Diretriz de Doença Coronária Estável

Grupos de Trabalho

Grupo 1 - Diagnóstico e Estratificação de Risco

Coordenador: João Fernando Monteiro Ferreira. Participantes: Antonio Carlos de Sousa, Antonio de Pádua Mansur, Brivaldo Markman, Bruno Caramelli, Claudio Meneghetti, Eduardo Nagib, Ibraim M. F. Pinto, Iran Castro, Jeane M. Tsutsui, Kerginaldo Torres, Raul Dias dos Santos, Romeu Meneghello.

Grupo 2 - Tratamento Clínico

Coordenador: Luis Henrique Gowdak. Participantes: Andrei Sposito, Caio de Brito Vianna, Cesar Cardoso de Oliveira, Denilson Campos de Albuquerque, Jamil Cherem Schneider, João Fernando Monteiro Ferreira, Luis Henrique W Gowdak, Marcelo Ferraz Sampaio, Otávio Rizzi Coelho, Sergio Tavares Montenegro.

Grupo 3 - Tratamento com Medidas Invasivas

Coordenador: Dikran Armaganijan. Participantes: Áurea J. Chaves, Edson Stefanini, Jamil Abdalla Saad, José Klauber Roger Carneiro, Leopoldo Soares Piegas, Luis Alberto Dallan, Luiz Augusto F. Lisboa, Miguel Antonio Moretti, Neuza Helena Lopes, Pedro Lemos, Roberto Botelho, Rodolfo Staico, Vinicius Daher Vaz.

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Diretriz de Doença Coronária Estável. Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes: Nomes Integrantes da Diretriz Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos Participou de comitês normativos de estudos cientificos patrocinados pela indústria Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Elaborou textos cientificos em periódicos patrocinados pela indústria Tem ações da indústria Andrei Sposito Não Não Não Não Não Não Não Antônio Carlos Sobral Sousa Estudo SIGNIFY- Servier Não Não Não Não Não Não Antonio P. Mansur Não Não Não Não Não Não Não Áurea J. Chaves Não Não Não Não Não Não Não Brivaldo Markman Estudo SIGNIFY - Ivabradina Não Não Não Roche Não Não Bruno Caramelli Não Não Não Não Não Não Não Caio de Brito Vianna Não Não Não Não Não Não Não Carlos Eduardo Rochitte Não Não Não Não Não Não Não Cesar Cardoso de Oliveira Não Não Não Não Não Não Não Denilson Campos de Albuquerque Não Não Não Não Não Não Não Dikran Armaganijan AstraZeneca, Parexel Não Não Não Não Não Não Edson Stefanini Não Não Não Não Não Não Não Eduardo Nagib Gaui Não AstraZeneca, Daiichi Sanky Não Não AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Bayer Não Não Ibraim Masciarelli Francisco Pinto Não Não Não Não Não Não Não Iran Castro Não Não Não Não Não Não Não Jamil Abdalla Saad Não Não Não Não Não Não Não Jamil Cherem Schneider Não Não Não Não Não Não Não Jeane Mike Tsutsui Não Não Não Não Não Não Não José Claudio Meneghetti Não Não Não Não Não Não Não José Klauber Roger Carneiro Não Não Não Não Não Não Não Kerginaldo Paulo Torres Não Não Não Não Não Não Não Leonardo Sara Não Não Não Não Não Não Não Leopoldo S. Piegas Não Não Não Sanofi Aventis, BMS, Boehringer Ingelheim Não Não Não Luis Alberto Oliveira Dallan Não Não Não Não Não Não Não Luís Henrique Wolff Gowdak Servier Servier Não Servier Não Servier, Eurofarma Não Luiz Antonio Machado Cesar Servier e Astra Zeneca Servier e Astra Zeneca Servier e Astra Zeneca Servier e Astra Zeneca Servier e Astra Zeneca Servier e Astra Zeneca Não Luiz Augusto Ferreira Lisboa Não Não Não Não Não Não Não Marcelo Ferraz Sampaio Não Não Não Não Não Não Não Miguel Antonio Moretti Clarify e Signify - Servier Não Não Não Não Não Não Neuza Helena Moreira Lopes Não Não Não Não Não Não Não Otávio Rizzi Coelho Servier Servier, Bayer, Astra Zeneca, Biolab, Pfizer Não Não Bayer e Biolab Não Não Pedro A. Lemos Scietch, Boston Scientific Biosensors Scietch, Medtronic, Boston Scientific Scietch, Boston Scientific Não Não Não Raul Dias dos Santos Filho Genzyme, Roche, Pfizer e Astra Zeneca Astra Zeneca, Biolab, Pfizer, Aegerion, Amgen, Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Novartis, Novo Nordisk , MSD, Genzyme Astra Zeneca, Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Biolab, Unilever, Amgen, Aegerion, Sanofi/Regeneron, Pfizer Pfizer, Genzyme Genzyme, Biolab Novartis, MSD, Bristol Myers Squibb Não Roberto Vieira Botelho Abbott Vascular, Astra Zeneca, Sanofi Aventis,Novartis, Daiichi Sankyo, Elixir, CardioMed, The Medicines Company Não Não Não Não Não Não Rodolfo Staico Não Não Não Não Não Não Não Romeu Sergio Meneghello Não Não Não Não Não Não Não Sergio Tavares Montenegro Servier, Takeda, Boehringer Servier, Astra Zeneca Não Não Não Não Não Vincius Daher Vaz Não Não Não Não Não Não Não

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Diretriz de Doença Coronária Estável. Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Nomes Integrantes da Diretriz	Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão	Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão	Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos	Participou de comitês normativos de estudos cientificos patrocinados pela indústria	Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria	Elaborou textos cientificos em periódicos patrocinados pela indústria	Tem ações da indústria
Andrei Sposito	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Antônio Carlos Sobral Sousa	Estudo SIGNIFY- Servier	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Antonio P. Mansur	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Áurea J. Chaves	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Brivaldo Markman	Estudo SIGNIFY - Ivabradina	Não	Não	Não	Roche	Não	Não
Bruno Caramelli	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Caio de Brito Vianna	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Carlos Eduardo Rochitte	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Cesar Cardoso de Oliveira	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Denilson Campos de Albuquerque	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Dikran Armaganijan	AstraZeneca, Parexel	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Edson Stefanini	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Eduardo Nagib Gaui	Não	AstraZeneca, Daiichi Sanky	Não	Não	AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Bayer	Não	Não
Ibraim Masciarelli Francisco Pinto	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Iran Castro	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Jamil Abdalla Saad	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Jamil Cherem Schneider	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Jeane Mike Tsutsui	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
José Claudio Meneghetti	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
José Klauber Roger Carneiro	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Kerginaldo Paulo Torres	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Leonardo Sara	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Leopoldo S. Piegas	Não	Não	Não	Sanofi Aventis, BMS, Boehringer Ingelheim	Não	Não	Não
Luis Alberto Oliveira Dallan	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Luís Henrique Wolff Gowdak	Servier	Servier	Não	Servier	Não	Servier, Eurofarma	Não
Luiz Antonio Machado Cesar	Servier e Astra Zeneca	Servier e Astra Zeneca	Servier e Astra Zeneca	Servier e Astra Zeneca	Servier e Astra Zeneca	Servier e Astra Zeneca	Não
Luiz Augusto Ferreira Lisboa	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Marcelo Ferraz Sampaio	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Miguel Antonio Moretti	Clarify e Signify - Servier	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Neuza Helena Moreira Lopes	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Otávio Rizzi Coelho	Servier	Servier, Bayer, Astra Zeneca, Biolab, Pfizer	Não	Não	Bayer e Biolab	Não	Não
Pedro A. Lemos	Scietch, Boston Scientific	Biosensors	Scietch, Medtronic, Boston Scientific	Scietch, Boston Scientific	Não	Não	Não
Raul Dias dos Santos Filho	Genzyme, Roche, Pfizer e Astra Zeneca	Astra Zeneca, Biolab, Pfizer, Aegerion, Amgen, Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Novartis, Novo Nordisk , MSD, Genzyme	Astra Zeneca, Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Biolab, Unilever, Amgen, Aegerion, Sanofi/Regeneron, Pfizer	Pfizer, Genzyme	Genzyme, Biolab	Novartis, MSD, Bristol Myers Squibb	Não
Roberto Vieira Botelho	Abbott Vascular, Astra Zeneca, Sanofi Aventis,Novartis, Daiichi Sankyo, Elixir, CardioMed, The Medicines Company	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Rodolfo Staico	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Romeu Sergio Meneghello	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Sergio Tavares Montenegro	Servier, Takeda, Boehringer	Servier, Astra Zeneca	Não	Não	Não	Não	Não
Vincius Daher Vaz	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não

Parte I - Diagnóstico e estratificação de risco

1. Introdução

Esta diretriz foi elaborada visando orientar todos os médicos, especialmente os cardiologistas, para o reconhecimento o mais precoce possível de adultos com risco elevado de doença coronariana, bem como destacar os sintomas mais comuns para sua identificação, principalmente os da doença aterosclerótica coronária (DAC).

A doença cardiovascular, incluindo uma de suas principais formas de apresentação, a doença arterial coronária, permanece com uma das principais doenças do século 21 por sua morbidade e mortalidade¹. Com base na observação de estudos, estima-se a prevalência de angina em 12 a 14% dos homens, e em 10 a 12% das mulheres com idades entre 65 a 84 anos. Nos Estados Unidos, um a cada três adultos (em torno de 81 milhões de pessoas) tem alguma forma de doença cardiovascular, incluindo mais de 10 milhões de pessoas com angina pectoris^2,3.

No Brasil, dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) mostram que a causa cardiovascular corresponde a perto de 30% das causas de morte. Para ser ter uma ideia, ocorreram, no Brasil, mais de 80 mil internações apenas no mês de fevereiro de 2014 por doenças do sistema circulatório⁴.

Para fins de melhor entendimento, a diretriz está dividida em cinco partes: Diagnóstico, Estratificação de Risco, Tratamento Clínico e com Medidas Invasivas, e Situações Especiais. Os graus e níveis de evidência foram considerados conforme se segue.

Grau de recomendação:

• Classe I: condições para as quais há evidências conclusivas e, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz;

• Classe II: condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia do procedimento;

• Classe IIa: peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. Aprovado pela maioria dos profissionais;

• Classe IIb: segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecidas, não havendo predomínio de opiniões a favor do procedimento;

• Classe III: condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

Nível de evidência:

• Nível A: dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de meta-análise sistematizada robusta de estudos clínicos randomizados;

• Nível B: dados obtidos a partir de meta-análise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais);

• Nível C: dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.

2. DIAGNÓSTICO

2.a. Diagnóstico de doença aterosclerótica coronariana subclínica

A identificação de indivíduos assintomáticos portadores de aterosclerose e, dessa forma, sob risco de eventos cardiovasculares agudos, como o infarto e morte, é fundamental para se instituírem medidas de tratamento e prevenção secundária.

A estimativa do risco de doença aterosclerótica pode ser avaliada pelo somatório do risco causado individualmente e pelo sinergismo dos reconhecidos fatores de risco para doença cardiovascular. Diante da complexidade dessas interações, a atribuição intuitiva do risco frequentemente resulta em subestimação ou superestimação dos casos de maior ou menor risco, respectivamente. Para contornar essa dificuldade, diversos algoritmos têm sido criados com base em análises de regressão de estudos populacionais, por meio dos quais a identificação do risco global é substancialmente aprimorada.

2.a.1. Diagnóstico em pacientes com sintomas

Já em pacientes com sintomas e fatores de risco, apesar de parecer prematuro predizer a probabilidade de DAC após a história clínica e o exame físico, alguns autores, como Diamond e Forrester⁵, demonstraram ser possível o diagnóstico. Combinando os dados de estudos angiográficos realizados entre as décadas de 1960 a 1970, nota-se que a simples observação clínica e a caracterização da dor, idade e sexo foram importantes preditores para DAC. Esses achados foram posteriormente confirmados em outros estudos, incluindo o CASS, ao ser demonstrado que a abordagem clínica inicial, com história, antecedentes e exame físico, foi preditora para DAC^6-9.

Dessa forma, recomenda-se que pacientes apresentando dor torácica sejam observados em sua história clínica, com levantamento detalhado dos sintomas, além do exame físico completo e pesquisa dos fatores de risco relacionados. De posse das informações, torna-se possível estimar a probabilidade de existir DAC significativa, podendo-se presumir um risco baixo, moderado ou alt. Grau de recomendação I, Nível de evidência B.

Baseado nas informações de Forrester e do estudo CASS é possível estimar a probabilidade da presença de DAC, considerando sintomas, sexo e idade, conforme descrito na tabela 1^5,9.

Tabela 1
Probabilidade de doença aterosclerótica coronariana pré-teste em pacientes sintomáticos, de acordo com idade e sexo (Diamond/Forrester e CASS Data)

Idade (anos)	Dor torácica não anginosa		Angina atípica		Angina típica
	Homem	Mulher	Homem	Mulher	Homem	Mulher
35	3-35	1-19	8-59	2-39	30-88	10-78
45	9-47	2-22	21-70	5-43	51-92	20-79
55	23-59	4-25	25-79	10-47	80-95	38-82
65	49-69	9-29	71-86	20-51	93-97	56-84

Para a avaliação do risco cardiovascular, adotam-se as diretrizes brasileiras de prevenção de aterosclerose e a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, que preconizam a avaliação do risco de doença aterosclerótica,^10,11 dividindo a avaliação do risco em três fases, abaixo definidas e que podem ser consultadas nas diretrizes citadas acima:

• Fase 1: presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes;

• Fase 2: aplicação de escore de risco;

• Fase 3: identificação de fatores agravantes.

Vale ressaltar que a utilização de testes diagnósticos bioquímicos e/ou de exames de imagem para detecção da aterosclerose subclínica não são preconizados como ferramentas de rotina na estratificação de risco, mas podem ser incorporados de forma individualizada em indivíduos que apresentem história familiar de doença aterosclerótica precoce ou que sejam considerados como de risco intermediário, segundo a estimação do risco (Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B). Quanto ao Espessamento Médio-Intimal das (EMI) carótidas, sua utilização é muito controversa, sendo classe IIb pela nossa diretriz de aterosclerose, pois as evidências não são claras quanto à sua capacidade de prever doença, não sendo mais indicado pelas diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA).

2.b. Diagnóstico de doença aterosclerótica coronária manifesta

Para a atualização dos achados de pesquisa relativos à angina, convém retomar alguns aspectos relativos à avaliação clínica dos pacientes com dor torácica, indicando condições associadas, provocadores e fatores de alívio, e enumerando os diferentes testes não invasivos utilizados para diagnóstico e estratificação de risco.

2.b.1. História, exame físico, diagnóstico diferencial

2.b.1.1. Definição de angina

A angina é uma síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regiões: tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores. É tipicamente desencadeada ou agravada com a atividade física ou estresse emocional, e atenuada com uso de nitroglicerina e derivados. A angina usualmente acomete portadores de DAC com comprometimento de, pelo menos, uma artéria epicárdica. Entretanto, pode também ocorrer em casos de doença cardíaca valvar, cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão não controlada. Pacientes com coronárias normais e isquemia miocárdica relacionada ao espasmo ou disfunção endotelial também podem apresentar angina. Em relação a esse assunto, alterações da microcirculação, tais como aquelas que ocorrem na hipertrofia ventricular esquerda e na síndrome X, podem também levar à insuficiência coronariana. A observação, principalmente em mulheres que têm angina mas que não apresentam obstruções à angiografia coronária, há anos chama a atenção e é denominada de síndrome X. O fato é que, mesmo sem obstruções nas artérias, estas têm comportamento inadequado para o fluxo, tanto as epicárdicas quanto a microcirculação, o que é suficiente para provocar isquemia miocárdica. Isso pode ser verificado por meio da eletrocardiografia de esforço ou pela Cintigrafia de Perfusão Miocárdica (CPM). Essa síndrome é interpretada como uma doença da microcirculação coronária, devido a uma disfunção endotelial ou a alterações do tônus vascular, resultando em uma redução da oferta de oxigênio no nível celular. Recentemente, foi mostrado que muitas das pessoas com essa síndrome, em verdade, têm placas ateroscleróticas em vários segmentos sem obstrução coronária - na verdade, em até 55 a 60% das vezes, quando avaliadas por Ultrassom Intravascular (USIV) coronário¹². Considera-se que há, sem dúvida, modificações na reatividade vascular,^13,14 as quais justificam essas alterações, levando à isquemia miocárdica, especialmente em mulheres, como demonstrado no estudo WISE¹⁵. Além disso, esse mesmo estudo revelou que, mesmo na ausência de obstruções, a alteração da reatividade coronária, nessas mulheres, foi fator de futuro evento coronário, em que pese não ter se afastado a possibilidade de aterosclerose nos vasos epicárdicos na ausência de obstruções. Outra situação similar é a ocorrência do fluxo coronário lento¹⁶. Anomalias anatômicas também podem levar à insuficiência coronariana, como, por exemplo, as origens anômalas das artérias coronárias. A redução do fluxo coronário pode também ocorrer na presença de alterações do tônus vascular, denominado de espasmos na artéria coronária. Essas alterações, no tônus vascular, podem variar o grau de obstrução da luz do vaso e, inclusive, levar (ou precipitar) à oclusão da coronária e, portanto, um quadro clínico de infarto do miocárdio - principalmente porque essas alterações ocorrem em pacientes com lesões ateroscleróticas moderadas ou importantes. Quando ocorrem também alterações eletrocardiográficas, denominamos esse quadro clínico de angina de Prinzmetal. Porém, em um número pequeno de pacientes, observamos coronárias angiograficamente normais. Além dela, há várias situações de dor torácica, ou sintomas manifestados nas regiões habituais de sua manifestação, que possuem outros diagnósticos, como alterações relacionadas ao esôfago, estômago, pulmão, mediastino, pleura e parede torácica. Uma vez excluídas possíveis causas cardíacas, as orientações para a condução desses pacientes estão fora da abrangência desta diretriz.

2.b.1.2. Avaliação clínica dos pacientes com dor torácica

a) História clínica: O exame clínico é um dos mais importantes passos para a avaliação do paciente com dor torácica, pois orienta o médico, com um alto grau de acurácia, a estimar a probabilidade de DAC significativa⁹, que é definida angiograficamente pela presença de estenose ≥ 70% do diâmetro, pelo menos um segmento de uma das artérias epicárdicas maiores, ou estenose ≥ 50% do diâmetro do Tronco da Coronária Esquerda (TCE). Apesar de lesões com menor grau de estenose causarem angina, estas têm um significado prognóstico menor⁸. Uma história clínica, com detalhada descrição dos sintomas, possibilita aos médicos uma caracterização adequada da dor torácica. Algumas características dos sintomas devem ser cuidadosamente indagadas, com a finalidade de orientar a probabilidade da presença de angina:

• qualidade: constritiva, aperto, peso, opressão, desconforto, queimação e pontada;

• localização: precordial, retroesternal, ombro, epigástrio, cervical, hemitórax e dorso;

• irradiação: membros superiores (direito, esquerdo ou ambos), ombro, mandíbula, pescoço, dorso e região epigástrica;

• duração: segundos, minutos, horas e dias;

• fatores desencadeantes: esforço físico, atividade sexual, posição, alimentação, respiração, componente emocional e espontânea;

• fatores de alívio: repouso, nitrato sublingual, analgésico, alimentação, antiácido, posição e apneia;

• sintomas associados: sudorese, náusea, vômito, palidez, dispneia, hemoptise, tosse, pré-síncope e síncope.

Vários são os adjetivos utilizados pelos pacientes na descrição da angina: "sufocamento", "queimação", "opressão", "peso" são alguns deles. Não é raro eles referirem apenas o sintoma de "desconforto" e não de "dor" pré-cordial. Quase nunca a angina é referida como empontada e, usualmente, não tem relação com a respiração e nem com o decúbito. Tipicamente o episódio de angina dura alguns minutos; normalmente, é precipitada por exercício físico ou estresse emocional, com frequente melhora ou alívio ao repouso. O uso de compostos de nitroglicerina, como o nitrato sublingual, alivia a angina em aproximadamente 1 minuto. Um desconforto repentino, fugaz, ou então contínuo, com duração de várias horas, raramente se trata de angina. A angina usualmente incide sobre a região retroesternal, tendo irradiação para o pescoço, mandíbula, epigástrio ou membros superiores. Dor localizada nas regiões das articulações condroesternais dificilmente tem origem cardíaca.

Diversas classificações já foram propostas e a mais utilizada é a que divide a dor torácica em três grupos: típica, atípica e não cardíaca¹⁷ (Quadro 1). Pode ser classificada conforme sua severidade (Quadro 2). A angina é também classificada como estável e instável. É importante identificar a angina instável, pois está muito relacionada com o evento coronariano agudo. A angina instável pode ser divida em três grupos, conforme certas características clínicas: em repouso, de aparecimento recente e em crescendo (Quadro 3).

Quadro 1
Classificação clinica da dor torácica

Angina típica (definitiva)	Desconforto ou dor retroesternal
	Desencadeada pelo exercício ou estresse emocional
	Aliviada com o repouso ou uso de nitroglicerina
Angina atípica (provável)	Presença de somente dois dos fatores acima
Dor torácica não cardíaca	Presença de somente um ou nenhum dos fatores acima

Quadro 2
Graduação da angina de peito, segundo a Sociedade Canadense Cardiovascular

Classe I	Atividade física habitual, como caminhar, subir escadas, não provoca angina. Angina ocorre com esforços físicos prolongados e intensos
Classe II	Discreta limitação para atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas rapidamente, caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas após refeições, ou no frio, ou ao vento, ou sob estresse emocional, ou apenas durante poucas horas após o despertar. A angina ocorre após caminhar dois quarteirões planos ou subir mais de um lance de escada em condições normais
Classe III	Limitação com atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar um quarteirão plano ou subir um lance de escada
Classe IV	Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto - os sintomas anginosos podem estar presentes no repouso

Quadro 3
Angina instável: três principais apresentações

1. Angina em repouso	Usualmente com duração maior que 20 minutos, ocorrendo há cerca de 1 semana
2. Angina de aparecimento	Com, pelo menos, gravidade CCS* III e recente com início há 2 meses
3. Angina em crescendo	Angina previamente diagnosticada, que se apresenta mais frequente, com episódios de maior duração, ou com limiar menor

• ^*
  Canadian Cardiovascular Society.

b) Exame físico: O exame físico é usualmente normal nos pacientes com angina estável¹⁸. Entretanto, durante o episódio anginoso, pode fornecer indícios valiosos a respeito da existência ou não de DAC. Quando é possível realizar o exame físico do paciente na vigência de dor, Terceira Bulha (B3), Quarta Bulha (B4) ou galope, sopro de regurgitação mitral, desdobramento paradoxal de Segunda Bulha (B2) e estertoração pulmonar bibasal indicam achados sugestivos e preditores de DAC^19,20. Achados de aterosclerose em outros territórios, como pulsos de membros inferiores diminuídos, endurecimento arterial e aneurisma abdominal, aumentam a probabilidade de DAC. Outros achados, como pressão arterial elevada, xantomas e exsudatos retinianos, apontam para a presença de fatores de risco da DAC. Hipofonese das bulhas cardíacas, assim como rubor facial, pode indicar doenças do pericárdio e/ou pleura contígua ao coração. Mesmo que o exame físico não contribua para evidenciar sinais diretos e indiretos de DAC, a propedêutica completa, em particular a do sistema cardiovascular, deve ser realizada cuidadosamente, pois pode fornecer informações importantes sobre outras condições associadas, como doenças valvares, cardiomiopatia hipertrófica e outras. A palpação da parede torácica frequentemente revela os locais da dor nos pacientes com síndromes músculo-esqueléticas, mas pode também estar presente naqueles pacientes com angina típica.

2.b.1.3. Diagnóstico diferencial da dor torácica: condições associadas, provocadores e fatores de alívio da angina

Em todos os pacientes, especialmente naqueles com angina típica, devem ser consideradas as doenças associadas (simultâneas) que possam precipitar angina "funcional", isto é, isquemia miocárdica na ausência de obstrução coronariana anatômica significante. Geralmente, são doenças que causam isquemia miocárdica, por aumentarem o consumo ou por diminuírem a oferta de oxigênio para o miocárdio (Quadro 4)^18,21. Um aumento no consumo de oxigênio pode ser produzido por hipertermia, hipertireoidismo e uso de cocaína. Hipertermia, particularmente se acompanhada de redução de volemia, devido à sudorese ou a outras perdas de fluidos, pode precipitar angina, mesmo na ausência de DAC significante. Hipertireoidismo, com sua taquicardia associada e índice metabólico elevado, aumenta o consumo de oxigênio e pode também reduzir a sua oferta. É importante citar que pacientes idosos podem não apresentar um quadro clínico típico de tireotoxicose. Assim, essa possibilidade deve sempre ser considerada, particularmente em idosos. Toxidade simpatomimética, da qual a cocaína é protótipo, não apenas aumenta o consumo de oxigênio, mas, ao provocar espasmos coronarianos, simultaneamente, reduz a oferta, levando, por vezes, a infarto do miocárdio em pacientes jovens. Uso de cocaína por longo prazo pode levar ao desenvolvimento de angina, por causar DAC prematura²². Angina pode ocorrer em pacientes com hipertensão não controlada, devido a: aumento da tensão da parede ventricular esquerda, redução da reserva coronariana (capacidade de elevação de fluxo coronário, considerando-se estresses fisiológicos ou farmacológicos) e elevação da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo - Essa última reduz a perfusão subendocárdica do miocárdio. Esses mesmos mecanismos contribuem para os sintomas anginosos nos pacientes com estenose valvar aórtica e na cardiomiopatia hipertrófica. Taquicardia sustentada, tanto ventricular quanto supraventricular, pode também aumentar o consumo de oxigênio. Taquicardias paroxísticas estão entre as condições que mais frequentemente contribuem para angina. Geralmente são difíceis de diagnosticar. Condições que reduzem a oferta de oxigênio devem também ser consideradas no diagnóstico diferencial ou de doenças agravantes em pacientes com angina. A anemia reduz a capacidade de transporte de oxigênio do sangue, além de aumentar a sobrecarga cardíaca. Débito cardíaco aumentado geralmente ocorre em anemias com níveis < 9 g/dL de hemoglobina, e alterações de ST-T (depressão ou inversão) podem ocorrer quando a hemoglobina < 7 g/dL. Hipoxemia resultante de doença pulmonar com pneumonia, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão pulmonar, fibrose intersticial ou apneia do sono obstrutiva, pode também precipitar angina. Apneia do sono obstrutiva deve ser seriamente considerada em pacientes que apresentam sintomas noturnos expressivos.

Quadro 4
Condições que podem provocar ou exacerbar isquemia por consumo aumentado ou oferta diminuida de oxigênio

Causas não cardíacas	Anemia
	Hipertermia
	Pneumonia
	Asma
	Doença pulmonar obstrutiva crônica
	Hipoxemia
	Hipertensão pulmonar
	Fibrose pulmonar intersticial
	Apneia do sono obstrutiva
	Policitemia e hiperviscosidade
	Leucemia
	Doenças falciformes
	Trombocitose
	Hipertireoidismo
	Toxidade simpatomimética (por exemplo: uso de cocaína)
	Hipertensão
	Fístula arteriovenosa
	Hipergamaglobulinemia
	Ansiedade
Causas cardíacas	Cardiomiopatia hipertrófica
	Taquicardia ventricular
	Estenose aórtica
	Taquicardia supraventricular
	Cardiomiopatia dilatada

Condições associadas à elevada viscosidade sanguínea podem aumentar a resistência coronariana e, assim, reduzir o fluxo sanguíneo arterial coronariano, precipitando angina em pacientes com estenoses coronarianas importantes. Viscosidade aumentada é vista em condições como policitemia, leucemia, trombocitose e hipergamaglobulinemia. Além desses diagnósticos, existem outros, que devem estar em mente, no momento em que se realiza a história, pois podem ser a causa dos sintomas referidos pelo paciente. Para diferenciá-los, é necessário conhecer todas essas possibilidades (Quadro 5) e saber quais dessas circunstâncias pode diferir da angina.

Quadro 5
Diagnósticos diferenciais em pacientes com dor torácica

Cardiovascular não isquêmica	Pulmonar	Gratrintestinal	Parede torácica	Psiquiátrica
Dissecção da aorta	Embolia	Esôfago: esofagite, espasmo e refluxo	Costocondrite	Distúrbios de ansiedade: hiperventilação
Pericardite	Pneumotórax	Vesícula biliar: cólica, colecistite,litíase, colangite, úlcera péptica	Fibrose	Distúrbios de pânico
	Pneumonia	Pancreatite	Fratura de costela	Ansiedade primária
	Pleurite		Artrite esternoclavicular	Distúrbios de afetividade: depressão etc.
			Heper-zóster pós-rush	Distúrbios somáticos

2.b.2. Testes não invasivos

A avaliação inicial dos pacientes com dor torácica ou angina inclui história clínica detalhada, exame físico para descartar causas não cardíacas para a dor torácica, realização de testes e procedimentos úteis para o diagnóstico e avaliação da gravidade da DAC.

