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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.100 no.6 São Paulo June 2013  Epub May 14, 2013

http://dx.doi.org/10.5935/abc.20130103 

Geometria da valva mitral derivada da ressonância magnética cardiovascular na avaliação da gravidade da regurgitação mitral

 

 

Andre Mauricio FernandesI,II; Vikas RathiI; Robert W. BiedermanI; Mark DoyleI; June A. YamrozikI; Ronald B. WilliansI; Vinayak HedgeI; Saundra GrauntI; Roque Aras Jr.II

IDivision of Cardiology, Gerald McGinnis Cardiovascular Institute, Allegheny General Hospital, Pittsburgh, PA - UEA
IIDivision of Cardiology, Hospital Ana Neri - Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A regurgitação mitral é a doença valvar cardíaca mais comum em todo o mundo. A ressonância magnética pode ser uma ferramenta útil para analisar os parâmetros da valva mitral.
OBJETIVO: diferenciar padrões geométricos da valva mitral em pacientes com diferentes gravidades por regurgitação mitral (RM) com base na ressonância magnética cardiovascular.
MÉTODOS: Sessenta e três pacientes foram submetidos à ressonância magnética cardiovascular. Os parâmetros da valva mitral analisados foram: área (mm2) e ângulo (graus) de tenting, altura do ventrículo (mm), altura do tenting (mm), folheto anterior, comprimento posterior do folheto (leaflet) e diâmetro do anulo (mm). Os pacientes foram divididos em dois grupos, um incluindo pacientes que necessitaram de cirurgia da valva mitral e o outro os que não.
RESULTADOS: Trinta e seis pacientes apresentaram de RM discreta a leve (1-2+) e 27 RM de moderada a grave (3-4+). Dez (15,9%) dos 63 pacientes foram submetidos à cirurgia. Pacientes com RM mais grave tiveram maior diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (38,6 ± 10,2 vs. 45,4 ± 16,8, p < 0,05) e diâmetro diastólico final esquerdo (52,9 ± 6,8 vs. 60,1 ± 12,3, p = 0,005). Na análise multivariada, a área de tenting foi a determinante mais forte de gravidade de RM (r = 0,62, p = 0,035). Comprimento do anulo (36,1 ± 4,7 vs. 41 ± 6,7, p< 0,001), área de tenting (190,7 ± 149,7 vs. 130 ± 71,3, p= 0,048) e comprimento do folheto posterior (15,1 ± 4,1 vs. 12,2 ± 3,5, p= 0,023) foram maiores em pacientes que precisaram de cirurgia da valva mitral.
CONCLUSÕES: Área de tenting, anulo e comprimento do folheto posterior são possíveis determinantes da gravidade da RM. Estes parâmetros geométricos podem ser usados para individualizar a gravidade e, provavelmente, no futuro, orientar o tratamento do paciente com base na anatomia individual do aparelho mitral.

Palavras-chave: Insuficiência da Valva Mitral / fisiopatologia, Espectroscopia de Ressonância Magnética, Prolapso da Valva Mitral.


 

 

Introdução

A regurgitação mitral é a doença valvar cardíaca mais comum no mundo. As causas mais comuns de regurgitação mitral incluem prolapso da valva mitral, cardiopatia isquêmica, cardiopatia reumática, endocardite, valvopatia induzida por drogas e doenças do colágeno1. Enquanto a doença reumática lidera como a principal causa de regurgitação mitral em países em desenvolvimento, a doença isquêmica é protagonista no ocidente e países desenvolvidos2.

O desenvolvimento de regurgitação mitral é uma complicação comum da cardiopatia isquêmica com impacto negativo sobre a sobrevida3,4. Tenting mitral acompanhada de fibroses miocardiais do ventrículo esquerdo causando alterações segmentares são importantes mecanismos para a fisiopatologia da regurgitação mitral isquêmica.

Anormalidades estruturais dos próprios folhetos da valva geralmente ocorrem de maneira secundária à cardiopatia reumática e disfunções do tecido conjuntivo, incluindo a Síndrome de Marfan, Síndrome de Ehler - Danlos e osteogênese imperfecta5.

O prolapso da valva mitral é outra causa importante, caracterizada por "billowing" sistólico de um ou ambos os folhetos da valva para o átrio esquerdo. Esta condição tem uma aparência única no ecocardiograma e na ressonância magnética cardíaca.

A ecocardiografia é bastante apropriada para descrever as características de valva de acordo com sua causa de regurgitação. A ecocardiografia transtorácica tem sido indicada como uma recomendação de classe I-C pelo American College of Cardiology (ACC) para a avaliação inicial (baseline) do tamanho e função do ventrículo esquerdo, tamanho do ventrículo direito e átrio esquerdo, pressão pulmonar e gravidade da doença da valva mitral, e I-B classe para a delineação do mecanismo1 e determinação da etiologia assim como da gravidade da regurgitação mitral6.

