas de atendimento médico, e o seguimento de protocolos institucionais consensuados e normatizados que definam os passos e as bases para a decisão do regulador;

- estabelecer claramente, em protocolo de regulação, os limites do técnico auxiliar de regulação médica (TARM), o qual não pode, em hipótese alguma, substituir a prerrogativa de decisão médica e seus desdobramentos, sob pena de responsabilização posterior do médico regulador1515;

- definir e pactuar a implantação de protocolos de intervenção médica pré-hospitalar, garantindo perfeito entendimento entre o médico regulador e o intervencionista quanto aos elementos de decisão e intervenção, objetividade nas comunicações e precisão nos encaminhamentos decorrentes;

- monitorar os atendimentos e as demandas pendentes, registrar sistematicamente os dados das regulações, pois frequentemente o médico regulador irá orientar o atendimento por radiotelefonia (sobretudo para os profissionais de enfermagem); os protocolos correspondentes deverão estar claramente constituídos e a autorização deverá estar assinada na ficha de regulação médica e na ficha de atendimento pré-hospitalar;

- saber com exatidão as capacidades/habilidades da sua equipe de forma a dominar as possibilidades de prescrição/orientação/intervenção e a fornecer dados que permitam viabilizar programas de capacitação/revisão que qualifiquem/habilitem os intervencionistas;

- submeter-se à capacitação específica e habilitação formal para a função de regulador e acumular, também, capacidade e experiência na assistência médica em urgência, inclusive na intervenção do pré-hospitalar móvel;

- participar de programa de educação permanente;

- velar para que todos os envolvidos na atenção pré-hospitalar observem, rigorosamente, a ética e o sigilo profissional, mesmo nas comunicações radiotelefônicas;

- manter-se nos limites do sigilo e da ética médica ao atuar como porta-voz em situações de interesse público.

Ao médico regulador também compete tomar decisões de gestão sobre os recursos de saúde disponíveis, possuindo delegação direta dos gestores municipais e estaduais para acionar tais recursos, de acordo com seu julgamento. Assim, o médico regulador deve:

- decidir sobre qual recurso deverá ser mobilizado frente a cada caso, procurando, entre as disponibilidades, a resposta mais adequada a cada situação, advogando assim pela melhor resposta necessária a cada paciente, em cada situação sob o seu julgamento;

- decidir sobre o destino hospitalar ou ambulatorial dos pacientes atendidos no pré-hospitalar, não aceitando a inexistência de leitos vagos como argumento para não direcionar os pacientes para a melhor hierarquia disponível em termos de serviços de atenção de urgências, ou seja, garantir o cuidado, mesmo nas situações em que inexistam leitos vagos para a internação de pacientes (a chamada "vaga zero");

- deverá decidir o destino do paciente baseado na planilha de hierarquias pactuada e disponível para a região e nas informações periodicamente atualizadas sobre as condições de atendimento nos serviços de urgência, exercendo as prerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional, comunicando sua decisão aos médicos assistentes das portas de urgência;

- o médico regulador de urgências deve regular as portas de urgência, considerando o acesso a leitos como uma segunda etapa que envolve a regulação médica das transferências inter-hospitalares, bem como das internações;

- acionar planos de atenção a desastres que estejam pactuados com os outros, frente a situações excepcionais, coordenando o conjunto da atenção médica de urgência;

- requisitar recursos públicos e privados em situações excepcionais, com pagamento ou contrapartida a posteriori, conforme pactuação a ser realizada com as autoridades competentes;

- exercer a autoridade de regulação pública das urgências sobre a atenção pré-hospitalar móvel privada sempre que esta necessitar conduzir pacientes ao setor público, sendo o pré-hospitalar privado responsabilizado pelo transporte e atenção do paciente até o seu destino definitivo no sistema;

- contar com acesso às demais centrais do Complexo Regulador, de forma que possa ter as informações necessárias e o poder de dirigir os pacientes para os locais mais adequados, em relação às suas necessidades.

O médico assistencialista que trabalha em Pronto-Socorro (PS) ou outro Serviço de Saúde, classificados como Unidades Fixas de APH, precisa conhecer o papel do médico regulador. O bom relacionamento do médico regulador com os médicos das portas de emergência ajudará na qualidade da assistência, mesmo que seja necessária a regulação com o critério de "vaga zero", a qual não pode ser vista como medida punitiva, mas como medida necessária e mais adequada àquele paciente. O regulador deve fazer contatos no início do seu plantão com o coordenador de equipe dos hospitais referenciados e, quando possível ou necessário, realizar visitas aos PS e salas de emergência para melhor compreensão e relacionamento. Lembramos que em situações esporádicas, como catástrofes ou falta de recurso médico disponível, este profissional pode dirigir-se ao local da ocorrência prestando atendimento e fazendo a regulação médica do local, sendo que na sua ausência todos os atendimentos devem ser gravados por uma central.

15.3. Classificação da Ambulância e Tripulação Necessária para atendimento pré-hospitalar e transporte de pacientes1514

A Portaria GM/MS nº 20481514, além de definir a atenção às urgências e emergências, com a implantação das Centrais de Regulação Médica como medida para organização do fluxo na Rede de Atenção à Saúde, também classifica os tipos de viaturas conforme os profissionais que as tripulam.

Classificação da Ambulância e Tripulação Necessária para atendimento pré-hospitalar e transporte de pacientes1514:

• Viatura tipo A - Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de morte, para remoções simples e de caráter eletivo, como realização de exames complementares, transporte de pacientes com dificuldade de locomoção ou casos sociais.

Tripulada apenas por motorista capacitado.

• Viatura tipo B - Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes sem risco de morte, mas que necessitam de acompanhamento do profissional de saúde, por estarem com venóclise, oxigenoterapia, entre outros, e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco desconhecido, não classificado com potencial de necessitar de intervenção de um profissional de saúde no local e/ou durante transporte até o serviço de destino.

Tripulada por motorista e um técnico ou auxiliar de enfermagem capacitado.