Os testes adicionais na angina estável são baseados na probabilidade de DAC significativa, sendo tal probabilidade decorrente do tipo de dor, do sexo, da comorbidade e da idade do paciente^6-9. Fatores como tabagismo (mínimo de meio maço ao dia por 5 anos ou 25 maços ao ano), colesterol total (> 250 mg/dL) e glicemia de jejum (> 140 mg/dL) aumentam também a chance de DAC. Outros fatores, como história familiar e hipertensão, não são fortemente preditivos. Após a probabilidade ter sido estimada, ela é categorizada como baixa, intermediária e alta, de acordo com valores estabelecidos: 10 a 90% nos casos intermediários, < 10% nos casos de baixa probabilidade e > 90% nos casos de alta probabilidade^10,11. Nos pacientes com baixa probabilidade de DAC, testes adicionais baseiam-se na pesquisa de causas não cardíacas para a dor torácica. Nos casos de alta probabilidade, deve-se seguir com a investigação diagnóstica, para determinar o risco individual de o paciente ter um evento cardíaco, como o infarto do miocárdio fatal ou não fatal, ou seja, a estratificação do risco cardíaco. Por fim, nos casos de probabilidade intermediária, fazem-se necessários os métodos subsequentes, tanto para o diagnóstico da DAC quanto para a estratificação do risco.

Dentre os testes adicionais, encontra-se uma variedade de métodos hoje disponíveis, como Eletrocardiograma (ECG) de esforço, ecocardiograma com estresse, cintilografia miocárdica com estresse, tomografia e Ressonância Magnética Cardiovascular (RMC) e Cineangiocoronariografia (CATE). A escolha de cada um desses métodos deve se basear em dados do paciente, como, por exemplo, o condicionamento físico e a tolerabilidade ao esforço; achados no ECG de repouso, como o bloqueio de ramo, marca-passo definitivo, alterações de repolarização, entre outros; história prévia de doença coronariana, como infarto do miocárdio ou revascularização; preferência e ocupação do paciente, como profissões em que há necessidade do diagnóstico preciso pelo risco a outras pessoas ou ausência de socorro médico, caso haja um eventual Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Como a mortalidade geral de pacientes com angina estável está entre 1,2 a 2,4% ao ano^23-25, seria inadequado um método diagnóstico que oferecesse uma incidência maior de complicações e morte.

2.b.2.1. Eletrocardiograma

O ECG tem utilidade limitada na DAC crônica, já que alterações da repolarização não implicam obrigatoriamente em DAC, além de poderem estar relacionadas a outras causas (sobrecarga ventricular esquerda, distúrbios eletrolíticos, Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE), onda T cerebral, entre outras). Por isso, associado a essa limitação, o ECG normal não exclui a presença de obstrução coronariana. Entretanto, o ECG apresenta importância diagnóstica: (1) as alterações indicativas da presença de área sinativas prévias (ondas QS ou Qr, acompanhadas de ondas T negativas nas derivações que exploram a necrose) permitem o diagnóstico de DAC; (2) as alterações da repolarização ventricular são sugestivas de isquemia subepicárdica (onda T negativa, pontiaguda e simétrica), em determinada área (conforme a derivação exploradora/parede miocárdica): anterosseptal (VI,V2, V3, V4), anterolateral (V4, V5, V6, DI e A VL), lateral alta (DI e A VL), anterior extensa (VI a V6 em DI e A VL), inferior (D2, D3 e A VF) e dorsal (V7 e V8 com imagem recíproca em VI, V2 e V3); (3) as alterações da repolarização ventricular são sugestivas de isquemia subendocárdica (onda T positiva, pontiaguda e simétrica) em determinada área (anterosseptal, anterolateral, lateral alta, anterior extensa, inferior e dorsal); (4) as alterações da repolarização ventricular são sugestivas de lesão subendocárdica (infradesnivelamento do ponto J e do segmento ST, com concavidade superior desse segmento nas derivações que exploram a lesão) em determinada área (antero-septal, anterolateral, lateral alta, anterior extensa, inferior e dorsal).

Assim, o ECG é indicado nos pacientes com suspeita de causa cardíaca para dor torácica (Grau de recomendação I, Nível de evidência B); durante um episódio de dor torácica (Grau de recomendação I, Nível de evidência B).

2.b.2.2. Radiografia de tórax

A radiografia de tórax normalmente representa a primeira modalidade de imagem realizada nos pacientes com dor torácica, com a principal finalidade do diagnóstico diferencial com a angina, e pode ser diagnosticada nos pacientes com pneumotórax, pneumomediastino, fraturas de costela e infecções agudas. Outras condições que produzem dor torácica aguda com etiologia não cardiogênica, como o aneurisma de aorta, as dissecções da aorta e o tromboembolismo pulmonar, podem ser suspeitados pela telerradiografia de Tórax (Rx), entretanto a sensibilidade do método para diagnóstico dessas situações é muito baixa. Dessa forma, o Rx é indicado nas seguintes situações: pacientes com DAC e sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (Grau de recomendação I, Nível de evidência B); pacientes com sinais e sintomas de doença pulmonar (Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B); outros pacientes (Grau de recomendação IIb, nível de evidência B).

2.b.2.3. Teste ergométrico

O Teste Ergométrico (TE) é o método não invasivo utilizado com maior frequência na angina estável, visando especialmente à confirmação diagnóstica, à determinação prognóstica e à definição de conduta terapêutica. Para interpretação do TE, devem ser consideradas as respostas clínicas relacionadas aos sintomas e à capacidade funcional, as eletrocardiográficas e as hemodinâmicas. As variáveis mais preditivas relacionadas ao diagnóstico de obstrução coronariana são depressão do segmento ST ≥ 1 mm (medido a 0,80 segundo do ponto J), com configuração horizontal ou descendente, e a presença da dor anginosa. Para o diagnóstico de isquemia miocárdica, os resultados dos testes devem ser relacionados com a probabilidade pré-teste de DAC. Em pacientes já revascularizados, especialmente aqueles que apresentam ECG com alterações basais do segmento ST, devem-se levar em consideração, durante o teste, as respostas hemodinâmicas, clínicas e a capacidade funcional. É recomendável, nesses pacientes preferir testes de imagem (cintilografia, eco ou ressonância cardíaca de estresse), para detectar a presença e o local da isquemia residual. Recentemente, têm sido utilizados novos critérios de análise, como a dispersão do QT, para diagnóstico de isquemia residual após revascularizações, com grande melhora da sensibilidade e especificidade do TE nesse grupo especial²⁶.

Utilização do teste ergométrico para diagnóstico de obstrução coronariana

Grau de recomendação I, Nível de evidência B

Pacientes com probabilidade intermediária pré-teste de ter obstrução coronariana com base em idade, sexo e sintomas, incluindo aqueles com bloqueio do ramo direito ou depressão < 1 mm do segmento ST no ECG.

Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B

1. Pacientes com suspeita de angina vasoespática.

2. Pacientes após realização de coronariografia para tomada de decisão em lesões intermediárias.

3. Avaliação de indivíduos assintomáticos com mais de dois fatores de risco.

Grau de recomendação IIb, Nível de evidência B

1. Pacientes com alta ou baixa probabilidade pré-teste de ter obstrução da coronária, com base em idade, sexo e sintomas.

2. Avaliação de risco em cirurgia não cardíaca em pacienets de baixo risco cardiovascular.

Grau de recomendação III

Pacientes com anormalidades do ECG basal: síndrome de pré-excitação ou de Wolff-Parkinson-White (WPW), ritmo de marca-passo, depressão do segmento ST > 1 mm no repouso e bloqueio completo de ramo esquerdo.

2.b.2.4. Ecocardiografia

A ecocardiografia constitui importante subsídio, tanto para a elucidação diagnóstica como para a avaliação do prognóstico, em pacientes com doença arterial coronária crônica^27,28. O ecocardiograma pode fornecer auxílio diagnóstico importante, especialmente quando a história clínica e o ECG não são conclusivos, ao demonstrar anormalidades, reversíveis ou não, da motilidade segmentar em pacientes com quadro clínico de DAC. Como a ecocardiografia possibilita a avaliação em tempo real da motilidade ventricular esquerda, técnicas que utilizam estresse pelo esforço físico ou farmacológico, seja ele inotrópico ou vasodilatador, permitem a documentação da extensão e da gravidade das alterações transitórias da motilidade ventricular esquerda. A ecocardiografia com contraste ultrassônico à base de microbolhas representa um avanço no diagnóstico desses pacientes. Essas microbolhas medem aproximadamente de 3µ e se comportam no sangue como hemácias, sendo capazes de mapear toda a perfusão tecidual por meio de ultrassonografia. Elas preenchem a cavidade ventricular esquerda, permitindo precisa avaliação de alterações da motilidade segmentar e, após preencherem a microcirculação coronariana, permitem a avaliação do fluxo sanguíneo intramiocárdico, ou seja, da perfusão miocárdica^29-31.

a) Papel da ecocardiografia transtorácica no diagnóstico de doença aterosclerótica coronariana e suas complicações: a ecocardiografia transtorácica é um excelente método de triagem em pacientes com DAC durante eventos agudos, pois as alterações da motilidade segmentar ocorrem segundos após a oclusão coronariana e são marcadores fidedignos de infarto antigo do miocárdio. Apesar de as alterações da motilidade segmentar poderem significar isquemia ou infarto antigo, ao invés de agudo, elas auxiliam a afastar outras causas de dor precordial, como dissecção de aorta, pericardite e embolia pulmonar maciça (Quadro 6). No paciente estável, a informação anatômica é útil, mas não necessária, na rotina de todos os casos. A ecocardiografia em repouso fornece uma série de informações sobre a função ventricular esquerda, como a viabilidade miocárdica, com importantes implicações terapêuticas e prognósticas após o IAM. O escore de motilidade parietal é obtido a partir da divisão ecocardiográfica do ventrículo esquerdo em 16 segmentos, aos quais são atribuídos valores de 1 a 4, de acordo com seu grau de motilidade. Esse dado é de grande auxílio para o estabelecimento do grau de disfunção ventricular esquerda, especialmente porque tem mais relação com a massa total envolvida no processo de injúria isquêmica do que a própria Fração de Ejeção (FE), a qual pode estar superestimada. Assim, o valor "1" identifica movimento contrátil normal. Subsequentemente, hipocinesia, acinesia e discinesia recebem outros valores. O Índice do Escore de Motilidadeventricular Esquerda (IEMVE) é criado pela soma dos escores dados aos 16 segmentos divididos por 16. Um escore entre 1 a 1,6 demonstra função ventricular normal ou com discreto comprometimento; de 1,61 a 2,0 indica comprometimento moderado; e se maior que 2,0 corresponde a comprometimento importante. O estudo ecocardiográfico completo, ou seja, com Doppler e com mapeamento de fluxo em cores, é fundamental na determinação de complicações como disfunção diastólica e presença de regurgitação mitral, comunicação interventricular, pericardites, aneurismas, e pseudoaneurismas. É metodologia de escolha no diagnóstico diferencial de doenças, como estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica e prolapso de valva mitral^27-30.

Quadro 6
Recomendações da utilização do ecocardiograma transtorácico para o diagnóstico de DAC

Recomendações	Classe
Avalaiação inicial da função do ventrículo esquerdo	I
Avaliação da função do ventrículo esquerdo quando há sinais de ICC ou com mudança do quadro clínico ou exame físico	I
suspeita de complicações, como pseudoaneurisma, aneurismas e insuficiência mitral	I
Avaliaçãoinicial de assintomáticos com baixa probabilidade de DAC	III
Reavaliação periódica rotineira de pacientes estáveis sem mudança na terapia	III

• Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia²⁸. DAC: doença aterosclerótica coronariana; ICC: insuficiência cardíaca congestiva.

b) Uso da ecocardiografia sob estresse na doença aterosclerótica coronariana crônica: a ecocardiografia sob estresse é um método não invasivo, estabelecido para a avaliação de pacientes com DAC obstrutiva suspeita ou conhecida, para a determinação do diagnóstico e prognóstico, na avaliação do impacto de terapias de revascularização, na detecção de viabilidade miocárdica e no auxílio às decisões terapêuticas. O estresse cardiovascular causa isquemia miocárdica em regiões supridas por uma artéria com grau significativo de estenose, e esse fenômeno é manifestado por alteração transitória da contração segmentar. A ecocardiografia bidimensional permite a avaliação de todos os segmentos miocárdicos do ventrículo esquerdo com grande resolução espacial e temporal, tornando-se a ferramenta ideal para a avaliação não invasiva da isquemia miocárdica. Os métodos disponíveis para a indução do estresse são o esforço físico (esteira ou bicicleta ergométrica), a estimulação atrial transesofágica, e o uso de drogas vasodilatadoras (dipiridamol eadenosina) ou de estimulantes adrenérgicos (dobutamina). A ecocardiografia sob estresse apresenta boa acurácia para detecção de isquemia miocárdica induzida em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária ou alta. Quando ser comparada ao TE, a ecocardiografia sob estresse tem maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DAC. Enquanto a ecocardiografia pela dobutamina e pelo exercício apresentam acurácia diagnóstica semelhantes (83 e 85%, respectivamente), a ecocardiografia sob estresse pelo dipiridamol parece apresentar uma acurácia diagnóstica um pouco menor, e essa diferença pode ser atribuída a uma menor sensibilidade do dipiridamol na identificação de pacientes com doença uniarterial (38% para dipiridamol, 70% para exercício e 61% para dobutamina). A adição de atropina à ecocardiografia pela dobutamina aumenta a acurácia e diminui a porcentagem de testes ineficazes, especialmente em pacientes sob uso de betabloqueadores^31-34.

c) Indicações gerais da ecocardiografia sob estresse: a escolha do tipo de estresse a que o paciente será submetido deve se basear no objetivo do exame e nas condições clínicas associadas, considerando-se as contraindicações específicas para cada modalidade^31-33. A ecocardiografia sob estresse é uma opção de indicação para avaliar isquemia miocárdica em indivíduos sintomáticos, quando o TE não é diagnóstico, e para pesquisar isquemia em pacientes com quadro clínico não sugestivo de insuficiência coronariana e TE positivo ou duvidoso. Naqueles pacientes com alta suspeição clínica de DAC, a ecocardiografia sob estresse é útil nas situações concomitantes, que podem gerar falhas no diagnóstico pelo TE, tais como: alterações em repouso do segmento ST e onda T, BRE, hipertrofia ventricular esquerda, ritmos ventriculares de marca-passo ou tratamento com digitálicos. Da mesma forma, a ecocardiografia sob estresse não é recomendada para avaliação inicial de pacientes assintomáticos sem DAC estabelecida. A ecocardiografia sob estresse pode ser de grande utilidade no manuseio clínico do paciente, mas não está indicada para avaliação periódica de rotina de pacientes estáveis que não apresentam mudança no quadro clínico.

d) Avaliação pré-operatória: de acordo com as recomendações da ACC/AHA e da European Association of Echocardiography (EACVI), a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina tem se tornado um método de grande valia na estratificação de risco pré-operatória de pacientes com DAC^35,36 (Quadro 7). A ecocardiografia sob estresse pela dobutamina é recomendada para avaliação de pacientes com um ou mais fatores clínicos de risco cardíaco e limitada capacidade física para se exercitar. Vários estudos demonstraram o valor da ecocardiografia pela dobutamina na estratificação de risco pré-operatória em pacientes submetidos à cirurgia vascular. Um exame normal apresenta alto Valor Preditivo Negativo (VPN - 93 a 100%) para eventos cardiovasculares, e os pacientes com teste negativo podem ser submetidos à cirurgias em outras investigações. A detecção de anormalidades de contração segmentar tem Valor Preditivo Positivo (VPP) que varia de 7 a 30%, que se assemelha àquele encontrado na cintilografia deperfusão com tálio³⁷.

Quadro 7
Recomendações da utilização do ecocardiograma sob estresse na DAC crônica

Recomendações	Classe
Estratificação de risco de pacientes com DAC	I
Estresse farmacológico na avaliação de isquemia miocárdica em indivíduos com precordia típica estável que não podem realizar teste ergométrico máximo ou quando o teste ergométrico não é diagnóstico	I
Avaliação de isquemia miocárdica em indivíduos assintomáticos com teste ergométrico positivo ou duvidoso	I
Estresse farmacológico na avaliação pré-operatória de cirurgia nào cardíaca de pacientes com três ou mais fatores de risco para DAC, e que não podem se exercitar	I
Avaliação do significado funcional de lesões coronárias no planejamento de angioplastia trasluminal percutânea ou cirurgia de revascularização	I
Avaliação de isquemia miocárdica na presençaa de bloqueio do ramo esquerdo ou alterações que impeçam adequada análise eletrocardiográfica de isquemia	I
Estresse farmacológico na avaliaçãoo de viabilidade miocárdica (miocárdio hibernado) para planejamento de revascularização	I
Avaliação de reestenose após revascularizaçãoo em pacientes com recorrência de sintomas típicos	IIa
Diagnóstico de isquemia mioicárdica em pacientes selecionados com baixa probabilidade pré-teste	IIa
Diagnóstico de isquemia mioicárdica em pacientes selecionados com alta probabilidade pré-teste	IIIb
Substituição rotineira do teste ergométrico em pacientes nos quais a análise eletrocardiográfica é adequada	III
Avalaiação de rotina em pacientes assintomáticos após revascularização	III

• Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia²⁸. DAC: doença aterosclerótica coronariana.

2.b.2.5. Radioisótopos

A cardiologia nuclear avalia o coração enfocando os aspectos de perfusão miocárdica, integridade celular, metabolismo miocárdico, contratilidade miocárdica e função ventricular global ou segmentar. A dificuldade da disponibilização de equipamentos e radiotraçadores (tálio-201, tecnécio-99m, isonitrila e tetrofosmin, por exemplo) pode restringir a utilização em larga escala dos métodos nucleares.

Estudos de perfusão miocárdica têm importante espaço no diagnóstico da doença isquêmica, por usarem método não invasivo, virtualmente isentos de reações adversas ao radiotraçador, e de fácil aplicação aos pacientes. Com a técnica tomográfica - SPECT, sigla do inglês Single Photon Emission Computed Tomography - pode-se confirmar ou excluir doença arterial coronária com altos valores de sensibilidade e especificidade. Técnicas atuais de sincronização eletrocardiográfica e de quantificação regional, associadas ao estudo tomográfico, permitem objetivar informações concomitantes da perfusão miocárdica e da motilidade parietal e função global do Ventrículo Esquerdo (VE), aumentando, de forma significativa, o poder diagnóstico do método. Isto ocorre principalmente quando o estudo plano apresenta limitações, como nos casos de doença obstrutiva isolada de artéria Circunflexa (Cx) e em pacientes com lesões multiarteriais, de forma a elevar-se a sensibilidade acima de 90%^38,39. É preciso ressaltar que a análise da especificidade do método - usualmente relatada nos estudos entre 80 e 90%⁴⁰ - é afetada por subestimação decorrente de viés, pois a maioria dos pacientes com cintilografia de perfusão normal acaba não sendo referido para o exame padrão-ouro da coronariografia. Outro aspecto importante sobre a E, destacado em publicações recentes, relaciona-se a resultados falso-positivos da cintilografia: são defeitos reversíveis moderados, detectados em pacientes que não apresentam lesões obstrutivas acima de 70% na CATE. Em muitas dessas ocasiões, exames ultrassonográficos intracoronarianos documentam que mesmo lesões angiograficamente "não significativas" causam importantes alterações na capacidade de vasodilatação da circulação coronariana, sendo capazes de provocar isquemia e miocárdio em risco. Finalmente, especial atenção deve ser voltada para detecção de artefatos, principalmente com a técnica tomográfica, visando minimizar problemas com atenuações, movimentações⁴¹ e interferência de alças intestinais. Os índices numéricos de sensibilidade e especificidade são equivalentes para estudos cintilográficos, empregando traçadores marcados com 99mTc ou 201Tl. Pela menor dose, melhor qualidade das imagens e maior facilidade de manuseio, os estudos com agentes marcados por 99mTc estão indicados como primeira escolha para pesquisa de isquemia^42-44. O estudo com 201Tl, por estar associado a maior radiação, é menos utilizado, sendo indicado na pesquisa de isquemia concomitante a miocárdio viável. Novas câmaras SPECT reduziram significativamente radiação e o tempo de aquisição das imagens⁴⁵. As indicações do us da cintigrafia estão indicadas no quadro 8 ⁴⁶.

Quadro 8
Recomendações do uso da CPM para o diagnóstico de doença aterosclerótica coronariana DAC

Classe I	CPM está recomendada para pacientes com probabilidade pré-teste intermediária ou alta e que tenham eletrocardiograma não interpretável (Nivel de evidência B)
	CPM com estresse farmacológico está recomendada para pacientes com probabilidade pré-teste intermediária ou alta e que tenham eletrocardiograma não interpretável ou incapacidade de exercício físico (Nivel de evidência B)
Classe IIa	CPM é razoável para pacientes com probabilidade pré-teste intermediária ou alta e que tenham eletrocardiograma interpretável e capacidade de exercício físico (Nivel de evidência B)
Classe III	CPM não é recomendada como teste inicial em pacientes com probabilidade pré-teste baixa e que tenham eletrocardiograma interpretável e capacidade de exercício físico (Nivel de evidência C)

• CPM: cintigrafia de perfusão miocárdica; DAC: doença aterosclerótica coronariana.

2.b.2.6. Angiografia coronariana

As lesões coronarianas são significativas quando há obstrução de uma ou mais artérias epicárdicas, com, no mínimo, 70% de estenose e/ou TCE com, no mínimo, 50%, sendo tais obstruções avaliadas e mensuradas pela CATE, exame diagnóstico com baixas taxas de complicações⁴⁷.

Alguns pacientes devem ser submetidos ao estudo invasivo, por ser o método mais acurado para diagnóstico de lesões coronarianas obstrutivas e também, em casos incomuns, causas não ateroscleróticas para angina, como espasmo coronariano, anomalia coronariana, doença de Kawasaki e dissecção primária da coronária.

Porém, na maioria dos casos, os testes não invasivos são realizados primeiramente, como já foi exposto. A indicação, como método inicial para diagnóstico, pode ter um papel em casos especiais, como na dor torácica sugestiva de isquemia em que os testes não invasivos estão contraindicados ou há um improvável benefício, devido a doenças graves, inabilidade física para o método não invasivo ou características do paciente. Testes invasivos também têm uma razoável indicação em pacientes de alto risco para doença arterial coronária e com resultados dos testes não invasivos conflitantes ou não claramente diagnosticados, ou, ainda, naqueles pacientes com profissões de risco populacional, como, por exemplo, pilotos de aviões, bombeiros e atletas profissionais. Outros grupos necessitam de considerações especiais. Estudos recentes sugerem que mulheres com testes positivos, tanto no de esforço quanto no tálio, são menos referidas em outros testes não invasivos adicionais (4% vs. 20% para homens) e testes invasivos (34% vs. 45% para homens)^48-50. São incertas as causas dessas diferenças e como elas afetam o diagnóstico^51,52. Adicionalmente, a avaliação da dor torácica, em pacientes idosos, pode ser difícil^48,49,52,53, porque relatos de dor torácica, cansaço e dispneia são comuns, bem como condições mórbidas que simulam angina, com menor valorização dos sintomas isquêmicos com a idade avançada. Uma frequência avançada de ECG de repouso anormal e a dificuldade de realização do esforço também complicam os resultados de testes não invasivos. Além disso, a alta prevalência da doença, nessa população, reduz o valor do resultado negativo em testes não invasivos. A CATE diagnóstica acrescenta pouco risco a idosos, quando comparado aos pacientes jovens. Nessas condições, existem autores⁵⁴ que utilizam testes invasivos preferencialmente nessa faixa da população. Outros pacientes necessitam da CATE com ventriculografia para avaliar o prognóstico e a extensão da DAC, além do grau de disfunção ventricular esquerdo, pois estes são os principais determinantes para os resultados em longo prazo^55-58. O mais simples e mais usado método para descrever a extensão da DAC separa os pacientes em uniarterial, biarterial, triarterial ou lesão em TCE^59-61. O tempo de sobrevida diminui com o envolvimento de vasos adicionais, com o comprometimento da descendente anterior e com disfunção ventricular esquerda^56,62,63 (Tabela 2).

Tabela 2
Complicações em cateterismo cardíaco

Evento		Taxa n (%)
Morte		2 (0,12)
Infarto do miocárdio		0
Eventos neurológicos
	Transitórios	2 (0,1)
	Persistentes	2 (0,1)
Revascularização do miocárdio de urgência		0
Perfuração cardíaca		0
Arritmias necessitando de cardioversão		5 (0,3)
Complicações vasculares com cirurgia		26 (1,6)
Reações vaso-vagais		33 (2,1)
Reações anafiláticas/hipotensão		1 (0,1)

Pacientes requerem CATE também porque são candidatos para revascularização, tanto por angioplastia quanto por cirurgia. Desse modo, necessitam, inicialmente, da definição da anatomia coronariana para saber se há indicação para esse tipo de procedimento. Entre esses pacientes, estão incluídos os com angina, aqueles com evidência clínica de insuficiência cardíaca, e os que tenham experimentado uma morte cardíaca ou arritmia ventricular grave. Nesses casos, a realização da CATE, como primeira opção, é uma escolha razoável. A maioria dos casos apresenta sintomas anginosos crônicos, não incluídos nas categorias acima. Para estes, a questão é decidir se devem ser submetidos à revascularização, ou se devem iniciar o tratamento clínico e permitir a revascularização nos casos de falência clínica. Por isso, é importante referir à CATE com ventriculografia esquerda, quando a revascularização é proposta, visando melhorar a sobrevida. A CATE é efetiva quando o prognóstico do paciente frente ao tratamento clínico é ruim, com melhora após o tratamento de revascularização, seja porangioplastia ou cirurgia. O quadro 9 apresenta as recomendações para angiografia coronariana em pacientes com DAC.

Quadro 9
Recomendações para angiografia coronariana em pacientes com DAC

Classe I	Angina estável (CCS III ou IV) a despeito do tratamento clínico (B)
	Alto risco em testes não invasivos, independentemente da angina (B)
	Angina e sobreviventes de parada cardíaca ou arritmia ventriculargrave (B)
	Angina e sintomas/sinais de insuficiência cardíaca congestiva (C)
Classe IIa	Diagnóstico incerto após testes não invasivos, nos quais o benefício de um diagnóstico preciso supera os riscos e custosda cinecoronariografia (C)
	Impossibilidade de se submeter a testes não invasivos por incapacidade física, doença ou obesidade (C)
	Profissões de risco, que requerem um diagnóstico preciso (C)
	Pacientes com informações prognósticas inadequadas apóstestes não invasivos (C)
Classe IIb	Múltiplas internações por dor torácica, em que o diagnóstico definitivo é julgado necessário (C)
Classe III	Comorbidades significativas, em que o risco da angiografia supera os benefícios do procedimento (C)
	Angina estável (CCS I ou II) que responde ao tratamento medicamentoso e sem evidências de isquemia em testes não invasivos (C)
	Preferência por evitar a revascularização (C)

• DAC: doença aterosclerótica coronariana; CCS: Canadian Cardiovascular Society.

2.b.2.7. Tomografia Coronária

A Tomografia Computadorizada (TC) cardíaca oferece duas principais modalidades de exame, as quais empregam técnicas diferentes e fornecem informações distintas: o Escore de Cálcio (EC) e a angiotomografia coronariana.

a) Escore de cálcio

A quantificação da calcificação nas artérias coronárias, pelo EC, se correlaciona com a total de carga de aterosclerose^64-66. Os primeiros trabalhos sobre o tema procuraram correlacionar esse escore e a presença de redução luminal coronária, demonstrando que quanto maior a quantidade de cálcio, maior a chance de estenoses significativas. Entretanto, apesar da alta sensibilidade e do VPN encontrados, a especificidade e o VPP foram muito baixos^67,68. Isso significa que, apesar de a ausência de calcificação coronária se traduzir numa baixa probabilidade de estenose coronária evidenciada pela angiografia convencional, especialmente em pacientes assintomáticos, a presença de calcificação não significa necessariamente a existência de estenose luminal⁶⁹. Posteriormente, vários trabalhos com grande número de pacientes demonstraram que o EC tem forte associação com risco de eventos cardiovasculares futuros de maneira independente dos fatores de risco tradicionais e da presença de isquemia miocárdica^69-71. Em meta-análise publicada pela AHA e o ACC com 27.622 pacientes sem manifestação prévia de doença cardiovascular⁶⁹, a presença de qualquer EC coronário indicou um risco relativo de 4,3 de eventos coronários maiores (Intervalo de Confiança de 95% - IC95% = 3,5 - 5,2). Já os pacientes com EC zero tiveram risco de morte ou infarto de 0,4% num seguimento de 3 a 5 anos (49 eventos/11.815 indivíduos). Para escores de cálcio de 400 a 1.000 e >1.000, os riscos absolutos de morte coronária e IAM foram de 4,6% e 7,1%, respectivamente, o que significou um risco relativo de 7,2 (IC95% = 5,2 - 9,9; p < 0,0001) e 10,8 (IC95% = 4,2 - 27,7; p < 0,0001) quando comparado a EC igual a zero. Indivíduos considerados como de risco intermediário pela presença de dois ou mais fatores de risco ou com escore de risco de Framingham (ERF) > 10% em 10 anos, mas com EC > 400, apresentaram risco anual de morte por DAC ou IAM de 2,4%, ou seja, passaram para categoria de alto risco⁶⁹. Quando associado à estratificação de risco convencional pelo ERF, o EC pode alterar a classificação de pacientes em todas as faixas de risco, destacando-se aqueles de risco intermediário e aquelas de baixo risco com história familiar de DAC precoce (parentes de primeiro grau, homens com idade < 55 anos e mulheres com idade < 65 anos), podendo alterar a conduta clínica^72-74. Estudos mais recentes sugerem ainda que o EC é preditor de eventos cardiovasculares superior a outras ferramentas de estratificação de risco, como a proteína C-reativa e o EMI⁷⁵.

