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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.103 no.6 supl.3 São Paulo Dec. 2014

http://dx.doi.org/10.5935/abc.2014S006 

Diretrizes

II Diretriz de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia e do Colégio Brasileiro de Radiologia

Leonardo Sara

Gilberto Szarf

Adriano Tachibana

Afonso Akio Shiozaki

Alexandre Volney Villa

Amarino Carvalho de Oliveira

Andrei Skromov de Albuquerque

Carlos Eduardo Rochitte

César Higa Nomura

Clerio Francisco Azevedo

Dany Jasinowodolinski

Eduardo Marinho Tassi

Fabio de Morais Medeiros

Fernando Uliana Kay

Flávia Pegado Junqueira

Guilherme S. A. Azevedo

Guilherme Urpia Monte

Ibraim Masciarelli Francisco Pinto

Ilan Gottlieb

Joalbo Andrade

João A. C. Lima

José Rodrigues Parga Filho

Juliana Kelendjian

Juliano Lara Fernandes

Leonardo Iquizli

Luis C. L. Correia

Luiz Augusto Quaglia

Luiz Flavio Galvão Gonçalves

Luiz Francisco Ávila

Marcello Zapparoli

Marcelo Hadlich

Marcelo Souto Nacif

Márcia de Melo Barbosa

Márcio Hiroshi Minami

Marcio Sommer Bittencourt

Maria Helena Albernaz Siqueira

Marly Conceição Silva

Marly Maria Uellendahl Lopes

Mateus Diniz Marques

Mônica La Rocca Vieira

Otávio Rizzi Coellho Filho

Paulo R. Schvartzman

Raul D. Santos

Ricardo C. Cury

Ricardo Loureiro

Roberto Caldeira Cury

Roberto Sasdelli Neto

Robson Macedo

Rodrigo Julio Cerci

Rui Alberto de Faria Filho

Sávio Cardoso

Thiago Naves

Tiago Augusto Magalhães

Tiago Senra

Ursula Maria Moreira Costa Burgos

Valéria de Melo Moreira

Walther Yoshiharu Ishikawa

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores das II Diretrizes de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Colégio Brasileiro de Radiologia
Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Nomes Integrantes da Diretriz Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Tem ações da indústria
Antonio Carlos Carvalho Não Não Não Boehringer Ingelheim Boehringer Ingelheim-Astra Zeneca-Daiichi sankyo Não Não
Adriano Tachibana Bayer / Gadovist / AngioRM Renal (estudo de não inferioridade de AngioRM com contraste x angioRM sem contraste e angioTC Não Não Não Não Não Não
Afonso Akio Shiozaki Não Não Não Não Não Não Não
Alexandre Volney Villa Não Não Não Não Não Não Não
Amarino Carvalho de Oliveira Não Não Não Não Não Não Não
Andrei Skromov de Albuquerque Não Não Não Não Não Não Não
Angelo Amato V. de Paola Não Não Não Não Não Não Não
Arnaldo Rabischoffsky Não Não Não Não Não Não Não
Arthur Soares Souza Junior Não Não Não Não Não Não Não
Carlos Eduardo Rochitte Toshiba Medical Systems Toshiba Medical Systems Não Toshiba Medical Systems Toshiba Medical Systems Siemens Medical Não
César Higa Nomura Não Não Não Não Não Não Não
Clerio Francisco Azevedo Não Não Não Não Não Não Não
Dany Jasinowodolinski Não Não Não Não Não Não Não
Eduardo Marinho Tassi Não Não Não Não Não Não Não
Fabio de Morais Medeiros Não Não Não Não Não Não Não
Fernando Uliana Kay Não Não Não Não Não Não Não
Flávia Pegado Junqueira Não Não Não Não Não Não Não
Gilberto Szarf Novartis AG Não Não Não Não Novartis AG Não
Giovanni Guido Cerri Não Não Não Não Não Não Não
Guilherme S. A. Azevedo Não Não Não Não Não Não Não
Guilherme Urpia Monte Não Não Não Não Não Não Não
Ibraim Masciarelli Francisco Pinto Não Não Não Não Não Não Não
Ilan Gottlieb Não Não Não Não Não Não Não
Joalbo Andrade Não Não Não Não Não Não Não
João A.C. Lima Toshiba Medical Investigador Principal do Estudo Core320 Toshiba Medical Systems Não Toshiba Medical Systems Toshiba Medical Não Não
João Vitola Não Não Não Não Não Não Não
Jorge Assef Não Não Não Não Não Não Não
José Antônio Franchini Ramires Não Não Não Não Não Não Não
José Rodrigues Parga Filho Não Não Não Não Não Não Não
Juliana Kelendjian Não Não Não Não Não Não Não
Juliano Lara Fernandes Não Novartis AG, Siemens AG Sanofi Aventis Não Novartis AG, Siemens AG Não Não
Leonardo Iquizli Não Não Não Não Não Não Não
Leonardo Sara Não Não Não Não Não Não Não
Luis C. L. Correia Não Não Não Não Não Não Não
Luiz Augusto Quaglia Não GE Não Não TOSHIBA, Mallinckrodt e Bayer Não Não
Luiz Carlos Bodanese Não Não Não Novartis Sanofi Boehringer Não
Luiz Flavio Galvão Gonçalves Não Não Não Não Não Não Não
Luiz Francisco Ávila Não Não Não Não Não Não Não
Marcello Zapparoli Não Não Não Não Não Não Não
Marcelo Hadlich Não Não Não Não Não Não Não
Marcelo Souto Nacif Não Não Não Não Não Não Não
Márcia de Melo Barbosa Não Não Não Não Não Não Não
Márcio Hiroshi Miname Não Não Não Não Não Não Não
Márcio Sommer Bittencourt Não Não Não Não Não Não Não
Maria Helena Albernaz Siqueira Não Não Não Não Não Não Não
Marly Conceição Silva Não Não Não Não Não Não Não
Marly Maria Uellendahl Lopes Não Não Não Não Não Não Não
Mateus Diniz Marques Não Não Não Não Não Não Não
Mônica La Rocca Vieira Não Não Não Não Não Não Não
Otavio Rizzi Coelho Filho Não Não Não Não Não Não Não
Paulo R. Schvartzman Siemens Toshiba/Biotronik Não Não Bayer Siemens Não
Pedro Alves Lemos Neto Não Não Não Não Não Não Não
Raul D. Santos Genzyme e Roche Amgen, Astra Zeneca, Bristol Myers Squibb, Biolab, Novartis, Aegerion, Pfizer, MSD, Novo Nordisk Amgen, Genzyme, Biolab, Bristol Myers Squibb, Astra Zeneca, Aegerion, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Unilever Genzyme, Prizer Biolab, MSD, Genzyme Biolab, Torrent. Não
Ricardo C. Cury GE HealthCare, Astellas Pharma Não GE HealthCare, Astellas Pharma, Novartis, Heart Flow Não Não Não Não
Ricardo Loureiro Não Não Não Não Não Não Não
Roberto Caldeira Cury Não Não Não Não GE Healthcare Não Não
Roberto Kalil Filho Não Não Não Não Não Não Não
Roberto Sasdelli Neto Não Não Não Não Não Não Não
Robson Macedo Não Não Não Não Não Não Não
Rodrigo Julio Cerci Toshiba Philips Não Não Não Não Não
Rui Alberto de Faria Filho Não Não Não Não Não Não Não
Sávio Cardoso Não Não Não Não Não Não Não
Thiago Naves Não Não Não Não Não Não Não
Tiago Augusto Magalhães Não Não Não Não Não Não Não
Tiago Senra Não Não Não Não Não Não Não
Ursula Maria Moreira Costa Burgos Não Não Não Não Não Não Não
Valéria de Melo Moreira Não Não Não Não Não Não Não
Walther Yoshiharu Ishikawa Não Não Não Não Não Não Não
William Azem Chalela Não Não Não Não Não Não Não

Lista de abreviaturas 

AAS Ácido Acetilsalicílico
ACC American College of Cardiology
ACI Angiografia Coronária Invasiva
ACR American College of Radiology
AHA American Heart Association
ALCAPA Origem Anômala da Coronária Esquerda do Tronco Pulmonar (Anomalous Left Coronary Artery From the Pulmonary Artery)
AMB Associação Médica Brasileira
angio-RM Angiorressonância Magnética
angio-TC Angiotomografia Computadorizada
ANS Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASL Arterial Spin Labeling
bpm Batimentos Por Minuto
BRE Bloqueio de Ramo Esquerdo
CAC Calcificação das Artérias Coronárias
CBR Colégio Brasileiro de Radiologia
CDI Cardiodesfibrilador Implantável
CIA Comunicação Interatrial
CIV Comunicação Interventricular
CMH Cardiomiopatia Hipertrófica
DAC Doença Arterial Coronariana
DAVD Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito
DCV Doença Cardiovascular
DILA Dilatação Fluxo-Mediada da Artéria Braquial
EAo Estenose Aórtica
EBCT Eletron Beam Computed Tomography
EC Escore de Cálcio
ECG Eletrocardiograma
ERF Escore de Risco de Framingham
ESC European Society of Cardiology
FA Fibrilação Atrial
FBI Fresh Blood Imaging
FSE Fast Spin-Echo
FSE-Double IR Fast Spin-Echo com Duplo Pulso de Inversão-Recuperação
FSN Fibrose Sistêmica Nefrogênica
GERT Grupo de Estudos em Ressonância e Tomografia Cardiovascular
Gd Gadolínio
GRE Gradiente-Eco
HF+ História Familiar Positiva
HR Hazard Ratio
HVE Hipertrofia Ventricular Esquerda
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IC Insuficiência Cardíaca
IC95% Intervalo de Confiança de 95%
ICC Insuficiência Cardíaca Congênita
IDI Índice de Discriminação Integrada (Integrated Discrimination Index)
IMT Espessura Médio-Intimal (Intima-Media Thickness)
ITB Índice Tornozelo-Braquial
IVUS Ultrassom Intravascular
LDL-c Lipoproteína de Baixa Densidade-Colesterol
MCPP Miocardiopatia Periparto
mSv miliSievert
NNT Número Necessário para Tratar
NIC Nefropatia Induzida por Contraste
NICE National Institute of Health and Clinical Excellence
NRI Melhora Líquida da Reclassificação (Net Reclassification Improvement)
NYHA New York HeartAssociation
PCR Proteína C-Reativa
PET Tomografia por Emissão de Pósitrons (Positron Emission Tomography)
RF Radiofrequência
RFF Reserva de Fluxo Fracionada
RFF-TC Reserva de Fluxo Fracionada por Tomografia Computadorizada
RM Ressonância Magnética
RMC Ressonância Magnética Cardiovascular
ROC Receiver Operator Characteristic
RP Razão de Probabilidade
SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia
SCA Síndrome Coronariana Aguda
SCMR Society for Cardiovascular Magnetic Resonance
SPET Single Photon Emission Computed Tomography
SSFP Steady State Free Precession
TAVI Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (Transcatheter Aortic Valve Implantation)
TCMD Tomografia Computadorizada com Múltiplos Detectores
TI Tempo de Inversão
time-SLIP Time-Spatial Labeling Inversion Pulse
TOF Time Of Flight
TRC Terapia de Ressincronização Cardíaca
TSA Time and Space Angiography
TVNS Taquicardia Ventricular Não Sustentada
UH unidades Hounsfield
VD Ventrículo Direito
VE Ventrículo Esquerdo
VPN Valor Preditivo Negativo
VPP Valor Preditivo Positivo
VSVE Via de Saída do Ventrículo Esquerdo

PREFÁCIO

A Ressonância Magnética (RM) e a Tomografia Computadorizada (TC) são métodos diagnósticos que têm, ao longo dos últimos anos, adquirido importância crescente na avaliação das diversas cardiopatias.

A RM é um excelente método diagnóstico, por não utilizar radiação ionizante e nem meio de contraste com maior potencial de nefrotoxicidade. Ela permite a avaliação da anatomia cardíaca e vascular, da função ventricular e da perfusão miocárdica, além de caracterização tecidual de forma acurada, reprodutível e em um único exame (one-stop shop)1. Sua versatilidade e acurácia diagnóstica a tornam um método altamente atraente para a avaliação de uma enorme gama de cardiopatias adquiridas ou congênitas, além das doenças da aorta, vasos pulmonares e outros leitos vasculares. A técnica do realce tardio, que possibilita a detecção do infarto e fibrose, é, hoje, uma ferramenta indispensável na avaliação da viabilidade miocárdica (sendo considerada o padrão-ouro nessa avaliação), assim como para a avaliação diagnóstica e prognóstica das cardiomiopatias não isquêmicas.

A TC cardíaca oferece duas principais modalidades de exame, que empregam técnicas diferentes e fornecem informações distintas. A primeira é a quantificação da calcificação coronária pelo Escore de Cálcio (EC). Vários trabalhos com grande número de pacientes demonstraram que o EC tem forte correlação com risco de eventos cardiovasculares futuros, de maneira independente dos fatores de risco tradicionais e da presença de isquemia miocárdica2-4. Assim, o EC é, atualmente, uma importante ferramenta para estratificação de risco cardiovascular, por meio da detecção de aterosclerose subclínica.

A segunda modalidade é a Angiotomografia Computadorizada (angio-TC) das artérias coronárias, que permite a avaliação da luz das artérias coronárias de maneira não invasiva. Os equipamentos com 64 colunas de detectores, hoje amplamente difundidos, são capazes de adquirir essas imagens com grande sucesso, permitindo a visualização detalhada da luz das artérias coronárias com alta acurácia diagnóstica, quando comparada ao cateterismo cardíaco (é o padrão-ouro), porém, de maneira não invasiva, rápida e segura5-7. Vários estudos recentes mostram que a angio-TC de coronárias fornece importantes informações prognósticas em pacientes sintomáticos com suspeita de doença coronária crônica8,9, assim como em pacientes com dor torácica aguda nas unidades de emergência10-12. Aplicações ainda em estudo, porém bastante promissoras, são a avaliação da perfusão e fibrose miocárdica por tomografia13-15, determinação da Reserva de Fluxo Fracionada de Maneira Não Invasiva (RFF-TC)16 e análise da composição das placas ateroscleróticas17.

Desde a publicação das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) sobre Indicações da Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada, em 200618, houve um grande progresso, tanto tecnológico quanto no que se refere a evidências científicas, nessas metodologias. Assim, essa atualização das Diretrizes de RM e TC Cardiovascular, realizada em conjunto pela SBC e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), tem por objetivo apresentar a visão sobre o uso atual dessas duas modalidades diagnósticas, suas indicações já estabelecidas e aquelas ainda em estudo e/ou controversas. A intenção deste documento é a de apresentar os pontos fortes e as limitações desses métodos na prática clínica, de forma a ajudar o cardiologista a ter um melhor entendimento de cada método, para melhor decisão clínica e benefício do paciente.

METODOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO

As recomendações desta diretriz foram norteadas por evidências científicas sobre o desempenho da TC e da RM nas diversas circunstâncias clínicas em Cardiologia. Considerando-se conceitos como acurácia diagnóstica, sensibilidade, especificidade, valores preditivos, razões de probabilidade, valor prognóstico, dentre outros, a atual diretriz segue, na avaliação das indicações clínicas, as recomendações gerais da medicina baseada em evidências19.

Nos últimos anos, foram publicados vários estudos prospectivos, multicêntricos e randomizados, avaliando o valor diagnóstico e prognóstico da ressonância e da tomografia cardíacas. Em virtude disso, optou-se, nesta atualização, pela inclusão dos Níveis de Evidência na classificação das indicações. As Classes de Recomendação e os Níveis de Evidência utilizados por esta diretriz estão apresentadas nos Tabelas 1 e 2.

Tabela 1 Classes de Recomendação 

Classe I Condições para as quais há evidências conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz
Classe II Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança, e utilidade/eficácia do procedimento
Classe IIa Peso das evidências/opiniões a favor da utilização/eficácia do método. A maioria aprova
Classe IIb Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor
Classe III Condições nas quais há evidência, concordância geral ou ambos, de que o procedimento NÃO é útil e efetivo, podendo, em algumas condições, ser até prejudicial

Tabela 2 Níveis de Evidência 

A Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados
B Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais)
C Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas

CONCEITOS DE ACURÁCIA DIAGNÓSTICA, VALORES PREDITIVOS, VALOR PROGNÓSTICO E UTILIDADE CLÍNICA

Acurácia diagnóstica

Acurácia é a capacidade do método de acertar o diagnóstico, sendo numericamente expressa pelo percentual de indivíduos de uma população em que resultado do método está correto. Desse modo, em uma dada população, um bom método deve ser positivo no indivíduo doente e negativo no indivíduo saudável. A acurácia possui dois componentes: sensibilidade e especificidade. Sensibilidade é a capacidade do método reconhecer os doentes, enquanto especificidade é a capacidade do método reconhecer os saudáveis. Idealmente, deve haver um equilíbrio dessas duas propriedades, visto que um método muito sensível terá pouca utilidade se for nada específico e vice-versa.

Na maioria das situações em Cardiologia, a conclusão diagnóstica não depende apenas do resultado do teste, mas também do quadro clínico do paciente, ou seja, da probabilidade pré-teste do indivíduo ser portador de doença coronária. O resultado de um teste modifica a probabilidade clínica do indivíduo ser portador da doença. As razões de probabilidade positiva e negativa representam, respectivamente, o quanto um teste positivo aumenta a probabilidade de doença e o quanto um teste negativo reduz a probabilidade de doença. Ambas dependem tanto da sensibilidade quanto da especificidade: as Razões de Probabilidade (RP) representam a interação entre sensibilidade e especificidade, e permitem avaliar o grau de influência que o resultado (positivo ou negativo) terá na probabilidade do indivíduo ser doente ou sadio. A seguir, estão as fórmulas para cálculo das RP a partir da sensibilidade e especificidade:

Razão de Probabilidade Positiva = sensibilidade /1-especificidade
 
Razão de Probabilidade Negativa = 1 - sensibilidade /especificidade

A Tabela 3 nos guia na interpretação da acurácia de um método diagnóstico a partir das razões de probabilidade.

Tabela 3 Interpretação das razões de probabilidade 

RP positiva RP negativa Influência na probabilidade
10 <0,1 Grande
5-10 0,1-0,2 Moderada
2-5 0,2-0,5 Pequena
1-2 0,5-1,0 Mínima ou nenhuma

RP: razão de probabilidade.

Valores preditivos (positivo e negativo)

O Valor Preditivo Positivo (VPP) é a probabilidade pós-teste de doença se o paciente tiver um teste positivo, enquanto o Valor Preditivo Negativo (VPN) é a probabilidade pós-teste do paciente ser saudável se seu teste for negativo. Valores preditivos, portanto, são fortemente influenciados pela probabilidade pré-teste de doença, não sendo uma propriedade intrínseca do método diagnóstico.

Análise crítica de evidência sobre acurácia

Estudos de acurácia possuem um caráter transversal, do tipo que avalia uma realidade no momento presente. A metodologia consiste na realização do método em questão e em checar se esse método foi capaz de detectar os doentes (sensibilidade = testes positivos entre doentes/doentes) e os saudáveis (especificidade = testes negativos entre saudáveis/saudáveis). O resultado deste método deve ser checado frente a outro, denominado padrão-ouro ou padrão de referência, teoricamente melhor que o exame em questão.

Para avaliar criticamente a qualidade do estudos, alguns aspectos devem ser observados:

  1. Padrão de referência: devemos verificar se o padrão escolhido é adequado, ou seja, se este realmente é um método-ouro.

  2. Leitura dos exames: a leitura do padrão de referência deve ser independente da leitura do método avaliado, ou seja, feita por pessoas diferentes, para que o conhecimento do padrão-ouro não influencie a leitura do exame. Além disso, a leitura do método deve ser cega em relação ao quadro clínico do paciente.

  3. Viés de verificação (referral bias): esse é o viés mais comum em estudos de acurácia. Ocorre quando nem todos os pacientes avaliados realizam o padrão-ouro. Isso ocorre quanto os médicos se sentem menos motivados a solicitar padrão-ouro (método mais complexo, muitas vezes invasivo), se o exame não invasivo (sob avaliação) for negativo. Esse viés superestima a sensibilidade e subestima a especificidade.

  4. Estudo retrospectivo ou prospectivo: na situação retrospectiva, o estudo é menos confiável, pois o exame não é realizado com intuito de ser avaliado e sim como parte da conduta clínica. Dessa forma, sua leitura é menos padronizada e nem sempre cega. Os estudos retrospectivos são também muito vulneráveis ao viés de verificação, pois refletem a prática clínica, diferentemente de um desenho prospectivo, em que, obrigatoriamente, o paciente faz o padrão-ouro. Além disso, estudos retrospectivos são mais sujeitos ao viés de publicação, ou seja, têm menos possibilidade de serem publicados se o resultado for negativo.

  5. Precisão das informações: deve-se observar o intervalo de confiança das estimativas da sensibilidade e especificidade. Este nos dá a ideia da precisão do que está sendo dito a respeito da acurácia.

  6. Aplicabilidade das informações: a validade dos dados de acurácia diz respeito ao tipo de paciente estudado, pois a variação pode ser grande entre populações.

Valor prognóstico

Quando um método apresenta capacidade de estimar a probabilidade de o paciente apresentar um desfecho desfavorável ao longo de um período de tempo, consideramos que este possui valor prognóstico. Um método de acurácia diagnóstica estabelecida ganha ainda mais valor quando capaz de também estimar o prognóstico.

O avanço em técnicas de imagem traz novas informações, com potencial de aprimorar a inferência prognóstica de indivíduos doentes ou saudáveis. É importante que os desenhos dos trabalhos sejam adequados para a avaliação do valor prognóstico de marcadores (estudos de coorte). Posteriormente, as conclusões obtidas em um estudo de coorte devem ser novamente testadas em uma amostra populacional diferente da que originou os dados de estimativa prognóstica (coorte de validação)20.

Assim, uma sequência de critérios deve ser aplicada na validação de um novo marcador de risco: (1) associação estatisticamente significante entre marcador e eventos cardiovasculares; (2) associação independente de outras variáveis preditoras; (3) valor incremental em relação a modelos preditores de risco previamente estabelecidos; (4) capacidade de discriminar benefício de condução clínica; (5) capacidade da utilização do marcador em mudar positivamente a evolução clínica de indivíduos; (6) relação de custo-efetividade favorável. Preenchidos os três primeiros critérios, o marcador pode ser considerado útil e, a depender da circunstância, pode ser adotado na prática clínica. Porém para uma validação plena, os seis critérios são necessários. Esse tipo de análise de um marcador de risco é frequentemente utilizado nos capítulos desta diretriz, que dizem respeito a informação de dizem respeito à informação prognóstica21. Os critérios de validação desses marcadores e a hierarquização dessas evidências estão representada na Tabela 4.

Tabela 4 Critérios de validação para marcadores de risco e aspectos que influenciam na qualidade das evidências 

Hierarquia de evidências Metodologia recomendada
Associação entre preditor e desfecho Desenhos de coorte (significância estatística)
Uso de coortes de validação
Pontos de corte por curva ROC ou percentis
Associação independente Ajuste para escores de risco validados
Análise multivariada, por regressão logística (desfecho binário) ou regressão de Cox (análise de sobrevida)
Valor incremental Estatística-C e reclassificação
Predição de benefício de condutas Análises de subgrupo em ensaio clínico
Influência positiva no desfecho clínico Ensaios clínicos sobre benefício do marcador
Eficiência Análises de custo-efetividade

Curva ROC: Receiver Operating Characteristic, Característica de Operação do Receptor, em português.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

O fenômeno de ressonância nuclear magnética foi descrito por Bloch e Purcell em 194622,23. Tal princípio pode ser aplicado em várias áreas da ciência, inclusive na biologia e na análise de composição de seres vivos, pela espectroscopia por RM. A imagem por RM teve seu desenvolvimento possível por meio da contribuição dos Drs. Lauterbur e Mansfield, vencedores prêmio Nobel de medicina em 2003 por seus trabalhos pioneiros e independentes na área24-27. Outro pesquisador que merece menção é o Dr. Damadian, que também contribuiu de forma significativa para esse processo28.

A utilização da RM para avaliação do coração e vasos teve início mais tardio, em função do desafio que o movimento dessas estruturas impunha à aquisição das imagens, e contou com a contribuição de vários talentosos profissionais29-36. A criação de um grupo dedicado ao estudo e desenvolvimento da ressonância para avaliação do aparelho cardiovascular em 1994 levou à criação da Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR). Convencionou-se, naquele momento, usar o termo "ressonância magnética cardiovascular", ou RMC, para as técnicas de ressonância usadas nas aplicações cardíacas e vasculares. Procura-se, dessa forma, evitar o uso do termo "ressonância nuclear magnética", ou RNM, quando nos referimos à imagem por RM do aparelho cardiovascular, com o intuito de evitar a inferência de que essa técnica use radiação ionizante e também a confusão com a técnica de medicina nuclear. É importante ressaltar que a RMC não envolve qualquer radiação ionizante, o que confere segurança ao paciente em relação aos fenômenos físicos envolvidos na aquisição de imagem.

Dentre outros avanços históricos do desenvolvimento da RMC37 podemos citar: medida de fluxo por contraste de fase38,39, aquisição do tipo Steady State Free Precession (SSFP)40, cine com tagging41, perfusão de primeira passagem42, RMC de estresse com dipiridamol43 e RMC de estresse com dobutamina44.

Um dos mais importantes marcos em RMC é a detecção de infarto miocárdico e avaliação da viabilidade miocárdica. Os primeiros relatos de uso de contraste à base de Gadolínio (Gd) para a detecção de infarto ocorreram em 198345, e a avaliação de viabilidade foi vislumbrada já em 198846 ; porém o entendimento dos mecanismos de realce da área infartada após injeção de contraste endovenoso foi descrito pelo Dr. João Lima em 199547. O uso da técnica de realce tardio na avaliação do infarto pelos Drs. Raymond J. Kim, Robert M. Judd e Enn-ling Chen ocorreu em 199948 e sua aplicação na viabilidade miocárdica em humanos aconteceu em 200049 (a descrição detalhada da sequência de pulso foi publicada posteriormente por Simonetti e cols.50). A partir desse ponto, a detecção de infarto e viabilidade miocárdica pela RM se tornou útil clinicamente, sendo hoje considerada uma de suas aplicações de maior utilidade. Digno de nota também foi a demonstração, já em 199851, da capacidade da RMC de detectar e quantificar a área de obstrução microvascular (no-reflow) associada ao infarto miocárdico agudo.

Desde então, o avanço tecnológico na área continuou ocorrendo, permitindo, hoje, a aquisição de imagens do coração com alta qualidade e de forma rápida. Assim, as imagens por ressonância são capazes de contribuir para as avaliações diagnósticas e prognósticas de várias doenças cardiovasculares, além de serem um poderoso instrumento de pesquisa clínica e experimental. Alguns aspectos básicos e técnicos da RMC são brevemente apresentados a seguir. No entanto, uma revisão detalhada foge ao escopo deste documento e pode ser encontrada nas referências citadas no texto.

Técnica

Os núcleos dos átomos são partículas que apresentam carga e estão em constante movimento giratório (spin), de modo que elas acabam por se comportar como diminutos magnetos, com polo norte e polo sul (dipolos), gerando pequenos campos magnéticos orientados ao acaso. Quando esses núcleos são submetidos a um campo magnético externo de maior intensidade, seus vetores de magnetização se alinham ao mesmo (mesma direção). Nessa situação, os núcleos continuam em movimento giratório alinhado com o campo magnético externo, o que é chamado de precessão. A frequência desse movimento rotatório (frequência de Larmour) é específica de cada núcleo e varia de acordo com a intensidade do campo magnético. A frequência de rotação do núcleo do hidrogênio, o mais usado na prática clínica, é de 63, 86 MHz em um campo magnético de 1,5 Tesla (equivalente a 63,86 milhões de rotações por segundo). A aplicação de pulsos de energia ou pulsos de Radiofrequência (RF), na exata frequência de Larmour de um dado núcleo, faz com que o mesmo absorva a energia e desvie seu vetor de magnetização da posição inicial. A energia absorvida é liberada pelo núcleo na forma de RF, assim que o pulso de RF é desligado, quando seu vetor volta à sua angulação de repouso, alinhada com o campo magnético externo de maior intensidade.

O retorno do vetor de magnetização apresenta dois componentes. Um deles é paralelo ao campo magnético gerado pelo magneto e retorna ao equilíbrio pela interação com moléculas ao redor, processo conhecido como relaxação T1. O outro componente tem orientação transversa ao campo magnético principal, e o seu retorno é mais rápido, resultando da interação dos prótons; é denominado relaxação T2.

As imagens de RM podem ser ponderadas de forma a demonstrar a distribuição predominante de T1, T2 ou apenas a densidade de prótons dos diferentes tecidos. Essa energia liberada na forma de onda de RF pode ser captada por antenas ou bobinas e decodificada por meio de um processo matemático chamado transformada rápida de Fourier, gerando a imagem que obtemos nos estudos clínicos. Em virtude de suas características físicas eletromagnéticas e abundância, o núcleo do hidrogênio é o mais explorado para a geração da imagem de RM.

De modo simplificado, os pulsos de RF podem ser organizados e repetidos de diversas formas, sendo chamados de sequências de pulso. Cada uma das delas permite a obtenção de imagens com diferentes tipos de contraste entre as estruturas, o que permite a caracterização dos tecidos biológicos independentemente de janelas acústicas ou mesmo do biotipo do paciente52. A localização tridimensional da origem do sinal da RM é obtida com o uso de três outros pequenos campos magnéticos. Esses são chamados gradientes e estão arranjados em posições ortogonais em relação aos eixos do corpo. A combinação desses gradientes permite a localização das coordenadas de qualquer ponto e também a obtenção de cortes oblíquos em qualquer angulação.

Um equipamento de RMC é, portanto, composto do magneto (que produz o campo magnético que deve ser estável e homogêneo, medido em Tesla); bobinas dos gradientes, com seus amplificadores; antena acoplada ao amplificador de RF, para estimular o paciente com os pulsos de RF; e o receptor, para captar o sinal emanado pelo paciente. É necessário um computador para controlar o equipamento e gerar as imagens, que podem ser exibidas de forma estática, dinâmica ou em reconstruções multiplanares. A aquisição das imagens é realizada em múltiplas apneias expiratórias, geralmente bem toleradas pelos pacientes. Também encontram-se disponíveis sequências rápidas de aquisição de imagem, em geral com menor resolução espacial, porém adequadas para o diagnóstico.

As principais contraindicações ao estudo por RM estão listadas na Tabela 5. Claustrofobia pode ser um problema para uma pequena parcela dos pacientes, mas, usualmente, pode ser contornada com orientações pré-procedimento ou medidas simples, como a utilização de ansiolíticos. Caso a claustrofobia seja realmente limitante, o estudo pode ser realizado sob anestesia. É importante que o paciente ou o responsável legal preencha um questionário de segurança antes de entrar na sala de exames, incluindo-se aí a averiguação de materiais que possam ter sido implantados. Outro tópico que merece atenção é o uso da RM em pacientes com marca-passo ou Cardiodesfibriladores Implantáveis (CDIs). Sempre houve o temor de que a realização desse exame pudesse danificar o dispositivo, inibir sua função, deflagrar ritmos acelerados ou liberar choques inapropriados nos CDIs. No entanto, alguns centros passaram a oferecer esse exame para esta população, principalmente após o desenvolvimento de marca-passos de nova geração. Há sempre a avaliação conjunta da equipe de eletrofisiologia, apesar de algumas associações e centros reguladores não respaldarem essa conduta53. O American College of Radiology (ACR) reconhece que a utilização da RM em pacientes com marca-passo e CDI não deve ser realizada rotineiramente, sendo reservada apenas para situações em que é estritamente necessária e quando não houverem outras alternativas diagnósticas. Além disso, deve estar presente uma equipe de eletrofisiologistas e recomenda-se, ainda, que apenas pacientes que não sejam totalmente dependentes do marca-passo sejam considerados para realização do exame.

Tabela 5 Contraindicações e dúvidas comuns em Cardiologia para exames de ressonância magnética cardiovascular (RMC)* 

Não podem realizar exames Podem realizar exames
Portadores de marca-passos não compatíveis com RM Pacientes com stents coronários (mesmo logo após o implante)
Portadores de cardiodesfibriladores implantáveis não compatíveis com RM Portadores de próteses valvares (biológicas ou metálicas)
Pacientes com clipes cerebrais Pacientes com sutura metálica no esterno
Pacientes com implantes cocleares Pacientes com próteses de aorta
Pacientes com fragmentos metálicos nos olhos Próteses ortopédicas (por exemplo: prótese de quadril)

*Uma lista completa de contraindicações encontra-se no endereço www.mrisafety.com.

O endereço www.mrisafety.com contém informações completas sobre segurança na utilização de equipamentos de RM. Vale ressaltar que estudos demonstram a segurança da realização dos exames em pacientes com stents coronários, mesmo imediatamente após o implante54,55.

Principais técnicas utilizadas em ressonância magnética cardiovascular

Anatomia cardíaca (sequências black blood)

Para a avaliação da anatomia cardíaca e de grandes vasos, a sequência de pulso mais utilizada é a de spin-echo rápido, com duplo pulso de inversão-recuperação, conhecida como FSE-Double IR (Fast Spin-echo-Duplo Pulso de Inversão-Recuperação) ou somente double-IR. Ela se baseia na aquisição de FSE associada a duplo pulso preparatório de inversão, sendo o primeiro direcionado a todo o tecido (não seletivo) e o segundo direcionado somente ao corte selecionado (seletivo). Tem como característica alta resolução espacial e, nas imagens, o sangue aparece escuro (sem sinal), por isso também é conhecida por black blood. Esse fenômeno ocorre porque os tecidos que se movimentam rapidamente, como o sangue, ao se moverem para fora do plano de corte não geram sinal, ao passo que os tecidos estacionários ou que se movem lentamente, como o miocárdio, geram alto sinal. Dessa forma, temos definição precisa das bordas endocárdicas (entre sangue e miocárdio). Trata-se de uma sequência de aquisição segmentada, que é realizada em apneia expiratória final e adquirida sincronizada ao eletrocardiograma (ECG). Uma variação possível, conhecida como triple-IR, é o acréscimo de um terceiro pulso de saturação, para eliminar todo o sinal de tecido adiposo (saturação de gordura) da imagem, o que pode auxiliar no diagnóstico de algumas situações clínicas como, por exemplo, caracterização de tumores cardíacos56.

Cinerressonância magnética (sequências dinâmicas bright blood)

Para avaliação da função ventricular, a sequência mais utilizada é a de Gradiente-ECO (GRE) rápido, com aquisição em estado de equilíbrio (SSFP), usualmente com aquisição das informações acoplada ao traçado eletrocardiográfico, de forma fracionada (segmentação do espaço K), eliminando os artefatos de movimento57. Tal sequência recebe diferentes nomes, de acordo com o fabricante do equipamento (FIESTA®, True-FISP®, Balanced-FFE®, entre outros).

Essa técnica permite obter múltiplos quadros ao longo do ciclo cardíaco em um plano de corte. Tais quadros, de todas as fases, expostos em continuidade, permitem a visualização do coração durante todo seu ciclo, de forma dinâmica e em movimento. As características mais marcantes dessa técnica são sua ótima resolução temporal, o nítido delineamento das bordas endocárdicas e epicárdicas e o fato de que, em suas imagens, o sangue é branco (bright blood). As imagens podem ser adquiridas em qualquer plano geométrico.

Um subtipo dessa técnica é aquela com marcação do miocárdio, também conhecida como tagging miocárdico, que consiste em uma sequência de fast gradient-echo com linhas de saturação formando uma grade sobre a imagem, a qual se deforma com o movimento, permitindo a quantificação objetiva da contração do miocárdio durante o ciclo cardíaco (strain miocárdico)41,56,58.

De forma semelhante, imagens GRE, antigamente utilizadas para avaliação da função, oferecem a vantagem de serem mais sensíveis a fluxos turbulentos, o que pode ser útil na avaliação de estenoses e insuficiências valvares, porém acarretar pior diferenciação entre o miocárdio e o sangue no interior das cavidades cardíacas, quando comparadas com as sequências SSFP59,60. Para os pacientes com arritmias ou com dificuldade em manter apneia, novas sequências, conhecidas como tempo real (real time) são uma alternativa e podem ser utilizadas com qualidade diagnóstica.

Perfusão miocárdica por ressonância magnética

A visualização da perfusão miocárdica pela RMC é realizada pela primeira passagem do contraste (Gd) pelas cavidades ventriculares e, em seguida, pelo miocárdio. Uma das técnicas mais utilizadas consiste em uma sequência híbrida de GRE rápido com leitura eco planar ultrarrápida, precedida por um pulso de saturação do sinal tecidual. Com isso, podem ser obtidas imagens em múltiplos cortes, a cada um ou dois batimentos cardíacos, e repetidas múltiplas vezes ao longo do tempo, durante aproximadamente 60 segundos, acompanhando-se, assim, a passagem do contraste. A perfusão miocárdica pode ser realizada em repouso e sob estresse farmacológico, com dipiridamol, adenosina ou regadenoson - este é considerado um método robusto para detecção de isquemia miocárdica. A técnica de perfusão também é bastante utilizada na avaliação de tumores cardíacos. Nos equipamentos mais recentes, houve evolução na velocidade de aquisição de dados, permitindo imagens de perfusão com resolução espacial e temporal elevadas e métodos de correção de movimento que também auxiliam na qualidade dos dados obtidos56.

Realce tardio miocárdico

A técnica de realce tardio se desenvolveu a partir dos estudos pioneiros de Lima e cols.47 avaliando a detecção e caracterização das áreas de infarto por meio da RMC contrastada com Gd47. Foi utilizada, inicialmente, nos trabalhos experimentais e clínicos do grupo liderado pelos Drs. Kim e Judd48,61-65 e descrita do ponto de vista técnico por Simonetti e cols.50.

A técnica de realce tardio se baseia numa sequência de pulsos do tipo GRE rápida ponderada em T1, com um pré-pulso de inversão-recuperação e um Tempo de Inversão (TI) ajustado para anular o sinal do miocárdio normal, após a infusão do contraste baseado em Gd (0,02 a 0,04 mmol/kg). O Gd não penetra membranas celulares íntegras e, assim, tem distribuição extracelular. Nas regiões de infarto, ocorre ruptura das membranas dos miócitos necróticos e, desse modo, o Gd pode se distribuir livremente (maior volume de distribuição)50,66. Além disso, a necrose dos miócitos também causa alteração da cinética de distribuição do contraste, de modo que a saída do Gd das áreas de infarto ocorre mais lentamente (delayed washout)63.