• Viatura tipo C - Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré-hospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes clínicos em locais de difícil acesso, que necessitem de equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas).

Tripulada por um motorista e dois profissionais treinados em salvamento.

• Viatura tipo D - Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes com risco de morte conhecido em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função, como respirador, desfibrilador convencional e as medicações para utilização no atendimento de emergência no local ou durante o transporte.

Tripulada por motorista, um médico e um enfermeiro.

• Viatura tipo E - Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate, dotada de equipamentos médicos homologados pela Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC).

A tripulação da saúde deve ter treinamento específico para a função e estar certificada pela ANAC como tripulante operador de equipamento especial. No Brasil, somente as aeronaves militares têm autorização para fazer resgate de vítimas com pouso em locais não homologados. Já as transferências inter-hospitalares devem ser de locais homologados para outro local homologado, conforme normas estabelecidas pela ANAC.

Tripulada por piloto, um médico e um enfermeiro.

• Viatura tipo F - Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário, destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Precisa possuir os equipamentos médicos necessários à assistência de pacientes conforme sua gravidade.

Tripulada de acordo com sua classificação de viatura Básica ou Avançada.

• Veículos de Intervenção Rápida - Estes veículos, também chamados de veículos leves, veículos rápidos ou veículos de ligação médica, são utilizados para transporte de médicos e enfermeiros com equipamentos que possibilitem oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias dos tipos A, B, C e F. Tripulados por médico e um enfermeiro. Tem como finalidade melhorar o tempo-resposta em situações com risco de morte, tanto no atendimento primário como no apoio as demais viaturas de suporte básico. Estas viaturas não se destinam ao embarque e transporte de pacientes. Portanto, o embarque da vítima é feito em uma viatura de suporte básico de vida, sendo o paciente atendido por médico e enfermeiro.

Tripulados por motorista, um médico e um enfermeiro.

15.4. Etapas do Atendimento Pré-Hospitalar1514

• Pedido de ajuda e acionamento - por meio de um chamado, na maioria das vezes, por telefone, a vítima de um agravo a saúde ou um solicitante pede ajuda por meio do telefone 192. A pessoa é atendida pelo TARM e regulada por um médico.

No Brasil, o telefone 192 é o número de emergência nacional para agravos de saúde, mas vários locais ainda não contam com o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), sendo importante saber previamente o número de emergência local, que pode ser do Corpo de Bombeiros, por meio do número 193.

Lembramos que o chamado de ajuda é o primeiro elo da corrente de sobrevida. Precisa ser amplamente divulgado e fácil de memorizar pela população. Os cidadãos necessitam ter conhecimento prévio sobre o serviço de emergência, compreendendo que responder às perguntas do TARM e do médico regulador se faz necessário para o envio do recurso adequado.

• Regulação e aconselhamento médico - o TARM colhe informações básicas para o atendimento por meio de um questionário breve que dura por volta de 30 segundos a 1 minuto, após, o médico recebe a ligação avaliando e presumindo a gravidade de cada caso, para o envio de recursos necessários. Caso o médico regulador decida que não se trata de um caso de urgência ou emergência, ele realizará o aconselhamento médico. A seguir, breves considerações sobre este recurso:

- O médico regulador poderá orientar e aconselhar o paciente se não julgar necessário o envio de viaturas, podendo utilizar o aconselhamento médico como atendimento, acolhendo e transmitindo segurança ao solicitante nos casos que não caracterizar urgência ou emergência, direcionando o paciente à rede básica de saúde ou outras unidades, se julgar necessário.

- O médico regulador deve transmitir tranquilidade e segurança, orientando o solicitante ou o paciente que se encontra consciente a manter a calma e se manter na posição em que se sentir mais confortável, definindo as queixas e enviando os recursos necessários com as hipóteses do agravo a saúde.

15.5. Reconhecimento e ações do médico regulador em casos de vítimas com dor torácica

Solicitações de pedido de ajuda para pacientes com dor torácica sugestiva de síndrome coronária aguda devem ter prioridade no envio da viatura, objetivando a chegada, o mais breve possível, de um desfibrilador no local, sendo o desfibrilador externo automático (DEA) para o suporte básico, ou a chegada da equipe do suporte avançado com o desfibrilador convencional.

O médico regulador deve valorizar a queixa do paciente com dor torácica de início súbito agudo ou recente, sendo a dor mais comum em aperto ou queimação de forte intensidade, acompanhada, muitas vezes, de palidez, náuseas e sensação de desmaio, podendo haver irradiação para o dorso, mandíbula e região epigástrica.

A recomendação é do envio do recurso com prioridade, pois não temos como afastar a possibilidade de síndrome coronariana aguda pelo atendimento telefônico e 51% dos pacientes apresentam parada cardíaca por arritmia antes da chegada ao hospital. Além das queixas, o médico regulador deve perguntar sobre os antecedentes do paciente para avaliação do risco. O médico regulador pode orientar o paciente a tomar 2 comprimidos de 100mg de ácido acetilsalicílico não tamponado antes da chegada da equipe no local, exceto em pacientes alérgicos ou com sangramento gastrintestinal ativo ou recente1516,1517 (Classe IIa, Nível de Evidência C).

O serviço de emergência local avalia o risco e benefício da espera da chegada da ambulância, pois em vários locais, como as metrópoles e áreas rurais, o tempo-resposta é muito alto e o transporte por meio de recursos próprios para um pronto-socorro mais próximo que possua um desfibrilador pode ser o melhor recurso. O transporte de um paciente com dor torácica em um veículo particular é considerado uma alternativa aceitável, em um local onde um veículo de emergência demora mais do que 20 a 30 minutos1518.

15.6. Reconhecimento e ações do médico regulador em casos de vítimas com parada cardiorrespiratória23

Nos casos de solicitação para vítimas inconscientes, o questionário deve ser rápido e objetivo para o reconhecimento de pessoas em parada cardíaca; as medidas iniciais de ressuscitação devem ser orientadas e o envio do recurso adequado deve ocorrer o mais rápido possível.