Apesar da baixa correlação do EC com obstrução coronária, sua utilização em pacientes sintomáticos de baixo risco encontra defensores, como algumas diretrizes como a do National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE)^76,77. Essas recomendações se baseiam na alta sensibilidade e no VPP do método⁷⁸. Em contraste, estudos mais recentes demonstraram que, particularmente em pacientes mais jovens ou em populações com alta prevalência de DAC significativa, além do VPP inadequado, o EC também apresenta VPN insuficiente para excluir com segurança a presença de doença obstrutiva significativa. Um subestudo do CorE64^79,80, que analisou pacientes com indicação clínica de CATE (em sua maioria sintomáticos), demonstrou que 19% dos pacientes com EC igual a zero possuíam pelo menos uma lesão com redução luminal ≥ 50%; 15% apresentavam pelo menos uma lesão ≥ 70%; e 13% desses pacientes livres de calcificação foram revascularizados por indicação clínica. Vale mencionar ainda o fato de que, nesse estudo, 20% dos vasos completamente ocluídos não apresentaram nenhum vestígio de calcificação. Outros estudos também demonstraram que a ausência de calcificação coronária não é capaz de excluir com segurança a presença de redução luminal significativa em pacientes sintomáticos^81-83. Dentre eles, um subestudo do registro CONFIRM⁸⁴, que incluiu 10.037 pacientes sintomáticos, demonstrou que 3,5% e 1,4 % dos pacientes com EC igual a zero apresentavam estenoses coronárias ≥ 50% e ≥ 70%, respectivamente. A sensibilidade e o VPN de um EC maior que zero para detecção de estenose coronária ≥ 50% foram de 89% e 96%, respectivamente, porém a especificidade e o VPP foram bastante baixos (59% e 29%, respectivamente). Ainda mais importante, nesse grande estudo, mesmo em pacientes com EC igual a zero, a presença de DAC obstrutiva ≥ 50% esteve associada a pior prognóstico cardiovascular. Dessa forma, assim como nas recentes diretrizes de síndromes coronária isquêmica estável da Sociedade Europeia de Cardiologia⁸⁵ e da AHA/ACC⁸⁶, essa diretriz não recomenda, de forma geral, a utilização do EC para avaliação de DAC obstrutiva significativa em pacientes sintomáticos.

Atualmente, a principal utilização do EC é como ferramenta para estratificação de risco cardiovascular por meio da detecção de aterosclerose subclínica, especialmente em pacientes assintomáticos de risco intermediário^72,87. Segundo as atuais diretrizes de dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), o EC é considerado um fator agravante que, quando presente, reclassifica o indivíduo para um risco cardiovascular mais alto¹¹.

Grau de recomendação I, Nível de evidência A

Pacientes assintomáticos de risco intermediário pelo ERF (10 a 20% em 10 anos) ou pelo esscore de risco global (homens: 5 a 20%; mulheres: 5 a 10% em 10 anos).

Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B

Pacientes assintomáticos de baixo risco pelo ERF (< 10% em 10 anos) ou pelo ER global (homens ou mulheres: < 5% em 10 anos) e com antecedente familiar de DAC precoce.

Grau de recomendação IIB, Nível de evidência B

Pacientes com suspeita de SCA de baixo risco.

Grau de recomendação III, Nível de evidência B

1. Pacientes assintomáticos de alto risco pelo ERF (> 20% em 10 anos) ou pelo ER global (homens: > 20%; mulheres: > 10% em 10 anos) ou DAC já conhecida.

2. Seguimento da evolução da calcificação coronária.

3. Pacientes sintomáticos.

b) Angiotomografia coronariana

A Angiotomografia Computadorizada das Artérias Coronárias (angio-TC) permite a avaliação da luz das artérias coronárias de maneira não invasiva. Os equipamentos com 64 colunas de detectores, hoje amplamente difundidos, são capazes de adquirir tais imagens com alta qualidade, permitindo a visualização detalhada da luz das artérias coronárias com alta acurácia diagnóstica quando comparada ao cateterismo cardíaco (o padrão-ouro), porém de maneira não invasiva, rápida e segura^88-90. Os avanços tecnológicos vêm permitindo a melhora da qualidade de imagem associada à redução do volume do meio de contraste infundido e à queda drástica na dose de radiação utilizada, aumentando ainda mais a segurança do método⁹¹.

Até o momento, dezenas de estudos avaliaram a acurácia diagnóstica da angio-TC com ≥ 64 colunas de detectores em comparação ao cateterismo cardíaco^92,93. Os resultados desses estudos reforçam o conceito de que a angio-TC de coronárias, sob várias circunstâncias, é capaz de identificar corretamente pacientes com e sem estenose coronária significativa com acurácia adequada. Esses trabalhos apontam que, nas populações testadas (prevalência média de DAC de 61%), o VPN foi de 96% e VPP de 93% (64 a 100%). Já os trials multicêntricos demonstraram acurácia diagnóstica acima dos 90%, com porcentagem de pacientes com estudos não analisáveis muito baixas^80,89,94. Além disso, o exame apresenta desempenho adequado na avaliação de indivíduos em diversas situações clínicas, com revascularização miocárdica cirúrgica e com stents > 3 mm⁹⁵.

Pesquisas que avaliaram o valor prognóstico da angio-TC em pacientes estáveis com suspeita de DAC demonstram que não apenas a presença e a extensão de estenoses coronárias significativas (≥ 50% de redução luminal), mas também a presença e a extensão da aterosclerose não obstrutiva (redução luminal < 50%) foram fatores preditores independentes de maior mortalidade geral e cardiovascular^96,97. A dissociação encontrada entre os testes de isquemia e a informação anatômica fornecida pela angio-TC sugere que esses métodos avaliam diferentes parâmetros na doença coronariana e oferecem informações prognósticas complementares⁹⁸.

Os recentes estudos multicêntricos e prospectivos que avaliam o uso da angiotomografia de coronárias em pacientes com dor torácica aguda demonstraram sua grande utilidade na avaliação de pacientes com suspeita de síndrome coronária aguda com probabilidade pré-teste baixa a intermediária, ECG não diagnóstico e marcadores de necrose miocárdica negativos^97,99-101. Tais estudos fundamentam sua indicação nas principais diretrizes internacionais e na aplicação cada vez maior do método nas unidades de dor torácica¹⁰².

As principais indicações clínicas do método na avaliação da doença coronária crônica são para pacientes sintomáticos de risco intermediário, podendo ser utilizado como exame inicial ou quando há testes de isquemia prévios conflitantes ou inconclusivos; sintomas contínuos e testes de isquemia prévios normais ou inconclusivos; ou outro tipo de discordância entre a clínica e os resultados de testes de isquemia prévios.

A aplicação cada vez maior desse método vem trazendo mudanças na abordagem da doença cardiovascular, uma vez que informação da anatomia coronária, antes possível apenas de maneira invasiva, agora pode ser obtida de maneira não invasiva.

Grau de recomendação IIa, Nível de evidência A

Pacientes com suspeita de DAC crônica com:

1. testes de isquemia prévios conflitantes ou inconclusivos;

2. sintomas contínuos e testes de isquemia prévios normais ou inconclusivos;

3. discordância entre a clínica e os resultados de testes de isquemia prévios.

Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B

1. Avaliação da patência de enxertos de revascularização miocárdica em indivíduos sintomáticos com probabilidade pré-teste intermediária calculada pelos critérios de Diamond-Forrester.

2. Opção à angiografia invasiva na diferenciação entre cardiopatias isquêmicas e não isquêmicas.

Grau de recomendação IIb, Nível de evidência B

1. Pacientes sintomáticos com probabilidade intermediária de DAC e com testes de isquemia positivos.

2. Pacientes sintomáticos com probabilidade baixa de DAC (< 10% calculada pelos critérios de Diamond-Forrester) com testes de isquemia negativos.

3. Avaliação de reestenose intra-stent em indivíduos sintomáticos com probabilidade pré-teste intermediária (10 a 50%) calculada pelos critérios de Diamond-Forrester.

Grau de recomendação III, Nível de evidência B

1. Pacientes sintomáticos com probabilidade alta de DAC (> 50% calculada pelos critérios de Diamond-Forrester).

2. Avaliação inicial de DAC em indivíduos assintomáticos com capacidade de realizar exercício físico e com ECG interpretável.

3. Seguimento de lesões ateroscleróticas coronárias em indivíduos assintomáticos.

2.b.2.8. Ressonância magnética cardiovascular

A RMC tornou-se, nos últimos anos, um importante modalidade diagnóstica na avaliação de uma grande variedade de doenças cardiovasculares. A ressonância é um excelente método diagnóstico, pois permite a avaliação da anatomia cardíaca e vascular, da função ventricular, da perfusão miocárdica e a caracterização tecidual de forma acurada, reprodutível, sendo capaz de fornecer todas essas informações juntas, em um único exame⁴². Além disso, apresenta como grandes vantagens a não utilização de radiação ionizante e nem de meio de contraste, com maior potencial de nefrotoxicidade. Sua versatilidade e sua acurácia diagnósticas a tornam um método altamente atraente para a avaliação de várias cardiopatias, porém a cardiopatia isquêmica se apresenta como principal indicação do método na rotina clínica.

A técnica da RM se baseia na captura da energia liberada por prótons (núcleos de hidrogênio), submetidos à ação de um forte campo magnético externo e estimulados por ondas de Radiofrequência repetidas. De acordo com a maneira com que esses pulsos de RF são organizados (sequências de pulsos), é possível se explorar diferentes propriedades das moléculas, permitindo a aquisição de imagens com alto detalhamento anatômico e resolução de contraste.

A RM é, hoje, considerada o exame padrão-ouro para a quantificação de volumes ventriculares, FE e massa miocárdica¹⁰³. Isso se deve principalmente à sua capacidade de visualização de toda anatomia cardíaca com alta resolução espacial, temporal e com grande detalhamento das bordas endocárdicas e epicárdicas, tanto do ventrículo esquerdo quanto do direito. Isso possibilita a aplicação da fórmula de Simpson sem grandes empecilhos técnicos, tornando a técnica extremamente acurada para a avaliação das funções global e segmentar biventriculares. No que se refere especificamente à cardiopatia isquêmica, a RM pode ser aplicada para a pesquisa de isquemia miocárdica, detecção de fibrose/infarto/viabilidade miocárdica, e para a avaliação não invasiva das artérias coronárias¹⁰³.

a) Isquemia miocárdica

As técnicas mais frequentemente utilizadas para a pesquisa da DAC envolvem a visualização direta dos efeitos da isquemia induzida por estresse farmacológico sobre a contratilidade segmentar e sobre a perfusão miocárdica, a primeira apresentando maior especificidade e a segunda, maior sensibilidade nessa avaliação^104-106. Para a análise da contratilidade segmentar/reserva contrátil miocárdica, geralmente se usa o inotrópico positivo dobutamina, utilizando o mesmo protocolo de infusão da droga do ecocardiograma de estresse^107-109. Nesse cenário, a isquemia miocárdica, durante o exame de estresse, pode ser definida como uma alteração segmentar nova decorrente da infusão de dobutamina ou uma ocorrência de resposta bifásica, isto é, o aumento da contratilidade miocárdica em baixas doses e disfunção segmentar em altas doses de dobutamina¹⁰⁹. A RMC de estresse com dobutamina é uma técnica estabelecida, caracterizada principalmente pela boa qualidade de imagem em comparação com os outros métodos de imagem, além da alta reprodutibilidade dos resultados¹¹⁰. A RMC de estresse com dobutamina se mostrou muito efetiva para o diagnóstico de DAC no grupo de pacientes inadequados para a avaliação pela ecocardiografia, devido à janela acústica subótima¹¹¹. A avaliação quantitativa da função regional pela RMC tem o potencial de melhorar ainda mais a acurácia diagnóstica do método, especialmente nos casos de DAC uniarterial^112,113. Meta-análise de Nadalur e cols.¹¹⁴ demonstraram sensibilidade de 83% e especificidade de 86% para diagnóstico de lesões coronárias significativas em pacientes de alto risco para DAC. Sua utilização também já foi testada em populações específicas, como pacientes com disfunção segmentar já estabelecida¹¹⁵, e indivíduos com antecendente de intervenção percutânea e implante de stent. Além de valor diagnóstico, a avaliação da isquemia miocárdica pela RMC também tem importante valor prognóstico. Quando a RMC de estresse com dobutamina é normal, os pacientes apresentam baixa taxa de eventos, enquanto na presença de isquemia, a taxa de eventos é alta^116,117. A presença de disfunção segmentar identifica pacientes de risco para IAM e morte de causa cardíaca¹¹⁷. O diagnóstico de isquemia determinado pela alteração de motilidade na RMC de estresse com dobutamina é preditora independente de eventos cardíacos (Hazard Ratio - HR de 5,42 em 3 anos; p < 0,001)^118,119. As principais limitações dessa técnica são a dificuldade na monitorização contínua do ECG e os dados vitais do paciente durante o exame, além das contraindicações próprias da infusão da dobutamina.

Outra forma avaliação de isquemia pela ressonância se faz por meio da análise da perfusão miocárdica (primeira passagem do gadolínio pelo coração, em condições de estresse e/ou repouso). Os protocolos para o estudo de isquemia com perfusão miocárdica pela ressonância são similares aos utilizados em cintilografia. Os agentes vasodilatadores mais utilizados são a adenosina (estimula diretamente os receptores A2, causando vasodilatação arterial) e o dipiridamol (inibe a reabsorção e a inativação da adenosina), sendo esse último o fármaco mais utilizado no Brasil¹⁰⁷. As contraindicações ao uso de dipiridamol e adenosina são pacientes pneumopatas graves e estenose aórtica importante. Em geral, emprega-se estresse farmacológico com dipiridamol (0,56 mg/kg peso corporal) em 4 minutos. No pico de ação do dipiridamol, cerca de 3 minutos após o término de sua infusão, injeta-se o gadolínio (0,05 mmol/kg peso corporal), sendo então adquiridas imagens de primeira passagem do meio de contraste pelo miocárdio. Os defeitos perfusionais presentes apenas no estresse, e não no repouso, em área sem infarto, correspondem a áreas de heterogeneidade de fluxo, que são relacionadas, com boa acurácia, a áreas miocárdicas com irrigação por coronárias com obstruções significativas. Em outras palavras, os defeitos perfusionais correlacionam-se com áreas de isquemia miocárdica.

A acurácia diagnóstica da RMC de perfusão foi validada extensivamente diante de outros métodos de imagem já consagrados na avaliação de DAC. Estudos unicêntricos demonstraram alta acurácia diagnóstica em relação à angiografia invasiva¹²⁰ e à RFF (sigla do inglês Fractional Flow Reserve, Reserva de Fluxo Fracionada)¹²¹, superioridade ou não inferioridade em relação ao SPECT (sigla do inglês Single Photon Emission Computed Tomography)^122,123, e similaridade em relação ao PET-CT (sigla do inglês Positron Emission Tomography - Computed Tomography) ¹²⁴. Duas meta-análises foram publicadas avaliando acurácia da RMC com perfusão. Em 2007, Nandalur e cols.¹¹⁴ publicaram análise de 1.183 pacientes com prevalência de DAC de 57,4%. A sensibilidade e a especificidade média da RMC de perfusão foi 91% e de 81%, respectivamente. Já em 2010, Hamon e cols.¹²⁵ (n = 2.125) demonstraram sensibilidade (89%) e especificidade (80%) da RMC com perfusão na identificação de estenoses coronárias ≥ 70%.

Recentemente, foi publicado o estudo CE-MARC. Trata-se de um trabalho prospectivo que avalia a acurácia da RM para o diagnóstico de estenose coronária significativa detectada pelo cateterismo cardíaco e sua comparação com o SPECT¹²⁶. É o maior estudo prospectivo envolvendo esses dois métodos diagnósticos numa população de risco intermediário. Os autores verificaram maior acurácia diagnóstica da RMC em relação ao SPECT para detecção de estenose ≥ 70% pelo cateterismo, com área sob a curva ROC (do inglês Receiver Operator Characteristic Curve) de 0,89 (IC95% = 0,86 - 0,91) vs. 0,74 (IC95% = 0,70 - 0,78), com p < 0,001. Resultado semelhante foi obtido para o diagnóstico de estenoses ≥ 50%: a área sob a curva ROC foi de 0,84 (IC95% = 0,81 - 0,87) para a ressonância vs. 0,65 (IC95% = 0,65 - 0,73) para o SPECT, com p < 0,001. Tal diferença na acurácia se deveu especialmente à maior sensibilidade da ressonância (86,5% para a RM vs. 66,5% para o SPECT), muito em virtude de sua maior resolução espacial.

A capacidade prognóstica da avaliação de isquemia miocárdica pela ressonância também tem sido amplamente demonstrada nos últimos anos^118,127,128. Bodi e cols.¹²⁹, em um grande estudo prospectivo e multicêntrico, ressaltaram a importância da RMC de perfusão com dipiridamol na avaliação prognóstica de pacientes com suspeita de angina. Tanto a avaliação de perfusão como a indução de disfunção segmentar durante infusão de dipiridamol foram fatores independentes na determinação de eventos adversos cardíacos ao longo de 308 dias. Pacientes com disfunção segmentar induzida por dipiridamol apresentam alto risco para eventos adversos maiores e parecem ter maior benefício ao serem revascularizados.

A utilização da RM para a pesquisa de isquemia miocárdica já encontra respaldo em diversas diretrizes clínicas e de métodos de imagem, sendo uma ferramenta importante para o estabelecimento diagnóstico e o prognóstico de pacientes com suspeita ou diagnóstico de doença miocárdica isquêmica estável^86,130,131.

b) Realce tardio

O diagnóstico e a caracterização das regiões de infarto/necrose/fibrose do miocárdio pela RMC baseia-se na técnica do realce tardio^132-139. Por meio dessa técnica, a RMC permite avaliar não apenas os pacientes com infarto do miocárdio na fase aguda, mas também aqueles nas fases subaguda e crônica, sendo hoje uma ferramenta indispensável na avaliação da viabilidade miocárdica - sendo considerada o padrão-ouro nesta avaliação.

A técnica de realce tardio se baseia numa sequência de pulsos do tipo gradiente-eco rápida ponderada em T1, com um pré-pulso de inversão-recuperação e um Tempo de Inversão (TI) ajustado para anular o sinal do miocárdio normal, após a infusão do contraste baseado em gadolínio (0,02 a 0,04 mmol/kg). O gadolínio não penetra membranas celulares íntegras e, desse modo, tem distribuição extracelular. Nas regiões de infarto, ocorre ruptura das membranas dos miócitos necróticos e, assim, o gadolínio pode se distribuir livremente (há maior volume de distribuição)^140,141. Além disso, a necrose dos miócitos também causa uma alteração da cinética de distribuição do contraste, de modo que a saída do gadolínio das áreas de infarto ocorre mais lentamente (delayed washout)¹⁴². Esses dois fatores fazem com que a concentração do contraste, cerca de 10 a 20 minutos após a injeção, seja muito maior nas regiões necróticas do que no tecido miocárdico normal¹⁴³, tornando as áreas de infarto brancas (sinal intenso) nas imagens de realce tardio. No caso dos infartos antigos, a fibrose, e não a necrose, é o fenômeno patológico subjacente. Nesses casos, o maior espaço extracelular verificado no tecido fibrótico, quando comparado ao miocárdio normal, é a causa do maior volume de distribuição e da alteração da cinética dogadolínio¹⁴³.

Vários estudos demonstraram que a RMC apresenta excelente acurácia na avaliação dos pacientes com infarto prévio^{132,134,137,144-148}. Em especial, Kim e cols.¹³² demonstraram correlação quase exata entre os valores de massa infartada obtidos pela RMC e pela anatomia patológica, tanto nos infartos agudos (R = 0,99; p < 0,001) e subagudos (R = 0,99; p < ,001) quanto nos crônicos (R = 0,97; p < 0,001). Devido à sua excelente resolução espacial, a RMC permite a caracterização detalhada não apenas dos grandes infartos transmurais, mas também dos pequenos infartos subendocárdicos^145,146. Isso é extremamente importante, pois a correta identificação dos infartos, assim como a demonstração da área infartada (expressa como um percentual da massa do ventrículo esquerdo), têm importante valor prognóstico^147,149. Kelle e cols.¹⁵⁰ demonstraram que a o tamanho da área de infarto tardio pela ressonância (acometendo ao menos seis segmentos do VE) foi um preditor de eventos mais forte do que a própria fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) em pacientes com miocardiopatia isquêmica¹⁵⁰. Adicionalmente, a RMC permite identificar regiões de obstrução microvascular (fenômeno de no-reflow)^144,147,151, um marcador de lesão miocárdica grave, que também está associado a pior prognóstico pós-IAM^147,151. Estudos recentes demonstraram ainda que a caracterização das regiões de borda, na interface entre o miocárdio íntegro e o tecido infartado (área cinzenta), permite a estratificação do risco de arritmia ventricular pós-infarto e proporciona informações prognósticas importantes em pacientes com infarto prévio^152,153.

Pela técnica do realce tardio, é possível a identificação não apenas da área de infarto crônico, mas também da área não infartada, sendo a relação entre a extensão dessas duas áreas na parede ventricular fundamental para se determinar uma possível recuperação funcional ou não do miocárdio¹⁵⁴. A avaliação da extensão transmural ("transmuralidade") das regiões de necrose e/ou fibrose do miocárdio permite predizer com excelente acurácia a probabilidade de recuperação da função regional após a revascularização, seja ela cirúrgica ou percutânea. Kim e cols.¹⁴⁸ demonstraram que segmentos disfuncionais que apresentassem área de realce tardio com extensão < 50% do mesmo segmento apresentavam grande probabilidade de recuperação funcional após a revascularização e, portanto, foram considerados viáveis. Por outro lado, apenas uma pequena proporção dos segmentos com realce tardio com ≥ 50% (considerado como acometimento transmural) apresentavam recuperação funcional após o procedimento de revascularização e foram, desse modo, considerados não viáveis¹⁴⁸. Graças a essa capacidade única de permitir a visualização de extensão de ambos os tecidos infartados e normais, a RMC tem alta sensibilidade e especificidade, com acurácia de 72 a 77%, e valores preditivos positivos e negativos de 66 a 85% e de 82 a 92%, respectivamente, para determinação da recuperação funcional de segmentos do miocárdio pós-revascularização^148,155,156. Segmentos do miocárdio com menos de 50% de extensão da parede, com presença de realce tardio, têm alta probabilidade de melhora funcional, enquanto segmentos com mais de 50% de extensão do infarto têm baixa probabilidade de recuperação. Esses resultados são ainda superiores quando aplicados apenas em pacientes com disfunção ventricular grave¹⁵⁷ ou analisando-se segmentos que já apresentam hipocinesia importante ou acinesia¹⁴⁸.

A capacidade única de identificação da presença e da extensão das regiões de infarto¹³⁸, da presença ou não de obstrução microvascular¹⁴⁷, da área peri-infarto^152,153 e da contratilidade regional^151,158,159 fazem com que a RMC se torne uma ferramenta cada vez mais importante não apenas na avaliação diagnóstica, mas também na avaliação prognóstica dos pacientes^150,160,161.

c) Angiorresonância das artérias coronárias

A visualização adequada das artérias coronárias pela RMC é um grande desafio, em virtude de vários fatores que prejudicam a qualidade das imagens, como a movimentação cardíaca e respiratória, o fino calibre e a complexidade anatômica coronariana. Diversas técnicas têm sido desenvolvidas para superar essas dificuldades^162-167. Apesar de alguns estudos promissores^168-170, seu uso clínico atualmente se concentra na avaliação de anomalias congênitas de origem e trajeto das artérias coronárias^171,172.

Recomendações da ressonância magnética

Grau de recomendação I, Nível de evidência A

Avaliação da função ventricular global, volumes e massa (esquerda e direita)

Detecção de isquemia.

• Avaliação da perfusão miocárdica sob estresse com vasodilatadores.

• Avaliação da contratilidade ventricular sob estresse com dobutamina.

• Infarto do miocárdio (agudo e crônico).

• Detecção e quantificação de fibrose miocárdica e massa infartada.

• Avaliação da viabilidade miocárdica.

Grau de recomendação I, Nível de evidência B

Diferenciação de cardiopatias isquêmicas e não isquêmicas.

Angio-RMC de artérias coronárias.

• Avaliação de anomalias congênitas.

Recomendações da ressonância magnética

Grau de recomendação IIb, Nível de evidência B

Angio-RMC de artérias coronárias.

• Detecção de estenose luminal coronária.

  Avaliação de patência de enxertos.

3. Estratificação do risco cardiovascular na DAC

As mesmas estratégias e métodos utilizados no diagnóstico da DAC também provêm informações sobre a gravidade da doença, com implicações na estratégia da realização dos métodos complementares invasivos, como coronariografia, e decisão terapêutica.

A história clínica com angina de início recente, angina progressiva ou limitante, e insuficiência cardíaca de provável causa isquêmica e identificam pacientes de alto risco para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares.

O ECG, quando apresenta alterações indicativas de infarto prévio ou isquemia, já descritas anteriormente, também mostra pacientes que estão sob risco maior do que aqueles que apresentarem ECG normal.

Quanto ao RX de tórax, os casos que apresentarem achados radiológicos de cardiomegalia, aneurisma de ventrículo esquerdo e congestão venosa pulmonar estarão comumente associados a um pior prognóstico em relação aos que não apresentarem alteração radiológica.

Os demais testes funcionais também são utilizados para avaliar o risco do paciente com DAC, conforme se segue.

Teste ergométrico para avaliação do prognóstico da doença aterosclerótica coronariana

Grau de recomendação I, Nível de evidência B

Pacientes com probabilidade intermediária ou alta de DAC, após avaliação inicial; pacientes que apresentem modificações de sintomas.

Grau de recomendação IIb, Nível de evidência B

Pacientes portadores de pré-excitação, depressão do segmento ST > 1 mm no ECG de repouso, ritmo de marca-passo e bloqueio completo de ramo esquerdo.

Grau de recomendação IIa, Nível de evidência C

Pacientes revascularizados com sintomas sugerindo isquemia.

Grau de recomendação III, Nível de evidência C

Pacientes portadores de graves comorbidades (artrites, amputações, doença arterial periférica, doença pulmonar obstrutiva crônica e reduzida capacidade funcional).

Nos pacientes com DAC capazes de ultrapassar o terceiro estágio do protocolo de Bruce, a taxa de mortalidade anual é ao redor de 1%, em contraste com aqueles incapazes de ultrapassar os 5 mets, cuja mortalidade anual gira em torno de 5%^36,173.

Outras variáveis de alto risco são: depressão do segmento ST em múltiplas derivações; depressão persistente do segmento ST na recuperação > 5 minutos; inadequada resposta cronotrópica; queda da pressão arterial sistólica durante o esforço ou curva achatada; e arritmia ventricular grave em nível baixo de esforço, na presença de depressão do segmento ST ou de dor anginosa. Outra forma de estratificar o risco de portadores de angina estável é a utilização de equações matemáticas (escores prognósticos) desenvolvidas por meio de variáveis clínicas e ergométricas^174-176. Pode-se utilizar o escore de Duke¹⁷⁷, que resulta da equação: tempo do exercício (em minutos) - 5 x depressão do ST (em milímetros) - 4 x índice anginoso (1 para ausência de angina, 2 para presença de angina e 3 para angina como causa de interrupção do exercício). Valor ≥ 5 representa baixo risco, com mortalidade anual ≤ 1%. Valor compreendido entre 4 e -10 representa risco intermediário, com mortalidade anual estimada entre 1 a 3%. Valor < -10 representa risco elevado de futuros eventos.

O ecocardiograma para avaliação do prognóstico da DAC leva em conta principalmente a função ventricular esquerda, e a presença ou ausência de isquemia miocárdica induzida sob estresse físico ou farmacológico, avaliados pela ecocardiografia. Esse dois aspectos têm influência importante no prognóstico em longo prazo, com maior mortalidade associada à diminuição da FE ventricular. Já a presença de resultado negativo para isquemia está associada ao baixo risco de eventos cardiovasculares durante o acompanhamento. Em pacientes com infarto miocárdico prévio, a ecocardiografia sob estresse pode ser útil na avaliação da presença, distribuição e gravidade da isquemiamiocárdica, com importantes implicações prognósticas^27-36. A ecocardiografia também pode servir na avaliação da presença de viabilidade miocárdica, já que, em pacientes com DAC, a função contrátil miocárdica pode estar deprimida, devido à necrose miocárdica ou como resultado do miocárdio hibernado. Assim, em pacientes com doença multiarterial e função ventricular esquerda deprimida, a melhora da contração miocárdica segmentar durante baixas doses de dobutamina é considerada indicativa de reserva contrátil, sendo preditora de melhora da função ventricular após Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM). Em pacientes assintomáticos submetidos à CRM com sucesso, a avaliação rotineira pela ecocardiografia sob estresse não é necessária nem indicada. A identificação de isquemia residual em pacientes assintomáticos não melhora sua evolução. Entretanto, quando os sintomas persistem ou recorrem após CRM, a ecocardiografia sob estresse pode ser útil na identificação de obstrução do enxerto, desenvolvimento de novas lesões obstrutivas ou mesmo na localização e na avaliação da gravidade da isquemia residual, em casos de revascularização incompleta^27-36,178.

