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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.101 no.1 São Paulo July 2013  Epub June 11, 2013

http://dx.doi.org/10.5935/abc.20130115 

Comparação de critérios diagnósticos de insuficiência renal aguda em cirurgia cardíaca

 

 

Márcio Campos SampaioI; Carlos Alberto Gonçalves MáximoI; Carolina Moreira MontenegroI; Diandro Marinho MotaI; Tatiana Rocha FernandesI; Antonio Carlos Mugayar BiancoII; Celso AmodeoI; Antonio Carlos CordeiroI

IDante Pazzanese Institute of Cardiology - Department of Hypertension and Nephrology
IIDante Pazzanese Institute of Cardiology - Intensive Care Unit, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Há grande controvérsia quanto ao diagnóstico de Insuficiência Renal Aguda (IRA), existindo mais de 30 diferentes definições.
OBJETIVO: Avaliar a incidência e os fatores de risco para desenvolvimento de IRA no pós-operatório de cirurgia cardíaca de acordo com os critérios RIFLE, AKIN e KDIGO, e comparar o poder prognóstico desses critérios.
MÉTODOS: Estudo de corte transversal que incluiu 321 pacientes (62 [53 - 71] anos, 140 homens) consecutivamente submetidos a cirurgia cardíaca entre junho de 2011 e janeiro de 2012. Os pacientes foram acompanhados por 30 dias, com vistas ao desenvolvimento de um desfecho composto (mortalidade, necessidade de diálise e internação prolongada).
RESULTADOS: A incidência de IRA variou de 15% - 51%, conforme o critério diagnóstico adotado. Enquanto a idade se associou ao risco de IRA nos três critérios, houve variação nos demais determinantes. Durante o acompanhamento, 89 pacientes apresentaram o desfecho e todos os critérios se associaram ao risco aumentado na análise Cox univariada e após o ajuste para idade, sexo, diabetes e tipo de cirurgia. Contudo, após novo ajuste para tempo de circulação extracorpórea e presença de baixo débito cardíaco, apenas o diagnóstico de IRA pelo critério KDIGO manteve esta associação significativa (HR= 1,89 [95% IC: 1,18 - 3,06]).
CONCLUSÕES: A incidência e os fatores de risco para IRA pós-cirurgia cardíaca têm grande variação de acordo com os critérios diagnósticos utilizados. Em nossa análise, o critério KDIGO se mostrou superior ao AKIN e ao RIFLE quanto ao seu poder prognóstico.

Palavras-chave: Falência Renal Aguda; Cirurgia Cardíaca; Hemodiálise; Revascularização miocárdica.


 

 

Introdução

Anualmente em torno de um milhão de cirurgias cardíacas são realizadas em todo o mundo, e essas cirurgias acarretam alterações fisiopatológicas em diversos órgãos. Esse fato é ainda agravado pelo progressivo envelhecimento da população em geral, trazendo consigo um aumento da prevalência de doenças crônicas que fazem aumentar o risco cirúrgico1.

A probabilidade de desenvolvimento de Insuficiência Renal Aguda (IRA) após a realização de uma cirurgia cardíaca varia de 1% - 30 %, de acordo com o critério diagnóstico adotado e o tipo de cirurgia cardíaca2,3. O desenvolvimento de IRA traz profundo impacto no prognóstico de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, com mortalidade estimada em 15% - 30%; sendo interessante observar que mesmo pequenos aumentos da creatinina plasmática se associam significativamente à mortalidade3-8. Além disso, o prognóstico se torna ainda mais reservado nos pacientes que necessitam de terapia dialítica, havendo um aumento de aproximadamente oito vezes no risco de morte, mesmo após a correção para outras comorbidades e complicações pós-operatórias4.

Apesar da reconhecida importância da insuficiência renal aguda, um dos grandes problemas na condução de estudos sobre o tema é a falta de um consenso quanto ao seu diagnóstico, de forma a haver mais de 30 diferentes definições9. Atualmente, destacam-se três critérios diagnósticos de IRA: RIFLE (do acrônimo "Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, and End-stage renal failure")9; AKIN ("Acute Kidney Injury Network")10; e KDIGO ("Kidney Disease: Improving Global Outcomes")11. O objetivo do presente estudo foi determinar a incidência e os fatores de risco para desenvolvimento de IRA no pós-operatório de cirurgia cardíaca de acordo com cada um dos critérios descritos, bem como comparar o poder prognóstico desses critérios.

 

Métodos

Desenho do estudo

Realizamos um estudo de corte transversal com acompanhamento prospectivo, que incluiu 321 pacientes (62 [53 - 71] anos, 140 homens) submetidos a cirurgia cardíaca, para troca valvar, revascularização miocárdica, ou ambas (cirurgia combinada), no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia; entre 3 de junho de 2011 e 23 de janeiro de 2012.