Pergunte: A vítima está acordada? A vítima respira de forma normal, como se estivesse dormindo? Ou respira de forma estranha, agônica (gasping)?

Para vítimas inconscientes, que não respiram de forma normal, o solicitante deve ser orientado a iniciar as compressões torácicas forte e rápido sem interrupções (hands-only) (Classe IIa, Nível de Evidência B)1519, deve ocorrer a instalação de um DEA, assim que disponível no local, e o envio de uma equipe, de preferência de suporte avançado ou outra viatura equipada com o DEA, que estiver mais próxima23,1519 (Classe IIa, Nível de Evidência C).

O médico regulador não deve pedir para o leigo checar pulso, pois este procedimento requer treinamento adicional e o índice de erros é alto, dessa forma, o médico regulador deve orientar o início das compressões torácicas por telefone se a vítima estiver inconsciente, sem respirar ou com respiração agônica. Pedir calma e informar que ambulância com o recurso necessário já está a caminho e que as manobras de ressuscitação não devem ser interrompidas até a chegada da ambulância no local. Se possível, mantenha o solicitante na linha para orientações e informações complementares23.

Nos casos clínicos em que a vítima está inconsciente, mas respira de forma normal como se estivesse dormindo, o médico regulador deve enviar a equipe de suporte avançado e orientar a abertura das vias aéreas por meio da elevação da mandíbula com inclinação da cabeça para trás. A posição de recuperação em decúbito lateral pode ser considerada até a chegada da equipe no local1519.

• Despacho - o médico regulador envia os recursos necessários, respeitando a gravidade de cada caso, e, avaliando a necessidade de apoio de outros órgãos, como Corpo de Bombeiros, para situações onde o salvamento e o combate a incêndio são necessários, polícia, para a segurança da equipe quando a ocorrência exigir, entre outros.

Caso haja necessidade, o médico regulador pode pedir apoio a outras instituições, como serviços de resgate privados ou públicos, considerando a gravidade da ocorrência e se o número de vítimas ultrapassa a capacidade do serviço acionado primariamente1514.

• Atendimento no local - ações necessárias para estabilização da vítima no local do atendimento devem demorar o menor tempo possível, seguindo os princípios do SME; o tempo passa rápido e os minutos perdidos com ações desnecessárias são preciosos e podem piorar as chances do paciente.

• Regulação do Hospital de Referência - o médico regulador, após interpretação dos dados da vítima, transmitidos pela equipe que o atendeu no local, por meio da comunicação com a central via rádio ou telefonia móvel, verifica o melhor recurso e a disponibilidade de vaga, determinando o serviço a ser encaminhado, comunicando as condições da vítima com tempo estimado da chegada ao hospital determinado. Dessa forma, preferencialmente o contato deve ser feito de médico a médico por telefone ou rádio, nos casos graves e nos casos que avaliar ser preciso.

Não é necessário o contato prévio dos casos considerados rotineiros, em que a pactuação prévia da rede já determina a unidade de saúde como referência.

Nesta fase do atendimento, o conhecimento da Rede Hospitalar de referência é de extrema importância, assim como a disponibilidade de vagas e recursos. O médico regulador deve encaminhar o paciente certo para o hospital certo quando possível.

• Transporte - o tempo gasto durante o transporte entre o local e o hospital de referência deve ser o menor possível, respeitando a segurança no deslocamento. O Código Nacional de Trânsito e, inclusive, o limite de velocidade da via devem ser respeitados por ambulâncias. Todos os tripulantes da viatura devem utilizar o cinto de segurança, inclusive, no baú de atendimento durante todo o deslocamento. A maca deve estar fixa em trava apropriada e o paciente deve estar preso pelos cintos de segurança da mesma.

• Entrega - consta na passagem do caso pela equipe de APH para a equipe de emergência. Sendo uma das fases mais importantes, em que o bom inter-relacionamento das equipes favorece o atendimento do paciente, passando informações relevantes do atendimento, as quais muitas vezes podem influenciar o prognóstico da vítima e não podem ser negligenciadas neste momento.

• Recuperação de materiais e limpeza da viatura - após a entrega do paciente, a equipe de APH necessita se colocar à disposição, o mais rápido possível, podendo depender de liberação da maca e outros materiais, para deixar o hospital em condições de realizar outro atendimento.

15.7. Inter-relacionamento do Pronto-Socorro e o APH

É importante o inter-relacionamento das equipes APH e PS em todas as suas fases do atendimento. Já no início de cada jornada de plantão, ao receber a ligação da Central de Regulação, o médico coordenador da equipe de PS deverá informar a situação do hospital e possíveis restrições determinadas por falta de recurso humano, materiais, equipamentos ou restrições de vagas. Dessa forma, o médico regulador poderá evitar o transporte inadequado com prejuízos à vítima e desgaste das equipes envolvidas. Ressaltamos que o socorro adequado é o da "vítima certa para o hospital certo".

Na primeira fase do atendimento, ou seja, no acionamento, a Central de Regulação poderá fazer contato de ALERTA ao ser confirmada a presença de uma ou mais vítimas potencialmente graves, com intuito de que a equipe inicie os preparativos para a recepção desses pacientes. Um exemplo a ser dado é o caso em que há múltiplas vítimas. Este preparo é vital, pois otimiza o atendimento, sendo fundamental no prognóstico das vítimas. O contato pode ser realizado por meio de telefone ou rádio, sendo este último mais rápido e eficaz.

15.8. O Atendimento Pré-hospitalar

Diferente da equipe de atendimento dos serviços de resgate, como o SAMU, que tem treinamento específico para atuar fora do hospital em condições adversas, qualquer médico, independente da especialidade, pode deparar-se com uma situação de emergência. Salientamos que o treinamento de Suporte Básico de Vida (SBV) deve ser de conhecimento de todos os profissionais de saúde, principalmente, do profissional médico, que também necessita ter conhecimentos de suporte avançado de vida, considerando a ética profissional e independentemente da sua especialidade, já que faz parte da formação básica do médico.