A CMP para a avaliação de gravidade, estratificação de risco e prognóstico visa identificar pacientes com risco de morte e com de infarto não fatal. O grupo de risco intermediário de DAC é o que melhor se beneficia da CMP, havendo uma excelente relação custo-benefício, estratificando adequadamente o paciente, e direcionando-o para o tratamento clínico ou invasivo. Os aspectos cintilográficos ou pela RMC mais importantes na análise da estratificação de risco e prognóstico da DAC são a extensão da lesão e a FE. Associados a esses dois fatores, muitas situações clínicas interferem na estratificação de risco de maneira relevante, tais como: idade, diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, hipertrofia ventricular esquerda, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e outros. Vários estudos demonstraram que as principais variáveis cintilográficas ou de RMC, que influenciam na decisão do manejo, são a detecção da isquemia induzida; a localização da isquemia, correlacionando-a com a coronária acometida; a análise da extensão e a concomitância com outras paredes comprometidas; e a identificação da associação de isquemia e necrose. Outras variáveis importantes na estratificaçãode risco são a presença de captação pulmonar na CMP com tálio e o aumento transitório do ventrículo esquerdo^41-45.

Resultados de testes não invasivos e risco anual de morte

Alto risco (> 3% morte/ano)

• Disfunção do ventrículo esquerdo em repouso grave (FE < 0,35).

• Escore de risco elevado ao TE (escore de Duke < - 11).

• Disfunção ventricular esquerda grave ao teste de imagem com estresse (< 0,35).

• Grandes defeitos de perfusão durante teste de imagem com estresse.

• Múltiplos defeitos de perfusão de tamanho moderado durante teste de imagem com estresse.

• Grandes defeitos fixos de perfusão com dilatação do ventrículo esquerdo ou aumento na captação pulmonar, usando a angiografia com radionuclídeos com tálio.

• Moderados defeitos com dilatação do ventrículo esquerdo ou aumento na captação pulmonar durante teste de imagem com estresse, utilizando o tálio.

• Defeitos em mais de dois segmentos com baixa frequência cardíaca(< 120 bpm) ou com baixa dose de dobutamina (= 10 µg/kg/minuto) durante teste do ecocardiograma com estresse.

• Evidência de isquemia extensa durante ecocardiograma com estresse.

Moderado risco (1 a 3% morte/ano)

• Leve a moderada disfunção ventricular esquerda em repouso (FE 0,49 a 0,35).

• Risco intermediário no TE (escore de Duke entre 4 e -10).

• Moderados defeitos de perfusão sem dilatação ventricular esquerda ou captação pulmonar durante teste de imagem com estresse.

• Defeitos de perfusão limitados, envolvendo dois segmentos e com doses de dobutamina > 10 µg/kg/min durante teste de ecocardiogramacom estresse.

Baixo risco (< 1% morte/ano)

• Escore baixo ao TE (escore de Duke >5).

• Teste normal ou pequenos defeitos de perfusão em repouso ou em teste de imagem com estresse.

• Contração miocárdica normal ou nenhuma mudança em limitada porção do miocárdio durante teste do ecocardiograma com estresse.

3.a. Estratégias para o diagnóstico e estratificação da doença aterosclerótica coronariana

Conforme já apresentado, tanto o diagnóstico de pacientes com suspeita de doença isquêmica do coração, como a estratificação do risco da DAC podem ser feitos de diversas maneiras. Dentre elas, uma estratégia é baseada na visualização direta e anatômica da lesão coronariana pela cinecoronariografia; outra baseia-se na detecção dos efeitos funcionais da obstrução coronariana, por meio de estudos não invasivos. Um estudo funcional normal, realizado com protocolo adequado de estresse, carreia o mesmo prognóstico que um estudo cineangiocoronariográfico normal. Em grupos assim estudados, constata-se a evolução livre de eventos em cerca de 99% deles, no decorrer de 1 ano, mesmo quando os indivíduos têm teste de esforço positivo ou doença coronariana detectável pela coronariografia. A utilização desses métodos está indicada conforme a apresentação clínica e a estimativa da probabilidade pré-teste de doença, conforme apresentado na figura 1.

Figura 1
Algoritmo de diagnóstico e estratificação da DAC. *Teste opcional. DAC: doença aterosclerótica coronariana.

PARTE II - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

1. Linhas gerais

Os objetivos fundamentais do tratamento da DAC incluem: (1) prevenir o infarto do miocárdio e reduzir a mortalidade; (2) reduzir os sintomas e a ocorrência da isquemia miocárdica, propiciando melhor qualidade de vida.

Para se conseguirem esses objetivos, há diversos meios, sempre começando por orientação dietética e de atividade física, ambas abordadas na I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular¹⁰; terapêutica medicamentos, que será agora abordada, exclusivamente os medicamentos comercializados em nosso país; e terapêutica cirúrgica e a intervencionista - além das novas opções de tratamento em desenvolvimento.

Quanto à terapêutica medicamentosa, antiagregantes plaquetários, hipolipemiantes, em especial as estatinas, bloqueadores beta-adrenérgicos após IAM e Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina I (iECA) reduzem a incidência de infarto e aumentam a sobrevida, enquanto os nitratos, antagonistas dos canais de cálcio e trimetazidina reduzem os sintomas e os episódios de isquemia miocárdica, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. A ivabradina, o mais recente dos antianginosos, mostrou-se especialmente benéfica nos pacientes com disfunção ventricular e frequência cardíaca > 70 bpm, a despeito do uso de betabloqueadores. Dessa forma, é prioritário e fundamental iniciar o tratamento com medicamentos que reduzem a morbimortalidade e associar, quando necessário, medicamentos que controlem a angina e reduzem a isquemia miocárdica.

2. Tratamento para reduzir risco de infarto do miocárdio e mortalidade

2.a. Antiagregantes plaquetários

a) Ácido Acetilsalicílico (AAS): os efeitos antitrombóticos advêm da inibição irreversível da ciclo-oxigenase-1, com consequente bloqueio da síntese do tromboxano A2. Na última meta-análise sobre o uso da aspirina, feita pelo Antithrombotic Trialists' Collaboration ¹⁷⁹, dentre um total de mais de 350 mil indivíduos randomizados em mais de 280 estudos comparando aspirina vs. placebo ou outro antiagregante, aproximadamente 3.000 pacientes eram portadores de angina estável e, nestes, a aspirina reduziu, em média, em 33% o risco de eventos cardiovasculares (morte, infarto e Acidente Vascular Cerebral - AVC). No Physicians' Health Study ¹⁸⁰, a aspirina, na dose de 325 mg em dias alternados, reduziu a incidência de infarto do miocárdio numa população assintomática e sem doença conhecida. No estudo SAPAT (Swedish Angina Pectori sAspirin Trial),¹⁸¹ a adição de aspirina ao sotalol, na dose de 75 mg/dia, em portadores de doença coronariana crônica, reduziu em 34% a incidência dos eventos primários de infarto do miocárdio e morte súbita, e em 32% a incidência de eventos secundários. Assim, a aspirina continua sendo o antiagregante plaquetário de excelência, devendo ser sempre prescrito - exceção a raros casos de contraindicação (alergia ou intolerância, sangramento ativo, hemofilia e úlcera péptica ativa) ou alta probabilidade de sangramento gastrintestinal ou geniturinário. A aspirina está indicada para todos os pacientes. Grau de recomendação I, Nível de evidência A.

b) Derivados tienopiridínicos: a ticlopidina e o clopidogrel são antagonistas da ativação plaquetária mediada pela Adenosina Difosfato (ADP), importante via para agregação plaquetária. Também reduzem ao nível de fibrinogênio circulante e bloqueiam parcialmente os receptores de glicoproteína IIb/IIIa, impedindo sua ligação ao fibrinogênio e ao fator von Willebrand. A ticlopidina teve efeitos melhores do que os da aspirina para prevenção de episódios isquêmicos cerebrais, nos estudos comparativos em indivíduos com AVC pregresso, embora as reações hematológicas adversas, como a neutropenia e plaquetopenia, sejam mais comuns e geralmente regridam com a suspensão do medicamento. A púrpura trombocitopênica é uma complicação séria, sendo algumas vezes fatal, porém, ocorre em apenas 0,029% dos pacientes. Os estudos que avaliaram os efeitos da ticlopidina incluíram apenas pacientes submetidos à angioplastia transluminal coronariana com colocação de stents¹⁸². Não existem estudos que tenham comparado os efeitos da aspirina aos da ticlopidina na sobrevida de pacientes com doença coronariana crônica. Os efeitos do clopidogrel são semelhantes aos da ticlopidina, contudo, a ligação entre o ADP e os receptores plaquetários da glicoproteína IIb/IIIa é inibida de forma seletiva e irreversível por esse último. Estudos que compararam os efeitos antiagregantes desse medicamento aos da aspirina incluíram somente pacientes com IAM, AVC e/ou doença arterial periférica^183,184 porém não avaliaram especificamente os portadores de doença coronariana crônica. Todavia, especificamente no estudo CAPRIE7, embora os pacientes tivessem tido infarto há menos de 1 ano, eles foram seguidos por mais de 2 anos e passaram a se comportar como aqueles com doença crônica, mas com evento pregresso. Estudo que comparou os efeitos benéficos do clopidogrel e da ticlopidina associados aos da aspirina demonstrou resultados semelhantes, porém o perfil de segurança do clopidogrel foi superior ao da ticlopidina¹⁸⁵. Novos antiagregantes, como o prasugrel e o ticagrelor, ainda não têm estudos finalizados em pacientes com DAC estável, e, desse modo, não têm indicação até o momento. Assim, o uso desses derivados, na doença coronariana crônica, fica classificado da maneira que segue.

Clopidogrel

Na contraindicação absoluta do uso de aspirina; e associado com aspirina após intervenção com stents, por, pelo menos, 30 dias. Grau de recomendação I, Nível de evidência B.

Ticlopidina

Na contraindicação absoluta ao uso de aspirina; e associado com aspirina após intervenção com stents, por 30 dias. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.

c) Dipiridamol: é um derivado pirimidínico, cujos efeitos antiagregantes e vasodilatadores advêm da inibição da fosfodiesterase, levando à ativação da adenilciclase e inibição da entrada intracelular de adenosina nos eritrócitos e células do endotélio vascular. Por via oral, em doses habituais, o dipiridamol pode induzir à isquemia miocárdica em pacientes com angina estável. Isoladamente, o dipiridamol não acrescenta benefícios terapêuticos, e sua associação com a aspirina não aumenta os benefícios dela. O dipiridamol, no tratamento da DAC, não é mais indicado. Grau de recomendação III, Nível de evidência B.

d) Anticoagulantes: as modificações da atividade fibrinolítica no plasma sanguíneo, em pacientes com doença coronariana crônica, têm motivado a realização de estudos que incluíram os anticoagulantes orais na prevenção de eventos isquêmicos agudos. Nos pacientes de alto risco, a associação de aspirina com varfarina, na prevenção do IAM e da mortalidade cardiovascular, foi mais eficaz do que a monoterapia desses medicamentos¹⁸⁶. A varfarina aumenta a incidência de AVC hemorrágico, e seu uso deve ser restrito aos pacientes com elevado risco trombótico, como quando há episódios repetidos de AVC ou periférico. O uso de varfarina pode ser considerado como substituto à aspirina, na total intolerância a essa última, da mesma forma que o são os outros antiagregantes plaquetários. A posologia diária dos varfarínicos deve ser guiada pelos valores da Razão Normalizada Internacional (INR). Nos pacientes com DAC, os valoresde INR devem ser mantidos por volta de 2,0, no uso isolado ou associado com aspirina em pacientes de maior risco.

Presença de alto risco trombótico, para ser usada associada àaspirina; especialmente após infarto do miocárdio. Grau de recomendação I, Nível de evidência A.

Como alternativa à completa intolerância à aspirina. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência A.

Para situações específicas e para pós-tratamento com stents revestidos com antiproliferativos, deve-se consultar a Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia¹⁸⁷.

2.b. Prevenção secundária: hipolipemiantes

Sempre se indicam medidas de Mudança do Estilo de Vida (MEV), que envolvem alterações nos hábitos da atividade física e alimentar, para todos os pacientes com DAC. Especificamente nos casos de hipertrigliceridemia, a mudança do hábito alimentar é fundamental. Por meio de meta-análises com estudos de prevenção primária, a redução dos níveis séricos de colesterol diminui a incidência de doença arterial coronária. Nos ensaios clínicos, a redução de 1% nos níveis séricos de colesterol propiciou 2% de redução de eventos cardiocirculatórios. Nos estudos de prevenção secundária, a redução da Lipoproteína de Baixa Densidade-Colesterol (LDL-c) com agentes hipolipemiantes diminuiu o risco de eventos coronarianos em pacientes com DAC. Baseados nesses estudos, que estão contemplados nas meta-análises^188-190, as metas recomendadas para os portadores de DAC pela I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular¹⁰ incluem: para pacientes considerados de alto risco, LDL-c < 70 mg/dL e não HDL-c < 100 mg/dL; e para aqueles de risco intermediário, LDL-c < 100 mg/dL e colesterol não HDL-c < 130 mg/dL. Essas metas frequentemente são atingidas com o uso de medicamentos hipolipemiantes, juntamente com orientações de MEV (Quadro 1).

Quadro 1
Recomendações para o tratamento farmacológico das dislipidemias

Indicação	Classe-Nivel de evidência
Estatinas como primeira opção medicamentosa na prevenções primária e secundária	I-A
Uso de fibratos em monoterapia ou em associação à estatina para prevenção de doenças microvasculares em diabéticos tipo 2	I-A
Associação de ezetimiba ou resinas às estatinas quando a meta de LDL-c não é alcançada	IIa-C
Associação de niacina às estatinas	III-A
Uso de ácidos graxos ômega-3 para prevenção cardiovascular	IIII-A

Fonte: Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular¹⁰.

a) Estatinas: constituem a melhor opção terapêutica para o controle dos níveis séricos da LDL-c, sendo os medicamentos de escolha para reduzi-lo em adultos. Assim, para o tratamento adequado, devem ser atingidas as metas de LDL-c propostas. As vastatinas devem ser suspensas, caso haja aumento das aminotransferases maior que três vezes os valores normais, ou se houver dor muscular ou aumento da creatinoquinase maior que dez vezes o valor normal.

b) Fibratos: são indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena, quando houver falha das MEV ou quando a hipertrigliceridemia for muito elevada (> 500 mg/dL). Utilizar doses dos fibratos (genfibrosila 600 a 1.200 mg; bezafibrato 600 mg/dia e 400 mg da forma de subtração lenta; etofibrato 500 mg/dia; fenofibrato micronizado 200 mg/dia; fenofibrato 250mg/dia; e ciprofibrato 100 mg/dia).

c) Ezetimibe: atua inibindo a absorção do colesterol nas vilosidades intestinais, inibindo a enzima Acetil-Coenzima-A, Acilcolesterol-Transferase (A-CAT)¹⁹¹. Os estudos mostram reduções de até 20% no LDL-c e no colesterol total, e a dose de 10 mg é a única indicada, pois doses maiores não acrescentam diminuição adicional na colesterolemia. Tem ação intensamente sinérgica, quando usado associadamente às estatinas em suas doses menores (10 mg para todas), levando a reduções de até 50 a 60% no LDL-c^192-195. Até o momento, as avaliações citadas anteriormente tiveram como objetivo verificar a segurança e a tolerabilidade desse fármaco, com o seguimento dos pacientes expostos não ultrapassando 12 semanas. Embora pareça bastante seguro e eficaz, é preciso mais tempo de seguimento para se poder indicá-lo como substituto de outros hipolipemiantes. No entanto, há situações nas quais o ezetimibe pode ser uma alternativa interessante, como, por exemplo, quando há intolerância à estatina e essa tem que ser reduzida, situação na qual a estatina pode ser associada com ezetimibe, ou nos casos em que as estatinas, fibratos e o ácido nicotínico não são tolerados pelo paciente.

d) Ácidos graxos ômega-3: ácidos graxos ômega-3 são poli-insaturados derivados do óleo de peixes e de certas plantas e nozes. O óleo de peixe contém tanto o Ácido Docosa-exaenoico (DHA) quanto o Ácido Eicosapentaenoico (EPA), mas os óleos de origem vegetal contêm predominantemente o Ácido Alfa-Linolênico (ALA). Em altas doses (4 a 10 g ao dia), reduzem os triglicérides e aumentam discretamente o HDL-c, mas podem aumentar também o LDL-c. Meta-análises não mostram benefício na redução de eventos clínicos¹⁹⁶, não sendo recomendados, assim, para prevenção cardiovascular.

e) Resinas: as resinas podem ser associadas às estatinas, quando a meta de LDL-c não é alcançada, apesar do uso de estatinas potentes em doses efetivas. Entretanto, não há estudo que tenha comprovado benefício clínico adicional dessa medida. A redução do LDL-c é dose-dependente, variando de 5 a 30% nas doses de 4 a 24 g/dia, podendo ocorrer aumento dos triglicérides em indivíduos com hipertrigliceridemia acentuada (> 400 mg/dL). No Brasil está disponível somente a colestiramina, testada contra placebo com redução de 19% no desfecho primário combinado de morte por doença coronariana e infarto do miocárdio¹⁹⁷.

f) Niacina: é usada para redução dos triglicérides e aumento do HDL-c. O estudo Coronary Drug Project ¹⁹⁸, realizado na década de 1970, demonstrou que o tratamento com niacina em sua forma cristalina pode reduzir a incidência de eventos cardiovasculares. O tratamento com formulações mais toleráveis, como as formas estendidas, reduziu a espessura mediointimal, mesmo em pacientes em uso de estatinas, mas não se observa benefício cardiovascular na associação de niacina à estatina, em pacientes dentro da meta preconizada de LDL¹⁹⁹.

2.c. Bloqueio do sistema renina-angiotensina

a) iECA: os benefícios dos iECA no tratamento da DAC foram comprovados a partir de ensaios clínicos que incluíram pacientes assintomáticos com FE reduzida²⁰⁰ e indivíduos com disfunção ventricular após IAM^200,201. Nos indivíduos com maior risco, houve benefício de redução de mortes e eventos, especialmente na presença de diabetes mellitus^202,203. A melhora do perfil hemodinâmico, da perfusão subendocárdica e da estabilização de placas ateroscleróticas justificaria seu uso de rotina em todos os pacientes com DAC, independentemente de infarto do miocárdio prévio, de diabetes melito ou disfunção ventricular. O estudo EUROPA²⁰⁴, randomizado e duplo-cego, mostrou que o iECA perindopril reduziu o desfecho primário combinado (morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou parada cardíaca), além dos secundários (AVC e a piora da função renal) em pacientes com DAC (6.110 com perindopril vs. 6.108 com placebo, medicados em média por 4,2 anos), e também na ausência de insuficiência cardíaca, de disfunção ventricular, independentemente de outros fatores presentes, como doença vascular periférica. Mais de 60% deles usavam betabloqueadores, a metade usava estatina e 92% usavam antiagregante plaquetário. O desfecho maior do estudo reduziu de 10%, no grupo placebo, para 8%, no grupo perindopril, com necessidade de tratar 50 pacientes por 4 anos para evitar um desses eventos. Assim, confirma-se o benefício dos iECAs mesmo em população com DAC considerada de risco menor. Os benefícios são expressivos para os IECAs como classe e assim consideramos.

De rotina, quando há disfunção ventricular, e/ou insuficiência cardíaca e/ou diabetes melito. Grau de recomendação, I Nível de evidência A.

De rotina em todos os pacientes com DAC. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.

b) Bloqueadores do receptor de angiotensina: são alternativa para os pacientes que não toleram iECA, já que nenhum estudo foi realizado com esse grupo de fármacos na doença coronária estável. Em outras situações ,não há benefício que se acresça comparado aos iECAs, que reduzem infarto.

3. Tratamento para reduzir os sintomas e a isquemia miocárdica

a) Bloqueadores beta-adrenérgicos: isoladamente ou em associação com outros agentes antianginosos, os bloqueadores beta-adrenérgicos constituem os medicamentos de primeira escolha no tratamento da angina estável, além de benefícios quanto à mortalidade e à redução de infarto após evento agudo coronário, situações nas quais, nos dias de hoje, com toda a terapêutica atual do infarto, é possível determinar uma redução em torno de 13% do risco de morte cardiovascular e reinfarto, considerando o estudo COMMIT²⁰⁵. Esses fármacos diminuem a frequência cardíaca, a contratilidade miocárdica, a condução atrioventricular e a atividade ectópica ventricular. Mais ainda, podem aumentar a perfusão em áreas isquêmicas por aumento no tempo de diástole e da resistência vascular em áreas não isquêmicas. As propriedades farmacológicas, denominadas atividade simpaticomimética intrínseca, lipossolubilidade e cardiosseletividade diferenciam os bloqueadores beta-adrenérgicos entre si, de tal forma que, embora todos eficazes, suas propriedades farmacológicas devem ser adequadas às doenças concomitantes dos pacientes com DAC. Estudos clínicos randomizados que avaliaram os efeitos dos bloqueadores beta-adrenérgicos no tratamento da DAC em vigência de sintomas ou de isquemia mensuraram a redução do número de crises de angina, do grau de isquemia e o aumento da tolerância ao esforço físico. No estudo ASSIST (Atenolol Silent Ischemic Study)²⁰⁶, a incidência de episódios isquêmicos registrados pelo ECG contínuo de 48 horas pelo sistema Holter, após 4 semanas de tratamento com atenolol, foi significativamente menor do que no grupo placebo. No grupo atenolol, houve redução significativa de episódios isquêmicos, menor incidência de arritmias ventriculares complexas, menor número de internações, infarto do miocárdio e necessidade da CRM, em pacientes portadores de doença coronariana crônica. O estudo TIBBS (Total Ischemia Burden Bisoprolol Study)²⁰⁷ comparou os efeitos do bisoprolol aos da nifedipina em pacientes com isquemia miocárdica silente e/ou sintomática. O número total de episódios isquêmicos, sintomáticos ou assintomáticos, registrados pelo Holter de 48 horas, foi significativamente menor nos pacientes medicados com bisoprolol. No estudo IMAGE (International Multicenter Angina Exercise Study)²⁰⁸, os efeitos do metoprolol foram comparados aos da nifedipina. Indistintamente, pacientes tratados com metoprolol ou nifedipina tiveram redução do número de crises de angina, além de aumento do tempo de exercício para o mesmo desnível do segmento ST. Contudo, o grupo tratado com metoprolol atingiu estágios mais elevados no TE. Ress e cols.²⁰⁹ compararam os efeitos da monoterapia (atenolol ou nifedipina GITS) em pacientes com angina estável. O número de episódios isquêmicos foi registrado pelo Holter de 24 horas. Os pacientes tratados com atenolol tiveram menor incidência de episódios isquêmicos, e a associação medicamentosa (atenolol + nifedipina GITS) não trouxe benefícios adicionais. Stone e cols.²¹⁰ compararam os efeitos anti-isquêmicos do propanolol AP, diltiazem SR e nifedipina em pacientes com angina estável. A frequência cardíaca e o número de episódios isquêmicos foram registrados pelo Holter de 24 horas. O propranolol AP foi o mais eficaz em reduzir a frequência cardíaca e o número de episódios isquêmicos. Na população com angina estável, até um terço dos episódios isquêmicos é sintomático. Davies e cols.²¹¹ compararam os efeitos do atenolol aos do anlodipino na redução da isquemia miocárdica sintomática e silente. Nos episódios isquêmicos sintomáticos registrados pelo Holter, os efeitos de ambos os medicamentos foram satisfatórios e semelhantes; no entanto, o tenolol foi mais eficaz na redução da frequência cardíaca. Durante o TE, o anlodipino foi mais efetivo, retardando significativamente o tempo para o aparecimento das mesmas alterações isquêmicas. A terapêutica combinada trouxe benefícios adicionais.

Vale salientar que os betabloqueadores são contraindicados na angina vasoespástica.

Como agente de primeira linha em pacientes com angina estável sem infarto do miocárdio prévio e/ou disfunção de VE. Grau de recomendação I, Nível de evidência B.

Como agente de primeira linha em pacientes com angina estável com infarto do miocárdio prévio e/ou disfunção de VE até após 2 anos. Grau de recomendação I, Nível de evidência A.

Para alívio sintomático em pacientes com angina vasoespástica. Grau de recomendação III, Nível de evidência C.

b) Antagonistas dos canais de cálcio: constituem um grupo heterogêneo de medicamentos cujos efeitos farmacológicos incluem relaxamento da musculatura lisa, redução da pós-carga, efeitos inotrópicos negativos (em algumas formulações) e redução do consumo de oxigênio. Os derivados diidropiridínicos (nifedipina, anlodipino e outros), os benzotiazepínicos (diltiazem) e as fenilalquilaminas (verapamil) constituemos os três principais subgrupos de antagonistas dos canais de cálcio que bloqueiam especificamente os canais de cálcio tipo L. Os efeitos farmacológicos diferenciam esses três subgrupos quanto às suas capacidades vasodilatadora, redutora da contratilidade miocárdica e redutora da velocidade de condução do impulso no nó atrioventricular. O verapamil reduz a condução atrioventricular, tem efeito inotrópico negativo e relaxa a musculatura lisa vascular, aumentando o fluxo coronariano e reduzindo a pós-carga. As diidropiridinas relaxam a musculatura lisa vascular, não modificam a velocidade da condução atrioventricular e, por mecanismos reflexos, aumentam a frequência cardíaca. O diltiazem tem efeitos similares aos do verapamil, exceto a depressão miocárdica, que é menos intensa no subgrupo benzodiazepínico. Distintamente dos bloqueadores beta-adrenérgicos, os antagonistas dos canais de cálcio não reduziram a mortalidade, quando utilizados após o infarto domiocárdio, embora se mostrem bastante eficazes na redução da isquemia miocárdica, tanto a angina do peito, quanto a isquemia silenciosa^209-216, e também na angina vasoespástica^217-218. Há também acréscimo na melhora dos sintomas anginosos com o uso combinado desses fármacos com um betabloqueador^216,219. Os preparados farmacológicos de curta duração têm sido proscritos no tratamento da angina estável. Salvo quando especificado, as indicações a seguir são válidas tanto para os diidropiridínicos de ação prolongada, quanto para o diltiazem e o verapamil. O uso de diltiazem ou verapamil, associado a betabloqueadores, deve ser evitado, pelo risco de bradicardia grave, diante de outras opções disponíveis. Por outro lado, estão contraindicados na presença de disfunção ventricular.

Como agentes de primeira linha para alívio sintomático em pacientes com angina vasoespástica. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.

Em pacientes com angina estável sintomática em uso de betabloqueadores (diidropiridínicos). Grau de recomendação I, Nível de evidência B.

Em pacientes com angina estável sintomática em uso de betabloqueadores (verapamil ou diltiazem). Grau de recomendação III, Nível de evidência B.

Em pacientes com angina estável e contraindicação ao uso de betabloqueadores (preferencialmente verapamil ou diltiazem). Grau de recomendação I, Nível de evidência B.

Em pacientes com angina estável sintomática (diidropiridínicos de ação rápida). Grau de recomendação III, nível de evidência: B.

c) Nitratos:

• Nitratos de ação rápida: os nitratos sublinguais ou spray de ação rápida exercem efeitos farmacológicos imediatos (1 a 3 minutos após sua dissolução), e os efeitos vasodilatadores perduram durante 30 a 45 minutos. O alívio dos sintomas advém da venodilatação, da redução da pós-carga e da dilatação coronariana. Os nitratos de ação rápida e curta duração continuam sendo a primeira opção para tratar as crises anginosas. Quando as crises ocorrem, o paciente deve repousar na posição sentada, uma vez que em ortostase há risco de hipotensão e/ou síncope, e deitado, aumenta-se o retorno venoso e o trabalho cardíaco. Administra-se 5 mg isossorbida ou propatilnitrato 10 mg por via sublingual. Alternativamente, os nitratos de ação rápida podem ser usados profilaticamente, diante de situações sabidamente provocadoras de angina, como relação sexual, estresse emocional etc.²²⁰.

Para alívio sintomático das crises agudas de angina. Grau de recomendação I, Nível de evidência B.

• Nitratos de ação prolongada: o uso contínuo de nitratos de ação prolongada induz à tolerância medicamentosa, que, supostamente, pode ser contornada por meio de prescrições assimétricas, de tal forma a promover um período de 8 a 10 horas livre de nitrato. Apesar de largamente utilizados, descreveu-se piora da disfunção endotelial como potencial complicação do uso crônico dos nitratos de ação prolongada por ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona, além de aumento da produção de endotelina, da produção de superóxido e da atividade da fosfodiesterase. Mesmo com o uso assimétrico. Assim, a prática comum do uso rotineiro de nitratos de ação prolongada como agentes de primeira linha deve ser revista diante de outras opções disponíveis atualmente²²¹. Dessa forma, nitratos de ação prolongada devem ser restritos aos pacientes com angina não controlada por outros agentes antianginosos. No tratamento de pacientes com angina vasoespástica, os nitratos podem ser associados aos bloqueadores de canais de cálcio, para controle sintomático, se necessário.

Como agente de primeira linha em pacientes com angina estável. Grau de recomendação III, Nível de evidência C.

Como agente de terceira linha em pacientes com angina estável ainda sintomáticos após o uso de outros agentes antianginosos associados. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.

Para alívio sintomático em pacientes com angina vasoespástica após o uso de bloqueadores dos canais de cálcio. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.

Complementando, do ponto de vista de proteção quanto a eventos cardiovasculares, nos estudos ISIS-4²²² e GISSI-3²²³, os nitratos não modificaram a morbimortalidade 4 a 6 semanas após o infarto do miocárdio. Extensa revisão dos efeitos dos nitratos²²⁴, especificamente da nitroglicerina IV, do mononitrato e do dinitrato de isosorbitol, que se embasou em estudos experimentais e em humanos, como já aqui citado, a importante disfunção endotelial, e a estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema simpático com liberação de vasopressores colocam em cheque o uso de nitrato de ação prolongada e ao longo do tempo para tratar pacientes com angina^225-230.