Seleção de pacientes

Foram incluídos todos os pacientes, entre 18 e 80 anos, consecutivamente submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, troca valvular ou ambos os procedimentos (cirurgia combinada) no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC). Os critérios de exclusão foram idade inferior a 18 ou superior a 80 anos, cirurgias para correção de cardiopatias congênitas, cirurgias para correção de aneurisma de aorta e pacientes com creatinina plasmática igual ou superior a 2,5 mg/dL no período pré-operatório. Os pacientes foram abordados a partir do período pós-operatório imediato e acompanhados, a partir de então, por um período de 30 dias, com vistas à identificação dos casos de IRA, bem como necessidade de hemodiálise, internação prolongada e óbito. A dosagem de creatinina foi realizada no pré-operatório e após o procedimento cirúrgico, diariamente, por um período de sete dias, pelo Laboratório Central do IDPC. O ritmo de filtração glomerular foi determinado pela equação de Cockroft-Gault. Os dados pré e transoperatórios foram coletados mediante revisão de prontuário / descrição cirúrgica e os pesquisadores não exerceram nenhuma influência na condução dos pacientes. O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IDPC.

Definição de internação prolongada, baixo débito cardíaco e insuficiência renal aguda

A definição de internação prolongada foi feita com base na mediana e percentis (8 [6 - 14] dias) do tempo decorrido entre a cirurgia cardíaca e a alta hospitalar dos participantes do estudo; dessa forma, definimos como "pacientes com internação prolongada" aqueles com período de internação pós-cirúrgica igual ou superior a 15 dias. O diagnóstico de baixo débito cardíaco foi feito com base na necessidade de uso de pelo menos três agentes vasoativos ou suporte hemodinâmico por meio de balão intra-aórtico durante admissão na unidade de terapia intensiva12. O diagnóstico de IRA se baseou nas variações da creatinina sérica no período de sete dias, segundo três diferentes critérios, quais sejam:

AKIN: Elevação da creatinina igual ou superior a 0,3 mg/dL; ou igual ou superior a 1,5 vezes a creatinina basal em intervalos "móveis" de 48 horas10.

RIFLE: Elevação da creatinina igual ou superior a 1,5 vezes a creatinina basal em um intervalo de até sete dias9.

KDIGO: Elevação da creatinina igual ou superior a 0,3 mg / dL em 48h; ou igual ou superior a 1,5 vezes a creatinina basal em um intervalo de até sete dias11.

Análise estatística

As variáveis foram representadas por média e desvio-padrão, mediana e percentis (25 - 75), ou valor absoluto (n) e relativo (%), conforme apropriado. Comparações de variáveis entre dois grupos distintos foram realizadas pelo teste de Mann-Whitney, quando de variáveis contínuas; e qui-quadrado de Pearson, quando de variáveis categóricas. Realizamos análises de regressão logística uni e multivariadas para determinar os fatores associados ao desenvolvimento de IRA por cada um dos métodos estudados. Análises de sobrevida foram realizadas pelo método de Kaplan-Meier e pelo modelo de risco proporcional de Cox, tendo-se adotado um desfecho composto (morte ou necessidade de diálise nos trinta primeiros dias de pós-operatório, ou internação prolongada). Todas as probabilidades de significância (valores de p) apresentadas são do tipo bicaudal e valores menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. A análise estatística foi realizada com o software SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago IL, 2004).

 

Resultados

Características gerais da população estudada e incidência de IRA

As características demográficas e clínicas dos pacientes incluídos no estudo estão sumarizadas na tabela 1. É interessante ressaltar que foi utilizada Circulação Extracorpórea (CEC) em todos os pacientes estudados e a incidência de IRA variou de 15% - 51%, conforme o critério diagnóstico adotado.

 

 

Fenótipo dos pacientes de acordo com o diagnóstico de IRA pelos diferentes critérios

A tabela 2 compara as características clínicas e demográficas dos pacientes de acordo com o desenvolvimento ou não de injúria renal, por cada um dos critérios avaliados. Em resumo, quando utilizado o critério AKIN, os pacientes que desenvolveram IRA tinham idade mais avançada e menor ritmo de filtração glomerular (RFG), além de maior prevalência do uso de insulina, da realização de cirurgia valvar e/ou combinada e do desenvolvimento de baixo débito cardíaco. Pelo critério RIFLE, os pacientes que apresentaram IRA diferiam dos demais apenas pela idade mais avançada e maior prevalência de baixo débito cardíaco. Por fim, quando aplicado o critério KDIGO, além da idade mais avançada, os pacientes que desenvolveram insuficiência renal aguda também apresentavam maior prevalência do uso de insulina e do desenvolvimento de baixo débito cardíaco.