Neste capítulo, não temos como objetivo discutir protocolos de SBV ou de suporte avançado de vida, os quais estão descritos em capítulos específicos, entretanto ressaltaremos as diferenças do atendimento pré-hospitalar enfatizando a segurança e as ações médicas necessárias na cena até a chegada da vítima ao hospital.

Passo a Passo de Ações ao se deparar com um acidente ou atendimento fora do hospital

O atendimento a emergências em diversas situações pode ocorrer em diferentes locais, assim, o profissional médico, ao deparar-se com tais emergências fora do hospital, necessita ser capaz de avaliar sua segurança, de sua equipe e, se possível, tornar a cena segura para o atendimento da vítima. Para tanto, avalie os 3 "S"1520:

• Segurança

• Situação

Scene (cena) Neste momento, preocupe-se com os seguintes fatos:

- Sinalize o local, jamais entre em uma rodovia sem estar sinalizada, você pode ser a segunda vítima. Em muitas ocorrências, a melhor ajuda é a sinalização adequada, considerando que, frequentemente, a sinalização pode salvar mais vidas. Durante o dia, utilize bandeiras, camisas, toalhas de cores fortes a 100m da ocorrência, sem entrar na faixa de rolamento, e, durante a noite, use lanternas. Nunca pare seu veículo sobre a faixa para sinalizar, pois são comuns outras colisões.

- Só entre na faixa de rolamento quando você estiver certo de que a cena está segura.

- Peça ajuda pelo sistema de emergência local, informe sobre a cena, número de vítimas, a localização exata da ocorrência e recursos necessários (incêndio, queda em ribanceiras, entre outros).

- Cuidado com cabos elétricos; quando houver colisões em postes, a empresa responsável pela eletricidade da região deve ser acionada o mais rápido possível. Não toque nos cabos e não tenha contato com áreas que possam conduzir eletricidade.

- Cuidado com locais de violência urbana, com vítimas de arma de fogo ou outras agressões. Nesse caso, o atendimento só poderá ser realizado quando os agressores não estiverem no local e de preferência com a chegada das forças de segurança.

- Lembre-se sempre de identificar-se como médico, assumindo a liderança até a chegada de ajuda.

- Não retire as vítimas do local sem imobilização, a não ser que exista risco iminente de incêndio ou outras agressões.

- Entenda a cinemática do trauma, as deformidades dos veículos, tipos de colisão, ausência de equipamentos de segurança, pois esses fatores ajudam na suspeita e diagnóstico das lesões associadas.

- Utilize equipamentos de proteção individual, como luvas cirúrgicas, óculos de proteção, coletes refletivos. Caso você não tenha equipamentos de proteção, é necessário avaliar o risco. Considere a cena não segura em caso de risco pessoal, aguardando a chegada dos recursos necessários.

Atendimento de Pacientes Clínicos após Reconhecer a Cena como Segura

Em pacientes inconscientes, estabeleça os elos da corrente da sobrevivência, solicite ajuda com DEA e por meio do telefone 192 ou 193, peça o envio de uma equipe de primeira resposta, tenha certeza de que a ajuda está a caminho com o desfibrilador, cheque o pulso carotídeo (não gaste mais que 10 segundos) e, se ausente, inicie as compressões torácicas, de forma rápida e forte, com os braços esticados com frequência de pelo menos 100 compressões por minuto, comprimindo o tórax em 5cm, no mínimo, até a chegada de um desfibrilador ou DEA e da equipe de suporte avançado (Classe I, Nível de Evidência C)1519.

Se você não dispõe de dispositivo para ventilação ou não é treinado, mantenha apenas as compressões torácicas (Hands-only) (Classe IIa, Nível de Evidência C)1519. Entretanto, se possuir dispositivo para ventilação ou optar por fazer ventilação boca a boca e é treinado, você deve intercalar 30 compressões torácicas com 2 ventilações artificiais, até a chegada do DEA. Compressões, vias aéreas e ventilação - CAB (Classe I, Nível de Evidência B)1519.

Os atendimentos de parada cardíaca sem trauma têm maiores chances de reversão no local, já o transporte não deve acontecer se a vítima não tiver retorno da circulação espontânea (RCE), exceto em caso de risco para a equipe por questões de segurança ou nas situações em que recursos necessários para o Suporte Avançado de Vida não estejam disponíveis. Em nosso país, somente médicos podem constatar morte, exceto em casos de morte evidente (rigidez cadavérica com livores de hipóstase, decaptação, carbonização ou despostejamento), nas quais não devem ser iniciadas as manobras de ressuscitação.

Portanto, as equipes de suporte básico que iniciaram manobras de RCP não podem interromper até a chegada do médico no local ou até a chegada da equipe em um Serviço de Saúde com assistência médica.

Com a chegada do DEA

Com a chegada do DEA, as compressões torácicas não devem ser interrompidas, a não ser que tenha apenas um socorrista treinado, que deve dar prioridade para instalação do DEA, assim que o aparelho estiver disponível. O DEA deve ser ligado e as pás adesivas coladas na posição indicada. A pele deve estar seca, sem excesso de pelos (deve ser realizada tricotomia), e, se houver medicamentos transcutâneos colados na pele, devem ser retirados.

Após a conexão das pás adesivas, o DEA deverá comandar: "Afaste-se, analisando". Neste momento, as compressões torácicas devem ser interrompidas e ninguém pode tocar o paciente. Se o choque for indicado por meio de uma mensagem sonora, o botão de choque deve ser acionado; ao entregar o choque, certifique-se de que você e todas as pessoas estão afastadas e aplique o choque. Logo após, inicie as compressões torácicas, sem retirar as pás adesivas, até novo comando do DEA, o qual acontecerá em 2 minutos. Se o choque não for indicado, o pulso carotídeo deverá ser checado por profissionais treinados não mais do que por 10 segundos e, se presente, significa RCE, se ausente, as compressões torácicas devem ser reiniciadas por um socorrista descansado, pois o paciente está parado em AESP ou assistolia; neste instante, se o choque for indicado, todo o procedimento deverá ser repetido.

