Tratamento Percutâneo de Regurgitação Mitral Funcional em Insuficiência Cardíaca

Insuficiência Cardíaca/mortalidade; Insuficiência da Valva Mitral/fisiopatologia; Remodelação Ventricular; Cateterismo Cardíaco/instrumentação

A insuficiência cardíaca (IC) congestiva continua sendo um dos mais importantes e desafiadores problemas clínicos da medicina cardiovascular no Brasil e no mundo. Há evidência de que a mortalidade nesse cenário decresceu no Brasil nos últimos anos¹, provavelmente devido, pelo menos em parte, ao uso mais intenso e disseminado de bloqueio neurohormonal (com os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os beta-bloqueadores) para IC avançada². Para melhor avaliar as características da doença cardíaca terminal no Brasil, o Primeiro Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca (I Brazilian Registry of Heart Failure - BREATHE registry) em andamento avaliará o perfil de 1.200 pacientes admitidos com IC descompensada em 60 hospitais representantes das diferentes regiões brasileiras³. Espera-se que os resultados finais do registro BREATHE estejam disponíveis nos próximos meses. A despeito das recentes melhoras na terapia médica, a IC avançada continua a apresentar um mau prognóstico; em séries contemporâneas de centros brasileiros, as taxas de mortalidade podem alcançar 30% a 50% no primeiro ano de doença⁴. Nesse contexto, alternativas terapêuticas tem sido intensamente investigadas na tentativa de melhorar os desfechos de pacientes com IC.

A regurgitação mitral (RM) é achado frequente em indivíduos com IC terminal^5,6. Estudos observacionais revelaram que a maioria dos pacientes com IC e RM grave (≥ 3+) apresenta mais RM funcional (74%) do que degenerativa (21%)⁷. Embora a cirurgia seja a terapia padrão-ouro para pacientes com valvopatia mitral orgânica (i.e., degenerativa) associada a sintomas ou evidência de disfunção ventricular esquerda⁸, seu benefício para pacientes com RM secundária a disfunção ventricular subjacente (i.e., RM funcional) permanece incerto⁹. Portanto, indivíduos com RM funcional são com frequência encaminhados para manejo clínico isolado e apresentam mau prognóstico de longo prazo⁷.

Terapias percutâneas transcateter de válvula mitral, como anuloplastia direta e indireta, dispositivos de correção de folheto valvar e substituição valvar, recentemente surgiram como potenciais alternativas para pacientes com RM. Dentre as terapias transcateter para RM, o tratamento percutâneo 'edge-to-edge' com clip mitral (sistema MitraClip, Abbott Vascular, Abbott Park, Illinois, EUA) exibe a maior quantidade de dados disponíveis¹⁰. O procedimento mostrou-se consistentemente seguro, sendo acompanhado por eficiente redução da RM, remodelamento reverso do ventrículo esquerdo, e melhora dos sintomas na IC congestiva e da qualidade de vida dos pacientes com RM funcional ou degenerativa^11,12. A implantação do sistema MitraClip já foi aprovado para uso comercial há muitos anos na Europa, mas apenas recentemente nos Estados Unidos. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) já aprovou o sistema, que deve estar disponível em breve.

O único ensaio prospectivo, randomizado, controlado comparando a terapia MitraClip com cirurgia convencional principalmente para pacientes com RM orgânica (i.e., estudo EVEREST II) mostrou que o procedimento percutâneo apresentava segurança superior e semelhante melhora nos desfechos clínicos, embora a cirurgia leve a uma redução mais efetiva na magnitude da RM¹⁰. Atualmente há uma intensa investigação para esclarecer se as terapias envolvendo cateter podem ser oferecidas como estratégia minimamente invasiva também para pacientes com RM grave secundária a disfunção ventricular esquerda. Recentemente, estudos não randomizados incluindo pacientes de alto risco e com RM funcional confirmaram excelentes segurança e eficácia dos perfis de implantação de MitraClip em cenários clínicos mais complexos, contribuindo para refinar o entendimento do papel dessa nova terapia em pacientes com RM de diferentes etiologias^13,14.

As terapias transcateter minimamente invasivas para corrigir (ou minimizar) RM funcional representam uma nova e promissora estratégia terapêutica para pacientes com IC avançada¹⁵. Não obstante seu potencial, o novo tratamento deve ser investigado com cuidado no contexto dos estudos especificamente desenhados com o objetivo de avaliar seu valor clínico para melhorar os desfechos clínicos de curto e longo prazo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Set 2014