Determinantes de IRA após cirurgia cardíaca

Buscando determinar os fatores independentemente associados ao desenvolvimento de IRA pelos diferentes critérios diagnósticos estudados, desenvolvemos uma série de análises de regressão logística, como apresentadas na tabela 3. Dessa forma, observamos que os fatores independentemente associados ao risco de desenvolvimento de IRA pelo critério AKIN foram idade, uso de insulina e cirurgia valvar (pura e combinada). No critério RIFLE, os fatores de risco identificados foram idade, tempo de CEC e desenvolvimento de baixo débito cardíaco. Quando o desenvolvimento de IRA foi determinado pelo critério KDIGO, os fatores que se associaram ao maior risco foram a idade, o uso de insulina e o baixo débito cardíaco.

Associação entre diagnóstico de IRA e eventos

Durante o acompanhamento houve 11 mortes (sete por septicemia e quatro por choque cardiogênico), seis pacientes necessitaram de hemodiálise e 75 tiveram internação prolongada, computando-se um total de 92 eventos combinados em 89 pacientes (tab. 2). Pacientes com diagnóstico de IRA pelos critérios AKIN, RIFLE e KDIGO apresentaram risco aumentado para o desenvolvimento de eventos na análise de Kaplan-Meier (fig. 1). Na análise de Cox univariada, os pacientes com diagnóstico de IRA pelos critérios AKIN (HR: 1,99 [95% IC: 1,29 - 3,08]), RIFLE (HR: 2,15 [95% IC: 1,32 - 3,51]) e KDIGO (HR: 2,45 [95% IC: 1,57 - 3,82] apresentaram risco aumentado para desenvolvimento de eventos; e essa associação persistiu mesmo após o ajuste para idade, sexo, diabetes e tipo de cirurgia. Contudo, após novo ajuste para o tempo de CEC e a presença de baixo débito, apenas o diagnóstico de IRA pelo critério KDIGO manteve essa associação significativa (HR = 1,89 [95% IC: 1,18 - 3,06]), como demonstrado na tabela 4.

 

Discussão

A incidência de insuficiência renal aguda após cirurgia cardíaca em nossa população foi de 15% pelo critério RIFLE9; 19% pelo KDIGO11 e 51% pelo AKIN10. Nossos dados demonstram que existem importantes diferenças entre os critérios diagnósticos neste que acreditamos ter sido o primeiro estudo a compará-los nesse tipo de população. Pacientes com diagnóstico de IRA, independentemente do critério utilizado, apresentaram maior mortalidade e maior risco de eventos combinados (morte, necessidade de diálise e/ou internação prolongada); nossos resultados reforçam e vão ao encontro às evidências prévias quanto ao mau prognóstico associado ao desenvolvimento de IRA4,13-16. É interessante ressaltar, contudo, que dois pacientes com diagnóstico de IRA pelo critério AKIN, mas sem injúria renal pelos critérios RIFLE e KDIGO, necessitaram de terapia renal substitutiva no pós-operatório.

Apesar de todo avanço no conhecimento da patogênese e tratamento da IRA, essa ainda é uma complicação relativamente comum em pacientes graves e se associa à mortalidade de forma independente de outros fatores de risco4,9,17. Além disso, ainda existem várias controvérsias a respeito do assunto, especialmente no que tange à definição de IRA18. A falta de consenso leva à imprecisão nos dados sobre a incidência dessa complicação, como pode ser comprovado na grande variação (1% - 30%) das descrições na incidência de IRA pós-cirurgia cardíaca3. De fato, a incidência relatada em nosso estudo teve grande variação (15% - 51%) de acordo com o critério utilizado. Objetivando comparar as incidências de IRA aqui descritas com a de outras populações submetidas a intervenções semelhantes, buscamos estudos que tenham utilizado os critérios por nós avaliados. Nesse sentido, quando avaliado o critério AKIN, a incidência de IRA variou entre 26% e 49%16,19,20, enquanto pelo critério RIFLE a incidência relatada variou entre 19% e 30%19-21. Encontramos apenas um estudo que tenha avaliado a incidência de IRA pelo critério KDIGO, sendo essa de 15%22. Tomados em conjunto, esses dados demonstram que as incidências de IRA descritas em nosso estudo são comparáveis às existentes na literatura; contudo também fica claro que mesmo com a utilização de critérios semelhantes, a incidência de IRA pós-cirurgia cardíaca ainda é bastante variável.