Esses dois fatores fazem com que a concentração do contraste, cerca de 10 a 20 minutos após a injeção, seja muito maior nas regiões necróticas do que no tecido miocárdico normal67, tornando as áreas de infarto brancas (sinal intenso) nas imagens de realce tardio. Em resumo, ao aumentar a intensidade de sinal do infarto (utilizando o Gd e ponderando as imagens em T1), e diminuir a intensidade de sinal do miocárdio normal (com o pré-pulso de inversão e TI em torno de 200 a 300 ms), a técnica do realce tardio otimiza o contraste entre os dois tecidos (miocárdio íntegro aparece escuro e as áreas de infarto aparecem brancas)50 e permite a precisa delimitação das áreas de necrose miocárdica. No caso dos infartos antigos, a fibrose, e não a necrose, é o fenômeno patológico subjacente. Nesses casos, o maior espaço extracelular verificado no tecido fibrótico, quando comparado ao miocárdio normal, é a causa do maior volume de distribuição e da alteração da cinética do Gd68.

Essa sequência de pulso causou grande impacto na análise da viabilidade miocárdica e detecção do infarto miocárdico na prática clínica49. Vários trabalhos na literatura têm sugerido essa técnica como padrão-ouro para a avaliação da viabilidade miocárdica69-74. Atualmente, ela tem sido utilizada para detecção de infarto miocárdico agudo65,75,76 e crônico64,77, delimitação de áreas peri-infarto (grey zone)78,79 e detecção de fibrose miocárdica de origem não isquêmica (cardiomiopatias80, miocardites81, valvopatias82 etc.).

Recentes evoluções tecnológicas permitem a aquisição de realce tardio tridimensional, com navegador respiratório durante respiração livre, em uma única pausa respiratória, em realtime e sem ajuste manual do TI (técnica de autoviabilidade ou phase sensitivity inversion recovery - PSIR)56.

Mapeamento de fluxo

O mapeamento de fluxo é uma técnica que permite a mensuração da velocidade e do volume de fluxo de uma determinada estrutura anatômica. Para isso, a sequência de pulso usa uma propriedade da imagem por RM, chamada contraste de fase. Nesse tipo de aquisição de imagem, as estruturas estáticas manifestam intensidade zero e estruturas em movimento têm intensidade positiva ou negativa, dependendo da direção do fluxo, que se correlaciona com a velocidade de deslocamento. Com o uso de programas específicos, pode-se, então, calcular a velocidade e o volume do fluxo sanguíneo em uma determinada topografia, permitindo-se, assim, também calcular gradientes pressóricos. Essa técnica traz sua contribuição na avaliação de valvopatias e cardiopatias congênitas dentre outras56.

Angiorressonância

A avaliação vascular pela ressonância pode ser realizada tanto com contraste quanto sem. A técnica black blood FSE-Double IR, já citada, pode fornecer informações importantes sobre a parece vascular. Já a sequência bright blood SSFP também pode ser útil para avaliação de estruturas vasculares maiores, sem a utilização de meio de contraste83,84. Outra técnica bright blood utilizada é a Time Of Flight (TOF) e suas variantes, em que múltiplos pulsos de RF saturam os tecidos estacionários, realçando os locais em que há fluxo85. Já a Angiorressonância Magnética (angio-RM) com a infusão de contraste consiste em uma aquisição GRE-3D ponderada em T1 adquirida rapidamente, após a injeção de Gd, fornecendo imagens que podem ser reconstruídas em diferentes planos, facilitando a análise dos vasos, mesmo em geometrias complexas86. Técnicas mais recentes, como a Fresh Blood Imaging (FBI), contrast-free improved angiography, Time-Spatial labeling inversion pulse (time-SLIP) e TIme and Space Angiography (TSA), oferecem a perspectiva de ampliação do uso da angio-RM sem contraste endovenoso87.

Outras técnicas e recentes avanços técnicos em ressonância magnética

Os últimos avanços na imagem por RM em Cardiologia permitem a realização de exames de forma ainda mais fácil, rápida e segura, encontrando espaço em múltiplas aplicações55. Ressalta-se o surgimento de formas de aquisição de imagem simplificadas como, por exemplo, as sequências de realce tardio utilizando informações de fase, reduzindo a necessidade de ajustes precisos dos tempos de inversão, facilitando o trabalho do operador do equipamento, reduzindo as chances de erro e aumentando a probabilidade de adquirir imagens de qualidade diagnóstica87.

A literatura também aponta para a crescente utilização das análises quantitativas cardíacas por RM, seja para a mensuração do mapa T2/T2* (edema miocárdico e depósito de ferro cardíaco) ou para o mapa T1, com foco na quantificação não invasiva da fibrose miocárdica difusa88-91. Técnicas modernas e recentemente, acrescentadas ao arsenal diagnóstico da RM, também incluem sequência sensível ao nível de oxigênio tecidual (BOLD) e técnicas de aceleração da aquisição de imagem como SENSE, compressed SENSING, ultra-shortTE etc.56.

Outros núcleos também podem ser estudados por meio da RM, como o carbono, oxigênio, sódio, potássio e flúor92. A ressonância do fósforo pode ser utilizada para espectroscopia, promissora na avaliação do metabolismo cardíaco, porém sua aplicação clínica na Cardiologia ainda é limitada93

Também deve ser lembrado que os equipamentos com campos magnéticos mais fortes têm ganhado espaço, especialmente os de 3,0 Tesla. Em linhas gerais, imagens adquiridas em equipamentos desse tipo têm maior sinal, permitindo maior resolução especial e, portanto, melhor delineamento das estruturas estudadas. No entanto, os artefatos tendem também a ser mais exuberantes, fazendo com que, nem sempre, o maior sinal gerado por esses equipamentos valha a pena.

Outra novidade é que, em fevereiro de 2011, o primeiro tipo de marca-passo recebeu aprovação do Food and Drug Administration (FDA) para uso em ambiente de RM. Ainda assim, ele apresenta importantes limitações como, por exemplo, não ser utilizado em aparelhos com campo magnético maior do que 1,5 Tesla. No entanto, esse é um campo que está avançando rapidamente, com novos dispositivos sendo desenvolvidos, alguns inclusive aprovados por órgãos reguladores europeus e com menos limitações em relação à sua utilização na RM94.

Contraste em ressonância magnética cardiovascular

Gd é um elemento químico raro, cujo número atômico é 64. Devido às suas propriedades paramagnéticas, pode ser utilizado como meio de contraste endovenoso nos estudos de RM. No entanto, no estado livre, o Gd é tóxico, devendo, então, passar por um processo de quelação com moléculas maiores, formando um complexo mais estável, devendo ser eliminado antes do íon livre ser lançado aos tecidos do corpo. Sua excreção preferencial é renal, cerca de 90% em 24 horas para a quase totalidade das formulações95. Em indivíduos com insuficiência renal avançada (com depuração de creatinina < 30mL/minuto ou dialíticos), a farmacocinética é alterada, tornando mais lenta sua excreção, porém sem causar nefrotoxicidade.

Os meios de contraste à base de Gd encurtam o tempo de relaxamento T1 nos tecidos em que eles se encontram, aumentando o sinal nessas regiões nas imagens ponderadas em T1. Como eles tendem a se acumular em tecidos anormais (com necrose, fibrose ou inflamação), ajudam na detecção de lesões. Também é possível a realização de estudos de perfusão tecidual - por exemplo, do miocárdio. O contraste a base de Gd também é utilizado para o estudos vasculares (angio-RM).

Em relação às reações adversas, sua frequência é consideravelmente menor que a observada com os contrastes iodados96. Os estudos demonstram reações adversas com frequência de cerca de 0,07 a 2,4%, sendo de característica alérgica em torno de 0,004 a 0,7% e, em geral, leves. Dados atuais advindos do Registro Europeu de Ressonância Magnética Cardiovascular baseados em 17.767 pacientes, avaliando exames com doses de Gd de até 0,3 mmol/kg revelaram frequência de reações moderadas (náuseas, rash e ansiedade) entre 0,06 e 0,47%97. Foram identificados grupos de maior risco para o desenvolvimento de reações adversas, como pacientes com reações prévias ao Gd (risco até oito vezes maior) e em pacientes com asma, alergias múltiplas a medicações e alimentos e/ou com histórico prévio de reações ao contraste iodado (3,7% de risco)96.

Fibrose sistêmica nefrogênica

A Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN), que caracteriza-se por fibrose cutânea com importante comprometimento da mobilidade articular, pode acometer os tecidos conectivos do corpo de forma sistêmica e fulminante. As musculaturas esquelética, visceral e cardíaca aparentam ser afetadas, havendo evidências de depósito miocárdico em taxas tão elevadas quanto o depósito cutâneo. A fibrose de membranas serosas, como meninges, e o acometimento das escleras oculares também foram descritas98-100. Reconhecida inicialmente em 1997 em pacientes com doença renal avançada, no inicio da década de 2000 estabeleceu-se uma forte associação entre a FSN e a utilização do contraste baseado em Gd, sendo hoje esta uma condição necessária para o desenvolvimento da doença. A FSN não demonstrou predominância por idade, gênero ou etnia, tendo como grupo de risco principal pacientes com depuração de creatinina <30mL/minuto ou dialíticos. Pacientes com insuficiência renal aguda no momento da administração do contraste exibiram incidência elevada (8,4%) da doença, bem como pacientes recém-transplantados renais e os com síndrome hepatorrenal. Em praticamente todos os casos relatados, o volume infundido foi maior do que as doses padrões para o método (até 0,1mmol/kg) e a depuração de creatinina foi muito mais próxima de 15 do que 30mL/minuto101-107. Infusões repetidas de contraste também foram associadas a riscos maiores de FSN, da ordem de 1 a 7% dos casos em um registro e de risco cinco a dez vezes maior quando comparado a exposição única108,109. Na maior parte dos casos registrados, o início dos sintomas ocorreu no intervalo de dias a semanas, havendo relatos de intervalos de meses a anos, após a última exposição. O tempo médio de aparecimento dos sintomas foi de 11,5 dias110,111.

A relação com o tipo de meio de contraste baseado em Gd e a ocorrência de FSN é variável, sendo que a gadodiamida (70%), o gadopentato dimeglumina (15%) e a gadoversetamida detêm a maior parte dos registros96. Apesar de a fisiopatologia da doença não ser ainda bem esclarecida, a principal hipótese é a separação do Gd de sua molécula quelante devido à disfunção renal, liberando Gd livre tóxico, que, por sua vez, liga-se a ânions, como o fosfato, e se precipita nos tecidos, deflagrando uma reação fibrosante. Além da insuficiência renal, alguns outros fatores apresentam associação com a doença, como acidose metabólica ou outras condições que levam a acidose, níveis elevados de ferro, cálcio e fosfatos séricos, terapia com eritropoetina em altas doses, imunosupressão, vasculopatias, infecção e eventos pró-inflamatórios agudos112.

Por todas essas evidências, a prevenção da FSN deve levar em conta a criteriosa utilização de compostos de Gd em pacientes dialíticos de qualquer modalidade, os com doença renal em estágio avançado (depuração de creatinina <30mL/minuto), os com doença renal em estágio intermediário (depuração entre 30 e 40mL/minuto, em função do risco de potencial flutuação das taxas) e os com insuficiência renal aguda confirmada ou suspeita99. A utilização de menores volumes de contraste mostrou-se eficaz na prevenção de FSN, havendo registro negativo em 549 infusões em pacientes de risco quando utilizadas doses de até 0,05mmol/kg113. Exames repetidos devem ser fortemente evitados. A utilização de compostos com baixa ligação proteica e excreção biliar, a substituição da técnica por angio-RM sem a utilização de contraste endovenoso ou por angiotomografias em pacientes já dialíticos, e a suspensão de suplementação exógena de ferro e eritropoetina são medidas preventivas coadjuvantes96. Nos pacientes em diálise, é recomendado, após a administração de Gd, realizar uma sessão de hemodiálise em até 2 horas do procedimento e ao menos mais uma no dia subsequente, sendo a diálise peritoneal menos eficaz114,115. A adoção dessas medidas preventivas levou a uma dramática redução do número de casos relatados116.

AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA E FUNCIONAL

A RM permite a avaliação morfológica e funcional do coração sem a necessidade do uso de radiação ionizante e nem contraste endovenoso. Para avaliação anatômica, usualmente são utilizadas as sequências FSE (sigla do inglês Fast Spin-Echo), nas quais o interior das câmaras cardíacas apresenta-se sem sinal de ressonância (também conhecidas como "sangue-preto" ou "black-blood")117,118. É possível caracterizar a composição dos tecidos adquirindo-se imagens ponderadas de diferentes formas, com o intuito de explorar propriedades diferentes de relaxamento dos prótons de hidrogênio que compõem os mesmos. Em geral, com as imagens ponderadas em T1, avaliamos a anatomia dos diversos órgãos, a presença de gordura no interior das lesões (podendo inclusive lançar mão de técnicas de saturação da gordura) e padrões de perfusão/vascularização após a injeção endovenosa do meio de contraste paramagnético endovenoso. Com imagens ponderadas em T2, usualmente procuramos aumento na quantidade de água nos tecidos, o que ocorre em grande parte das lesões.

Os planos clássicos do coração são o eixo curto e os eixos longo do coração (quatro câmaras, duas câmaras e Via de Saída do Ventrículo Esquerdo - VSVE, que avaliam os Ventrículos Esquerdo - VE e Direito - VD, câmaras atriais, valvas atrioventriculares e aórtica). Outros planos de cortes específicos ainda podem ser utilizados: duas câmaras do VD, via de entrada e saída do VD etc. Em geral, os cortes de eixo curto do VE são obtidos com 8mm de espessura e 2mm de espaçamento, o que gera uma distância entre o centro de cada corte de 10mm e permite uma varredura completa do coração com oito a dez cortes, em média, desde seu ápice até a base119.

Por outro lado, para medidas de dimensões e volumes, geralmente são utilizadas sequências SSFP, nas quais o sangue aparece com alto sinal (branco), porém facilmente distinguível do miocárdio, em múltiplos quadros ao longo do ciclo cardíaco, fornecendo uma avaliação dinâmica semelhante à ecocardiografia120-122. Para o cálculo da massa miocárdica, multiplica-se o volume total da parede do miocárdio no fim da diástole pela gravidade específica do miocárdio (1,05g/mm3 ). Os volumes ventriculares e a massa miocárdica podem ser ajustados de acordo com a superfície corpórea (valores indexados).

Devido à sua alta acurácia e à sua reprodutibilidade para a avaliação da massa e dos volumes ventriculares, a RMC é particularmente interessante no acompanhamento do remodelamento ventricular ao longo do tempo, tanto em pacientes na rotina clínica como em ensaios clínicos que utilizam desfechos baseados em medidas geométricas do coração121,123-125.

A avaliação da função ventricular com sequências SSFP pode também ser utilizada durante a infusão de dobutamina, à semelhança da ecocardiografia de estresse com dobutamina, permitindo a detecção de alteração de contração regional, indicativa de isquemia miocárdica e Doença Arterial Coronariana (DAC) obstrutiva52.

A RMC também é uma ferramenta de grande valia na avaliação das estruturas vasculares como a aorta, as artérias carótidas, as artérias renais, as artérias dos membros superiores e inferiores. Para tanto, são utilizadas técnicas que permitem a avaliação tanto da parede arterial quanto da luz vascular, com e sem a utilização de meio de contraste baseado em Gd.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA CARDIOPATIA ISQUÊMICA

Nos últimos anos, a RMC vem sendo cada vez mais empregada na abordagem diagnóstica e prognóstica da cardiopatia isquêmica. A avaliação de DAC pela RMC abrange, de maneira geral, a análise da função ventricular regional e global, a identificação de isquemia miocárdica, a caracterização da área de necrose/fibrose resultante de infarto agudo/crônico do miocárdio e a determinação da viabilidade miocárdica.

A RMC é um método com elevada acurácia e reprodutibilidade para análise das funções global e segmentar de ambos os ventrículos, mesmo em pacientes com alterações significativas da geometria ventricular. Na avaliação de pacientes com aneurismas ventriculares, a RMC pode fornecer dados mais precisos dos volumes e geometria das câmaras cardíacas (além da área infartada), sendo importante na avaliação da melhora da função cardíaca e anatomia ventricular, após procedimentos de revascularização miocárdica126. Para análise da contratilidade regional, a ressonância também se mostrou eficaz e superior em comparação com outros métodos127,128. Assim, o método é apropriado para a avaliação da contratilidade e função ventriculares global e segmentar, sendo considerado, por muitos, o método padrão-ouro para essa finalidade55,129,130.

Detecção de isquemia miocárdica

As técnicas mais frequentemente utilizadas para a avaliação de DAC pela RMC envolvem a visualização direta dos efeitos da isquemia induzida por estresse farmacológico sobre a contratilidade segmentar e a perfusão miocárdica - a primeira apresentando maior especificidade e a segunda maior sensibilidade diagnóstica131-133.

Avaliação da contratilidade segmentar/reserva contrátil

Em virtude dos empecilhos práticos e técnicos para a realização do exercício físico no interior do aparelho de ressonância, o estresse farmacológico é o método mais empregado para avaliação de isquemia44,134-136. Para a análise da contratilidade segmentar/reserva contrátil miocárdica, geralmente se usa o agente inotrópico positivo dobutamina137,138. Nesse cenário, a isquemia miocárdica durante o exame de estresse pode ser definida como um déficit de contratilidade segmentar novo decorrente da infusão de dobutamina ou a ocorrência de resposta bifásica, isto é, o aumento da contratilidade miocárdica em baixas doses e disfunção segmentar em altas doses de dobutamina.138 A RMC de estresse com dobutamina é uma técnica bem estabelecida, caracterizada principalmente pela alta qualidade de imagem e reprodutibilidade dos resultados em comparação com os outros métodos139.

A administração da dobutamina segue o mesmo protocolo utilizado nos exames de ecocardiografia sob estresse, com doses crescentes da droga (10, 20, 30, 40 mcg/kg por 3 minutos cada uma delas), podendo ou não ser adicionado até 2 mg de atropina, com o objetivo de atingir a frequência cardíaca submáxima140. A taxa de complicações maiores nesse exame é < 0,1%, semelhante a de estudos com ecocardiografia de estresse137. O protocolo de aquisição de imagens envolve sequências para avaliação dinâmica da função (cine), em diferentes planos de corte, abrangendo os 17 segmentos miocárdicos140. A análise na prática clínica é comumente realizada de forma qualitativa, entretanto técnicas de avaliação quantitativa têm sido utilizadas em estudos clínicos. A técnica de tagging miocárdico foi avaliada em diversos estudos e demonstrou facilitar a identificação de isquemia, tanto na forma qualitativa como quantitativa, podendo também ser ferramenta útil na análise de parâmetros diastólicos141,142. No entanto, a análise quantitativa requer o uso de programas para análise, sendo ainda limitado sua utilização na rotina clínica.

Os primeiros estudos de RMC de estresse com dobutamina já demonstravam, desde a década de 1990, a alta acurácia do método para diagnóstico de estenoses luminais coronárias ≥ 50%, com sensibilidade de 81 a 84%44,143. Posteriormente, estudos envolvendo maior número de pacientes confirmaram a utilidade do método. Nagel e cols.138, comparando RMC e ecocardiografia de estresse em pacientes com suspeita ou DAC estabelecida (sem Infarto Agudo do Miocárdio - IAM prévio), demonstraram a superioridade da ressonância (acurácia diagnóstica de 86% vs. 70%; p < 0,005)138. A RMC de estresse com dobutamina se mostrou muito efetiva para o diagnóstico de DAC no grupo de pacientes inadequados para a avaliação pela ecocardiografia, devido à janela acústica subótima144. A avaliação quantitativa da função regional pela RMC tem o potencial de melhorar ainda mais a acurácia diagnóstica do método, especialmente nos casos de DAC uniarterial143,145. Metanálise de Nadalur e cols.146 sumarizou os resultados dos principais estudos envolvendo RMC de estresse com dobutamina, demonstrando sensibilidade de 83% e especificidade de 86% para diagnóstico de lesões coronárias significativas em pacientes de alto risco para DAC146.

Diversos estudos analisando a acurácia em populações específicas foram publicados nos últimos anos. A administração de altas doses de dobutamina também parece ser útil em pacientes com disfunção segmentar já estabelecida147. A piora da disfunção segmentar nesse subgrupo é altamente sugestiva de isquemia miocárdica, chegando a uma sensibilidade de 100% em pacientes com doença multivascular. Heilmaier e cols.148 avaliaram pacientes com história prévia de intervenção percutânea e implante de stent, com objetivo de detectar reestenoses intra-stent148. Nesse trabalho, a RMC apresentou sensibilidade de 86% e acurácia diagnóstica de 94% para lesões envolvendo a artéria descendente anterior. A RMC de estresse com dobutamina também pode ser utilizada para estimar risco cardiovascular em pacientes que serão submetidos a cirurgia não cardíaca149. No grupo de pacientes de risco intermediário, RMC de estresse positiva para isquemia mostrou ser preditora independente de eventos cardíacos maiores, durante ou após o procedimento cirúrgico.

Além de valor diagnóstico, a avaliação da isquemia miocárdica pela RMC também tem importante valor prognóstico. Quando a RMC de estresse com dobutamina é normal, os pacientes apresentam uma baixa taxa de eventos, ao contrário do que ocorre quando há detecção de isquemia150. Pacientes com RMC com estresse normal e fração de ejeção > 40% apresentam baixa taxa de eventos cardíacos - aproximadamente 2% ao longo de 2 anos150. A presença de disfunção segmentar identifica pacientes de risco para IAM e morte de causa cardíaca151. O diagnóstico de isquemia determinado pela alteração de motilidade na RMC de estresse com dobutamina é preditora independente de eventos cardíacos (HR = 5,42 em 3 anos; p < 0,001) em pacientes de ambos os sexos152,153.

As principais limitações dessa técnica são a dificuldade na monitorização contínua do ECG e dos dados vitais do paciente durante o exame, além das contraindicações próprias da infusão da dobutamina.

Avaliação da perfusão miocárdica

Durante a infusão de fármacos vasodilatadores, ocorre um aumento de quatro a cinco vezes na perfusão dos territórios coronários normais. O mesmo não acontece nas áreas irrigadas por artérias coronárias com estenoses significativas, pois o leito arteriolar já apresenta dilatação máxima compensatória. A diferença de perfusão desses territórios permite a detecção de anormalidades e auxilia na identificação de isquemia miocárdica, fornecendo informações importantes para o manejo clínico do paciente154. Os protocolos para o estudo de isquemia com perfusão miocárdica pela ressonância são similares aos utilizados em cintilografia. Os agentes vasodilatadores mais utilizados são a adenosina (estimula diretamente os receptores A2, causando vasodilatação arterial) e o dipiridamol (inibe a reabsorção e a inativação da adenosina), sendo este último o fármaco mais utilizado no Brasil140. A utilização do regadenoson, um agonista do receptor A2a de adenosina, mostra-se promissora155.

A RMC de perfusão miocárdica permite a cobertura do VE utilizando uma aquisição simultânea de múltiplos cortes do eixo-curto ventricular, ou uma combinação de eixos-curtos e longos dessa câmara156. Uma injeção intravenosa do contraste baseado em Gd (na dose de 0,025 a 0,1 mmol/kg) é habitualmente administrada pela fossa antecubital, utilizando uma bomba injetora para garantir que a injeção seja efetuada de forma rápida e uniforme (em geral com fluxo de 5 mL/s)157,158. Idealmente, a aquisição das imagens de todos os cortes deve ser executada a cada ciclo cardíaco, ou seja, o intervalo entre as imagens sequenciais deve ser de um intervalo RR. Em alguns casos, o intervalo de dois RRs também pode ser considerado adequado. A análise da perfusão miocárdica pode ser realizada de forma visual (avaliação subjetiva/qualitativa), semiquantitativa ou quantitativa. Apesar de as técnicas quantitativas já serem bastante validadas159-163, em geral, na prática clínica, a avaliação da presença de isquemia miocárdica é realizada de forma qualitativa.

No protocolo de RMC de perfusão, podemos adquirir, além das imagens durante a infusão do vasodilatador (fase de estresse), outras imagens após a reversão do mesmo pela injeção endovenosa de aminofilina (fase de repouso). A comparação das imagens de perfusão nas duas fases permite a avaliação da reversibilidade da hipoperfusão miocárdica, o que facilita a interpretação do exame. Para a avaliação de DAC, é importante comparar as áreas de hipoperfusão às imagens de realce tardio obtidas posteriormente, as quais definem as regiões de necrose/fibrose (sem viabilidade) e que também se apresentarão como áreas de hipoperfusão nas imagens de perfusão em repouso e durante o estresse (fixas)164,165. A possibilidade de visualização direta da fibrose miocárdica pela técnica do realce tardio torna a aquisição das imagens de perfusão ao repouso não obrigatória.

A acurácia diagnóstica da RMC de perfusão foi validada extensivamente diante de outros métodos de imagem já consagrados na avaliação de DAC. Estudos unicêntricos demonstraram a superioridade em relação ao SPECT (sigla do inglês: Single Photon Emission Computed Tomography) 166 e acurácia diagnóstica similar à Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET, sigla do inglês Positron Emission Tomography)161. Em 2003, Nagel e cols.159 compararam a perfusão do miocárdio por RMC sob estresse com os dados de Angiografia Coronária Invasiva (ACI), demonstrando sensibilidade de 87% e especificidade de 85% para o diagnóstico de DAC significativa. Em 2008, foi publicado o estudo multicêntrico (18 centros) MR-IMPACT167, que demonstrou alta acurácia da análise da perfusão pela RMC de estresse para detecção de isquemia, além de não inferioridade em relação ao SPECT (área sob a curva ROC - do inglês Receiver Operator Characteristic de 0,67; p=0,013). Mais recentemente, Watkins e cols.168 demonstraram boa correlação do método com dados do fluxo coronário obtido pelo RFF (fractional flow reserve). Duas metanálises foram publicadas avaliando acurácia da RMC com perfusão. Em 2007, Nandalur e cols.146 publicaram análise de 1.183 pacientes com prevalência de DAC de 57,4%. A sensibilidade e especificidade médias da RMC de perfusão foram 91% e 81%, respectivamente. Já em 2010, Hamon e cols.169 (n=2125) demonstraram alta sensibilidade (89%), porém moderada especificidade (80%) da RMC com perfusão na identificação de estenoses coronárias ≥70%. Essa metanálise também demonstrou a superioridade da adenosina sobre o dipiridamol (sensibilidade 90% vs. 86%, especificidade de 80% vs. 77%, respectivamente), sendo que a adenosina pareceu ser mais segura, inclusive no contexto de síndromes coronárias agudas170,171. Também é interessante ressaltar que a ausência de isquemia na RMC apresenta VPN extremamente alto, especialmente em pacientes de baixo risco172,173. Em pacientes com dor precordial, mas com marcadores de necrose miocárdica negativos e ECG não diagnóstico, a perfusão por RMC demonstrou sensibilidade de 100% e especificidade de 93% na detecção de desfechos cardíacos adversos futuros174.

Recentemente, foi publicado um trabalho prospectivo avaliando a acurácia da RM para o diagnóstico de estenose coronária significativa detectada pelo cateterismo cardíaco e sua comparação com o SPECT (estudo CE-MARC)165. É o maior estudo prospectivo envolvendo esses dois métodos diagnósticos numa população de risco intermediário. Neste estudo, verificou-se a maior acurácia diagnóstica da RMC em relação ao SPECT para detecção de estenose 70% pelo cateterismo, com área sob a curva ROC de 0,89 (Intervalo de Confiança de 95% - IC95% de 0,86-0,91) vs. 0,74 (IC95%: 0,70-0,78); p<0,001. Resultado semelhante foi obtido para o diagnóstico de estenoses 50%: área sob a curva ROC de 0,84 (IC95%: 0,81-0,87) para a ressonância vs. 0,65 (IC95%: 0,65-0,73) para o SPECT; p<0,001. Tal diferença na acurácia se deveu especialmente à maior sensibilidade da ressonância (86,5% para a RM vs. 66,5% para o SPECT), muito em virtude de sua maior resolução espacial.

A capacidade prognóstica da avaliação de isquemia miocárdica pela técnica de perfusão em ressonância também tem sido estudada extensivamente nos últimos anos175,176. Jahnke e cols.152. acompanharam uma coorte de pacientes por aproximadamente 3 anos e demonstraram que uma RMC de perfusão normal define uma taxa livre eventos (morte cardíaca ou infarto não fatal) de 97,7% nesse período. Em 2009, Steel e cols.173 demonstraram a importância da combinação do realce tardio e defeito reversível no prognóstico dos pacientes, incrementando o poder de avaliação prognóstica do exame. Nesse estudo, pacientes sem alterações perfusionais ou presença de fibrose pela técnica do realce tardio tiveram taxa livre de eventos de 98,1% em 3 anos. Amplo estudo prospectivo e multicêntrico publicado recentemente por Bodi e cols.177 ressaltou a importância da RMC de perfusão com dipiridamol na avaliação prognóstica de pacientes com suspeita de angina. Tanto a avaliação de perfusão como a indução de disfunção segmentar, durante infusão de dipiridamol, foram fatores independentes na determinação de eventos adversos cardíacos ao longo de 308 dias. Pacientes com disfunção segmentar induzida por dipiridamol apresentam alto risco para eventos adversos maiores e parecem ter maior benefício ao serem revascularizados. Já o papel da perfusão por RMC nas síndromes isquêmicas miocárdicas agudas foi avaliado por Husser e cols.178. Nesses pacientes, a presença de alterações na perfusão miocárdica foi capaz de predizer queda na fração de ejeção ou eventos cardíacos combinados no seguimento de 6 meses.

A utilização da RM para a pesquisa de isquemia miocárdica já encontra respaldo em diversas diretrizes clínicas e de métodos de imagem nacionais e internacionais, sendo uma ferramenta importante para o estabelecimento diagnóstico e prognóstico de pacientes com doenças isquêmicas instáveis e estáveis55,179-181.

Angiorressonância das artérias coronária

A RM é um excelente exame para a avaliação dos vasos sistêmicos. A visualização das artérias coronárias, no entanto, é dificultada por vários fatores: movimentação cardíaca e respiratória, fino calibre dos vasos e complexidade anatômica. Além disso, tecidos de sinal bastante diferentes (como a gordura epicárdica, o miocárdio, o sangue e, ocasionalmente, stents) encontram-se muito próximos, aumentando o desafio técnico para a realização desse tipo de estudo182. Diversas técnicas têm sido desenvolvidas para superar essas dificuldades, desde as sequências de aquisição bidimensional de primeira geração183,184 até as mais recentes aquisições tridimensionais, utilizando pausa respiratória ou navegador, com ou sem administração de contraste185-188.

Em comparação com a angiografia invasiva, em situação de pesquisa clínica, os estudos utilizando avaliação do coração inteiro com sequências SSFP apresentam sensibilidade de cerca de 80% e especificidade de 90% para a detecção de estenose luminal coronária ≥ 50%189-191.

Apesar dos grandes avanços na última década, a angio-RM coronária ainda possui indicações clínicas restritas, devido à dificuldade técnica em se obterem imagens diagnósticas. Seu uso clínico atualmente se concentra na avaliação de anomalias congênitas de origem e trajeto das artérias coronárias192-197, diagnóstico e acompanhamento de aneurismas de artérias coronárias causada pela doença de Kawasaki198,199, e confirmação de patência de enxertos vasculares pós-revascularização do miocárdio200.

Detecção e caracterização do infarto do miocárdio

O diagnóstico e a caracterização das regiões de IAM pela RMC baseiam-se na técnica do realce tardio, já descrita anteriormente47,48,50,201,202. Já foi amplamente demonstrado que a RMC permite uma precisa delimitação das áreas de necrose ou fibrose miocárdica nos pacientes com infarto prévio48,203-205. A RMC permite avaliar não apenas os pacientes com infarto do miocárdio na fase aguda, mas também aqueles nas fases subaguda e crônica.

Diversos estudos demonstraram que a RMC apresenta excelente acurácia na avaliação dos pacientes com infarto prévio47-49,51,65,74,203,206. Em especial, Kim e cols.48 demonstraram correlação quase exata entre os valores de massa infartada obtidos pela RMC e pela anatomia patológica, tanto nos infartos agudos (R = 0,99; p < 0,001) e subagudos (R = 0,99; p < 0,001) quanto nos crônicos (R = 0,97; p < 0,001). Devido à sua excelente resolução espacial, a RMC permite a caracterização detalhada não apenas dos grandes infartos transmurais, mas também dos pequenos infartos subendocárdicos65,74. Num estudo publicado por Wagner e cols.74, a RMC foi capaz de detectar 92% dos segmentos com infarto subendocárdico, enquanto a cintilografia miocárdica detectou apenas 28% dos segmentos74. Mesmo os pequenos infartos focais, tanto agudos quanto crônicos, são facilmente identificados e quantificados pela ressonância202,207. Isso é extremamente importante, pois a correta identificação dos infartos, assim como a demonstração da área infartada (expressa como um percentual da massa do VE), tem importante valor prognóstico206,208. Kelle e cols.209 demonstraram que o tamanho da área de infarto pela ressonância (acometendo ao menos seis segmentos do VE) foi um preditor de eventos mais forte do que a própria fração de ejeção do VE em pacientes com miocardiopatia isquêmica209.

Adicionalmente, a RMC permite identificar regiões de obstrução microvascular (fenômeno de no-reflow)51,206,210, um marcador de lesão miocárdica grave, que também está associado a pior prognóstico pós-IAM206,210. Estudos recentes demonstraram ainda que a caracterização das regiões de borda, na interface entre o miocárdio íntegro e o tecido infartado (área cinzenta), permite a estratificação do risco de arritmia ventricular pós-infarto e proporciona informações prognósticas importantes em pacientes com infarto prévio78,79. Também foi demonstrado que, em pacientes cardiopatia isquêmicas, a presença de tecido viável, porém com alteração contrátil e sem revascularização, é um preditor independente de pior prognóstico (mortalidade)211.

Nos últimos anos, também tem havido grande interesse nas técnicas de aquisição de imagens ponderadas em T2, que tem como finalidade detectar áreas de edema. Utilizando essa técnica, alguns autores têm demonstrado ser possível diferenciar infartos agudos de crônicos212, assim como determinar o tamanho da área de risco e o grau de salvamento miocárdico no contexto do IAM reperfundido213,214.

A capacidade de identificação da presença e da extensão das regiões de infarto204, da presença ou não de obstrução microvascular206, da área peri-infarto78,79 e da contratilidade regional210,215,216 faz da RMC uma ferramenta cada vez mais importante não apenas na avaliação diagnóstica, mas também na avaliação prognóstica dos pacientes209,211,217

Viabilidade miocárdica

Fase aguda

Anteriormente, o IAM era avaliado pela ecocardiografia por meio de análise da contratilidade segmentar e da identificação de uma região de importante disfunção regional aguda. Entretanto, essa abordagem não permitia a distinção entre miocárdio atordoado (tecido miocárdico viável, porém com disfunção segmentar, apesar do reestabelecimento da perfusão regional) e tecido necrosado (lesão miocárdica irreversível)218,219. A RMC com técnica de cine-RM permite o mesmo tipo de análise da contratilidade segmentar que a ecocardiografia. Entretanto, ao combinar essa informação com as imagens da técnica do realce tardio, a RMC permite determinar com precisão o que é tecido miocárdico atordoado e o que é necrose irreversível218-220. Desse modo, se um dado segmento apresenta disfunção regional pós-infarto mas não apresenta nenhuma área de realce tardio, trata-se de atordoamento miocárdico. Por outro lado, se o segmento apresentar déficit contrátil associado a realce tardio transmural, podemos afirmar que trata-se de um segmento infartado sem viabilidade.

De fato, como demonstrado por Choi e cols.61, a determinação da transmuralidade do infarto permite predizer a recuperação da contratilidade segmentar do VE em pacientes com IAM. Nesse estudo, o grau de transmuralidade do infarto correlacionou-se inversamente com a probabilidade de recuperação da função regional 8 a 12 semanas após o evento agudo. De forma semelhante, Gerber e cols.216. demonstraram que o potencial de recuperação da contratilidade regional, dessa vez medida de forma quantitativa pela técnica do tagging miocárdico, pode ser definido pela avaliação dos padrões de realce tardio dos pacientes com IAM. Sobretudo, é importante reconhecer que a distinção entre miocárdio atordoado e a lesão irreversível tem importante valor prognóstico. Já foi amplamente demonstrado que pacientes portadores de disfunção ventricular esquerda aguda causada primariamente por necrose miocárdica apresentam prognóstico muito pior do que pacientes nos quais a disfunção ventricular é reversível221,222.

Na fase aguda, a RMC pode auxiliar ainda na predição da evolução da função ventricular, ao avaliar a presença e extensão das áreas de obstrução microvascular (no-reflow). Segmentos com obstrução microvascular demonstrados pela RMC têm redução da espessura da parede infartada com ausência de recuperação funcional após 5 meses, comparados ao melhor prognóstico dos indivíduos sem a presença de obstrução microvascular223. Da mesma forma, por meio da caracterização do tamanho e transmuralidade do infarto agudo e da avaliação quanto à presença de obstrução microvascular, a RMC também foi capaz de predizer quais pacientes teriam pior evolução com remodelamento adverso após 6 meses224.

Fase crônica

A avaliação da viabilidade miocárdica para predizer quais pacientes terão melhora da função ventricular global ou regional, após cirurgias de revascularização do miocárdio, é de extrema utilidade clínica225. Alguns estudos demonstraram que pacientes com cardiopatia isquêmica crônica com disfunção ventricular esquerda, anatomia coronária passível de revascularização e com predomínio de viabilidade miocárdica nos exames de avaliação não invasiva apresentavam grande benefício em termos de redução da mortalidade total, quando adequadamente revascularizados226. Em contrapartida, quando estes mesmos pacientes não apresentam viabilidade miocárdica significativa, não existe benefício dos procedimentos de revascularização, em termos de redução de mortalidade226.