O suporte avançado deve ser aguardado no local, porém, nos casos em que não existe ou não está disponível, o médico regulador ou diretor do serviço de atendimento deve determinar o transporte, considerando que o suporte básico não pode interromper as manobras de ressuscitação ou constatar morte. O DEA não pode ser utilizado durante o transporte, pois os movimentos da viatura podem interferir na análise do ritmo, podendo causar erros no tratamento. Ressaltamos que o ideal e recomendado é que o suporte avançado chegue no local em apoio à equipe de suporte básico com tempo inferior a 20 minutos, de acordo com a Portaria GM/MS nº 20481514.

Com a chegada da Equipe de Suporte Avançado

Com a chegada da Equipe de Suporte Avançado, o médico158,1521 assume a liderança e certifica-se do tempo da PCR, se foi assistida ou não e se foram indicados choques do DEA.

As compressões torácicas não devem ser interrompidas, o ritmo cardíaco deve ser avaliado por meio do monitor cardíaco, com as pás convencionais ou acoplamento das pás adesivas no desfibrilador convencional, sendo que apenas neste instante as compressões devam ser interrompidas, para a análise. Se o ritmo for fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, o choque deverá ser disparado, sendo carga de 360 joules para os desfibriladores monofásicos e 200 joules ou energia equivalente para os desfibriladores bifásicos.

A ventilação com bolsa-válvula-máscara deve ser feita, se possível, a quatro mãos e enquanto estiver sendo eficaz, ou seja, com elevação do tórax em cada ventilação deve ser mantida na proporção de 2 ventilações para cada 30 compressões torácicas (Classe IIb, Nível de Evidência C). A partir do momento em que a ventilação não for eficaz, ou se o médico for experiente no procedimento de intubação orotraqueal, ou a equipe dispor de acessórios supraglóticos para via aérea, o procedimento deverá ser realizado sem interromper as compressões torácicas ou após o RCE (Classe IIb, Nível de Evidência C). A checagem da posição do tubo é por meio da ausculta e realizada em 5 pontos (estômago, base e ápices dos dois hemitórax). Se possível, faz-se uso da capnografia (Classe I, Nível de Evidência A). Após a intubação ou passagem do acessório supraglótico com adequada ventilação, as compressões passam a ser de forma assincrônica, sendo pelo menos 100 compressões por minuto e 8 a 10 ventilações por minuto, com enriquecimento de oxigênio assim que possível.

A desfibrilação deve ser aplicada a cada dois minutos se o choque estiver indicado. Se o ritmo for organizado, o pulso carotídeo deve ser checado sem gastar mais do que 10 segundos e, se ausente, o protocolo de atividade elétrica sem pulso deve ser iniciado cogitando e agindo nos 5 "Hs" (hipoxia, hipovolemia, hiper e hipocalemia, hipotermia e hidrogênio elevado/acidose) e 5 "Ts" (tensão tórax - pneumotórax -, tamponamento cardíaco, tóxicos, trombose coronária, tromboembolismo pulmonar)158.

A assistolia é confirmada por meio do protocolo da linha reta, com a verificação das conexões dos eletrodos ou pás. Este protocolo é de grande relevância no APH e no transporte, pois a perda de conexão do monitor e as interferências durante o transporte podem provocar erros de interpretação, causando prejuízo ao paciente em PCR. Se confirmada a assistolia, como em AESP, inicia-se o protocolo fundamentando-se nos 5 "Hs" e 5 "Ts", dando prioridade ao tratamento da hipoxemia e da hipovolemia, que são as causas mais comuns, as quais podem ser tratadas no ambiente pré-hospitalar158.

Acesso venoso

O acesso venoso está indicado para o atendimento de pacientes durante a parada cardíaca, após a determinação do ritmo e a rápida desfibrilação, quando indicada, sem interromper as compressões torácicas de alta qualidade. Este procedimento tem importância secundária em relação às compressões torácicas de alta qualidade e a desfibrilação imediata, considerando que não há aumento da sobrevida com alta hospitalar devido a esta intervenção158.

Caracteriza-se pelo implante e manutenção de um cateter em uma veia periférica para a infusão de soluções hidroeletrolíticas e medicamentos. É um procedimento considerado não invasivo, o qual exige conhecimento anatômico, habilidade técnica e necessariamente deve ser realizado por profissional de saúde do suporte básico ou avançado.

Se o acesso venoso periférico não for obtido rápida e eficazmente, é possível lançar mão de outras alternativas como via intraóssea e punção da veia jugular externa ou interna, sem prejuízo das manobras de ressuscitação e da administração de medicações pela cânula traqueal. A recomendação em ordem de prioridade durante situações extremas como a parada cardíaca é cateter venoso periférico, acesso intraósseo (Classe IIa, Nível de Evidência C), acesso venoso central (Classe IIb, Nível de Evidência C) e via endotraqueal (Classe IIb, Nível de Evidência B).

Punção Venosa Periférica

A punção de vasos pode ser realizada com uso de agulhas metálicas ou cateteres de plástico introduzidos sobre agulhas metálicas. A assepsia prévia é recomendada, e os medicamentos a serem infundidos no cateter venoso periférico devem ser seguidos de infusão de 20ml de água destilada ou soro fisiológico em bolus e elevação do membro para facilitar o fluxo do vaso periférico para a circulação central, sendo que os locais de punção mais indicados para acesso venoso na urgência são as veias superficiais dos membros superiores.

Na grande maioria dos casos, essas veias periféricas são veias calibrosas, de fácil visualização, canulação e fixação; possuem poucas válvulas, têm um trajeto relativamente retilíneo e são de localização anatômica bastante constante. Por isso, são indicadas como primeira opção na obtenção do acesso periférico na emergência.

Na região cervical lateral, interessa-nos a veia jugular externa. Ela é uma veia de médio a grosso calibre e superficial, sendo, em determinadas situações, a única opção de acesso vascular para punção.

