Valvular Heart Team

Estenose da Valva Aórtica; Cateterismo Cardíaco; Implante de Prótese de Valva Cardíaca /métodos; Bioprótese; Bioética

"Idealista é aquele que ajuda o outro a prosperar."

Henry Ford (1863 - 1947)

A moralidade da prática médica fundamenta-se na beneficência. O benefício aplicável a um órgão, todavia, não basta. Há que se preocupar com a segurança do procedimento para a vida do paciente¹.

O sentido da utilidade de um método terapêutico é bem validado pela dimensão de efeito classe I/IIa numa diretriz, mas ele pode ficar prejudicado quando o imprevisto ganha previsibilidade. A alta complexidade coleciona indicações terapêuticas inquestionáveis que apresentam mau prognóstico individual em função de graves comorbidades².

Neste cotejamento entre doença e doente, a contraindicação ilustra que a maior limitação do médico é o limite da medicina. Felizmente, vivemos um presente incessante de inovações tecnológicas. Prontamente globalizadas, elas ampliam as fronteiras das habilidades e, ao mesmo tempo, vitalizam o clássico, pois o contínuo é imperativo na medicina.

Um novo horizonte requer a interdisciplinaridade, que, por sua vez, é exigente da comunicação interpessoal. Em prol do bem clínico melhor para o paciente, a propedêutica comunica-se com a evidência clínico-científica que se entende com o raciocínio clínico sob a tensão da iminência de conduta, dando ouvidos a valores e preferências do paciente. A interlocução eficiente - falar, ouvir-se falar (estou sendo objetivo?), ouvir e ouvir-se ouvir (estou conectado?) - energiza o transpasse pelos pedágios éticos essenciais: benefício do método, segurança para o paciente e caráter humano da medicina³.

Na recente transição de milênio, a rotina de "discussão do caso" incluía o desnível entre disponibilidades da medicina e atenção médica ao idoso com estenose valvar aórtica inelegível para tratamento cirúrgico convencional. Mas, já nos primeiros anos do século XXI, o desconforto do "se não podemos fazer o bem, pelo menos que não façamos o mal" reduziu-se pelo panorama de amparo a esse subgrupo de pacientes pelo implante transcateter de uma bioprótese.

Pelos resultados iniciais, a frase mudou, acompanhando a mudança de paradigma, para "podemos fazer o bem, mas temos que cuidar do seu potencial de mal". A pesquisa sistematizada⁴ comprovou o impacto positivo sobre o desfecho "duro" pró-vida e elevou a probabilidade de certeza do benefício para o nível B. Contudo, a melhor curva de sobrevida não invalida as incertezas das intercorrências à inovação, um fundamento do conceito moderno de iatrogenia⁵.

Resultam conflitos da beira do leito entre dispor de um método alternativo ao cirúrgico convencional para corrigir a hemodinâmica valvar aórtica e, ao mesmo tempo, vislumbrar fortes objeções a satisfazer o objetivo de sobrevida e qualidade de vida. Eles direcionam o médico a organizar as proporções aplicáveis de ciência e de humanismo firmemente aconselhado pelo solilóquio com o componente ontológico da ética.

O "faço o bem para o paciente porque aflora do ser que sou e não apenas porque li o código de ética" faz fluir a prudência e o zelo na indicação/não indicação/contraindicação conforme o simbolismo do juramento de Hipócrates. A consequente ordenação dos ajustes ao benefício/segurança assegura valor à deliberação.

Recorde-se que, há cerca de 20 anos, essa canalização moral ocorreu na instituição da valvoplastia mitral por cateter-balão e estimulou uma estreita e progressista retroalimentação de conhecimento e de habilidade sobre o portador de estenose mitral. Clínico, cirurgião, cardiologista intervencionista e ecocardiografista harmonizaram-se e converteram o domínio da então inovação em eficiente relação benefício/segurança que a tornou uma rara recomendação IA em diretriz de valvopatia. Atualmente, o implante transcateter de bioprótese em posição aórtica provoca mobilização análoga⁶. A busca pelas respostas às questões trazidas pelo novo patrimônio terapêutico recomenda percebê-lo mais do que um procedimento. É preferível enxergá-lo na condição de um programa comparável a um transplante⁷.

O comprometimento de um coletivo de especialistas na curva de aprendizado dessa mudança de padrão terapêutico em valvopatia - nem plástica nem substituição do tecido nativo - fica mais bem estruturado na formação de uma equipe interdisciplinar para valvopatia. A concepção de equipe substitui a de grupo de trabalho disciplinar suficiente para as rotinas sustentáveis pela frieza de laudos e pelos pareceres monólogos justapostos.

A equipe interdisciplinar para valvopatia associa espaço e tempo. Essas dimensões facilitam o refinamento dos movimentos e contramovimentos para firmar excelência. Indicação/não indicação/contraindicação podem, dessa maneira, ser personalizadas adequadamente para o idoso sintomático portador de estenose valvar aórtica, respeitando o mundo real de enorme heterogeneidade irmanada pelo direito à dignidade.

A transparência nas articulações interdisciplinares de expertises complementares em valvopatia é matéria-prima para a construção de uma plataforma de clareza de tarefas a serem cumpridas, de limites a serem respeitados e de níveis de desempenho a serem alcançados. Significados interdisciplinares para a proficiência profissional fazem da equipe um formador de opinião.

A equipe interdisciplinar para valvopatia confere nacionalidade. A hierarquia entre métodos com flexibilidade de suas fronteiras, o tom para subjetividades (fragilidade corporal) e objetividades imprecisas (escores de risco cirúrgico), a análise crítica sobre resultados próprios e da literatura e a modulação ao econômico-sociocultural desenvolvem a necessária sintonia fina com as realidades brasileiras.