Nos últimos anos, a RMC vem sendo considerada, cada vez mais, a modalidade diagnóstica de referência para a avaliação da viabilidade miocárdica. Existem diversas técnicas de RMC que permitem a determinação da viabilidade miocárdica, dentre as quais a avaliação da contratilidade segmentar com dobutamina em baixas doses227,228, técnicas de imagem do sódio (sodium imaging)229 e a análise do perfil metabólico/energético miocárdico pela espectroscopia230. Em pacientes com disfunção segmentar em repouso, a RMC de estresse com baixa dose de dobutamina mostrou-se útil na identificação da reserva contrátil231. Nesses casos ocorre uma melhora na disfunção segmentar ventricular durante a infusão de baixa dose de dobutamina, tornando a contratilidade normal ou, no máximo, hipocinética. Esses pacientes, ao serem submetidos à revascularização do miocárdio, têm maior probabilidade de melhora do espessamento sistólico232.

Entretanto, a técnica principal e mais utilizada clinicamente para avaliação da viabilidade miocárdica pela RMC é a de realce tardio, tanto por sua acurácia diagnóstica quanto por sua praticidade. No infarto crônico, a técnica foi amplamente validada em modelos animais48,63 e em humanos65, com alta reprodutibilidade64. A RMC mostrou-se superior à cintilografia por SPECT74 e com mesma sensibilidade e especificidade que o PET para a identificação de áreas de infarto crônico69,70, especialmente em regiões de infarto subendocárdico.

Mais que reconhecer apenas áreas de infarto, a determinação da viabilidade miocárdica pela técnica do realce tardio pode ser de grande aplicação clínica. Por meio dessa técnica, é possível a visualização não só da área de infarto crônico, mas também da área não infartada, sendo a relação entre a extensão dessas duas áreas na parede ventricular fundamental para se determinar uma possível recuperação funcional, ou não, do miocárdio233. A avaliação da extensão transmural ("transmuralidade") das regiões de necrose e/ou fibrose do miocárdio permite predizer, com excelente acurácia, a probabilidade de recuperação da função regional, após a revascularização, seja ela cirúrgica ou percutânea. Kim e cols.49 demonstraram que segmentos disfuncionais que apresentassem área de realce tardio com extensão < 50% do mesmo segmento apresentavam grande probabilidade de recuperação funcional após a revascularização e, portanto, eram considerados viáveis. Por outro lado, apenas uma pequena proporção dos segmentos com realce tardio ≥ 50% (considerado como acometimento transmural) apresentavam recuperação funcional após o procedimento de revascularização e, desse mdo, foram considerados não viáveis49. Graças a essa capacidade única de permitir a visualização da extensão de ambos os tecidos infartados e normais, a RMC tem alta sensibilidade e especificidade, com acurácia de 72 a 77% e VPP e VPN de 66 a 85% e 82 a 92%, respectivamente, para determinação da recuperação funcional de segmentos do miocárdio pós-revascularização49,234,235. Esses resultados são ainda superiores quando aplicados apenas em pacientes com disfunção ventricular grave236 ou analisando-se segmentos que já apresentam hipocinesia importante ou acinesia49,211. As indicações da RMC na avaliação das cardiopatias isquêmicas estão resumidas na Tabela 6.

Tabela 6 Indicações de ressonância magnética na cardiopatia isquêmica 

Indicação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Avaliação da função ventricular global e segmentar (esquerda e direita), volumes ventriculares e massa miocárdica I A
Detecção de isquemia miocárdica
Avaliação da perfusão miocárdica sob estresse com vasodilatadores I A
Avaliação da contratilidade ventricular sob estresse com dobutamina I B
Infarto do miocárdio (agudo e crônico)
Detecção e quantificação de fibrose miocárdica e massa infartada I A
Avaliação da viabilidade miocárdica I A
Diagnóstico de síndrome coronariana na fase aguda IIa B
Angiorressonância de artérias coronárias
Avaliação de anomalias congênitas I B
Detecção de estenose luminal coronária IIb B
Avaliação de patência de enxertos IIb C

CARDIOMIOPATIAS NÃO ISQUÊMICAS

Cardiomiopatia hipertrófica

A Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH) é a doença cardíaca genética maior causadora de morte súbita em jovens, com uma prevalência de 1 para cada 500 adultos237,238. Trata-se de uma doença genética de herança autossômica dominante e atualmente reconhecida como do sarcômero cardíaco, uma vez que, entre os mecanismos fisiopatológicos, estão implicadas mutações nos genes que codificam as principais proteínas estruturais da arquitetura miocárdica. A heterogeneidade genética é uma característica dessa doença, observando-se diversos padrões de localização e extensão da hipertrofia239.

Os critérios clínicos estabelecidos de pior prognóstico na CMH são septo interventricular com espessura > 30 mm240,241, morte súbita prematura na família, história de síncope sem etiologia definida242, Taquicardia Ventricular Não Sustentada (TVNS) ao Holter243 e resposta anormal da pressão arterial ao teste de esforço em indivíduos com menos de 40 anos244,245. Apesar de importantes para a estratificação de risco e orientação da terapêutica nos portadores de CMH, a sensibilidade e a especificidade desses critérios são limitadas. Além disso, a expressão clínica da doença é extremamente variável, sendo a maioria dos portadores assintomática e, não raramente, apresentando a morte súbita como primeiro sintoma, o que torna a estratificação de risco dos portadores de CMH um grande desafio.

A RM é um método bastante útil na avaliação da CMH, fornecendo informações que auxiliam no diagnóstico e no prognóstico da doença129,246. Estudos comparativos entre a RMC e a ecocardiografia demonstraram melhor sensibilidade na detecção de segmentos com hipertrofia, principalmente nos casos de CMH apical e de hipertrofia da parede lateral247-250. No diagnóstico da forma apical da CMH, sendo que a ecocardiografia pode subestimar esse diagnóstico, a RMC apresenta alta acurácia80,251 e é mais sensível que a cintilografia252, além de poder contribuir na avaliação no diagnóstico diferencial com outras cardiomiopatias como a endomiocardiofibrose.

Adicionalmente à avaliação anatômica detalhada de todos os segmentos do miocárdio, a RMC possibilita, pela técnica do realce tardio, a caracterização das áreas de fibrose miocárdica de maneira bastante precisa48. Essa técnica permite a identificação, a quantificação e a distribuição das áreas de fibrose miocárdica também em pacientes hipertróficos, podendo ser encontrada em até 80% dos portadores dessa doença48,61,253,254. O padrão de fibrose miocárdica descrito para CMH é peculiar, habitualmente multifocal, não respeitando a anatomia coronária. Frequentemente, as áreas na junção entre o septo interventricular e a parede livre do VD, nas porções média e basal dos segmentos anterosseptal e inferosseptal, são acometidas pela fibrose miocárdica, padrão este conhecido como junção ventricular. Entretanto, as áreas de fibrose miocárdica na CMH podem acometer qualquer segmento do miocárdio de maneira confluente ou difusa253,254. Esses padrões de distribuição das áreas de realce tardio podem, na maioria das vezes, ser diferenciados da cardiomiopatia isquêmica e de outras cardiomiopatias não isquêmicas.

Nos casos de dúvida diagnóstica, especialmente nos casos de diferenciação de hipertrofia miocárdica em atletas, os achados de áreas de fibrose miocárdica, com padrão multifocal ou confluente, definem o diagnóstico da doença, uma vez que hipertrofia fisiológica do exercício não resulta em áreas de fibrose miocárdica.

Analogamente à miocardiopatia isquêmica255, vários indícios apontam que o mecanismo arritmogênico que levaria à morte súbita, nos portadores de CMH, esteja diretamente ligado à fibrose miocárdica, como sugerido por estudos demonstrando direta correlação entre a presença de fibrose miocárdica visibilizada na RMC e TVNS registrada no Holter256,257. Arteaga e cols.258 demonstraram pior prognóstico (morte súbita e evolução para Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC) em pacientes com CMH, com maior porcentagem de colágeno no miocárdio identificados pela biópsia. Seguindo a mesma linha, alguns outros estudos, em pacientes com CMH avaliados pela ressonância, demonstraram pior prognóstico para os pacientes que apresentavam fibrose miocárdica259-262.

Rubinshtein e cols.262 acompanharam um grupo de mais de 400 pacientes com CMH que realizaram análise de fibrose miocárdica pela RMC (seguimento médio de 43 ± 14 meses)262. Os autores constataram que os pacientes que apresentavam realce tardio (fibrose miocárdica) pela RMC tiveram significativamente mais episódios de arritmia (extrassístoles ventriculares e TVNS), além de mais episódios de morte súbita cardíaca e de morte súbita recuperada adequadamente tratados nos pacientes portadores de CDI. Bruder e cols.259. também acompanharam um grupo de mais de 200 pacientes com CMH submetidos à RMC para análise de fibrose miocárdica (seguimento médio de 36 meses)259. A presença de fibrose miocárdica aumentou a chance (Odds Ratio - OR) de morte por todas as causas em 5,47 vezes e de morte cardíaca em 8,01 vezes. Neste trabalho, a presença da fibrose detectada pela ressonância foi um fator prognóstico mais importante do que a presença de dois fatores de risco clássicos para mortalidade geral e cardíaca na CMH (3,86 vezes e 2,20 vezes, respectivamente). Maron e cols.260, seguindo grupo de mais de 200 pacientes com CMH (22 ± 8 meses), encontraram piora da função sistólica nos pacientes com fibrose miocárdica detectada pela técnica do realce tardio, porém sem diferença estatística no número de eventos cardiovasculares (morte súbita e choques apropriados pelo CDI) entre os pacientes com ou sem fibrose miocárdica260. Já O'Hanlon e cols..261, num estudo prospectivo com seguimento médio de 37 meses, demonstraram maior desfecho cardiovascular, incluindo mortalidade cardíaca no grupo dos pacientes que apresentavam fibrose miocárdica detectada pela RMC, com taxa de incidência ajustada pelo tempo (Hazard Ratio - HR) de 3,4 vezes maior de eventos do que no grupo de CMH que não apresentava fibrose miocárdica261. Além disso, nesse mesmo trabalho, foi demonstrado que a mensuração da extensão da fibrose miocárdica é importante, uma vez que o risco de eventos cardiovasculares (morte cardíaca, taquicardia ventricular sustentada, fibrilação ventricular ou choque apropriado por CDI) aumentava 1,18 para cada 5% de fibrose miocárdica detectada no VE. De maneira semelhante, Shiozaki e cols.263 demonstraram a importância prognóstica da fibrose miocárdica, porém com técnica de realce tardio pela tomografia em portadores de CMH em uso de CDI263.

Recentemente, foi publicada uma meta-análise dos trabalhos avaliando a CMH e fibrose miocárdica, totalizando 1.063 pacientes (seguimento médio de 43 ± 14 meses)264. A presença de fibrose miocárdica detectada pela RM, nesses pacientes, resultou em chance nove vezes maior de apresentar fibrilação ventricular/taquicardia ventricular e uma chance de 3,3 vezes mais de apresentar morte súbita.

Diante dessas evidências, a utilização da RM para avaliação anatômica e de realce tardio para o diagnóstico de miocardiopatia hipertrófica encontra-se bem indicada, especialmente nos casos em que a ecocardiografia não foi conclusiva.

Tem sido considerada a utilização da fibrose miocárdica pela técnica de realce tardio como ferramenta complementar na estratificação de risco de alguns casos de CMH para implante do CDI265,266. Dessa forma, nos casos em que permanece a dúvida clínica sobre a indicação e o benefício do implante do CDI, a presença de acentuada fibrose miocárdica detectada pela ressonância pesaria a favor do implante. Por outro lado, a ausência de fibrose miocárdica pesaria mais a favor do acompanhante clínico. Muito embora ainda não existam evidências suficientes para considerar a fibrose miocárdica como critério maior para indicação definitiva de CDI e qual seria o valor da quantidade de fibrose considerada como um fator de risco maior, esta diretriz considera razoável a utilização da RMC no auxílio da estratificação prognóstica em alguns casos de CMH.

Hipertrofia ventricular esquerda e coração de atleta

A RMC permite uma avaliação acurada da massa ventricular, apresentando elevada sensibilidade na detecção da Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE)267,268. A elevada resolução espacial do método possibilita uma melhor definição do endocárdio e, portanto, uma maior precisão das medidas relativas à espessura das paredes, localização e extensão da hipertrofia, configurando-se como o padrão de referência para esse diagnóstico269. Considerando-se que a HVE representa um fator de risco independente para eventos cardíacos, a utilização de um método com elevada sensibilidade diagnóstica pode implicar em medidas terapêuticas mais precoces, no sentido de promover sua redução e seu consequente benefício. A melhor reprodutibilidade do método tem permitido também sua utilização em protocolos de pesquisa que utilizam as medidas ventriculares como critérios de inclusão ou como desfechos267,270.

O coração de um atleta de alta performance é reconhecidamente diferente de um coração de um indivíduo não atleta, e essas mudanças têm sido denominadas de síndrome do coração do atleta, que é caracterizada pelo aumento da massa cardíaca, aumento do volume diastólico e do diâmetro diastólico final nos casos de exercícios predominantemente de resistência (como, por exemplo, os praticantes de maratona) e aumento da massa e hipertrofia predominantemente concêntrica nos casos dos exercícios predominantemente isométricos (como, por exemplo, o halterofilismo)271. É de fundamental importância a diferenciação do coração do atleta de condições patológicas, que podem produzir uma morfologia cardíaca similar, porém potencialmente letal, de modo que, nesses casos, a continuação da prática esportiva colocaria o atleta em risco.

Dadas as limitações previamente mencionadas do ecocardiograma e mesmo de testes fisiológicos, como o ergoespirométrico272, a RMC pode auxiliar na diferenciação do coração de atleta de outras situações patológicas por meio da avaliação detalhada da morfologia ventricular273,274, assim como pela presença ou ausência de realce tardio (fibrose) no miocárdio. Petersen e cols.273, incluindo atletas e indivíduos com formas patológicas de hipertrofia, como CMH e HVE secundária à estenose valvar aórtica e hipertensão arterial sistêmica, demonstraram que a aplicação de alguns índices geométricos (mais especificamente a razão da maior espessura da parede hipertrofiada na diástole máxima pelo volume diastólico final indexado pela superfície corpórea, quando abaixo de 0,15mm x m2 x mL-1) diferenciou a hipertrofia fisiológica do atleta das demais formas de hipertrofia patológica com especificidade de 99%. Além disso, a RM permite a caracterização tecidual do miocárdio para avaliação de fibrose, infiltração gordurosa e avaliação de edema miocárdico. A presença de fibrose não costuma ocorrer no coração de atleta, apesar da descrição de que alguns maratonistas e triatletas podem apresentar algumas áreas de realce tardio275,276.

Ainda não dispomos de grandes trabalhos multicêntricos avaliando a utilização da ressonância no coração do atleta. Entretanto, os vários trabalhos publicados na literatura até o momento comprovam a excelente acurácia diagnóstica para avaliação da anatomia e caracterização tecidual no estudo do remodelamento ventricular, que ocorre no coração de atleta e em outras cardiomiopatias. Isso torna o método bastante útil nos casos em que há dúvida sobre a etiologia da hipertrofia ventricular em indivíduos atletas e não atletas.

Cardiomiopatias restritivas

As cardiomiopatias restritivas são caracterizadas por um comprometimento do miocárdio ou endocárdio, que determina uma diminuição da complacência de suas paredes e a restrição ao enchimento ventricular. O ecocardiograma permite a apreciação da fase diastólica e a remodelação atrial, que são marcas registradas da doença restritiva, sendo considerado o exame não invasivo ideal na avaliação inicial das características funcionais das cardiomiopaias restritivas277. A RM é útil, nesses casos, na avaliação da estrutura cardíaca, função e, principalmente, na caracterização tecidual, com especial destaque para a identificação de fibrose miocárdica focal, além de possibilitar a avaliação da atividade da doença e resposta à terapia278.

As cardiopatias restritivas podem ser causadas por uma série de doenças sistêmicas, amiloidose, doença de armazenamento do glicogênio, sarcoidose e endomiocardiofibrose. Um importante diagnóstico diferencial é a pericardite constritiva, por causar alterações hemodinâmicas e sintomas semelhantes.

Amiloidose

A amiloidose é caracterizada pelo depósito de fibrilas de proteínas amiloides insolúveis no interstício do miocárdio, que resultam de uma sequência de alterações no desdobramento das proteínas amiloides. Pode se apresentar como fenômeno isolado em um órgão (amiloidose localizada) ou comprometimento multissistêmico (amiloidose sistêmica primária, secundária ou hereditária). O envolvimento cardíaco é mais comum na amiloidose sistêmica tipo AL, na qual 90% dos pacientes apresentam comprometimento cardíaco, e na amiloidose hereditária de transtiretina (TTR). A amiloidose tipo AA ocorre mais frequentemente como complicação de uma doença inflamatória crônica e raramente há envolvimento cardíaco277.

O diagnóstico é feito com biópsia endomiocárdica ou de outro órgão associado a exame de imagem cardíaca e ECG279. A avaliação por meio do ecocardiograma pode apresentar limitações, particularmente se houver hipertrofia por outras etiologias280. Os achados incluem espessamento miocárdico difuso, prejuízo da contratilidade das paredes do miocárdio ou disfunção diastólica com padrão restritivo. A disfunção sistólica é observada apenas na doença avançada. Pode haver comprometimento das quatro câmaras, pequeno a moderado derrame pericárdico e espessamento do septo interatrial, da parede livre do átrio direito, dos músculos papilares e folhetos valvares.

A sequência de realce tardio após a injeção endovenosa de Gd na RM evidencia realce difuso global, geralmente subendocárdico (porém não exclusivamente) em até 80% dos pacientes, uni ou biventricular, sem respeitar território vascular coronário. Também é descrita dificuldade de adequada seleção do TI para anular o sinal do miocárdio277,281-283.

O realce tardio na RM na avaliação de pacientes com amiloidose apresenta boa acurácia diagnóstica, com uma especificidade de 94% e sensibilidade de 80%, considerando-se a biópsia endomiocárdica como padrão de referência284.

Endomiocardiofibrose

A endomiocardiofibrose é uma cardiomiopatia restritiva endêmica das regiões tropicais, caracterizada por fibrose endomiocárdica do ápice e da via de entrada de um ou ambos os ventrículos, podendo acometer os músculos papilares285-287. Está associada à presença de trombos e, em alguns casos, calcificações no apex. A etiologia é desconhecida, no entanto, acredita-se que a hipereosinofilia desempenhe um papel importante em sua patogênese286.

O diagnóstico é realizado por exame físico, testes laboratoriais, ECG, avaliação morfológica cardíaca (com ecocardiografia e RM) e, em alguns casos, biópsia miocárdica288. O ecocardiograma é o exame de imagem inicial, porém a ressonância apresenta vantagens em relação aos outros métodos diagnósticos, devido à possibilidade de avaliação funcional, anatômica e caracterização tecidual, sendo mais sensível e específica para a detecção de trombos ventriculares do que o ecocardiograma288. A RMC é mais efetiva em demonstrar a extensão da fibrose, principalmente no VD, e a ausência de espessamento pericárdico (diagnóstico diferencial com pericardite constritiva)285,289. Os achados típicos são espessamento endocárdico, obliteração fibrotrombótica apical uni ou biventricular, regurgitação valvar devido ao movimento restrito do folheto posterior mitral e dilatação atrial. Geralmente a função ventricular sistólica está preservada285,286,288.

Sarcoidose

A sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica, de etiologia desconhecida, com comprometimento cardíaco clínico em 5 a 10% dos pacientes290. No entanto, estudos com autópsia relatam granulomas miocárdicos em 20 a 60% dos pacientes com sarcoidose291-294.

O diagnóstico de sarcoidose cardíaca envolve múltiplos testes diagnósticos, incluindo ECG e estudos de imagem cardíaca (ecocardiograma, cintilografia, cateterismo e RM). Apesar de a biópsia endomiocárdica positiva ser específica no diagnóstico do envolvimento cardíaco, o resultado pode ser negativo, mesmo em pacientes sintomáticos, devido à distribuição heterogênea da doença no miocárdio295.

A RM com realce tardio pode ser mais sensível na detecção do envolvimento cardíaco, em relação à avaliação clínica e a testes diagnósticos, além de aumentar a sensibilidade das biópsias endomiocárdicas, devido à orientação de regiões com maior potencial diagnóstico. Após o inicio da terapia com esteroides, o realce tardio pode não ser detectado282,296.

Os achados da RMC dependem do estágio do processo patológico. Na fase inflamatória aguda observam-se: (1) espessamento da parede miocárdica com alterações da contratilidade; (2) aumento do sinal em T2 (edema); e (3) realce tardio (fibrose). Na fase crônica, observam-se áreas focais de afilamento miocárdico cicatricial e realce tardio tipicamente no septo basal. O realce tardio pode apresentar aspecto linear subepicárdico, transmural ou nodular, com distribuição heterogênea e padrão tipicamente não vascular, além de o comprometimento septal do lado do VD ser considerado característico297. O realce tardio na sarcoidose pode ser focal ou difuso, em geral mesocárdico ou subepicárdico298,299. Podem ser observados aneurismas em razão da retração cicatricial, especialmente em pacientes tratados com corticosteroides277. Além do diagnóstico, a ressonância proporciona informações no seguimento desses pacientes, já que a intensidade de sinal, vista com o auxílio do realce tardio, diminui com o tratamento300.

Doença de Anderson-Fabry

A doença de Anderson-Fabry é autossômica recessiva ligada ao cromossomo X e ocasionada pela falta da enzima lisossomal galactosidase A. Esse erro inato no metabolismo pode resultar no acúmulo de glicoesfingolípidos em múltiplos órgãos, como no sistema nervoso periférico, rins, pele, sistema nervoso central e coração301. Tal acúmulo no miocárdio, valvas e sistema de condução cardíaco leva a um aumento na espessura da parede ventricular, espessamento dos folhetos valvares e arritmias302,303. Seu diagnóstico é difícil, pois suas características morfológicas e clínicas podem mimetizar outras doenças que cursam com hipertrofia, como a CMH.

A RMC pode ter um papel importante na avaliação de pacientes com hipertrofia do VE sem etiologia definida. A sequência de realce tardio geralmente demonstra padrão de realce mesocárdico predominantemente no segmento ínfero-lateral basal do VE, poupando a região subendocárdica304,305. Recentemente, foi demonstrado que o mapeamento T1 pode identificar precocemente a doença com significativa redução de T1 nativo, em comparação à pacientes normais306.

Cardiomiopatia dilatada

A RMC é capaz de demonstrar e quantificar, de forma clara e eficaz, as alterações anatômicas e funcionais da cardiomiopatia dilatada307. O exame tem se mostrado útil na avaliação de pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC) por calcular, de modo preciso, a função de ambos os ventrículos124,308-310 e por distinguir a cardiomiopatia dilatada idiopática de outras formas de disfunção ventricular, como a disfunção ventricular causada pela DAC. Nesta, a técnica de realce tardio mostra áreas de fibrose acometendo o subendocárdio (podendo ser até transmural) em territórios coronários. Esse padrão não é observado nos pacientes com cardiomiopatia dilatada, nos quais as áreas de fibrose se localizam, em geral, no mesocárdio (poupam o subendocárdio) e não seguem a distribuição territorial das coronárias311,312. Assim, a ressonância cardíaca fornece informações diagnósticas importantes na diferenciação entre as cardiomiopatias isquêmicas e não isquemicas50,313. Além disso, o método dá uma importante contribuição quanto à avaliação prognóstica. A presença e a extensão da fibrose pela técnica do realce tardio miocárdico apresentam valor prognóstico nas cardiomiopatias dilatadas, uma vez que a mesma representa substrato para arritmia e morte súbita314,315.

Miocardite

As miocardites são processos inflamatórios caracterizados por infiltrados celulares focais associados à necrose miocitária adjacente em variados graus316,317. Tal processo pode ter causas infecciosas ou não, sendo a etiologia viral a mais prevalente e clinicamente relevante. Atualmente, nenhum achado clínico ou de exame complementar confirma, isoladamente, o diagnóstico de miocardite318 Assim, a avaliação integrada de história, exame físico e diferentes exames de imagem é fundamental para o diagnóstico e a avaliação prognóstica, com influência na terapêutica.

A RMC apresenta ótimo desempenho para análise dos parâmetros morfológicos e funcionais do coração, amplamente validada na quantificação dos volumes, massa e função dos ventrículos, sendo considerada por muitos padrão-ouro para avaliação da função ventricular1. No entanto, o maior valor da RMC, na avaliação de pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de miocardite, consiste em sua capacidade de proporcionar adequada caracterização tecidual, identificando tanto a lesão inflamatória nas fases aguda e subaguda, quanto as lesões cicatriciais da fase crônica.

As três principais técnicas de RMC utilizadas na caracterização da lesão miocárdica em pacientes com miocardite são as sequências que caracterizam o edema miocárdico (sequências ponderadas em T2), o realce miocárdico global precoce e o realce tardio318. As imagens ponderadas em T2 identificam o edema secundário ao processo inflamatório pelo aumento da intensidade de sinal318. Podem, então, dar informações valiosas no diagnóstico das miocardites na fase aguda319. Além do edema, a atividade inflamatória também pode causar hiperemia e extravasamento no tecido miocárdico. Essas alterações podem ser identificadas nas imagens adquiridas pela técnica do realce global precoce (medida de intensidade de sinal antes e após a injeção de contraste à base de Gd e a comparação com a variação da intensidade de sinal do musculoesquelético)318,319,320. Relações maiores que quatro vezes entre miocárdio e músculo esquelético, em um contexto clínico apropriado, indicam alterações decorrentes de inflamação. Por fim, a técnica do realce tardio permite identificar as regiões de necrose/fibrose com um padrão de distribuição multifocal característico da miocardite, sem correlação com o território coronário, acometendo o epicárdio e/ou o mesocárdio e preservando, em geral, o subendocárdio81,320-322.

A utilização combinada dessas técnicas pode aumentar a acurácia de RMC no diagnóstico de miocardite aguda323. Utilizando como definição de miocardite a presença de alterações em pelo menos duas das técnicas descritas acima (presença de edema miocárdico; aumento significativo da intensidade de sinal nas imagens com a técnica de realce global precoce; e presença de áreas de realce tardio), a acurácia diagnóstica do método foi de 78% (sensibilidade 67%, especificidade 91%)318,319,324.. Deve ser lembrado que, nos casos de miocardite crônica, a técnica do realce tardio pode apresentar menor sensibilidade quando comparada com as técnicas de avaliação de edema e de realce precoce324.

As informações fornecidas pela RMC também apresentam importância na determinação do prognóstico dos pacientes com miocardite. Grun e cols.325 avaliaram com ressonância 222 pacientes com diagnóstico de miocardite confirmado por biópsia endomiocárdica (seguimento médio de 4,7 anos)325. A acurácia da RMC para o diagnóstico de miocardite foi de 84%. A presença de fibrose miocárdica, demonstrada pela técnica do realce tardio, foi o principal preditor independente de morte (HR = 8,4) e de morte cardíaca (HR = 12,8), superando a fração de ejeção do VE e a classe funcional da IC pela New York Heart Association (NYHA).

Atualmente, a utilização da ressonância cardíaca na avaliação da miocardite é recomendada por diretrizes internacionais318, e pelas diretrizes de miocardites e pericardites da própria SBC326.

Displasia arritmogênica do ventrículo direito

A Displasia Arritmogênica do VD (DAVD) é uma doença que acomete preferencialmente o VD e está associada a arritmias ventriculares, por vezes fatais327,328. Essa doença pode ser causa de até 10% dos casos de morte súbita em pacientes jovens329. Os sintomas mais frequentemente observados são palpitações e síncopes, e se manifestam entre a segunda e quinta décadas de vida327,328. Parece haver uma predileção pelo sexo masculino, embora alguns estudos demonstrem igual prevalência entre os sexos327-330. Evidências apontam tratar-se de uma doença genética, com casos familiares ocorrendo de 32 a até 80% das vezes328,331. Os desmossomos, complexos multiproteicos estruturais da membrana celular, importantes na manutenção da interação entre células e no processo de sinalização, estão possivelmente envolvidos na etiologia da doença331,332. Uma vez diagnosticada e tratada corretamente, considerando-se inclusive o uso de CDI, a mortalidade é baixa328.

O substrato anatomopatológico característico dessa entidade é um VD com volumes aumentados, apresentando dilatações focais (também chamadas de aneurismas) ao longo da parede anterior do infundíbulo, parede subvalvar inferior ou na região apical lateral, pontos também conhecidos como "triângulo da displasia"327,333. Parece haver uma perda gradual dos miócitos nessas regiões, com substituição por adipócitos e fibroblastos, além de variável infiltração linfocítica. As anormalidades encontradas pela RMC refletem essas alterações: segmentos acinéticos no VD, aumento do volume ventricular direito e do diâmetro da via de saída do VD. Inicialmente, a infiltração por gordura na parede livre do VD foi considerada um sinal patognomônico334. Entretanto, a infiltração gordurosa tem baixa concordância interobservador (kappa = 0,74) e, atualmente, não é considerada critério diagnóstico para a doença335. A sensibilidade da RMC para o diagnóstico de DAVD, considerando-se infiltração gordurosa, dilatação e disfunção regional do VD foi de 84, 68 e 78%, respectivamente; a especificidade foi de 79, 96 e 94%335. Já a demonstração de alterações fibrogordurosas em ambos os ventrículos, por meio da sequência de realce tardio, mostra-se promissora336.

Em 1994, a Força Tarefa Internacional para o Diagnóstico de DAVD propôs um critério para o diagnóstico clínico dessa entidade337. Entretanto, o limitado conhecimento da doença naquela época resumia os casos principalmente aos pacientes sintomáticos e às vítimas de morte súbita - o extremo de gravidade no espectro da doença. Uma nova revisão desses critérios foi publicada em 2010, baseada em novas evidências sobre os aspectos genéticos da doença, obtidas da ampla investigação dos membros de famílias acometidas338. De acordo com essa revisão, a RMC pode contribuir com informações a respeito da contratilidade e do volume do VD, cujas alterações podem constituir um critério maior para o estabelecimento do diagnóstico de DAVD (acinesia regional ou discinesia ou contração dissincrônica do VD associada ao volume diastólico final indexado pela superfície corpórea ≥110 mL/m2 em homens ou ≥100 mL/m2 em mulheres ou fração de ejeção do VD ≤ 40%) ou menor (acinesia regional ou discinesia ou contração dissincrônica do VD associada a volume diastólico final do VD indexado pela superfície corpórea entre 100 e 110 mL/m2 em homens ou entre 90 e 100 mL/m2 em mulheres ou fração de ejeção do VD entre 40 e 45%).

Cardiomiopatia siderótica

A deposição de ferro no miocárdio está associada ao desenvolvimento de IC e a distúrbios eletrocardiográficos339, manifestando-se como uma cardiomiopatia secundária, que pode estar relacionada a desordens do metabolismo do ferro (hemocromatose) ou a anemias graves hereditárias, que requerem transfusões repetidas desde o nascimento340. Destas, a beta-talassemia major se destaca, devendo-se lembrar que a insuficiência cardíaca constitui a principal causa de morte nestes pacientes341. Apesar desse cenário, deve-se considerar que a disfunção cardíaca relacionada à sobrecarga de ferro pode ser prevenida por meio de uma efetiva terapia quelante de ferro342,343. Para a prevenção e o tratamento da sobrecarga férrica cardíaca, torna-se necessária uma ferramenta de detecção eficaz dos pacientes em risco.

A quantificação do depósito precoce do ferro miocárdico pode ser realizada por meio da RMC utilizando os valores de T2* (T2 estrela), com alta reprodutibilidade e facilidade de realização, sendo valores < 20 ms associados à disfunção ventricular344-346. Além disso, a possibilidade de se estudar com a técnica de T2* a concentração de ferro cardíaco e hepático em um mesmo exame permite uma investigação bastante abrangente do paciente.

O valor preditivo do T2* miocárdico para o desenvolvimento de IC e arritmias em pacientes com talassemia foi determinado em um estudo com 652 pacientes de 21 centros do Reino Unido347. O risco relativo para IC em pacientes com valores de T2* < 10 ms, comparados com os demais pacientes, foi de 160. Dentro do primeiro ano de acompanhamento, 47% dos pacientes com valores < 6 ms desenvolveram IC, conferindo um risco relativo de 270 vezes o risco basal. A área abaixo da curva ROC para a predição de IC foi significativamente maior para o T2* miocárdico (área sob a curva ROC de 0,948) do que para o T2* hepático (0,589; p < 0,001) ou ferritina sérica (0,628; p < 0,001). A área sob a curva ROC para a predição de arritmias foi também significativamente maior para o T2* miocárdico (0,747) do que para o T2* hepático (0,514; p < 0,001) ou ferritina sérica (0,518; p < 0,001). Dessa maneira, conclui-se que o T2* miocárdico é um método não invasivo superior à ferritina sérica e ao ferro hepático, na estratificação do risco de arritmias e de IC decorrente da cardiomiopatia siderótica transfusional, em pacientes com talassemia major.

Alguns ensaios clínicos randomizados têm utilizado a RMC como ferramenta de acompanhamento de pacientes com sobrecarga férrica em diferentes esquemas de terapia quelante, demonstrando o potencial valor da técnica como método de controle do grau de sobrecarga férrica tecidual348,349. Adicionalmente, postula-se que a melhoria na sobrevida dos pacientes com talassemia maior, no Reino Unido, é parcialmente atribuída à introdução da RMC na prática clínica350.

Considerando os atuais resultados das pesquisas envolvendo a quantificação de ferro cardíaco, por meio da RMC (T2*), e sua implicação na prática clínica, concluímos que sua principal aplicação é na estratificação do risco de desenvolvimento de IC e arritmias nos pacientes com suspeita de sobrecarga férrica transfusional, bem como no controle de seu tratamento. Os pacientes que tem maior potencial de se beneficiar pela RM para quantificação de ferro miocárdico são aqueles com talassemia major, talassemia intermédia, anemia falciforme e hemossiderose, além de outras anemias raras em regime transfusional crônico. Frente ao grande impacto clínico na redução de mortalidade com o uso da ressonância, o exame é recomendado anualmente, conforme as últimas diretrizes clínicas da área351.

Cardiomiopatia não compactada

A cardiomiopatia não compactada é uma rara alteração do desenvolvimento, caracterizada por aumento da trabeculação do endocárdio, em detrimento do músculo compacto, tornando afilada a parede ventricular. Essas alterações predominam nos segmentos médios e apicais do VE, e podem cursar com IC ou fenômenos tromboembólicos352. O diagnóstico, inicialmente descrito com referência ao aspecto ecocardiográfico353, baseia-se na relação entre a espessura do músculo não compactado e o miocárdio compacto adjacente. Apesar de existirem questionamentos, considera-se que, pela RMC, uma relação maior que 2,3 (a maior medida obtida em ao menos dois eixos longos, durante a diástole) é capaz de diagnosticar essa doença com sensibilidade de 86% e especificidade de 99%354,355.

Outras miocardiopatias

Miocardiopatia periparto

Miocardiopatia Periparto (MCPP) é uma importante causa de IC idiopática associada à gestação, com incidência de 1/2.500 a 4.000 gestantes nos Estados Unidos e taxa de mortalidade variando entre 18 e 56%356,357. A MCPP tipicamente se desenvolve entre o ultimo mês de gravidez e o quinto mês após o parto em mulheres sem doença cardíaca prévia. Somente metade das pacientes acometidas recuperam a função cardíaca. A doença pode ser caracterizada por inflamação miocárdica concomitante com ou sem pericardite. As pacientes com fração de ejeção <35% apresentam um alto risco de desenvolver fenômenos embólicos, trombose ventricular esquerda e das coronárias, trombose arterial ou venosa358,359.

Apesar de o ecocardiograma ser o método mais usado no diagnóstico da MCPP, a RMC tem ampliado seu papel no diagnóstico dessa doença, por sua capacidade de estudar a morfologia e função cardíaca, e identificar lesão miocárdica, além de sua alta sensibilidade para detecção de trombos intracavitários. Imagens utilizando a técnica do realce tardio contribuem para a avaliação do diagnóstico diferencial das diversas cardiomiopatias. Alguns relatos de caso têm demonstrado presença de realce tardio de padrão não isquêmico (mesocárdico) na MCPP, bem como hipocinesia segmentar nas imagens dinâmicas, embora a maioria dos casos não apresente tal achado360,361. Estudos recentes demonstram que a presença de realce tardio, nessa doença, está relacionada com piora do prognóstico313.

Miocardiopatia nas distrofinopatias

Distrofinopatias são um grupo de doenças geneticamente determinadas em que há mutação no braço curto do cromossomo XP21, no gene da distrofina. Compreende três entidades principais: distrofia muscular de Duchenne, distrofia muscular de Becker e cardiomiopatia dilatada ligada ao cromossomo X362. As formas mais comuns em meninos nascidos vivos são as distrofias de Duchenne (1:3.000) e Becker (1:30.000)363. As diferenças fenotípicas entre as três formas alélicas de distrofinopatias resultam de diferentes tipos de mutação no gene da distrofina e o coração está clinicamente ou subclinicamente afetado em todas elas364,365. O grau de acometimento cardíaco varia de acordo com o estágio da doença e o tipo da mutação, e se relaciona com a substituição do tecido miocárdico por tecido fibroso ou gorduroso366. Com o avanço dos cuidados paliativos gerais nos pacientes com distrofias musculares, tem havido uma queda na incidência de mortes por insuficiência respiratória, e as mortes por acometimento cardíaco estão se tornando cada vez mais frequentes367,368.

A RMC permite a avaliação acurada da função contrátil miocárdica global e segmentar nessas miocardiopatias313. Além disso, a técnica de realce tardio tem se mostrado uma importante ferramenta no diagnóstico precoce do acometimento cardíaco nas distrofias musculares, detectando e quantificando fibrose miocárdica em pacientes jovens assintomáticos e nos quais os demais métodos diagnósticos são normais369. Estudos têm demonstrado um padrão de fibrose mesoepicárdico acometendo principalmente as paredes inferior e lateral, e a sua extensão se relaciona com a disfunção sistólica369.

Cardiomiopatia chagásica

A doença de Chagas é uma síndrome infecciosa crônica causada pelo Trypanosoma cruzi, consistindo em causa importante de IC e morte na América Latina370,371. A cardiomiopatia chagásica é caracterizada por várias alterações do tecido miocárdico nos estudos patológicos, incluindo infiltrado inflamatório, lesão celular e fibrose. Esse substrato causa dilatação e disfunção ventricular esquerda e direita, além de arritmias ventriculares372-374.