Esses estudos demonstram que a tolerância que se instala rapidamente com o uso mantido está relacionada a tais alterações. Dessa forma, somente quando a angina é refratária, deveríamos utilizar nitratos de ação prolongada por via oral. Essas evidências suportam a utilização de outros antiaginosos, que não o nitrato, como primeira opção, para tratar angina a longo prazo. Além disso, em pacientes após infarto, a única evidência mais robusta que existe é a de um trabalho japonês, que avaliou em mais de 1.700 pacientes de forma não cega, mas com randomização, o uso de nitrato por via oral ou transdérmica, em seguimento de pelo menos 60 meses, demonstrando uma pior taxa de eventos (morte, infarto não fatal e insuficiência cardíaca) com uso de nitratos do que sem nitrato²³¹, inclusive com essa tendência no subgrupo com angina. Assim, das evidências existentes, esta é a mais robusta para o NÃO uso a longo prazo de nitratos na angina do peito.

d) Trimetazidina: é uma substância com efeitos metabólicos e anti-isquêmicos sem qualquer efeito na hemodinâmica cardiovascular. Seus benefícios têm sido atribuídos a: (1) preservação dos níveis intracelulares de Trifosfato de Adenosina (ATP) e da fosfocreatina, com o mesmo oxigênio residual²³²; (2) redução da acidose²²⁵, sobrecarga de cálcio²³³ e acúmulo de radicais livres induzidos pela isquemia²³⁴, e (3) preservação das membranas celulares²³⁵. A administração desse agente não modifica a frequência cardíaca e a pressão arterial durante o repouso ou esforço físico, podendo ser utilizado como monoterapia^236,237 ou em associação com outros medicamentos. Vários estudos mostraram que sua associação com bloqueadores beta-adrenérgicos ou antagonistas dos canais de cálcio reduziu a angina e a isquemia induzida pelo esforço físico^237,238. Os resultados dessa associação foram superiores aos da monoterapia. A trimetazidina também pode ser utilizada isoladamente, e seus efeitos benéficos foram semelhantes aos da monoterapia com bloqueadores beta-adrenérgicos ou antagonistas dos canais de cálcio, no tratamento da angina crônica estável²³⁸. Estudo recente, retrospectivo, observacional, mostrou que o uso de trimetazidina, associado à terapia otimizada, em pacientes com insuficiência cardíaca, promoveu redução do risco de mortalidade cardiovascular e mortalidade global^239,240. A redução de hospitalizações por causas cardiovasculares em pacientes com disfunção de VE e em uso de trimetazidina foi demonstrada em recente meta-análise²⁴¹. Finalmente, um estudo sul-coreano mostrou redução de eventos cardiovasculares (incluindo morte em pacientes após evento coronariano agudo) em pacientes em uso de trimetazidina comparativamente ao tratamento convencional²⁴². Embora retrospectivos e observacionais, esses estudos sinalizam a possibilidade de redução de eventos cardiovasculares com o uso de trimetazidina associado à terapia medicamentosa otimizada. O uso de trimetazidina previamente a procedimentos de revascularização miocárdica, percutânea ou cirúrgica reduziu a liberação de marcadores de necrose miocárdica periprocedimento, além de preservar a função ventricular esquerda²⁴³. O uso de trimetazidina como medicação adjuvante à terapia padrão, durante procedimentos de revascularização miocárdica (percutânea ou cirúrgica), levou à menor liberação de marcadores de necrose miocárdica, à redução do estresse oxidativo e à melhora da função ventricular esquerda^244-249.

Em pacientes com angina estável sintomática em uso de betabloqueadores isoladamente ou associados a outros agentes antianginosos. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.

Em pacientes com angina estável e disfunção de VE associado à terapia clínica otimizada. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.

Em pacientes com angina estável durante procedimentos de revascularização miocárdica (percutânea ou cirúrgica). Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.

e) Ivabradina: é um inibidor específico da corrente I_f no nó sinusal (X). Como resultado, trata-se de uma droga exclusivamente redutora da frequência cardíaca, sem afetar os níveis pressóricos, a contratilidade miocárdica, a condução intracardíaca e a repolarização ventricular. Seu efeito ocorre ao esforço e no repouso. Em estudos de não inferioridade, sua eficácia antianginosa foi semelhante à do atenolol e à do amlodipino^250,251. O estudo BEAUTIFUL²⁵² demonstrou que a ivabradina reduz a ocorrência de infarto, bem como a necessidade de revascularização, em um subgrupo de pacientes - aqueles com DAC associada à disfunção ventricular e com frequência cardíaca em repouso ≥ 70 bpm. No entanto, na população geral do estudo, incluindo indivíduos com menor frequência cardíaca em repouso e de até 60 bpm, não houve redução da ocorrência do desfecho primário, que era de morte cardiovascular, admissão hospitalar por IAM e insuficiência cardíaca. A ivabradina pode ser utilizada como alternativa em pacientes que não toleram betabloqueadores e naqueles com diabetes, pois não interfere no metabolismo da glicose, e também como associada a betabloqueador. O principal efeito colateral é uma alteração visual, chamada de fosfenos, que corresponde a sensações de brilhos luminosos, especialmente ao sair de ambiente escuro para claro, o qual é reversíveis, na maioria das vezes, ao longo do tempo ou com a suspensão do uso do fármaco.

Em pacientes com angina estável sintomática em uso de betabloqueadores, isoladamente ou associados a outros agentes antianginosos e frequência cardíaca > 60 bpm.Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.

Em pacientes com angina estável sintomática intolerantes ao uso de betabloqueadores, isoladamente ou associado a outros agentes antianginosos. Grau de recomendação IIb, Nível de evidência B.

Em pacientes com angina estável, disfunção de VE (FEVE < 40%) e frequência cardíaca ≥ 70 bpm em terapia clínica otimizada. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.

f) Alopurinol: trata-se de um inibidor da xantina oxidase capaz de reduzir os níveis de ácido úrico em indivíduos com gota; também possui propriedades antianginosas. Em um estudo, a dose de 600 mg/dia de alopurinol aumentou o tempo para depressão do segmento ST e o tempo para aparecimento de angina^253,254.

Em pacientes com angina estável sintomática em uso de terapia antianginosa maximamente tolerada. Grau de recomendação IIb, Nível de evidência B.

g) Nicorandil: é um derivado da nicotinamida, com duplo mecanismo de ação. Ele é um ativador do canal de potássio e também compartilha a ação de relaxamento da musculatura lisa com os nitratos, causando vasodilatação e redução da pré-carga. Essa droga também reduz a pós-carga e promove a expressão da Óxido Nítrico-Sintetase (NO-sintetase) do endotélio.

Estudos demonstram melhora na tolerância o exercício, bem como aumento no tempo para início das alterações eletrocardiográficas durante o TE. Um estudo mostrou redução dos eventos combinados - hospitalizações por angina, ocorrência de infarto e da mortalidade cardiovascular, sem efeitos sobre os eventos morte e infarto isoladamente²⁵⁵.

h) Ranolazina: é um derivado da piperazina. Semelhante à trimetazidina, também protege da isquemia por meios do aumento do metabolismo da glicose em relação aos ácidos graxos. Porém, seu maior efeito parece ser a inibição da corrente tardia de sódio. Essa corrente é ativada em situação de isquemia, levando a uma sobrecarga de cálcio intracelular no tecido isquêmico e aos consequentes aumento da rigidez da parede ventricular, redução da complacência e compressão dos capilares. Dessa forma, a inibição dessa corrente pela ranolazina, durante o insulto isquêmico, melhora a função miocárdica. Sua eficácia antianginosa foi demonstrada com seu uso em monoterapia, bem como em associação com outros fármacos anti-isquêmicos. Há incremento na tolerância ao exercício, redução do número de episódios isquêmicos e redução do consumo de nitratos. A metabolização dessa droga ocorre no fígado (citocromo CYP3A4), motivo pelo qual se recomenda cautela com potenciais interações medicamentosas (sinvastatina, digoxina, diltiazem, verapamil, entre outros). Também pode ocorrer aumento do intervalo QT. Semelhantemente à trimetazidina, a ranolazina não reduz as principais complicações cardiovasculares²⁵⁶.

As figuras 1 e 2 apresentam algoritmos para facilitar a compreensão das opções terapêuticas medicamentosas na DAC estável.

Figura 1
Algoritmo de utilização de agentes antianginosos para alívio de sintomas e melhora na qualidade de vida. Detalhes, graus de recomendação e nível de evidência: vide texto correspondente

Figura 2
Algoritmo para redução de eventos cardiovasculares na presença de disfunção ventricular esquerda. Detalhes, graus de recomendação e nível de evidência: vide texto correspondente. AAS: ácido acetilsalicílico; HA: hipertensão arterial; iECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina I; PA: pressão arterial; FC: frequência cardíaca.

Parte III - Tratamento com medidas invasivas

1. Tratamento com medidas invasivas

1.a. Cirurgia de revascularização direta

A revascularização direta do miocárdio, utilizando enxertos para as artérias coronárias, a partir da aorta, ou utilizando a própria artéria nativa, revolucionou o tratamento da angina do peito na década de 1970. Desde então, inúmeros estudos foram realizados com o intuito de identificar os indivíduos que, mesmo com pouca limitação diária pela angina do peito e até assintomáticos, poderiam se beneficiar da revascularização, aumentando o tempo de vida e ampliando o tempo sem eventos coronários. A Diretriz da Cirurgia de Revascularização Miocárdica²⁵⁷ contempla as técnicas do procedimento, as alternativas e o que se pratica na atualidade, além de revisar, de forma sumária, os estudos clássicos, comparando as estratégias do tratamento cirúrgico vs. tratamento clínico vs. Intervenção Coronária Percutânea (ICP)^258-261. Dois estudos de fundamental importância foram realizados em nosso país. O estudo MASS²⁶² randomizou pacientes uniarteriais com angina estável, lesão proximal na artéria interventricular anterior e função ventricular normal para um dos três tratamentos: clínico, cirúrgico ou intervenção coronária percutânea; o estudo MASS-II²⁶³ randomizou com o mesmo delineamento pacientes multiarteriais e, no braço do tratamento por angioplastia, na maioria dos pacientes com lesão >70%, utilizou stents. Além desses, o subestudo do MASS-II²⁶⁴, sobre custos, mostrou menor custo com a estratégia inicial de somente tratar clinicamente os pacientes, comparativamente aos dois outros tratamentos, no primeiro ano de seguimento.

Após 10 anos de seguimento, o estudo MASS²⁶⁵ mostrou também que os pacientes com doença multiarterial submetidos à revascularização miocárdica cirúrgica tiveram resultados superiores àqueles submetidos ao tratamento percutâneo ou medicamentoso para a prevenção de novos eventos cardiovasculares, necessidade de revascularização adicional e IAM. Entretanto, a longo prazo, as taxas de mortalidade entre os três grupos foram estatisticamente semelhantes.

Recentemente, os estudos SYNTAX²⁶⁶ e FREEDOM²⁶⁷ trouxeram novas informações quanto à indicação da cirrurgia de revascularização miocárdica em pacientes portadores de DAC triarterial e nos pacientes diabéticos.

O estudo SYNTAX (SYNergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXus and Cardiac Surgery)²⁶⁶, multicêntrico, realizado em 62 centros europeus e 23 centros nos Estados Unidos, comparou as estratégias de revascularização miocárdica cirúrgica e percutânea em pacientes com doença coronária aterosclerótica triarterial ou com lesão de tronco. Num total de 3.075 pacientes, 1.800 foram considerados passíveis de ambos os tratamentos, percutâneo ou cirúrgico, e foram randomizados em dois grupos: 903 para realização de ICP com Stents Farmacológicos (SF) Taxus® de primeira geração e 897 para CRM. A comparação de não inferioridade foi avaliada por meio dos desfechos primários de Eventos Cardiovasculares Maiores (ECM), que incluíram a mortalidade por todas as causas, AVC, IAM e necessidade de nova revascularização. Ao final de 5 anos de seguimento, não houve diferença quanto à mortalidade geral (13,9% no grupo submetido à ICP vs. 11,4% no grupo que realizou CRM; p = 0,1), porém foi demonstrada maior mortalidade cardiovascular no grupo ICP (9,0% vs. 5,3%; p = 0,003). Não foi observada maior incidência de eventos cerebrovasculares no grupo que realizou CRM (3,7% para a CRM vs. 2,4% para a ICP; p = 0,09). A incidência de IAM foi maior no grupo ICP (9,7% no grupo que realizou ICP e 3,8% para o grupo CRM; p < 0,001). A necessidade de nova revascularização foi maior no grupo ICP (25,9% vs. 13,7% na CRM; p < 0,001). A taxa de ECM ao final de 5 anos foi de 37,3% no grupo ICP e de 26,9% no grupo CRM. Nesse estudo, a CRM foi superior à ICP em pacientes com anatomia coronária complexa e com escore Syntax intermediário e elevado. Todavia, a ICP trouxe resultados semelhantes aos da CRM em pacientes com lesões de baixa complexidade.

O estudo FREEDOM²⁶⁷ randomizou 1.900 pacientes portadores de diabetes e doença arterial coronária multiarterial documentada angiograficamente. Todos tinham indicação de revascularização miocárdica (angina ou evidência de isquemia); CRM com ou sem circulação extracorpórea, ou ICP multivascular com uso de SF e infusão de abciximabe. O padrão arterial deveria incluir pacientes com indicação para ambas as técnicas de revascularização. Todos receberam Tratamento Clínico Otimizado (TCO). O desfecho primário, ao final de 5 anos, composto por mortalidade global, IAM não fatal ou AVC ocorreu em 205 pacientes (26,6%) submetidos à ICP com stent recoberto e em 147 pacientes (18,7%) submetidos à CRM (p = 0,005). O escore Syntax médio da população foi de 26, indicando dificuldade moderada ao tratamento com ICP e, pelo EuroSCORE, a média do escore foi de 2,7, sugerindo baixo risco cirúrgico. Além disso, em pacientes com diabetes e doença coronária avançada, a CRM foi superior à ICP; menor taxa de morte e IAM, porém, maior incremento de AVC.

1. a. 1. Recomendações para cirurgia de revascularização direta

Grau de recomendação I (^46,268-²⁷⁰)

1. Estenose ≥ 50% em TCE ou na situação de tronco equivalente (Descentende Anterior - DA e Cx no óstio, ou antes da saída de ramos importantes)²⁶⁸. Nível de evidência A.

2. Estenoses proximais (> 70%) nos três vasos principais, com ou sem envolvimento de DA proximal, principalmente nos pacientes com FE < 50%, ou com prova funcional mostrando isquemia moderada a importante²⁶⁸. Nível de evidência B.

3. Estenose em dois vasos principais, com lesão proximal de DA, em pacientes com FE < 50%, ou com prova funcional com isquemia de grau moderado a importante²⁶⁹. Nível de evidência B.

4. Estenoses em uma ou duas artérias principais, sem envolvimento da DA, mas com prova funcional com isquemia de grau importante²⁷⁰. Nível de evidência B.

5. Angina incapacitante, com qualquer número de artérias envolvidas, esgotadas todas as opções terapêuticas não invasivas, mesmo sendo artéria secundária, e na impossibilidade técnica de tratamento por cateter. Nível de evidência B.

6. Estenoses em uma ou duas artérias, sem comprometimento da DA, após evento de morte súbita reanimada ou taquicardia ventricular sustentada. Nível de evidência B.

Grau de recomendação IIa

1. Estenoses de artérias e enxertos em pacientes já operados, com isquemia ao menos moderada em testes funcionais ou angina incapacitante, com comprometimento do enxerto para a DA e na impossibilidade técnica de tratamento com cateter. Nível de evidência C.

2. Utilização de enxerto arterial de mamária esquerda para pacientes com estenose significativa (> 70%) em DA proximal e evidência de isquemia em território extenso, visando à melhora de sobrevida. Nível de evidência B.

3. Realização de CRM em detrimento de ICP para pacientes com DAC multivascular e diabetes melito, particularmente com utilização de enxerto arterial de mamária esquerda para DA proximal. Nível de evidência B.

4. Realização de CRM em detrimento de ICP para pacientes com DAC multivascular complexa (por exemplo, escore Syntax > 22), com ou sem comprometimento de DA proximal. Nível de evidência B.

Grau de recomendação III

1. Assintomáticos, com função ventricular normal e sem áreas extensas de isquemia, especialmente sem comprometimento proximal da DA. Nível de evidência C.

2. Pacientes assintomáticos sem lesões coronárias significativas anatômicas (< 70%, ou < 50% no TCE) ou funcionais (por exemplo: RFF > 0,8 ou isquemia discreta em provas não invasivas). Nível de evidência C.

3. Uma ou duas artérias comprometidas, exceto DA proximal, sem nenhuma área importante de isquemia em teste funcional ou com irrigação de pequena área de miocárdio viável. Nível de evidência B.

4. Lesões moderadas (entre 50 a 60%), exceto TCE, sem isquemia pelo menos moderada, demonstrável em teste funcional.

5. Lesões insignificantes (< 50%).

1.a.2. Conceito "time do coração" para decisão de revascularização miocárdica

Classe I(⁴⁶)

Uma equipe composta por cardiologista, hemodinamicista e cirurgião é recomendada para individualizar a decisão do melhor tratamento nos pacientes com lesões de TCE ou DAC complexa. Nível de evidência C ²⁶⁶.

Classe IIa

O cálculo do escore Syntax e do escore STS é adequado para pacientes com lesões de TCE ou DAC complexa. Nível de evidência B ^46,266.

1.b. Cirurgia de revascularização transmiocárdica a laser

1. Uso de raios laser no músculo cardíaco.

2. Estudos comparativos com laser de CO₂.

3. Indicações da Revascularização Transmiocárdica Cirúrgica a Laser (RMCL).

4. Perspectivas futuras.

1.b.1. Novas abordagens terapêuticas - revascularização transmiocárdica a laser

1.b.1.1. Introdução

A maioria dos pacientes com angina estável tem seus sintomas controlados por fármacos antianginosos, ICP e/ou por CRM. No entanto, existe um grupo seleto de pacientes com extensa aterosclerose coronária, cujos sintomas persistem a despeito da terapia medicamentosa, e com impossibilidade de revascularização percutânea ou cirúrgica. Nesse grupo, classificado como portador de angina refratária, a RMCL e a Revascularização Miocárdica Percutânea a Laser (RMPL) vêm surgindo como opção terapêutica.

A RMCL, descrita por Mirhoseini e cols.²⁷¹ em 1983, foi introduzida no Brasil por Galantier e cols.²⁷² em1995, sendo realizada após toracotomia anterior lateral e sem circulação extracorpórea. A maioria dos estudos utilizaou três tipos de lasers de alta energia (Holmium YAG laser, CO₂ laser e XeCl excimer laser) capazes de criar canais transmurais com cerca de 1 mm de diâmetro, do epicárdio para o endocárdio do ventrículo esquerdo, distribuídos na área de miocárdio isquêmico. A RMCL pode ser associada ou não à revascularização miocárdica, com enxertos venosos ou arteriais. A princípio, o mecanismo proposto era de que esses microcanais seriam responsáveis por perfusão direta do miocárdio isquêmico. No entanto, ficou demonstrado que esses microcanais estavam ocluídos por tecido necrótico e cicatricial algumas semanas após o procedimento^273,274. Outras teorias propostas para explicar o mecanismo de ação são o surgimento de novos vasos sanguíneos (angiogênese) e/ou a denervação das fibras epicárdica simpáticas do miocárdio, embora não se possa descartar também um efeito placebo associado^273,274.

1.b.1.2. Estudos observacionais

Vários estudos observacionais foram realizados para avaliar a eficácia e segurança da RMCL em pacientes com angina refratária. A maioria dos estudos observacionais mostrou redução da classe angina, melhora na capacidade funcional e aumento da tolerância ao exercício. Por outro lado, os resultados da análise da perfusão miocárdica por imagem, durante a evolução dos pacientes, são conflitantes; chama a atenção que a mortalidade cirúrgica variou de 3 a 20% e que um terço dos pacientes apresentou alguma complicação relacionada ao procedimento^274,275.

1.b.1.3. Estudos randomizados

Sete estudos prospectivos, randomizados e abertos avaliaram a RMCL isolada comparada com o TCO da época^276-281. Recentemente uma revisão sistemática do banco de dados Cochrane avaliou esses sete estudos, que incluiu 1.137 participantes, dos quais 559 randomizados para RMCL²⁸². É de ressaltar que a revisão considerou que nenhum dos estudos preencheu todos os critérios de qualidade estabelecidos, basicamente por serem estudos abertos, com grande potencial de víeis na análise do desfecho primário alívio da angina.

Não se observou diferença significativa na sobrevida aos 12 meses de seguimento entre os dois grupos. Cerca de 44% dos pacientes randomizados para o grupo RMCL apresentaram redução de, no mínimo, duas classes de angina (Canadian Cardiovascular Society - CCS e New York Heart Association - NYHA) quando comparados a apenas 15% do grupo submetido a TMO (Odds Ratio - OR = 4,63; IC95% = 3,43 - 6,25). Em relação à tolerância ao exercício, embora houvesse uma melhora global aos 12 meses, não houve diferença significativa entres os dois tratamentos. Apenas dois estudos avaliaram a qualidade de vida dos pacientes; os autores observaram apenas uma discreta melhora na qualidade de vida no grupo RMCL, quando avaliada pelo Seattle Angina Questionnaire. A maioria dos pacientes dos dois tratamentos obtiveram uma melhora da perfusão miocárdica durante a evolução, no entanto, em seis dos sete estudos avaliados, não houve diferença na melhora da perfusão miocárdica entre os grupos RMCL e o TCO.

Não houve diferença significativa na mortalidade aos 12 meses (12,2% vs. 11,9% para os grupos RMCL e o TCO; OR = 1, 12; IC95% = 0,77 - 1,63). No entanto, a mortalidade hospitalar avaliada aos 30 dias foi significativamente maior no grupo cirúrgico (6,8% vs. 0.8%; OR = 3,76; IC95% = 1,63 - 8,66). A revisão sistemática concluiu que os benefícios clínicos da RMCL não se sobrepõem aos riscos dos procedimentos, e que o procedimento esteve associado a uma maior mortalidade hospitalar. Ademais, há necessidade de estudos randomizados duplo-cegos (com cirurgias fictícias) para evitar os vieses de análise da percepção de angina no grupo clínico.

Recentemente, o NICE também fez uma análise desses estudos randomizados e ressaltou, novamente, que, embora os paciente submetidos a RMCL tenham obtido melhores desfechos subjetivos (incluindo tolerância ao exercício, escore de angina e qualidade de vida), comparados aos pacientes submetidos ao TCO, esses resultados se contrapõem a maiores morbidade e mortalidade transoperatória; implicando assim em uma relação risco/benefício desfavorável. Concluem que a RMCL, de forma isolada, não deve ser utilizada para pacientes com angina refratária²⁸³.

1.b.1.4. Cirurgia de revascularização miocárdica associada à revascularização a laser

Um único estudo prospectivo, unicêntrico, randomizado e duplo-cego comparou a cirurgia de CRM com a CRM associada à RMCL em pacientes com angina refratária. Nesse estudo, que incluiu 263 pacientes, não houve diferença significativa no alívio da angina e na tolerância ao esforço entre os dois métodos no curto prazo. No entanto, a mortalidade operatória foi significativamente menor no grupo RMCL + CRM (1,5% vs. 7,6%; p < 0,05). No seguimento de 5 anos, embora os dois grupos tenham melhorado o alívio de angina em relação aos valores basais, o grupo CRM + RMCL teve um menor escore de angina (0,4 ± -0,7 vs. 0,7 ± 1,1; p = 0,05) e menor proporção de angina III/IV comparado com o grupo submetido à CRM isolada (0% [0/68] vs. 10% [6/60]; p = 0,009). A sobrevida aos 5 anos foi similar entre eles (76% vs. 80%; p = 0,90). Os autores concluíram que, em pacientes selecionados, a associação de CRM + RMCL pode ser superior à CRM isolada no alívio de angina refratária²⁸⁴.

1.b.1.5. Revascularização transmiocárdica percutânea a laser

Em 1997, Kim e cols.²⁸⁵ conseguiram demonstrar a criação dos microcanais por meio da superfície endocárdica utilizando um sistema de cateteres introduzidos pela punção da artéria femoral. A RMPL surgiu como alternativa à RMCL com a hipótese de manter os supostos benefícios observados no alívio da angina, porém com menores taxas de morbimortalidade e eliminando a necessidade de toracotomia. O mecanismo de ação seria os mesmo propostos pela RMPL (microcanais, angiogênese microvascular, denervação cardíaca e efeito placebo).

Alguns estudos observacionais também demonstraram a eficácia da RMPL em pacientes com angina refratária, reduzindo a classe de angina, aumentando a tolerância ao exercício e a qualidade de vida, sem, no entanto, observar as altas taxas de complicações de estudos com cirurgia aberta^286,287.

1.b.1.6. Estudos randomizados com revascularização miocárdica percutânea a laser

Após os resultados animadores dos estudos observacionais, alguns estudos prospectivos e randomizados compararam a RMPL com o TCO em pacientes com angina refratária sem opções terapêuticas. Recentemente, uma meta-análise avaliou o resultado de sete dos maiores estudos randomizados com RMPL²⁸⁸. O número total de pacientes foi de 1.213, sendo 651 alocados no grupo RMPL. Todos os estudos utilizaram Holmium YAG laser por meio de três tipos de cateter (Eclipse System, Coaxial Cardiogenesis System e Axcis PMLR) por via percutânea; incluíram pacientes com angina refratária CCS III/IV e avaliaram a melhora na classe de angina, tolerância ao exercício e análise da qualidade de vida durante o seguimento.

Os autores observaram que pacientes submetidos a RMPL obtiveram maior redução na classe de angina (OR = 2,13; IC95% = 1,22 - 3,73), melhora na qualidade de vida avaliando a diferença do desvios das médias (SMD); (SMD = 0,29; IC95% = 0,05 - 0,52), na percepção de doença (SMD = 0,37; IC95% = 0,14 - 0,61) e tolerância ao esforço (SMD = 0,29; IC95% = 0,05 - 0,53) quando comparados aos pacientes em TCO. Não houve impacto na mortalidade aos 12 meses de seguimento. Concluiu-se que os pacientes com angina refratária sem opções terapêuticas podem se beneficiar da RMPL para redução de sintomas anginosos e melhora na qualidade de vida, sem impactar na mortalidade. No entanto, chamaram a atenção os fatos de que nem todos estudos eram duplo-cegos e de que haveria necessidade de avaliar os eventos adversos relacionados ao procedimento, devido à heterogeneidade dos ensaios incluídos.

É interessante notar que, nos dois maiores estudos (439 pacientes) randomizados e duplo-cegos que utilizaram procedimento percutâneo fictício no grupo randomizado para TCO (no intuito de evitar o efeito placebo do procedimento), não se observou diferença estatisticamente significativa em nenhum dos desfechos clínicos avaliados^289,290. Isso sugere que os benefícios anteriormente encontrados com a RMPL e a RMCL estariam relacionados mais a um efeito placebo do procedimento do que da terapia (RMPL) em si.

O NICE também realizou uma análise desses sete estudo com RMPL²⁸³. Embora também tenham observado alguma melhora nos desfechos secundários (tolerância ao esforço e sintomatologia anginosa), o NICE enfatizou que pouco poderia ser concluído tendo em vista a grande heterogeneidade dos estudos. Mais ainda, ressaltou que, embora a mortalidade transoperatória tenha sido baixa, considerou demasiadamente altas as taxas de complicações não fatais, como infarto do miocárdio (7%), perfuração ventricular (1 a 4%), tamponamento cardíaco (até 3%) e Acidente Vascular Encefálico (AVE - 2%). Assim, a RMPL parece não ser tão eficaz em reduzir a sintomatologia anginosa ou em melhorar a capacidade funcional, além de ser associada a taxas de complicações não fatais inaceitáveis

1.b.1.7. Conclusão

Nos últimos 10 anos, observamos uma grande evolução na técnica de RMCL, cirúrgica ou percutânea, com resultados animadores de alguns ensaios clínicos isolados. No entanto, estudos mais qualificados, randomizados, duplo-cegos com procedimentos fictícios no grupo controle, além das recentes evidências das meta-análises e revisões sistemáticas, não dão suporte para o uso generalizado dessa técnica.

1. RMCL isolada.

Classe III, Nível de evidência A (meta-análise e revisão sistemática)

2. 'RMCL associada a enxertos cirúrgicos.

Classe IIB, Nível de evidência B (um estudo randomizado)

3. RMPL

Classe III, Nível de evidência A (meta-análise e revisão sistemática)

1.c. Revascularização por cateter: indicações clínicas

1.c.1. Pacientes uniarteriais

Os avanços nas técnicas, equipamentos, stents e terapia adjuvante estabeleceram a Intervenção Percutânea por Cateter (IPC) como um procedimento de rotina e seguro em pacientes portadores de DAC crônica estável com anatomia coronariana adequada e favorável. O risco de mortalidade associado a esse procedimento, nessa situação clínica, é de 0,5%^291-293. A eficácia da IPC em comparação com as terapias medicamentosa e CRM tem sido objeto de extensa avaliação.

O avanço tecnológico, incluindo equipamentos, dispositivos e terapia adjunta, tem estabelecido a ICP como um procedimento rotineiramente empregado em pacientes com DAC estável, desde que a anatomia seja adequada ao procedimento. O risco associado de mortalidade nesse contexto é de 0,5%^291-293. A eficácia, comparada à terapia farmacológica otimizada e à CRM, tem sido objeto de avaliação extensa.