Dados da literatura demonstram que a ressonância magnética cardíaca proporciona uma excelente correlação com a ecocardiografia clínica7. A mesma também foi reconhecida como um método apropriado para a avaliação das valvas nativas ou protéticas, principalmente em pacientes com imagens limitadas de ecocardiogramas transtorácicos ou transesofágicos. A resolução espacial superior da ressonância magnética é especialmente útil neste aspecto8. Ademais, a ressonância magnética cardíaca facilita a quantificação precisa dos volumes e a fração da regurgitação8,9. Portanto, a ressonância magnética cardíaca pode ser uma ferramenta útil na análise de parâmetros que poderiam ajudar o clínico a encontrar a etiologia, assim como a determinar o prognóstico e as melhores abordagens de tratamento.

Este estudo visa distinguir padrões geométricos da valva mitral em pacientes com diferentes gravidades e tratamentos para regurgitação de valva mitral utilizando a imagem de ressonância magnética cardiovascular.

 

Métodos

População do Estudo

Os pacientes foram encaminhados para a ressonância magnética cardíaca por indicações clínicas padrão e todos os dados do estudo foram obtidos por agrupamentos de dados de imagens clínicas. Ao longo de um período de 24 meses, 63 pacientes com regurgitação mitral foram registrados neste estudo transversal. No período do estudo, os pacientes apresentavam sintomas clinicamente estáveis de insuficiência cardíaca congestiva de classe I, II ou III de acordo com a New York Heart Association. A classificação funcional de Carpentier foi utilizada para classificar mecanismos de regurgitação10 valvar primária. Todos os dados foram obtidos por análise eletrônica de software, respeitando todos os princípios éticos de pesquisa. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo comitê de pesquisa da instituição local (R4977).

Protocolo da Imagem de Ressonância Magnética

As imagens foram obtidas utilizando um 1.5T scanner de corpo inteiro da General Electrics (HD Excite versão 12 GE - Milwaukee - WI). As imagens foram obtidas com pacientes na posição supina e a recepção do sinal foi realizada utilizando uma bobina cardíaca de 4 canais. Sequências de interesse incluíram tomadas únicas de Echo Planar Imaging, utilizando o monitor cardíaco com força gradiente máxima de 40mT e velocidade de varrimento de 150 mT/m/ms. Os seguintes parâmetros foram utilizados: tempo de repetição (TR) = 9ms, tempo de eco (TE) = 4ms, ângulo de flip (AF) = 40 graus, espessura de corte = 8mm, número de excitações (NEX) = 2 - 4, campo de visão = 380 - 420mm, matriz 128 x 128. Imagens sagitais exploratórias foram usadas para planejar sequência de precessão livre no estado estacionário sem administração de contraste. Geometria ventricular e da valva mitral foram analisadas em sequências cine.

Medições mitral e ventricular

Contornos da valva mitral e parâmetros como o comprimento, altura e áreas do folheto foram traçadas manualmente nas imagens sistólicas finais.

Os seguintes parâmetros da valva mitral foram medidos com base na visão das três câmaras: área de tenting (ART), ângulo de tenting (AT), altura de tenting (ALT), e comprimentos do folheto anterior (FA) e folheto posterior (FP). O diâmetro anular e a altura ventricular foram medidos com base na visão de duas câmaras. (Figura 1, 2 e 3). Os pacientes do estudo foram divididos em dois grupos com base em áreas de jato regurgitante dentro do átrio esquerdo (de discreta a leve: 1 a 2+ e moderada a grave: 3 a 4+) Os pacientes também foram divididos em dois grupos com base nos desfechos: um grupo foi formado com os pacientes submetidos à cirurgia da valva mitral e aqueles não submetidos à cirurgia foram incluídos no outro.

A dimensão do anulo mitral foi obtida medindo-se a distância entre os pontos de fixação do folheto mitral anterior até a aorta e o folheto mitral posterior até a parede posterior do ventrículo esquerdo. A área de tenting foi medida através do cálculo da área entre o plano do anulo mitral e os folhetos na sístole final. Em casos de evidência de prolapso da valva mitral, a área de tenting não foi calculada; nestes casos, foram calculadas a área de prolapso e a altura. O ângulo de tenting foi calculado à cooptação dos folhetos anterior e posterior. A altura ventricular foi obtida pela distância entre o anulo e o ápice com base na visão do vista do eixo longo.

Estatística

O objetivo de nossa análise estatística foi comparar os parâmetros geométricos entre os grupos de pacientes com diferentes gravidades de regurgitação mitral e entre os grupos de pacientes com tratamento cirúrgico versus não cirúrgico. Não houve cálculo do tamanho da amostra, pois a amostra foi não-probabilística. O software SPSS 16.0 foi usado para todas as análises estatísticas11.