A RMC na doença de Chagas permite avaliar as alterações morfológicas e funcionais, e detectar alterações da contração segmentar. O aneurisma apical, às vezes de difícil visualização ecocardiográfica, é muito bem definido pela RMC, assim como a possível presença de trombo em seu interior375. Alguns estudos também demonstraram o papel da RMC na caracterização tissular nessa doença. Em trabalho inicial publicado em 1995, Kalil e cols.376. observaram aumento significativo do sinal miocárdico septal após a administração de contraste à base de Gd em pacientes com cardiomiopatia chagásica e IC, quando comparados a pacientes-controles com cardiomiopatia dilatada idiopática, obtendo boa correlação com o achado de miocardite na biópsia endomiocárdica376. Em 2006, Rochitte e cols.377. utilizaram a técnica de realce tardio miocárdico em pacientes com doença de Chagas377. Foram avaliados 51 pacientes em diversos estágios da doença, desde a forma indeterminada assintomática até a disfunção sistólica acentuada associada à taquicardia ventricular. Foi detectada fibrose miocárdica em 68,6% dos casos, principalmente nos segmentos inferolateral basal e apical do VE. Houve correlação positiva da área de fibrose com os estágios mais avançados da doença e negativa com a função contrátil regional e global do VE (r = -0,78; p < 0,001). Recentemente, Regueiro e cols.378 publicaram estudo semelhante, chegando a resultados similares, também havendo correlação positiva da extensão da área de fibrose miocárdica com o estágio mais avançado da cardiopatia378.

Portanto, a RMC fornece informações precisas sobre a morfologia e a função ventriculares na cardiomiopatia chagásica, podendo ser empregada nos casos de avaliação duvidosa pela ecocardiografia. O método também pode identificar a fibrose miocárdica mesmo em estágios subclínicos iniciais, quando outros métodos não são capazes de detectar qualquer envolvimento cardíaco. O padrão de distribuição da fibrose miocárdica pode contribuir para a diferenciação de outras cardiomiopatias. A distribuição e a quantidade de fibrose miocárdica parece ter implicações prognósticas na cardiopatia chagásica, mas sua influência na terapêutica ainda carece de estudos específicos.

Segundo a I Diretriz Latino-Americana para o diagnóstico e tratamento da Cardiopatia Chagásica, a RMC possibilita a identificação precoce do envolvimento miocárdico, permitindo estratificação mais precisa. Além disso, reconhece que a extensão da fibrose tem correlação com estágio da doença e com a classe funcional379.

Cardiomiopatia de Takotsubo

A cardiomiopatia de Takotsubo, também conhecida como balonamento apical ou "síndrome do coração partido", é caracterizada por uma manifestação clínica semelhante a de uma Síndrome Coronariana Aguda (SCA), porém sem estenoses coronárias significativas. São descritas: alteração transitória (usualmente supradesnível) do segmento ST ao ECG; disfunção sistólica reversível da região apical e/ou média do VE; discreta elevação de marcadores séricos de necrose miocárdica desproporcional ao grau de disfunção contrátil380,381. O acometimento do VD também é relatado382,383. A cardiomiopatia de Takotsubo ocorre mais frequentemente em mulheres e, usualmente, após intenso estresse emocional. Sua fisiopatologia ainda é duvidosa, sendo propostos vários mecanismos para sua ocorrência, como lesão microvascular ou toxicidade miocárdica direta por exposição intensa a catecolaminas; vasoespasmo coronário; e IAM abortado por fibrinólise espontânea. O diagnóstico diferencial inclui SCA sem obstrução aterosclerótica (tromboembólica, por exemplo) e miocardite380,381.

A RMC tem grande utilidade nessa condição clínica. Empregando as técnicas de cinerressonância, sequências ponderadas em T2 e realce tardio, é possível definir o padrão de acometimento miocárdico, permitindo o diagnóstico diferencial com outras doenças380,381,384,385.. Na maioria dos pacientes com a cardiomiopatia de Takotsubo, há focos de hipersinal nas imagens ponderadas em T2 nas áreas de disfunção contrátil na fase aguda, indicando edema miocárdico385-387. As publicações iniciais revelaram ausência de realce tardio miocárdico em quase todos os pacientes382-386. No entanto, alguns trabalhos mais recentes, em que os pacientes realizaram a RMC logo no início do quadro clínico, mostraram um padrão peculiar de realce tardio miocárdico, de leve intensidade e fugaz, nas áreas de disfunção contrátil do VE, diferentemente daquele encontrado no IAM e na miocardite387,388. Em um desses estudos foi feita comparação com biópsia endomiocárdica, observando-se um aumento transitório da matriz extracelular (colágeno) nos pacientes com realce tardio miocárdico (30% dos casos). Na RMC e na biópsia de controle, cerca de 2 semanas depois, houve recuperação da contração ventricular, desaparecimento do realce tardio miocárdico e normalização do conteúdo da matriz extracelular, respectivamente387.

Em suma, a RMC é útil no diagnóstico diferencial da síndrome de Takotsubo, ajudando a caracterizar a alteração contrátil e sua distribuição, assim como confirmando a ausência de realce tardio miocárdico ou a presença do mesmo em um padrão peculiar e fugaz, conforme citado anteriormente.

Transplante cardíaco

A avaliação de rejeição do enxerto em pacientes submetidos ao transplante cardíaco atualmente é baseada em dados histopatológicos obtidos por biópsia endomiocárdica. No entanto, esse procedimento está associado a complicações e, uma vez que, na rejeição, o acometimento do enxerto pode ser focal, sua sensibilidade é limitada389-391. Por tal motivo, é intensa a busca por métodos não invasivos capazes de detectar as complicações pós-transplante. Diversos estudos têm avaliado o desempenho da RMC na detecção da rejeição do enxerto, tanto aguda como crônica (doença vascular do enxerto). Com esse propósito, podemos dividir as técnicas de RMC em dois grupos: funcionais e celulares.

Técnicas funcionais

As técnicas funcionais compreendem a cinerressonância, as sequências anatômicas ponderadas em T1 e T2, a perfusão miocárdica e a técnica do realce tardio. Essas modalidades analisam os sinais de rejeição nos níveis orgânico e tecidual. Uma de suas limitações é a de que estes sinais habitualmente surgem quando já há algum grau de lesão miocárdica, às vezes irreversível390. A cinerressonância é um dos métodos de maior reprodutibilidade para a avaliação da função ventricular. Além disso, permite uma melhor visualização do VD, cuja disfunção pode ocorrer no pós-operatório do transplante cardíaco. O comprometimento da função sistólica ventricular com redução da fração de ejeção pode estar associada à rejeição do enxerto, porém costuma ocorrer nos casos mais avançados, não sendo uma alteração suficientemente sensível para identificar estágios mais precoces390,391. O emprego da técnica de marcação miocárdica (tagging) parece promissora na avaliação de discretas alterações contráteis regionais do ventrículo, secundárias ao acometimento miocárdico focal nas formas mais leves de rejeição, porém novos estudos são necessários para estabelecer sua real acurácia390,391. Associa-se a isso a reduzida disponibilidade dos programas de análise para esse tipo de imagens.

As sequências anatômicas ponderadas em T1 (pré e pós-contraste) e T2 são semelhantes àquelas utilizadas na miocardite. Estudos iniciais mostraram aumento do realce miocárdico precoce pelo contraste em pacientes transplantados com algum grau de rejeição. Porém, esse achado não foi consistente com o espectro de rejeição encontrado à biópsia endomiocárdica389,392. Recentemente Taylor e cols.393. avaliaram 50 pacientes pós-transplante com múltiplas técnicas de RMC, mostrando um aumento significativo do realce precoce relativo nos pacientes com rejeição confirmada pela biópsia, de forma proporcional ao grau de rejeição. A área sob a curva ROC foi de 0,84 e, usando um valor de corte de 3,5, os valores de sensibilidade e especificidade foram de 82 e 79%, respectivamente, para o diagnóstico de rejeição393. Em oito pacientes com rejeição presumida (disfunção sistólica global do VE não relacionada à vasculopatia do enxerto e biópsia negativa ou impossibilitada) também houve aumento significativo do realce precoce relativo, revertido com a intensificação da imunossupressão, acompanhada de melhora da função ventricular393. Já as sequências ponderadas em T2, com o objetivo de visualizar edema miocárdico, têm gerado resultados divergentes389. Embora a maioria dos estudos tenha mostrado aumento significativo do sinal miocárdico nas imagens ponderadas em T2 de forma proporcional ao grau de rejeição394-397, esse dado não foi confirmado em alguns trabalhos393,398,399.

Dois estudos analisaram a perfusão miocárdica sob estresse farmacológico (adenosina) e repouso em pacientes transplantados, obtendo resultados semelhantes e satisfatórios quanto à detecção da doença vascular do enxerto, caracterizada por uma menor reserva miocárdica400,401. No entanto, em apenas um deles foi feita comparação com a cineangiocoronariografia e a medida da reserva de fluxo coronário, com valores de sensibilidade e especificidade de 100 e 85%, respectivamente400.

Finalmente, as pesquisas que utilizaram a técnica de realce tardio miocárdico não encontraram diferença significativa entre os pacientes com e sem rejeição aguda do enxerto393. No entanto, estudo recente demonstrou que essa técnica pode ser muito útil na detecção de áreas de infarto silencioso e de fibrose miocárdica não isquêmica tardia em pacientes transplantados, contribuindo para o diagnóstico da doença vascular do enxerto402.

Técnicas celulares

As técnicas celulares têm o objetivo de detectar sinais mais precoces de rejeição, marcando os macrófagos e linfócitos que integram o infiltrado inflamatório do enxerto. Para isso, são administradas nanopartículas de óxido de ferro, que são fagocitadas ou absorvidas pelas células supracitadas. Esse material gera uma perda de sinal (hipointensidade) nas áreas acometidas do miocárdio. Apesar de muito promissoras, essas técnicas ainda estão em fase de desenvolvimento experimental, não sendo disponíveis na prática clínica390,391.

Em conclusão, as evidências científicas atuais ainda são conflitantes quanto à utilidade da RMC na detecção da rejeição aguda do enxerto cardíaco, podendo ser consideradas na impossibilidade de realização da biópsia endomiocárdica ou quando essa última é duvidosa ou não diagnóstica. Quanto à doença vascular do enxerto, as técnicas de perfusão e realce tardio miocárdico parecem úteis para seu diagnóstico, mas novos estudos são necessários. As indicações da RMC na avaliação das cardiopatias não isquêmicas estão resumidas na Tabela 7.

Tabela 7 Indicações da ressonância magnética nas cardiopatias não isquêmicas, avaliação do pericárdio e de massas cardíacas 

Indicação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Cardiomiopatia hipertrofica
Avaliação diagnóstica I B
Avaliação prognóstica IIa B
Diagnostico diferencial do coração de atleta IIa B
Cardiomiopatia restritiva/infiltrativa IIa B
Cardiomiopatia dilatada - diagnóstico diferencial com etiologia isquêmica I B
Miocardite (fase aguda ou crônica)
Diagnóstico I B
Reavaliação/acompanhamento de 4 a 8 semanas após o evento agudo IIa C
Displasia/cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito I B
Cardiomiopatia siderotica, especialmente secundária à talassemia I A
Miocárdio não compactado I B
Miocardiopatia periparto IIa C
Distrofinopatias IIa B
Cardiomiopatia chagásica IIa B
Cardiomiopatia de Takotsubo I C
Transplantes cardíacos IIb B

DOENÇAS DO PERICÁRDIO

A RMC é bem indicada para avaliação e definição de alterações anatômicas do pericárdio, tendo como principal característica a habilidade de definir e quantificar as alterações funcionais e dinâmicas que podem estar relacionadas às pericardiopatias55,403-406. O grande campo de visão da RMC é útil para dar uma melhor perspectiva da extensão da doença pericárdica e para definir sua relação com as estruturas anatômicas vizinhas406. Na suspeita de espessamento pericárdico, a RMC é considerada um método de imagem de primeira linha, devendo-se apenas lembrar que a TC apresenta melhor desempenho para a identificação de calcificações pericárdicas.

Derrame pericárdico

A RMC pode ter valor diagnóstico quando a janela ecográfica do paciente for insuficiente, bem como em pacientes com derrames loculados ou complexos, ou de difícil localização406. Em casos de tamponamento pericárdico, a fisiologia constritiva também pode ser facilmente identificada.

Pericardite constritiva

As alterações anatômicas e funcionais caracteristicamente associadas à pericardite constritiva, que são o VD alongado e estreito, a movimentação anormal do septo interventricular com forma sigmoide, o aumento do átrio direito e congestão da veia cava inferior, a estase sanguínea nos átrios e o espessamento pericárdico, são claramente identificadas na RMC utilizando as sequências de cinerressonância associadas a imagens anatômicas de sangue escuro. Técnicas de tempo real407 e avaliações geométricas do septo408 permitem que a RMC faça o diagnóstico diferencial entre pericardite constritiva e cardiomiopatias restritivas.

O espessamento pericárdico é o achado fundamental da constrição pericárdica, embora tenham sido descritos casos de constrição sem espessamento pericárdico detectáveis por técnicas de imagem409. O espessamento pode também não ser uniforme ou a medida estar no limite superior da normalidade (4 mm)410. Nesse caso, a alteração de sinal do pericárdio pode auxiliar no diagnóstico diferencial404. A RMC é superior à ecocardiografia na mensuração da espessura pericárdica, permitindo, ainda, o diagnóstico diferencial com as cardiomiopatias restritivas55. O mapeamento de velocidade do fluxo também pode ser útil para avaliar alterações funcionais decorrentes das doenças do pericárdio411,412. O mapeamento de fluxo pode ser realizado nas veias cavas superior ou inferior, com sequências utilizando contraste de fase, nas quais um padrão normal de fluxo bifásico pode ser demonstrado405. Em pacientes com fisiologia constritiva e enchimento cardíaco anormal, o segundo pico de fluxo das veias cavas pode ser atenuado.

Anomalias congênitas do pericárdio

A atrofia prematura do ducto esquerdo de Cuvier (uma das veias cardinais comuns) na fase embrionária pode levar à hipoplasia da membrana pleuropericárdica esquerda, resultando em ausência completa ou, mais comumente, parcial do pericárdio413,414. A agenesia completa do pericárdio é indicada por rotação do eixo longo do coração para a esquerda (sentido horário)413. A protrusão de uma porção do coração, que normalmente é associada à ausência parcial da face esquerda do pericárdio é facilmente observada nas imagens de ressonância. No entanto, devido à ausência de gordura epicárdica e epicárdica sobre o VE, o defeito pericárdico em si pode não ser visto414.

Os cistos pericárdicos podem ser identificados e distinguidos de outros tumores com base em sua localização e intensidade de sinal (hipointenso em T1 e hiperintenso em T2, sem impregnação pelo meio de contraste).

TUMORES E TROMBOS

A ecocardiografia transtorácica é a técnica mais utilizada na avaliação inicial de massas cardíacas. No entanto, na maioria das vezes, esse método fornece informações incompletas quanto à relação das massas com o pericárdio e as estruturas adjacentes ao coração. A RMC já se consolidou como o principal método de imagem para avaliação das massas cardíacas, uma vez que fornece, num único estudo, informações relacionadas à localização, relação com estruturas vizinhas, composição e vascularização tecidual, além da função cardíaca, num amplo campo de visão, utilizando aquisições multiplanares, independente de janelas acústicas415. As diversas técnicas de aquisição de imagens, com diferentes sequências de pulso, fornecem informações relevantes quanto ao tipo histológico (presença de gordura, conteúdo hemorrágico e necrótico, melanina e líquido) e vascularização das massas que, em conjunto com os dados clínicos, podem auxiliar na distinção entre massas neoplásicas benignas ou malignas, massas não neoplásicas (trombos e cistos) ou estruturas outras que, devido à sua localização, apresentam comportamento "maligno" (invasão e compressão de estruturas vasculares). As massas cardíacas frequentemente apresentam composição tecidual e localização anatômica características, dados muito úteis na determinação do diagnóstico e passíveis de serem avaliados pela RMC.

As massas cardíacas podem ser classificadas em não neoplásicas, tumores primários (com origem do tecido cardíaco) e tumores secundários (metástases de tumores de outros tecidos)416. Entre as massas não neoplásicas, os trombos intracavitários são os mais comuns. A aparência do trombo, nas imagens de RM, depende da idade trombo e das sequências de pulso utilizadas. Trombos agudos aparecem brilhantes nas imagens ponderadas tanto em T1 quanto em T2; trombos subagudos aparecem brilhantes em T1 e com baixo sinal em T2 (devido aos efeitos paramagnéticos da meta-hemoglobina); trombos crônicos possuem baixo sinal, tanto em imagens ponderadas em T1 como em T2 (depleção de água). A utilização de contraste (Gd) aumenta a acurácia do método para identificação dos trombos, tornando a RM superior aos métodos ecocardiográficos417,418. Outras massas cardíacas não tumorais que podem ser caracterizadas pela RM são: vegetações valvares, abscessos perivalvares, cistos pericárdicos (baixo sinal em T1, alto sinal em T2, sem realce tardio), cistos hidáticos e peribrônquicos, aneurismas do septo interatrial e do seio de Valsalva, e hipertrofia lipomatosa do septo interatrial419.

A incidência de massas cardíacas neoplásicas é muito baixa, com estimativa de 0,002% a 0,3% em estudos de autópsias, sendo que os tumores metastáticos são cerca de 40 vezes mais frequentes que os tumores primários415. As metástases cardíacas podem ser resultados de invasão direta (carcinomas broncogênicos e linfoma), disseminação hematogênica (neoplasias pulmonares e de mama, melanomas, linfomas e leucemia), linfática (via mais comum dos linfomas e mais raro nos carcinomas) ou por contiguidade com estruturas vasculares venosas (carcinomas hepatocelulares, renais, endometriais e tireoidianos).

Os tumores primários cardíacos são muito raros (0,0017% a 0,28%), sendo, na sua maioria, benignos. Mais da metade dos tumores benignos são mixomas (mais comum em adultos), sendo os outros lipomas, fibroelastomas papilíferos e rabdomiomas (estes predominantes em crianças)420. Os mixomas são mais comuns em mulheres a partir da quarta década e em 90% dos casos se caracterizam por nódulos solitários de localização atrial, móveis e com predileção pelo septo interatrial. Nas imagens de RM, os mixomas aparecem com intensidades de sinal heterogêneas (refletindo sua heterogeneidade histopatológica associada a áreas de fibrose, calcificação e hemorragia), geralmente hipointensos em T1 e brilhantes em imagens ponderadas em T2, com padrão também heterogêneo na perfusão e no realce tardio. Seus principais diagnósticos diferenciais são trombos e o fibroelastoma papilífero. Esse último tipo de neoplasia primária geralmente acomete estruturas valvares preferencialmente do lado esquerdo do coração e têm como principais sintomas os eventos embólicos. São tumores pequenos, geralmente pedunculados e móveis, e que são frequentemente confundidos com vegetações. Os lipomas constituem o segundo tipo de tumor cardíaco mais frequente (cerca de 10%), usualmente descobertos incidentalmente e, em geral, localizados no VE e átrio direito, e caracterizados à RM com hipersinal em T1 pela presença de tecido adiposo. O rabdomioma é o tumor primário cardíaco mais comum na infância. Tende a desaparecer com o avançar da idade e é caracterizado à RM por intermediário a alto sinal nas imagens ponderadas em T1 e sinal intermediário em T2, sem realce tardio415. Outros tumores cardíacos primários são os fibromas, o paraganglioma intrapericárdico, hemangiomas (massas heterogêneas iso ou hipointensas em T1 e hiperintensas em T2) e teratomas.

Dos tumores malignos primários cardíacos, o angiossarcoma é o tipo histológico mais comum em adultos, enquanto o rabdomiosarcoma é o mais frequente na infância. O angiossarcoma tem o aspecto de couve-flor nas imagens de RM, com hipersinal em T1 e T2. O rabdomiossarcoma se caracteriza por ter sinal homogêneo e ser iso ou discretamente hiperintenso em relação ao miocárdio, em imagens ponderadas em T1, e hiperintenso em T2, com realce tardio acentuado. Outras neoplasias malignas primárias do coração são outros tipos de sarcoma, linfoma primário cardíaco e mesotelioma pericárdico415. Para a diferenciação entre tumor maligno e benigno, pesquisam-se indefinição das margens da lesão, infiltração do miocárdio e do pericárdio, invasão vascular, linfonodomegalias mediastinais e derrame pleural, dentre outros sinais de comportamento maligno421.

Mais importante ainda que auxiliar na caracterização do tipo histológico, a RM é útil na delimitação das bordas tumorais e da relação destas com as estruturas vizinhas, tendo grande utilidade na determinação e no planejamento da possível abordagem cirúrgica. Todas essas características a tornam o método de escolha para a avaliação de massas cardíacas. As principais indicações do uso da RMC para avaliação do pericário e tumores cardíacos estão indicadas na Tabela 8.

Tabela 8 Indicações de ressonância magnética na avaliação de doenças do pericárdio, tumores e trombos 

Indicação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Pericardite constritiva IIa B
Tamponamento pericárdico IIa B
Detecção e diagnóstico diferencial de trombos ventriculares I B
Detecção e caracterização de tumores cardíacos e pericardíacos I B
Detecção de trombos atriais e em apêndice atrial IIb B

DOENÇAS VALVARES

Apesar do ecocardiograma ser a modalidade mais amplamente utilizada para avaliação inicial de pacientes com doenças valvares, nos últimos 20 anos a RM vem se firmando com um método alternativo e eficaz para avaliação morfológica e funcional (quantitativa) das valvopatias. Além de oferecer informações detalhadas e precisas a respeito da anatomia do aparelho valvar, a RMC também propicia, com excelente reprodutibilidade, a avaliação quantitativa da função ventricular, das estenoses e das regurgitações422. A alta reprodutibilidade da RMC no cálculo de volumes ventriculares e da fração de ejeção torna a ressonância um método bastante interessante para o acompanhamento desses parâmetros em pacientes com valvopatias, ao longo do tempo423-426.

Na avaliação da morfologia valvar, a RMC proporciona a aquisição de imagens em múltiplos planos de corte, facilitando a visualização de todo o aparelho valvar, incluindo folhetos, cordoalhas e músculos papilares. As imagens dinâmicas, captadas durante todo o ciclo cardíaco, permitem também a visualização de estruturas valvares móveis. A RMC também pode ser útil na visualização de massas aderidas ou adjacentes ao aparelho valvar, tais como vegetações, trombos ou tumores427-429. Deve ser salientado que a ecocardiografia bidimensional, principalmente devido a suas elevadas resolução temporal e espacial, apresenta superioridade na avaliação de pequenas estruturas valvares com mobilidade elevadas430. A sequência SSFP, com imagens adquiridas em múltiplos quadros, é a modalidade mais utilizada na avaliação da morfologia e da mobilidade valvar pela RM. Essa sequência de pulso apresenta excelente contraste entre as estruturas miocárdicas e a cavidade.

Já a presença de fluxo turbulento pode ser visualizada pela cinerressonância com sequências SSFP e GRE. Apesar promover melhor visualização da anatomia valvar, a sequência SSFP apresenta sensibilidade limitada para a visualização de distúrbios do fluxo, que ocorrem nos casos de estenose e de insuficiência valvar. Nessas situações, deve ser considerada a sequência GRE, que, na presença de fluxo turbulento, demonstra redução acentuada do sinal nessas regiões, sendo caracterizada por uma área mais escura dentro da respectiva cavidade. Em estudos mais antigos, foi sugerido que a gravidade das lesões apresentava relação com o tamanho da área de sinal negativo, principalmente em lesões regurgitantes431. No entanto, sabemos hoje que a área de sinal negativo varia significativamente com parâmetros de aquisição de imagem (tempo de eco, espessura do corte, dimensão do pixel etc.), o que pode alterar a estimativa da gravidade da lesão432,433. Desse modo, a avaliação da gravidade da regurgitação (mitral e aórtica), baseada exclusivamente na área de sinal negativo, não deve ser rotineiramente realizada430.

A quantificação da área valvar também pode ser realizada de forma eficaz pela RMC. Estudos mostram que a planimetria da valva aórtica, baseada na visualização direta do orifício da valva, tem apresentado excelente correlação com a avaliação funcional do fluxo ao Doppler434-442. Apesar disso, a planimetria da valva aórtica pode apresentar resultados limitados em valvas com excessiva calcificação, o que pode dificultar a visualização direta do orifício valvar. A planimetria da área valvar mitral pode também ser um método útil na avaliação da estenose mitral, mostrando boa correlação com dados oriundos do Doppler434,443-445. Estudos mostram que a planimetria direta pela RMC, tanto para área valvar aórtica como para a área valvar mitral, apresenta boa reprodutibilidade430.

As lesões valvares também podem ser avaliadas pela RMC utilizando a sequência de contraste de fase (phase contrast), na qual obtemos um mapa de velocidades de fluxo sanguíneo433. Diversos estudos de validação mostram que essa é uma técnica não invasiva precisa para quantificação de fluxo in vivo446. Curvas da variação da velocidade de fluxo em relação ao momento do ciclo cardíaco podem ser obtidas com o cálculo do gradiente transvalvar, pela equação de Bernoulli, e da área valvar, pela equação de continuidade, nos casos de lesões estenóticas. Em lesões regurgitantes, utilizando a integral dessa curva e o tamanho do pixel, pode-se calcular fluxo anterógrado e retrógrado, obtendo-se, assim, o fluxo e fração regurgitante. Dessa forma, a sequência de contrate de fase tem o potencial de quantificar lesões valvares de forma acurada e precisa447.

Uma revisão cuidadosa dos estudos de validação da velocidade de do pico pela RMC mostra que, apesar de uma boa correlação com o Doppler, a velocidade de pico tende a ser subestimada pela ressonância434-442. Dessa forma, a avaliação da velocidade de pico, pela RMC, não é método de escolha para essa finalidade, servindo apenas como uma alternativa nos casos com janela acústica desfavorável ou com achados clínicos e ecocardiográficos conflitantes. Já na insuficiência aórtica, a RMC pode, por meio da sequência de contraste de fase, quantificar diretamente o volume regurgitante, oferecendo dados objetivos e quantitativos a respeito da gravidade da insuficiência aórtica448-452. Apesar do número relativamente limitado da publicações validando a RMC para quantificação da regurgitação aórtica, os dados disponíveis mostram ótima correlação, tanto com o estudo hemodinâmico invasivo quanto com o Doppler, sugerindo que a RMC é uma boa ferramenta na avaliação quantitativa da insuficiência aórtica.

A quantificação direta do volume regurgitante mitral apresenta maior dificuldade técnica, devido à complexidade da sua anatomia e, sobretudo, à movimentação do anel mitral durante o ciclo cardíaco, que, muitas vezes, impossibilita a investigação direta do fluxo regurgitante. Alternativamente, podemos estimar o volume sistólico pela técnica geométrica de Simpson, subtraindo este pelo volume efetivo obtido pelo contraste de fase da via de saída do VE. Assim, obtém-se o volume regurgitante, com acurácia satisfatória, segundo trabalhos envolvendo um limitado número de pacientes453-455. Tecnicamente, as valvas pulmonar e tricúspide podem ser avaliadas da mesma forma que as respectivas valvas esquerdas. Porém, a acurácia da ressonância, em relação a essas valvas, tem sido menos estudada.

Quanto à avaliação de próteses e dispositivos valvares, a interação destas com o campo magnético não apresenta contraindicação ao exame de ressonância456. No entanto, o artefato gerado pelo metal presente em algumas próteses dificulta a visualização adequada da mesma e dos tecidos ao seu redor, podendo prejudicar a acurácia das medidas457.

A quantificação de fibrose miocárdica pela RMC, como marcador de remodelamento ventricular, pode ser útil em pacientes com doença valvar, sobretudo nos pacientes com Estenose Aórtica (EAo). Diferentes padrões de realce tardio pela RMC foram descritos em pacientes com valvopatia aórtica grave82,458-460. Apesar do papel prognóstico definitivo da fibrose avaliada pelo realce tardio da RMC ainda não estar completamente estabelecido, dados pioneiros sugerem que a presença de fibrose miocárdica identifica os pacientes com risco aumentado para ocorrências de eventos cardiovasculares, sendo também um fator de pior prognóstico na evolução pós-operatória, em casos de troca valvar82.

Em conclusão, apesar de ter limitações para avaliação anatômica e dinâmica de valvas cardíacas, a RMC é capaz de detectar a disfunção valvar e quantificá-la com acurácia e precisão satisfatória. Além disso, os estudos de validação, apesar de metodologicamente bem planejados e executados, incluíram um número limitado de pacientes. Dessa forma, o ecocardiograma continua sendo o método de escolha inicial para avaliação de lesões valvares isoladamente devido ao grande nível de validação, à sua alta disponibilidade e ao baixo custo, tendo a ressonância um papel de ferramenta alternativa. As principais indicações do uso da RMC para avaliação das valvas cardíacas estão indicadas na Tabela 9.

Tabela 9 Indicações da ressonância magnética na avaliação das doenças valvares 

Indicação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Avaliação da anatomia e da função ventricular I A
Quantificação da regurgitação valvar IIa B
Quantificação e planimetria de estenose aórtica IIa B
Quantificação e planimetria de estenose mitral IIb C
Avaliação prognóstica de valvopatias IIb B
Avaliação de próteses valvares III C
Avaliação de vegetações III C

CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

A RM vem se estabelecendo como um método cada vez mais utilizado na avaliação anatômica e funcional das cardiopatias congênitas. Consiste, geralmente, em uma ferramenta complementar, suprindo as dificuldades diagnósticas quando a informação ecocardiográfica for insuficiente e substituindo o cateterismo cardíaco em algumas situações, com a vantagem de evitar a exposição à radiação ionizante461-464. Produz imagens de alta qualidade, com cortes em qualquer plano, definindo a anatomia intra e extracardíaca de cardiopatias mais complexas465. Possibilita a avaliação vascular com alta resolução espacial, permitindo reconstruções tridimensionais dos territórios venosos, aórtico e pulmonar. Aferições de fluxo podem ser realizadas, e a função miocárdica pode ser medida de maneira acurada e com alta reprodutibilidade, independentemente da morfologia ventricular466,467.

A sedação geralmente é necessária em pacientes com menos de 7 anos, demandando, nesse caso, suporte e controle intensivo de parâmetros hemodinâmicos. Geralmente, é um exame prolongado, o que limita seu uso em determinadas situações, principalmente em pacientes muito instáveis468. Mostra-se útil no manejo do paciente pediátrico, tanto no pré-operatório como no controle pós-operatório. Sua duração deve ser otimizada buscando-se resolver a dúvidas clínicas que ainda não tenham sido resolvidas pela ecocardiografia, minimizando possíveis complicações de uma anestesia mais prolongada469.

Nos pacientes adultos com cardiopatias congênitas, a RMC é um recurso propedêutico ainda mais importante, devido às limitações técnicas da ecocardiografia transtorácica470. Diretrizes e recomendações têm sido publicadas recentemente, sendo as indicações estendidas e aplicadas a crianças de menor idade, já que não existem documentos específicos para essa faixa etária1,99,246,471-473.

Defeitos septais e persistência do canal arterial

Em geral, a avaliação dos shunts (Comunicação Interatrial - CIA, Comunicação Interventricular - CIV, defeito do septo atrioventricular e persistência do canal arterial) se faz de maneira conclusiva pela ecocardiografia, conduzindo a decisão clínica na faixa pediátrica. Em alguns casos, a RMC pode ser útil, principalmente para os adolescentes ou adultos em que a ecocardiografia não foi completamente elucidativa. A CIV do tipo supracristal também pode ser de difícil avaliação pela ecocardiografia474. Nesses casos, avalia-se a repercussão hemodinâmica com o cálculo do Qp/Qs, grau de sobrecarga, desempenho ventricular e a possibilidade de defeitos associados, como a drenagem venosa anômala pulmonar associada à CIA475-480.

Conexão venosa anômala parcial e total

A drenagem venosa pulmonar anômala é bem caracterizada, tanto na forma total como na parcial. A angio-RM com Gd é um método sensível e eficiente para detecção de anomalias de veias pulmonares, sendo fundamental, para a determinação da confluência venosa e do local de drenagem, a identificação de possíveis áreas de obstrução venosa, além do estudo da anatomia cardíaca com reconhecimento de lesões associadas481-484.

Coarctação, anomalias do arco aórtico

A RMC é um método bem estabelecido na avaliação da aorta e de suas anomalias. Pode-se estimar o grau de circulação colateral, nos casos de coarctação da aorta, pelo mapeamento de fluxo por contraste de fase, quantificando sua repercussão hemodinâmica485-488.

A avaliação anatômica da coarctação da aorta pela RM é comparável à angiografia convencional e aos achados cirúrgicos. A angio-RM tem uma sensibilidade de 98%, especificidade de 99% e acurácia de 98% para o diagnóstico de coarctação, determinando com precisão sua localização, extensão e repercussão hemodinâmica, possibilitando o planejamento cirúrgico adequado. Lesões associadas podem ocorrer como valva aórtica bicúspide, estenose subvalvar, supravalvar e estenose de valva mitral (valva mitral em paraquedas, um complexo conhecido como síndrome de Shone).

Avaliações subsequentes, após a correção da coarctação, são recomendadas para visualização da geometria do arco e exclusão de complicações, como reestenose, aneurismas locais ou dissecções. Nos casos pós-implante de stent, a TC tem superioridade na avaliação intra-stent, por não ocasionar artefatos locais que limitem a avaliação luminal.

Transposição das grandes artérias

Na atualidade, o procedimento cirúrgico de escolha em neonatos com diagnóstico de transposição das grandes artérias é a cirurgia de Jatene, que proporciona tanto correção anatômica como correção fisiológica. Após a cirurgia de Jatene, as principais complicações ocorrem no plano de sutura vascular, no qual houve a troca arterial, e no reimplante coronariano. Os territórios aórtico e pulmonar podem ser estudados com medidas de fluxo local e por angio-RM. Complicações no território pulmonar podem ocorrer no tronco ou artérias pulmonares, estando relacionadas com a manobra de Lecompte. Dilatação da raiz da neoaorta com insuficiência valvar pode ocorrer e trazer complicações a longo termo. Avaliação do curso proximal das coronárias, pesquisa de isquemia e infarto com as técnicas de perfusão e viabilidade miocárdica podem ser realizadas para avaliação após reimplante das artérias coronárias489. Após a correção da transposição das grandes artérias em nível atrial, na qual apenas a fisiologia da circulação é alterada, o estudo da perviedade das tunelizações se faz necessário, bem como o desempenho contrátil do VD sistêmico490.

Avaliação de anomalias das artérias coronárias

A circulação coronária é bem visibilizada em sua porção proximal, podendo definir se há origem anômala ou alterações de seu trajeto, mas, dependendo do tamanho do paciente e da frequência cardíaca, essa análise pode ser dificultada196. A TC é superior à RM no estudo das coronárias, podendo substituí-la nos casos em que uma análise mais precisa for necessária no esclarecimento diagnóstico. Algumas técnicas são importantes na avaliação coronária, como a perfusão miocárdica e o realce tardio. Na Origem Anômala da Coronária Esquerda do Tronco Pulmonar (ALCAPA, sigla do inglês Anomalous Left Coronary Artery From the Pulmonary Artery), o realce tardio pode avaliar a extensão da lesão miocárdica irreversível e guiar a decisão cirúrgica entre o reimplante coronário ou transplante cardíaco491.

Avaliação do território arterial pulmonar

A RM permite a avaliação do tronco pulmonar e das artérias pulmonares, definindo bem a confluência, o tamanho e o território pulmonar irrigado. Por meio da angio-RM, é possível a visualização de estenoses, dilatações, descontinuidades e do suprimento por colaterais sistêmico-pulmonares, nos casos de atresia pulmonar492,493. Nos estudos que antecedem a correção total de tetralogia de Fallot, a RM pode ser útil na delimitação da anatomia da árvore pulmonar, bem como na detecção de distorções localizadas na vasculatura pulmonar após procedimentos paliativos prévios, como Blalock-Taussig.

Tetralogia de Fallot

Uma das importantes complicações no pós-operatório consiste na insuficiência pulmonar residual. Com a agressão crônica da insuficiência pulmonar pela sobrecarga de volume, ocorre dilatação gradual da cavidade ventricular direita, culminando em deterioração progressiva de desempenho do VD. A RM tem uma importante contribuição, avaliando as consequências hemodinâmicas da insuficiência pulmonar residual no VD, após a correção total494. Estudos de Therien e cols. e Oosterhof e cols. compararam as medidas dos volumes do VD pela RM antes e depois da troca valvar pulmonar. Pacientes com volume diastólico final do VD indexado pela superfície corpórea > 170 mL/m2 (ou > 160 mL/m2 pelo estudo de Oosterhof e cols.) e > 85 mL/m2 (ou > 82 mL/m2 pelo estudo de Oosterhof e cols.) não apresentaram normalização desses volumes após a substituição valvar50-52. O momento mais adequado para abordagem cirúrgica é de fundamental importância, sendo necessário o acompanhamento do volume e da função ventricular, sob o risco de se perder a possibilidade de recuperação funcional após a intervenção cirúrgica495-501. Avaliam-se, ainda, no pós-operatório de tetralogia de Fallot, estenoses residuais de tronco pulmonar e artérias pulmonares, presença de aneurismas e regiões acinéticas em via de saída do VD. Por meio do realce tardio, é estabelecido o prognóstico, permitindo correlação entre quantidade de fibrose com disfunção ventricular, intolerância ao exercício e desencadeamento de eventos arrítmicos502.

A RMC também demonstra grande utilidade no esclarecimento diagnóstico de outras cardiopatias congênitas complexas, como doença de Ebstein503, o truncus arteriosus504-506, a síndrome da hipoplasia do coração esquerdo507,508, a dupla via de saída do ventrículo507-510, as heterotaxias511,512, dentre outras, assim como no estudo de colaterais sistêmico-pulmonares513-515 e no controle pós-operatório de cirurgias de Fontan e Glenn516. A Tabela 10 resume as indicações do método para as principais cardiopatias congênitas.