A decisão para revascularização de um paciente deve se basear na presença de estenose significativa de artéria coronária, na quantidade de isquemia relacionada e no benefício esperado para o prognóstico e/ou sintomas. Há vários fatores clínicos, anatômicos, técnicos e ambientais que devem ser considerados e discutidos pela equipe médica, visando à escolha do tratamento mais adequado para cada caso (Quadro 1). Quando tecnicamente viável, com taxa de risco aceitável e boa expectativa de vida, a revascularização do miocárdio por meio de ICP ou CRM é indicada na angina crônica refratária ao tratamento farmacológico otimizado.

Quadro 1
Fatores considerados na tomada de decisão da melhor estratégia de tratamento na DAC estável

Anatômicos	DAC uniarterial/multiarterial/TCE, DAC em vaso derradeiro, DAC em DA proximal, OTC, e escore Syntax
Clínicos	Idade, sexo, diabetes melitos, comorbidades, fragilidade, função ventricular, tolerância a fármacos e escores clínicos
Técnicos	Revascularização completa/incompleta, pós-CRM, pós-ICP, tortuosidade e/ou calcificação extensas
Ambientais	Volume/qualidade do centro/operador, preferência do paciente, custos locais, disponibilidade e lista de espera

• DAC: doença aterosclerótica coronária; TCE: tronco da coronária esquerda; DA: descendente anterior; OTC: oclusão total coronária; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea.

Estudos observacionais do registro CASS e meta-análise de sete ensaios clínicos randomizados de CRM vs. Terapia Médica Otimizada (TMO), totalizando 2.649 pacientes, sugeriu vantagem de sobrevivência de pacientes com doença de três vasos (ou doença em TCE) submetidos à cirurgia, mas não houve diferença em pacientes comuns ou com dois vasos, com exceção daqueles com envolvimento da artéria DA proximal mais um outro grande vaso.

Ao todo, sete grandes ensaios clínicos (com número expressivo de sujeitos: n > 200) randomizados de revascularização do miocárdio vs. TMO na DAC crônica estável foram publicados nos últimos 10 anos. Normalmente, as populações desses estudos foram selecionadas após angiografia e demonstraram pelo menos uma estenose significativa em artéria coronária epicárdica principal em pacientes com angina, com ou sem isquemia do miocárdio documentada, em geral com boa função ventricular e com anatomia angiográfica favorável, sem comorbidades, sem DAC em TCE ou multiarterial, e sem CRM prévia. Os resultados desses estudos comparativos têm demonstrado maior alívio dos sintomas e menor frequência de revascularização urgente naqueles submetidos à revascularização, porém não houve vantagem dessa estratégia sobre TMO na redução de mortalidade em pacientes portadores de DAC estável, reconhecendo a possibilidade de cruzamento de TMO para intervenção durante o seguimento. Embora as técnicas intervencionistas e cirúrgicas tenham sido aperfeiçoadas nas últimas duas décadas, a terapia médica também prosperou ao longo do mesmo período. Como consequência, a TMO pode melhorar substancialmente os resultados em longo prazo de pacientes tratados de forma conservadora e também daqueles submetidos à ICP/CRM, reduzindo o impacto da própria revascularização sobre a sobrevivência.

Na DAC estável de baixo risco, depois de documentação de isquemia e seleção clínica/angiográfica cuidadosas, a estratégia inicial de TMO é segura e deve ser a abordagem padrão. Cardiologistas, intervencionistas e cirurgiões precisam respeitar período adequado de TMO antes da tomada de decisão sobre revascularização, especialmente em casos de comorbidades de alto risco, anatomias desfavoráveis, pacientes levemente sintomáticos ou sem isquemia extensa.

Quando a TMO inicial falha e os pacientes permanecem sintomáticos, ou quando a área de isquemia é importante, as opções precisam ser discutidas, e as vantagens/limitações de cada estratégia e conselhos da equipe médica devem ser apresentados ao paciente.

As implicações de revascularização são bem conhecidas: infarto do miocárdio periprocedimento, trombose ou reestenose intra-stent (reduzidas diante dos SF de segunda geração) após ICP, além de infarto do miocárdio perioperatório, AVC, disfunção cognitiva, infecção de ferida operatória, hospitalização prolongada e reabilitação após CRM. As vantagens potenciais de uma estratégia inicial de revascularização (ICP ou CRM) incluem um maior alívio dos sintomas sem aumento de mortalidade, menos drogas, menos visitas ao hospital e menos revascularização no primeiro ano, com melhor qualidade de vida. A vantagem de revascularização sobre TMO, no alívio dos sintomas, é, no entanto, enfraquecida ao longo do tempo. TMO é mais segura em curto prazo e tão segura quanto a revascularização até 5 anos em pacientes de baixo risco. No entanto, a TMO requer doses/número maiores de medicamentos, que podem ter um impacto direto sobre a adesão ao tratamento, efeitos colaterais, interações medicamentosas, qualidade de vida e custos em longo prazo.

Os resultados de ensaios clínicos e revisões sistemáticas de ICP vs. TMO podem ser sintetizados como segue:

• ICP reduz a incidência deangina^{265 , 294 - 296};

• ICP não demonstrou melhorar sobrevivência de pacientes estáveis^{297 - 299};

• ICP aumenta o risco de infarto do miocárdio em curto prazo^{294 , 298 , 300 , 301};

• ICP não diminui o risco de infarto do miocárdio em longo prazo^{294 , 297 - 299 , 301}.

Diante dos conhecimentos atuais, revascularização na DAC estável em pacientes uniarterias está indicada quando objetivam-se melhora do prognóstico e/ou sintomas em determinados contextos, os quais podem ser contemplados no quadro 2.

Quadro 2
Contextos de indicação para intervenção coronária percutânea/cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com DAC estável uniarterial⁸⁵

Indicação (em pacientes assintomáticos, a decisão é guiada pela extensão de isquemia em testes de estresse)	Melhorar prognóstico		Melhorar sintomas
	Classe	Evidência	Classe	Evidência
Estenose > 50%* em TCE	I	A	I	A
Estenose > 50%* em DA proximal	I	A	I	A
Estenose > 50%* em vaso derradeiro	I	C	I	A
Área isquêmica no VE > 10%**	I	B	I	B
Estenose > 50% e angina limitante a despeito de TMO	NA	NA	I	A
Estenose > 50% relacionada com isquemia/viabilidade > 10%** e sinais de ICC	IIb	B302,303	IIa	B

• ^*
  Isquemia documentada ou reserva de fluxo fracionada < 0,80 nas estenoses angiográficas entre 50 e 90%;
• ^**
  avaliação por teste não invasivo (SPECT, ressonância magnética, ecocardiograma de estresse). DAC: doença aterosclerótica coronária; TCE: tronco da coronária esquerda; DA: artéria descendente anterior; VE: ventrículo esquerdo; TMO: terapia médica otimizada; NA: não avaliado; ICC: insuficiência cardíaca congestiva.

Anatomicamente, a presença de DAC em TCE ou na artéria DA proximal é importante na tomada de decisão quanto à estratégia de revascularização, conforme pode se observado nas figuras 1 e 2. Um estudo de coorte³⁰⁴ e uma meta-analálise³⁰⁵ da década de 1990 sugeriram que CRM confere uma vantagem de sobrevivência sobre TMO para pacientes com doença em segmento proximal da DA. Estudos de coorte, estudos clínicos randomizados^306-312 e meta-análises^305,313 mostraram que ICP e CRM resultam em taxas de sobrevivência semelhantes nesses pacientes.

Figura 1
ICP ou CRM em DAC envolvendo TCE (lesão > 50% com evidência de isquemia em teste funcional; lesão > 70%; ou reserva de fluxo fracionada < 0,80). DAC: doença aterosclerótica coronária; TCE: tronco da coronária esquerda; ICP: intervenção coronária percutânea; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio.

Figura 2
ICP ou CRM em DAC coronária uniarterial não envolvendo TCE (lesão > 50% com evidência de isquemia em teste funcional; lesão > 90%; ou reserva de fluxo fracionada < 0,80). DAC: doença aterosclerótica coronária; DA: artéria descendente anterior; ICP: intervenção coronária percutânea; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio

As recomendações atuais para revascularização por meio de ICP na DAC estável uniarterial podem ser resumidas como prossegue:

• • Para melhora da sobrevida:

• a) Classe I: ICP é benéfica em sobreviventes de morte súbita cardíaca com suspeita de taquicardia ventricular isquêmica presumidamente causada por estenose significativa (≥ 70%) em artéria coronária principal (Nível de evidência C).

• b) Classe IIb: a utilidade da ICP é incerta em pacientes com DAC em um vaso (DA proximal) (Nível de evidência B ^{294 , 304 , 314 , 315}).

• c) Classe III: ICP não deve ser realizada com a intenção de melhorar a sobrevida de paciente com DAC estável e estenose coronariana que não é anatômica ou funcionalmente significativa (por exemplo: lesão < 70% em artéria coronária principal; RFF > 0,80; e isquemia ausente ou leve em teste não invasivo), em DAC apenas na artéria Cx ou artéria coronária direita, ou apenas em uma pequena área de miocárdio viável (Nível de evidência B ^{304 , 305 , 316 - 319}).

• • Para melhora dos sintomas:

• a) Classe I: ICP é benéfica em pacientes com estenose significativas (≥ 70%) em artéria coronária passível de revascularização e angina inaceitável, apesar de TMO (Nível de evidência A ^{294-296,320,321}).

• b) Classe IIa:

• i. ICP é razoável em pacientes com estenose significativa (≥ 70%) em artéria coronária passível de revascularização e angina inaceitável, para os quais TMO não pode ser implementado por causa de contraindicações/efeitos adversos de medicamentos, ou preferências do paciente (Nível de evidência C).

• ii. ICP é razoável em pacientes com CRM prévia, estenose significativa (≥ 70%) de artéria coronária associada à isquemia e angina inaceitável, apesar de TMO (Nível de evidência C).

• c) Classe III: ICP não deve ser realizada em pacientes que não cumprem critérios anatômicos (lesão ≥ 50% em TCE ou ≥ 70% em artéria coronária principal) ou fisiológicos (por exemplo, RFF < 0,80) para revascularização (Nível de evidência C).

1.c.2. Pacientes biarteriais

1.c.2.1. Avaliação intracoronária de gravidade da estenose (reserva de fluxo fracionada, ultrassom intravascular e tomografia de coerência óptica)

Quando a avaliação não invasiva de isquemia por imagem for contraindicada, inconclusiva ou não disponível, a avaliação da RFF durante infusão de adenosina é particularmente útil para identificar estenoses hemodinamicamente ou funcionalmente significativas e, portanto, indutoras de isquemia que justifique a indicação de revascularização^291-293.

Estudos com stent convencional demonstraram que o tratamento médico proporciona melhores resultados em comparação à revascularização imediata em pacientes com RFF > 0,80^322-324. Por conseguinte, um paciente com estenose e RFF > 0,80 (duas medições ou durante a infusão de adenosina) não deve ser revascularizado. O recente estudo Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation (FAME-2) confirmou que os pacientes com DAC estável e estenoses com RFF ≤ 0,80, tiveram benefício com a revascularização por ICP em comparação à TMO (benefício este impulsionado apenas pela redução da necessidade de revascularização urgente). Por outro lado, os pacientes sem isquemia tiveram excelentes resultados quando tratados com TMO sem revascularização³²⁵. A RFF já tem seu papel como guia para ICP de uma forma clinicamente eficaz.

Embora a RFF, em geral, não seja útil em lesões angiograficamente maiores que 90% (praticamente todas essas lesões sempre terão um RFF ≤ 0,80), ela pode ajudar na decisão sobre quando revascularizar em algumas condições clínicas incertas, como em portadores de doença multiarterial, cuja apresentação ocorre de uma forma muito heterogênea. Nesses pacientes, a medição da RFF pode alterar a estratégia de revascularização (ICP vs. CRM), além da extensão desta, de acordo com a avaliação funcional das estenoses em locais críticos das coronárias.

O uso do USIV tem sido amplamente investigado em DAC estável em muitos subtipos de diferentes lesões. Ao contrário da RFF, o USIV é uma ferramenta de diagnóstico por imagem e não fornece uma avaliação funcional da gravidade da estenose. Os limites de cortes previamente aceitos, de 3,5 ou 4,0 mm², para as estenoses nas principais artérias epicárdicas, e de 6,0 mm², para as estenoses do TCE³²⁶, demonstraram ser pobremente correlacionados e não confiáveis com RFF, com melhores resultados quando as medidas absolutas do USIV são corrigidas para o tamanho do vaso de referência. Por outro lado, uma vez que a indicação do tratamento é estabelecido e sendo necessárias mais informações, o USIV é muito superior a RFF, porque fornece uma caracterização anatômica da lesão em termos de tamanho do vaso e da composição da placa, e pode controlar a expansão e a posição de braço do stent.

Recentemente, a Tomografia de Coerência Óptica (TCO) tem sido desenvolvida como uma nova ferramenta de imagem intracoronária, com resolução superior (de 10 mm) e capaz de oferecer uma avaliação detalhada dos componentes da superfície, incluindo as medições da espessura da capa fibrosa lipídica da placa³²⁷. A utilidade do TCO em pacientes com DAC estável com prováveis placas vulneráveis ainda não foi bem estabelecida e, certamente, o tratamento de lesões graves não funcionais com base apenas na presença de elementos de instabilidade não é recomendada. Por outro lado, sua facilitada técnica de aquisição de imagens permite a otimização da expansão e da aposição do stent, além da avaliação de sua endotelização a longo prazo³²⁷.

1.c.2.2. Revascularização vs. terapia medicamentosa

O objetivo de revascularização em pacientes estáveis é melhorar a sobrevida e aliviar os sintomas. A decisão de revascularizar um paciente deve se basear na presença de estenose obstrutiva significativa da artéria coronariana, na quantidade de isquemia relacionada e no benefício esperado para o prognóstico e/ou sintomas (Figura 3). Há muitos fatores clínicos, anatômicos, técnicos e ambientais que devem ser considerados e discutidos antes do benefício de revascularização ser antecipado (Quadro 3, Figura 3)^86,328-331. Um grande número de possíveis combinações e a heterogeneidade fazem com que recomendações absolutas não sejam possíveis para o manejo de cada situação clínica. Assim, para um dado paciente em um dado hospital, o julgamento clínico na tomada de decisão deve ser consensual e não individual, de preferência após discussão com o Heart Team da equipe cardiológica (nos casos mais difíceis), levando em conta também a preferência do paciente. Entretanto, essa decisão tem que ser individualizada, uma vez que, em muitos pacientes, a abordagem preferida muitas vezes é bastante clara. Quando tecnicamente viável, com um nível aceitável de risco e uma boa expectativa de vida, a revascularização é indicada em pacientes com angina refratária à TMO e DAC crônica estável.

Figura 3
ICP ou CRM na doença aterosclerótica coronariana estável sem envolvimento do tronco da coronária esquerda. a ≥ 50% de estenose e comprovação de isquemia, lesão > 90% por dois médicos ou reserva de fluxo fracionada de 0,80; b CRM é a opção preferida na maioria dos pacientes, a menos que eles apresentem comorbidades ou particularidades que mereçam a discussão com o Heart Time da equipe cardiológica. Conforme prática local (limitações de tempo e carga de trabalho, por exemplo), a transferência direta para a CRM pode ser permitida para pacientes de baixo risco, quando a discussão formal em uma equipe multidisciplinar não for necessária. Adaptado de: Orientações da ESC/EACTS sobre Revascularização Miocárdica de 2010. DA: descendente anterior; ICP: intervenção coronária percutânea; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica.

Quadro 3
Indicação de revascularização miocárdica em pacientes com DAC estável em terapia médica otimizada

Indicaçãoa	Para melhorar prognóstico		Para melhorar sintomas persistente em TMO
	Classeb	Nivelc	Classeb	Nivel c
A avaliação da Equipe Cardíaca para decisão sobre revascularização é recomendada em pacientes com lesão de tronco desprotegido, bi ou triarterial, diabetes ou outras comorbidades	I	C	I	C
Tronco da coronária esquerda > 50% de diâmetro de estenosed	I	A	I	A
Qualquer lesão > 50% de diâmetro de estenose em proximald	I	A	I	A
Doença bi ou triarterial com comprometimento da função de VE/ICC	I	B	IIa	B
Lesão uniarterial remanscente (> 50% de diâmetro de estenosed)	I	C	I	A
Grande área de isquemia comprovada (> 10% VEe)	I	B	I	B
Qualquer estenose significativa com sintomas limitantes ou sintomas não responsivo/ intolerantes a OMT	NA	NA	I	A
Presença de dispneia/insuficiência cardíaca com > 10% de isquemia/viabilidadec causado por uma estenose > 50%	IIb	B429,430 f	IIa	B
Ausência de sintomas limitantes com OMT em lesões outras que do tronco da coronária esquerda ou AIAE proximal ou lesão remanescente isolada ou lesão responsável por area de isquemia < 10% do miocárdio ou com RFF ≥ 0,80	III	A	III	C

• Adaptado de: ESC /EACTS 2010 Orientações172. TMO: tratamento médico otimizado; VE: ventrículo esquerdo; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; AIAE: artéria interventricular anterior esquerda; RFF: reserva de fluxo fracionada.
• ^a
  em pacientes assintomáticos, a decisão é guiada pelo grau de isquemia em testes de estresse; );
• ^b
  classe de recomendação;
• ^c
  nível de evidência
• ^d
  com isquemia documentada ou RFF < 0,80 para estenoses com diâmetro angiográfico entre 50 e 90%;
• ^e
  avaliada pelo teste não invasivo (SPECT, ressonância magnética e ecocardiograma de estresse
• ^f
  referência(s) de suporte para os nívies de evidência.

Embora os tratamentos intervencionistas contemporâneos tenham reduzido o risco de reestenose, em comparação com as técnicas anteriores (até 40%), meta-análises não demonstraram que a introdução do stent convencional conferiu vantagem, em relação à sobrevida sobre o angioplastia com balão^291,293,322, assim como o uso de stents recobertos também não conferiu nenhuma vatagem sobre os stents convencionais, em relação à sobrevida³²³.

1.c.2.3. Revascularização em população de baixo-risco

Pacientes biarteriais: os estudos clássicos, que compararam a revascularização miocárdica com o tratamento medicamentoso da época, demonstraram um ganho na sobrevida em pacientes biarteriais com envolvimento da artéria DA, principalmente aqueles com disfunção ventricular esquerda e comprometimento proximal da DA^{58,298,301,332-334}. Estudos que confrontaram os resultados da CRM com os da ICP com stents de primeira geração em multiarteriais demonstram que as duas modalidades de intervenção exibem resultados semelhantes em relação à sobrevida tardia e às taxas de infarto do miocárdio, tendo a diferença, basicamente, se relacionado a um maior número de revascularização subsequente nos pacientes submetidos a ICP^{294,304,316,335-337}.

1.c.2.4. Intervenção coronária percutânea vs. tratamento clínico

Até o momento, nenhum estudo foi capaz de demonstrar que a ICP em pacientes com DAC estável melhore as taxas de sobrevida^{58,301,332,333,265,294,316,335-339}. Os três estudos mais recentes comparando a revascularização com TMO são os maiores e os mais informativos atualmente, com tratamento médico contemporâneo e otimizado. Eles também não demonstraram nenhuma vantagem em sobrevida com a ICP. O estudo COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), que avaliou 2.287 pacientes, comparou ICP + TMO vs. TMO isolado em pacientes com DAC estável ou isquemia e lesões coronárias adequadas para ICP²⁹⁴. A população-alvo do estudo foi de pacientes com angina pectoris crônica classe I-III do CCS pós-infarto do miocárdio estável e pacientes assintomáticos com evidência objetiva de isquemia miocárdica. Todos os pacientes tiveram o diagnóstico de DAC por angiografia com pelo menos um vaso com indicação classe I ou II da AHA/ACC para ICP. Destes, 30% eram uniarterial e 39% biarteriais. Pacientes com estenose > 80% em um ou mais vasos, subtendendo uma grande área do miocárdio sob risco, puderam participar mesmo na ausência de isquemia documentada. O desfecho primário de morte geral ou infarto do miocárdio não fatal não diferiu entre os dois grupos durante um seguimento médio de 4,6 anos²⁹⁴. No entanto, nos pacientes tratados de forma invasiva, o tempo livre de angina foi significativamente melhor em 3 anos de acompanhamento. Em um subestudo, entretanto, pacientes com > 10% de isquemia na cintilografia miocárdica de perfusão com estresse tiveram uma maior taxa de morte ou IAM. Além disso, o grupo ICP + TMO apresentou redução de isquemia significativa (33 vs. 19%; p = 0,0004) e aqueles com redução de isquemia tiveram um risco menor não ajustado para morte ou infarto do miocárdio, principalmente se a isquemia basal fosse moderada a severa³¹⁶.

O estudo BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes), com n = 2.368, avaliou se ICP ou CRM (escolha deixada ao critério do cardiologista), combinadas com a TMO, seria melhor que TMO sozinha em pacientes com DAC crônica estável e diabete melito tipo 2³³⁵. O alvo da população do estudo foram os pacientes com diagnóstico de diabetes tipo 2 e DAC documentada angiograficamente, cuja revascularização não era necessária para o controle imediato de angina grave ou instável. Pacientes com estenose > 70% apresentando sintomas de angina foram elegíveis para randomização, mesmo sem isquemia documentada. Em contraste, cerca de 30% dos pacientes eram assintomáticos com um teste de esforço positivo. A carga aterosclerótica biarterial foi de 69% e apenas 13,2% com comprometimento proximal da descendente anterior. O desfecho primário de mortalidade geral em 5 anos de seguimento não diferiu entre as duas estratégias de tratamento e nem as taxas de infarto do miocárdio ou de AVC. Os pacientes com doença mais grave foram selecionados para CRM em vez de ICP, e formaram um grupo de maior risco, o que levou a um maior benefício de revascularização precoce (redução de infato do miocárdio em comparação com a TMO)³³⁶.

No estudo FAME-2 (Fractional Flow Reserve vs. Angiography for Multivessel Evaluation), 888 pacientes com DAC estável e estenose funcionalmente significante (RFF ≤ 0,80) foram aleatoriamente designados para ICP guiada pelo RFF mais TMO ou TMO sozinha, sendo 34,9% de biarteriais com pelo menos uma lesão significativa em descendente anterior proximal ou média^324,325. A população-alvo do estudo foram pacientes que tiveram pelo menos uma estenose funcionalmente significante e, em média, grandes áreas de isquemia miocárdica (valor médio de RFF de 0,68), enquanto os pacientes de baixo risco, com RFF não isquêmico, não foram randomizados, mas acompanhados separadamente como um registro. O estudo foi interrompido prematuramente pelo Conselho de Monitoramento de Segurança devido a uma redução muito significativa na taxa de readmissão hospitalar e de revascularização urgente no grupo de RFF ≤ 0,80-ICP em comparação ao grupo RFF ≤ 0.,80-TMO. Não houve diferença nas taxas de morte ou infarto entre as duas estratégias. Em pacientes sem isquemia (registo), a evolução e os desfechos foram favoráveis para o grupo tratado apenas com TMO³²⁵.

Em resumo, ao todo sete grandes ensaios clínicos randomizados de revascularização vs. a terapia médica na DAC crônica estável foram publicados nos últimos 10 anos^{265,294,325,335,337-339}. Sumariamente, para pacientes com DAC estável, de baixo risco, depois de documentação de isquemia e uma seleção clínica e angiográfica cuidadosa, a estratégia de TMO inicial é segura e deve ser a abordagem padrão. Enquanto o período da TMO não for adequadamente conduzido, os cardiologistas e os cirurgiões devem ser mais conservadores na tomada de decisão sobre a revascularização, especialmente no caso de comorbidades de alto risco, anatomias difíceis, pacientes levemente sintomáticos ou sem extensa isquemia induzida. Estudos têm mostrado que, apesar de passagens frequentes para revascularização, a maioria dos pacientes permanecem apenas em TMO durante a realização dos mesmos.

Entretanto, quando a TMO inicial falhar e os pacientes permanecerem sintomáticos, ou quando o risco de isquemia parecer importante, as várias opções precisam ser discutidas (reforço da TMO ou revascularização). As vantagens, as limitações e as opiniões do cirurgião, do clínico e do intervencionista devem ser totalmente apresentadas na discussão com o paciente.

Os primeiros perigos da revascularização são bem conhecidos: infarto do miocárdio periprocedural, trombose ou reestenose tardia (muito reduzido agora, com os stents de segunda geração) após ICP; infarto do micárdio perioperatório, AVC, disfunção cognitiva, infecção da ferida operatória, prolongada hospitalização e reabilitação após a revascularização do miocárdio. As vantagens potenciais de uma estratégia de revascularização inicial (ICP ou CRM) incluem um maior alívio dos sintomas e nenhum excesso de mortalidade significativa, menos drogas, menos visitas hospitalares e menor chance de uma nova revascularização no primeiro ano, consequentemente com melhor qualidade de vida.

A vantagem de revascularização sobre a TMO em relação ao alívio dos sintomas é, no entanto, atenuada ao longo do tempo. A TMO é mais segura no curto prazo e tão segura quanto a revascularização para a mortalidade até 5 anos em pacientes que preenchem os critérios de inclusão de baixo risco desses estudos. No entanto, a TMO requer doses e números de medicamentos maiores, o que pode ter um impacto direto sobre a adesão ao tratamento, os efeitos colaterais, as interações medicamentosas, de qualidade de vida e os custos de longo prazo para os pacientes e o sistema de saúde.

Os resultados desses estudos que compraram a revascularização do miocárdio com a TMO confirmam que, exceto para melhor alívio dos sintomas e menor frequência de revascularização de urgência, não há nenhuma vantagem da revascularização sobre a TMO isolada para reduzir a mortalidade em pacientes selecionados angiograficamente com DAC crônica estável com características de baixo risco (por exemplo, biarteriais e função ventricular preservada), reconhecendo-se a possibilidade de cruzamento da terapia medicamentosa para intervenção durante o acompanhamento.

Por último, vale ressaltar que embora as técnicas intervencionistas e cirúrgicas tenham melhorado nas duas deçadas passadas, a terapia medicamentosa também melhorou muito em relação ao mesmo período. Como resultado, a TMO pode melhorar substancialmente os resultados a longo prazo dos doentes tratados de forma conservadora, além dos pacientes submetidos à revascularização, reduzindo o impacto da progressão da doença sobre a sobrevida e os eventos futuros, mesmo nos revascularizados. Portanto, o tratmento da DAC crônica estável é um continuum, sendo a TMO a base do tratamento e a revascularização miocárdica a coadjuvante e complementar, em algum momento da evolução da doença.

1.c.2.5. Intervenção coronária percutânea vs. revascularização direta

Durante as duas últimas décadas, cerca de 20 estudos clínicos sobre ICP vs. CRM vêm consistentemente relatando nenhuma diferença na sobrevida global entre as duas técnicas intervencionistas, resultados estes possivelmente relacionados com o baixo risco das populações estudadas^{304,314,340-342}. Em contraste, vários registros de propensão-pareados têm consistentemente demonstrado um benefício de sobrevida com a revascularização cirúrgica, em relação à intervenção por cateter, acompanhada de uma acentuada redução na necessidade de intervenção repetida, embora tais resultados ainda ser suscetíveis a fatores de confusão^265,343,344.

As indicações relativas para ICP e RCM, em pacientes com DAC crônica estável, foram claramente definidas pelas recentes recomendações^86,328-331. Houve um reconhecimento crescente do valor do Heart Team da equipe cardíaca em definir consensualmente sobre se, quando e como revascularizar os pacientes. A figura 3 e o quadro 3 mostram os algoritmos sugeridos para simplificar o processo de tomada de decisão. As diretrizes enfatizam a importância da TMO em todos os pacientes e para ambos os procedimentos.

Em relação ao diabetes, mesmo em biarteriais, o estudo FREEDOM (Design of the Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease), demonstrou recentemente uma redução significativa no desfecho isquêmico primário em 5 anos em 1.900 pacientes tratados com CRM vs. ICP (16% biarterial)²⁶⁷, confirmando os estudos anteriores, que sugeriam um significativo benefício sobre mortalidade com a CRM vs. ICP em pacientes diabéticos com doença de múltiplos vasos, quando as duas opções de revascularização são tecnicamente viáveis³⁴⁵, ainda que ao preço de um risco aumentado de acidente vascular cerebra não fatal. Lembrando que, naquele estudo, todos os pacientes submetidos à ICP receberam stents recobertos e inibidores de glicoproteínas durante o procedimento, além de regime antiplaquetário duplo por, pelo menos, 1 ano e controle otimizado dos faotres de risco em ambos os grupos.

Por último, os resultados de grandes registros pareados por escore de propensão, comparando resultado de ICP vs. RCM, são consistentes a favor da RCM^346-348. De fato, em recente estudo publicado com 7.235 pacientes, pareados por numerosas características basais, as taxas de sobrevida global em 8 anos foram de 78,0% para CRM e de 71,2% para o ICP [Razão de Risco (RR) = 0,68; IC95% = 0,64 - 0,74; p < 0,001]. Para grupos anatômicos, o risco relativo variou de 0,53 (p < 0,001), para pacientes com doença de três vasos que envolviam a artéria DA esquerda proximal, a 0,78 (p = 0,05) para pacientes com doença de dois vasos, mas sem doença da artéria descendente anterior. Um menor risco de morte após CRM foi observado em todos os subgrupos estratificados por diferentes fatores de risco basal³⁴⁸.