A equipe interdisciplinar para valvopatia é maior do que a soma de seus partícipes, o que não acontece com o grupo de trabalho. A expansão ocorre na atitude de alternância de cada membro - ora expositor, ora receptor. Eu ensino, tu aprendes, ele melhora, nós progredimos é conjugação que se pretende de um sistema conectado para atingir o máximo nível da compreensão mútua sobre custo-risco-efetividade acerca do trinômio estenose valvar aórtica -anormalidades cardíacas não valvares-comorbidades extracardíacas.

A equipe interdisciplinar para valvopatia anima os recortes de saber de interesse e os rearranja de modo que as disposições unitárias verticalizadas pela hiperespecialização voltem-se para uma horizontalidade solidária entre si com validade para as necessidades, preferências e valores do idoso brasileiro.

A equipe interdisciplinar para valvopatia dá destaque a um valor da cardiologia atual, na medida em que extrai informação dos três gigantes da imagem - ultrassonografia, tomografia e ressonância - e a insere no martelo da tomada de decisão presente nas mãos calejadas da clínica soberana, da poderosa clínica cirúrgica e da habilidosa cardiologia intervencionista.

Em suma, a equipe interdisciplinar para valvopatia ambienta uma interdisciplinaridade forte. Ao intercambiar não somente métodos, mas também conceitos, ela se aproxima da transdisciplinaridade⁸ pela prática do rigor com conceitos fundamentais, pela abertura ao desconhecido e pela tolerância às lacunas da medicina baseada em evidências sobre práticas que não podem ser refutadas da experiência própria. A sala híbrida é o emblema.

Sabe-se que os idiomas não são nem estáticos nem fechados. Os estrangeirismos ocorrem como fruto de um domínio sobre determinado segmento da sociedade. Nesse contexto, o nicho da medicina atual é influenciado pela supremacia da literatura de língua inglesa. TAVI é anglicismo que foi tranquilamente incorporado. Assim como não devemos insistir numa sigla à brasileira com reposicionamento das letras - ITVA ou IVAT -, parece-nos razoável adotar a globalizada (e sintética) denominação Heart Team para expressarmos uma equipe interdisciplinar atuante em cardiologia.

O conceito de Heart Team foi reavivado há menos de uma década como força metodológica do estudo SYNTAX⁹. O nome ganhou notoriedade pela contribuição à interlocução disciplinar e migrou da pesquisa para a assistência. O Heart Team adquiriu alto valor organizacional em valvopatia, entendendo-se que a sua inexistência é contraindicação absoluta ao implante transcateter de bioprótese em posição aórtica¹⁰.

Proponho que o Heart Team que (in) veste a camisa em confiável relacionamento em rede interdisciplinar e adquire capital científico facilitador de deliberações complexas perante o idoso sintomático portador de estenose valvar aórtica seja denominado Valvular Heart Team (VHT).

A especificidade do VHT inclui: a) técnicas de manejo e aperfeiçoamento da bioprótese; b) contribuição das modalidades de imagem; c) segurança pela redução de adversidades; d) resultados precoces e tardios, incluindo a participação em registros; e) tendências à utilização do implante transcateter sob menor risco cirúrgico.

É oportuno ressaltar que o VHT não deve ser visto com prazo de validade a ser marcado pela rotinização da inovação. O VHT é agregação em prol da excelência na atenção às zonas cinzentas habitadas pelo portador de valvopatia com questões dúbias em função de complexidades valvares e/ou cardíacas não valvares e/ou extracardíacas.

Finalmente, o VHT não reinventa a roda. O VHT redescobre a união e a reunião de pessoas que dão vitalidade à análise das incertezas, à superação das adversidades e ao alcance do benefício.

• Vinculação acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
• Contribuição dos autores
  Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Grinberg M.
• Fontes de financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

References

• ¹
  Singer SJ, Vogus TJ. Safety climate research: taking stock and looking forward. BMJ Qual Saf. 2013;22(1):1-4.
• ²
  Atwater BD, Daí D, Allen-Lapointe NM, Al-Khatib SM, Zimmer LO, Sanders GD, et al. Is heart failure guideline adherence being underestimated? The impact of therapeutic contraindications. Am Heart J. 2012;164(5):750-5.
• ³
  Grinberg M, Tarasoutchi F, Sampaio RO. Roteiro para resolução de valvopatia (Resolva). Arq Bras Cardiol. 2011;97(4):e86-90.
• ⁴
  Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17):1597-607.
• ⁵
  Ligi I, Millet V, Sartor C, Jouve E, Tardieu S, Sambuc R, Simeoni U. Iatrogenic events in neonates: beneficial effects of prevention strategies and continuous monitoring. Pediatrics. 2010;126(6):e1461-8.
• ⁶
  Webb JG, Pasupati S, Humphries K, Thompson C, Altwegg L, Moss R, et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation. 2007;116(7):755-63.
• ⁷
  Mack MJ, Holmes Jr DR. Rational dispersion for the introduction of transcatheter valve therapy. JAMA. 2011;306(19):2149-50.
• ⁸
  Sommermann A. Inter ou transdisciplinaridade? Da fragmentação disciplinar ao novo diálogo entre os saberes. São Paulo: Paulus; 2006.
• ⁹
  Nallamothu BK, Cohen DJ. No ''I'' in heart team: incentivizing multidisciplinary care in cardiovascular medicine. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(3):410-3.
• ¹⁰
  Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H, et al; Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012;33(19):2451-96.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul 2014

Histórico

• Recebido
  16 Dez 2013
• Revisado
  14 Mar 2014
• Aceito
  14 Mar 2014