Tabela 10 Indicações da ressonância magnética nas cardiopatias congênitas 

Indicações Classe de Recomendação Nível de evidência
Avaliação inicial e seguimento de cardiopatia congênita no adulto I C
Anomalias de situs e síndromes heterotáxicas I C
Anomalias de retorno venoso pulmonar e sistêmico I C
Avaliação de defeitos do septo interatrial IIb C
Avaliação de defeitos do septo interventricular IIa C
Anomalias de valvas atrioventriculares III C
Avaliação de massa, volumetria e função ventricular I A
Anomalias de valvas ventriculoarteriais
Estenose subvalvar IIb C
Estenose valvar IIa B
Estenose supravalvar IIa C
Insuficiência valvar IIa B
Coarctação da aorta I B
Anomalias de arco aórtico I C
Anel vascular I C
Interrupção de arco aórtico I C
Persistência do canal arterial isolado IIb C
Janela aortopulmonar I C
Anomalia das artérias coronárias I B
Estenose pulmonar central e periférica I C
Tetralogia de Fallot I C
Atresia pulmonar com e sem comunicação interventricular I C
Dupla via de saída de ventrículo direito I C
Transposição das grandes artérias I C
Transposição corrigida das grandes artérias I C
Tronco arterial comum I C
Hipoplasia do ventrículo esquerdo I C
Coração univentricular I C
Avaliação pós-operatória
Transposição das grandes artérias - correção atrial I B
Transposição das grandes artérias - cirurgia de Jatene I C
Tetralogia de Fallot I C
Fontan I C
Transposição das grandes artérias I C

DOENÇAS VASCULARES

A angio-RM com contraste tem sido utilizada como importante método para diagnóstico não invasivo de doenças vasculares. É reconhecido como exame que não utiliza radiação ionizante e que usa contraste seguro e não nefrotóxico, sendo alternativa atrativa à arteriografia com subtração digital e à angiotomografia. Apesar dos recentes casos relatados de associação do contraste baseado em Gd com a FSN, a angio-RM continua sendo um método extremamente seguro112,517,518.

Em termos de avanços tecnológicos, os equipamentos com maior campo, como 3,0 Tesla, permitem realização de exames de angio-RM com muito mais qualidade e menor dose de contraste. Novas bobinas de superfície permitem cobertura adequada e maior sinal. Sequências de aquisições mais elaboradas podem reduzir o tempo de exame e permitem aquisição de imagens com alta resolução temporal, antes conseguidas somente em exames de arteriografia com subtração digital.

Aorta

O estudo da aorta, tanto torácica como abdominal, pode ser realizado pela RM519. Idealmente, devem ser realizados em equipamentos de pelos menos 1,5 Tesla. As técnicas de aquisição atuais permitem realizar o exame angiográfico em poucos segundos, adquiridos em uma apneia. Para um exame completo, devem ser obtidas imagens tanto morfológicas, quanto angiográficas, que, em conjunto, fornecem informações sobre a luz da aorta, emergência de seus ramos, sua parede e estruturas adjacentes520. As desvantagens da angio-RM, em relação à angiotomografia, para o estudo da aorta, são sua menor disponibilidade, seu maior tempo total de realização do exame e sua maior suscetibilidade a artefatos de movimentação (importante para pacientes instáveis). Também devemos lembrar da dificuldade de demonstrar calcificações parietais, que podem ser importantes para o planejamento cirúrgico.

Carótidas extracranianas

A angio-RM das artérias carótidas e vertebrais é um exame diagnóstico importante para a identificação de estenoses significativas, selecionando os pacientes que podem se beneficiar com uma intervenção cirúrgica e prevenindo a ocorrência de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. O exame com contraste traz as informações necessárias para a medida da estenose, de acordo com os critérios do North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) e do European Carotid Surgery Trial (ECST), que estabelecem as condutas mais aceitas globalmente521-523. O estudo sem contraste das carótidas é amplamente realizado com a técnica de time-of-flight, que pode trazer informações adicionais, como o sentido do fluxo, porém apresenta desempenho pior que a técnica com contraste524,525.

Além de quantificar as estenoses carotídeas, a RM pode auxiliar na caracterização de placa aterosclerótica, permitindo obter informações sobre os componentes lipídico, hemorrágico, fibrótico ou calcificado526-531. Esse dado pode ser correlacionado com os tipos histológicos532,533 e suas repercussões clínicas, de acordo com o consenso da American Heart Association (AHA)534.

Artérias renais

A angio-RM com contraste para a avaliação das artérias renais é um método amplamente aceito e tem como vantagens não utilizar radiação ionizante e nem contraste nefrotóxico (em oposição à angiotomografia e à arteriografia). Essas características tornam esse exame atrativo para pacientes com suspeita de hipertensão renovascular535. Devemos lembrar que esse exame não deve ser indicado para pacientes que tenham função renal alterada, com taxa de filtração glomerular < 30 mL/min536. Especificamente para o diagnóstico de estenoses em artérias renais, novas sequências de aquisição sem contraste têm se mostrado bastante promissoras, mas estudos são necessários para validar tal técnica537 São numerosos os estudos sobre a eficácia da angio-RM com contraste de artérias renais para identificação de estenoses. Uma meta-análise estabeleceu sensibilidade e especificidade de 97% e 93%, respectivamente, em comparação à arteriografia535.

Doença arterial periférica

A angio-RM das artérias dos membros inferiores é uma técnica desenvolvida há mais de uma década e que se estabeleceu como ferramenta adequada para avaliar a insuficiência vascular periférica, além de estabelecer parâmetros suficientes para o planejamento terapêutico. Juntamente da angiotomografia, é uma opção diagnóstica não invasiva, que pode substituir a arteriografia invasiva, com as vantagens de não utilizar de contraste nefrotóxico nem a radiação ionizante. Por outro lado, a angio-RM é mais suscetível à movimentação e mais demorada que a tomografia. Em termos de desempenho diagnóstico, vários estudos demonstram alta correlação da angio-RM com a arteriografia com subtração digital para o diagnóstico de estenoses significativas. Recente meta-análise, que incluiu 32 estudos, chegou a valores de sensibilidade de 94,7%, especificidade de 95,6% e razões de probabilidade positiva e negativa de 21,56 e 0,056, respectivamente538.

Artérias pulmonares

A técnica permite a avaliação acurada das artérias pulmonares, possibilitando a caracterização da parede vascular, trombos, tumores e análise quantitativa de fluxos539. Para o estudo do tromboembolismo pulmonar, a angio-RM deve ser considerada uma opção apenas em centros com ampla experiência com o método e como alternativa nos pacientes em que os métodos convencionais, como a TC e a cintilografia, são contraindicados540.

As principais indicações de utilização da RM para avaliação de doenças vasculares compreendidas nesta diretriz estão na Tabela 11.

Tabela 11 Principais indicações de utilização da ressonância magnética para avaliação de doenças vasculares 

Indicação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Aneurisma da aorta I B
Dissecção crônica da aorta I B
Hematoma intramural aórtico I B
Úlceras aórticas I B
Planejamento de abordagem cirúrgica da aorta I B
Planejamento de endoprótese aórtica I B
Anatomia da artéria pulmonar I B
Avaliação de estenoses carótidas extracranianas I A
Avaliação das veias pulmonares I B
Avaliação de estenoses das artérias renais I B
Arterites de grandes e médios vasos I C
Insuficiência arterial dos membros inferiores I A
Dissecção aguda da aorta IIa B
Ruptura de aorta IIa B
Avaliação pós-operatória de endoprótese aórtica IIa B
Avaliação de stents nas carótidas extracranianas IIa C
Avaliação das artérias mesentéricas e tronco celíaco IIa C
Embolia pulmonar IIb A
Avaliação da composição da placa de ateroma nas carótidas IIb C
Arterites de pequenos vasos III C

ANÁLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE

O gasto com saúde vem aumentando progressivamente em todo o mundo ao longo das últimas décadas, sendo que uma boa parte se destina a novas tecnologias, incluídas nelas a RM e a TC. Isso tem levado as organizações governamentais a investirem em pesquisas de custo-efetividade, visando evitar procedimentos de alto custo que não ofereçam um impacto real no prognóstico ou na terapêutica541.

A RMC tem como maior vantagem o fato de não ser invasiva, não envolver radiação e utilizar um meio de contraste com baixo índice de reações, além de oferecer diversas informações a partir de um único exame1. Tem se tornado um método cada vez mais disponível e com acurácia e valor prognóstico já demonstrado em várias publicações. O custo médio de um exame de RMC se equipara a grande parte dos demais exames cardiológicos de imagem. Sua relação custo-efetividade, assim como seu impacto na decisão clínica, vem sendo comprovada em alguns estudos recentes.

Em estudo piloto alemão com 11.040 pacientes, parte de um grande registro europeu, em 86% dos pacientes que se submeteram à RMC, o exame foi capaz de esclarecer a dúvida diagnóstica, de forma que nenhum exame adicional fosse necessário542. Em 61,8% dos pacientes desse estudo houve um impacto direto na decisão clínica. É importante ressaltar que, previamente ao exame, 64% dos pacientes já haviam realizado ecocardiograma e 25% já haviam sido submetidos inclusive à cineangiocoronariografia.

Especificamente em relação à DAC, principal causa de morte nos países desenvolvidos, a relação custo-efetividade da ressonância também tem sido demonstrada. Em pacientes com suspeita de DAC crônica, Pilz e cols.543 demonstraram economia de cerca de € 90,00 por paciente quando se optava por fazer RMC com perfusão com adenosina, ao invés de submeter o paciente diretamente à cineangiocoronariografia. Essa economia era ainda maior (cerca de € 323,00) nos pacientes de menor risco. Interessante citar que, nesse estudo, nenhum paciente no braço da RMC apresentou qualquer evento cardiovascular durante o período de seguimento.

Esse benefício também se aplica à investigação de DAC aguda. Em pacientes com dor torácica aguda de risco intermediário, Miller e cols.544 demonstraram um redução de custos de US$1.641,00 por paciente, adotando-se uma estratégia de realização de RMC com adenosina na unidade de dor torácica, comparada com internação e conduta individualizada desses pacientes, sem diferença significativa nos eventos cardiovasculares em 1 ano.

Na miocardite aguda, já foram demonstrados os benefícios da RMC no diagnóstico e no prognóstico519,545. Estudo recente mostrou também a redução de tempo de internação e de custos (cerca de € 3000,00) em pacientes com suspeita de miocardite, nos quais se realizou a RMC precocemente, em relação àqueles submetidos a outros testes diagnósticos546. Mesmo na investigação de doenças mais raras, como displasia arritmogênica do VD, a ressonância mostrou-se custo-efetiva. Aquaro e cols.547 realizaram RMC em 440 pacientes com mais de 1.000 extrassístoles com padrão de Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) e encontram critérios para DAVD em cerca de 32% deles. Ainda neste trabalho, esses pacientes apresentaram no seguimento uma chance 32 vezes maior de eventos cardiovasculares maiores quando comparados com indivíduos sem alterações do ventrículo direito, podendo a RMC servir para selecionar melhor os pacientes que podem se beneficiar do implante de cardiodesfibrilador.

A análise de custo-efetividade é um processo complexo, que envolve o custo propriamente dito do exame, sua acurácia, valor prognóstico e impacto na decisão clínica. Muitas vezes, um exame com preço relativamente alto pode trazer inclusive economia para o paciente e/ou para a fonte pagadora, desde que respeitadas suas indicações e conhecidas as limitações do método.

PERSPECTIVAS EM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A RMC vem demonstrando superlativo dinamismo nos últimos anos, com avanços significativos tanto em relação ao equipamento quanto ao desenvolvimento de sequências e contrastes. Isso, associado ao fato de que esse método não emprega radiação ionizante, torna suas perspectivas amplas.

Curto prazo

O avanço de magnetos mais potentes faz com que máquinas de 3,0 Tesla estejam cada vez mais disponíveis, trazendo consigo novos desafios e também melhoras significativas nas sequências de perfusão e angiografia coronária548. Para explorar os ganhos dos aparelhos de superalto campo, o aprimoramento das bobinas de transmissão e de aquisição também vem ganhando espaço, com a transmissão multicanal permitindo ainda maior redução da inomogeneidade do campo magnético, com redução dos tempos de aquisição549.

No aprimoramento das sequências utilizadas em RMC, métodos quantitativos de medição do sinal vêm ganhando espaço rapidamente, com mapas de T1, T2 e T2* sendo incorporados na rotina clínica com valor diagnóstico e prognóstico90,550,551. Além disso, novas sequências, que permitem a visualização de fluxo e a perfusão sem necessidade de contraste, vêm sendo desenvolvidas, sendo a técnica de Arterial Spin Labeling (ASL) a mais promissora, permitindo, inclusive, a avaliação de perfusão sob estresse sem o contraste exógeno552.

Médio prazo

Numa perspectiva um pouco mais longa, os avanços da RMC, nas sequências de angiografia coronária, continuam avançando, embora resoluções espaciais < 0,5 mm, necessárias para se terem resultados clinicamente aplicáveis, ainda não estejam disponíveis553. Apesar disso, técnicas com cobertura de todo o coração realizadas com respiração livre em tempos < 10 minutos554 têm demonstrado significativa melhora de acurácia, mesmo em equipamentos de 1,5 T, embora em centros especializados555.

Outro campo com desenvolvimento bastante promissor, mas ainda numa fase de aplicabilidade clínica limitada, é o uso da espectroscopia por RMC, utilizando contrastes hiperpolarizados, como o13 C (Carbono 13) Devido ao forte ganho de sinal-ruído na ordem de 10 mil vezes, em comparação com o sinal convencional, contrastes hiperpolarizados já permitem a investigação do metabolismo miocárdico em diversas doenças556,557.

Longo prazo

Para um prazo mais longo e sem um uso clínico imediato, é importante citar que novos magnetos com ainda maior campo (por exemplo 7,0 Tesla) já estão sendo testados em humanos na área cardiovascular, mas a exploração desses ganhos ainda é limitada558,559. Outra perspectiva de maior prazo de maturação é a utilização de novos contrastes, sejam eles de novas substâncias (como as partículas de óxido de ferro superparamagnético) ou com novas características, como retenção maior no compartimento intravascular560.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A TC é aplicada em Cardiologia há mais de 30 anos, inicialmente para avaliação de doenças da aorta e como método adjunto para a exploração de pericardiopatias, nas quais apresentou importante contribuição, tanto na confirmação diagnóstica como no planejamento terapêutico dessas condições561-564. Contudo, foi a partir do desenvolvimento de tecnologias que possibilitaram a quantificação da calcificação coronária (EC) e, posteriormente, de formas de avaliar a luz das artérias coronárias de forma não invasiva, que o exame ganhou espaço definitivo no arsenal diagnóstico em Cardiologia565-568. Desde o princípio, ficou claro que esse exame apresentava grande potencial para identificar coronárias normais e para apontar outras condições, nas quais havia alterações da anatomia cardíaca569,570.

Ao mesmo tempo em que se observavam resultados animadores desde as experiências preliminares, também ficava claro que existiam restrições à aplicação do método, consequentes às limitações técnicas e ao modo de realização do exame. Isso levou a modificações substanciais no preparo do paciente, e nas técnicas de aquisição e de processamento das imagens (em paralelo a avanços tecnológicos dos tomógrafos, como o aumento da velocidade de rotação do arco e, em particular, do número de colunas de detectores), que provocaram aprimoramentos significativos na qualidade das imagens obtidas571-574. O exame atingiu sua maturidade com a introdução dos sistemas de 64 colunas de detectores, que possibilitaram associar a capacidade de diagnosticar a presença de aterosclerose coronária à já conhecida característica do método de excluir DAC significativa. Os resultados favoráveis apresentados em relatos isolados foram confirmados em trabalhos multicêntricos, fazendo com que a tomografia cardíaca ganhasse ampla aceitação da comunidade médica e passasse a ser utilizada de maneira rotineira575,576.

O desempenho satisfatório obtido em diferentes condições clínicas levou a um aumento significativo do volume de exames realizados, além de iniciativas de se expandir o uso desse exame para outras aplicações, como a pesquisa de isquemia e viabilidade, além do estudo de cardiomiopatias e de cardiopatias congênitas577-579. Como resposta a um questionamento inicial da comunidade científica, em relação ao uso de radiação ionizante, notáveis progressos tecnológicos permitiram a redução substancial da dose de radiação, aumentando ainda mais a segurança do método580-584.

Em virtude disso, novos modelos de tomógrafos têm sido introduzidos na prática e viabilizam o uso rotineiro da angiotomografia das artérias coronárias, bem como facilitam a expansão das aplicações da tomografia cardíaca para além desses vasos, com sucesso crescente585-591. As diretrizes aqui atualizadas têm, dentre outros objetivos, o de auxiliar a normatização do uso clínico atual da tomografia, considerando para tanto os sistemas de 64 detectores como a plataforma básica para a realização de exames na prática diária, e também o de apontar as aplicações da tomografia em pesquisa.

Técnica

A introdução da TC na prática clínica se deu em 1973 e sua aplicação em massa ocorreu a partir da década de 1980. O princípio básico da TC é a emissão de um feixe de raio X, usualmente em forma de leque, que passa pelo corpo por diversos ângulos, permitindo a criação de imagens seccionais592. As projeções desses raios são coletadas por detectores, processadas em pixels (picture elements - menores unidades da imagem) e reconstruídas utilizando-se principalmente a técnica filtered back projection. Cada pixel apresenta uma escala de cinza que se relaciona à atenuação sofrida pelos raios-X, definida utilizando-se uma escala numérica (expressa em Unidades Hounsfield - UH), cujas referências são a atenuação dos raios X na água e do ar (0 UH e -1.000 UH, respectivamente), sendo essas informações transformadas em pontos digitais. Colimadores são utilizados para confinar o feixe de raios X em uma região anatômica restrita, propiciando, juntamente das cada vez menores estruturas dos detectores, a realização de cortes seccionais extremamente finos. A representação volumétrica dos pixels é denominada voxel.

A obtenção de imagens do coração por tomografia sempre foi um grande desafio, em virtude da movimentação do mesmo e das pequenas dimensões das estruturas cardíacas. Por isso, são necessárias a aquisição de imagens de maneira suficientemente rápida, evitando artefatos de movimento causados pelos batimentos cardíacos e movimentos respiratórios (alta resolução temporal), e a realização de cortes ultrafinos, permitindo avaliação mais acurada das pequenas estruturas cardíacas (alta resolução espacial). Um grande passo para a obtenção de imagens cardíacas foi dado com a introdução, no início da década de 1980, da tomografia por feixe de elétrons (Eletron Beam Computed Tomography - EBCT), método de obtenção de imagens que fornecia uma resolução temporal de até 33 ms. Inicialmente produzida para a avaliação da função ventricular, a EBCT teve sua maior aplicação para a detecção e a quantificação da calcificação coronária (EC). No entanto, sua limitada resolução espacial, seu alto custo e sua restrita aplicação para imagens não cardíacas impediram a sobrevivência desse equipamento no mercado593,594.

O desenvolvimento dos tomógrafos com múltiplas colunas de detectores permitiu a obtenção de imagens cardíacas com maior qualidade. O aumento da velocidade de rotação do tubo de raios X (< 0,4 segundos), as novas técnicas de reconstrução de imagens e a sincronização da aquisição das imagens com o ECG permitiram minimizar os artefatos de movimento, com grande impacto na qualidade da imagem. Como resultado do avanço dos sistemas de detectores, houve a possibilidade de se realizarem cortes com até 0,5 mm de espessura e área anatômica de cobertura por rotação cada vez maior, reduzindo substancialmente o tempo de aquisição das imagens e o tempo de apneia do paciente. Os tomógrafos mais modernos já conseguem obter imagens com resolução espacial de até 0,33 mm nos eixos X, Y e Z (voxels isotrópicos). Estudos demonstraram que, em termos de qualidade de imagem e acurácia diagnóstica, os sistemas com 64 colunas de detectores são superiores aos de ≤ 16 colunas. Além disso, a maioria dos dados de acurácia diagnóstica e de prognóstico foi obtida de estudos que utilizaram tomógrafos ≥ 64 colunas de detectores. Por isso, os tomógrafos com a partir de 64 cortes por rotação são os recomendados para a realização do exame de angiotomografia de coronárias595.

Recentes avanços técnicos

A tecnologia em tomografia apresenta progresso contínuo com a introdução no mercado de tomógrafos equipados com duas fontes de raios X e dois conjuntos de fileiras de detectores (dual source CT), dispostos a 90º um em relação ao outro. Essa configuração permite um ganho significativo de resolução temporal, além da redução do tempo de aquisição da imagem, com queda significativa da dose de radiação596,597.

Realização e interpretação do exame

Seleção e preparo de pacientes

Em paralelo, já são disponíveis tomógrafos com até 320 colunas de detectores que, por aumentarem a área de cobertura anatômica por rotação, permitem obter as imagens do coração em até um único batimento cardíaco. Isso possibilita a redução do número de artefatos e a diminuição tanto do volume de contraste infundido quanto da dose de radiação598.

Por não necessitar de contraste endovenoso, a realização do EC não exige jejum e nem qualquer outro tipo de preparo. Não há a necessidade de controle rigoroso da frequência cardíaca, porém a correta escolha da fase do ciclo cardíaco, na qual as imagens são adquiridas (janela para o trigger), depende da frequência cardíaca e pode ter influência no aparecimento de artefatos de movimento que podem superestimar o grau de calcificação coronária.

Para a aquisição das imagens da angiotomografia das artérias coronárias, o controle adequado da frequência cardíaca é fundamental, no intuito de se minimizar a presença de artefatos de movimento que reduzem qualidade da imagem. A frequência cardíaca ideal usualmente recomendada para a aquisição das imagens é < 65 batimentos por minuto (bpm), obtida, quando necessário, por meio da infusão de cronotrópicos negativos de curta duração (por via oral ou endovenosa). As novas gerações de tomógrafos têm melhorado a qualidade da imagem mesmo em pacientes com frequência cardíaca mais elevada, porém, a meta é, sempre que possível, mantê-la baixa. A obtenção de um acesso venoso calibroso; a adequada escolha do volume, tempo e velocidade de infusão do meio de contraste iodado endovenoso (geralmente de 60 a 100 mL a 4 a 6 mL/s); a administração de nitratos sublinguais para vasodilatação coronária e a correta instrução do paciente para os períodos de apneia são de extrema importância para a qualidade final do exame599-603.

Embora o avanço tecnológico dos novos equipamentos tenha permitido a aquisição de imagens com ótima qualidade, algumas condições relacionadas ao perfil do paciente podem comprometer o resultado do estudo. A maioria desses fatores pode ser identificada durante a avaliação inicial do paciente como, por exemplo, idade, arritmias, elevação da frequência cardíaca e obesidade. A presença de extensa calcificação do leito coronário também influi negativamente na acurácia diagnóstica do método. Atualmente, não existe evidência sobre um valor de corte para calcificação coronária que contraindique o procedimento600,604.

Aquisição e interpretação da imagem

Para a aquisição do EC, são feitas imagens do coração em cortes transversais (em geral de 3 mm de espessura) de maneira sincronizada ao ECG, sem a utilização de contraste endovenoso e com baixa dose de radiação (aproximadamente 0,9 a 1,3 miliSievert - mSv)605. O método mais utilizado para a quantificação da Calcificação das Artérias Coronárias (CAC) se baseia no grau de atenuação dos raios X e na área dos depósitos de cálcio na parede arterial, tendo sido descrito por Agatston e cols.606. A calcificação coronária pela tomografia é definida como uma lesão hiperatenuante acima do limiar de densidade de 130 UH em uma área de três ou mais pixels adjacentes (≥ 1 mm2). O produto da área total de cálcio por um fator derivado da densidade máxima dá o valor do EC (escore de Agatston). Escores baseados no volume e na massa de calcificação também foram propostos para quantificação da CAC, entretanto a maior parte dos estudos epidemiológicos e de prognóstico foi baseada no escore de Agatston avaliado inicialmente pela EBTC607-609, com validação utilizando-se a Tomografia Computadorizada com Múltiplos Detectores (TCMD)610.

Para a aquisição das imagens da angio-TC, são feitos cortes com espessura submilimétrica (em geral 0,5 mm de espessura) de maneira sincronizada ao ECG, com dose de radiação geralmente superior a do EC e com a utilização de contraste iodado endovenoso. A maioria dos tomógrafos disponíveis atualmente operam tanto na forma sequencial prospectiva (step and shoot) quanto na forma helicoidal. Na primeira forma, um corte axial é realizado em determinado ponto da anatomia de interesse e em um momento determinado, de acordo com o ECG (trigger eletrocardiográfico). A cada corte, a mesa se move para outro ponto da anatomia, a uma distância predeterminada do primeiro corte. Utilizada inicialmente apenas para a aquisição das imagens do EC, muitos equipamentos atualmente utilizam essa técnica para a aquisição da angiotomografia, no intuito de se reduzir a dose de radiação. Na forma helicoidal (mais utilizada), todo o volume de imagens é adquirido de forma contínua, também de maneira sincronizada ao ECG, e com movimentação da mesa e rotação do tubo de raio-X constantes. Após a coleta dos dados, as imagens são retrospectivamente reconstruídas, de acordo com a fase do ciclo cardíaco.

Baseado no conceito de que não são necessários todos os dados obtidos em uma rotação completa do tubo de raios-X para a reconstrução da imagem, algoritmos de reconstrução foram criados, utilizando-se os dados de menos do que 360º de rotação (por isso chamados de algoritmos de reconstrução parcial). Os métodos mais difundidos são a reconstrução parcial half scan, que utiliza a informação obtida em uma rotação de 180º do tubo (mais o ângulo do feixe de raios-X), e a reconstrução parcial multissegmentada, que lança mão da aquisição redundante do mesmo ponto anatômico, por detectores diferentes e em momentos distintos, para reconstruir a imagem. Na forma de reconstrução parcial half scan, a resolução temporal obtida é de aproximadamente a metade da velocidade de rotação do tubo (por exemplo, 250 ms para aparelhos com velocidade de rotação de 500 ms) e, na forma de reconstrução multissegmentada, a resolução temporal é menor (aproximadamente 60 a 70 ms), porém dependente não somente da velocidade de rotação do tubo, mas também da frequência cardíaca e da velocidade de movimentação da mesa.

As imagens da tomografia, tanto para EC quanto para a angiografia das artérias coronárias, são analisadas em estação de trabalho com software dedicado, utilizando técnicas de reconstrução tridimensionais e bidimensionais em múltiplos planos611.

Recomenda-se que os médicos responsáveis pelos laudos da tomografia cardíaca tenham recebido treinamento formal em centros reconhecidamente formadores, estando aptos para a avaliação tanto dos achados próprios do exame quanto de achados incidentais dentro do campo de visão.

Contraste

Para a realização da angio-TC de coronárias, recomenda-se a utilização do meio de contraste não iônico com alta concentração de iodo (≥ 350 mgLmL), infundido com alto fluxo (4 a 6 mL/s) e, de preferência, seguido pela infusão rápida de solução salina, na tentativa de se obter um alto grau de opacificação arterial com o menor volume de contraste possível. Vários métodos foram criados para se estimarem o volume e o tempo ótimos para o início e duração da infusão de contraste, no intuito de se obter o máximo de opacificação arterial612.

As reações adversas ao contraste iodado podem ser classificadas quanto ao grau de severidade, ao tempo decorrido após a infusão do mesmo e ao mecanismo etiológico. As mesmas podem ser graduadas em leves, moderadas e graves, sendo, na maioria das vezes, leves e autolimitadas. Reações adversas graves ao contraste iodado são raras, mas podem ocorrer mesmo em indivíduos sem fatores de risco prévios. São consideradas reações agudas aquelas que ocorrem nos primeiros minutos (5 a 20 minutos) após a infusão de contraste. Já as reações tardias (bem mais raras - 2 a 8%) são aquelas que ocorrem entre 1 hora e 7 dias o exame.

Quanto à etiologia, as reações podem ser categorizadas em reações idiossincrásicas/anafilactoides e não anafilactoides. As reações anafilactoides são assim chamadas pois, apesar de a apresentação clínica ser idêntica a de uma reação anafilática, não foi identificada uma resposta antígeno-anticorpo específica. Contudo, o tratamento é idêntico ao de uma reação alérgica anafilática613,614. Os principais fatores de risco para esse tipo de reações são história de reação alérgica prévia ao contraste iodado e histórico de doenças alérgicas, como asma, urticária etc. Estudos correlacionando histórico de alergia a frutos do mar com alergia a contraste iodado não têm demonstrado associação confiável615, e a utilização de testes de alergia preliminares com injeção de contraste intradérmico é ineficaz e potencialmente prejudicial, sendo atualmente contraindicada616,617. A utilização de corticoides e de anti-histamínicos em pacientes com alto risco (reações alérgicas prévias ao contraste iodado moderadas ou graves) também pode ser recomendada, muito embora as evidências quanto ao seu benefício não sejam consistentes618.

As reações não anafilactoides ou fisiológicas estão relacionadas com as características químicas moleculares do contraste e, em geral, são dose e concentração-dependentes. Exemplos de reações adversas fisiológicas são: sintomas vasovagais, sintomas gastrintestinais, Nefropatia induzida por Contraste (NIC), arritmias, edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico. A história clínica também é de suma importância na identificação de fatores de risco como insuficiência renal, doença cardíaca, ansiedade, paraproteinemias, idade, anemia falciforme, feocromocitoma, hipertireoidismo, uso de betabloqueadores adrenérgicos619-621.

A Nefrotoxicidade Induzida pelo Contraste (NIC) ocorre quando há uma rápida deterioração da função renal após a administração do contraste sem que haja outra etiologia aparente. As definições mais utilizadas são baseadas no aumento absoluto da creatinina sérica de base > 0,5 mg/dL ou seu aumento relativo > 25%, dentro de 2 a 3 dias seguintes ao uso do contraste622. Entretanto, não há definição padronizada universalmente aceita e o significado clínico dessas definições permanece aberto ao debate623,624. A exata patogênese da NIC não é completamente compreendida, e fatores etiológicos sugeridos incluem alterações renais hemodinâmicas (vasoconstricção) e toxicidade tubular direta do meio de contraste (mecanismos osmóticos ou quimiotóxicos). Fatores de risco associados com o desenvolvimento de NIC incluem doença renal crônica, hipotensão, ICC, diabetes melito, anemia, idade acima de 70 anos, desidratação, volume de contraste e múltiplos exames contrastados em curto intervalo de tempo625,626. De modo geral, a administração venosa de contraste iodado parece estar associada à menor taxa de NIC comparada com o uso arterial627-631. A evolução clínica da NIC depende da presença ou não dos fatores de risco coexistentes. A creatinina sérica normalmente começa a se elevar dentro das primeiras 24 horas após a administração do contraste endovenoso, com pico dentro das 96 horas subsequentes e, usualmente, retorna a valores basais em 7 a 10 dias. É incomum pacientes desenvolverem insuficiência renal permanente, porém esse fato, quando ocorre, está associado à significativa morbidade632. Para a prevenção da NIC, além da correta identificação dos indivíduos com maior propensão, deve-se sempre preconizar a boa hidratação do paciente (tanto na forma oral quanto endovenosa, em casos selecionados)612,633, também podendo-se lançar mão da acetilcisteína no dia anterior e após o estudo, embora os resultados de diversos estudos, até o momento, sejam inconsistentes634.

As reações mais comuns são as de natureza alérgica e a indução de nefropatia pós-contraste, porém a real incidência dos eventos adversos é difícil de ser determinada. Historicamente, eles ocorrem entre 5 a 15% de todos os pacientes que recebem contraste iodado iônico com alta osmolalidade. O uso do contraste iodado não iônico com baixa osmolalidade está associado a uma menor incidência de reações, sendo estimada em torno de 0,2 a 0,6%635,636. Reações graves ocorrem em cerca de 0,1 a 0,2% para contraste iônicos e de 0,01 a 0,02% para os não iônicos. Reações tardias podem ocorrer em 0,5 a 2% dos pacientes cerca de 3 horas a 2 dias após o exame, desaparecendo usualmente em 1 semana637. A incidência de reação fatal não é conhecida com precisão, variando entre 1 para cada 40 mil a 170 mil exames621. Para minimizar o risco de reações adversas, têm suma importância a obtenção da história clínica do paciente, o preparo para o exame, e o treinamento adequado para a identificação e tratamento das possíveis reações adversas. É preciso estar atento para minimizar complicações como o extravasamento do meio de contraste para o subcutâneo e outros acidentes de punção ou infusão.

Radiação

As crescentes doses e os possíveis efeitos da radiação ionizante oriunda de métodos diagnósticos têm sido fonte de intensa preocupação, debate e pesquisa nos últimos anos. Estimativas apontam para um aumento da dose de radiação derivada de procedimentos médicos de mais de 700% nos últimos 30 anos638. Apesar de a tomografia cardíaca ainda ser responsável por pouco menos de 3% da dose de radiação recebida pela população geral (muito menor que outros exames de imagem)639, o número de exames de angio-TC de coronárias vem apresentando grande aumento nos últimos anos640. Isso levou a intensa pesquisa, no intuito de reduzir ao máximo a dose de radiação da angio-TC de coronárias, havendo avanço considerável. Desde 2005, a cada 2 anos, é verificada uma redução de dose da angio-TC de 50%, sendo hoje possível a realização do exame com doses < 1 mSv641.

Apesar de os efeitos diretos de baixas doses de radiação como causa de neoplasias ainda ser assunto conflituoso642-645, as recomendações internacionais atuais apontam que doses ≤ 3 mSv conferem um risco muito baixo de efeitos deletérios646. Mesmo assim, os documentos dos comitês internacionais sobre imagem cardíaca recomendam um enfoque conservador, reforçando a necessidade da realização de exames somente com indicação clínica bem estabelecida e enfatizando a utilização da menor dose de radiação possível para uma boa qualidade do exame638. Assim, a redução da dose de radiação deve ser uma preocupação de todos os centros que realizam a angio-TC de coronárias, com o grande desafio de reduzir a dose e, ao mesmo tempo, manter a qualidade diagnóstica do exame.

Como medir a dose de radiação?

Existem muitas variantes nos parâmetros de quantificação de radiação utilizados. Um parâmetro que vem ganhando grande aceitação internacional é o de dose efetiva, que avalia o risco envolvendo a radiação de um exame radiológico. A dose de radiação efetiva (expressa em unidades de miliSieverts) é a forma de aferição mais utilizada na literatura médica. Porém, trata-se de um valor calculado (incluindo várias suposições e simulações em modelos matemáticos) e não medido, e descreve uma exposição não uniforme à radiação (de somente uma parte do corpo), tomando como referência os sobreviventes japoneses de explosões atômicas639. A medida leva em consideração todos os órgãos expostos durante um estudo radiológico e suas sensibilidades individuais a alterações mutagênicas induzidas pela radiação.

O conceito de dose efetiva foi desenvolvido com o propósito de proteção radiológica ocupacional e utilização em estudos populacionais, não sendo indicada para estimativa individual de dose. É um parâmetro grosseiro e genérico de risco, bastante útil quando se comparam procedimentos diagnósticos distintos, protocolos distintos, ou ainda na otimização de protocolos que envolvam exposição de múltiplos órgãos e sistemas612. Na Tabela 12 estão os valores de dose de radiação dos principais exames de imagem cardíaca.

Tabela 12 Valores de dose de radiação dos exames de imagem cardíaca 

Exame Dose efetiva (mSv)
Radiografia de tórax (frente e perfil) 0,1
Angiografia coronária invasiva (diagnóstica) 7
Escore de cálcio 0,7 - 1,1
Angiotomografia de artérias coronárias em aparelho de 64 canais  
Sem modulação de corrente 15
Com modulação de corrente 9
Angiotomografia com aquisição prospectiva 3
Intervenção coronária percutânea ou ablação por radiofrequência 15
Cintilografia miocárdica
Sestamibi (1 dia) estresse/repouso 12
Tetrofosmin (1 dia) estresse/repouso 10
Tálio estresse/redistribuição 29
Rubídio-82 estresse/redistribuição 10
PET F-18 FDG 14
Tálio estresse/reinjeção 41

PET: tomografia por emissão de positrons; FDG: fluorodeoxiglicose. (Adaptado das referências612,638,666).

O estudo PROTECTION I (Prospective Multicenter Study on Radiation dose Estimates of Cardiac CT Angiography in Daily Practice) estudou a dose de radiação envolvida na realização da angiotomografia de coronárias em 50 instituições de pesquisa ao redor do mundo, em 2007640. A dose efetiva mediana foi de 12 mSv, com grande variação dos valores, entre 5 e 30 mSv. Entretanto, com o avanço dos tomógrafos e a adoção de medidas de redução de dose, verificou-se uma sensível redução na dose efetiva de radiação de mais de 50%, conforme seguimento do estudo647,648.

Ferramentas para redução da dose de radiação

Nos últimos anos, várias estratégias e novos recursos foram desenvolvidos para a redução da dose de radiação pela tomografia (Tabela 13). Algumas das condutas passam por medidas simples, como delimitação adequada da área de aquisição (utilizando-se como referência as imagens do EC adquiridas previamente)649 ; controle eficiente da frequência cardíaca650,651; redução da voltagem do tubo (kV) e da amperagem (mA) em casos selecionados, sem prejuízo importante da qualidade da imagem640,647,652,653. Outras formas são a utilização de modulação de dose654 e a aquisição prospectiva640,647,651,655-660. Recentemente, com a introdução de novos algoritmos de reconstrução das imagens (reconstrução iterativa), juntamente da introdução de equipamentos > 64 colunas de detectores e com duas fontes de raios X (dual source), o aumento da área de cobertura associada à redução do tempo de imagem e à aquisição prospectiva, houve importante redução da dose de radiação, atingindo níveis entre 1 a 5 mSv661-664.

Tabela 13 Ferramentas para redução de dose de radiação na angiotomografia de coronárias665 

Controle rígido da frequência cardíaca
Menor extensão longitudinal possível da varredura
Menor campo de visão possível
Redução da voltagem do tubo de 120 kV para 100kV ou 80kV de acordo com o biotipo do paciente
Modulação de dose baseada no eletrocardiograma - não aplicar em frequências cardíacas elevadas ou irregulares
Aquisição com sincronização prospectiva - não aplicar em frequências cardíacas elevadas ou irregulares
Reconstrução iterativa

ESCORE DE CÁLCIO

A predição de risco cardiovascular é importante para definir prognóstico, traçar metas de tratamento e motivar os pacientes na aderência à modificação do estilo de vida, sendo elemento fundamental no manejo de indivíduos sem manifestação prévia de doença cardiovascular (DCV) -prevenção primária. Um dos modelos amplamente utilizados em nosso meio é o Escore de Risco de Framingham (ERF), o qual estima o risco absoluto de infarto do miocárdio e morte coronária em 10 anos667,668. As mais recentes diretrizes brasileiras de dislipidemia utilizam como algoritmo de estratificação o escore de risco global (risco de infarto, acidente vascular encefálico, insuficiência vascular periférica ou IC em 10 anos) e, em algumas situações, o escore de risco pelo tempo de vida (avalia a probabilidade de um indivíduo com idade a partir de 45 anos apresentar um evento isquêmico ao longo da vida)669. Dependendo da presença de manifestação prévia de DCV ou da intensidade dos fatores de risco, o indivíduo pode ser classificado em quatro categorias distintas de risco

  1. Baixo risco: < 5% de risco absoluto de eventos em 10 anos.

  2. Risco intermediário: homens com risco absoluto ≥ 5% e ≤ 20% e mulheres com risco ≥ 5% e ≤ 10%. Também são considerados como risco intermediário indivíduos classificados inicialmente como baixo risco, porém com histórico familiar de DCV prematura.