Mais recentemente, Weintraub e cols.³⁴⁹ relataram a sobrevivência em 86.244 pacientes submetidos à CRM (19,7% biarteriais) e 103.549 à ICP (68,9% biarteriais) pareados por escore de propensão com DAC bi (53%) ou triarterial. Em 4 anos de acompanhamento, houve aumento da mortalidade com a ICP, em comparação com CRM. Apesar do ajuste estatístico, esse enorme registro não pôde eliminar variáveis de confusão, além do fato de que provavelmente os pacientes mais doentes devem ter sido sido encaminhados a ICP³⁴⁹.

Diante do exposto, fica evidente a necessidade de individualização na decisão de cada caso, com avaliação de risco com escores disponíveis tanto para intervenção percutânea como cirúrgica (Syntax e EuroSCORE) e benefícios para cada caso, com avaliação de custo-benefício e preferência do paciente, para se evitar o uso indiscriminado e indevido de intervenções percutâneas. Para tal, além de bom senso, responsabilidade e ética, critérios de adequação de indicação de revascularização existem e foram recentemente revisados para nos orientar nessa tarefa e no manejo de pacientes com DAC crônica estável. Vale lembrar que uma questão não contemplada nas diretrizes atuais e que merece uma reflexão, no contexto da DAC crônica ser também levada em conta na decisão de intervir ou não, é a questão do efeito do tratamento intervencionista - nesse caso, da ICP, sobre a qualidade de vida dos pacientes^295,350.

Alguns comentários sobre a trombose tardia dos novos stents não poderiam deixar de serem feitos. O risco de trombose é dramaticamente aumentado em pacientes que nterrompem prematuramente a dupla inibição plaquetária, e trombose de stent está associada com uma taxa de mortalidade de 20% a 45%³⁵¹. Portanto, a capacidade de o paciente tolerar e respeitar o período de pelo menos 30 dias de tratamento com dupla inibição plaquetária, para os stents convencionais, e de 12 meses, para os stents recobertos, deve ser um fator importante na decisão de optar por ICP para tratar pacientes com DAC estável.

Em conclusão, as ICP são uma alternativa à CRM em pacientes biarteriais quando houver indicação apropriada de revascularização, conforme o quadro 4. A avaliação do paciente de forma global, considerando comorbidades, risco cirúrgico, isquemia e anatomia coronariana, é fundamental para melhor decisão quanto ao método mais adequado para revascularização individualizada de cada paciente.

Quadro 4
Atualização dos critérios de adequação para revascularização coronariana: novas indicações ou revisadas

Método de revascularização: DAC multiarterial, angina ≥ classe III CCS e/ou evidência de achados de risco intermediário a alto de isquemia em testes não invasivos
		Escore de adequação ICP	CABG (1-9)
1.	Uni ou biarterial sem envolvimento proximal da artéria DA e/ou sem teste não invasivo	I (3)	I (3)
	Biarterial com estenose proximal de artéria DA	A (7)	A (8)
2.	Triarterial com baixa carga aterosclerótica (por exemplo: três estenoses focais, baixa pontuação no sintaxe escore)	A (7)	A (9)
3.	Triarterial com sintaxe escore de intermediário a elevado risco (por exemplo: múltiplas lesões difusas, presença de OCT ou alta pontuação no escore)	U (4)	A (9)
4.	Lesão de tronco da coronária esquerda isolada	U (6)	A (9)
5.	Lesão de tronco e adicional doença de baixo risco (por exemplo: envolvimento uni ou biarterial adicional, baixo Syntax escore)	U (5)	A (9)
6.	Lesão de tronco e adicional doença de intermediário à alto risco (por exemplo: envolvimento de três vasos, presença de OCT ou alta pontuação de escore de sintaxe)	I (3)	A (9)

• Fonte: ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASCN/HFSA/SCCT 2012 appropiate use criteria for coronary revascularization focused update.
  DAC: doença aterosclerótica coronária; CCS: Canadian Cardiovascular Society; ICP: intervençãoo coronária percutânea; CRM: Cirurgia de Revascularização Miocárdica;
  DA: descendente anterior; I: inadequado; A: adequado; OCT: oclusão crônica total; U: incerto.

1.c.2.6. Adequada utilização de revascularização

Critérios de adequação são baseados em consenso entre os especialistas sobre quando um procedimento é apropiado, incerto ou inapropiado^352,353. A revascularização coronariana é considerada apropiada quando os benefícios esperados, em termos de sobrevivência ou de status geral (sintomas, status funcional e/ou qualidade de vida), ultrapassarem as consequências negativas esperadas do procedimento³²⁹. Do mesmo modo, a revascularização é considerada inapropiada quando o procedimento muito provavelmente não acarretará algum benefício para a sobrevida e/ou a evolução clínica do paciente^299,329.

Isto é, contudo, uma importante ecomplexa área de preocupação, uma vez que o custo da imagem e da revascularização vem sob crescente, mas apropriado, escrutínio. Além disso, o número exagerado e inapropriado de indicações de ICP nos últimos anos, não levando a nenhum benefício ao paciente e podendo causar muitas vezes até complicações, urge por diretrizes mais rígidas com critérios adequados de indicação de intervenção no contexo de DAC crônica estável.

Recentemente, Chan e cols.³⁵², aplicando esses critérios a pacientes submetidos a ICP no contexto de angina estável nos Estados Unidos, encontraram que apenas metade dos casos seria considerada apropiada, 38% seriam incertos e 12% seriam inapropiados. Por outro lado, Ko e cols.³⁵³, em Ontário, observando pacientes com DAC estável, encontraram que 68% de todos os revascularizados tinham uma indicação apropiada, 18% incerta e 14% inapropiada. Dentre os casos de indicação incerta ou inapropiada, 86 e 82% receberam ICP, respectivamente³⁵³.

Portanto, as ICP são uma alternativa à CRM em pacientes biarteriais quando houver indicação apropriada de revascularização, conforme quadro 4. A avaliação do paciente, de forma global, considerando comorbidades, risco cirúrgico, isquemia e anatomia coronariana, é fundamental para melhor decisão quanto ao método mais adequado para revascularização individualizada de cada paciente.

Em conclusão, vale lembrar que, mesmo na era dos stents contemporâneos, o papel da ICP é beneficiar a redução da incidência de angina, mas não reduzir o risco de infarto do miocárdio ao longo prazo, podendo inclusive aumentá-lo em curto prazo, e não tem sido demonstrada melhora na sobrevida em relação ao tratamento medicamentoso otimizado em pacientes com angina estável. As indicações estão resumidas a seguir.

Indicação de ICP em biarteriais para melhorar sobrevida:

Grau de recomendação IIb, Nível de evidência B

1. Benefício incerto em biarteriais com envolvimento ou não da artéria descendente anterior, sintomáticos ou não, com função ventricular normal e não diabéticos.

2. Sem lesão significativa na DA, quando associada a uma grande área de miocárdio em risco ou moderada área de miocárdio em risco.

Grau de recomendação I, Nível de evidência C

1. CRM ou ICP para melhorar sobrevida são benéficas para sobreviventes de morte súbita, cuja causa seja a princípio decorrente de taquicardia ventricular mediada por isquemia, causada por lesão significativa (> 70%) em pelo menos uma artéria principal coronariana.

Grau de recomendação III, Nível de evidência B

1. Em lesões anatômica e funcionalmente não significantes (lesão < 70% ou RFF > 80) sem ou com discreta isquemia (teste não invasivo), envolvendo a artéria Cx e a coronária direita e/ou com pequena área viável.

Indicação de ICP em biarteriais para melhorar sintomas

Grau de recomendação I, Nível de evidência A

Para melhora de sintomas, CRM ou ICP são benéficas para pacientes com uma ou mais artérias envolvidas com lesão significante (estenose > 70%), que sejam passíveis de tratamento e que apresentem angina refratária, apesar do tratamento medicamentoso otimizado.

Grau de recomendação IIa, Nível de evidência C

1. CRM ou ICP para melhorar sintomas é razoável em pacientes com uma ou mais lesões significativas (> 70% diâmetro) e angina refratária, para quem a otimização do tratamento clínico não for possível, ou por contraindicação, ou por efeito colateral, ou por preferência do paciente.

2. ICP para melhorar sintomas é razoável em pacientes com CRM prévia, com uma ou mais lesões significativas (> 70% de diâmetro) associadas com isquemia e angina refratária, apesar do tratamento medicamentoso otimizado.

Grau de recomendação III, Nível de evidência C

CRM ou ICP para melhorar os sintomas não devem ser realizadas em pacientes que não preencham critérios anatômicos (> 50% diâmetro no TCE ou > 70% de estenose em qualquer outra artéria) ou fisiológico (RFF > 0,80) para revascularização.

Grau de recomendação III, Nível de evidência B

ICP com implante de stents coronarianos (convencional ou recoberto) não deve ser executada, se for provável que o paciente não é capaz de tolerar e/ou respeitar a duração da terapia com dupla inibição plaquetária necessária para cada tipo de stent implantado, independente do número de artérias comprometidas.

1.c.3. Pacientes triarteriais

Quando introduzida em 1977, a ICP mostrava-se apropriada tão somente ao tratamento de pacientes com doença em único vaso e com características angiográficas não complexas³⁵⁴. Desde então, tem-se observado uma gigantesca evolução nos dispositivos e na capacidade técnica para a realização desses procedimentos. A consequência natural foi a expansão das indicações e, atualmente, os pacientes com doença arterial complexa têm sido rotineiramente tratados, sobretudo com o emprego de stents coronários.

Quanto aos pacientes multiarteriais, vários estudos têm comparado os resultados da CRM aos da ICP^355-360. Muitas dessas avaliações têm sido limitadas pela seleção não randomizada dos pacientes, pela inclusão de doença com menor grau de complexidade ou pelo poder estatístico insuficiente.

O estudo SYNTAX (SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery) constitui-se na mais forte análise contemporânea das estratégias de revascularização em pacientes multiarteriais³⁶¹. Nessa série, 1.800 pacientes com doença significativa no TCE ou com doença triarterial foram randomizados para CRM (n = 897) ou para ICP (n = 903) com o emprego do SF Taxus®, de primeira geração. O desfecho primário do estudo foi o composto dos ECM definidos como morte por qualquer causa, infarto do miocárdio, AVC ou nova revascularização. Esse estudo foi também responsável por duas importantes contribuições para a adequada revascularização desses pacientes: o escore angiográfico Syntax e o conceito do Heart Team. O escore Syntax baseou-se na localização, na severidade e na extensão das estenoses, avaliando o nível de complexidade anatômica da doença arterial coronária. Os pacientes foram, então, categorizados como de baixo escore se ≤ 22, escore intermediário se ≥ 23 e ≤ 32 e como alto escore se ≥ 33. Quanto ao Heart Team, a escolha da estratégia de revascularização foi decidida de forma interdisciplinar, envolvendo sempre o cirurgião cardíaco e o cardiologista intervencionista.

No estudo SYNTAX, 1.096 pacientes tinham acometimento triarterial. Ao final de 5 anos de seguimento clínico, não foi observada diferença significativa na taxa de ECM entre os pacientes triarteriais com baixo escore Syntax (zero a 22) submetidos à ICP ou à CRM (33,3% vs. 26,8%, respectivamente; p = 0,21)³⁶². Já nos pacientes com escore Syntax intermediário (23 a 32) e que foram randomizados para a ICP, evidenciou-se taxa de ECM significativamente maior, comparados aos da CRM (37,9% vs. 22,6%, respectivamente; p = 0,0008). O desempenho da ICP tornou-se ainda mais desfavorável aos pacientes definidos como de alto escore Syntax (≥ 33), tendo sido observado aumento na taxa de ECM de 57% nos pacientes alocados para essa estratégia (41,9% vs. 24,1%, respectivamente; p = 0,0005).

Nesse momento, a CRM segue como estratégia preferencial aos pacientes triarteriais com características clínicas e angiográficas com maior gravidade (idade avançada, baixa FE, disfunção renal, doença vascular periférica, diabete melito ou escore Syntax > 22). No entanto, quanto aos pacientes com menor risco, a ICP demonstra um perfil de segurança equivalente ao da CRM e pode ser postulada como estratégia de revascularização inicial para esses pacientes^{294,314,315,363}. Deve-se ressaltar, como fundamento de maior relevância na escolha da melhor opção terapêutica para esses pacientes, o fato da individualização de cada caso. A observância ao conceito do Heart Team, a avaliação clínica detalhada, a análise da experiência dos operadores e do local da realização do procedimento, além do respeito às escolhas do paciente após os esclarecimentos necessários, são pontos absolutamente imprescindíveis à obtenção de melhores resultados.

Portanto, a ICP tem as indicações que seguem

Grau de recomendação IIb, Nível de evidência B

Pacientes triarteriais, com ou sem doença proximal da artéria DA, com anatomia favorável, escore Syntax ≤ 22 e possibilidade de revascularização completa.

Grau de recomendação III, Nível de evidência A

Pacientes triarteriais com escore Syntax > 22 e impossibilidade de revascularização completa.

1.c.4. Pacientes com lesão de tronco da coronária esquerda

A presença de uma estenose > 50% localizada no TCE foi classicamente indicativa de revascularização cirúrgica do miocárdio durante as últimas décadas. Apenas os pacientes com doença no TCE com elevado risco cirúrgico eram considerados para ICP. Recentemente, no entanto, a ICP para tratamento de estenoses significativas em TCE não protegido tem se tornado uma alternativa ao tratamento cirúrgico, uma vez que uma série de estudos clínicos demonstrou, de maneira consistente, a factibilidade, a segurança e a eficácia da ICP com implante de stents nesse contexto, principalmente com o uso de Stents Farmacológicos (SF). Associada à evolução dos dispositivos de tratamento percutâneo, da abordagem técnica e do tratamento farmacológico adjunto, a ICP mostrou-se um procedimento menos invasivo e associado a menores taxas de complicações intraprocedimento, bem como a menor tempo de hospitalização³⁶⁴.

De maneira singular, a doença obstrutiva do TCE pode apresentar-se com diferentes graus de complexidade, dependendo principalmente de sua localização, envolvendo ou não a bifurcação, e abrangendo a origem das artérias DA e Cx. Dessa forma, podem-se dividir as estenoses do TCE segundo o acometimento do óstio, "corpo" ou bifurcação. Vários estudos demonstraram melhor prognóstico clínico da ICP quando não existe comprometimento da bifurcação, sendo este um fator determinante para a escolha da estratégia e da técnica de revascularização. Em geral, quando comparada à CRM, a ICP no TCE não protegido tem demonstrado altas taxas de sucesso do procedimento e perfil de segurança semelhante no seguimento a longo prazo, mas maior incidência de Revascularização da Lesão-Alvo (RLA) no seguimento tardio (2 a 38%), sendo que a maior parte da evidência científica deriva de estudos retrospectivos e registros uni- ou multicêntricos, comparações não randomizadas e subanálises pré-especificadas de estudos randomizados. Mesmo assim, já se considera o tratamento percutâneo de TCE não protegido em cenários de menor complexidade anatômica, sem o comprometimento significativo da bifurcação, como uma alternativa à abordagem cirúrgica³⁶⁴.

Entretanto, antes de encaminhar um paciente para revascularização do miocárdio, quer seja cirúrgica ou percutânea, é imprescindível a confirmação da presença de obstrução aterosclerótica significativa, uma vez que espasmo ou mesmo artefatos gerados pelo posicionamento do cateter-guia ou pela projeção angiográfica não são raros e podem levar à conclusão incorreta do grau de comprometimento do TCE. Logo, além da avaliação clínica detalhada, recomenda-se a realização de Ultrassom Intracoronário (USIC) para confirmar a presença de estenose significativa no TCE. Tal avaliação é, obviamente, mais importante nos casos de estenose moderada, aferida pela CATE, e deve incluir a mensuração dos diâmetros e áreas mínimas, da carga e distribuição da placa aterosclerótica. A Área Mínima da Luz (AML) > 6 mm² denota segurança para não revascularização do TCE³⁶⁵. Já AML de 4,8 mm² correlacionou-se com RFF < 0,80 e AML de 4,1 mm² com RFF < 0,75, significando comprometimento funcional³⁶⁶. Uma subanálise do estudo MAIN-COMPARE avaliou o emprego do USIC para guiar a ICP em TCE não protegido. Em geral, 756 pacientes foram guiados pelo USIC vs. 219 pacientes guiados apenas pela angiografia. Após a utilização de escore de propensão, verificou-se uma menor taxa de mortalidade aos 3 anos associada ao uso de USIC, mas sem atingir significância estatística (p = 0,06). No entanto, quando considerados os pares tratados com SF, a taxa de mortalidade foi menor de maneira significativa naqueles guiados pelo USIC (4,7 vs. 16,0%; p = 0,048)³⁶⁷.

O impacto da ICP, assim como dos SF, nas lesões de TCE não protegido, foi demonstrado em alguns estudos. O registro LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting)³⁶⁸ incluiu 252 pacientes com lesão em TCE tratados com Stents Não Farmacológicos (SNF) e SF (36,2%). Aos 30 dias, a taxa de Eventos Cardíacos Adversos Maiores (ECAM) e de AVE foi 4,8%, incluindo 1,5% de mortalidade. No seguimento médio de 3,8 anos, as taxas de ECAM + AVE e morte foram de 25,4 e 13,9%, respectivamente. Aos 5 e 10 anos de seguimento, as taxas de sobrevida foram, respectivamente, 78,1 e 68,9%. Importante, as taxas de ECAM foram significativamente menores com SF vs. SNF (p = 0,04). No estudo observacional multicêntrico MAIN-COMPARE (Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty versus Surgical Revascularization)³⁵⁷, 2.240 pacientes com lesões significativas em TCE não protegido foram tratados por ICP ou CRM (SNF = 318; SF = 784; CRM = 1.138). No geral, os pacientes eram submetidos à ICP se a anatomia fosse favorável ao implante de stent, nos casos de recusa ou alto risco para CRM. Nos pacientes submetidos à ICP, a taxa de complicações, durante a hospitalização, foi de 2,7%, com mortalidade de 0,8%. No seguimento tardio (~ 3 anos), não houve diferença entre ICP e CRM em 542 pares concernente à sobrevida (92,2 vs. 92,1%; p = 0,45) e à sobrevida livre de morte + IAM + AVE (90,8 vs. 90,7%; p = 0,61), respectivamente. Porém, pacientes submetidos à ICP tiveram mais Revascularização do Vaso-Alvo (RVA) (p < 0,001). Também no seguimento muito tardio (média 5,2 anos), após ajustes com escore de propensão, não houve diferença significativa na ocorrência de morte (p = 0,35) e morte + IAM + AVE (p = 0,59) para ICP vs. CRM, mas a RVA continuou maior na ICP, tanto com SNF como com SF. Finalmente, a meta-análise de Pandya e cols.³⁶⁹, que incluiu 44 estudos e 10.342 pacientes tratados com SF vs. SNF, evidenciaram taxas de mortalidade, IAM e nova RVA em 8,8, 4 e 8% daqueles com SF vs. 12,7, 3,4 e 16,4% daqueles com SNF, respectivamente. Considerando-se apenas nove estudos com análise comparativa (n = 5.081), os SF apresentaram menores taxas de eventos adversos aos 3 anos de seguimento vs. SNF, incluindo mortalidade (p = 0,01), IAM (p = 0,03) e RVA (p < 0,001)³⁶⁹. Diante do exposto, se indicada ICP no TCE, esta, preferencialmente, deverá ser realizada com o emprego de SF.

O ensaio prospectivo, randomizado e multicêntrico SYNTAX³⁷⁰ comparou a ICP com SF vs. CRM em pacientes multiarteriais complexos com ou sem comprometimento do TCE, sendo que uma subanálise pré-especificada envolvendo 705 pacientes avaliou o impacto das duas estratégias de tratamento na doença de TCE. Resultados clínicos do seguimento de 5 anos demonstraram taxas semelhantes de mortalidade total (12,8 vs. 14,6%; p = 0,53), mortalidade cardíaca (8,6 vs. 7,2%; p = 0,46), IAM (8,2 vs. 4,8%; p = 0,10) e o desfecho composto de morte + AVE + IAM (19,0 vs. 20,8%; p = 0,57) para os grupos ICP vs. CRM. Já as taxas de AVE foram significativamente menores no braço ICP (1,5 vs. 4,3%; p = 0,03). Entretanto, o braço cirúrgico esteve associado a menores taxas de nova RVA (26,7 vs. 15,5%; p < 0,01). Quando estratificados os resultados pela complexidade anatômica, observaram-se resultados comparáveis e até mesmo favoráveis à ICP nos subgrupos com escore Syntax baixo (< 23) e intermediário (23 a 32), incluindo morte total (7 vs. 11,3%; p = 0,28), AVE (1,8 vs. 4,1%; p = 0,28), IAM (6,2 vs. 3,1%; p = 0,32), morte total + AVE + IAM (13,9 vs. 15,2%; p = 0,71) e RVA (23 vs. 20,3%; p = 0,65) com escore baixo, e morte total (8,9 vs. 19,3%; p = 0,04), AVE (1,0 vs. 3,6%;, p = 0,23), IAM (6,0 vs. 4,6%; p = 0,71), morte total + AVE + IAM (15,7 vs. 24,9%; p = 0,11) e RVA (22,2 vs. 16,6%; p = 0,40) com escore intermediário para os braços de ICP vs. CRM, respectivamente. Já no subgrupo com escore alto (> 32), as taxas de eventos foram comparáveis para morte total (20,9 vs. 14,1%; p = 0,11), AVE (1,6 vs. 4,9%; p = 0,13), IAM (11,7 vs. 6,1%; p = 0,40) e morte total + AVE + IAM (26,1 vs. 22,1%; p = 0,33). No entanto, a taxa de RVA foi maior no braço ICP (34,1 vs. 11,6%; p < 0,001). No geral, o estudo SYNTAX demonstrou que a doença coronária multivascular, em pacientes submetidos à ICP para tratamento de TCE não protegido, é fator de pior prognóstico clínico, principalmente quando existe a associação de doença em TCE e mais dois ou três vasos. Da mesma forma, a presença associada de doença da artéria coronária direita (principalmente se oclusão total) mostrou-se um preditor de mortalidade no seguimento tardio de pacientes submetidos à ICP de TCE^371,372.

Ademais, o estudo prospectivo PRE-COMBAT randomizou 600 pacientes com doença do TCE não protegido para tratamento com ICP vs. CRM. Ao final de 1 ano, o desfecho composto de morte, IAM, AVE e RVA guiada por isquemia ocorreu em 8,7% no grupo ICP vs. 6,7% no grupo CRM (p < 0,001 para não inferioridade). Contudo, tal incidência esteve abaixo do valor considerado no cálculo de tamanho de amostra. Consequentemente, isso deixou o estudo sem poder estatístico para responder adequadamente à hipótese testada³⁷³.

O escore angiográfico Syntax mostrou-se bom discriminador para a ICP, mas não para a CRM, uma vez que não incluiu fatores clínicos reconhecidamente importantes para o prognóstico de pacientes submetidos à CRM e já contemplados em escores de risco cirúrgico, como EuroSCORE, Parsonnet e o da Society of Thoracic Surgeons (STS). Dessa forma, não deveria ser utilizado isoladamente na tomada de decisão clínica. Logo, o escore Syntax II foi recentemente introduzido, levando-se em consideração oito variáveis fortemente associadas à mortalidade aos 4 anos no estudo SYNTAX. Além do escore Syntax angiográfico original, as outras sete variáveis são: idade, creatinina, função ventricular esquerda, doença do TCE não protegido, doença vascular periférica, sexo feminino e doença pulmonar obstrutiva crônica. Em um estudo de validação, Farooq e cols.³⁷⁴ demonstraram maior poder preditivo do escore Syntax II vs. o escore puramente angiográfico Syntax, fato que poderia, em tese, facilitar o processo de decisão clínica de pacientes multiarteriais e com doença do TCE não protegido.

De acordo com as evidências atuais, os seguintes fatores devem ser considerados no processo de decisão da estratégia de tratamento para TCE não protegido:

• idade, sexo, fatores de risco/comorbidades associados, apresentação clínica (EuroSCORE, Parsonnet, STS, Syntax II);

• função ventricular esquerda;

• envolvimento da bifurcação do TCE;

• extensão da doença e complexidade anatômica (Syntax);

• dispositivos disponíveis (SF, USIC);

• experiência/resultados do operador/Serviço de ICP;

• experiência/resultados do cirurgião/Serviço de CRM.

Portanto, o advento de SF e os avanços nas técnicas de abordagem suportaram a ICP como alternativa viável à CRM no tratamento de lesão no TCE não protegido. Ensaios clínicos randomizados envolvendo pacientes candidatos para ambas as estratégias de tratamento, CRM ou ICP, forneceram dados em relação a factibilidade, segurança e eficácia da ICP, nesse cenário. Atualmente, é razoável considerar ICP no TCE não protegido em pacientes clinicamente estáveis, visando melhorar a sobrevida, seguindo as recomendações seguintes:

• Classe IIa, Nível de evidência B: pacientes estáveis com estenose significativa (≥ 50%) no TCE com: (1) condições anatômicas associadas a risco baixo de complicações na ICP e probabilidade alta de bom resultado a longo prazo (lesão em óstio ou "corpo" do TCE; Syntax ≤ 22) e (2) características clínicas que preveem risco cirúrgico elevado (STS ≥ 5%).

• Classe IIb, Nível de evidência B: pacientes estáveis com estenose significativa (≥ 50%) no TCE com: (1) condições anatômicas associadas a risco baixo/intermediário de complicações na ICP e probabilidade intermediária/alta de bom resultado a longo prazo (lesão em bifurcação do TCE; Syntax < 33) e (2) características clínicas que preveem aumento do risco cirúrgico (STS > 2%).

***/RECUO***

1.d. Novas abordagens terapêuticas

1.d.1. Terapia gênica e celular

a) Terapia gênica

Terapia gênica pode ser definida como uma intervenção médica na qual técnicas de transferência de material genético são utilizadas para a modificação de células somáticas in vivo, permitindo a expressão in situ do gene transferido, com consequente efeito terapêutic³⁷⁵. A administração de genes terapêuticos requer a utilização de um veículo, denominado vetor, capaz de carrear o gene de interesse e guiá-lo até a célula-alvo, facilitando, assim, a transferência de material genético a células somáticas in vivo ³⁷⁶. Há, basicamente, dois grandes grupos de vetores de transferência gênica: virais e não virais. Entre os vetores virais, os mais utilizados para a otimização da transferência gênica são os retrovírus e os adenovírus modificado³⁷⁷.

Até junho de 2013, 27 protocolos de terapia gênica para doença coronária (24 estudos para insuficiência coronariana crônica e três para reestenose arterial) haviam sido submetidos ao Office of Biotechnology Activities do NIH dos Estados Unidos, órgão responsável pelo controle de todos os protocolos envolvendo manipulação gênica naquele país³⁷⁸.

O acúmulo do conhecimento sobre crescimento vascular e citocinas angiogênicas, e o desenvolvimento paralelo de vetores mais eficientes permitiram testar a hipótese de que a transferência gênica de fatores de crescimento seria capaz de amenizar os danos decorrentes da isquemia miocárdica por estimulação ao crescimento vascular - estratégia conhecida como angiogênese terapêutica³⁷⁹.

A partir do final dos anos 1990, Losordo e cols.³⁸⁰, Symes e cols.³⁸¹, Rosengart e cols.³⁸², entre outros, reportaram os resultados iniciais da transferência gênica do Fator de Crescimento Endotelial Vascular 165 (VEGF₁₆₅) por injeção intramiocárdica direta em pacientes portadores de angina refratária. Durante o seguimento, os investigadores documentaram a diminuição significativa dos episódios de angina, o aumento do número de segmentos miocárdicos normalmente perfundidos e o aumento do escore de Rentrop (número de colaterais) em todos os pacientes. Não foram observados efeitos adversos relacionados ao procedimento.

Mais recentemente, o primeiro estudo multicêntrico (AGENT - Angiogenic Gene Therapy Trial ³⁸³) incluiu 79 pacientes portadores de DAC sintomática para receberem uma de cinco doses crescentes de vetor viral codificando para FGF4 ou placebo. Embora a análise de eficácia terapêutica valendo-se do TE não tenha mostrado diferença entre os grupos, a análise do subgrupo com maior limitação funcional inicial revelou benefício da terapia gênica em aumentar a tolerância ao exercício. Estudos subsequentes como AGENT-3 e -4³⁸⁴, envolvendo mais de 500 pacientes em diversos países, não replicaram os resultados inicialmente obtidos de aumento da tolerância ao esforço, após administração de FGF4 em pacientes com angina estável, e foram precocemente interrompidos. Resultados semelhantes igualmente neutros foram obtidos no estudo VIVA Trial (Vascular Endothelial Growth Factor in Ischemia for Vascular Angiogenesis)³⁸⁵. Na avaliação realizada 120 dias após o tratamento, entretanto, o grupo que recebeu a maior dose de VEGF apresentou redução significativa de angina (melhora da classe funcional) e apenas tendência favorável de melhor desempenho ao esforço e na frequência dos episódios anginosos.

Grau de recomendação: não há recomendação para o uso clínico de terapia gênica até o momento, salvo dentro do contexto da pesquisa clínica experimental de acordo com as normas vigentes.