Fístulas arteriovenosas e cateteres de longa permanência podem ser usados como acesso em situações de urgência pré-hospitalar, mas devem ser evitados, pois há grande possibilidade de infecção, podendo resultar na perda destes acessos.

Acesso Intraósseo

O acesso intraósseo deve ser realizado caso um acesso venoso periférico não esteja disponível. Pode ser utilizado em qualquer faixa etária e deve ser preferível à via endotraqueal devido à sua alta taxa de sucesso, facilidade em sua inserção (quando realizado um treinamento adequado) e, principalmente, por alcançar níveis plasmáticos adequados de medicação.

A inserção pode ser feita em 3 locais: esternal, tíbia proximal (tuberosidade) e tíbia distal (acima do tornozelo). A punção esternal não pode ser realizada em crianças abaixo dos três anos de idade considerando o risco de lesões cardíacas e de grandes vasos. Os dois dispositivos projetados mais conhecidos são o Bone Injection Gun - o BIG e o EZ - IO. Esta técnica está sendo cada vez mais usada no ambiente pré-hospitalar. Esta via é indicada inclusive em pacientes em choque e parada cardiorespiratória, tendo a única exceção nos recém-nascidos, quando o acesso pela veia umbilical deve ser preferencial. De acordo com o Guidelines 2000 Cardiopulmonary Ressucitation and Emergency Cardiovascular Care e o Internacional Concensus on Science recomenda-se que o uso do acesso intraósseo seja estendido para todas as idades.

As complicações da infusão intraóssea ocorrem em cerca de 1% dos casos, entre elas estão a fratura, a síndrome de compartimento e a osteomielite.

Suas contraindicações são osteogênese imperfeita, osteoporose, fratura do membro, celulites e queimaduras infectadas. Lembrar que áreas queimadas não contraindicam punções venosas.

Acesso Endotraqueal

O acesso endotraqueal é realizado por meio de tubo orotraqueal. O uso de dispositivos como a máscara laríngea e o tubo traqueal não permitem que façamos medicações endotraqueais.

Os medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal comumente usados em emergências são a vasopressina, atropina, naloxone, epinefrina (adrenalina), lidocaína. Uma regra mnemônica que pode ser utilizada com as iniciais desses medicamentos: "VANEL".

Medicamentos a serem administrados durante a parada cardíaca158

No atendimento de uma parada cardíaca, não se conseguiu provar que o uso de fármacos aumentou a sobrevida e a alta hospitalar, sendo que o uso de vasopressores e antiarrítmicos devem ser utilizados sem comprometer as compressões torácicas de alta qualidade, sem retardar a análise do ritmo e a desfibrilação imediata quando indicada.

Devemos considerar que, no ambiente pré-hospitalar e durante o transporte, as dificuldades para obter uma via de administração podem ser maiores, por contarmos com equipe reduzida para as ações que têm prioridade, existindo dificuldades do próprio local de atendimento, como luminosidade, espaços confinados e a necessidade de iniciar o transporte.

Sendo assim, a prioridade das ações continua sendo as compressões torácicas de alta qualidade e a desfibrilação imediata quando indicada. Mas precisamos considerar a disponibilidade e a administração destes medicamentos no atendimento pré-hospitalar e no transporte, divididos em dois grupos: fármacos vasopressores - epinefrina e vasopressina - e fármacos antiarrítmicos - amiodarona, lidocaína e sulfato de magnésio.

Epinefrina

Dose de 1mg, via endovenosa ou intraóssea, ou 2 a 2,5mg, por via endotraqueal (tubo) se outras vias não estiverem disponíveis.

A primeira dose deve ser administrada por volta de 2 minutos de RCP, após a entrega do primeiro choque, quando indicado, ou seja, imediatamente após a segunda análise do ritmo sem retardar a entrega do segundo choque, se indicado, pois os efeitos beta-adrenérgicos em pacientes com síndrome coronária aguda são controversos e podem ser deletérios, pois aumentam o trabalho cardíaco e reduzem a perfusão subendocárdica.

Nos casos de assistolia e atividade elétrica sem pulso também deve ser administrada após 2 minutos de RCP, ou seja, após a segunda análise de ritmo, devendo ser repetido 1mg a cada 3 a 5 minutos, com a preocupação contínua de não atrasar as análises e os choques, quando indicados, e sem interferir nas manobras de compressões torácicas de alta qualidade.

Se a epinefrina for utilizada por acesso venoso periférico em bolus de água destilada ou soro fisiológico de 20ml, deve ser feito com elevação do membro para a medicação chegar até a circulação central (Classe IIb, Nível de Evidência A).

Vasopressina

A vasopressina é um fármaco vasoconstrictor não adrenérgico, mas que pode causar vasoconstricção coronária e renal. Estudos demonstraram que seu efeito não aumentou a sobrevida e a alta hospitalar comparado com a epinefrina.

A dose da vasopressina é de 40 unidades, por via endovenosa ou intraóssea, no tratamento de todas as formas de parada cardíaca substituindo a primeira ou a segunda dose da epinefrina, pois não demonstrou benefícios em ser repetida (Classe IIb, Nível de Evidência A).

Fármacos antiarrítmicos

Não existem evidências de que os fármacos antiarrítmicos administrados de forma rotineira aumentaram a sobrevida com alta hospitalar em parada cardíaca. A amiodarona demonstrou pequeno benefício na admissão no hospital comparada com a lidocaína.

Amiodarona

Deve ser administrada na dose de 300mg em bolus, por via endovenosa ou intraóssea, se a fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso for refratária a compressões torácicas, desfibrilações (primeira e segunda) e após terem sido administrados fármacos vasopressores, ou seja, por volta da terceira análise do ritmo logo após o terceiro choque entregue ser indicado, podendo ser repetido 150mg se a fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso for refratária, depois de 10 a 15 minutos da primeira dose de amiodarona (Classe IIb, Nível de Evidência B).