  3. Alto risco: homens com risco absoluto > 20% e mulheres com risco > 10%.

  4. Doença aterosclerótica estabelecida ou seus equivalentes: indivíduos com DAC manifesta atual ou prévia, doença arterial cerebrovascular, aterosclerose subclínica avançada detectada por metodologia diagnóstica, doença arterial periférica, doença arterial carotídea, diabetes tipo 1 ou 2; hipercolesterolemia familiar. Tais pacientes já são considerados como alto de risco para eventos cardiovasculares.

Quanto mais elevado o risco, mais rígidas devem ser as metas de tratamento em relação ao perfil lipídico. Entretanto, já são bem conhecidas, na literatura, as limitações dos algoritmos de estratificação de risco em relação à predição do risco de doença coronária, tais como: não considerar o histórico familiar de doença precoce; não quantificar o tabagismo; subestimar o risco em indivíduos jovens ou em mulheres com fatores de risco descontrolados; dentre outros. Os fatores de risco clássicos para DCV (idade, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito e dislipidemia) auxiliam na identificação de indivíduos sob risco, porém metade dos indivíduos que desenvolvem doença coronária não apresentam nenhum fator de risco ou apresentam no máximo um fator670. Nesse contexto, o estudo da aterosclerose subclínica pode trazer informações adicionais para estratificação de risco individual671.

A calcificação na parede vascular é um fenômeno bastante específico do processo de aterosclerose e guarda íntima relação com fatores inflamatórios localizados na parede arterial534,672,673. Além disso, a quantidade de calcificação coronária se relaciona com a carga de placa aterosclerótica total do indivíduo672,674,675. Um fato importante é que não existe uma relação linear entre a presença e a gravidade dos fatores de risco clássicos para a aterosclerose com a CAC671,676,677. Desse modo, sua pesquisa pode complementar a avaliação clínica do risco. A TC, por sua vez, é um método com alta sensibilidade para detecção e elevada acurácia para a quantificação da calcificação coronária, realizada pelo EC de Agatston565,606. Os valores do EC podem ser descritos tanto em números absolutos quanto por valores ajustados para idade, sexo e etnia do paciente (percentis de distribuição na população geral calculados por vários bancos de dados populacionais como o do estudo MESA (Estudo Multiétnico em Aterosclerose)678, dentre outros679-682). Os valores limites mais aceitos nos dois tipos de classificação estão descritos na Tabela 14.

Tabela 14 Riscos relativos (RR) para eventos cardiovasculares e grau de calcificação, de acordo com valores absolutos do escore de cálcio (EC) 

Valores absolutos do EC RR para eventos cardiovasculares Grau de calcificação
0   Ausência de calcificação
1-100 1,9 (1,3-2,8) Discreto
101-400 4,3 (3,1-6,1) Moderado
401-1000 7,2 (5,2-9,9) Alto
> 1.000 10,8 (4,2-27,7) Muito alto

(Adaptado das referências4,770).

Vários trabalhos procuraram estabelecer a correlação entre o EC e a presença de redução luminal coronária. Esses estudos demonstraram que, quanto maior a quantidade de cálcio, maior a chance de estenoses significativas. Entretanto, apesar do EC ter alta sensibilidade e VPN para detecção de estenose coronária significativa, a especificidade e o VPP foram muito baixos683,684. Isso significa que, apesar de a ausência de calcificação coronária se traduzir numa baixa probabilidade de estenose coronária evidenciada pela angiografia convencional, especialmente em pacientes assintomáticos, a presença de calcificação não significa necessariamente a existência de estenose luminal4.

Atualmente, a principal utilização do EC é como ferramenta para estratificação de risco cardiovascular por meio da detecção de aterosclerose subclínica, especialmente em pacientes assintomáticos de risco intermediário609,685. Segundo as atuais diretrizes de dislipidemias da SBC, o EC é considerado um fator agravante que, quando presente, reclassifica o indivíduo para um risco cardiovascular mais alto669.

Relação do escore de cálcio com eventos cardiovasculares

Vários estudos, tanto retrospectivos quanto prospectivos, demonstraram a capacidade do EC na predição de mortalidade e eventos cardiovasculares de maneira independente e aditiva aos fatores de risco tradicionais2,686-690. Arad e cols.691 avaliaram o EC em 4.613 pacientes assintomáticos com idade entre 50 e 70 anos em um seguimento de 4,3 anos. Nesse período, ocorreram 119 eventos cardiovasculares. Os autores demonstraram que a CAC foi preditora de risco independente dos fatores de risco tradicionais e foi melhor que o escore de Framingham na predição de eventos (área sob a curva ROC de 0,79 vs. 0,69; p = 0,0006). Em 2007, a AHA e o American College of Cardiology (ACC) publicaram uma metanálise com 27.622 pacientes sem manifestação prévia de DCV4 (Tabela 15). A presença de qualquer CAC indicou risco relativo de 4,3 de eventos coronários maiores (IC95%: 3,5-5,2). De forma importante, aqueles com EC zero tiveram risco de morte ou infarto de 0,4% num seguimento de 3 a 5 anos (49 eventos/11.815 indivíduos). Para escores de cálcio de 400 a 1.000 e > 1.000, os riscos absolutos de morte coronária e IAM foram de 4,6% e 7,1%, respectivamente, o que significou risco relativo de 7,2 (IC95%: 5,2-9,9; p < 0,0001) e 10,8 (IC95%: 4,2-27,7; p < 0,0001) quando comparado a EC de zero. Indivíduos considerados como de risco intermediário pela presença de dois ou mais fatores de risco ou com ERF > 10% em 10 anos, mas com EC > 400, apresentaram risco anual de morte por DAC ou IAM de 2,4%, ou seja, passaram para categoria de alto risco4. Budoff e cols.3, em uma grande coorte de 25.253 pacientes seguida por aproximadamente 12 anos, também demonstraram que, quanto maior a quantidade e a extensão da calcificação coronária, pior o prognóstico3. Por outro lado, a ausência de calcificação coronária esteve associada a um risco muito baixo de morte durante o período de seguimento. Tais achados foram corroborados em recente metanálise com mais de 71.500 pacientes assintomáticos, em que a taxa de eventos na população com EC de zero foi de apenas 0,47% em 50 meses de seguimento692.

Tabela 15 Interpretação clínica do grau de calcificação coronária (em valores absolutos e percentis para sexo, idade e raça) para indivíduos assintomáticos 

Grau de calcificação Interpretação clínica
Escore de cálcio zero Risco de eventos coronários futuros muito baixo
EC < 100 e < percentil 75 para sexo, idade e raça Risco de eventos coronários futuros baixo. Baixa probabilidade de isquemia miocárdica
EC > 100 ou > percentil 75 para sexo, idade e raça Maior risco de eventos coronários futuros (fator agravante) Considerar reclassificação do indivíduo para alto risco
EC > 400 Maior probabilidade de isquemia miocárdica

(Adaptado das referências609,669,685,712,714).

O Estudo Multiétnico em Aterosclerose (MESA) avaliou o impacto da determinação da CAC na predição dos eventos coronários em 6.722 homens e mulheres de diversas etnias nos Estados Unidos seguidos por cerca de 4 anos2. Em comparação àqueles pacientes sem calcificação coronária, o risco de morte ou IAM, ajustado para os demais fatores de risco de doença coronária, aumentou em 7,7 vezes para os indivíduos com CAC entre 101 e 300 e 9,7 vezes para escores de cálcio > 300 (p < 0,001 para ambas as comparações). Apesar da diferença na prevalência da calcificação coronária entre os diferentes grupos étnicos, o EC acrescentou capacidade prognóstica aos fatores de risco tradicionais de maneira similar entre esses grupos. Em subanálise mais recente do MESA693, após um seguimento de 5,8 anos, além de melhorar a discriminação (curva ROC), o EC melhorou significativamente os índices de reclassificação de risco como o NRI (sigla do inglês Net Reclassficiation Improvement, Melhora Líquida da Reclassificação) e o IDI (Integrated Discrimination Index, ou em português Índice de Discriminação Integrada), quando comparada à avaliação clínica isolada. O impacto foi maior naqueles pacientes considerados previamente como de risco intermediário pelo ERF: 16% foram reclassificados como alto risco enquanto que 39% foram reclassificados como baixo risco (NRI: 0,55; IC95%: 0,41-0,69; p < 0,001). Esses achados foram confirmados pelo estudo prospectivo alemão Heinz-Nixdorf Recall, que acompanhou 4.129 indivíduos assintomáticos por 5 anos (53% mulheres)694. Utilizando os limiares de EC < 100 e EC ≥ 400, a reclassificação de indivíduos de risco intermediário, pelo ERF, para as categorias de baixo ou de alto risco, proporcionou NRI de 21% (p < 0,0002) e 30,6% (p < 0,0001), respectivamente. Adicionando-se o EC ao ERF e à avaliação de categorias do NCEP ATPIII (Programa Nacional de Educação do Colesterol - Diretrizes para Tratamento de Adultos III) houve melhora significativa da curva ROC para predição de eventos de 0,681 para 0,749 (p < 0,003) e de 0,653 para 0,755 (p = 0,0001), respectivamente.

Em outro estudo prospectivo, a adição do EC aos fatores de risco tradicionais melhorou a predição de eventos cardiovasculares em todas as categorias de risco de Framingham (baixa, intermediária e alta)686. Entretanto, em indivíduos classificados como de baixo risco, a presença de EC alto (> 300) é bastante infrequente e, além disso, esse grupo permanece com taxa de eventos < 10% ao ano. Exceção feita aos indivíduos com História Familiar Positiva (HF+) para DAC precoce, cuja presença de EC alto (> percentil 80) identificou um grupo de maior risco e que potencialmente se beneficiaria de intensificação da terapia hipolipemiante695. Já na categoria de alto risco, o EC baixo não reclassifica adequadamente os indivíduos em um risco mais baixo, tampouco permite a redução da terapêutica voltada para esses pacientes693,694. Desse modo, os pacientes classificados como de risco intermediário pelo escore clínico de Framingham são aqueles que mais se beneficiam da adição do EC, pela maior possibilidade de reclassificação dos mesmos, o que poderia levar a uma modificação das metas de prevenção primária4,605,686,693,694,696-698.

Baseando-se na classificação da Tabela 15, estas diretrizes recomendam a utilização dos valores do escore de Agatston de 100 ou percentil 75 como pontos de corte acima dos quais se considera a revisão da estratificação de risco cardiovascular.

Comparação do escore de cálcio com outras ferramentas para detecção de aterosclerose subclínica

Nos últimos anos, foram publicados diversos estudos que compararam a utilização do EC coronário a outras ferramentas para detecção de aterosclerose subclínica e avaliação prognóstica, dentre elas o Índice Tornozelo-Braquial (ITB), a Espessura Médio-Intimal (Intima-Media Thickness - IMT) carotídea; a micro ou macroalbuminúria e a Proteína C-Reativa (PCR) de alta sensibilidade699,700.

Uma subanálise do estudo MESA demonstrou que o IMT se correlaciona com a presença e a progressão da calcificação coronária701. Em outro subestudo, foi demonstrado que o ERF isoladamente apresentou uma acurácia de 0,77 para a predição de eventos cardiovasculares, o ERF associado ao IMT > 1,0 mm apresentou acurácia de 0,78 (1,3 mais evento cardiovascular) e o ERF associado ao CAC > zero teve acurácia de 0,81 (2,1 vezes mais eventos cardiovasculares)702. Já Brook e cols.703. compararam acurácia do EC, IMT, PCR e a presença de placa calcificada em carótida para a identificação de DAC obstrutiva, definida como estenose luminal > 50% na angiotomografia de coronárias, verificando que a acurácia do EC e da presença de placa carotídea eram similares para predizer a presença de aterosclerose significativa e superiores à PCR e ao IMT703. Outros trabalhos também compararam diretamente o EC e a PCR para identificar aterosclerose subclínica e, com isso, determinar ou prever eventos cardiovasculares futuros, verificando superioridade do EC, principalmente nos pacientes de risco cardiovascular intermediário pelo escore de Framingham691,704.

Entretanto, recentemente, foi publicado o primeiro estudo prospectivo multicêntrico de grande porte que compara diretamente todos os principais marcadores quanto à acurácia na predição de eventos cardiovasculares705. Foram analisados 1.330 pacientes de risco intermediário pelo escore de Framingham, não diabéticos e incluídos no estudo MESA, em um seguimento médio de 7,6 anos. Foram avaliados os seguintes marcadores de risco para predição de eventos cardiovasculares: EC, IMT da carótida, ITB, Dilatação Fluxo-Mediada da Artéria Braquial (DILA), PCR) e HF+ para DAC. Adicionalmente, procurou-se avaliar a correta reclassificação dos pacientes, de acordo com os resultados desses marcadores, segundo a ferramenta estatística NRI. Após o seguimento, 94 pacientes (7,1%) tiveram eventos cardíacos (definidos como infarto ou angina seguida de revascularização, morte súbita abortada e óbito por DAC) e 123 (9,2%) sofreram um eventos cardiovasculares (DAC ou AVC). O estudo observou que o EC, ITB, PCR e HF+ foram fatores de risco independentes na incidência de DAC, enquanto o IMT e DILA não demonstraram ser fatores independentes associados à incidência de DAC. Além disso, EC foi o marcador que mais acrescentou à acurácia do escore de Framingham em predizer eventos cardiovasculares, mostrada pela área sob a curva ROC (0,623 vs. 0,784), e foi o marcador que melhor reestratificou os pacientes em maior ou menor risco - 65% dos pacientes foram corretamente reclassificados em risco mais alto ou mais baixo, comparado a 16% da HF, 10% do Doppler de carótidas e 8% da PCR (Tabela 16).

Tabela 16 Valores de área sob a curva ROC de diversos marcadores de risco para predição de evento cardiovascular e suas medidas de associação para eventos coronários705 

Marcador de risco Área sob a curva ROC Hazard Ratio (IC95%) Análise multivariada
ERF 0,623 -
ERF + EC 0,784 (p < 0,001) 2,69 (1,94-3,50)
ERF + PCR 0,640 (p = 0,03) 1,28 (1,0-1,64)
ERF + IMT 0,652 (p = 0,01) 1,17 (0,95-1,45)
ERF + HF positiva 0,675 (p = 0,001) 2,18 (1,38-3,42)
ERF + ITB 0,650 (p = 0,01) 0,79 (0,66-0,95)

ROC: receiver operating characteristic; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; ERF: escore de risco de Framingham; EC: escore de cálcio; PCR: proteína C-reativa; IMT: espessura médio-intimal carotídea; HF: história familiar para doença arterial coronariana; ITB: índice tornozelo-braquial.

Portanto, o EC vem se mostrando como a mais acurada ferramenta de detecção de aterosclerose subclínica para o refinamento da estratificação de risco em pacientes assintomáticos.

Relação do escore de cálcio com isquemia miocárdica

Os testes diagnósticos para avaliação de isquemia frequentemente subestimam a presença de aterosclerose706. Por outro lado, a presença de calcificação coronária, além de se correlacionar com eventos cardiovasculares no longo prazo, demonstrou ser um importante preditor de isquemia miocárdica, independentemente de idade, gênero, fatores clássicos de risco coronário e sintomas707,708. Chang e cols.709 demonstraram que a frequência de isquemia miocárdica em pacientes com EC ≥ 400 pode atingir cerca de 30% dos casos. Além disso, tanto o EC quanto a cintilografia de perfusão miocárdica foram fatores prognósticos independentes e aditivos para eventos coronários. Adicionalmente, indivíduos com EC alto apresentam maior probabilidade de eventos no longo prazo, mesmo com resultado negativo da cintilografia. Assim, mesmo em pacientes com teste isquêmico normal, o EC identifica subgrupos com risco elevado de eventos cardíacos, exemplificando seu potencial de modificar a prática clínica no diagnóstico e prognóstico de pacientes com suspeita de DAC710.

Por outro lado, a ausência de calcificação coronária também corresponde a uma baixa probabilidade de isquemia miocárdica demonstrada por testes funcionais609,692,708,710. Rozanski e cols.711 mostraram que indivíduos sem calcificação coronária apresentam um excelente prognóstico independente da presença ou não de isquemia711. Dessa forma, recentes diretrizes americanas e europeias contraindicam a pesquisa de isquemia miocárdica por cintilografia e ecocardiografia em indivíduos assintomáticos com EC baixo (escore de Agatston <100)685,712-714.

Em conclusão, EC e testes de isquemia fornecem informações distintas sobre a extensão e a gravidade da doença coronária, bem como sobre seu uso combinado tem o potencial de acrescentar benefício na estratificação de risco em pacientes assintomáticos. A estratégia utilizando o EC como primeiro passo na avaliação de pacientes assintomáticos, com o objetivo de selecionar candidatos à posterior avaliação por testes de isquemia, parece ser interessante e pode ser considerada, muito embora ainda faltem estudos prospectivos de larga escala que avaliem melhor essa indicação685.

Papel do escore de cálcio em indivíduos diabéticos

Diabetes é considerado um importante fator de risco para as doenças cardiovasculares. Pacientes diabéticos apresentam risco de eventos cardiovasculares semelhantes àqueles com doença aterosclerótica clínica prévia715.

Estudos envolvendo indivíduos diabéticos assintomáticos evidenciam que a calcificação coronária está relacionada com aumento na mortalidade geral716,717. Por outro lado, nos indivíduos sem calcificação coronária, a taxa de mortalidade anual foi semelhante à de indivíduos não diabéticos717. Elkeles e cols.718. demonstraram que a incidência dos eventos cardiovasculares entre os diabéticos é diretamente relacionada à intensidade das calcificações coronárias, e que as elevações significativas do EC aumentam o risco de eventos cardiovasculares em quase 30%718. Resultados de uma subanálise do estudo MESA confirmaram o maior risco de eventos cardiovasculares e coronários entre os diabéticos com EC elevado e apontaram para um incremento na avaliação de risco, quando utilizado o EC somado aos fatores de risco tradicionais, com superioridade em relação à medida da espessura intimal carotídea719.

Apesar de indivíduos assintomáticos com diabetes apresentarem maior risco cardiovascular e maior prevalência de isquemia nos exames funcionais720, até o momento não há evidências de que a pesquisa rotineira de isquemia silenciosa reduza a mortalidade nesse grupo de pacientes como um todo721. Mesmo algumas estratégias para prevenção primária são controversas em pacientes diabéticos de baixo risco722. Por sua vez, estudos demonstraram que pacientes diabéticos assintomáticos com EC elevado têm maior prevalência de isquemia miocárdica e, consequentemente, pior prognóstico710,723.724. Além disso, o EC demonstrou superioridade em relação aos marcadores de risco tradicionais como preditor de isquemia miocárdica e eventos cardíacos nessa população723.

Dessa forma, o EC possibilita a melhor estratificação do risco cardiovascular no heterogêneo grupo dos diabéticos, permitindo a identificação de indivíduos de maior risco que, potencialmente, seriam beneficiados pelo rastreamento de isquemia silenciosa e pelo tratamento clínico mais agressivo. Baseado nessa premissa, algumas diretrizes internacionais já recomendam a utilização do EC em indivíduos diabéticos de baixo risco685.713. Entretanto, o impacto dessas medidas necessita ser comprovado por meio de estudos com longo período de seguimento e considerando desfechos clinicamente relevantes.

Papel do escore de cálcio em pacientes sintomáticos

A calcificação coronária é apenas marginalmente associada à extensão da estenose luminal, estando bem estabelecido que tanto lesões obstrutivas quanto não obstrutivas podem ocorrer sem calcificação725. O fato de o EC prever eventos se baseia na relação com a carga aterosclerótica total, e não na identificação de lesões vulneráveis e/ou obstrutivas.

Inicialmente, o EC foi utilizado como ferramenta diagnóstica com o objetivo de identificar ou excluir a presença de DAC obstrutiva em pacientes sintomáticos. Esses estudos demonstraram que o EC apresentava alto valor preditivo negativo para excluir a presença de DAC significativa (96% a 100%), porém com valor preditivo positivo, no máximo, moderado605. Em contraste, estudos mais recentes demonstraram que, particularmente em pacientes mais jovens ou em populações com alta prevalência de DAC significativa, além do VPP inadequado, o EC também apresenta VPN insuficiente para excluir com segurança a presença de doença obstrutiva significativa. Ainda assim, a utilização do EC nessa população encontra defensores, sendo que as algumas diretrizes, como a do NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence), recomendam o EC como método de avaliação inicial sintomático de baixo risco726,727.

Subestudo do CorE645,728 que analisou pacientes com indicação clínica de cineangiocoronariografia (sintomáticos em sua maioria) demonstrou que 19% dos pacientes com EC zero possuíam pelo menos uma lesão com redução luminal ≥ 50%, 15% apresentavam pelo menos uma lesão ≥ 70% e 13% desses pacientes livres de calcificação foram revascularizados por indicação clínica. Vale mencionar ainda o fato de que, nesse estudo, 20% dos vasos completamente ocluídos não apresentaram nenhum vestígio de calcificação. Outros estudos também demonstraram que a ausência de calcificação coronária não é capaz de excluir com segurança a presença de redução luminal significativa em pacientes sintomáticos729-731. Dentre eles, um subestudo do registro CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry)732, que incluiu 10.037 pacientes sintomáticos, demonstrou que 3,5 e 1,4% dos pacientes com EC zero apresentavam estenoses coronárias ≥ 50% e ≥ 70%, respectivamente. Sensibilidade e VPN de um EC maior que zero para detecção de estenose coronária ≥ 50% foram de 89% e 96%, respectivamente; porém especificidade e VPP foram bastante baixos (59 e 29%, respectivamente). Ainda mais importante, nesse grande estudo, mesmo em pacientes com EC zero, a presença de DAC obstrutiva ≥ 50% esteve associada a pior prognóstico cardiovascular.

Assim, de acordo com recentes diretrizes de síndromes coronária isquêmica estável da European Society of Cardiology (ESC)733 e da AHA/ACC180, esta diretriz não recomenda, de forma geral, a utilização do EC para avaliação de DAC obstrutiva significativa em pacientes sintomáticos.

Papel do escore de cálcio em pacientes com dor torácica aguda

Estudos prévios demonstraram que os pacientes SCA tendem a ter mais placas não calcificadas, menor carga de placas calcificadas e presença de placas culpadas com maior prevalência de componente não calcificado, quando comparados a pacientes com doença coronária estável734-737. Além disso, a relação entre a calcificação e a probabilidade de ruptura e vulnerabilidade da placa aterosclerótica ainda não está bem estabelecida738,739. Desse modo, a utilização do EC pode subestimar a carga aterosclerótica total do indivíduo, principalmente nos indivíduos sintomáticos e naqueles com SCA.

Alguns trabalhos investigaram a utilização do EC na triagem de pacientes com dor torácica aguda no pronto-socorro, demonstrando que a ausência de calcificação coronária poderia, de maneira confiável, excluir a presença de SCA em pacientes de baixo risco740-742. Mesmo não formalmente indicada, a aplicação do EC, nesse tipo de pacientes, encontra vários defensores726,727,743,744. Entretanto, esses estudos demonstram que, apesar de o EC apresentar alta sensibilidade e VPN para detecção de estenose coronária significativa (próximos de 100%), a especificidade e o VPP são baixos. Outra razão pela qual o EC isoladamente não é um teste adequado para diagnóstico de doença coronária na sala de emergência é a baixa prevalência de escore zero nesses pacientes, sendo < 20% na maior parte dos estudos. Como só estamos interessados no resultado negativo (escore zero), fazer um teste que só seja útil em apenas 20% dos casos é claramente longe do ideal.

Finalmente, o EC é um marcador indireto de estenose luminal coronária. Excluir DAC obstrutiva com base em evidências indiretas dependeria enormemente na prevalência de doença obstrutiva, o que dificulta a generalização dessa estratégia. A quantificação da calcificação coronária não é capaz de distinguir pacientes com e sem SCA, sendo que um significativo percentual dos pacientes com evento coronário agudo apresenta EC baixo ou mesmo zero. Estudos mostram que, nesse tipo de paciente, o EC geralmente subestima a carga total de aterosclerose e não se constitui ferramenta confiável para se excluir ou confirmar estenose coronária significativa. Portanto, a determinação isolada do EC é bastante limitada e não recomendada rotineiramente para avaliação de pacientes com suspeita de SCA na unidade de emergência.

Papel do escore de cálcio para seguimento da progressão da aterosclerose

A relação entre o EC e a carga aterosclerótica total do indivíduo, somada à alta capacidade de detecção e à quantificação da calcificação coronária, fez com que o EC fosse estudado como ferramenta potencial para a monitorização da progressão da aterosclerose.

Está bem demonstrado que os fatores de risco tradicionais estão associados à progressão da calcificação coronária745-748. Alguns estudos associaram a progressão da calcificação coronária a um pior prognóstico, um maior número de eventos cardiovasculares e uma maior mortalidade geral749-752. Alguns autores defendem, inclusive, que a monitorização da progressão do EC seria um marcador de eventos melhor do que o EC basal753. Entretanto, atualmente não há consenso sobre a definição da progressão de aterosclerose, da progressão da calcificação coronária e tampouco está clara a influência da terapêutica medicamentosa sobre a evolução da calcificação246,691,713,753,754. Portanto, a realização do EC seriado para a avaliação da progressão da aterosclerose não é recomendada4,713.

Análise de custo-efetividade

As avaliações de custo-efetividade dos métodos diagnósticos, em geral, apresentam metodologia heterogênea e são relativamente escassas. Uma das grandes preocupações na avaliação de métodos diagnósticos para rastreamento de doença subclínica é a probabilidade de geração de exames e medicações adicionais, resultando em um maior custo sem necessariamente um benefício comprovado. O estudo EISNER (Early Identification of Subclinical Atherosclerosis by Noninvasive Imaging Research)755 avaliou prospectivamente 1.361 indivíduos submetidos à quantificação da calcificação coronária e concluiu que aqueles pacientes com EC alto (≥ 400) realmente geraram um maior gasto e maior número de exames subsequentes no seguimento de 4 anos quando comparados aos pacientes com EC baixo (EC ≤ 100). Entretanto, os pacientes com EC ≥ 400 perfizeram apenas 8,2% da população do estudo, enquanto aqueles com EC baixo compuseram 78% do total. O exame foi, então, capaz de identificar e discriminar uma pequena parte da população com alto risco de eventos cardiovasculares (que gera ao maior custo ao sistema de saúde) de uma grande parte da população de baixo risco e baixo custo. O mesmo grupo de estudo randomizou 2.137 pacientes voluntários para a realização ou não do EC e observou que o grupo que realizou o exame apresentou um melhor controle de seus fatores de risco, sem diferenças de custo ou de exames adicionais, em relação ao grupo que não realizou o EC756.

Recentes estudos compararam o uso do EC com a abordagem atual em prevenção primária, em termos de custo-efetividade. O estudo de van Kempen e cols.757 demonstrou que a estratégia que utiliza o EC como guia terapêutico é mais eficaz, porém de maior custo, que a estratégia padrão, baseada nas recomendações internacionais, e que a estratégia de se tratar todos os indivíduos assintomáticos de risco intermediário com estatinas, apontando que o exame é, provavelmente, custo-efetivo em homens, mas não em mulheres757. Entretanto, devido à imprecisão das hipóteses incluídas nesse modelo, um grande grau de incerteza persiste nessas conclusões. Já Pletcher e cols.758 demonstraram que a utilização do EC pode ser custo-efetiva em assintomáticos, a depender do preço considerado da medicação hipolipemiante758. Limitações importantes desses e de outros estudos semelhantes são que os custos dos procedimentos e das medicações são extremamente variáveis (principalmente de acordo com o país); as análises são extremamente sensíveis ao risco absoluto de eventos; e, até o presente momento, não estão disponíveis dados do risco absoluto da população brasileira de acordo com o EC. Além disso, diversos trabalhos têm demonstrado o excelente valor prognóstico do EC zero759, porém a economia resultante de se evitar o tratamento desnecessário nesse grupo ainda não foi adequadamente avaliada.

Em resumo, estudos adicionais de custo-efetividade são necessários, em particular os que utilizem o custo dos procedimentos no Brasil, para balizar recomendações nacionais.

Influência do escore de cálcio na conduta clínica

Informações provenientes do EC podem influenciar tanto na estratégia de investigação de DAC em pacientes assintomáticos, quanto nos parâmetros e metas de tratamento na prevenção primária de DAC. Sua principal indicação é para avaliação de indivíduos assintomáticos de risco intermediário pelos critérios de Framingham.

Várias diretrizes internacionais recomendam que, em indivíduos assintomáticos com EC < 100, a realização de cintilografia de perfusão miocárdica e ecocardiograma de estresse farmacológico são inapropriadas para investigação de DAC, em decorrência da baixíssima prevalência de isquemia nesses pacientes712,714. Já em pacientes com EC > 400, a pesquisa de isquemia já se justifica. Isso implica em melhor seleção de pacientes, que devem progredir na avaliação de DAC, reduzindo o número de testes de isquemia desnecessários. A mesma lógica se segue na avaliação de isquemia silenciosa em indivíduos diabéticos, que não se justifica em pacientes com EC < 100 e é recomendada quando o EC > 400685,713.

Até o momento, não existem estudos prospectivos randomizados que comprovem que a alteração da terapêutica para prevenção primária baseada nos valores de EC reduzam mortalidade. No entanto, alguns estudos já demonstraram o potencial do método para modificações na conduta clínica, em especial o aumento de uso de hipolipemiantes e a adoção de outras medidas comportamentais preventivas, como exercícios físicos regulares e dietas mais saudáveis no subgrupo com maiores valores de EC760,761. Em estudo prospectivo, que acompanhou 1.640 pacientes por cerca de 6 anos, as taxas de uso de estatinas e aspirina foram, respectivamente, 3,5 e 3 vezes maiores no subgrupo com EC positivo762. Esse aumento significativo foi independente de outros fatores de risco.

Dados recentes de uma subanálise do estudo MESA demonstraram que o subgrupo de pacientes com indicação de estatinas, segundo os critérios do estudo JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin Trial)763 (idade > 50 anos para homens e > 60 anos para mulheres; Lipoproteína de Baixa Densidade-Colesterol - LDL-c < 130 mg/dL; PCR > 2 mg/L), mas que não possuíam calcificação coronária, apresentaram baixo risco de eventos cardiovasculares no acompanhamento evolutivo764. O mesmo foi observado em pacientes potencialmente candidatos ao tratamento com as polypills765. Em outra subanálise do estudo MESA, verificou-se que, mesmo em pacientes com vários fatores de risco e anormalidades lipídicas, a taxa de eventos cardiovasculares foi muito baixa naqueles com EC zero766. O mesmo se observou em outro subestudo, que avaliou a utilização do Ácido Acetilsalicílico (AAS) para a prevenção primária de DAC, com base em resultados do EC767. Foi demonstrado que o Número Necessário para Tratar (NNT) para reduzir um evento coronário em 5 anos foi muito desfavorável nos indivíduos com EC < 100 (2.036 para indivíduos com ERF < 10% e 808 para indivíduos com ERF ≥ 10%), ao passo que a estimativa do NNT foi muito menor, levando-se em conta o grupo de pessoas com EC ≥ 100 (173 para indivíduos com ERF < 10% e 92 para indivíduos com ERF ≥ 10%). Dessa forma, o EC poderia selecionar melhor os pacientes com maior chance de benefício para a profilaxia primária com hipolipemiantes e AAS.

Já um subestudo do St. Francis Trial, numa análise post hoc, verificou que o tratamento com atorvastatina 20 mg, associado ao AAS e à vitamina C, foi capaz de reduzir o número de eventos cardiovasculares em pacientes assintomáticos, com EC elevado (> percentil 80) e com antecedente familiar positivo para DAC precoce.

Consensos internacionais, como do NCEP ATP III, já recomendam medidas de intensificação do tratamento para prevenção primária de DAC em pacientes assintomáticos, de risco intermediário e com EC elevado (> percentil 75)4,685,713,768. As recentes diretrizes da AHA/ACC de angina estável também reconhecem o EC como principal ferramenta para refinamento da estratificação de risco coronário. No entanto, consideram insuficientes as evidências do método, com relação à predição de risco adicional, em relação a eventos cerebrovasculares, e, por isso, classificaram o EC como Classe IIb, Nível de Evidência B769. Já as recentes diretrizes brasileiras de dislipidemia consideram a presença de EC > 100 ou > do percentil 75 como um fator agravante para eventos cardiovasculares, reclassificando indivíduos de risco intermediário como de alto risco669.

Síntese e outras considerações

Estudos multicêntricos com grandes grupos de pacientes assintomáticos e metanálises já estabeleceram o EC como marcador de risco independente para eventos cardíacos, morte cardíaca e morte por todas as causas4,686. A ausência de calcificação coronária em pacientes assintomáticos está associada à taxa muito baixa de eventos cardíacos (< 0,1% por ano)3,692. Quando associado à estratificação de risco convencional pelo escore de Framingham, EC pode alterar a classificação de pacientes em todas as faixas de risco, destacando-se aqueles de risco intermediário e de baixo risco com HF de DAC precoce (parentes de primeiro grau, homens com idade < 55 anos e mulheres com idade < 65 anos), podendo alterar a conduta clínica685,713,768. Estudos mais recentes sugerem ainda que o EC é preditor de eventos cardiovasculares superior a outras ferramentas de estratificação de risco como a PCR e o IMT705.

Desse modo, são aceitas as seguintes afirmações, em relação ao uso clínico do EC:

  • EC negativo (CAC = 0) indica baixa probabilidade de DAC e de eventos cardiovasculares futuros.

  • EC positivo (CAC > 0) confirma a presença de DAC.

  • Medida da CAC é preditora independente de eventos e acrescenta valor prognóstico em relação aos fatores de risco tradicionais de Framingham e à PCR e ao IMT.

  • Valor de EC alto (> 100 ou > percentil 75 para a idade e sexo) significa fator agravante para DAC e risco alto de eventos clínicos em 2 a 5 anos.

  • A quantificação da CAC pode alterar a conduta clínica, principalmente em pacientes assintomáticos de risco intermediário e naqueles de baixo risco com antecedente familiar de DAC precoce.

  • A utilização do EC não é recomendada em indivíduos sintomáticos ou para avaliação da progressão de aterosclerose.

As indicações para a realização do Escore de Cálcio coronário estão demonstradas na Tabela 17.

Tabela 17 Indicações para a realização do Escore de Cálcio coronário 

Indicação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Pacientes assintomáticos de risco intermediário pelo ERF (10-20% em 10 anos) ou pelo escore de risco global (homens: 5-20%; mulheres: 5-10% em 10 anos). I A
Pacientes assintomáticos de baixo risco pelo ERF (< 10% em 10 anos) ou pelo ER Global (homens ou mulheres: < 5% em 10 anos) e com antecedente familiar de DAC precoce* IIa B
Pacientes diabéticos assintomáticos de baixo risco (como triagem para pesquisa de isquemia miocárdica) IIa B
Pacientes com suspeita de SCA de baixo risco IIb B
Pacientes assintomáticos de baixo risco sem antecedente familiar de DAC precoce III B
Pacientes assintomáticos de alto risco pelo ERF (> 20% em 10 anos) ou pelo escore de risco global (homens: >20%; mulheres: >10% em 10 anos) ou DAC já conhecida III B
Seguimento da evolução da calcificação coronária III B
Pacientes sintomáticos III B

ERF: escore de risco de Framingham; DAC: doença arterial aterosclerótica; SCA: síndrome coronariana aguda.

*Parentes de primeiro grau, homens com idade < 55 anos e mulheres com idade < 65 anos)

ANGIOTOMOGRAFIA DAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS

Acurácia diagnóstica

A angio-TC das artérias coronárias permite a avaliação de maneira não invasiva, rápida e segura da luz e das paredes arteriais. Sua crescente aplicação na prática clínica tem grande relação com os recentes avanços tecnológicos dos tomógrafos com múltiplos detectores, com consequente melhora da resolução espacial e temporal, associada à progressiva redução da dose de radiação771. Uma série de revisões sistemáticas tem examinado o desempenho diagnóstico do método nos últimos anos, especialmente após o advento dos tomógrafos de 16 canais595,772. Em geral, esses estudos concluíram que a acurácia diagnóstica tem melhorado juntamente da evolução tecnológica dos aparelhos de TC (4 - 16 - 64 - 128 - 256 - 320 canais), além do fato de ter ocorrido uma diminuição significativa no número de segmentos coronários não avaliáveis. Os equipamentos com ≥ 64 colunas de detectores, hoje amplamente difundidos, apresentam desempenho satisfatório para avaliação das artérias coronárias, não sendo recomendável a realização do exame em aparelhos com menos de 64 canais576,612.

Desde a introdução dos tomógrafos com 64 colunas de detectores, dezenas de artigos indexados foram publicados avaliando a acurácia diagnóstica desse método para a detecção de estenose coronária significativa em comparação à angiografia convencional. Esses estudos mostram que a angio-TC tem alta acurácia diagnóstica, com sensibilidade variando de 91 a 99% e especificidade de 74 a 96% (prevalência média de doença coronária obstrutiva de 61%)771. Destaca-se ainda seu alto VPN (96 a 100%), enfatizando seu bom desempenho na exclusão de DAC773. A razão de verosimilhança positiva foi em média 8,0, enquanto que a razão de verosimilhança negativa foi em média < 0,1. Esse fato é de enorme importância, tendo em vista as altas taxas de cateterismos cardíacos que não evidenciam lesões coronárias significativas774.