(b) Terapia celular

O transplante de celulas-tronco e/ou celulas progenitoras pode vir a ser uma opção terapêutica^386-389 visando à indução ao crescimento vascular (angiogênese)^390-395 e/ou limitar a perda miocitaria pos-isquêmica^396-402 e, assim, reduzir, ou ate prevenir, o aparecimento de insuficiência cardiaca secundaria à doença isquêmica crônica do coração^403-405.

Na última decada, os primeiros relatos de terapia celular em pacientes portadores de DAC começaram a ser publicados^406-414. Assmus e cols.⁴¹⁵ transplantaram, por infusão intracoronaria, celulas progenitoras derivadas de medula ossea ou de sangue periferico em pacientes vitimas de infarto agudo pos-reperfusão. Durante o seguimento de 4 meses, os pacientes tratados apresentaram aumento da FEVE, melhor motilidade regional na zona do infarto, diminuição do volume sistolico final e aumento da reserva de fluxo coronario na arteria relacionada ao IAM. Não foram observados eventos adversos.

O uso de celulas derivadas da medula ossea do adulto para o tratamento de doença isquêmica grave do coração associada à insuficiência cardiaca foi proposto por Perin e cols.416 em trabalho conduzido em 14 pacientes. Os pacientes foram submetidos à injeção transendocardica guiada por mapeamento eletromecânico em areas viaveis^417,418, porem isquêmicas (miocardio hibernante). Os autores mostraram que, em seguimento de 4 meses, houve melhora da classe funcional, redução significativa nos defeitos perfusionais avaliados por SPECT e aumento da FE de 20 para 29%.

Stamm e cols.⁴¹⁹ propuseram a utilização combinada de injeções intramiocardicas de celulas-tronco derivadas da medula ossea com potencial de indução de angiogênesse à CRM em seis pacientes pos-IAM. Apos 3 a 9 meses de seguimento, todos os pacientes se encontravam vivos; o aumento na motilidade global (em quatro dos seis pacientes) e na perfusão da area de infarto (em cinco dos seis pacientes) pôde ser documentado. Gowdak e cols.⁴²⁰ adotaram estrategia semelhante para o tratamento de pacientes com DAC grave e difusa, refratarios ao tratamento clinico e não passiveis de revascularização cirúrgica completa pela extensão da doença. Em 21 pacientes, celulas-tronco e progenitoras hematopoieticas autologas foram injetadas, durante a cirurgia de revascularização, naquelas areas de miocardio previamente identificadas como viaveis e isquêmicas. Não houve eventos adversos relacionados ao procedimento⁴²¹. A analise da perfusão miocardica nos seguimentos injetados e não revascularizados apontou para a reversão da isquemia nesses segmentos e para melhora contratil. Grande estudo clinico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo esta em andamento para testar o papel da terapia celular adjuvante à CRM incompleta em pacientes com angina estavel⁴²².

O estudo RENEW, atualmente em andamento, testara a eficacia e a segurança da injeção intramiocardica de celulas CD34+ autologas em pacientes com angina refrataria à TMO e não candidatos a procedimentos de revascularização⁴²³. Outro estudo recentemente iniciado, o IMPACT-CABG⁴²⁴, testara a segurança e a eficacia da injeção intramiocardica de celulas CD133+ autologas em pacientes submetidos à CRM.

O tecido adiposo adulto e um dos tecidos com maior plasticidade no corpo humano⁴¹⁴, contendo duas populações celulares com funcionalidades distintas, que podem contribuir para neovascularização em tecidos isquêmicos: celulas endoteliais e celulas mesenquimais derivadas de tecido adiposo^425-429. Diversos estudos clinicos foram iniciados para testar o potencial angiogênico de celulas mesenquimais obtidas do tecido adiposo em pacientes com doença isquêmica crônica⁴²⁷, infarto agudo e insuficiência cardiaca^430,431. A conclusão desses importantes ensaios clinicos permitira documentar a possibilidade de uso dessa abundante fonte celular no tratamento de pacientes com diversas cardiopatias.

Finalmente, um dos últimos tipos celulares explorados no tratamento de pacientes com cardiomiopatia isquêmica resultou da identificação de celulas-tronco residentes cardiacas com potencial para regeneração miocardica⁴³². Numerosos estudos pre-clinicos demonstraram a eficacia dessas celulas no tratamento da disfunção ventricular esquerda pos-infarto^433,434. No estudo SCIPIO⁴³⁵, celulas-tronco residentes cardiacas foram obtidas a partir do apêndice atrial direito durante a cirurgia para revascularização miocardica. Uma vez isoladas, as celulas foram expandidas e infundidas por via intracoronaria aproximadamente 4 meses apos a cirurgia. Avaliação da função cardiaca medida por ressonância magnetica mostrou aumento significativo da FEVE no grupo tratado de 27,5% (basal) para 35,1% e 41,2%, respectivamente 4 e 12 meses apos a infusão das celulas, alem de diminuição significativa da area de infarto.

Grau de recomendação: não ha recomendação para o uso clinico de terapia celular ate o momento, salvo dentro do contexto da pesquisa clinica experimental de acordo com as normas vigentes.

2. Estratégias de decisão no tratamento da doença aterosclerótica coronariana

Uma doença que evolui silenciosamente por muito tempo, com fatores de risco também sem se manifestarem, é a maior causa de mortes na maioria dos países, e no nosso também. Para ser revelada, essa doença necessita de uma procura ativa, por meio de métodos diagnósticos, e depende, bastante, do modo de vida da nossa população. É importante saber de sua existência e que muitos indivíduos se apresentarão com quadro agudo, especialmente em emergências, com sintomas em tórax, com alto risco de falecerem. Para essa doença, os principais indicadores prognósticos dos pacientes são o número e o local do comprometimento arterial, a área de miocárdio em risco e o estado funcional do VE.

A angina de peito de início recente ou de difícil controle medicamentoso, ou que vem acompanhada de sintomas de insuficiência cardíaca, indica risco aumentado de eventos coronarianos.

Sinais eletrocardiográficos fortemente indicadores de isquemia, durante esforço, com a presença precoce no tempo (< 4 minutos) de infradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,1 mV, ou infradesnivelamento do segmento ST > 0,2 mV em qualquer estágio do teste, são indicativos de risco aumentado para a ocorrência de eventos. Além disso, após o término do exame, quando o infradesnivelamento persiste por mais de 5 minutos e é acompanhado por queda da pressão sistólica, a indicação é de maior gravidade da condição.

No cateterismo cardíaco, a presença de aumento na pressão diastólica final do VE e no volume ventricular, com FE reduzida, é sinal de mau prognóstico. Inversamente, mesmo diante de sintomas anginosos, mas com função ventricular preservada, o prognóstico é melhor. Contudo, a presença de estenoses críticas em um, dois ou três vasos, principalmente envolvendo a artéria interventricular anterior (descendente anterior), pode determinar mortalidade após 5 anos de 2, 8 e 11%, respectivamente. Além disso, estenose crítica localizada no TCE, está associada a uma mortalidade de 15% ao ano.

Em suma, com qualquer grau de obstrução coronariana, a mortalidade está aumentada quando a função ventricular esquerda está comprometida, sendo o prognóstico influenciado pela área do miocárdio em risco.

3. Situações especiais

3.a. Pacientes diabéticos

O diabetes melito é condição clínica cada vez mais prevalente e associada a risco aumentado de complicações cardiovasculares, em especial a mortalidade tardia. A resistência à insulina, a hiperglicemia crônica e a dislipidemia predispõem à disfunção endotelial, inflamação sistêmica e estado pró-trombótico, fatores estes associados à aterogênese acelerada - característica desses pacientes⁴³⁶. A revascularização coronária é uma importante intervenção terapêutica, devido ao seu impacto sobre os sintomas e o prognóstico. O controle agressivo dos fatores de risco cardiovasculares é pilar central do tratamento, e a decisão de quando e como revascularizar o paciente com angina estável deve basear-se na gravidade dos sintomas, na carga isquêmica e na anatomia coronária³²⁹.

3.a.1. Indicações para revascularização miocárdica

O estudo BARI 2D³³⁵ avaliou as estratégias de revascularização miocárdica imediata e Terapia Médica Otimizada (TMO) adjunta vs. TMO isolada, em 2.368 diabéticos do tipo 2 com DAC estável e com sintomatologia de intensidade leve a moderada. Os pacientes do grupo revascularização imediata foram encaminhados para a cirurgia (CRM) ou ICP, de acordo com a complexidade da anatomia coronária. Acompanhamento de 5 anos não constatou diferença entre as estratégias nas taxas de sobrevivência (88,3% vs. 87,8%; p = 0,97) ou sobrevivência livre de Eventos Cerebrovasculares e Cardiovasculares Maiores (ECCAM), com valores de 77,2% vs. 75,9% (p = 0,70). No entanto, a sobrevivência livre de ECCAM no estrato CRM (n = 763), que incluiu os pacientes de maior complexidade angiográfica, foi maior para o grupo revascularização imediata (77,6% vs. 69,5%; p = 0,01), uma diferença guiada pela redução de infarto do miocárdio, mas as taxas de sobrevivência foram semelhantes (86,4% vs. 83,6%; p = 0,33). No estrato ICP (n = 1.605), não ocorreram diferenças nas taxas de sobrevivência (89,2% vs. 89,8%; p = 0,48) ou sobrevivência livre de ECCAM (77,0% vs. 78,9%; p = 0,15) entre as duas estratégias.

O encaminhamento para CRM, estratificado antes da randomização, foi influenciado por fatores angiográficos incluindo doença triarterial (OR = 4,43), lesão na artéria descendente anterior ≥ 70% (OR = 2,86), lesão proximal da artéria descendente anterior ≥ 50% (OR = 1,78), oclusão total (OR = 2,35) e múltiplas lesões do tipo C (OR = 2,06) todos com p < 0,005. A ausência de ICP prévia (OR = 0,45; p < 0,001) e da disponibilidade de SF esteve associada a menor probabilidade de escolher a CRM (OR = 0,60; p = 0,003)⁴³⁷.

Quando avaliada a qualidade de vida, a revascularização miocárdica imediata, percutânea ou cirúrgica, esteve associada a melhor desempenho, comparada à TMO isolada, em escores como o Duke Activity Status Index (1,32 pontos; p < 0,001) e RAND Energy (1,36 ponto; p = 0,02) e Self-Rated Health (1,77 pontos; p = 0,007), mas não ao Health Distress (-0,47; p = 0,46). Esses efeitos do tratamento foram mantidos no acompanhamento de 4 anos⁴³⁸.

3.a.2. Comparação das estratégias de revascularização em diabéticos com doença coronária multiarterial

Uma análise colaborativa com dados individuais de 7.812 pacientes de dez0 estudos clínicos randomizados compararam a eficácia da CRM com a ICP, em pacientes diabéticos e não diabéticos com DAC multiarterial. A ICP foi realizada por meio da angioplastia com balão em seis estudos e com stents convencionais nos restantes. Em um acompanhamento médio de 5,9 anos, a mortalidade dos pacientes tratados por CRM foi semelhante à daqueles tratados com ICP (15% vs. 16%; Hazard Ratio - HR = 0,91; IC95% = 0,82 - 1,02; p = 0,12). No subgrupo dos diabéticos, no entanto, a mortalidade foi menor no grupo CRM do que no grupo ICP (HR = 0,70; IC 95% 0,56-0,87), enquanto que nos não diabéticos a mortalidade foi semelhante (HR = 0,98; IC 95% 0,86-1,12; p = 0,014 para a interação)³⁴⁰.

Os avanços no tratamento da DAC, tanto cirúrgicos como percutâneos, tornaram os resultados de estudos randomizados prévios superados. O estudo SYNTAX comparou a CRM vs. ICP com o SF de primeira geração com eluição de paclitaxel, em 1.800 pacientes com DAC complexa (doença triarterial ou lesão de TCE). Análise de subgrupo pré-especificada avaliou resultados de 5 anos em pacientes com e sem diabetes. Em pacientes diabéticos (n = 452), as taxas de ECM (46,5% vs. 29,0%; p <0,001) e nova revascularização (35,3% vs. 14,6%; p <0,001) foram significativamente maiores para ICP. Não houve diferença para os eventos combinados óbito/AVC/infarto do miocárdio (23,9% vs. 19,1%, p = 0,26) ou seus componentes individuais: óbito (19,5% vs. 12,9%; p = 0,065), AVC (3,0% vs. 4,7%; p = 0,34) ou infarto do miocárdio (9,0% vs. 5,4%, p = 0,20)⁴³⁹.

O único estudo especificamente desenhado para comparar técnicas contemporâneas de ICP e de CRM em diabéticos com doença multiarterial foi o FREEDOM²⁶⁷. A maioria (83%) dos pacientes tinha acometimento triarterial e dois terços deles tinham complexidade anatômica das lesões intermediária ou alta (escore Syntax > 22). Stents com sirolimus e paclitaxel foram utilizados exclusivamente em 51 e 43% dos pacientes no grupo ICP, respectivamente. Nesse grupo, o número de lesões tratadas foi de 3,5 ± 1,4, e a extensão total dos stents foi de 26,1 ± 14,2 mm. No grupo CRM, os enxertos de artéria torácica interna esquerda foram utilizados em 94,4% dos pacientes, e o número de enxertos foi de 2,9 ± 0,8. O desfecho primário em 5 anos (óbito de qualquer causa, infarto do miocádio não fatal ou AVC não fatal) ocorreu com maior frequência no grupo ICP (26,6% vs. 18,7%; p = 0,005). O benefício da CRM foi guiado por diferenças nas taxas de infarto do miocádio (13,9% vs 6,0%; p <0,001) e de morte por qualquer causa (16,3% vs 10,9%; p = 0,049). O AVC foi mais frequente no grupo CRM (2,4% vs 5,2%; p = 0,03) e o maior número desses eventos ocorreu nos primeiros 30 dias após a randomização. A necessidade de nova revascularização em 1 ano foi maior no grupo ICP (12,6% vs. 4,8%; RR = 2,74; IC95% = 1,91 - 3,89; p < 0,001).

Mais recentemente, meta-análise com os resultados dos estudos randomizados que compararam ICP com SF vs. CRM em diabéticos com doença multiarterial (FREEDOM, SYNTAX, CARDIA e VA CARDS) reuniu 3.052 pacientes (1.539 no braço ICP e 1.513 no braço CRM). Em um tempo médio de acompanhamento de 4 anos, o desfecho primário de óbito, infarto do miocárdio não fatal ou AVC ocorreu em 22,5% no braço ICP e 16,8% no grupo CRM (RR = 1,34; IC95% = 1,16 - 1,54; p < 0,0001). Foram obtidos resultados similares para morte (14% vs. 9,7%; RR = 1,51; IC95% = 1,09 - 2,10; p = 0,01), infarto do miocárdio (10,3% vs. 5,9%; RR = 1,44; IC95% = 0,79 - 2,6; p = 0,23) e necessidade de nova revascularização (17,4% vs. 8,0%; RR = 1,85; IC95% = 1,0 - 3,40; p = 0,05). Risco de AVC foi significativamente menor com SF (2,3% vs. 3,8%; RR = 0,59; IC95% = 0,39 - 0,90; p = 0,01). Análise de sensibilidade mostrou que a superioridade da CRM foi mais evidente no grupo com escore Syntax alto (> 33), não havendo diferença estatisticamente significativa nos grupos com escore baixo ou intermediário⁴⁴⁰.

3.a.3. Aspectos da intervenção coronária percutânea em diabéticos

SF em diabéticos são recomendados para reduzir a reestenose e a necessidade de nova RVA⁴⁴¹. Não há dados consistentes para apoiar o uso de um SF em detrimento de outro, em diabéticos. Entretanto, em cenários anatômicos associados a maior probabilidade de reestenose, como lesões longas e/ou vasos de fino calibre, é recomendada a escolha de SF de segunda geração com maior poder de inibição da hiperplasia intimal.

A terapêutica antiplaquetária dupla com AAS e um bloqueador do receptor P2Y12 é componente integral do regime farmacológico peri e pós-procedimento. Os pacientes candidatos à ICP devem ser avaliados antes da intervenção para o risco de sangramentos e orientados quanto à importância de utilizar corretamente a terapêutica antiplaquetária dupla. Pacientes que recebem SF devem utilizá-la por 12 meses e os que recebem SNF devem utilizá-la por 1 mês⁴⁴².

O AAS e o clopidogrel é a combinação de antiplaquetários orais mais utilizada na terapêutica antiplaquetária dupla em nosso meio, por ser eficaz na maioria dos pacientes, ter baixo custo e estar amplamente disponível. O prasugrel⁴⁴³ e o ticagrelor⁴⁴⁴ têm demostrado maior grau de inibição plaquetária, início de ação mais rápido e redução de eventos isquêmicos comparados ao clopidogrel, mas estão associados a maior risco de sangramentos, têm maior custo e estão aprovados para uso apenas em pacientes portadores de síndrome coronária aguda.

3.b. Doença cérebro-vascular: avaliação sistemática de carótidas

Nos últimos 40 anos, os dados oficiais de mortalidade no Brasil revelam que a doença cerebrovascular é responsável por mais óbitos do que a doença coronária, fato que diferencia nosso país dos demais no hemisfério ocidental. Dados do Ministério da Saúde indicam que as doenças cerebrovasculares são a primeira causa de morte no país e o AVC é a principal causa de incapacidade neurológica temporária ou permanente em adultos após os 50 anos (Tabela 1).

Tabela 1
Mortalidade de homens e mulheres por causas cardiovasculares

	Homens n (%)	Mulheres n (%)	Total n (%)
Cerebrovascular	126.773 (27%)	119.549 (25,5%)	246.322 (52,5%)
Coronária	128.750 (27,4%)	94.102 (20,1%)	222.852 (47,5%)
Total	255.523 (54,5%)	213.651 (45,5%)	469.174 (100,0%)

Os dados apresentados mostram que, apesar da tendência declinante das taxas de mortalidade por doença cerebrovascular no país, a magnitude da doença é de grande importância, principalmente considerando outras consequências da doença cerebrovascular, como a invalidez com alto custo social.

Dependendo do hemisfério cerebral em que ocorre o AVC, diferentes manifestações podem ser observadas. Oclusões à esquerda causam afasia (incapacidade de expressar ou compreender a fala), alexia (incapacidade de leitura), agrafia (incapacidade de escrever) e acalculia (incapacidade de calcular). Oclusões à direita causam negligência (falta de reconhecimento) do lado esquerdo do corpo e perda da prosódia da fala. Apraxia (dificuldade de realizar tarefas motoras previamente aprendidas, como pentear o cabelo ou trocar de roupa) pode ocorrer por lesões em ambos os hemisférios, mas principalmente à esquerda. Como ela quase sempre está associada com afasia, pode ser difícil reconhecê-la na prática.

Todos pacientes devem realizar exames para rastreamento de doenças sistêmicas frequentemente associadas ao AVC. Os exames recomendados são hemograma, Velocidade de Hemossedimentação (VHS), glicemia, creatinina, homocisteína, fibrinogênio, sódio e coagulograma (TAP, KPTT e tempo de sangramento). Em pacientes com comportamento de risco, VDRL (sífilis) e anti-HIV devem ser considerados, tendo em vista que essas doenças podem causar doenças cerebrovasculares.

Quando o mecanismo do infarto não for explicado pela história dos fatores de risco apresentados pelo paciente e pelos exames de rotina, alguns exames especiais devem ser solicitados em laboratórios especializados: anticoagulante lúpico, anticorpos antifosfolipídeos, dímero D, proteína C, proteína S, fator V de Leiden, resistência à proteína C ativada e antitrombina III. Esses testes são idealmente requisitados após 2 a 3 semanas da fase aguda do infarto.

TC de crânio deve ser obtida o quanto antes possível em todos os pacientes com AVC, para diferenciar entre infarto e hemorragia - pois a diferenciação clínica dessas entidades pode ser muito difícil.

AVCs isquêmicos aparecem como áreas hipodensas (escuras na TC) enquanto AVCs hemorrágicos aparecem como áreas hiperdensas (claras na TC). Entretanto, embora a TC seja sempre anormal nas hemorragias, ela pode ser normal nas primeiras 24 horas de evolução do infarto. Portanto, devemos interpretar seus achados de acordo com o tempo de evolução dos sintomas. Quando normal, a TC deve ser repetida após 24 a 48 horas, para confirmar o infarto. Infartos da circulação posterior (tronco cerebral e cerebelo) podem ser difíceis de serem visualizados na TC.

Nos pacientes com hemorragia intraparenquimatosa, a TC detecta uma área hiperdensa circundada por edema.

A RMC do crânio deve ser solicitada quando a TC for normal, e um diagnóstico precoce é necessário. A RM por Difusão (DWI) permite o diagnóstico em apenas alguns minutos por meio da visualização de áreas hiperdensas. Outras vantagens da RM, em relação à TC, são a capacidade de detectar pequenas lesões, sobretudo na fossa posterior, e diferenciar lesões recentes de antigas com mais facilidade. Além disso, a RM não emite radiação ionizante. Ela é o exame de escolha para o diagnóstico de angiomas cavernosos (cavernomas).

As principais desvantagens da RM são seu alto custo, a ausência de disponibilidade em muitos centros do interior do Brasil e a necessidade de imobilização total. Pacientes com clipes metálicos de aneurismas ou marca-passos cardíacos não podem ser submetidos à RM, devido ao risco de deslocamento desses dispositivos pelo campo magnético. A angiografia por RM permite a visualização das artérias cerebrais maiores, podendo ajudar na localização de um trombo ou êmbolo, ocluindo o vaso ou na detecção de aneurismas assintomáticos.

Apesar do surgimento recente das angiografias por RM e por TC, a angiografia convencional, também conhecida como arteriografia cerebral, continua sendo o método diagnóstico de imagem preferido para a detecção de aneurismas rotos em pacientes com hemorragias meníngeas. Deve ser realizada precocemente, de preferência no primeiro dia do sangramento, para que o aneurisma seja clipado precocemente. Quando a primeira arteriografia for normal, uma segunda e ainda uma terceira devem ser realizadas algumas semanas mais tarde para tentar detectar um possível aneurisma não observado na primeira arteriografia.

Ecodoppler de artérias carótidas e vertebrais deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de ateromas nessas artérias como possíveis fontes de embolia cerebral. O ecodoppler transcraniano é um método que permite avaliar o fluxo sanguíneo intracraniano. É um importante método complementar para a avaliação da hemodinâmica intracraniana em casos de doenças cerebrovasculares.

Avaliação cardíaca por meio de ECG e ecocardiograma deve ser considerada nos pacientes com suspeita de fontes embólicas do coração ou do arco da aorta. O ECG pode identificar uma fibrilação atrial como fonte embólica ou uma sequela de infarto de parede anterior do ventrículo esquerdo. Já o ecocardiograma é essencial para descartar trombos intracavitários como fonte potencial de êmbolos. O ecocardiograma transesofágico é mais sensível para a visualização de trombos, principalmente os atriais.

Os exames vasculares de imagem devem ser realizados rapidamente para que sejam identificados os pacientes com estenoses arteriais importantes e que podem se beneficiar com um tratamento cirúrgico por endarterectomia ou por angioplastia. Duplex color ultrassonografia, angio-TC, angiorressonância magnética e angiografia intra-arterial costumam estar disponíveis nos hospitais de atendimento terciário. Esses exames têm baixo risco, com exceção da angiografia intra-arterial, que pode precipitar um AVC em cerca de 1 a 3% dos pacientes com doença sintomática de artérias carótidas.

Necessitam de um rápido diagnóstico clínico os pacientes com Acidente Isquêmico Transitório (AIT), pois, em cerca de 10% dos caso, eles podem apresentar um AVC dentro das primeiras 48 horas de evolução. Também aqueles pacientes com AVC não incapacitante e rápida recuperação clínica espontânea têm alto risco de AVCs recorrentes.

Recomendações

Classe I

1. Testes de imagem não invasivos são recomendados para detecção de Doença Extracraniana de Artérias Carótidas ou Vertebrais (DECV) em pacientes com sintomas sugestivos de comprometimento neurológico de origem isquêmica. Nível de evidência C

2. Duplex color ultrassonografia é o exame inicial recomendado para detectar lesões estenóticas vasculares quando houver suspeita de DECV. Nível de evidência C.

3. Quando necessário complementar as informações iniciais coletadas ou existirem sinais focais isquêmicos neurológicos sugestivos de comprometimento das artérias carótidas e/ou vertebrais, está indicada a realização de angiorressonância magnética ou angio-TC, para melhor esclarecimento do comprometimento vascular. Nível de evidência C.

Classe IIa

Em candidatos a revascularização na presença de DECV: estudo angiográfico baseado em cateter pode ser útil quando a avaliação por exames não invasivos de imagem não forem suficientes. Nível de evidência C.

O AVC é uma das causas principais de morbidade e mortalidade no mundo. Grandes diferenças na incidência, prevalência e mortalidade entre países têm sido atribuídas às variações nos fatores de risco, hipertensão arterial não controlada e outros fatores de risco, resultando em AVCs mais frequentes e/ou graves em alguns países. O AVC é a mais importante causa de morbidade e incapacidade física no mundo desenvolvido. É a segunda causa de demência, a causa mais frequente de epilepsia no idoso e causa frequente de depressão.

É recomendado que todo paciente com AVC seja tratado em uma unidade especializada para tratamento deste tipo de paciente. Classe I, Nível de evidência A

3.c. Insuficiência vascular periférica

A associação da DAC com Insuficiência Vascular Periférica (IVP), inclusive em pacientes assintomáticos, confere pior prognóstico no pós-operatório da CRM, provavelmente pela alta carga aterosclerótica. A concomitância de DAC com comprometimento multivascular extracardíaco tem sido foco de atenção nos últimos anos, em virtude da melhora significativa dos recursos técnicos para a CRM, contemplando principalmente os pacientes mais idosos.

Na década de 1990 vários estudos demonstraram que a IVP é um preditor independente para maior morbimortalidade perioperatória em pacientes com coronariopatia crônica submetidos à CRM. Nesses pacientes, a mortalidade hospitalar foi 2,4 a 3,6 vezes maior quando comparada com a de pacientes de outras faixas etárias^445,446.

No escore de risco⁴⁴⁷, a extensa calcificação na aorta ascendente e a IVP foram incluídos entre os dez preditores independentes de mal prognóstico no pós-operatório precoce e tardio dos pacientes submetidos à CRM. Para a calcificação em aorta ascendente, OR foi de 2,09 (IC95% = 1,5 - 2,90; p= 0,0001) e para a IVP, OR foi de 1,75 (IC95% = 1,35 - 2,28; p = 0,0001).

No estudo de O'Rourke e cols.⁴⁴⁸, foram analisados dados de hospitais da região nordeste da Nova Inglaterra, nos Estados Unidos, que incluíram um total 1.305 pacientes com DAC multivascular submetidos à CRM. No pós-operatório, os autores verificaram mortalidade 2,4 vezes maior entre aqueles que eram portadores de IVP. A aterotrombose foi imputada como a maior causa de complicações pós-operatórias, manifestadas sob a forma de óbito, AVC, disfunção cognitiva e insuficiência de múltiplos órgãos. Após 5 anos, a evolução foi desfavorável nesse grupo de pacientes; a mortalidade foi duas vezes maior, após ajustes para idade e comorbidades, em portadores de IVP. Além disso, a evolução foi mais favorável nos pacientes submetidos à CRM quando comparados àqueles submetidos à intervenção percutânea.

3.d. Pacientes com revascularização pregressa

Dependendo da sintomatologia clínica, avaliação functional e complexidade anatômica, a doença coronariana anginosa estável pode ter tratamento medicamentoso otimizado, revascularização por meio de angioplastia coronariana ou cirurgia. As principais indicações para revascularização são persistência dos sintomas, apesar de TMO e/ou prognóstico. Nas últimas décadas, temos presenciado um avanço em todas as modalidades de tratamento, o que tem conduzido antigos estudos a um mero valor histórico.

Os impactos adversos quando demostramos isquemia são muitos (morte, infarto, síndrome coronariana aguda, angina recorrente) e bem reconhecidos. Enquanto pacientes sintomáticos com nenhuma ou pouco evidência de isquemia têm pouco benefício com a revascularização, pacientes assintomáticos com muita isquemia têm claro benefício do procedimento^317,449.

Em pacientes com angina recorrente após uma cirurgia prévia, repetir a revascularização terá maior impacto na sobrevida em pacientes com alto risco, tais como obstrução na artéria DA e extensa isquemia anterior^450-454. Pacientes com isquemia em outros territórios, como mamária interna patente para a DA, provavelmente não terão aumento na sobrevivência em repetir a revascularização⁴⁵⁵.

Estudos de coorte comparando angioplastia e cirurgia entre os pacientes com revascularização cirúrgica prévia reportam taxas similares de sobrevivência, a médio e longo prazo, após os dois procedimentos. Pacientes com cirurgia prévia encaminahdos para nova revascularização por isquemia refratária ao tratamento medicamentoso devem apresentar fatores que suportam a nova intervenção cirúrgica: impossibilidade de realizar angioplastia no vaso culpado, número de enxertos comprometidos, possibilidade de utilizar artéria mamária interna, artéria coronária cronicamente ocluída e bom leito distal no vaso nativo para receber um enxerto. Entre os fatores que favorecem a angioplastia, em relação à cirurgia, destacamos: área limitada de isquemia que causa sintomas importantes; vaso possível de realizar intervenção; mamária interna patente (enxerto pérvio); e comorbidades do paciente.

• Esta diretriz deverá ser citada como: Cesar LA, Ferreira JF, Armaganijan D, Gowdak LH, Mansur AP, Bodanese LC, et al. Diretriz de Doença Coronária Estável. Arq Bras Cardiol 2014; 103(2Supl.2): 1-59.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Ago 2014