Lidocaína

Não demonstrou benefício comparada à amiodarona e não aumentou a alta hospitalar e a sobrevida, devendo ser utilizada nos casos de fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso persistente, quando a amiodarona não estiver disponível.

A dose da lidocaína é de 1 a 1,5mg/kg, podendo-se considerar uma dose adicional de 0,5 a 0,75mg/kg se a arritmia for persistente ao primeiro bolus, e pode ser repetida dose de 5 a 10 minutos após a primeira dose se a arritmia for persistente, respeitando a dose máxima de 3mg/kg por via endovenosa e intraóssea; pode ser administrada por via endotraqueal (tubo), considerando 2 a 2,5 vezes a dose endovenosa (Classe IIb, Nível de Evidência B).

Deve ser administrado para pacientes com fibrilação ventricular e taquicardia ventricular associada à torsades de pointes (taquicardia ventricular polimórfica) ou suspeita de hipomagnesemia, por via endovenosa ou intraóssea na dose de 1 a 2g (2 a 4ml de sulfato de magnésio a 50%), diluído em 10ml em solução glicosada 5%.

15.9. Cuidados Pós-parada cardíaca no APH e Transporte501

Após o RCE detectado pela presença de pulso carotídeo, devemos preparar o paciente para o transporte adequado e para o hospital correto, o qual tenha capacidade de realizar intervenções em pacientes com síndrome coronária aguda, com serviço de hemodinâmica de urgência em condições de realizar angioplastia coronária, se indicada, cuidados neurológicos e terapêutica com hipotermia.

Após o RCE, devemos:

- tentar identificar e tratar as causas que levaram à parada cardíaca e prevenir recorrência;

- monitorizar de forma contínua o ritmo cardíaco, estando preparados para intervir prontamente em caso de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, com desfibrilação imediata;

- aferir a pressão arterial do paciente e avaliar a necessidade de infusão de volume, se não houver sinais de hipervolemia e/ou fármacos vasoativos para manter a pressão arterial acima de 90mmHg;

- verificar a posição e fixação do tubo orotraqueal;

- monitorizar a saturação de oxigênio, mantendo-a por volta de 94%, evitando a hiperoxia;

- otimizar o mecanismo de ventilação, evitando a injúria pulmonar, e monitorizar a capnografia, mantendo a PeTCO2 de 35 a 40mmHg ou PaCO2 de 40 a 45mmHg, evitando hipocapnia causada, na maioria das vezes, por "Overbagging";

- identificar síndrome coronária aguda por meio de eletrocardiograma de 12 derivações;

- controlar a temperatura do corpo iniciando resfriamento no local, com soro fisiológico 20ml/kg a 4ºC e bolsas de gelo, em todos os pacientes clínicos inconscientes que retornaram à circulação espontânea, com o objetivo de manter a temperatura de 32 a 34ºC;

- manter fármacos antiarritmicos se a causa da parada cardíaca for fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso para evitar recorrência;

- transportar o paciente de forma rápida e segura com destino certo orientado pela central de regulação médica.

15.10. Quando interromper os esforços e declarar morte356,501

No Brasil, somente médicos podem interromper as manobras de ressuscitação e declarar óbito, exceto em situações em que existam sinais de morte evidente como rigidez cadavérica, livores de hipóstase, decaptação ou carbonização. Portanto, equipes de suporte básico devem manter as manobras de RCP até a chegada da equipe de suporte avançado no local ou transportar o paciente para o pronto-socorro, mantendo as manobras de RCP até avaliação de um médico; apesar de não ser recomendado o transporte de pacientes sem pulso, nesta situação, faz-se necessário, por conta da legislação brasileira.

A equipe de suporte avançado deve interromper as manobras de ressuscitação se o paciente apresentar ritmo de assistolia refratária a todas as intervenções que foram descritas acima. Não existe regra de por quanto tempo devem ser mantidas as manobras de RCP, e a equipe de suporte avançado deve considerar:

- O tempo de parada cardíaca e o tempo-resposta da primeira equipe.

- Se a parada cardíaca foi assistida ou não pelo solicitante.

- Se foram iniciadas manobras de RCP antes da chegada da equipe de primeira resposta.

- O ritmo inicial da parada cardíaca e se houve choque indicado.

- A existência de fármacos prévios e outros dados que podem orientar a equipe em relação ao prognóstico e à continuidade ou não das manobras de RCP.

15.11. Atendimento de vítimas de trauma fora do hospital1520

Conceitos Básicos

Salientamos que a segurança, a situação e a cena precisam ser analisadas com rigor, e apenas se o local estiver seguro é que o atendimento poderá ser iniciado, assim:

- Imobilize a cabeça e mantenha a coluna cervical em posição neutra.

- Abra as vias aéreas por meio de manobras manuais (tração da mandíbula).

- Avalie se a vítima respira e adote o protocolo de Suporte Básico de Vida. Siga a sequência ABCDE, não perca tempo no local com vítimas com sinais de choque e trauma cranioencefálico grave, pois podemos fazer muito pouco fora do hospital.

- Garanta acesso à via aérea (intubação, acessório supraglótico ou cricotireoidostomia), ventile, descomprima o pneumotórax, se necessário, através de punção com agulha de grosso calibre, no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular. Lembre que estes procedimentos só devem ser realizados por médicos treinados e com equipamento adequado.

- Não atrase o transporte se houver dificuldade no acesso venoso ou com imobilizações de extremidades.

- Avalie a pelve, pois fraturas instáveis de bacia podem ser causa de choque grave e a imobilização com técnica adequada ameniza o sangramento que pode agravar-se durante o transporte.

- Faça o acesso venoso durante o transporte, se for possível.

- Avise o hospital de referência das condições das vítimas (siga o protocolo do Serviço de Emergência local).

Lembre-se de que a primeira hora é chamada de "Hora de Ouro"; considerando que pouco pode ser feito no local a vítimas graves, a equipe não deve demorar mais que 10 minutos no local. A vítima necessita ser levada, o mais breve possível, para o hospital mais próximo e adequado. "Vítima certa para o hospital certo", segundo as orientações da regulação médica.