Nos últimos anos, três estudos prospectivos multicêntricos confirmaram a capacidade diagnóstica da angio-TC para detecção e exclusão de redução luminal coronária significativa5,6,775. O estudo CORE-64 (Coronary Artery Evaluation Using 64-Row Multidetector Computed Tomography Angiography)5 foi realizado em nove centros internacionais e incluiu 291 pacientes sintomáticos com idade ≥ 40 anos (idade média de 59 anos e 74% homens), DAC suspeita ou conhecida e EC < 600. Todos os centros utilizaram tomógrafos de 64 canais de uma mesma marca e do mesmo modelo, com protocolos de aquisição e interpretação padronizados776. Laboratórios centrais independentes e cegos fizeram a análise dos dados, tanto qualitativa quanto quantitativamente. A prevalência de DAC obstrutiva (redução luminal coronária ≥ 50%) no estudo foi de 56%. Mais de 99% dos 3.782 segmentos coronários foram considerados adequados para a avaliação quantitativa pela angiotomografia. Na análise por paciente, a sensibilidade da angio-TC para a detecção de uma estenose ≥ 50% foi de 85%, com uma especificidade de 90%. VPP e VPN foram de 91 e 83%, respectivamente. A razão de verosimilhança positiva foi de 8,5, enquanto que a razão de verosimilhança negativa foi de 0,17. A angio-TC foi semelhante à ACI na capacidade de identificar, com base na presença de uma estenose ≥ 50%, os pacientes que foram subsequentemente referidos para revascularização miocárdica. Além disso, a formulação de um escore prognóstico modificado de Duke a partir dos dados da angio-TC se correlacionou moderadamente bem com o escore prognóstico de Duke obtido a partir dos dados da ACI (r = 0,81).

O estudo ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography)6 incluiu 230 pacientes sintomáticos (idade média de 57 anos, 59% homens), que foram encaminhados para ACI em 16 centros (predominantemente não acadêmicos) dos Estados Unidos. Todas as angiotomografias foram realizadas em tomógrafos de 64 canais de uma mesma marca e do mesmo modelo. Nenhum segmento coronário foi excluído da análise por qualidade técnica limitada. Pacientes com DAC já conhecida foram excluídos. A prevalência de DAC obstrutiva foi de 25% para qualquer estenose ≥ 50% e de 14% para qualquer estenose ≥ 70%. Na análise por paciente, a sensibilidade da angio-TC variou de 94 a 95%, e a especificidade foi de 82%. A razão de verosimilhança positiva variou de 5,5 a 5,6, enquanto que a razão de verosimilhança negativa variou de 0,06 a 0,07. VPP variou de 48% (com a prevalência de DAC obstrutiva de 14%) a 64% (com a prevalência de DAC obstrutiva de 25%), enquanto VPN foi de 99% para ambas as prevalências. As diferenças nos valores preditivos encontrados entre os estudos CORE-64 e ACCURACY se devem às diferenças nas prevalências de DAC obstrutiva das populações, mais alta no primeiro, justificando o VPP mais alto e o VPN mais baixo.

Em outro estudo multicêntrico realizado em três hospitais universitários holandeses, foram incluídos 360 pacientes (idade média de 60 anos, 68% homens) com idade entre 50 e 70 anos e com indicação de ACI775. Nenhum paciente ou segmento coronário foi excluído. Pacientes com revascularização miocárdica prévia foram excluídos. Cada centro utilizou um tomógrafo de marca e modelo diferente dos demais. A prevalência de DAC obstrutiva foi de 68%. A sensibilidade da angiotomografia de coronárias foi de 99% com especificidade de 64%. A razão de verosimilhança positiva foi de 2,7 e a razão de verosimilhança negativa foi de 0,02.

Análise por artérias e por segmentos coronários

Embora a acurácia geral por paciente seja o dado mais importante para o manejo clínico dos mesmos, os dados de subgrupo também podem fornecer importantes informações complementares acerca dos pontos fortes e fracos da angiotomografia de coronárias. Em revisão sistemática de 13 estudos, a angio-TC obteve sensibilidade de 100% e especificidade de 99% para a detecção de redução luminal significativa no tronco da artéria coronária esquerda773. Em relação às artérias descendente anterior, circunflexa e coronária direita, os valores de sensibilidade foram de 93, 88 e 90%, respectivamente, e os de especificidade foram de 95, 95 e 96%, respectivamente. Mais de 27 mil segmentos coronários foram analisados, sendo que 7,8% foram considerados não avaliáveis773. Em nove estudos, a média de sensibilidade para os segmentos proximais foi de 93%, com especificidade de 95%. Os resultados foram semelhantes para os segmentos médios, mas para os segmentos distais, a sensibilidade foi de 80% com especificidade de 97%. A razão de verosimilhança negativa para os segmentos distais foi de 0,2, indicando que o relato de ausência de doença em um segmento coronário distal pela angiotomografia de coronárias não é tão conclusivo quanto o mesmo achado em um segmento mais proximal, no qual a razão de verosimilhança negativa foi de 0,07.

Avaliação de stents

Em condições ideais, a acurácia da angiotomografia de coronárias para a avaliação de stents coronários pode chegar a 91,9% com equipamentos de 64 detectores em comparação com a angiografia convencional777, com o diâmetro do stent sendo o fator preponderante (os de diâmetros ≥ 3 mm ou localizados no tronco da artéria coronária esquerda são melhor analisados), alcançando-se VPP e VPN de até 100 e 99%778,779. Entretanto, essa avaliação apresenta algumas limitações, principalmente pela presença de artefatos provocados pela estrutura metálica dos stents780,781, os quais podem ser minimizados com o uso de algoritmos especiais de reconstrução782,783. Recentemente, a combinação da angiotomografia com perfusão miocárdica de estresse por tomografia foi apontada como possível estratégia para melhorar a acurácia da angio-TC em pacientes com stents coronários784.

Avaliação de enxertos cirúrgicos

Na avaliação de pacientes submetidos à revascularização miocárdica cirúrgica, existem dois aspectos distintos a serem considerados: análise dos enxertos cirúrgicos e análise do leito nativo. A angiotomografia de coronárias avalia bem os enxertos venosos, em decorrência de sua menor mobilidade, frequente ausência de calcificação e maior calibre. No caso do enxerto de artéria mamária, pode haver maior dificuldade em virtude da presença de clipes metálicos e de seu menor diâmetro, porém raramente limitam a acurácia diagnóstica785. A visualização adequada da anastomose distal também representa um desafio em função da presença de clipes metálicos e maior mobilidade nessa área. A acurácia diagnóstica da angio-TC em detectar lesão de enxertos de revascularização coronária é alta, com a sensibilidade e especificidade próximas de 100%585,773,786. Estudos recentes evidenciam que há boa correlação da angio-TC com Ultrassom Intravascular (IVUS) e angiografia na medida dos diâmetros dos enxertos787. No que se refere às artérias coronárias nativas, as dificuldades surgem pela presença habitual de doença coronária avançada, com calcificação acentuada e um percentual maior de segmentos não avaliáveis, porém mantendo boa acurácia788.

Limitações

Apesar do grande avanço tecnológico dos tomógrafos atuais, alguns fatores podem limitar a acurácia diagnóstica da angiotomografia de coronárias576. Mesmo com a grande melhora nas resoluções temporal e espacial, estas continuam inferiores à angiografia invasiva, corroborando a maior frequência de falsos positivos789. Vários fatores podem influenciar negativamente a acurácia diagnóstica do exame, incluindo aspectos técnicos relacionados à aquisição das imagens, características fisiológicas e do biotipo do paciente, além de limitações inerentes ao método (como os artefatos gerados pelos stents e pela grande quantidade de calcificação coronária). As limitações mais frequentes a uma boa qualidade de imagem da angio-TC são o índice de massa corporal alto do paciente, a frequência cardíaca elevada e a apneia inadequada durante a aquisição das imagens, a presença de arritmias, a presença de stents de fino calibre, a acentuada tortuosidade arterial, artérias de fino calibre (< 1,5 mm) e, principalmente, a grande quantidade de calcificação coronária, muito embora não haja um limiar de EC acima do qual o exame seja contraindicado604,790.

Valor prognóstico

Nos últimos anos, foram publicados vários trabalhos que comprovaram a capacidade da angiotomografia de coronárias em fornecer importantes informações prognósticas de pacientes com dor torácica. Apesar de ser um método de início ainda recente, alguns estudos de custo-efetividade já demonstram análise favorável da angiotomografia frente a outras estratégias de abordagem em pacientes com dor torácica8,791-798.

Em metanálise que avaliou prospectivamente 9.592 pacientes por, em média, 20 meses, foi demonstrado que os pacientes que não apresentavam DAC identificada pela angio-TC tinham excelente prognóstico quando comparados àqueles sem DAC obstrutiva799. Já em outra metanálise, verificou-se que a presença e a extensão da doença coronária pela angiotomografia foram importantes fatores de pior prognóstico, independentemente de outros fatores de risco800.

O registro multicêntrico internacional CONFIRM (COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes: An InteRnational Multicenter) avaliou 23.854 pacientes com seguimento médio de 2,3 anos e demonstrou que a identificação de DAC pela angio-TC está associada a taxas mais elevadas de mortalidade801. O estudo demonstrou que os perfis de risco diferem para idade e sexo, e que a ausência de DAC demonstrável pela angio-TC é associada a prognóstico muito favorável (taxa de mortalidade anualizada de 0,28%). Já pacientes com DAC obstrutiva identificada de forma não invasiva têm maior risco de mortalidade que pacientes sem DAC (HR: 2,60; IC95: 1,94-3,49; p < 0,0001). A mortalidade também variou com o número de vasos acometidos, aumentando o risco observado para DAC não obstrutiva (HR: 1,62; IC95%: 1,20-2,19; p = 0,002), DAC obstrutiva uniarterial (HR: 2,00; IC95%: 1,43-2,82; p < 0,0001), biarterial (HR: 2,92; IC95%: 2,00-4,25; p < 0,0001), triarterial ou com lesão significativa no tronco da coronária esquerda (HR: 3,70; IC95%: 2,58-5,29; p < 0,0001). Além disso, mesmo a presença de DAC não obstrutiva (aterosclerose causando redução luminal < 50%) também está relacionada com pior prognóstico (HR: 1,60; IC95%: 1,18-2,16; p = 0,002). A importância do diagnóstico da doença coronária não obstrutiva também foi demonstrada por Lin e cols.802, que avaliaram prospectivamente 2.583 pacientes por 3 anos. Ajustado para outros fatores de risco, a presença de DAC não obstrutiva esteve associada à maior mortalidade (HR: 1,98; IC95%: 1,06-3,69; p = 0,03), sendo os indivíduos de maior risco aqueles com DAC não obstrutiva acometendo os três territórios coronários (HR: 4,75; IC95%: 2,10-10,75; p = 0,0002) ou pelo menos cinco segmentos coronários (HR: 5,12; IC95%: 2,16-12,1; p = 0,0002).

Outros estudos demonstraram que a angio-TC apresenta valor prognóstico independente e adicional aos testes de isquemia miocárdica. Cho e cols.803 demonstraram, em estudo retrospectivo com 2.977 pacientes, que a angiotomografia consegue identificar eventos coronários futuros independentemente dos resultados do teste ergométrico803. Além disso, ambos os estudos só foram complementares quando a angio-TC apresentou lesões moderadas ou indeterminadas. Em outras palavras, quando a angio-TC descartou aterosclerose significativa ou quando confirmou DAC obstrutiva, os resultados do teste ergométrico não acrescentaram valor prognóstico. Anteriormente, van Werkhoven e cols.804. avaliaram prospectivamente 541 pacientes que realizaram a angiotomografia de coronárias e a cintilografia de perfusão miocárdica804. Após um seguimento de 22 meses (desfecho combinado de morte cardíaca, infarto não fatal e hospitalização por angina), os autores demonstraram que tanto a avaliação anatômica pela angio-TC quanto a funcional pela cintilografia proporcionaram importantes informações prognósticas e, ainda mais importante, complementares entre si.

Pacientes com suspeita de DAC e testes provocativos inconclusivos são um problema diagnóstico cotidiano. Estudo recente que examinou um grupo de 529 pacientes mostrou valor prognóstico independente e adicional da angiotomografia em relação aos fatores de riscos tradicionais e ao EC805. Nesse grupo, a gravidade da obstrução coronária demonstrada pela angio-TC foi um preditora independente de eventos cardíacos adversos (HR: 1,66; IC95%: 1,23-2,23; p = 0,001), associando maior risco de eventos à presença de estenose coronária ≥ 50% (HR: 3,15; IC95%: 1,26-7,89; p = 0,01).

A angiotomografia de coronárias também foi avaliada em termos prognósticos em pacientes submetidos à revascularização miocárdica cirúrgica (250 pacientes com seguimento médio de 20 meses), com foco na demonstração de territórios coronários não protegidos pelos enxertos806. Esses achados foram associados a taxas maiores de eventos adversos e, ao contrário, a revascularização completa com ausência de áreas não protegidas conferiu bom prognóstico (taxa de eventos anualizada 2,4%; pacientes com uma, duas ou três áreas não revascularizadas tiveram taxas de eventos de 5,8, 11,1, e 21,7%, respectivamente). Outros recentes estudos prospectivos também demonstraram o valor prognóstico do método na caracterização de placas ateroscleróticas737,807,808, na identificação de anomalias de origem e do trajeto das artérias coronárias809, e na avaliação de subgrupos (pacientes diabéticos810, com síndrome metabólica811, mulheres801, pacientes com suspeita de SCA812).

Dessa forma, um número cada vez maior de evidências vem demonstrando o valor prognóstico da angiotomografia de coronárias independente dos fatores de risco tradicionais, da fração de ejeção, dos resultados do EC e de testes de isquemia miocárdica, em diversos subgrupos de pacientes e em diferentes situações clínicas794,801,805,813-815.

Comparação com métodos funcionais

Quando comparamos a angiotomografia de coronárias com outros métodos para detecção de isquemia, é fundamental entender que cada método tem características diferentes, demonstrando aspectos distintos da mesma doença, sendo utilizados tanto para uma abordagem diagnóstica quanto prognóstica. Esses aspectos sempre devem ser levados em consideração para qualquer tipo de comparação. Alguns elementos podem justificar a dissociação entre resultados dos métodos anatômicos e funcionais612:

  • O diâmetro da estenose luminal é um indicador grosseiro de resistência ao fluxo sanguíneo. O fluxo coronariano é proporcional à quarta potência da medida do raio de um corte transverso do vaso.

  • O potencial das lesões intermediárias (por exemplo: diâmetro de estenose entre 50 a 70%) em causar isquemia é particularmente difícil de se avaliar706,816-818.

  • Outras características anatômicas podem afetar o gradiente de pressão por meio da estenose, incluindo a morfologia e o comprimento da lesão, além de sua angulação.

  • O tônus da microvasculatura miocárdica também é importante na modulação do fluxo anterógrado e dos componentes colaterais do fluxo sanguíneo coronário.

  • O padrão-ouro utilizado para definir a presença de isquemia afeta o desempenho do teste diagnóstico de isquemia819.

A pergunta clínica, associada às características dos pacientes e dos métodos de imagem, é fundamental na decisão da estratégia adequada de investigação da doença coronária, e a utilização da probabilidade condicional, por meio do teorema de Bayes, pode auxiliar na definição da estratégia de investigação e na escolha do método diagnóstico mais adequado.

Alguns trabalhos apontam que a angiotomografia de coronárias pode auxiliar no diagnóstico após testes funcionais conflitantes20, possuindo valor prognóstico incremental805. De forma mais consistente, um trabalho multicêntrico, que envolveu 6.198 pacientes em 47 centros, demonstrou que a angiotomografia de coronárias foi superior a testes funcionais na predição de DAC obstrutiva821. A forte associação dos resultados em relação ao cateterismo serve como indicativo de que o método poderia substituir o exame invasivo, em pacientes com testes provocativos de isquemia conflitantes ou não compatíveis com a clínica.

De forma geral, quando avaliamos a acurácia da angioTC de coronárias, em comparação com outros métodos funcionais, observamos principalmente maior sensibilidade e maior VPN do método, quando pareados para a mesma prevalência de doença. Essa característica faz com que tal método seja excelente ferramenta diagnóstica, geralmente superior a métodos funcionais, quando o foco é excluir DAC, a depender da população estudada.

Está cada vez mais claro que a informação funcional, fornecida pelos métodos provocativos de isquemia, e a informação da anatomia coronária pela angiotomografia são independentes e complementares entre si. A angio-TC apresenta excelente acurácia para diagnóstico de lesões coronárias significativas, com especial destaque para sua alta capacidade de excluir DAC. Por outro lado, métodos funcionais permitem a quantificação da isquemia, auxiliando na identificação dos pacientes com maior potencial de benefício da revascularização miocárdica822. No entanto, a estratégia ideal de investigação da doença coronária, que estabelece a melhor abordagem inicial do paciente sintomático (anatômica ou funcional), ainda não está bem definida, sendo muito provavelmente dependente da probabilidade pré-teste da doença. Alguns estudos em andamento, como os trials ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), RESCUE (Randomized Evaluation of Patients with Stable Angina Comparing Utilization of Diagnostic Examinations) e PROMISE (PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain)823, prometem fornecer elementos que auxiliem nessa resposta.

Avaliação da dor torácica aguda

Dor torácica sugestiva de insuficiência coronária aguda continua sendo uma das queixas mais frequentes em pacientes na emergência. Apesar disso, somente uma pequena parte deles apresenta doença coronária aguda ou outro problema cardíaco significativo, levando a um grande volume de internações desnecessárias e a um alto custo824,825. Mesmo assim, a porcentagem dos pacientes que têm o diagnóstico de SCA sem supradesnivelamento do segmento ST negligenciado não é desprezível826,827 - muitos em virtude das limitações dos protocolos de atendimento e das ferramentas diagnósticas utilizadas828-830.

Nos últimos anos, avanços técnicos na TCMD permitiram a avaliação da luz das artérias coronárias de maneira não invasiva. A acurácia da angiografia por TC das artérias coronárias para o diagnóstico de estenose coronária, quando comparada à da angiografia convencional, já está bem demonstrada, com destaque para seu alto VPN5,6,775. Vários estudos já demonstram que a angiotomografia das artérias coronárias é uma importante ferramenta na avaliação de pacientes com dor torácica aguda, especialmente nos indivíduos de risco baixo a intermediário, sendo um método seguro para o diagnóstico de SCA, e podendo reduzir a taxa e a duração da internação hospitalar e, eventualmente, o custo global12.

A utilização da angio-TC na avaliação da dor torácica aguda foi inicialmente investigada em vários estudos unicêntricos, demonstrando alta sensibilidade para detecção de estenose coronária, alto VPN para afastar síndromes coronárias agudas e VPP moderado808,812,831-839.

Mais recentemente, três grandes estudos prospectivos, controlados e randomizados avaliaram o uso da angio-TC na dor torácica no pronto-socorro. O estudo multicêntrico CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) randomizou 699 pacientes com dor torácica de baixo risco para estratégias de estratificação utilizando a angiotomografia de coronárias ou a cintilografia miocárdica de repouso e estresse840. A estratégia com a angio-TC reduziu em 54% o tempo para o diagnóstico e em 38% os custos da internação, sem que houvesse diferença na taxa de eventos adversos com relação à estratégia com a cintilografia.

O estudo multicêntrico ACRIN-PA (Angiography for Safe Discharge of Patients with Possible Acute Coronary Syndromes) teve como objetivo primário avaliar a segurança da utilização da angiotomografia na avaliação de pacientes com dor torácica de risco baixo a intermediário em comparação com a abordagem tradicional11. Nenhum dos pacientes com angioTC normal apresentou o desfecho primário (morte cardíaca ou infarto nos primeiros 30 dias após a admissão). Além disso, os pacientes do grupo angio-TC tiveram maior taxa de alta das unidades de emergência (49,6% vs. 22,7%) e menos dias de internação (18 horas vs. 24,8 horas; p<0,001), sem diferença significativas na taxa de cateterismos ou revascularizações em 30 dias.

O estudo ROMICAT II (Rule Out Myocardial. Ischemia/Infarction Using Computer Assisted. Tomography) avaliou, em grupos semelhante de pacientes, o tempo de permanência na emergência e os custos hospitalares10. O estudo incluiu mil pacientes com idade média de 54 anos (46% do sexo feminino). O tempo de permanência no hospital foi significativamente menor nos pacientes estratificados para angio-TC quando comparados ao grupo submetido à avaliação tradicional (23,2 ± 37,0 horas vs. 30,8 ± 28,0 horas; p = 0,0002). O tempo até a exclusão do diagnóstico de SCA também foi menor no grupo submetido à angio-TC (17,2 ± 24,6 horas vs. 27,2 ± 19,5 horas; p < 0,0001). Em relação às metas de segurança, não houve qualquer diferença entre os grupos. No grupo estratificado pela angio-TC, houve aumento significativo dos pacientes que receberam alta hospitalar diretamente da emergência (46,7% vs. 12,4%; p = 0,001). O uso de testes diagnósticos foi significativamente maior no grupo submetido à angio-TC (97% vs. 82%; p < 0,001). Apesar do custo mais elevado associado à realização de angiotomografia das coronárias e de uma tendência à maior número de cateterismos e revascularizações, os custos globais foram muito similares entre os dois grupos (p = 0,65).

Em resumo, a utilização da angiotomografia das artérias coronárias é uma estratégia segura na avaliação de pacientes com dor torácica aguda de risco baixo a intermediário, reduzindo a taxa e o tempo de internação, e, provavelmente, os custos12. O impacto sobre o número de procedimentos invasivos e a taxa de revascularização ainda é conflitante841. Sua aplicação em pacientes com dor torácica aguda de risco baixo a intemediário está preconizada como alternativa ao teste de isquemia em várias diretrizes internacionais575,842 e na recente atualização das diretrizes de angina instável e IAM sem supradesnivelamento de ST do ACC e da AHA (Classe IIa; Nível de Evidência B)843.

A posição dessa diretriz é consonante às recomendações nacionais e internacionais. Com base nas recentes publicações de três grandes estudos controlados, multicêntricos e randomizados22,24,25, demonstrando benefício da utilização da angiotomografia das artérias coronárias na avaliação de pacientes com dor torácica aguda de risco baixo a intermediário, com ECG não diagnóstico e marcadores de necrose miocárdica negativos, recomendamos a indicação da angio-TC nesse grupo de pacientes como Classe I, com Nível de Evidência A.

Descarte triplo

A angiotomografia pode ser utilizada na sala de emergência para avaliar o diagnóstico diferencial das síndromes coronárias agudas. Por meio de protocolos de aquisição específicos, podem ser obtidas, em um único exame, informações relativas à aorta e às artérias pulmonares, permitindo a avaliação de síndromes aórticas agudas, tromboembolismo pulmonar ou outras alterações torácicas (pneumonias, traumas etc.)835,844-853. Essa abordagem recebe o nome de descarte triplo (triple rule-out). Entretanto, mesmo com técnicas otimizadas, o protocolo de aquisição para o descarte triplo é menos eficiente do que os protocolos individuais para avaliação das artérias coronárias, aorta e artérias pulmonares. Portanto, os protocolos de descarte triplo só devem ser utilizados em situações específicas, nas quais a avaliação clínica é incapaz de direcionar o diagnóstico.

Indicações clínicas em subgrupos

Assintomáticos

A angiotomografia de coronárias apresenta uma característica fundamental para a detecção da DAC subclínica: a capacidade de avaliar a presença de aterosclerose não obstrutiva e as características da parede do vaso. Do ponto de vista de estratificação de risco, essa possibilidade pode ser considerada muito atraente, visto que a identificação não invasiva da aterosclerose assintomática é um objetivo por muito tempo perseguido na Cardiologia.

Estudos recentes demonstram que determinadas características das placas ateroscleróticas (grau de remodelamento e atenuação, carga total de placa e presença de calcificações irregulares) identificadas pela angio-TC podem ser preditoras de instabilidade de placa e SCA futura737,807. Embora não existam estudos dessa natureza em indivíduos assintomáticos, a identificação de placas ateroscleróticas com tais características, nesses pacientes, pode ser uma informação muito valiosa. Nessa mesma linha, existem dados que apontam para a possibilidade da avaliação de regressão do volume de placa após o uso de estatinas, utilizando-se a angio-TC antes e após o início do tratamento854. Esses dados, se reproduzidos em estudos multicêntricos com grande número de indivíduos assintomáticos, podem abrir a perspectiva da utilização do método na estratificação de risco e de resposta a tratamento clínico. Porém, as evidências atuais não são suficientes para dar suporte ao uso do método nesse contexto.

São escassos os dados do uso da angioTC de coronárias em pacientes assintomáticos. A pesquisa de aterosclerose subclínica utilizando a angioTC apresenta algumas vantagens em comparação ao EC, como a visualização da placa não calcificada e a estimativa do grau de estenose luminal. As desvantagens residem na utilização do contraste endovenoso, custo mais elevado e maior exposição à radiação, apesar da crescente redução da dose de radiação com os tomógrafos mais modernos. Estudo conduzido por Choi e cols.855 avaliou a performance desse exame em mil pacientes assintomático855. Constatou-se que 22% dos participantes do estudo apresentavam DAC, e que 5% apresentaram ao menos um vaso com redução luminal > 50%. Além disso, 25% dos pacientes que apresentavam alguma redução luminal significativa eram de baixo risco para eventos cardiovasculares futuros, o que sugere certa imprecisão das atuais ferramentas de estratificação de risco. Os pacientes com ausência de DAC identificável não apresentaram eventos no seguimento, demonstrando que o método pode ser seguro para definir um bom prognóstico na ausência de coronariopatia identificável.

Um crescente número de estudos tem apontado para a utilidade da angio-TC de coronárias no subgrupos de assintomáticos de alto risco. Nesses pacientes, a presença de DAC obstrutiva (lesões > 50% de redução luminal) variou de 3,4 a 26,8% dentre as populações estudadas856-858. Embora sejam números expressivos, devem ser interpretados com cautela e dentro das limitações do método, já que um dos estudos apresentou 55,8% de falsos-positivos em uma análise por vaso, tendo a angiografia invasiva como referência858.

Dessa forma, apesar do crescente número de evidências favoráveis à identificação da doença coronária aterosclerótica subclínica, ainda faltam dados robustos que suportem a utilização rotineira da angiotomografia de coronárias em pacientes assintomáticos575,609,612,859.

Diabéticos

Estudos recentes demonstraram alta prevalência de DAC identificada pela angiotomografia de coronárias em 85 a 95% dos pacientes diabéticos, com presença de doença obstrutiva em 40 a 92% desses indivíduos860,861. Mesmo se considerados somente os diabéticos assintomáticos submetidos ao exame, a identificação de DAC é muito alta (70 a 93% dos pacientes)862-864. Tanto a prevalência quanto a extensão da DAC são significativamente maiores nos pacientes diabéticos do que nos não diabéticos865, sem diferenças significativas entre diabéticos tipo 1 e 2866,867. De maneira geral, a existência de uma grande carga aterosclerótica em diabéticos pode influenciar negativamente a efetividade da angio-TC, muito em virtude da grande quantidade de calcificação coronária, que pode limitar a acurácia diagnóstica868,869.

Em uma subanálise do estudo prospectivo CONFIRM870, os pacientes diabéticos (3.370 indivíduos) apresentaram maior taxa de DAC obstrutiva comparados aos pacientes não diabéticos detectados pela angioTC (37 vs. 27%) e menor taxa de coronárias normais (28% vs. 36%) (p<0,0001), além de maior extensão de aterosclerose e maior mortalidade no seguimento de médio de 2,2 anos.

Previamente, van Werkhoven e cols.810, em análise multivariada com 616 diabéticos tipo 2 com seguimento médio de 20 ± 5,4 meses, demonstraram que a presença de DAC obstrutiva identificada pela angioTC foi preditora independente de desfecho combinado de morte por causas cardíacas, IAM não fatal e angina instável810. Além disso, esse estudo também demonstrou que todos os diabéticos da análise que não apresentavam sinais de DAC pela angioTC (59, no total) não apresentaram nenhum evento no seguimento. Esse dado é de extrema relevância, pois permite identificar entre os pacientes diabéticos um subgrupo de baixo risco. Entretanto, são necessários novos estudos que permitam validar esses dados para a avaliação prognóstica.

As diretrizes atuais que abordam o manejo da DCV em diabéticos reconhecem esse grupo como de alto risco para eventos cardiovasculares futuros871,872. Dessa forma, entende-se que esse perfil de pacientes deva receber uma abordagem mais agressiva no diagnóstico precoce e no tratamento da DAC, muito embora as evidências científicas sobre o tema ainda sejam inconsistentes873.

Avaliação pré-operatória

Estudos avaliando a utilização da angiotomografia das artérias coronárias na avaliação pré-operatória confirmam a alta acurácia diagnóstica para detecção de estenose luminal coronária significativa, podendo reduzir a indicação de cineangiocoronariografia nessa situação em aproximadamente 70%874-876. Além disso, recentes pesquisas de avaliação prognóstica mostraram a segurança dessa abordagem877,878. Nesses estudos, não houve diferença de eventos clinicamente significativos entre o grupo avaliado pela angioTC em relação ao grupo submetido ao cateterismo cardíaco, com taxas muito baixas de morte ou complicações cardiovasculares maiores em seguimento de até 20 meses. Desse modo, a angiotomografia coronária é uma opção razoável para avaliação pré-operatória para cirurgias cardíacas não coronárias como, por exemplo, cirurgias valvares, especialmente em pacientes de risco intermediário575.

Já a utilização do método para avaliação pré-operatória de cirurgias não cardíacas é mais controversa. Muito embora haja estudos avaliando a aplicação da angioTC nesse cenário879,880, incluindo recente estudo prognóstico881, as evidências são ainda escassas e controversas575. Em virtude disso, o estudo da presença e extensão de DAC pela tomografia não é indicada de forma rotineira na avaliação pré-operatória de cirurgias não cardíacas575,882, podendo ser útil em casos selecionados, como complemento ou mesmo alternativa aos métodos funcionais.

Outros subgrupos

As evidências nesses subgrupos derivam, em geral, de pequenos estudos unicêntricos:

  • Mulheres: estudos unicêntricos têm apresentado resultados conflitantes, porém com tendência a uma menor sensibilidade da angioTC de coronárias na população feminina, em parte atribuível ao menor diâmetro das artérias coronárias883. Recente estudo prospectivo, multicêntrico, com 2.432 pacientes de ambos os sexos mostrou que os achados da angiotomografia predisseram eventos na população masculina e na feminina acima de 60 anos, mas não nas mulheres abaixo de 60 anos, em um seguimento médio de 27 meses884. A preocupação com a otimização do protocolo, minimizando a dose de radiação, é essencial na população feminina, principalmente abaixo dos 60 anos de idade885.

  • BRE: nesse subgrupo, a análise do ECG encontra-se prejudicada e o desempenho dos métodos diagnósticos não invasivos mais comuns (SPECT e ecocardiograma de estresse) encontra-se comprometido por diversas causas, sendo frequente a necessidade de realização da ACI. Trabalho inicial com 66 pacientes mostrou acurácia de 95%, sensibilidade de 97%, especificidade de 95%, VPP de 93% e VPN de 97% da angioTC neste grupo de pacientes886. O estudo concluiu que a angioTC de coronárias, nesse grupo de pacientes, tem excelente acurácia diagnóstica, e que um exame normal pode servir como um filtro para evitar procedimentos invasivos.

  • IC recém-diagnosticada: em pacientes com disfunção ventricular de origem indeterminada, a exclusão de DAC é necessária e desejável887, podendo a angioTC colaborar, devido ao seu alto VPN888. Em estudo com 96 pacientes e prevalência de DAC de 46%, a angioTC diagnosticou corretamente 90% dos pacientes com etiologia isquêmica e 97% dos pacientes com coronárias sem lesões obstrutivas889. Desse modo, a utilização do método para o auxílio na diferenciação entre cardiopatia isquêmica e não isquêmica é considerada apropriada, sobretudo quando a probabilidade pré-teste de DAC obstrutiva é baixa a intermediária575.

  • Arritmias: em pacientes com diferentes tipos de arritmia, após serem descartadas alterações estruturais cardíacas e doenças sistêmicas, a exclusão de DAC é geralmente considerada. A presença de Fibrilação Atrial (FA) constitui um desafio técnico para a angioTC, pela irregularidade do intervalo R-R e pela resposta ventricular, frequentemente inadequada. Apesar disso, recente metanálise incluindo estudos que avaliaram a acurácia do método em pacientes com FA mostraram sensibilidade, especificidade e VPP e VPN de 94% (IC95%: 85-98%), 91% (IC95%: 85%-94%), 79% (IC95%: 66%-85%) e 97,5% (IC95%: 94%-99%), respectivamente890. Não houve diferença estatística dos valores de acurácia diagnóstica nem do número de segmentos coronários não avaliáveis, em relação ao grupo sem FA. Sistemas de última geração, com melhores resoluções temporal e espacial, são capazes de realizar a aquisição utilizando de um a três batimentos, apresentando estudos iniciais promissores, com resultados semelhantes a exames adquiridos em ritmo sinusal891,892. Assim, apesar de a presença de arritmias poder ser um entrave técnico, o desenvolvimento tecnológico dos aparelhos, aliado à novas técnicas de reconstrução das imagens e à possibilidade de edição do ECG, geralmente minimiza os artefatos de imagem sem prejuízo da acurácia diagnóstica, na maior parte dos casos.

As indicações da angiotomografia das artérias coronárias na avaliação de doença artéria coronária estão demonstradas na Tabela 20.

Tabela 18 Medidas recomendadas pela angiotomografia na avaliação de pacientes candidatos ao implante transcateter da valva aórtica895

Diâmetros maior e menor e médio do ânulo valvar aórtico
Perímetro e área valvar do ânulo valvar aórtico
Distância dos óstios das coronárias ao plano valvar aórtico
Dimensões da junção sinotubular
Dimensões do seio de Valsalva
Dimensões da aorta ascendente (não deve exceder 40 a 43 mm de diâmetro)
Plano do ânulo aórtico para fluoroscopia
Dimensões da aorta abdominal, e artérias ilíacas e subclávias

Tabela 19 Estudos unicêntricos publicados sobre perfusão miocárdica após estresse farmacológico pela tomografia computadorizada 

  Tomógrafo Comparação n mSv Sensibilidade (%) Especificidade (%) VPP (%) VPN (%)
George e cols.916 64/256 Angio-TC/PTC vs. QCA/SPECT 27 16,8 21,6 86 92 92 95
Blankstein e cols.91 DSCT PTC e SPECT vs. QCA 33 12,7 92 67 89 75
Rocha-Filho e cols.918 DSCT Angio-TC/PTC vs. QCA 34 11,8 96 100 100 91
Okada e cols.919 DSCT PTC vs. SPECT 47 12,2 - - - -
Cury e cols.579 64 PTC e SPECT vs. QCA 36 14,7 94 75 89 86
Bytnerowicz e cols.920 DSCT PTC dinâmica vs. QCA/ SPECT 35 18,2 95 65 78 79
Ko e cols.921 DSCT PTC vs. RM/QCA 50 - 89 76 - -
Tamarapoo e cols.922 DSCT PTC vs. SPECT 30 - - - - -
Bamberg e cols.923 DSCT PTC vs. RFF 33 13,1 95 64 84 88
Feuchtner e cols.924 DSCT PTC vs. RM 30 2,5 96 88 67 99
Ko e cols.925 320 PTC vs. RFF 33 12,5 76 84 82 79
Total     338 2,5-21,6 76-96 67-100 78-100 79-91

mSv: miliSievert (medida de dose de radiação); VPP: valor predidito positivo; VPN: valor preditivo negativo; angio-TC: angiotomografia; PTC: perfusão pela tomografia computadorizada; QCA: análise angiográfica quantitativa; RM: ressonância magnética; RFF: reserva de fluxo fracionada; DSCT: tomografia computadorizada de dupla fonte (do inglês dual source computed tomography).

Tabela 20 Indicações da angiotomografia das artérias coronárias na avaliação de doença artéria coronária (DAC) 

Indicação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Avaliação de DAC crônica em pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste intermediária (10-90%) calculada pelos critérios de Diamond-Forrester991 I A
Pacientes com suspeita de DAC crônica com: I A
Testes de isquemia prévios conflitantes ou inconclusivos    
Sintomas contínuos e testes de isquemia prévios normais ou inconclusivos    
Discordância entre a clínica e resultados de testes de isquemia prévios    
Suspeita de síndrome coronariana aguda de baixo/intermediário risco, eletrocardiograma normal ou não diagnóstico e marcadores de necrose miocárdica negativos I A
Avaliação da patência de enxertos de revascularização miocárdica em indivíduos sintomáticos com probabilidade pré-teste intermediária calculada pelos critérios de Diamond-Forrester991 IIa B
Avaliação pré-operatória de cirurgia cardíaca não coronária (paciente de risco baixo/moderado) IIa B
Opção à angiografia invasiva no seguimento de pacientes com Kawasaki IIa B
Opção à angiografia invasiva na diferenciação entre cardiopatias isquêmicas e não isquêmicas IIa B
Pacientes sintomáticos com probabilidade intermediária de DAC e com testes de isquemia positivos IIb C
Pacientes sintomáticos com probabilidade baixa de DAC (< 10% calculada pelos critérios de Diamond-Forrester991) com testes de isquemia negativos IIb C
Avaliação de reestenose intra-stent em indivíduos sintomáticos com probabilidade pré-teste intermediária (10-90%) calculada pelos critérios de Diamond-Forrester991 IIb B
Investigação da dor torácica aguda pela técnica do descarte triplo (triple rule-out) IIb B
Avaliação pré-operatória de cirurgia não cardíaca de moderado a alto risco IIb C
Pacientes sintomáticos com probabilidade alta de DAC (> 90% calculada pelos critérios de Diamond-Forrester991) III C
Pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda de alto risco III C
Avaliação inicial de DAC em indivíduos assintomáticos com capacidade de realizar exercício físico e têm eletrocardiograma interpretável III C
Seguimento de lesões ateroscleróticas coronárias em indivíduos assintomáticos III C

Enfoque em intervenção

Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica

A Estenose Valvar Aórtica (EAo) é a doença valvar adquirida mais frequente. Sua maior prevalência ocorre na população idosa, com incidência de 4,5% nos indivíduos acima de 75 anos893. Sua importância vem aumentando nos últimos anos, sobretudo em função do aumento da expectativa de vida da população. A troca valvar aórtica cirúrgica é a terapia de escolha na EAo grave sintomática, entretanto muitos desses pacientes são portadores de outras comorbidades, que os transformam em maus candidatos para a cirurgia convencional. Recentemente, o implante transcateter da valva aórtica demonstrou bons resultados em diversos registros ao redor do mundo894. Atualmente, esse tratamento se restringe à pacientes de alto risco ou não elegíveis à troca valvar cirúrgica convencional.

