Interações Cárdio-Hepáticas - da Hipótese dos Humores ao Transplante de Órgãos

Insuficiência cardíaca; Hipertensão portal; Insuficiência hepática; Cirrose hepática / complicações

Introdução

O coração e o fígado já eram postos em interação recíproca quando se tentava explicar o processo saúde-doença pela hipótese dos humores. Esta sugestão atribuída a Empédocles (490 a. C.) e, posteriormente, aplicada à medicina por Hipócrates (460 a.C.) e Galeno (129 d.C.), apesar de ser desprovida de qualquer embasamento fisiopatológico, sugeria que tais órgãos eram protagonistas do adoecimento ao participarem da produção do sangue e da bile amarela, dois dos quatro humores cujo desequilíbrio estaria intimamente relacionado ao surgimento das doenças. Com o avanço do conhecimento da fisiologia e da fisiopatologia, conseguiu-se definir com maior precisão quão estreita é a relação entre o coração e o fígado.

No presente artigo, discutiremos as interações cardio-hepáticas, subdividindo-as didaticamente nos seguintes itens: (1) repercussões das doenças cardíacas no fígado; (2) efeitos da insuficiência hepática e da hipertensão portal no coração; e (3) doenças com acometimento concomitante do fígado e do coração.

Repercussões das doenças cardíacas no fígado (hepatopatia cardíaca)

O fígado é um órgão sensível às alterações hemodinâmicas. Por sua alta atividade metabólica, recebe em torno de 25% do débito cardíaco, que chega por dois sistemas de vasos sanguíneos: a artéria hepática e a veia porta. A drenagem venosa ocorre pelas veias hepáticas e pela veia cava inferior, que são desprovidas de valvas, de forma que o aumento das pressões de enchimento do coração direito transmite-se diretamente ao fígado. As disfunções circulatórias sistêmicas transmitidas ao fígado determinam duas formas principais de lesão hepática: a hepatite isquêmica e a hepatopatia congestiva ou fígado congestivo (antigamente denominado cirrose cardíaca).

O outrora chamado "fígado de choque", hoje conhecido como hepatite isquêmica, ocorre em alguns casos de choque cardiogênico. Há alteração predominante das aminotransferases (ALT e AST), com elevação acima de 10 a 20 vezes o limite superior da normalidade¹. Tal hepatite deve ser diferenciada daquelas causadas por medicamentos (muitos deles usados na cardiologia), das hepatites agudas virais e da agudização de hepatites crônicas de diferentes etiologias. Para auxiliar no diagnóstico diferencial, deve ser levado em conta o padrão da curva das aminotransferases, que se elevam algumas horas após a injúria e melhoram com a resolução da disfunção circulatória. Geralmente, há redução dos níveis séricos em 48 a 72 horas após a agressão, com normalização em 10 a 14 dias. Outra característica que auxilia na identificação das hepatites isquêmicas é a elevação acentuada da desidrogenase láctica, que não costuma acontecer em hepatites por outras causas.

A hepatopatia congestiva é mais frequente que a hepatite isquêmica. Estudos com biópsia hepática em candidatos ao implante de dispositivos de assistência ventricular mostram achados compatíveis com cirrose em 34% dos pacientes². A hepatopatia congestiva pode-se manifestar com dor no hipocôndrio direito, sensação de aumento do volume abdominal e saciedade precoce. Em laboratório, nota-se alteração sugestiva de colestase, ou seja, enzimas canaliculares aumentadas, com graus variados de elevação das bilirrubinas. Em torno de 19% dos pacientes ambulatoriais têm elevação desses marcadores. A constatação do aumento das enzimas canaliculares no sangue demonstra maior gravidade da insuficiência cardíaca (IC)³.

Recentemente, com a incorporação de novas tecnologias para o tratamento da IC refratária, a avaliação das repercussões hepáticas ganhou importância. Os marcadores hepáticos denotam o prognóstico em candidatos ao implante de dispositivos de assistência ventricular. O escore MELD (Model for End-Stage Liver Disease), escala numérica de gravidade em curto prazo para doença hepática e de amplo uso mundial no gerenciamento das listas de transplante de fígado, tem surgido como marcador promissor para identificar os melhores candidatos ao tratamento com tais dispositivos.

Efeitos da insuficiência hepática e da hipertensão portal no coração

Alterações circulatórias associadas à cirrose são descritas há mais de 60 anos, quando se observou que pacientes com cirrose alcoólica apresentavam débito cardíaco aumentado, resistência vascular sistêmica diminuída e redução do gradiente arteriovenoso de oxigênio. A queda da resistência vascular sistêmica leva a um estado de hipovolemia central relativa que, por sua vez, ativa o sistema nervoso simpático e o sistema renina-angiotensina-aldosterona. A ativação desses eixos neuro-humorais e a consequente circulação hiperdinâmica da cirrose podem levar a alterações morfológicas e funcionais cardíacas, especialmente a dilatação das câmaras esquerdas⁴. A chamada cardiomiopatia cirrótica é caracterizada pela presença dos seguintes parâmetros: cirrose, função sistólica alterada no estresse (reserva sistólica diminuída) com função sistólica normal no repouso, alteração da função diastólica e alteração da repolarização evidenciada pelo prolongamento do intervalo QT, na ausência de qualquer outra cardiopatia primária⁵.