Dentre as variáveis clínicas avaliadas, a idade se associou ao risco de IRA independentemente do critério utilizado, refletindo possivelmente a menor tolerância, dos pacientes mais idosos, às flutuações hemodinâmicas e eletrolíticas comumente observadas nesse tipo de intervenção cirúrgica13,15. Curiosamente, apesar de a presença de DM não se associar ao risco de IRA em nossos pacientes, o uso de insulina aumentou esse risco em mais de três vezes pelos critérios AKIN e KDIGO; o que provavelmente denota a existência de diferentes graus de risco, de acordo com o tempo de exposição e da gravidade do diabetes2,23. Em comparação à revascularização miocárdica, a cirurgia valvar e combinada aumentou o risco de IRA pelo critério AKIN em, respectivamente, duas e quatro vezes; reforçando evidências prévias que apontam para o risco aumentado de insuficiência renal nesse tipo de cirurgia2,12,24,25. O tempo aumentado de circulação extracorpórea elevou em quase duas vezes o risco de declínio da função renal pelo critério RIFLE; de fato, um tempo de CEC superior a 90 minutos se relaciona ao aumento na excreção urinária de marcadores de lesão tubular renal26 e há evidências de que cirurgias sem CEC se associam ao risco menor para desenvolvimento de insuficiência renal aguda27,28. A presença de baixo débito cardíaco foi o fator mais fortemente associado ao aumento no risco de IRA, tanto pelo critério RIFLE (aproximadamente quatro vezes) quanto pelo KDIGO (aproximadamente sete vezes); de fato, o desenvolvimento de baixo débito cardíaco é um reconhecido preditor de IRA12,29-31. Tomados em conjunto, nossos resultados mostram que existe grande variação entre os fatores determinantes de IRA, de acordo com o critério diagnóstico utilizado; é importante que esse fato seja salientado, pois pode implicar a inacurácia de escores preditores de IRA, quando desenvolvidos com base em um único critério diagnóstico.

Uma das contribuições mais importantes do presente estudo foi a comparação do poder prognóstico dos diferentes critérios de IRA. Nesse sentido, demonstramos que apesar dos três critérios avaliados se associarem ao maior risco de eventos adversos na análise univariada e mesmo após o ajuste para comorbidades e tipo de cirurgia, apenas o critério KDIGO manteve o poder prognóstico quando levadas em consideração variáveis hemodinâmicas (isto é, tempo de CEC e baixo débito cardíaco); esses resultados sugerem a superioridade do critério KDIGO, quando em comparação ao RIFLE e ao AKIN. Contudo, uma série de limitações deve ser levada em consideração quando da análise dos nossos dados, dentre as quais: 1) o número relativamente reduzido de pacientes; 2) o diagnóstico de IRA, que se baseou apenas nas variações da creatinina plasmática, sem levar em consideração as alterações no ritmo de filtração glomerular e no volume urinário dos pacientes; 3) o fato de não termos realizado o estadiamento da IRA, o que poderia aumentar a especificidade dos critérios. Nosso objetivo, entretanto, foi comparar instrumentos diagnósticos simples, baseados em informações facilmente acessíveis, inclusive para não nefrologistas; e nesse sentido acreditamos que o presente estudo, apesar das limitações descritas, traz importante contribuição à comunidade médica.

 

Conclusão

A incidência de insuficiência renal aguda pós-cirurgia cardíaca e os fatores de risco para o seu desenvolvimento têm grande variação de acordo com os critérios diagnósticos utilizados e essa informação deve ser levada em consideração quando do desenvolvimento de escores preditores de IRA. Em nossa análise, o critério KDIGO se mostrou superior ao AKIN e ao RIFLE quanto ao seu poder prognóstico.

 

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Sampaio MC, Máximo CAG, Montenegro CM, Mota DM, Fernandes TR, Cordeiro AC; Análise estatística: Cordeiro AC; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Bianco ACM, Amodeo C, Cordeiro AC.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é resultado do trabalho de conclusão do programa de Residência Médica em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia dos médicos residentes: Carlos Alberto Gonçalves Máximo, Carolina Moreira Montenegro, Diandro Marinho Mota, Márcio Campos Sampaio e Tatiana Rocha Fernandes.

 

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Correspondência:
Antonio Carlos Cordeiro
Dante Pazzanese Institute of Cardiology - Department od Hypertension and Nephrology
Avenida Dr. Dante Pazzanese 500, Vila Mariana
CEP 04012-909, São Paulo, SP - Brasil
E-mail: accordeirojr@uol.com.br

Artigo recebido em 21/11/12; revisado em 06/02/13; aceito em 21/02/13.

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