As variáveis contínuas foram registradas como média +/- desvio padrão e as variáveis categóricas como proporções. As variáveis foram testadas quanto à sua normalidade com o teste de Kolmogorov Smirnov. As variáveis foram comparadas usando-se um teste-t pareado e dados dicotômicos foram comparados pelo teste estatístico X2. Devido à variedade de variáveis geométricas que poderiam influenciar na gravidade da regurgitação mitral, foi realizada uma regressão múltipla. Os principais determinantes da gravidade da regurgitação mitral foram analisados com base na regressão múltipla exploratória. A variável dependente foi a gravidade de regurgitação mitral. Um valor de p < 0,05 foi considerado significante.

 

Resultados

Demografia

A média de idade foi de 58,1 ± 14,8 anos. Trinta e três pacientes eram homens e 30 mulheres. De 63 pacientes (pts), 46 apresentaram movimento de folheto restrito durante a diástole ou sístole (classe III), oito apresentaram prolapso de folheto (classe II) e nove apresentaram regurgitação mitral devido à dilatação anular. A etiologia da regurgitação mitral secundária foi especificada como segue: 19 pacientes tiveram RM com etiologia isquêmica (incluindo casos de infarto do miocárdio e cardiopatia isquêmica inoperável).

Vinte e sete apresentaram regurgitação funcional, oito de prolapso da valva mitral e nove foram classificados como tendo outras causas tais como cardiomiopatias. Trinta e seis pacientes apresentaram regurgitação mitral de discreta a leve (1-2+) e 27 pts regurgitação mitral de moderada a grave (3-4+). As características da amostra estão listadas na Tabela 1. Dez (15,9%) dos 63 pacientes foram submetidos a cirurgia (seis para o reparo da valva mitral e quatro para a substituição da valva).

Etiologia e gravidade da regurgitação mitral e geometria mitral

Pacientes com regurgitação mitral mais grave apresentaram maior diâmetro sistólico final ventrículo esquerdo (38,6 ± 10,2 vs. 45,4 ± 16,8, p < 0,05) e diâmetro diastólico final esquerdo (52,9 ± 6,8 vs. 60,1 ± 12,3, p = 0,005) em comparação aqueles com regurgitação de classificação inferior. Não se verificaram outras diferenças significativas nas variáveis geométricas e volumes do ventrículo entre os dois grupos (Tabela 2).

Em relação às variáveis de valvas geométricas, na análise multivariada, a área de tenting foi o determinante mais forte da gravidade de regurgitação mitral (r = 0,62, p =0,035). Nenhuma outra variável foi identificada como determinante independente de gravidade de regurgitação mitral.

Foi observado um efeito significativo da classificação de grupo de Carpentier no diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (F = 3,49, p < 0,05), fração de ejeção (F = 4,15, p < 0,05), ART (F = 3,49, p < 0,05), e AT (F = 4,12, p < 0,05).

Cirurgia e Geometria Mitral

Dez (15,9%) dos 63 pacientes foram submetidos a cirurgia em decorrência de sintomas, fração de ejeção do ventrículo esquerdo ou diâmetros do ventrículo medidos por ecocardiografia. Como esperado, a gravidade da regurgitação mitral foi determinante para o tratamento cirúrgico.

O diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo era significativamente maior (61,7 ± 8,9 vs. 54,9 ± 10, p = 0,05) em pacientes submetidos à cirurgia mitral. No que diz respeito ao comprimento do anulo da geometria mitral a medida foi significativamente maior em pacientes submetidos à reparo da valva mitral ou substituição da mesma (36,1 ± 4,7 vs. 41 ± 6,7, p < 0,001). Ademais, a área de tenting (190,7 ± 149,7 vs. 130 ± 71,3, p = 0,048) e comprimento do folheto posterior (15,1 ± 4,1 vs. 12,2 ± 3,5, p = 0,023) eram maiores em pacientes tratados por meio de cirurgia. Esta comparação entre os grupos cirúrgico e não cirúrgico é apresentada na Tabela 3.

 

Discussão

O objetivo deste estudo foi demonstrar que a ressonância magnética cardíaca com a sua resolução espacial precisa pode ser usada para determinar a geometria da valva mitral e analisar o seu impacto sobre a gravidade da regurgitação.

A forte influência das dimensões do ventrículo sobre o prognóstico em pacientes com regurgitação mitral é um fato bem estabelecido1.

De acordo com estudos anteriores12, nossos pacientes com regurgitação mitral grave apresentaram maior diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (38,6 ± 10,2 vs. 45,4 ± 16,8, p < 0,05) e diâmetro diastólico final esquerdo (52,9 ± 6,8 vs 60,1 ± 12,3, p = 0,005) em comparação com aqueles com regurgitação de classificação mais baixa. O papel da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) como um prognosticador importante já foi demonstrado por estudos anteriores. Além disso, é um dos parâmetros utilizados para indicar a necessidade de uma cirurgia em pacientes assintomáticos (FEVE geralmente anormal com dilatação VE)1.