Alguns autores sugerem que a cardiomiopatia cirrótica estaria implicada no surgimento de complicações da cirrose como a ascite e a síndrome hepatorrenal. Nos casos de peritonite bacteriana espontânea, os pacientes com menor débito cardíaco têm pior prognóstico⁶. No transplante de fígado, a manifestação da cardiomiopatia cirrótica pode estar atrelada à síndrome pós-reperfusão. Essa se caracteriza pelo aumento das pressões de enchimento cardíaco com queda do índice cardíaco logo após a reperfusão do enxerto hepático. Relata-se uma incidência de pouco mais que 20% da síndrome pós-reperfusão, mas não está definida claramente a implicação prognóstica de tal complicação. Até o momento, pode-se dizer que ainda não se conhece o real impacto da cardiomiopatia cirrótica na evolução clínica da cirrose, por não haver definição clara da entidade e dos seus critérios diagnósticos e muito menos estudos prospectivos com avaliação do seu efeito.

A hipertensão portal, geralmente associada à cirrose, pode causar complicações circulatórias pulmonares e, por conseguinte, repercussões tanto nas câmaras cardíacas direitas quanto nas esquerdas. A síndrome ou hipertensão portopulmonar é uma forma de hipertensão arterial pulmonar pré-capilar, cuja prevalência é de 5% entre os cirróticos. É um conhecido fator de pior prognóstico. No perioperatório do transplante hepático, a hipertensão portopulmonar grave está associada à falência do ventrículo direito e taxas de mortalidade de até 100%, sendo um dos fatores de contraindicação ao procedimento cirúrgico. A síndrome hepatopulmonar é importante causa de hipoxemia entre os cirróticos, com prevalência de 20% na lista de transplante do fígado. É caracterizada pela tríade: hipertensão portal, hipoxemia e presença de fístulas intrapulmonares. Dados recentes mostram que nos pacientes cirróticos, o volume do átrio esquerdo acima de 50 ml está associado à presença da síndrome hepatopulmonar.

Doenças com acometimento concomitante do fígado e do coração

O estilo de vida moderno está associado à elevada prevalência da síndrome metabólica, condição associada ao desenvolvimento de esteato-hepatite não alcoólica (NASH) e da doença coronariana. A presença da NASH é fator de risco independente para a doença aterosclerótica, sendo que, entre os pacientes cirróticos por NASH, há prevalência de 23% de doença aterosclerótica grave das coronárias. Esse dado é relevante na avaliação cardiológica pré-transplante do fígado, onde, nos casos de cirrose por NASH, deve-se considerar o elevado risco de doença coronariana concomitante e maior risco de eventos cardiovasculares perioperatórios.

Outras doenças sistêmicas podem comprometer fígado e coração por agressão direta aos parênquimas de ambos os órgãos. Em uma série de 32 pacientes com disfunção concomitante de fígado e coração, a realização de biópsia hepática e cardíaca mostrou que nove (28%) pacientes apresentavam a mesma etiologia, sendo as doenças diagnosticadas: hemocromatose, álcool e amiloidose⁷.

A definição da concomitância de doença e da gravidade da insuficiência em cada órgão é importante etapa da estratégia de tratamento. A insuficiência grave de ambos os órgãos tem sido abordada com a realização de transplante duplo (coração e fígado) em alguns centros. Muitas vezes, porém, não é possível definir qual componente é o maior responsável pelas manifestações. A depender da apresentação clínica, é possível o uso de marcadores biológicos na definição do acometimento e da magnitude da doença em um ou outro órgão. Nos casos em que há ascite em pacientes com disfunção cardíaca e hepática, a propedêutica deve ser o instrumento de diferenciação, mas a dosagem sérica do peptídeo natriurético tipo B pode auxiliar na definição da causa da ascite⁸e, por conseguinte, ajudar a guiar o tratamento.

Conclusão

O conhecimento das interações entre fígado e coração orienta o manejo de diferentes disfunções orgânicas, que, em uma primeira impressão, não estariam relacionadas do ponto de vista etiopatogênico. A avaliação da função hepática é particularmente importante para o tratamento da IC refratária, para as indicações de transplantes e de implante de dispositivos. A avaliação cardiológica pormenorizada, por sua vez, não deve ser esquecida nos casos de síndrome metabólica, esteatohepatite não alcoólica, sem falar da importância fundamental para o transplante de fígado, notadamente pelos efeitos da cardiomiopatia cirrótica no risco cirúrgico e no prognóstico. Ainda, deve-se ter em consideração a possibilidade de uma mesma doença poder causar tanto alterações cardíacas quanto hepáticas.

Sabendo que o fígado e o coração estão afinados, Pablo Neruda, prêmio Nobel de Literatura em 1971, não errou em sua "Ode ao fígado" ao pedir que os dois nobres órgãos continuem trabalhando em harmonia:

"...enquanto o coração sonha e atrai a partitura do bandolim, lá dentro tu filtras e repartes, separas e divides, multiplicas e engraxas, sobes e recolhes os fios e os gramas da vida, os últimos licores... distribuidor de mel e de venenos, regulador de sais, de ti espero justiça. Cumpre! Trabalha! Não detenhas o meu canto".

• Contribuição dos autores
  Concepção e desenho da pesquisa: Silvestre OM, Bacal F, Carrilho FJ, D'Albuquerque LAC, Farias AQ; Redação do manuscrito: Silvestre OM, Ximenes RO, Farias AQ; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Silvestre OM, Bacal F, Ximenes RO, Carrilho FJ, D'Albuquerque LAC, Farias AQ.
• Vinculação acadêmica
  Este artigo é parte de tese de Doutorado de Odilson Marcos Silvestre pela Universidade de São Paulo.
• Fontes de financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

References

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• ⁶
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  Farias AQ, Silvestre OM, Garcia-Tsao G, da Costa Seguro LF, de Campos Mazo DF, Bacal F, et al. Serum b-type natriuretic peptide in the initial workup of patients with new onset ascites: A diagnostic accuracy study. Hepatology. 2014;59(3):1043-51.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jun 2014

Histórico

• Recebido
  28 Jan 2014
• Revisado
  14 Fev 2014
• Aceito
  18 Fev 2014