Atendimento de Múltiplas Vítimas1520

Lembre-se de que em caso de múltiplas vítimas não devemos iniciar a RCP nas vítimas sem pulso; de acordo com os protocolos de triagem como o START (Simples Triagem e Tratamento Rápido), é preciso conhecer e usar estes protocolos para salvar o maior número de vítimas possível, dando prioridade a vítimas graves, porém com chance de sobrevida. Esta triagem deve ser sempre realizada quando a ocorrência ultrapassar a capacidade de atendimento da equipe. São utilizados cartões que facilitam a identificação e a triagem das vítimas de acordo com a gravidade, definindo a prioridade do atendimento e transporte. Este protocolo é dividido em cores, sendo:

- Código Vermelho para vítimas graves (prioridade I);

- Código Amarelo para vítimas intermediárias (prioridade II);

- Código Verde para vítimas leves (sem prioridade);

- Código Cinza para vítimas inviáveis.

Ainda, se a capacidade no local superar a capacidade de atendimento e transporte, lonas com as cores do "START" deverão definir as áreas de atendimento, com os recursos médicos concentrados na área vermelha e área amarela.8

Critérios de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) no Trauma356,1520,1522

Critérios de RCP, de acordo com o protocolo de atendimento de PCR do Pre Hospital Trauma Life Suport (PHTLS)1520, o qual está baseado nos Guidelines da National Association of EMS Physicians (NAEMSP) Standards and Clinical Practice Committee and the American College of Surgeons Committee on Trauma publicados em 20031522, diferem do paciente clínico, mesmo quando se trata de vítima única. A justificativa é o prognóstico, que é muito mais desfavorável no trauma do que no paciente clínico, quando atendido nos primeiros minutos. Na maioria das vezes, a PCR ocorre em pacientes clínicos por arritmias cardíacas e causas respiratórias, as quais podem ser resolvidas ainda no local de ocorrência, já os pacientes em PCR por trauma apresentam, frequentemente, lesões incompatíveis com a vida, com morte imediata no local. Nestes casos, quando a morte é evidente por decaptação, carbonização, dentre outras, torna-se importante preservar a cena, pois legalmente este local é classificado como "cena de crime" e necessita ser periciado, e somente a autoridade policial pode liberar o corpo quando a morte é evidente.

Ainda diferente do paciente clínico, a taxa de sobrevida no trauma é muito baixa, por volta de 0 a 2,6%, sendo as tentativas de reanimação consideradas fúteis na maioria dos estudos, colocando em risco as equipes, desviando os recursos e diminuindo as chances de outras vítimas viáveis1522,1523.

As tentativas de RCP podem ser suspensas ou não iniciadas em:

• Pacientes sem pulso em apneia na chegada da equipe ao local em traumas fechados.

• Sem pulso e sem sinais de vida, mesmo com ritmo cardíaco organizado, se a frequência cardíaca for menor de 40 batimentos por minuto (AESP), em traumas penetrantes.

• Em morte evidente.

• Em múltiplas vítimas.

As manobras podem ser suspensas e o óbito declarado nos casos em que a equipe presenciou a parada cardiorrespiratória e foi iniciada RCP no local e não houver sucesso, ou seja, retorno à circulação espontânea após 15 minutos de tentativas ou quando o recurso necessário (hospital) esteja a mais de 15 minutos do local da ocorrência1522,1523.

Lembramos que, se o transporte for indicado, as manobras de ressuscitação não devem ser interrompidas durante todo o transporte, pois muitas ações só poderão ser realizadas no hospital, na sala cirúrgica e com reposição de sangue.

Salientamos que estas recomendações estão no PHTLS1520 e podem diferir de outros protocolos, e as decisões de iniciar ou não a RCP podem ser consideradas caso a caso com profissionais médicos experientes e, ocorrendo dúvida, deve ser iniciada.

No Brasil, o suporte básico só pode decidir por não iniciar RCP nos casos de morte evidente e somente médicos podem decidir por não iniciar ou interromper as manobras de ressuscitação nas demais situações. Ainda devemos ressaltar que uma vez iniciada a RCP pela equipe do suporte básico só é possível interromper com a presença de um médico1522,1523.

 

16. Primeiros Socorros: emergências clínicas, traumáticas e ambientais

16.1. Introdução

Define-se Primeiros Socorros como avaliações e intervenções que podem ser realizadas por um leigo (ou pela própria vítima) com ou sem equipamentos médicos. As intervenções de primeiros socorros não devem adiar o acionamento do serviço de emergência ou de outro serviço de assistência médica, quando necessário1524.

Todas as vítimas que se encontram em uma situação de perigo devem idealmente ser atendidas de forma rápida e eficaz. Para que isso aconteça, normatizações de condutas devem ser feitas e estimuladas para serem realizadas pelo maior número de pessoas possível. Infelizmente, a maior parte das pessoas que apresenta alguma emergência não tem disponível assistência médica para o atendimento inicial nas condições ideais. Dessa forma, é fundamental que todos estejam preparados para lidar com situações que colocam em risco a vida de seus próximos.

Esta diretriz tem como objetivo abordar o que há de atual no atendimento daqueles que se encontram nas situações que usualmente demandam auxílio precoce, ou seja, condições prevalentes e de alta morbimortalidade: atendimento ao paciente inconsciente, síndrome coronariana aguda, acidente vascular encefálico, asfixia, trauma, controle de sangramentos, queimaduras, envenenamentos e mordidas de animais peçonhentos.

Estudos recentes demonstram que a família e/ou uma pessoa leiga são os primeiros a chegarem à cena de emergência e prestar os primeiros socorros à vítima. Nesta diretriz, titularemos leigo (não profissional de saúde) de "socorrista", por ser, muitas vezes, a primeira pessoa que atende uma vítima em situação de emergência no ambiente pré-hospitalar, e, adaptando o atendimento à realidade brasileira, entende-se por Serviço Médico de Emergência (SME) os serviços pré-hospitalares presentes em diversas regiões d