O papel da geometria da valva mitral tem sido recentemente enfatizado nos últimos anos. É cada vez mais claro que as medições de valvas podem trazer ainda mais informações sobre a etiologia, fisiologia e tratamento7.

Estudos anteriores demonstraram que o comprimento do folheto anterior não se correlaciona com o grau de regurgitação mitral em pacientes com regurgitação mitral isquêmica6. Ao contrário, pode ser usado como medição de referência para quantificar dilatação de anulo em regurgitação mitral funcional13, provavelmente desempenhando um papel como uma determinante não direta da gravidade. Neste estudo, o FA não estava associado à gravidade da regurgitação mitral nem à indicação de tratamento cirúrgico.

No que diz respeito ao anulo mitral foi mostrado estar relacionado com a severidade de regurgitação mitral em estudos anteriores14-17. Além do mais, foi anteriormente descrito como parâmetro preditivo de sucesso cirúrgico após reparo da valva mitral. Em uma série, foi possível prever a falha de 50% de uma simples anuloplastia16. De acordo com estudos anteriores, aqui, o diâmetro anular maior estava associado a tratamento de cirurgia da valva mitral.

Até à data, muitos estudos têm sido publicados sobre medidas tenting destacando sua importância na gravidade e prognóstico da regurgitação mitral. ART se bem relaciona com gravidade em modelos animais18. Além do mais, foi demonstrado como medição para prever falha na anuloplastia. Em ecocardiogramas feitos durante uma cirurgia, uma área de tenting maior do que 1.6cm2 mostrou predizer falha na anuloplastia19 mitral.

Em nosso estudo, a área tenting foi maior em pacientes com lesões de valvas mais graves de valvas e também naqueles que foram submetidos a procedimento de valva mitral.

A altura de tenting tem sido descrita como um fator determinante e, pacientes isquêmicos20 e tem sido repetidamente encontrada como correlação com a gravidade da regurgitação mitral17,21,22. O interessante é que nossas dados não apontaram para ALT como determinante de gravidade em pacientes com regurgitação mitral.

Portanto, as características da valva mitral que desempenham papéis associados ao tratamento cirúrgico são: diâmetro anular, ART, FP. Em linha com a literatura publicada, nosso estudo sugere o papel consistente de ART em gravidade da regurgitação mitral23.

Estudos com humanos normalmente são estudos invasivos ou ecocardiográficos. Houve vários métodos não-ecocardiográficos para definir anatomia de valva mitral. Isto é especialmente importante, dadas as limitações da ecocardiografia 24. A ressonância magnética pode facilmente imaginar a anatomia e a geometria da valva mitral sem invasão e com uma concordância satisfatória através da ecocardiografia14. Além disso, a ressonância magnética cardíaca mostrou ser concordante com a necessidade clínica de cirurgia da valva mitral e também é uma ferramenta viável para definir a etiologia da regurgitação mitral conforme confirmado na cirurgia23.

Houve diversas limitações em nosso estudo. O número de participantes foi limitado e poucos foram submetidos à cirurgia mitral. Esta população submetida ao estudo de ressonância magnética cardíaca nem sempre especificamente para avaliação mitral, bem como a qualidade das imagens não eram especialmente adequadas para avaliação da valva, ou seja, nem todos os pacientes foram submetidos a sequências de mapeamento de fase de velocidade. Além disso, uma amostra de não probabilidade foi utilizada diminuindo a capacidade de fazer generalizações para a população em geral.

Em conclusão, neste estudo os diâmetros ventriculares esquerdos medidos pela ressonância magnética cardíaca mostraram ser concordantes com a ecocardiografia e a avaliação clínica. Medições geométricas mitrais, tais como área de tenting, anulo e comprimento de folheto posterior são possíveis determinantes para gravidade de regurgitação mitral. Se os nossos resultados forem, de fato, confirmados por outros estudos, pode-se argumentar que estes parâmetros geométricos podem ser utilizados para avaliar a gravidade e, talvez, no futuro, adaptados individualmente ao tratamento de pacientes com base na sua geometria única anatômica do aparelho mitral.

 

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Correspondência:
Andre Mauricio Fernandes
Rua das Acácias, 67, Pituba
CEP 41850-010, Salvador, BA - Brasil
E-mail: andremsf@cardiol.br, andremsf@hotmail.com

Artigo recebido em 23/05/12, revisado em 07/10/12, aceito em 04/01/13.

 

 

Abreviações

FA - comprimento anterior do folheto

FP - comprimento do folheto posterior

AT - ângulo de tenting

ART - área de tenting

ALT - altura de tenting

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