A angio-TC de múltiplos detectores vem assumindo importante papel na avaliação de candidatos ao implante valvar aórtico percutâneo, tanto na fase de seleção dos pacientes quanto na etapa de planejamento cirúrgico. Por meio da visualização da valva e ânulo aórtico, é possível a escolha do modelo e tamanho apropriado da prótese895. Como a anatomia da valva aórtica é complexa, essa decisão é crítica para o sucesso do procedimento e envolve várias medidas como as do ânulo aórtico, do seio de Valsalva e da junção sino-tubular, com o objetivo final de se garantir o implante ótimo da prótese e minimizar o risco de regurgitação perivalvar (Tabela 18)896. Em comparação com o ecocardiograma transesofágico, acredita-se que a angiotomografia permita uma melhor seleção da prótese, o que implicaria na redução da incidência de regurgitação aórtica pós-procedimento897. Entretanto, a recomendação é sempre uma avaliação combinada entre os dois métodos894,895. Além disso, a angioTC é o método ideal para avaliar a extensão e a localização das calcificações na valva aórtica com implicação direta na técnica do procedimento897. O método também permite avaliar a melhor via de acesso, estimar o grau de calcificação da valva e o ângulo da projeção apropriado na fluoroscopia a ser utilizado durante o procedimento898.

A via de acesso de escolha é a iliofemoral, podendo ser, em caso de contraindicações, a via pelas artérias subclávias, transaórtica ou transapical894. Parâmetros importantes para avaliação das vias de acesso são o diâmetro luminal mínimo das artérias ilíacas (e sua relação com o diâmetro da bainha de implante do cateter); a presença de acentuada calcificação associada à tortuosidade do sistema iliofemoral, (dificultando a passagem do cateter); a presença de tortuosidades, ou kinking, da aorta, dissecção ou trombos e placas protrusas para o interior da luz arterial. Outras informações importantes são a presença de trombos no VD, deformidades torácicas, avaliação de enxertos para artérias coronárias, e sua posição ou adesão à parede torácica, caso ocorra conversão a cirurgia aberta de emergência.

Para a aquisição de imagens de boa qualidade para a avaliação do Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI, sigla do inglês Transcatheter Aortic Valve Implantation), algumas questões técnicas são importantes895. A imagem da raiz da aorta deve ser adquirida em cortes finos (≤ 1 mm) de maneira sincronizada ao ECG (gated) e o bloco de aquisição deve se estender da região superior do tórax até abaixo da virilha, incluindo as artérias subclávias e femorais comuns. As imagens da raiz da aorta devem ser avaliadas preferencialmente na sístole devida às mudanças dinâmicas no ânulo. Vários métodos de aquisição são descritos, variando conforme o modelo e os recursos dos tomógrafos, para que utilizem a menor dose de radiação e, principalmente, o menor volume de meio de contraste iodado possível894,895.

Dessa forma, a angiotomografia vem sendo incorporada como peça fundamental na avaliação de pacientes candidatos ao implante transcateter da valva aórtica, devendo ser realizada sempre que não haja contraindicações895.

Uso da tomografia computadorizada cardiovascular em conjunto a eletrofisiologia

A caracterização adequada da anatomia cardíaca e vascular é importante no auxílio aos procedimentos eletrofisiológicos, tanto na fase de planejamento quanto no controle e monitorização de possíveis complicações, em especial na ablação das veias pulmonares para tratamento da FA e no implante do marca-passo para Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC). A angiotomografia, por ser um método de rápida aquisição e fornecer imagens com amplo campo de visão, alta resolução espacial e reconstrução tridimensional, é uma excelente ferramenta para a determinação da anatomia vascular575.

A identificação correta da anatomia das veias pulmonares e do átrio esquerdo é fundamental para o procedimento de ablação de focos de FA. A presença de variações anatômicas pode afetar diretamente o resultado do procedimento. Pela TC, é possível avaliar o número de veias pulmonares, seus diâmetros, respectivos óstios, assim como a presença de óstio comum ou outras variações anatômicas ou anomalias de drenagem899,900. Outra utilidade da angio-TC nesse grupo de pacientes está relacionada com o acompanhamento pós-ablação901. A angio-TC apresenta alta especificidade para detectar estenose de veias pulmonares. O mapeamento eletroanatômico, integrando as imagens tridimensionais da tomografia com as obtidas pela avaliação eletrofisiológica, vem sendo cada vez mais estudado, com o objetivo de auxiliar no procedimento de ablação902. No entanto, até o momento, os resultados da utilização dessa técnica são controversos e mais evidências são necessárias para sua recomendação rotineira903.

Outra possível utilização da angio-TC é na determinação da anatomia venosa cardíaca para o implante do dispositivo de ressincronização cardíaca904. Entretanto, faltam estudos maiores para avaliar o real impacto clínico dessa aplicação.

Outras aplicações

Avaliação da morfologia e função ventricular

A TC das artérias coronárias, apesar de ter como finalidade principal a avaliação dos vasos coronários, também pode fornecer informações sobre a função ventricular esquerda global e regional, além dos valores de volumes e massa ventriculares. Para isso, a aquisição deve ser feita de maneira helicoidal com reconstrução retrospectiva. Em comparação a outros métodos, a angioTC convencional tem menor resolução temporal, podendo, em algumas situações (como em pacientes com frequências cardíacas mais elevadas), ter perda de acurácia905. Em pacientes ideais, os dados obtidos pela angioTC são comparáveis aos da RM (padrão-ouro)906,907 e também ao ecocardiograma e ao SPECT908. No entanto, a utilização da angioTC com o objetivo principal de avaliar função e volumes ventriculares deve ser indicada somente em situações de exceção, como, por exemplo, em pacientes com contraindicações para RM e que apresentem limitações técnicas ao ecocardiograma. Já em pacientes referenciados para avaliação de coronárias, a informação sobre a função sistólica global e regional pode ser útil clinicamente.

Análise da placa aterosclerótica

A possibilidade de avaliação e de caracterização morfológica da placa aterosclerótica tem despertado grande interesse, na medida em que pode auxiliar na identificação de placas com maior propensão à ruptura (placa vulnerável)909-911. A TC das artérias coronárias é uma ferramenta promissora para análise não invasiva da placa aterosclerótica736,909. Além da possibilidade de identificação da calcificação coronária, a angiotomografia também permite a visualização dos componentes não calcificados da placa.

A acurácia da angioTC na identificação de placas não calcificadas em comparação ao IVUS foi testada em vários pequenos estudos, demonstrando valores de sensibilidade e especificidade em torno de 80 a 90%912. Além disso, houve boa correlação entre as medidas da área e do volume das placas. Entretanto, esses estudos foram realizados com pacientes altamente selecionados, e apresentaram alto grau de heterogeneidade da amostra e grande variabilidade intra e interobservador. Revisão sistemática de 14 estudos, envolvendo 340 pacientes, foi recentemente, com a finalidade de identificar vantagens e desvantagens da angiotomografia comparada ao IVUS17. Apesar da heterogeneidade metodológica dos estudos, da população estudada e do número reduzido de pacientes incluídos, seus resultados mostraram que tomografia é um método preciso e confiável para a detecção e caracterização de placas nas artérias coronárias. Estudos maiores de validação da angioTC comparada ao IVUS ainda estão em andamento913.

Algumas características avaliadas pela angioTC, como o volume da placa aterosclerótica, o processo de remodelamento positivo e a presença de áreas hipoatenuantes no interior da placa (associadas a componentes lipídico e necrótico), estão relacionadas a maior chance de ruptura e vulnerabilidade. Motoyama e cols.914 relataram a potencial utilidade da angiotomografia para identificar placas vulneráveis. Entre um total de 1.059 pacientes, a presença de remodelamento positivo associada à baixa atenuação da placa esteve associada ao desenvolvimento de síndromes coronárias agudas durante um seguimento médio de 27 meses. Outros estudos vem demonstrando que a presença de placas que apresentem um anel hiperatenuante em sua periferia (napkin-ring sign) está associada à ocorrência de eventos cardiovasculares futuros915.

Entretanto, até o momento, não existem evidências suficientes que permitam conclusões definitivas sobre o custo-benefício da utilização clínica da análise de placa pela angiotomografia para predição de risco cardiovascular, especialmente em indivíduos assintomáticos.

Perfusão miocárdica por tomografia

A avaliação da perfusão miocárdica pela TC é um método novo, bastante promissor, mas que se encontra em fase de validação e padronização dos protocolos clínicos. Uma série de estudos prospectivos e unicêntricos foram publicados (Tabela 19) com o objetivo de validar a técnica de perfusão miocárdica de repouso e estresse pela TC579,784,916-925. Esses estudos buscaram aliar a informação funcional e anatômica, tendo sempre como padrão-ouro anatômico a cinecoronariografia invasiva e, como funcional, um padrão de referência variável, como, por exemplo, a cintilografia miocárdica, a ressonância nuclear magnética e a Reserva de Fluxo Fracionada (RFF). Os valores diagnósticos encontrados foram sempre similares e de não inferioridade ao padrão de referência funcional.

Recentemente, acaba de ser publicado o estudo multicêntrico internacional CORE320, que incluiu 381 pacientes de 16 centros diferentes (o Brasil foi o país responsável pelo maior número de inclusões)926. Este estudo teve como objetivo avaliar acurácia diagnóstica da análise combinada da angiotomografia de coronárias com a perfusão miocárdica por tomografia em comparação com a avaliação combinada da ACI com a cintilografia miocárdica (SPECT), com resultados animadores. A acurácia diagnóstica da análise combinada da angiografia e perfusão por tomografia, medida pela área sob a curva ROC, foi de 0,87 (IC95%: 0,84-0,91), em análise por paciente da população total, 0,90 (IC95%: 0,87-0,94) em pacientes sem IAM prévio e 0,93 (IC95%: 0,89-0,97) em pacientes sem DAC prévia.

Apesar desses importantes passos, em termos de evidências científicas, ainda há grande discussão quanto à padronização dos protocolos de perfusão miocárdica pela tomografia e à estratégia de utilização clínica (avaliar anatomia primeiro ou perfusão). Assim, ainda são necessários outros trabalhos que testem essa promissora utilização da tomografia.

RFF-TC

Uma aplicação promissora da angiotomografia em contínuo desenvolvimento é a avaliação da reserva de fluxo fracionada nas artérias coronárias (RFF-TC, sigla do inglês fractional flow reserve) Essa técnica usa conceitos das teorias da dinâmica dos fluidos e o processamento por supercomputadores para a análise e quantificação do RFF pela tomografia. Dessa maneira, pode-se obter o significado funcional da obstrução coronária de maneira não invasiva e sem necessidade de outra aquisição ou uso adicional de contraste, além do utilizado para a aquisição de um exame de angio-TC de coronárias habitual. O primeiro estudo publicado a esse respeito avaliou uma coorte de 103 pacientes, nos quais 153 artérias foram analisadas comparando o RFF pela TC e pela angiografia invasiva927. Os autores demonstraram uma boa correlação entre o RFF nas artérias coronárias obtida pelos dois métodos, com r = 0,71 (p < 0,0001). Posteriormente, estudo multicêntrico publicado no JAMA (Journal of the American Medical Association)16 evidenciou a melhora da acurácia diagnóstica (usando como padrão-ouro o RFF obtido invasivamente pelo cateterismo) na avaliação combinada entre angiotomografia de coronárias e a RFF-TC (área sob a curva ROC de 0,81), quando comparada à análise da angio-TC de coronárias isoladamente (área sob a curva ROC de 0,81 vs. 0,68, respectivamente; p < 0,001).

Essa nova técnica é bastante promissora, porém mais estudos são necessários para sua validação e incorporação na prática clínica

Avaliação de fibrose (realce tardio por tomografia)

Estudos recentes demonstram a possibilidade de identificação de áreas de fibrose miocárdica utilizando a técnica de realce tardio miocárdico por tomografia, com boa correlação com os achados da RM928-930. As imagens são obtidas por meio de aquisição helicoidal, sincronizadas com o ECG, cerca de 7 a 10 minutos após a injeção do meio de contraste iodado endovenoso. O uso de aquisição prospectiva na TCMD também apresenta resultados satisfatórios na avaliação do realce tardio, com menor dose de radiação931. O estudo combinado das artérias coronárias e da viabilidade miocárdica de forma não invasiva na TCMD pode ser útil na diferenciação entre a etiologia isquêmica e não isquêmica da IC, de forma semelhante à análise combinada da RMC e da ACI. Utilizando técnica semelhante à empregada aos pacientes isquêmicos, pode-se identificar fibrose miocárdica por meio do realce tardio por TCMD em portadores de miocardiopatia hipertrófica, sendo uma alternativa para a avaliação prognóstica nos pacientes com desfibriladores implantados932.

Cardiopatias congênitas

A tomografia cardiovascular por multidetectores tem se afirmado recentemente como um importante exame complementar no diagnóstico das cardiopatias congênitas. Para o manejo pré e pós-operatório desses pacientes, muitas vezes se faz necessária uma acurada avaliação de estruturas cardíacas e extracardíacas, determinando a relação espacial das grandes artérias, avaliação proximal e distal das artérias pulmonares e da conexão venosa pulmonar e sistêmica575,933-937. Dentre suas vantagens, está o fato de ser um exame de rápida aquisição, levando menos tempo que a RM e com menos necessidade de sedação. Essa última nem sempre é mandatória, já que, com as novas gerações de tomógrafos, as aquisições estão cada vez mais rápidas, fazendo com que a sedação seja mais leve ou até mesmo dispensável.

Por outro lado, conta com algumas desvantagens, como a utilização de contraste iodado e a exposição à radiação ionizante885,938. Medidas para minimizar a exposição dos pacientes à radiação devem ser sempre instituídas, principalmente na população pediátrica, com protocolos de baixa dose, preservando a qualidade do exame sem perda de informação diagnóstica seguindo o princípio ALARA.

As principais indicações da angiotomografia na avaliação da cardiopatia congênita estão demonstradas na Tabela 21.

Tabela 21 Indicações da angiotomografia na avaliação da cardiopatia congênita 

Indicação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Avaliação de coronária anômala I B
Avaliação de cardiopatias congênitas complexas, tanto para planejamento cirúrgico quanto para avaliação pós-operatória I B
Avaliação de vias aéreas e parênquima pulmonar I B

Aorta e ramos

Assim como a RM, a tomografia constitui método complementar que permite uma completa visualização não invasiva da aorta no diagnóstico das malformações. Numerosas anomalias podem ser diagnosticadas, como coarctação, hipoplasia, interrupção e outras anomalias do arco aórtico, assim como outras lesões associadas939. Além disso, possibilita a avaliação da aorta após implante de endopróteses com grande acurácia940,941.

Circulação coronária

O avanço tecnológico trouxe melhorias na resolução espacial e temporal nos tomógrafos atuais, permitindo uma melhor avaliação da origem e no trajeto das artérias coronárias em pacientes pediátricos942-945. Na origem anômala da coronária esquerda da artéria pulmonar, a TC deve avaliar, além da anomalia de origem, o calibre dos vasos, a presença de tortuosidades e a magnitude da circulação colateral intercoronária. Na doença de Kawasaki, é possível identificar os aneurismas coronários, determinando sua topografia e dimensões. A análise da parede arterial detecta alterações, como a presença de calcificações e a redução luminal.

Artérias pulmonares

A avaliação das artérias pulmonares é necessária em muitas cardiopatias congênitas, como atresia pulmonar com septo íntegro ou com CIV, tronco arterioso comum, estenose ou hipoplasia de artérias pulmonares e nos casos de sequestro pulmonar. O emprego da tomografia, no diagnóstico de anomalias no território pulmonar, é cada vez maior na rotina diagnóstica, possibilitando o estudo de sua origem, seu curso proximal e seu leito mais periférico, com sua distribuição no parênquima pulmonar946,947.

Veias pulmonares e sistêmicas

A TC é uma técnica eficiente na detecção de anomalias de retorno venoso, tanto sistêmico quanto pulmonar. Demonstra o retorno venoso pulmonar anômalo, parcial ou total, definindo com precisão a conexão, o número e o tamanho das veias948. Quando se avalia uma conexão venosa anômala pulmonar, deve-se considerar a extensão, o local de drenagem e a possibilidade de regiões estenóticas ao longo da via anômala. A tomografia é uma boa opção diagnóstica e combina a visualização direta das estruturas com a análise dos efeitos hemodinâmicos secundários no parênquima pulmonar.

Avaliação vias aéreas

A TC tem grande importância no estudo das vias aéreas e traz importantes informações muitas vezes não providas por outras modalidades diagnósticas. Compressão de vias aéreas centrais de origem vascular pode ser decorrente de várias situações, como anomalias de arco aórtico, sling pulmonar, tetralogia de Fallot com agenesia de valva pulmonar ou em situações de dilatação de território pulmonar949-951.

Avaliação pós-operatória

Avaliação de patência de tubos, de shunts e de stents, bem como o resultado cirúrgico de reconstrução vascular pulmonar ou aórtica, é bem feita pela TC937,952. A análise de Blalock-Taussig pode ser realizada de maneira não invasiva, diagnosticando possíveis complicações, como distorção ou estenose da artéria pulmonar no local da anastomose, redução luminal do tubo e até mesmo sua oclusão. Complicações locais após a implantação de endopróteses incluem estenose residual, fratura, dissecção ou aneurisma local, sem a ocorrência de artefatos como na RM. O método também é bastante útil na avaliação não invasiva dos corações univentriculares após procedimentos cirúrgicos, como cirurgia de Glenn e Fontan, sendo possível demonstrar o grau de perviedade das conexões e a anatomia das artérias pulmonares, substituindo o estudo hemodinâmico em muitos casos953.

Na transposição dos grandes vasos, após a cirurgia de Jatene, a avaliação cuidadosa dos óstios e da porção proximal das coronárias é mandatória, já que são transferidos da aorta nativa para a neoaorta (pulmonar nativa) durante a troca arterial. Angulação e tração podem ocorrer com consequente isquemia e dano miocárdico, estando a tomografia indicada para a avaliação de distorções ou redução luminal do território coronariano. Território pulmonar e sistêmico também são estudados no intuito de detectar estenose nos locais de sutura954.

Doenças vasculares

Os recentes avanços tecnológicos na TC, como o aumento da extensão de cobertura, a melhora da resolução espacial e da resolução temporal, aliados às sofisticadas técnicas de reconstrução multiplanar e tridimensional, abriram novas perspectivas para o diagnóstico vascular955. A imagem isotrópica de alta qualidade (que pode ser reformatada em qualquer plano com a mesma resolução) é conseguida de rotina, principalmente nos equipamentos com 16 ou mais colunas de detectores, com doses cada vez mais baixas de radiação. Além disso, o aumento na velocidade de aquisição das imagens vem permitido a redução significativa do volume de contraste iodado utilizado.

As principais indicações da angiotomografia na avaliação de doenças vasculares estão demonstradas na Tabela 22.

Tabela 22 Indicações da angiotomografia na avaliação de doenças vasculares 

Indicação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Avaliação de aneurismas de aorta I B
Avaliação de síndromes aórticas agudas (dissecção, úlceras, hematomas e ruptura) I B
Planejamento de abordagem cirúrgica da aorta (aberta ou endovascular) I B
Avaliação pós-operatória de implantes de endopróteses aórticas I B
Avaliação das artérias renais (para exclusão de redução luminal significativa) I B
Avaliação do tronco celíaco e das artérias mesentéricas (para exclusão de redução luminal significativa) I B
Avaliação das artérias dos membros superiores e inferiores I B
Diagnóstico de embolia pulmonar I B
Avaliação do átrio esquerdo e das veias pulmonares pré-ablação de fibrilação atrial I B
Planejamento de TAVI I B
Avaliação de estenoses carótidas I B
Arterites IIa B
Avaliação venosa central IIa B
Avaliação venosa periférica (membros) IIb B

TAVI: Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica.

Aorta

A TCMD é isoladamente o método mais eficiente para a avaliação da aorta. A tecnologia atual é amplamente disponível, o estudo é de fácil realização, consistente e a realização do exame é extremamente rápida, com a aquisição das imagens de toda a aorta em poucos segundos. O exame fornece os parâmetros necessários para o planejamento cirúrgico (tanto aberto quanto endovascular)955, caracteriza placas ateromatosas (calcificadas e não calcificadas) e é bom método para avaliar a espessura da parede, o que é importante para caracterização de vasculites. O método tem grande utilidade na avaliação das síndromes aórticas agudas, pois examina rapidamente pacientes que podem estar instáveis, tendo sensibilidade comprovada de 100% para detecção de dissecção aguda e hematoma intramural956-960. É também considerado o melhor método para detecção de complicações pós-operatórias de correção de aneurismas como reestenoses, tromboses ou endoleaks.

A possibilidade de se realizar a angiotomografia da aorta com sincronização cardíaca permite avaliação mais adequada da raiz da aorta, óstios das coronárias e da valva aórtica, facilitando o planejamento cirúrgico dessa região e, em especial, para a troca valvar aórtica percutânea (TAVI).

Carótidas

A angiotomografia é comprovadamente um método acurado para avaliar o grau de estenose das artérias carótidas, sendo comparável à arteriografia com subtração digital, considerada padrão-ouro. As reconstruções angiográficas permitem avaliação da porcentagem de estenose, de acordo com os critérios utilizados pelo NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)521,523 e pelo ECST (European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group)522.

Além da quantificação da estenose, a caracterização da composição da placa (presença de ulcerações, espessura, calcificação, componente fibroso, lipídico ou hemorrágico), parecer ter importância prognóstica, mas novos estudos são necessários para se estabelecer o seu significado clínico961.

A angio-TC com múltiplos detectores se mostrou eficiente para a detecção de fluxo residual em casos de suboclusão em que os pacientes permanecem com risco de acidente vascular cerebral962,963. Uma revisão sistemática da literatura sobre a angiotomografia helicoidal demonstrou sensibilidade e especificidade de 85 e 93% para estenoses carotídeas entre 70 e 99% e de 97 e 99% para detecção de oclusões964. Em 2011, um estudo prospectivo demonstrou discreta superioridade da tomografia sobre a RM em comparação à arteriografia com subtração digital, com área sob a curva de 0,997 ± 0,001 vs. 0,982 ± 0,005, respectivamente965.

Para a avaliação pós-operatória com colocação de stents, a angiotomografia parece superior à angio-RM, principalmente nos casos de stents de aço966.

Doença arterial periférica

A tomografia a partir de 16 fileiras de detectores pode avaliar com precisão a aorta abdominal, ilíacas e as artérias dos membros inferiores no mesmo exame e com uma única injeção de contraste iodado. Particularmente, tem mais valor na avaliação do segmento aortoilíaco e ilíaco-femoral.

O método é capaz de caracterizar, de forma confiável, o número e o grau da estenose, e a extensão do segmento ocluído, correlacionado com referências anatômicas ósseas, que são mais bem visualizadas pela tomografia (em comparação à angio-TC)967. Além disso, em comparação com o ultrassom Doppler arterial, a angiotomografia apresenta maior acurácia na detecção de estenoses e obstruções968. Desta forma, fornece informações necessárias para a decisão e o planejamento terapêutico, com base nas diretrizes correntes presentes no Transatlantic Intersociety Consensus (TASC), podendo-se prescindir de arteriografia diagnóstica969,970.

Para o segmento aortoilíaco, femoral e poplíteo, a sensibilidade e a especificidade da angiotomografia, comparadas à arteriografia com subtração digital, é de 92 e 93%, respectivamente, em estudo de revisão por meta-análise971. A avaliação das artérias mais distais das pernas é mais limitada, principalmente quando são exuberantes as calcificações ateromatosas, que são mais frequentes entre os diabéticos972.

Vasos mesentéricos e artérias renais

A angiotomografia, no contexto de avaliação da circulação mesentérica, tem aplicações nos quadros de isquemia mesentérica aguda e crônica.

Na isquemia mesentérica aguda, a angiotomografia é o exame de escolha, pois existe a necessidade de diagnóstico rápido e, muitas vezes, os pacientes acometidos não estão em condições de cooperar com um exame mais demorado, como a RM. A angiotomografia pode avaliar com precisão a patência do vasos mesentéricos e também os achados associados da cavidade abdominal, em especial das alças intestinais973-975. A isquemia mesentérica crônica, condição também conhecida como angina abdominal, necessita de avaliação detalhada da circulação arterial mesentérica e da eventual rede de colaterais, que pode se formar em decorrência da oclusão ou estenose significativa dos vasos da circulação mesentérica (tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artéria mesentérica inferior). A angio-TC com múltiplos detectores pode avaliar essas estruturas com acurácia comparável à da arteriografia. A avaliação pós-operatória de angioplastias ou enxertos também pode ser realizada com alta acurácia975,976.

A angiotomografia também tem grande utilidade na avaliação de estenoses das artérias renais e tem vantagens em comparação à arteriografia, com subtração digital por sua facilidade de realização e menor invasividade977. Em estudo prospectivo comparando a angio-TC com múltiplos detectores com a arteriografia com subtração digital, os valores de sensibilidade, especificidade e acurácia para detecção de estenoses significativas foram de 100, 98,6 e 96,9%, respectivamente978. Além da aterosclerose, a tomografia pode avaliar o acometimento das artérias renais por outras doenças, como a displasia fibromuscular, poliarterite nodosa, fístulas arteriovenosas, aneurismas e tromboses960.

Artérias pulmonares

O emprego da tomografia no diagnóstico da embolia pulmonar se tornou mais frequente, consistindo no método de imagem de escolha, principalmente após o advento dos aparelhos de TCMD979. Os resultados do PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II), um estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico dos diferentes métodos para o diagnóstico da embolia pulmonar, demonstram de sensibilidade de 83% e especificidade de 96% para o diagnóstico de embolia pulmonar980. Diversos trabalhos já ilustram o papel importante desse método, que pode realizar, em um exame único, o diagnóstico de embolia pulmonar e de trombose venosa profunda, com ótima sensibilidade e especificidade981.

A TCMD possibilita o diagnóstico de doenças habituais do pulmão, como pneumonia e derrame plural, além de diagnósticos diferenciais alternativos importantes da dor torácica, como a dissecção aórtica982, o tromboembolismo pulmonar983 e, possivelmente, também eventos coronários agudos984. Atualmente, é o exame de imagem de primeira escolha diante da suspeita clínica de tromboembolismo pulmonar, sendo sempre importante a avaliação da probabilidade pré-teste979.

Análise de custo-efetividade

O custo do atendimento a saúde tem se tornado um dos aspectos mais importantes na escolha da melhor estratégia de tratamento. Uma das maiores preocupações dos gestores de saúde quando um novo exame torna-se disponível é seu impacto no custo da saúde, pois um novo teste pode aumentar o custo sem ter qualquer impacto no acurácia diagnóstica. Mesmo quando mais acurado, o teste pode acrescentar custo sem trazer qualquer benefício ao paciente. Por esse motivo, análises de custo-eficácia e custo-efetividade devem ser realizadas, para a definição da melhor estratégia de investigação. Nessas análises, um novo método diagnóstico é comparado ao habitual, utilizando a probabilidade de doença pré-teste e pós-teste, assim como o custo de cada estratégia diagnóstica e os potenciais efeitos colaterais e complicações associadas.

A literatura de análise econômica dos métodos diagnósticos em Cardiologia é limitada, e os dados são escassos mesmo para métodos mais consagrados, como o teste ergométrico ou a cintilografia de perfusão miocárdica. As análises de custo-efetividade do uso da angiotomografia em Cardiologia podem ser divididos em dois grandes subgrupos:

  • O uso da tomografia de artérias coronárias na avaliação de dor torácica de início agudo na unidade de emergência.

  • O uso da tomografia de artérias coronárias na avaliação de dor torácica e DAC em seguimento ambulatorial.

Apesar de a lista de indicações para o uso da tomografia ser muito mais ampla, outras situações específicas para o uso da tomografia não dispõem de dados que permitam definir a custo-eficácia dessas intervenções. Somente as duas situações destacadas acima são abordadas nesta diretriz.

Custo-eficácia da tomografia computadorizada de artérias coronárias na unidade de emergência

Ao menos quatro estudos randomizados avaliaram o uso da TC de artérias coronárias comparando sua custo-eficácia com a abordagem habitual de pacientes com dor torácica na unidade de emergência10,11,812,832. Metanálise recente demonstrou que a angiotomografia reduziu significativamente o tempo de internação, assim como os custos associados, sem qualquer diferença na taxa de eventos cardiovasculares durante o seguimento12. Apesar da grande variabilidade nos custos hospitalares entre os centros norte-americanos e no Brasil, esses dados demonstram que a angio-TC de coronárias é uma alternativa segura, eficaz e provavelmente mais econômica que o padrão atual de atendimento. É importante ressaltar que nesses estudos, a tomografia foi comparada com os cuidados atuais, e não com uma outra modalidade diagnóstica (como, por exemplo, algum exame provocativo de isquemia), e muitos pacientes do grupo controle não foram submetidos a qualquer investigação adicional. Ainda assim, a tomografia computadoriza levou a uma redução significativa do custo da internação.

Esses estudos limitaram-se a avaliar pacientes de baixo ou moderado risco para SCA, sendo excluídos pacientes de alto risco ou com diagnóstico de IAM. Portanto, os resultados desses estudos não devem ser extrapolados para populações de alto risco.

Custo-eficácia da tomografia computadorizada de artérias coronárias na avaliação ambulatorial

Poucos estudos avaliaram a custo-eficácia da angio-TC na investigação ambulatorial de DAC. Um dos principais motivos para a escassez de informação é a ausência de um algoritmo padronizado para a abordagem desses pacientes. Ainda assim, um estudo utilizando um banco de dados de seguradoras de saúde americanas comparou o custo do uso da tomografia ao custo da cintilografia de perfusão miocárdica em pacientes sem história prévia de doença coronária985 e demonstrou redução de 16% no custo do seguimento dos pacientes que foram avaliados com a tomografia coronária. Além disso, não houve qualquer diferença na taxa de eventos ou revascularizações durante o seguimento de até 9 meses.

Outro estudo de custo-efetividade publicado recentemente comparou o custo eficácia da tomografia em relação ao teste ergométrico na avaliação de pacientes com dor torácica. Foi demonstrado que a tomografia tem custo-eficácia superior ao teste ergométrico tanto em homens quanto mulheres desde que a probabilidade pré-teste de doença coronária seja < 70%986. Em pacientes de probabilidade muito alta (> 70%), a tomografia teve menor custo, porém foi menos eficaz. Nesses casos, provavelmente, a tomografia não é a estratégia inicial ideal. Metodologia semelhante foi empregada em um estudo inglês comparando a tomografia com a cintilografia de perfusão miocárdica e teste ergométrico987. Seus resultados mostraram que a angio-TC está associada a menor custo na investigação de pacientes de baixa a moderada probabilidade de DAC. Por outro lado, a tomografia esteve associada a maior custo em pacientes de alto risco pelo elevado número de indivíduos submetidos à angiografia invasiva. Esses estudos demonstram que a tomografia é uma opção de investigação adequada e está associada a redução de custos na investigação ambulatorial de DAC de pacientes de risco baixo a moderado.

É importante ressaltar que esses estudos se baseiam em modelos teóricos que podem não ocorrer na vida real. Apesar de ser a melhor evidência até o momento, ensaios clínicos em andamento podem demonstrar variações importantes em relação aos modelos iniciais, com possível impacto significativo no custo.

Síntese e outras considerações

A aplicação cada vez maior da angiotomografia das artérias coronárias vem causando forte impacto na abordagem da DCV, uma vez que a informação da anatomia coronária, antes possível apenas de maneira invasiva, agora pode ser obtida de maneira não invasiva, mais segura, rápida e bastante acurada.

Até o momento, dezenas de estudos avaliaram a acurácia diagnóstica da angio-TC com 64 colunas de detectores em comparação ao cateterismo cardíaco612,987. Os resultados desses estudos reforçam o conceito de que a angio-TC de coronárias, sob várias circunstâncias, é capaz de identificar corretamente pacientes com e sem estenose coronária significativa com acurácia adequada. Esses trabalhos apontam que, nas populações testadas (prevalência média de DAC de 61%), o VPN foi de 96% e VPP de 93% (64 a 100%). Já os trials multicêntricos demonstraram acurácia > 90%, com porcentagem de pacientes com estudos não analisáveis muito baixas5,6,775. Além disso, o exame apresenta desempenho adequado na avaliação de indivíduos em diversas situações clínicas, com revascularização miocárdica cirúrgica e com stents > 3 mm575. Atualmente, os tomógrafos com a partir de 64 canais preenchem todos os pré-requisitos para a realização do exame com qualidade diagnóstica adequada.

Pesquisas que avaliaram o valor prognóstico da angio-TC em pacientes estáveis com suspeita de DAC demonstraram que não apenas a presença e a extensão de estenoses coronárias significativas (≥ 50% de redução luminal), mas também a presença e extensão da aterosclerose não obstrutiva (redução luminal < 50%) foram fatores preditores independentes de maior mortalidade geral e cardiovascular799,801. A dissociação encontrada entre os testes de isquemia e a informação anatômica fornecida pela angio-TC sugere que esses métodos avaliam diferentes parâmetros na doença coronariana e oferecem informações prognósticas complementares804.

Os recentes estudos multicêntricos e prospectivos avaliando o uso da angiotomografia de coronárias em pacientes com dor torácica aguda demonstraram sua grande utilidade na avaliação de pacientes com suspeita de SCA com probabilidade pré-teste baixa a intermediária, ECG não diagnóstico e marcadores de necrose miocárdica negativos10,11,799,816. Tais estudos fundamentam sua indicação nas principais diretrizes internacionais e aplicação cada vez maior do método nas unidades de dor torácica988.

Os avanços tecnológicos vem permitindo a melhora da qualidade de imagem associada à redução do volume do meio de contraste infundido e queda drástica na dose radiação utilizada, aumentando ainda mais a segurança do método576.

No ano de 2011, o Grupo de Estudos em Ressonância e Tomografia Cardiovascular (GERT), composto tanto por cardiologistas quanto por radiologistas, iniciou o processo de negociação junto à Agência Nacional de Saúde (ANS) para inclusão da angiotomografia coronária no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicado pela mesma. Com o apoio da Associação Médica Brasileira (AMB), da SBC e do CBR, além de grande participação da população médica e não médica (mediante consulta pública), a angiotomografia coronária foi definida como um dos 60 novos procedimentos a receberem cobertura assistencial mínima obrigatória, conforme a Resolução Normativa 262, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, publicada no dia 2 de agosto de 2011. Dois anos mais tarde, as indicações da angioTC no Rol foram expandidas e essa nova atualização entrou em vigor a partir do dia 1º de janeiro de 2014 (http://www.ans.gov.br).

A inclusão da angiotomografia das artérias coronárias no rol da ANS foi resultado do amadurecimento do método tanto em relação ao desenvolvimento tecnológico quanto a suas evidências científicas publicadas. Esse avanço se acompanha da responsabilidade do uso adequado dessa tecnologia, com respeito às suas indicações e conhecimento de suas limitações, que são abordadas nessas diretrizes.

PERSPECTIVAS

As presentes diretrizes simbolizam um momento importante do desenvolvimento da TC cardíaca e de seu uso apropriado na avaliação das doenças cardiovasculares. A abrangência deste documento expressa o grau de sofisticação que tal tecnologia já alcançou, assim como o nível de conhecimento científico produzido na área, auxiliando médicos que utilizam essa tecnologia a resolverem os problemas clínicos, estabelecendo diagnósticos corretos, guiando intervenções e a terapia, e contribuindo no seguimento dos pacientes com doenças cardíacas. Médicos em geral, cardiologistas clínicos, médicos em formação, cardiologistas e o radiologistas especialistas em imagem cardiovascular encontrarão, nestas diretrizes, informações essenciais sobre como utilizar, de maneira apropriada, a tomografia cardíaca na abordagem de seus pacientes, sejam eles assintomáticos (rastreamento de doença coronária subclínica e estratificação de risco de eventos cardiovasculares futuros) ou com DAC clinicamente manifesta.

O desenvolvimento desse método diagnóstico coincidiu com a expansão da doença coronária como causa mais importante de morbidade e mortalidade no mundo989. Além disso, já foi demonstrada a tendência de maior concentração de morbimortalidade por DAC nos países em desenvolvimento, dentre eles o Brasil990. Inicialmente restrita à avaliação de doenças do pericárdio e detecção de calcificações coronárias, a tomografia cardíaca apresentou acelerado desenvolvimento com a introdução dos aparelhos helicoidais com múltiplas fileiras de detectores. Atualmente, a tomografia cardíaca pode ser utilizada com alta acurácia não apenas para excluir doença coronária obstrutiva, mas também para avaliar a gravidade e a extensão da aterosclerose coronária, pela detecção de placas calcificadas e não calcificadas991. Com base nas evidências científicas citadas nesta diretriz, o método é, nos dias atuais, uma importante ferramenta não invasiva para avaliação DAC. As informações dessa modalidade diagnóstica já mostraram claro impacto prognóstico, e a evolução tecnológica já permite a obtenção dessas informações com dose de radiação e volume de meio de contraste iodado muito menor em comparação com o passado576. O mesmo avanço tecnológico, somado à crescente disponibilidade dos equipamentos, à rapidez de aquisição e interpretação das imagens, e ao acúmulo de evidências científicas robustas, que amparam sua utilização, permite vislumbrar a utilização rotineira e seriada desse método para um número cada vez mais amplo de indicações e para uma parcela cada vez maior da população, com grande acurácia e segurança.

Além disso, avanços tecnológicos que permitem o estudo da função ventricular, perfusão miocárdica, avaliação da reserva de fluxo fracionada nas artérias coronárias (fractional flow reserve) por meio da angiotomografia (RFF-TC) e pesquisa de viabilidade miocárdica prometem fazer da tomografia cardíaca uma modalidade diagnóstica extremamente versátil, capaz de avaliar vários aspectos da DCV, tornando as perspectivas da tomografia cardíaca muito favoráveis no que se refere a sua consolidação como ferramenta para a investigação de várias doenças cardiovasculares, assim como para a ampliação de sua aplicação clínica.

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